Mariane Helen de Oliveira1 Guilherme Wataru Gomes2 Sophia Cornbluth Szarfarc3
RESUMO
Introdução: A anemia é considerada um problema de saúde pública mundial, e segundo a OMS, acomete aproximadamente 24,8% da população. No Brasil, para combate da anemia ferropriva, foram implementados a fortificação obrigatória das farinhas de milho e trigo com ferro e ácido fólico e o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF). Objetivo: Verificar através de uma revisão integrativa a efetividade da fortificação das farinhas e do PNSF. Método: Foram pesquisadas as bases PubMed, SciELO e LILACS e incluídos artigos originais publicados entre 2008-2017, sendo selecionados 14 artigos, 9 referentes à fortificação das farinhas e 5 referentes ao PNSF. Resultados: Enquanto alguns estudos demonstram adequação do estado do ferro e redução da prevalência de anemia após a fortificação, outros têm demonstrado uma falha em alcançar esses desfechos, principalmente gestantes, mulheres em idade reprodutiva e crianças com idade inferior a 24 meses. Baixa adesão ao PNSF pelas mães e profissionais da saúde, suplementação em quantidades inadequadas, problemas na operacionalização e fiscalização do programa, falta de treinamentos dos profissionais da saúde. Conclusão: Os resultados demonstram a necessidade de monitoração do programa de fortificação de farinhas a nível nacional, avaliando a quantidade de alimento fortificado consumida, o estado nutricional do ferro na população brasileira e a qualidade e biodisponibilidade do ferro dos alimentos fortificados. Os órgãos federais precisam se empenhar para melhorar a operacionalização do programa e incentivar a capacitação dos profissionais de saúde para que estes conscientizem a população sobre as consequências da anemia e sobre a necessidade de adesão ao PNSF.Palavras-Chave: Ferro, Anemia Ferropriva, Suplementação Alimentar, Deficiência de Ferro, Política Pública.
ABSTRACT
Introduction: Anemia is a public health issue that affects nearly 24.8% of the world population, according to WHO. In order to reduce iron deficiency anemia prevalence, mandatory fortification of wheat and maize flour with iron and folic acid and National Program of Iron Supplementation (NPIS) were implemented in Brazil. Objectives: To verify the effectiveness of NPIS and flour fortification programs through a review. Methods: Pubmed, SciELO and LILACS databases were searched. Original articles published between 2008-2017 were selected, including 14 in total, being 9 related to flour fortification and 5 related to NPIS. Results: Some studies show the adequacy of iron status and reduction of anemia prevalence after flour fortification, while other did not have achieved the expected results, mainly in children under 24 months of age and pregnant and reproductive age women. A low adherence to the NPIS was observed for mother and health professionals, and there were problems in the distribution and monitoring of the program, as well as in the training of the health professionals. Conclusion: Our study shows the need for monitoring nationally the flour fortification program, assessing the amount of fortified food consumed, iron nutritional status of Brazilian population and quality and iron1 Pós-graduação em Nutrição em Saúde Pública - Disciplina Deficiência de ferro no contesto de saúde pública - Faculdade de Saúde
Pública – USP, marianehelen@usp.br
2 Pós-graduação em Farmácia (Fisiologia e Toxicologia) - Disciplina: Deficiência de ferro no contesto de saúde pública - Faculdade de
Ciências Farmacêuticas - USP, gui_wataru@hotmail.com
3 Docente sênior Disciplina: Deficiência de ferro no contesto de saúde pública - Faculdade de Saúde Pública –USP, sophfarc@gmail.com
REVISÃO
IMPACTO DE POLÍTICAS PÚBLICAS SOBRE A
DEFICIÊNCIA DE FERRO NA POPULAÇÃO
BRASILEIRA: FORTIFICAÇÃO DE FARINHAS DE
TRIGO E MILHO E O PROGRAMA NACIONAL DE
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
IMPACT OF PUBLIC POLICIES ON THE IRON
DEFICIENCY IN THE BRAZILIAN POPULATION:
FORTIFICATION OF WHEAT AND CORN FLOUR AND
THE NATIONAL IRON SUPPLEMENTATION
bioavailability of the fortified food. Federal institutions need to improve the NPIS operationalization and to encourage health professionals to be conscious about the importance of this program to reduce anemia prevalence.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica anemia quando um indivíduo apresenta concentração de hemoglobina em níveis inferiores aos recomendados de acordo com a fase da vida, sexo e idade, sendo que essa anormalidade pode ser causada pela falta de um ou mais nutrientes1. A
deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia, que acomete principalmente mulheres em idade fértil/gestantes e crianças menores de dois anos, com maior prevalência nos países em desenvolvimento2.
A anemia, fase mais grave da deficiência de ferro, é considerada um problema de saúde pública mundial, pois, segundo a OMS, acomete aproximadamente 24,8% da população e, dependendo do grau, pode causar perda da habilidade cognitiva, diminuição do desempenho no trabalho, dificuldade de aprendizagem, suscetibilidade para infecções, aumento do risco de intercorrências negativas na gestação, além da mortalidade perinatal e de parturientes3-7.
O Brasil assumiu, em 1992, um compromisso junto as Nações Unidas de reduzir até o ano de 2003 a prevalência de anemia por deficiência de ferro em 1/3 dos níveis encontrados para mulheres em gestantes em 1990. Esse compromisso resultou na implantação de programa de intervenção de âmbito nacional para a totalidade da população brasileira da fortificação de farinhas de trigo e de milho com ferro e folatos (2002) que passaria a ter validade obrigatória em junho de 20048-10.
Em maio de 2005, a distribuição do suplemento de ferro – que fazia parte do Programa de Atenção a Gestante (PAG) atendidas em todas Unidades Básicas de Saúde (UBS) desde 1982/83 – foi estendida a lactentes de 6 a 23 meses. O Programa Nacional de Suplemento de Ferro (PNSF) manteve o sulfato de ferro como veículo do mineral para lactentes, gestantes e puérperas. Vale a pena ressaltar que o diagnóstico de anemia, para gestantes, através da dosagem da concentração de hemoglobina, seria obrigatório e realizada por ocasião da inscrição da mulher no PAG11.
Apesar dessas ações, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS)12 de 2006 indicavam alta
prevalência de anemia no país, sendo 20,9% em crianças e 29,4% em mulheres7. Frota, 2013, em avaliação da
prevalência da anemia em mulheres e crianças atendidas no programa Estratégia da Saúde da Família, em amostra representativa da população maranhense, encontrou 51,6% de crianças entre 6 e 59 meses anêmicas, valor que aumentava para 64,5% entre os lactentes. Entre as mães, a anemia ocorreu em 39% delas13.
O objetivo deste estudo foi verificar, através de uma revisão integrativa, a efetividade dos programas: “Fortificação das farinhas com ferro” e o “Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF)” no atendimento da necessidade do mineral e redução da prevalência de anemia no Brasil.
MÉTODO
Para o presente estudo foi realizada revisão integrativa com artigos originais publicados entre 2008 e
2017. Foram consultados artigos nas bases de dados eletrônicos PUBMED (National Library of Medicine and The
National Institute of Health), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe de
Informações em Ciências da Saúde) publicados em língua portuguesa e inglesa. Na estratégia de busca, os descritores utilizados foram ‘’Ferro’’, ‘’Políticas’’, “Suplementação”, “Deficiência de Ferro”, “Fortificação de farinhas” e “Brasil” (isoladamente ou sob a forma combinada),
Os estudos foram considerados elegíveis para inclusão quando corresponderam aos seguintes critérios: avaliaram o impacto das fortificações das farinhas com ferro no atendimento da necessidade orgânica do mineral e no controle da deficiência de ferro e frequência da anemia para diminuição da prevalência em crianças ou mulheres/gestantes.
A seleção das evidências foi restrita aos estudos originais, sendo excluídos estudos de revisão, experimentais com animais, artigos em duplicidade nas bases de dados e relatos de caso.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram localizados inicialmente 651 artigos, mas após os critérios de inclusão e exclusão apenas 14 artigos foram considerados para análise nesta revisão, sendo 9 referentes a análise da fortificação das farinhas e 5 referentes ao programa nacional de suplementação de ferro. A Figura 1 mostra o processo de seleção dos artigos em suas diferentes etapas e o respectivo número de artigos recuperados.
Fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico A fortificação mandatória de farinhas de trigo e milho foi implementada no Brasil em junho de 2004, a partir da publicação da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 344, de 13 de dezembro de 2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Com o intuito de reduzir a prevalência de anemia ferropriva, bem como o risco de defeitos de fechamento do tubo neural, foi determinado que as farinhas de trigo e milho deveriam ser fortificadas com no mínimo 4,2 mg de ferro e 150 µg de ácido fólico a cada 100 g de farinha. Além disso, essa resolução recomendava os compostos de ferro que deveriam ser utilizados na fortificação, a saber: sulfato ferroso desidratado, fumarato ferroso, ferro reduzido, ferro eletrolítico, EDTA de ferro e sódio e ferro bisglicina quelato. Acrescentava que outros compostos poderiam ser utilizados desde que tivessem sua biodisponibilidade comprovada14.
Em 13 de abril de 2017, a ANVISA publicou a RDC nº 150, atualizando a RDC nº 344/2002. Essa resolução determina, de forma resumida, limites inferiores e superiores de fortificação com ferro (4 – 9 mg) e ácido fólico (140 – 220 µg) a cada 100 g de farinha, além de restringir os compostos de ferro utilizados na fortificação (sulfato ferroso, sulfato ferroso encapsulado, fumarato ferroso ou fumarato ferroso encapsulado)15. A RDC nº 150/2017 passará a ter validade em
Figura 1 – Fluxograma do processo de seleção dos artigos pesquisados. Vieira et al.16, comparando dos dados pré e
pós-fortificação de dois estudos de base populacional do estado de São Paulo (ISA-Capital 2003, pré-fortificação; e ISA-Capital 2008, pós-fortificação), observaram que, após a fortificação, houve aumento da média de ingestão de ferro em todas as faixas etárias, bem como redução de mais de 90% da prevalência de inadequação da ingestão do nutriente em homens e de mais de 63% em mulheres. Mesmo, como destacam os Autores, com a incorporação de pão e bolachas entre os alimentos fontes de ferro, permaneceu elevada a prevalência de inadequação de consumo do mineral entre as mulheres em idade reprodutiva, o que significa que elas se mantem como grupo vulnerável à anemia, o que, por sua vez, onera o risco de intercorrências deletérias na gravidez.
Resultados semelhantes foram observados por estudo de Assunção et al.17, no qual, embora a prevalência de
adequação de ingestão de ferro fosse alta (88,5%), a biodisponibilidade do ferro ingerido era baixa (cerca de 5%) em uma população de crianças com menos de 6 anos de idade da região urbana da cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, avaliada no período pós-fortificação (2008). Neste estudo, além da ingestão de ferro, também avaliaram a prevalência de anemia em três estudos pós-fortificação (2005, 2006 e 2008) que compararam ao período pré-fortificação (2004). Uma alta prevalência de anemia foi observada em todos os quatro estudos. Além disso, observaram o aumento da prevalência de anemia ao longo do tempo, com destaque para as crianças com idade inferior a 24 meses17.
Estudo pós-fortificação conduzido por Santos et al.18
com indivíduos maiores de 10 anos participantes da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009 – inquérito brasileiro de amplitude nacional –, demonstrou que a média de ingestão e absorção de ferro proveniente da fortificação é baixa, independentemente de faixa etária e sexo, embora a ingestão total de ferro estivesse adequada.
Os outros 6 estudos selecionados19-25 foram
realizados em gestantes atendidas em UBS por participantes do projeto intitulado “Perspectivas da fortificação das farinhas de trigo e de milho com ferro no controle da anemia 2006/2007”.
Todos eles tiveram uma metodologia comum de coleta de dados em prontuários de gestantes em Unidades Básicas de Saúde em duas ocasiões: antes de junho de 2004 (pré-fortificação) e com data da última menstruação (DUM) posterior a pelo menos 12 meses após essa data (pós-fortificação). Para cada grupo (pré e pós-fortificação), foram consultados, pelo menos, 300 prontuários. No conjunto dos resultados obtidos nesse projeto, desenvolvido em 13 municípios, foi observado um aumento no consumo de ferro, como esperado, e concomitante aumento da concentração da hemoglobina de 5,3% no país como um todo e de 8,7, 7,3 e 3,5% entre as gestantes das regiões Nordeste, Norte e Sudeste, respectivamente. Nessas 3 regiões, a concentração média de Hb também aumentou19.
Silva et al.20, no Rio de Janeiro, observaram que, com
a evolução da gestação, o fator protetor previsto para a fortificação ficava mais nítido e diminuía a prevalência da anemia. E Souza Filho et al.21, em Terezina, Piaui, observaram
aumento significativo na concentração de hemoglobina entre as gestantes pertencentes ao grupo pós fortificação: de 11,7g/dL para 12,4g/dL. Relataram os Autores, em apresentação oral a prática alimentar diferenciada da população de Terezina, onde o macarrão apresenta consumo diário dado que devido á produção local tem preço muito barato. Os pesquisadores, no entanto, não conseguiram verificar a adesão das gestantes ao suplemento de ferro21.
No município de São Paulo, foram observadas prevalências de anemia similares antes (9,2% e depois da fortificação 8,6%. Como destacado pelos Autores a baixa prevalência de anemia não permitiu observar o efeito da fortificação22.
Resultado semelhante foi encontrado em Maringá, onde a prevalência de anemia foi 12,3% antes da fortificação e 9,4% após a intervenção. Embora não diferente estatisticamente a média de hemoglobina foi maior no grupo pós, sendo observado ainda a associação da anemia com determinantes sociais: ocupação, situação conjugal e antecedentes obstétricos23.
Em Cuiabá, não foi observada diferença entre prevalência de anemia antes (22,2%) e depois (27,8%) da
616 Excluídos após leitura dos
títulos 35 Artigos selecionados para leitura dos resumos 11 Excluídos após leitura dos
resumos 14 Artigos selecionados 9 Artigos sobre a fortificação das farinhas 5 Artigos sobre o PNSF 651 Referências Encontradas
fortificação. Verificaram que a prevalência de anemia se associou a antecedentes obstétricos: desnutrição materna, maior idade gestacional e número de gestações anteriores24.
Embora não tivesse sido selecionado por não atender aos requisitos, é importante destacar o artigo em que os resultados encontrados em Maringá e Cuiabá, ambos realizados em unidades de saúde com o Programa de Saúde da Família, atual Estratégia da Saúde da Família, que verificaram que a desigualdade social existente entre os municípios era evidente. Gestantes atendidas em Cuiabá-MT apresentavam características sociodemográficas significativamente mais precárias. A prevalência de anemia era significativamente maior e valores médios de hemoglobina menores em Cuiabá-MT, independentemente da idade gestacional. Observou-se associação dos níveis de hemoglobina com a idade, situação conjugal, número de gestações anteriores, estado nutricional e trimestre gestacional. Destaca esse estudo que as diferenças regionais na ocorrência da anemia gestacional são socialmente determinadas, o que deve ser considerado nas propostas de intervenção em saúde coletiva25.
De forma geral, embora alguns estudos demonstrem adequação do estado nutricional do ferro e redução da prevalência de anemia após a fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico em determinadas populações e em determinados lugares, outros têm demonstrado uma falha em alcançar esses desfechos, principalmente ao se considerar algumas populações de risco, como gestantes, mulheres em idade reprodutiva e crianças com idade inferior a 24 meses. Diversas causas têm sido propostas para a ineficácia da fortificação.
Uma das hipóteses para a falha na prevenção da deficiência de ferro é o consumo insuficiente de farinhas de trigo e milho fortificadas com ferro e ácido fólico, como observado por dos Santos et al18, embora no estudo de
Assunção et al.,17, o aumento da prevalência de anemia após
a fortificação não possa ser explicado pelo consumo insuficiente de ferro proveniente de farinhas fortificadas. Ainda existe uma lacuna na literatura científica a respeito do consumo de farinhas de trigo e milho fortificadas com ferro e ácido fólico, sendo necessários mais estudos de âmbito nacional que verifiquem o consumo de ferro proveniente de farinhas fortificadas.
Outro ponto destacado por alguns estudos é o fato de boa parte do ferro utilizado na fortificação ser o ferro reduzido16,17,26. O uso do ferro reduzido na fortificação é
interessante pelo fato de não interferir no sabor dos alimentos e apresentar baixo custo. No entanto, essa forma apresenta baixa disponibilidade, e pode estar associada ao insucesso da fortificação no objetivo de prevenir a deficiência de ferro27.
A RDC n° 150/2017 da ANVISA determina a restrição dos compostos de ferro a serem utilizados na fortificação de farinhas a sulfato e fumarato ferroso, que embora possam interferir na vida de prateleira do produto por interagir com a matriz do alimento e interferir com o sabor, são compostos de alta biodisponibilidade quando comparado ao ferro reduzido, e sua implementação poderá contribuir para uma melhor efetividade da política de fortificação das farinhas27.
Um outro dado importante da ANVISA mostrou que cerca de 87% das amostras de farinhas de milho
apresentavam conteúdo de ferro em quantidade inferior ao preconizado pela fortificação mandatória, o que indica que muitas indústrias de alimentos podem não estar seguindo as recomendações de fortificação, levando a uma menor efetividade dessa política. A fiscalização das indústrias alimentícias e controle dos produtos fortificados são necessários para garantir o conteúdo adequado de ferro proposto28.
Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) Como uma das estratégias da Política Nacional de Alimentação e Nutrição para o combate da deficiência de ferro no Brasil o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) foi instituído pela portaria nº 730 em 13 de maio de 2005, e atualizado pela Portaria nº 1.555 de 30 de julho de 20137. O objetivo do programa é a redução da prevalência de
anemia através da suplementação de ferro, como forma profilática para crianças de 6 meses à 2 anos de idade e gestantes até o terceiro mês pós-parto ou pós-aborto distribuídas gratuitamente em todas as unidades integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) em todos os municípios brasileiros7. As quantidades para administração da
suplementação profilática de sulfato ferroso de acordo com o grupo de risco estão apresentadas no Quadro 1.
Na literatura, poucos estudos que analisaram o impacto do Programa Nacional de Suplementação de Ferro no combate a anemia ferropriva foram publicados. Dentre os disponíveis, selecionamos cinco evidências 30, 31, 32, 33,34 que
atendiam os critérios fixados para esse levantamento e observa-se a ausência de estudos de avaliação do PNSF a nível nacional 29.
O estudo de Cembranel et al.30 teve como objetivo
identificar possíveis inadequações no tratamento da anemia ferropriva entre crianças cadastradas no PNSF em Florianópolis-SC. Os autores verificaram o descaso com que o PNSF é tratado no município. Das 13197 que deveriam estar cadastradas para receber o suplemento de ferro, apenas 834 foram cadastradas no programa. Foi verificado ainda que, das crianças que receberam indicação para realizar exame laboratorial, menos de metade delas teve o valor da hemoglobina registrado no prontuário, o que põe em dúvida se o mesmo foi realizado. Entre as crianças, cujo resultado do exame indicou a presença de anemia, somente 85,3% tinham registro da recomendação médica para uso de suplemento à base de sais de ferro para tratamento da doença. Por último, destacam os Autores a inadequação da dosagem de sulfato ferroso prescrita, principal objeto do estudo.
A baixa adesão ao PNSF foi destacada no estudo de intervenção realizado na cidade de Viçosa, Minas Gerais, em que suplementaram profilaticamente com xarope de sulfato ferroso, na concentração de 25 mg por semana, crianças de 6 a 18 meses atendidas pela Estratégia Saúde da Família (ESF) durante um período de 6 meses. Das 1030 crianças com idades entre 6 e 18 meses, 560 eram atendidas pelo ESF. Das 327 que concordaram em participar do estudo, 133 que não apresentaram anemia foram as selecionadas como grupo intervenção, porém destas apenas 69 crianças (51,9%) completaram o estudo, sendo que 18 tiveram baixa adesão ao
Quadro 1 – Quantidade de sulfato ferroso administrada por grupo de risco e faixa etária segundo o Ministério da Saúde, Brasil, 2013.
Fonte: Manual de condutas do PNSF7, 2013, *RENAME: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, 2017.
tratamento, ou seja, utilizaram menos de 75% da dose de sulfato prescrita para o período31.
No estudo transversal realizado por Motta et al.32, foi
verificado que, apesar da existência do PNSF para o combate da anemia, há uma alta prevalência em Santa Maria no Rio Grande do Sul de anemia gestacional e em crianças de menor idade. O estudo também aponta que apenas 27,8% de UBS/ESF implantaram o PNSF, recomendando que os órgãos responsáveis acompanhem de forma mais efetiva o programa e principalmente os grupos de riscos, para que haja um aumento da adesão e consequentemente uma redução da prevalência de anemia no país.
Stulbach et al.33, em um estudo de intervenção com
crianças de 6 a 24 meses dos centros de educação da cidade de Guarujá - São Paulo, observaram que ao fornecerem a quantidade de 25 mL de sulfato ferroso (5 mg de ferro elementar) por semana em 24 semanas a prevalência de anemia severa diminuiu, porém não houve alteração significativa na prevalência de anemia moderada. Também reforçam que a efetividade do programa depende de fatores políticos, administrativos, organização e gestão dos recursos, e motivação dos profissionais da saúde para que estes reforcem a importância da suplementação profilática às mães.
Nesse contexto um estudo qualitativo com nutricionistas que atuam no ESF e consequentemente no Programa Nacional de Suplementação de Ferro, na Cidade de Cabedelo – Paraíba, tiveram a percepção de que os mesmos possuem conhecimento satisfatório para atuarem no PNSF, porém devido algumas divergências enfatizam que falta treinamentos e capacitação dos funcionários e também relatam que apesar da implantação ter sido feita em 2005 ainda há problemas com relação a operacionalidade do programa34.
Esses problemas com relação à operacionalização e falta de capacitação dos profissionais que trabalham nos serviços de saúde nacional também foram reportados em um estudo em que avaliou o PNSF no município de São Sebastião do Paraíso, em Minas Gerais35.
Nos estudos de intervenção relacionados ao PNSF, foi observado que a suplementação foi realizada semanalmente para crianças até 24 meses, mas, posteriormente, dada a baixa adesão, a recomendação do suplemento passou a ser diária deixando difícil comparar estudos que adotaram
diferentes comportamentos. É porem, nítido, entre os poucos estudos realizados a falta de efetividade de resultados no controle da deficiência de ferro.
Tanto o programa de fortificação das farinhas como o PNSF têm com meta aumentar a quantidade de ferro ingerida pela população tendo em vista que a maior causa da deficiência de ferro é devida ao consumo insuficiente e/ou inadequado do nutriente. A especificidade do ferro para ser absorvido interfere de forma importante no aproveitamento do mineral que está sendo ingerido.
A recomendação de ingestão do sulfato ferroso no intervalo das refeições tem como proposito evitar o efeito inibidor de aproveitamento do nutriente especialmente considerando ser o leite o alimento principal do lactente.
Por sua vez, pão, bolo e bolachas, principais derivados da farinha fortificada é ingerida em refeições onde, raramente há ativadores de absorção do ferro. Acresce a isso, a qualidade do composto fonte do mineral que vem sendo utilizado na fortificação cujo potencial de aproveitamento deixa a desejar. A atualização da ANVISA 12 restringindo os
compostos a serem utilizados na fortificação aumenta a limitação do aproveitamento do ferro suplementar transportado pelas farinhas de trigo e de milho.
Certamente, a utilização quer de produtos fortificados ou de suplementos marciais que em estudos controlados apresentam elevada eficácia, vai aumentar o teor de ferro que está sendo ingerido e assim, possivelmente aumentar a oportunidade de controle da deficiência. No entanto, certamente, com tantos óbices o intuito de controle da deficiência de ferro dificilmente será atingido a nível populacional.
COSIDERAÇÕES FINAIS
A anemia por deficiência de ferro tem alta prevalência no mundo e no Brasil, sendo considerada um problema de saúde pública, portanto o país tem implantado algumas ações para o combate da deficiência de ferro e anemia, entre elas a fortificação mandatória das farinhas de trigo e milho e o programa nacional de suplementação ferro, porém conforme os resultados apresentados nessa revisão estes programas não estão tendo a efetividade necessária para reduzir significantemente a prevalência de anemia.
Grupo de
Risco Quantidade Periodicidade RENAME Crianças de
6 à 24 meses 1 mg ferro kg/peso
Diariamente até completar 2 anos
Solução oral 25mg/mL Fe++ Gestantes 40 mg de ferro elementar Diariamente até o final da gestação Comprimido de 40mg
FE++ Mulheres no
pós-parto ou pós-aborto
40 mg de ferro elementar Diariamente até o terceiro mês pós-parto/pós-aborto
Comprimido de 40mg FE++
Embora estudos clínicos controlados realizados no Brasil e em outros países tenham demonstrado a eficácia do consumo de alimentos fortificados sobre a deficiência de ferro, a literatura demonstra que a política brasileira de fortificação das farinhas de trigo e milho não apresentou a eficácia desejada na prevenção desse desfecho. Isso demonstra a necessidade de monitoração e avaliação desse programa a nível nacional, avaliando, entre outros fatores, a quantidade de alimento fortificado consumida (se o consumo do alimento é adequado para suprir as necessidades de ferro a nível populacional), o estado nutricional do ferro na população brasileira, (incluindo a avaliação de biomarcadores do estado desse mineral, como ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro e ferritina), bem como a qualidade e biodisponibilidade do ferro dos alimentos fortificados.
Com relação ao PNSF e ao programa de fortificação de farinhas, os estudos existentes apenas avaliaram o programa em âmbito regional, não podendo ser possível avaliá-lo nacionalmente. Com relação aos intervencionais, a suplementação foi semanal, enquanto que o PNSF recomenda a suplementação diária, o que poderia estar sendo um dos fatores que estão comprometendo a eficácia do programa. Além disso, a administração do sulfato ferroso e os efeitos adversos tem sido dificultadores apontados nos estudos, principalmente pelas mães e os profissionais da saúde com relação a quantidade suplementada, sendo necessários mais estudos para avaliar a adequação da suplementação e a eficácia.
Os estudos que avaliaram o PNSF enfatizam que há necessidade de treinamento e capacitação regular dos profissionais que atuam nos serviços públicos de saúde, especialmente nos que participam da ESF, pois estes são os responsáveis pela implantação no programa. Além disso, a fiscalização do programa por órgãos federais precisa ser implantada para garantir a eficiência do programa.
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