Reabilitação neurocognitiva combinada com estimulação transcraniana por corrente contínua na afasia

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Universidade do Minho

Escola de Psicologia

Juliana Rute Ribeiro Rocha

Reabilitação Neurocognitiva combinada

com Estimulação Transcraniana por

Corrente Contínua na Afasia

outubro de 2019 Re ab il it a ção N eu roc o gn it iva c o m b in ad a c om E st im u la ção T ran sc ran ian a p o r C o rr en te C on tí n u a n a A fas ia Ju li an a R oc ha U M in h o | 2 0 1 9

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Universidade do Minho

Escola de Psicologia

Juliana Rute Ribeiro Rocha

Reabilitação Neurocognitiva combinada

com Estimulação Transcraniana por

Corrente Contínua na Afasia

Dissertação de Mestrado

Mestrado em Psicologia Aplicada

Trabalho realizado sob a orientação do(a)

Professora Doutora Sandra Carvalho

Professor Doutor Jorge Leite

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Despacho RT - 31 /2019 - Anexo 3

Declaração a incluir na Tese de Doutoramento (ou equivalente) ou no trabalho de Mestrado

DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos.

Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho.

Licença concedida aos utilizadores deste trabalho

Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND

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Agradecimentos

Agradeço aos meus orientadores de Dissertação, Professora Sandra Carvalho e Professor Jorge Leite pelo tempo e apoio dispensado assim como toda a auxílio fundamental para a elaboração desta dissertação.

Ao participante, que encarecidamente autorizou que os seus dados fossem utilizados nesta tese e que dessa forma possibilitou que a sua realização fosse possível.

Devo um agradecimento especial à minha família pelo suporte incondicional em todos os desafios e compreensão nos momentos mais difíceis.

Agradeço a todos os membros do Laboratório de Neurociência psicológica, especialmente, ao Doutor Alberto Lema e à Doutora Patrícia Coelho pelas sugestões e suporte fornecido, apoio e partilha de informação necessária para desenvolver eficazmente o projeto.

Por fim, agradeço a todos os meus amigos que estiveram presentes durante este processo, ao Rui Vieira e Fernando Macedo e em especial à Sofia Ferreira pelo companheirismo e espírito critico, tão importante durante todo este percurso final realizado em conjunto.

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Despacho RT - 31 /2019 - Anexo 4

Declaração a incluir na Tese de Doutoramento (ou equivalente) ou no trabalho de Mestrado

(Escolher uma das versões, consoante a língua de redação do trabalho)

DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração.

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Reabilitação Neurocognitiva combinada com Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua na afasia

Resumo

A Afasia é uma perda adquirida da linguagem ou parte dela, após a ocorrência de um dano cerebral, usualmente relacionada com um acidente vascular cerebral (AVC). O tratamento da afasia tradicionalmente envolve uma multidisciplinaridade de áreas e terapias. A aplicação combinada de estimulação transcraniana por corrente continua (ETCC) com reabilitação cognitiva da linguagem em pacientes com afasia após AVC, tem sido testada em diversos estudos revelando resultados promissores.

Neste estudo de caso são discutidos os efeitos da aplicação da estimulação neurocognitva individualizada combinada com ETCC multi-site, num paciente com afasia transcortical mista com parafasias fonéticas e apraxia, em fase crónica.

Aplicada a intervenção, observa-se um comprometimento da linguagem não se constatando piorias entre os vários momentos de avaliação, o que poderá significar uma manutenção do estado do participante e também maior funcionalidade em tarefas do seu dia-a-dia como na construção das frases. Este estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente tratar-se de um estudo de caso e o possível efeito de aprendizagem dos testes aplicados. Apesar de limitado, este estudo poderá auxiliar futuras investigações na compreensão dos efeitos da ETCC multi-site combinado com o treino neurocognitivo.

Palavras-chave: afasia, ETCC, estimulação cerebral não-invasiva, reabilitação, terapia neurocognitiva.

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Neurocognitive Rehabilitation combined with Transcranial Direct Current Stimulation in aphasia Abstract

Aphasia is an acquired loss of language or part of it after brain damage, usually related to a stroke. The treatment of aphasia traditionally involves a multidisciplinarity of areas and therapies. The combined application of transcranial direct current stimulation (tDCS) with cognitive language rehabilitation in stroke patients with aphasia has been tested in several studies showing promising result.

In this case study we discuss the effects of the application of individualized neurocognitive stimulation combined with multi-site tDCS in a patient with mixed transcortical aphasia with phonetic paraphasias and apraxia in chronic phase.

Applied to the intervention, there is a language impairment, not worsening between the various assessment moments, which may mean a maintenance of the participant's state and also greater functionality in daily tasks as in the construction of sentences. The study has some limitations, namely that it is a case study and the possible learning effect of the applied tests. Although limited, this study may help future investigations in understanding the effects of multi-site tDCS combined with neurocognitive training.

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Índice

Reabilitação Neurocognitiva combinada com Estimulação Transcraniana por

Corrente Contínua na afasia... 9

Método ... 13 Sessão pré-avaliação ... 15 Materiais ... 16 Instrumentos de Avaliação ... 16 Avaliação Neuropsicológica ... 16 Intervenção ... 17

Treino cognitivo para a linguagem. ... 17

Estimulação Transcraniana por Corrente Continua (ETCC). ... 19

Posicionamento dos elétrodos através do sistema 10 - 20 EEG. ... 20

Procedimento ... 21 Análise estatística. ... 21 Resultados ... 22 PALPA-P ... 22 Processamento Fonológico... 22 Leitura e Escrita ... 26

Compreensão de Palavras e Imagens ... 28

Compreensão de Frases ... 30

Escalas Clínicas. ... 32

Discussão ... 32

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Índice de Figuras

Método ………13

Figura 1. Esquema de intervenção cronológico ………..13

Figura 2. Resumo geral do historial clínico do paciente ………..14

Materiais ………16

Figura 3. Linha de Base ………16

Intervenção ………..17

Figura 4. Esquema do posicionamento dos elétrodos ……….19

Figura 5. Pontos de referência dos elétrodos aplicados ………..20

Resultados ………22

Figura 6. Evolução em diferentes momentos no exercício discriminação pares mínimos de pseudo-palavras ………..21

Figura 7. Evolução em diferentes momentos no exercício discriminação pares mínimos de palavra ………22

Figura 8. Evolução em diferentes momentos no exercício repetição de pseudo-palavras (oral) ……….23

Figura 9. Evolução em diferentes momentos no exercício Repetição, Imaginabilidade e Frequência ……….24

Figura 10. Evolução em diferentes momentos no exercício Repetição de Frases ……..25

Figura 11. Evolução em diferentes momentos no exercício Leitura e Extensão ………..27

Figura 12. Evolução em diferentes momentos no exercício Emparelhamento Palavra Falada-Palavra Escrita………..28

Figura 13. Evolução em diferentes momentos no exercício Nomeação de Imagens e Frequência …….……….29

Figura 14. Evolução em diferentes momentos no exercício Emparelhamento Frase Falada-Imagem ……….…30

Figura 15. Evolução em diferentes momentos no exercício Compreensão Oral e Relações Locativa.………31

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Índice de Tabelas

Intervenção ……….17

Tabela 1. Componentes incluídas no plano de intervenção ………18-19 Resultados ………22

Tabela 2. RCI para cada tarefa no Processamento Fonológico ………26

Tabela 3. RCI para cada tarefa na Leitura e Escrita ……….27

Tabela 4. RCI para cada tarefa na Compreensão de Palavras e Imagens ………..29

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Reabilitação Neurocognitiva combinada com Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua na afasia

A linguagem é o resultado da interação de diversas regiões cerebrais e diversos circuitos cortico-subcorticais, envolvendo os 4 lobos do cérebro (Pierce, Menahemi-Falkov, O’Halloran, Togher & Rose 2017). Quando uma destas regiões neuronais sofre lesão, surge uma afasia (Wilson & Hula, 2019). A afasia é um termo usado para descrever uma perda adquirida da linguagem ou parte dela, após um dano cerebral (Benson, 1996), geralmente associada a um acidente vascular cerebral (AVC) onde o hemisfério esquerdo é afetado (Brady, Kelly, Godwin, Enderby & Campbell, 2016), podendo também envolver lesões em áreas motoras essenciais na produção da linguagem (Fontanesi & Schmidt, 2016). Indivíduos com afasia apresentam perfis individuais de comprometimento da linguagem, variando consoante a gravidade e a extensão da lesão cerebral, podendo afetar uma ou diversas modalidades do processamento da linguagem, tais como a expressão e compreensão da fala, a leitura e a escrita (Code, 2003). Na fase aguda a gravidade da afasia pode sofrer alterações, uma recuperação natural, e estabilizar com um ou mais défices da linguagem (Brady, Kelly, Godwin, Enderby & Campbell, 2016).

Segundo Karmiloff-smith (1985) a recuperação de uma afasia envolve uma relação entre diferentes fatores, tais como os biológicos e ambientais que influenciam a plasticidade neuronal. As maiores mudanças e recuperação na arquitetura neuronal da linguagem ocorrem em estados iniciais da recuperação (0 – 3 meses; Teasell et al., 2012). No entanto, a neuroplasticidade ocorre já em estado de afasia crônica (após 3 meses), quando a maioria dos processos de reparação neurofisiológica já foram concluídos (Teasell et al., 2012)

Cerca de 25 a 40% do total de indivíduos que sofrem de um AVC desenvolvem este distúrbio, o que diminui significativamente a sua qualidade de vida (Hilari, 2011). Comparando com outras doenças, esta é percebida como sendo mais prejudicial na qualidade de vida (Pierce et al., 2011) e também um dos motivos de maior dificuldade de adaptação do paciente. A afasia pode resultar em perdas significativas, tanto a nível individual quanto a nível social, uma vez que se encontra relacionada com o isolamento social, problemas emocionais, e a dificuldades em preservar a atividade profissional (Yu, Jiang, Jia, Xiao & Zhou, 2017).

A afasia apresenta variadas formas de expressão normalmente, pelos seus subtipos e pela sua gravidade, designando-se por um distúrbio heterogéneo (Wilson et al., 2019). Esta diferencia-se através de oito tipos geralmente explicados pelos danos que provocam tendo em conta a localização das áreas lesionadas e de uma avaliação de quatro componentes fundamentais da

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REABILITAÇÃO NEUROCOGNITIVA COMBINADA COM ETCC NUM CASO DE AFASIA

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linguagem: a fluência verbal, a compreensão oral, a nomeação e a repetição (Wilson et al., 2019). Contudo, é importante salientar que a afasia pode envolver múltiplas áreas cerebrais relacionadas com o processamento da linguagem e o perfil da disfunção da linguagem de cada individuo pode variar ao longo do período, mudando, em alguns casos, o tipo de afasia associado (Mineiro, Caldas, Rodrigues & Leal 2008). A afasia pode ser do tipo fluente ou não fluente. O tipo fluente inclui a afasia de Wernicke, a afasia trancortical sensorial, a afasia de condução e afasia anómica. As afasias consideradas não fluentes são a afasia de Broca, a afasia transcortical motora, a afasia global e a afasia transcortical mista (Maeshima et al., 2002). A última será abordada ao longo do trabalho uma vez que se encontra incluída no diagnóstico deste estudo de caso.

A afasia transcortical mista representada neste estudo de caso, caracteriza as dificuldades em falar e em compreender os outros quando falam, contudo, mantém preservada a repetição de palavras ou frases e o canto de cações familiares. A causa mais comum deste tipo de afasia é o AVC nas áreas de associação da linguagem, como resultado de estenose carotídea interna grave (Mineiro et al., 2008).

Uma abordagem promissora nas terapêuticas para melhorar o resultado da reabilitação cognitiva em pacientes diagnosticados com afasia após um AVC, são as técnicas de estimulação cerebral não invasivas (Cappon, et al., 2016), mais especificamente a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC). Esta é uma técnica segura (Bikson et al., 2016) que consiste na aplicação de uma corrente elétrica de forma constante e de baixa intensidade através de elétrodos colocados na superfície do couro cabeludo (Ferrucci, Cortese & Priori, 2015) com o objetivo de modular a atividade neuronal em diferentes circuitos associados a funções cognitivas (entre outras) diferentes (Rabipour, Wu, Davidson & Lacoboni, 2018). A densidade da corrente aplicada sobre o escalpe varia em função da intensidade (usualmente entre 1 a 2 mA) do campo elétrico induzido, assim como do tamanho dos elétrodos utilizados (usualmente de 25 ou 35 cm2) (Purpura, et al.,

1965; Priori et al., 1998; Nitsche et al., 2000) e a estimulação aplicada pode ser anodal ou catodal. A estimulação anodal aumenta a excitabilidade do córtex motor subjacente e a catodal carregado diminuiu excitabilidade do córtex motor subjacente (Nitsche et al., 2000). O local onde são colocados os elétrodos resultam em diferenças significativas nos resultados devido ao local estimulado e á intensidade da corrente que é transmitida ao cérebro, sendo que apenas 1 cm de movimento na posição do elétrodo poderá alterar significativamente a distribuição do fluxo da corrente, assim como a intensidade da estimulação nas regiões específicas do cérebro a serem estimuladas (Woods, Bryant, Sacchetti, Gervits & Hamilton 2015). Fergni et al. (2015)

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argumentam que esta técnica tem se mostrado segura, estando apenas associada a sintomas leves e moderados durante e logo após os términos da sessão de estimulação. Os efeitos mais comuns são a comichão, formigueiro, sensação de dor e de aquecimento, e dor de cabeça (Fergni et al., 2015). É importante considerar as características populacionais da amostra estudada antes de fazer inferências sobre a segurança da ETCC com base na ocorrência de efeitos secundários graves nos estudos realizados até ao momento (Bikson et al., 2016).

A maioria dos estudos da ETCC em pacientes que sofreram um AVC, até ao momento, foram aplicados em fase crónica após a lesão, ou seja, entre dois meses a um ano após a ocorrência do AVC (Bikson et al., 2016). Esta técnica tem-se mostrado promissora na recuperação da linguagem, segura e de fácil aplicação, e os seus efeitos dependem de diversos fatores, tais como, o posicionamento e tamanho dos elétrodos, da intensidade da corrente, da duração da estimulação e do número total de sessões (Schlaugh & Renga, 2008). Observa-se que as modificações na rede neuronal como resultado da modulagem da atividade cerebral que produz excitabilidade cortical e alterações sinápticas (Norise & Hamilton, 2017). Quando a ETCC é aplicada por um determinado período de tempo, a função cortical é capaz de se manter alterada para além do período de estimulação (Nitsche et al., 2008) e apontam evidentes melhorias nas habilidades linguísticas associadas à aquisição do vocabulário (Liuzzi et al., 2010). Os diferentes resultados da ETCC podem ser explicados através de diferentes aspetos, como o tipo de afasia, o local estimulado, o período de tempo entre a ocorrência da afasia e a estimulação, a idade, a escolaridade e os testes de linguagem aplicados (Leal, Fonseca & Farrajota 2002).

A recuperação funcional da afasia deve-se normalmente à plasticidade neural nas áreas perilesionais e no hemisfério contralesional, sendo a regeneração e a reorganização os mecanismos primordiais dessa plasticidade (Schlaugh & Renga, 2008), a recuperação pode ocorrer por recrutamento de estruturas residuais do hemisfério esquerdo que pode ter sido anteriormente envolvido na função da linguagem ou pela ativação do hemisfério direito. A contribuição de cada hemisfério cerebral na recuperação da afasia é controversa (Heiss & Thiel, 2006). Breitenstein et al. (2017), descobriram que o resultado do tratamento da afasia associava-se à gravidade do AVC, no qual pacientes com afasia mais grave tinham menor probabilidade de responder à ETCC.Num estudo de Fiori et al. (2011) com três pacientes afásicos com dificuldades anómicas, e aplicadas a tarefa de nomeação de imagens, foi possível verificar que, após a administração de cinco sessões consecutivas de ETCC na área de Wernicke, foram encontradas melhorias significativas, comparativamente à aplicação do treino intensivo de anomia, sem ETCC

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combinada. Cappon et al. (2016), argumentam no estudo que é possível observar-se que existe um efeito positivo da aplicação de ETCC nos défices cognitivos analisados, incluindo a afasia, no entanto, na reabilitação cognitiva, é fundamental considerar o significado clínico dos efeitos. Meinzer, Darkow, Lindenberg & Flöel (2016) aplicaram a ETCC-Anodal (o ânodo no córtex motor primário e o cátodo na região supraorbital direita) e registaram avanços nas tarefas de nomeação pelo aumento do número de respostas corretas.

Recentemente, a ETCC multifocal, ou seja, a aplicação de mais do que dois elétrodos nos dois hemisférios, tem sido explorada como forma de estudar os efeitos da estimulação simultânea de múltiplas regiões do cérebro envolvidas no(s) défice(s) que queremos modular (Ruffini, Fox, Ripolles, Miranda & Pacual-Leone, 2014).

A intervenção na afasia compreende uma abordagem multidisciplinar, realizada por diferentes áreas como os terapeutas da fala, neuropsicólogos através da reabilitação neurocognitiva, terapeutas ocupacionais (Leal, Fonseca & Farrajota, 2002). Breitenstein et al. (2017) demonstram no seu estudo que em três semanas de terapia neurocognitiva foi possível melhorar significativamente a comunicação verbal com afasia crônica após o AVC, fornecendo uma abordagem eficaz de tratamento baseado em evidências nessa população.Pulvermuller & Berthier (2008) evidenciam que terapia intensiva da linguagem levou a um aumento significativo no desempenho da mesma em pacientes com doenças crônicas. Se estas mudanças ocorrem em fase crônica, requerem tratamento prolongado, existindo o risco de atribuir estas alterações à reorganização cortical e não à terapia (Pulvermuller & Berthier 2008). No entanto, num outro estudo de Pulvermuller, Hauk, Zohsel, Neininger & Mohr (2005), foi aplicada durante 2 semanas, uma terapia de linguagem intensiva num estudo de pacientes com AVC com afasia crônica, resultando numa melhora significativa do desempenho da linguagem, tendo a atividade neurofisiológica sido medida antes e após o tratamento.

O estudo que se segue é um estudo relevante, uma vez que é aplicada uma montagem multifocal projetada para estimular a rede cerebral mais abrangente. O principal objetivo deste estudo foi avaliar, no paciente, o efeito da ETCC multifocal articulado com treino cognitivo na avaliação neuropsicológica. Os objetivos secundários consistiram em avaliar as possíveis diferenças observadas após a aplicação da ETCC e do treino cognitivo, assim como avaliar se as possíveis melhorias nas capacidades psicolinguísticas tiveram um efeito de transferência para escalas clínicas avaliadas. Em suma, tendo em conta os principais défices apresentados pelo paciente, hipotetiza-se inicialmente que, a aplicação da ETCC combinado com o treino cognitivo

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iria melhorar as capacidades psicolinguísticas do paciente, nomeadamente o processamento fonológico e a compreensão de frases, assim como um potencial reforço na conectividade de redes neuronais associadas ao processamento linguístico.

Método

O participante deste estudo de caso é do sexo masculino com 61 anos à data da intervenção. É licenciado em Medicina, com especialidade em medicina do trabalho. Encontra-se reformado após ter sofrido um acidente vascular cerebral isquémico (AVC) que resultou num quadro de afasia transcortical mista (figura 1).

Figura 2. Esquema de intervenção cronológico. (AVC- Acidente Vascular Cerebral / ETCC- Estimulação Transcraniana por Corrente Continua)

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Em Maio de 2013, sofreu o AVC, em território periférico da ACM (Artéria Cerebral Média), envolvendo a circunvolução supramarginal e angular, circunvolução frontal inferior e insular, admitindo-se ainda, um envolvimento discreto da circunvolução frontal médio relacionado com a área de broca da linguagem, em consequência de um cervicotomia para exerese de um paraganglioma parafaringeo à esquerda (tumor).

Foi diagnosticado, no pós-operatório, pelo médico neurologista, e confirmado por neuropsicólogo, um quadro de afasia transcortical motora, evoluindo para uma afasia transcortical mista (figura 2) com parafasias fonéticas e apraxia, encontrando-se atualmente em fase crónica. Iniciou Terapia da Fala em 2013 para uma recuperação funcional e precoce, com resultados limitados. Nessa altura apresentava também paralisia facial direita, dispraxia bucofacial e dos membros superiores. As dificuldades na linguagem manifestavam-se por problemas na compreensão, mesmo para ordens simples, identificação de objetos simples (e.g., caneta, lápis, tesoura) e com estereotipia verbal ("a, e i, o, u", "ok", "kiko"). A nomeação e repetição de números, letras e palavras estavam perturbadas.

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De 2013 até à data, o participante passou por vários programas de intervenção com obtenção de melhorias. O COGWEB, uma ferramenta que permite a implementação de programas personalizados de treino cognitivo, foi iniciado após a avaliação Neuropsicológica que teve como principais resultados a presença de alterações cognitivas, sendo a sua principal limitação, a linguagem, apesar das alterações abrangerem todas as funcionalidades nervosas complexas.

Após os 10 meses de trabalho, e o progresso positivo apresentado, iniciou um treino cognitivo com recurso ao Lumosity, que trabalha as mesmas funções e também é uma plataforma online. Uma vez que os objetivos com o programa COGWEB foram apenas parcialmente atingidos, em outubro de 2014 retomou as sessões com exercícios específicos mantendo o programa Lumosity. Em Abril de 2018, iniciou o programa de treino cognitivo combinado com estimulação transcraniana por corrente continua (ETCC) no serviço de Psicologia na Escola de Psicologia da Universidade do Minho com o objetivo de colmatar as dificuldades ainda presentes. Este programa foi constituído por um momento de pré e pós intervenção (abril e agosto), seguido de follow-ups no primeiro, segundo e terceiro mês seguintes (Setembro, Outubro e Novembro), e um follow-up no sexto mês (Fevereiro) (Figura 3).

Para a participação neste ensaio, o participante teve de responder a um questionário de elegibilidade para ETCC que se baseava em questões de resposta direta que permitiram perceber se cumpria os critérios e inclusão e exclusão para a administração do tratamento.

Sessão pré-avaliação

Antes do participante ter iniciado o programa de treino cognitivo combinado com ETCC, no serviço de Psicologia na Escola de Psicologia da Universidade do Minho, foi realizada uma sessão de pré-avaliação que lhe foi fornecido um documento designado por Consentimento Informado, onde explicava na generalidade todo o processo de intervenção, informações pertinentes acerca das terapias aplicadas, procedimento, riscos associados, os seus direitos e confidencialidade, terminando assim com assinatura do participante consentindo a participação no programa e do investigador. Após o esclarecimento e assinado o consentimento informado, foi provido ao participante o questionário de elegibilidade para ETCC com o objetivo de recolher informações para a administração.

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Materiais

Instrumentos de Avaliação

A avaliação do paciente dividiu-se em três sessões de três horas. Deste modo, foram selecionadas várias provas que permitiram fazer uma avaliação breve do funcionamento global do indivíduo e uma avaliação profunda das suas capacidades linguísticas, com o principal objetivo localizar os principais défices linguísticos do paciente para que fosse possível construir uma intervenção focada nas maiores dificuldades no paciente (figura 3).

Avaliação Neuropsicológica

Na avaliação neuropsicológica, a medida de avaliação principal aplicada foi a PALPA-P (Provas de Avaliação da Linguagem e da Afasia em Português). Foi utilizada a versão traduzida e validada para o Português Europeu por São Luís Castro, Susana Caló e Inês Gomes em 2007. Este teste foi desenvolvido em 1992, por Janice Kay, Ruth Lesser e Max Coltheart, com o objetivo de identificar problemas de processamento da linguagem de forma a fornecer orientações para o tratamento adaptado a cada caso de afasia. É constituída por 60 provas, com quatro domínios diferentes, (17 testes para o processamento auditivo, 29 testes para a leitura e a escrita, 8 testes para testar a semântica das unidades lexicais e das imagens e seis testes para testar a compreensão das frases). A administração é individual, pode ser aplicada em crianças e adultos, e o tempo de realização é variável (Mineiro, Caldas, Rodrigues & Leal, 2008).

Como medidas secundárias foram utilizadas a State-Trait Anxiety Disorder (STAI), apenas no momento pré intervenção, para avaliar os sintomas de ansiedade-estado. Este instrumento foi desenvolvido por Spielberger, Gorush e Lushene em 1970 e em 1997 traduzido e validado para versão Português Europeu por Santos e Silva. O instrumento está dividido em Ansiedade-Estado (STAI Forma Y-1), que é composto por 20 itens que avaliam o grau de ansiedade no momento, e a escala de Ansiedade-Traço (STAI Forma Y-2), também composta por 20 itens que avaliam o perfil ansioso do individuo (Santos & Silva, 1997). O inventário de depressão de Beck (BDI), Figura 4. Linha de Base

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aplicada para avaliar a severidade de sintomas depressivos, foi desenvolvida por Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh em 1961 e traduzida e validada para a versão portuguesa por Vaz Serra & Pio Abreu em 1973. É um instrumento de autorrelato composto por 21 itens para avaliar a sintomatologia depressiva (Campos & Gonçalves, 2011). A SAQOL-39, Escala de qualidade de vida da Afasia e AVC, foi criada por Hilari, Byng, Lamping, & Smith (2003), indicada para aplicar a pacientes com diferentes graus de afasia. Em 2003 foi traduzida e validada para a versão portuguesa por Rodrigues e Leal. É um questionário constituído por 39 itens e dividido em quatro domínios, Físico (17 itens), Psicossocial (11 itens), Comunicação (7 itens) e Energia (4 itens) e possui dois formatos de resposta baseados em uma escala de tipo Likert (Rodrigues & Leal, 2003). A Escala Visual Analógica (VAS) é um instrumento de medida psicométrico projetado para registar os sintomas relacionados com a doença em estudo, neste caso em específico na TES (estimulação elétrica transcraniana). Esta escala foi descrita pela primeira vez em 1921 e era referida na época como um “método de classificação gráfica” (Hayes & Paterson, 1921). Neste estudo foi aplicada antes e após a ETCC, com o objetivo de, neste caso em específico, avaliar a eventualidade de efeitos secundários relacionados com o protocolo. Esta escala varia entre 0 e 10 valores, sendo que que 0 significa ausência de dor e 10 máximo de dor. Para avaliar o estado do humor do paciente, foi aplicada a escala PANAS através de um questionário em que a pontuação máxima é 50 (Afeto Positivo) e a mínima 10 (Afeto Negativo) (Galinha & Ribeiro, 2005). Esta escala foi aplicada duas vezes durante a intervenção, ou seja, no início e após terminada a intervenção. Em 1988, Watson, Clark e Tellegen desenvolveram-na com o objetivo de medir o Afeto Positivo e o Afeto Negativo nos indivíduos através de 20 itens (versão reduzida), em 2005 foi adaptada e validada para a versão portuguesa por Galinha & Ribeiro (2005), eles desenvolveram um processo semelhante ao da construção da escala original de Zevon e Tellegen (1982) com 60 itens, que estiveram na origem da construção da PANAS (Galinha & Ribeiro, 2005).

Intervenção

Treino cognitivo para a linguagem. O treino cognitivo foi determinado de acordo com os resultados obtidos na avaliação inicial e compreendeu um total de 15 sessões, cinco vezes por semana, e com uma duração de aproximadamente 120 minutos. Estas sessões decorreram numa sala do Laboratório de Neurociência psicológica ou numa sala do serviço de consultas da escola de Psicologia. Este treino focou-se em exercícios de componente expressiva da linguagem, ou seja, no processamento fonológico, na repetição e na fluência verbal, e também em exercícios de componente compreensiva da linguagem, nomeadamente, na compreensão de frases complexas

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e nas relações locativas (ver tabela 1). Dos 120 minutos totais de intervenção, 90 minutos foram dedicados ao treino cognitivo e 30 minutos de ETCC (20 minutos de estimulação; 10 de preparação) para a obtenção de maior eficácia.

A tabela um apresenta as componentes incluídas no plano de intervenção com os respetivos exemplos.

Tabela 6. Componentes incluídas no plano de intervenção

Componente Expressiva da Linguagem Processamento Fonológico

Défice Intervenção (exemplos)

Exclusão Fonémica e.g., Diga “selo”, agora retire o “s” → “elo”.

Substituição Fonémica e.g., Diga “inverno”, agora substitua o /v/ por /f/ → “inferno”. Mistura de Fonemas e.g., Coloque os sons todos juntos /k/ /a/ /s/ /a/ → “casa”. Discriminação de Pares Mínimos e.g., Discriminação através de contraste de fonemas: “pala” → “elo”.

Repetição

Efeito da Frequência Repetição de palavras de baixa frequência. e.g., “aroma”, “funil”, “cantil”.

Efeito de Imaginabilidade Repetição de palavras abstratas. e.g., “dogma”, “favor”, “sátira”. Repetição de Pseudopalavras Repetição de não palavras desafiantes de acordo com as capacidades

do participante. e.g., “col”, “pece”, “coupe”, “chaque”. Repetição de Pares de Palavras e

Pseudopalavras

Repetição de pares de palavras/pseudopalavras, aumentando a diferença temporal entre os elementos do par (3 seg, 5 seg e 10 seg) e.g., palavras: mal – mar; pseudopalavras: néte - léte.

Repetição de frases

Repetir frases depois de as ouvir (aumento progressivo da

complexidade). Ler e repetir frases ou uma sequência de frases curtas (2 ou 3 frases).

Fluência Verbal

Fluência Fonética

Produção de palavras pertencentes que comecem pela mesma letra durante 1 minuto. → e.g., “f”, “a”, “r”. Jogo Cadeia de Palavras: Começar uma nova palavra com a última sílaba da palavra anterior. → e.g., Ca/rro – Ro/man/ce – Ce/ra – Ra/to.

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Fluência Semântica Produção de palavras pertencentes à mesma categoria semântica durante 1 minuto. → e.g., Animais, pássaros, desportos.

Compreensão de Frases

Compreensão de Frases Ouvir uma frase e indicar entre três ou quatro imagens a que melhor representa a frase. Ler uma frase e indicar entre três ou quatro imagens a que melhor representa a frase.

Relações Locativas

Compreensão de Relações Locativas

Ouvir uma frase com dois referentes e um advérbio de lugar e indicar entre três imagens representa a frase. → e.g., O ovo atrás da galinha. Ler uma frase com dois referentes e um advérbio de lugar e indicar entre três imagens representa a frase.

Estimulação Transcraniana por Corrente Continua (ETCC). A ETCC multi-site foi aplicada com recurso a dois estimuladores. Os dispositivos utilizados foram o Magstim Eldith DC Stimulator Plus (Neuroconn, DE) e o Transcranial Direct Current Stimulation, modelo HDCstim.

Foram colocados 2 ânodos com 4 x 4 cm (16cm2), no hemisfério esquerdo, na circunvolução

frontal inferior (F5), área de broca, e na porção posterior da circunvolução temporal superior (CP5) na área de Wernicke. No hemisfério direito, a montagem foi idêntica sendo que os ânodos colocados foram (F6) na circunvolução frontal inferior para broca, e (CP6) na área de Wernicke. O cátodo foi colocado no ombro com 100cm2 e com uma densidade de 0.0625 mA/cm2 (Ver figura

4).

(23)

20

Uma vez que o participante apresentava uma área lesada bastante extensa, tal como avaliado por recurso a ressonância magnética funcional, a aplicação da montagem multi-site na ETCC teve como objetivo potenciar o efeito da mesma, sendo que para além de estimular as áreas lesionadas, estimula também as áreas homotópicas.

Saur, Lange, Baumgaertner e colaboradores (2006), referem que a estimulação de dois hemisférios pode contribuir para a recuperação da afasia. Karbe e colaboradores (1998), defendem que a recuperação da afasia de uma forma razoável, tem sido associada ao restabelecimento das funções do hemisfério esquerdo, no entanto, Calvert e colaboradores (2000) referem que o estímulo nas áreas homotópicas do lado direito, que são análogas na localização às áreas de linguagem do hemisfério esquerdo, também apresentaram recuperação satisfatória nos indivíduos.

Posicionamento dos elétrodos através do sistema 10 - 20 EEG. Para localizar o posicionamento correto dos elétrodos de EEG, foi utilizado o Sistema Internacional 10-20 de Jasper (1958). É um sistema formado por 21 elétrodos e são designados por padrões organizados por uma letra que se baseia na região cerebral e por um número que indica a lateralização (Marinho, 2017). Uma vez que este estudo se baseia em regiões cerebrais específicas (e.g lobo frontal e lobo temporal), foi necessário que a superfície encefálica tivesse uma cobertura mais ampla, sendo assim necessário aplicar o sistema 10 - 10.

(24)

21

Procedimento

A intervenção neurocognitiva combinada com ETCC foi delineada de acordo com os resultados obtidos na avaliação inicial e englobou um total de 15 sessões consecutivas (5/semana com duração de 120 minutos). Em cada sessão de aproximadamente 120 minutos, 30 minutos (15 minutos + 15 minutos) foram utilizados no início e no final de cada sessão para avaliar o estado do humor do paciente com recurso à versão portuguesa Positive and Negative Affect Schedule (Galinha & Pais-Ribeiro, 2005), e 30 minutos foram usados na ETCC (10 minutos de preparação e 20 minutos de estimulação) enquanto, o paciente realizava o treino cognitivo (com duração total de 90 minutos).

O plano de intervenção foi de caráter adaptativo, com o objetivo de prevenir a progressão dos défices e habilitar o paciente com novos métodos que sejam fundamentais no seu dia-a-dia. Cada sessão decorreu numa sala do Laboratório de Neurociência psicológica equipada com o material necessário para este tipo de procedimentos. No final das 15 sessões de intervenção, foi realizada uma nova avaliação neuropsicológica, juntamente com uma aquisição do fMRI, apesar dos resultados não serão reportados nesta tese. Após terminado o programa de intervenção, foi efetuado um seguimento, denominado por Follow Up, aos 15 dias, no primeiro mês, no segundo mês, no terceiro mês, e finalmente no sexto mês após o término da intervenção com o objetivo de acompanhar o progresso do paciente após a intervenção.

Nos Follow Ups, no teste “Processamento Fonológico”, foram aplicadas apenas as subescalas Discriminação de Pares Mínimos de Pseudopalavras, Discriminação de Pares Mínimos de Palavras, Repetição de Peseudopalavras (oral), Imaginabilidade e Frequência (Repetição Auditiva de Palavras) e Repetição de Frases. No teste “Leitura e Escrita, as subescalas aplicadas foram Leitura e extensão silábica, no teste “Compreensão de Palavras e Imagens”, o Emparelhamento Palavra Falada-Palavra Escrita e Nomeação de Imagens e Frequência foram as subescalas aplicadas, e por fim no teste “Compreensão de Frases”, as subescalas aplicadas foram o Emparelhamento Frase Falada-Imagem e Compreensão Oral Relações Locativas.

Análise estatística. Foi calculado o Reliable Change Index (RCI) com o objetivo de perceber se as mudanças apresentadas pelo paciente no momento pré para pós intervenção eram estatisticamente significativas. Este teste, representa numericamente a diferença entre o momento pré e pós intervenção numa determinada medida psicométrica, no sentido de verificar se esta diferença se deve a uma mudança real ou apenas à variação devido ao acaso. O cálculo do RCI faz-se subtraindo o score pré a pós e dividindo o resultado dessa subtração pelo erro padrão da

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22

diferença. Se o produto obtido for superior ao z-score que representa o nível de significância (1.96 para p < .05) a mudança do pré para pós é considerada significativa (Ferguson, Robinson & Splaine, 2002).

Este coeficiente foi calculado apenas para a PALPA-P, uma vez que foi a única prova em que foi avaliado o momento pré e pós intervenção. Para apresentar as mudanças entre os momentos pré, pós e follow ups, optou-se por apresentar gráficos, sendo que quando o participante foi apenas avaliado no momento pré e pós não é apresentado gráfico.

Resultados PALPA-P

No que se refere a esta prova de avaliação, os resultados foram analisados por dimensão e são apresentados de seguida. Em gráfico apenas estão representados os subtestes que o participante realizou o pré e pós intervenção, e follow up.

Processamento Fonológico

Discriminação Pares Mínimos de Pseudo-Palavras. É possível observar-se os resultados do participante nos meses de pré e pós intervenção e de follow up (Figura 6). Observaram-se melhorias a partir do primeiro mês de follow up no exercício de discriminação pares mínimos de pseudo-palavras diferentes, apenas com um pequeno decréscimo do terceiro para o sexto mês de follow up. No entanto, no exercício de discriminação pares mínimos de pseudo-palavras iguais, é possível observar-se uma inconstância ao longo dos momentos de intervenção e follow up.

0 10 20 30 40

abr/18 ago/18 1 mês 2 meses 3 meses

Po nt ua çã o Meses de avaliação

Discriminação de Pares Mínimos de Pseudo-Palavras

igual dif.

6 meses

Figura 7. Evolução em diferentes momentos no exercício discriminação pares mínimos de pseudo-palavras.

(26)

23

Discriminação de Pares Mínimos de Palavras. Na figura quatro é possível observar-se os resultados do participante nos meses de pré e pós intervenção e follow up. Neste exercício podemos observar que em ambas as séries o participante manteve-se com pouca variação das pontuações e apresentou um pequeno decréscimo do segundo para o terceiro mês, voltando a subir no sexto mês de follow up.

Discriminação de Pares Mínimos Oral e Escrita. No momento pré e pós intervenção, podemos observar melhorias de um valor na tarefa “igual” do primeiro para o segundo momento (18-19). Já na tarefa “diferente”, é possível observar um decréscimo entre o momento pré e pós intervenção (20-17).

Discriminação de Pares Mínimos com Imagens. Podemos observar um aumento nos meses de pré para pós intervenção na tarefa “inicial” (16-18) e “metatético” (4-2), e uma constância de valores na tarefa “final”.

Decisão Lexical Auditiva, Imaginabilidade e Frequência. Nos meses de pré e pós intervenção, podemos observar que as tarefas “AI-AF”(20-20), “AI-BF”(19-19), “AI”(39-39), e “BI”(35-35), os valores mantiveram-se constantes. Já nas tarefas “BI-BF”(16-20) e “BF”(35-39) observa-se um aumento de valores do momento pré para pós intervenção, e apenas na tarefa “BI-AF”(19-15) o participante apresenta um decréscimo.

Repetição e Extensão Silábica. É possível notar uma melhoria entre o momento pré e pós intervenção na tarefa “2 sílabas”(7-8) e “3 sílabas”(5-7), mantendo os valores constantes na tarefa “1 sílaba”(7-7). 0 10 20 30 40

abr/18 ago/18 1mês 2meses 3meses 6meses

Discriminação de Pares Mínimos de Palavras

Série2 Série1

Figura 8. Evolução em diferentes momentos no exercício discriminação pares mínimos de palavras.

(27)

24

Repetição de Pseudo-palavras (Oral). Podemos observar que o participante na tarefa “1 sílaba” apresentou uma evolução de pré para pós intervenção, mantendo uma constante ao longo dos primeiros três meses de follow up, e terminando assim o último momento de follow up com um positivo aumento de três valores. Já na tarefa “2 sílabas”, é possível observar-se um aumento gradual, com uma constância no segundo e terceiro mês de follow up e no 6 mês um decréscimo. Na tarefa “3 sílabas”, observa-se um aumento no momento pós intervenção, diminuindo um valor no primeiro follow up e mantendo-se constante nos três momentos de avaliação seguintes.

Repetição de Pseudo-palavras (Leitura). O participante, na tarefa “1 sílaba” (3-6) apresentou um aumento de três valores do momento pré para pós intervenção, mantendo os valores na tarefa “2 sílabas”(4-4), com uma diminuição na tarefa “3 sílabas”(4-2).

Repetição, Imaginabilidade e Frequência (Repetição Auditiva de Palavras). É possível observar que o participante apresentou alguma variabilidade nas pontuações nos momentos em que as diferentes tarefas foram aplicadas. Observa-se também que houve um aumento de valores em todas as tarefas do pré para o último mês de follow up, indicando assim uma melhoria.

0 2 4 6 8 10

abr/18 ago/18 1 mês 2 meses 3 meses 6 meses

Repetição de Pseudo-palavras (Oral)

1 sílaba 2 sílabas 3 sílabas

(28)

25

Repetição de Frases. Através dos resultados obtidos, observa-se que o participante apenas realizou duas avaliações, uma vez que apresenta dificuldades severas na repetição de palavras.

Relativamente ao Processamento Fonológico, é possível observar, através da tabela dois que se segue, que a diferença (Pré-35; Pós-39) na Decisão Lexical Auditiva, Imaginabilidade e Frequência, mais especificamente na subescala “BF” é estatisticamente significativa (RCI= 2.02).

0 10 20 30 40 50

Repetição, Imaginabilidade e Frequência (Repetição Auditiva de Palavras)

AI-AF AI-BF BI-AF BI-BF AI BI AF BF

0 10 20 30

Po nt ua çã o Meses de avaliação Repetição de Frases Série2

Figura 10. Evolução em diferentes momentos no exercício Repetição, Imaginabilidade e Frequência

(29)

26

Tabela 7. RCI para cada tarefa no Processamento Fonológico

Processamento Fonológico

Teste (subescalas) Reliable Change Index (RCI)

Disciminação Pares Mín. Pseudopalavras Igual Diferente .77 1.04 Disciminação Pares Mínimos

Palavras

Igual Diferente

.96 1.02 Discriminação de Pares Mínimos

Oral e Escrita

Igual Diferente

.46 .61 Discriminação de Pares Min. Com

imagens Inicial Final Metatético - 0.46 -

Decisão Lexical Auditiva, Imaginabilidade e Frequência AI-AF AI-BF BI-AF BI-BF AI BI AF BF .64 1.05 .47 1.76 1.91 .73 .73 2.02 Repetição e Extensão Silábica 1 sílaba 2 sílabas 3 sílabas - - - Repetição de Pseudo-palavras (Oral)

1 sílaba 2 sílabas 3 sílabas .47 1.05 .47 Repetição de Pseudo-palavras (Leitura) 1 sílaba 2 sílabas 3 sílabas .47 1.06 1.28 Repetição, Imaginabilidade e Frequência (Repetição Auditiva de Palavras) AI-AF AI-BF BI-AF BI-BF AI BI AF BF - .46 - .46 .46 .46 - .60 Repetição de Frases 1.24

Legenda. AI: AIta Imaginabilidade; AF: Alta Frequência; BI: Baixa Imaginabilidade; BF: Baixa Frequência

Leitura e Escrita

Leitura e Extensão Silábica. É observável que na tarefa “1 sílaba”, o participante manteve-se estável em todos os momentos e nas restantes tarefas, apesar das variações, não apresentou grandes oscilações, observando-se uma melhoria geral.

(30)

27

Leitura, Imaginabilidade e Frequência. Observa-se que o participante aumentou ou manteve-se estável na maioria das tarefas aplicadas, excetuando a tarefa “AI-BF”(11-10) e “BF”(22-21), que do momento pré para o pós teve um decréscimo de 1 valor. Os resultados desta avaliação sugerem um comprometimento em todas as tarefas de leitura de palavras, independentemente da extensão silábica das palavas, frequência e imaginabilidade.

Tabela 8. RCI para cada tarefa na Leitura e Escrita

Leitura e Escrita

Teste (subescalas) Reliable Change Index (RCI)

Leitura e Extensão Silábica 1 sílaba

2 sílabas 3 sílabas - - - Leitura, Imaginabilidade e Frequência AI-AF AI-BF BI-AF BI-BF AI BI AF BF - .52 .53 .94 .52 1.05 0.53 1.08 Legenda. AI: AIta Imaginabilidade; AF: Alta Frequência; BI: Baixa Imaginabilidade; BF: Baixa Frequência

Relativamente ao teste Leitura e Escrita, não foram encontradas diferenças significativas. 0

5 10

Leitura e Extensão Sílabica

1 sílaba 2 sílabas 3 sílabas

6 meses

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Compreensão de Palavras e Imagens

Associação Semântica: Palavras de Alta Imaginabilidade. Observa-se que o participante no momento pré e pós intervenção obteve um aumento (8-10) o que pode indicar uma melhoria após a intervenção em tarefas de associação semântica.

Associação Semântica: Palavras de Baixa Imaginabilidade. É possível observar-se uma diminuição de valores do momento pré para pós intervenção passando de uma pontuação de 9 para 6 pontos.

Emparelhamento Palavra Falada-Palavra Escrita. No seguinte subteste, na primeira tarefa, observa-se um ligeiro aumento de valores do momento pré para a pós intervenção, mantendo-se no primeiro mês de follow up e com um decréscimo nos meses seguintes. Nesta tarefa é possível observar que o participante apresentou pouca variação ao longo dos meses. Na segunda tarefa observamos também que entre o momento pré e pós intervenção, houve um aumento de valores, variando nos meses de follow up.

Nomeação de Imagens e Frequência. Observa-se que nas duas tarefas avaliadas houve um aumento constante dos valores, e apenas um pequeno decréscimo entre o terceiro o último mês de follow up. Apesar deste decréscimo no sexto mês de follow up é possível observarmos melhorias desde o momento pré intervenção para o último mês de follow up.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Emparelhamento Palavra Falada-Palavra Escrita

Distratores sinónimos e semânticos Distratores formais

6 meses

Figura 13. Evolução em diferentes momentos no exercício emparelhamento palavra falada-palavra escrita

(32)

29

Tabela 9. RCI para cada tarefa na Compreensão de Palavras e Imagens

Compreensão de Palavras e Imagens

Testes (subescalas) Reliable Change Index (RCI)

Associação Semântica: Palavras de Alta

Imaginabilidade 3.80

Associação Semântica: Palavras de Baixa

Imaginabilidade 4.24

Emparelhamento Palavra Falada-Palavra Escrita Distratores sinónimos e semânticos Distratores formais - .53

Nomeação de Imagens e Frequência Total

AF BF

2.11 1.96 3.55 Legenda. AI: AIta Imaginabilidade; AF: Alta Frequência; BI: Baixa Imaginabilidade; BF: Baixa Frequência

Na Compreensão de Palavras e Imagens, é possível observar que a diferença (Pré-8; Pós-10) na Associação Semântica: Palavras de Alta Imaginabilidade é estatisticamente significativa (RCI- 3.80), assim como nas Palavras de Baixa Imaginabilidade (RCI- 4,24) em que se observa uma diferença entre intervenções de (Pré-9; Pós-6). Na Nomeação de Imagens e Frequência, nas três subescalas avaliados, é possível observar que a subescala “Total” apresenta um (Pré-22;Pós-34) é estatisticamente significativo (RCI- 2.11), na subescala “AF” que apresenta um (Pré-13; Pós-20)

0 5 10 15 20 25

Nomeação de Imagens e Frequência

AF BF

6 meses

(33)

30

é estatisticamente significativo (RCI=1.96) e, por fim, na “BF” (Pré=9; Pós=14) com um valor de (RCI=3.55) estatisticamente significativo.

Emparelhamento Frase Falada-Imagem. Em todas as tarefas aplicadas, nos vários mo mentos, são apresentadas discrepâncias de valores, aumentando e diminuindo com o passar dos meses.

Comparando as seguintes tarefas nos dois momentos de pré e pós intervenção, apenas na tarefa “Reciprocidade” é que se observa uma diminuição mínima de valores, enquanto que observarmos nas restantes sempre um ligeiro aumento. Do momento pós intervenção, para o último follow up realizado, apenas nas tarefas “Sujeito implícito não comum” e “Reciprocidade” é que se observa uma diminuição final de valores.

Compreensão Oral de Relações Locativas. Na figura 13, observa-se uma discrepância de valores entre as tarefas, em especial nos primeiros três meses de follow up. Comparando os resultados nos momentos pré e pós intervenção com o último mês de follow up, podemos observar que apesar da variação dos valores, estes assemelham-se aos momentos iniciais de avaliação, podendo assim observar-se uma pequena melhoria.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Emparelhamento Frase Falada-Imagem

Reversível Não-Rev. Sujeito implícito Sujeito impl N-Comum Reciprocidade

Figura 15. Evolução em diferentes momentos no exercício Emparelhamento Frase Falada-Imagem

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31

Amplitude de Memória Seq. Substantivo-Verbo. Observa-se que o participante se manteve estável no momento pré e pós intervenção, com um resultado de 2 valores, o que poderá sustentar as dificuldades detetadas na repetição de sequências de palavras escutadas.

Tabela 10. RCI para cada tarefa na Compreensão de Frases

Testes (Subescalas) Reliable Change Index (RCI)

Emparelhamento Frase Falada-imagem

Reversível Não-Reversível Sujeito Implícito N-Comum

Reciprocidade

.87 2.11 1.18 .72 Compreensão Oral de Relações

Locativas Animado Abstrato Inanimado .33 .74 .68 Amplitude de Memória Seq.

Subst-Verbo

.97

Em relação ao teste Compreensão de Frases, apenas foram encontradas diferenças significativas no subteste Emparelhamento Frase Falada-imagem (Não-Reversível) (Pré-12;Pós-14) com um (RCI-2.11). 0 1 2 3 4 5 6

Compreensão Oral de Relações Locativas

Animado Abstrato Inanimado

Figura 16. Evolução em diferentes momentos no exercício Emparelhamento Frase Falada-Imagem

(35)

32

Escalas Clínicas.STAI-Estado. No momento em que foi aplicada a seguinte escala clínica, o participante, apresentou um valor de 20 num máximo de 80 valores (Gonçalves, Simões, Almeida, & Machado, 2006).

BDI. Neste estudo de caso, no início da intervenção, o participante apresenta um score total de 4 valores, sendo o valor 12 o ponto de corte (Vaz Serra & Pio Abreu, 1973).

SAQOL-39 – Qualidade de Vida. Neste estudo de caso, a média total da SAQOL-39 variou entre 4,88 e 2,70.

PANAS. O participante manteve os valores constantes no Afeto Positivo (50) e Afeto negativo (10) nos momentos de pré e pós intervenção.

VAS. Nesta escala foram avaliados 10 possíveis efeitos secundários da aplicação da ETCC, em três momentos, no entanto, apenas 5 efeitos foram cotados pelo participante. O efeito “Cansado” foi registado em 14 sessões e as pontuações variaram entre 1 e 5, sendo que 2 foi a pontuação mais frequente. O efeito “Agitado” foi pontuado em 3 sessões, em que os valores variaram entre 2 e 3 e a meio da intervenção. Os efeitos “Comichão” e “Formigueiro” foram pontuados em 12 sessões e com uma frequência maior no momento a meio da intervenção. O “Sabor metálico”, também avaliado na seguinte escala, observou-se em 11 sessões e a meio da intervenção, com uma pontuação que variou entre 1 e 5, sendo o valor 2 o mais frequente.

Discussão

O presente trabalho apresenta os resultados da aplicação combinada de estimulação neurocognitiva combinada com ETCC, num paciente com afasia transcortical mista crónica, a curto e a longo prazo, tal como avaliado pelos scores da PALPA-P. São também analisados os efeitos da intervenção noutras medidas secundárias tais como a Stai-Estado, BDI, SAQOL-39, PANAS e VAS.

Ao longo dos momentos de avaliação neuropsicológica foi possível observar que o participante apesar de apresentar um comprometimento visível em diversas áreas avaliadas, e em vários momentos, alcançou uma maior funcionalidade em determinadas tarefas cruciais no seu dia-a-dia como por exemplo na identificação de sons e na construção das frases com o uso do sujeito, verbo e objeto. Apesar das oscilações apresentadas pelo participante, nos vários momentos de avaliação, não se constatam piorias entre as primeiras avaliações e os follow up realizados, o que poderá

(36)

33

significar uma manutenção do estado do participante, observando-se resultados significativos em diversos momentos de avaliação.

Nas provas de Processamento Fonológico relativos à PALPA-P, apenas o teste Decisão Lexical Auditiva, Imaginabilidade e frequência que exige o armazenamento temporário dos fonemas para discriminar e identificar os sons que são avaliados pelo conhecimento lexical do paciente, para identificar a cadeia de sons como palavra ou pseudopalavra (Naito et al., 2008) apresenta resultados estatisticamente significativos. No entanto, é possível observar-se melhorias nos diferentes momentos de avaliação na Discriminação Pares Mínimos de Pseudo-Palavras Iguais, em que do momento pré para o pós intervenção apresenta um aumento de valores, havendo pouca variação nos meses de follow up. Na Discriminação de Pares Mínimos com Imagens, observa-se um aumento de valores nos meses de pré para pós intervenção nas tarefas avaliadas, assim como no teste Repetição de Frases que em resultados estatísticos, não se observam alterações, mas em resultados qualitativos nota-se uma melhoria na construção das frases com o uso do sujeito, verbo e objeto, exceto as palavras articuladoras, o que poderá significar um aumento na capacidade de compreensão. Na Repetição, Imaginabilidade e Frequência (Repetição Auditiva de Palavras), houve um aumento de valores em todas as tarefas do pré para o último mês de follow up, indicando assim uma melhoria. Um bom desempenho nestas tarefas depende das capacidades fonológicas que o paciente apresenta e de um sistema de armazenamento da informação conservado (Montgomery, 1995).

Na prova Leitura e Escrita, não foram encontradas diferenças significativas, mas no teste Leitura e Extensão Silábica, apesar das variações ao longo das avaliações observar-se nos follow up uma melhoria geral, não se constatando isso no teste Leitura, Imaginabilidade e Frequência. Pelo contrário, na prova Compreensão de Palavras e imagens, foram encontrados resultados estatisticamente significativos no teste Palavras de Alta Imaginabilidade e Palavras de Baixa Imaginabilidade, assim como na Nomeação de Imagens e Frequência.

No que concerne à prova Compreensão de Frases, foram encontradas diferenças significativas no teste Emparelhamento Frase Falada-Imagem na subescala “Não Reversível”. Esta tarefa usa imagens para avaliar a compreensão de frases, e para cada frase há três imagens, o alvo e dois distratores, que variam de acordo com a estrutura da frase (Castro et al., 2007).

Através dos resultados obtidos ao longo dos meses de avaliação, constata-se que as provas utilizadas na PALPA-P possuem grande potencial na identificação de dificuldades especificas na

(37)

34

Afasia. A par com o treino neurocognitivo foi aplicada a ETCC multifocal com o objetivo de otimizar os resultados da reabilitação cognitiva.

Biou et al. (2019) argumentam para que seja possível haver uma otimização dos efeitos da ETCC em áreas do cérebro comprometidas, é crucial o conhecimento cerebral, para que assim seja possível escolher as áreas a estimular. O hemisfério direito, particularmente o homólogo à área de Broca, parece encontrar-se envolvido na fase subaguda do AVC e determinadas áreas, adjacentes ao hemisfério direito apresentam-se associadas à recuperação. Desse modo, as tarefas aplicadas durante a ETCC podem levar ao aumento dos mecanismos de neuroplasticidade e de reabilitação, otimizando o estado de ativação dos neurônios recrutados (Biou et al., 2019). Um estudo de Fischer et al. (2017) sugere que a estimulação em diferentes áreas do cérebro pode aumentar os efeitos da mesma em comparação com a ETCC tradicional, embora esta também apresente um efeito positivo. Vestito, Rosellini, Mantero & Bandini (2014) realizaram um estudo com pacientes crónicos afásicos pós-AVC com o objetivo de verificar se a ETCC é capaz de prolongar os efeitos por um período mais longo após o fim da estimulação, e concluíram que após as 21 semanas o número de respostas corretas, apesar de não significativas, mantinham-se acima da linda de base, fornecendo assim uma visão importante no tratamento a longo prazo em pacientes com afasia pós-AVC. Já Galletta, Peggy Conner, Amy Vogel-Eyny & Marangolo (2016) argumentam no seu estudo que todas as pesquisas sobre ETCC na afasia apresentam ganhos, mas nem todas as terapias comportamentais combinadas com ETCC provam ser eficazes na afasia, ou seja, pode não ser a terapia combinada com a ETCC que contribui para a melhoria da linguagem, mas sim a ETCC através da neuroplasticidade.

Tal como indica a literatura, a ETCC é um método importante para a melhoria da linguagem numa afasia. Deste modo, o estudo realizado é um estudo relevante, uma vez que é aplicada uma montagem multifocal projetada para estimular a rede cerebral mais abrangente, ou seja, múltiplas regiões do cérebro envolvidas no(s) défice(s) que queremos modular (Ruffini, Fox, Ripolles, Miranda & Pacual-Leone, 2014).

Relativamente às medidas secundárias, as escalas clínicas aplicadas, apenas no momento pré teste, excetuando as escalas clinicas PANAS e VAS que foram aplicadas em mais momentos, evidenciam que o participante apresentou no STAI-Estado, BDI e PANAS resultados normativos, já nas escalas clínicas SQOL-39, no domínio comunicação o participante evidenciou dificuldades a realizar a tarefa e na escala clinica VAS que avalia os efeitos secundários da aplicação da ETCC,

(38)

35

dos cinco efeitos cotados pelo participante, os que se registam com mais frequência são o efeito “cansado”, o efeito “comichão” e “formigueiro”, e o “sabor metálico”.

Este estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente tratar-se de um estudo de caso, o que não permite haver um grupo de controlo, não terem sido realizadas sessões de ETCC placebo ao longo de todo o estudo, o que poderá implicar uma falta de controlo rigoroso de determinados efeitos que poderiam surgir durante a aplicação da técnica, e por fim o efeito de aprendizagem dos testes aplicados, nomeadamente a PALPA-P, uma vez que as respostas aos testes podem decorrer por associação a aplicações anteriores. Apesar de limitado, este estudo poderá auxiliar futuras investigações na compreensão dos efeitos da ETCC combinada com o treino neurocognitivo.

Futuramente, seria pertinente modificar o design do estudo na tentativa de ajustar uma última intervenção consoante os resultados obtidos na última avaliação, com o objetivo de manter os ganhos obtidos.

Em suma, a literatura sugere que a ETCC terá mais benefícios se esta for aplicada para complementar a terapia neurocognitiva e para que a reabilitação tenha um maior proveito possível e responda a todas as necessidades, é crucial uma intervenção multidisciplinar em diferentes áreas como a Medicina, a Psicologia, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional, o Serviço Social e a Terapêutica da Fala (Leal, Fonseca & Farrajota, 2002).

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