Relatório estágio profissional

Mestrado Integrado em Medicina

Faculdade de Ciências Médicas I NOVA Medical School

Universidade NOVA de Lisboa

Aluna

Rita de Sousa Rebelo

Número

2013403

Orientador

Dr. Pedro Amado

Ano lectivo

2018/2019

RELATÓRIO FINAL

ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE

ÍNDICE

Introdução e Objectivos

Descrição das atividades desenvolvidas

Cirurgia Geral

Medicina Interna

Ginecologia-Obstetrícia

Saúde Mental

Medicina Geral e Familiar

Pediatria

Reflexão crítica

INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS

O Estágio Profissionalizante constitui a principal unidade curricular do sexto e último ano do Mestrado Integrado de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa. Subdivide-se nos estágios parcelares de Cirurgia Geral, Medicina Interna, Ginecologia-Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar e Pediatria, terminando com a elaboração e discussão do presente relatório, que se pretende sucinto e objectivo. Este relatório incorpora uma explicitação dos objectivos a que me propus este ano, a descrição sintética dos estágios parcelares, concluindo com uma reflexão crítica do meu percurso académico.

O último ano de Medicina é um ano de transição entre a autonomia e a dependência. Até ao sexto ano, como alunos de medicina observamos atentamente os nossos mentores, e com auxílio iniciamos pequenos passos na prática, nestes anos é essencial a aquisição de conhecimento e consolidação da ciência que é a medicina. No sexto ano procura-se preparar o estudante para o trabalho autónomo, não descurando nunca o conhecimento teórico, mas deixando-o tomar decisões - supervisionadas claro - de forma a responsabilizá-lo. É um ano em que o estudante de medicina se consciencializa do compromisso de ser médico.

Tendo presente que este é o ano de fim da pré-graduação médica deve ser de transição, entre o aluno e o futuro médico. Sendo o objectivo principal para este ano a preparação do aluno para uma prática clínica autónoma, diligente, zelosa, um objectivo ambicioso. Opto por decompor os objectivos mais específicos em quatro competências como dispostas no documento “O licenciado médico em Portugal” que incluem conhecimentos; atitudes e comportamentos profissionais; aptidões clínicas e procedimentos práticos e aptidões interpessoais de comunicação.

No que se refere ao conhecimento, é essencial dispor de fundamento científico sólido. Dominar a fisiologia normal do ser humano reconhecendo o seu funcionamento anormal. Identificar os factores de risco para cada patologia. Enquadrar a doença de acordo com o sexo, idade, contexto epidemiológico.

No que concerne ao profissionalismo, atitudes e ética, compreender os princípios morais e éticos da profissão, saber quando intervir e quando não o fazer por constrições morais ou legais. Perceber que práticas médicas são mais aceitáveis consoante o doente e o seu contexto social-económico-religioso. Reconhecer as minhas falhas e ter sempre presente o compromisso de melhorar. Integrar qualquer equipa, em qualquer contexto de trabalho, respeitando os meus colegas assim como todos os profissionais de saúde com quem devo trabalhar, assegurando a cooperação em equipa em prol do doente. É também saber os limites da medicina como ciência, aceitando a inevitabilidade da morte, mas lutando pelo bem-estar do doente em fim de vida.

A valência aptidão clínica inclui a colheita da anamnese de forma precisa, execução sistematizada do exame objectivo e avaliação mental. Saber seleccionar os exames complementares de diagnóstico mais indicados a cada patologia, fazendo o seu pedido de forma consciente, isto é, requisitar os exames antecipando os resultados e considerando ainda os gastos associados ao mesmo. Ter presente a acção farmacológica para a aplicação de cada

fármaco a implementar, não esquecer a importância das medidas não medicamentosas, fazendo a escolha de terapêutica baseada na melhor evidência disponível seguindo a máxima em medicina “primum non nocere”.

No que diz respeito à capacidade de comunicação considero fundamental a escuta atenta. Transmitir informação de forma perceptível para que os doentes e familiares possam fazer parte das decisões. Registar rigorosamente a informação médica e conseguir expô-la com exactidão a outros profissionais de saúde. Expressar sensibilidade pelas crenças do doente de forma a estabelecer uma relação médico-doente de confiança e segurança. É imprescindível criar empatia, como tantas vezes nos foi repetido durante o percurso académico, “colocar-se no lugar do outro”, é uma capacidade que deve ser adquirida e aperfeiçoada em qualquer etapa do percurso médico.

DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS

Cirurgia Geral

Iniciei este ano lectivo com o estágio de Cirurgia Geral no hospital Universitário de Verona através do programa Erasmus mais. Durante dois meses frequentei o serviço de Cirurgia Vascular que partilha a enfermaria com Cirurgia Geral de hepato-bilio-pancreática. A minha tutora foi a Prof. Dra. Elda Baggio, professora da faculdade em Verona e especialista em cirurgia vascular. Durante as oito semanas privei com vários especialistas e internos e frequentei várias enfermarias e cirurgias.

O desejo de estagiar em Itália foi motivado por razões pessoais mas também pelo interesse em conhecer a realidade hospitalar daquele país por considerá-lo um futuro possível para seguir a minha carreira.

O meu dia-a-dia no hospital iniciava-se com a reunião clínica com apresentação dos casos da enfermaria e discussão de cirurgias prévias, depois acompanhava os médicos na visita e avaliação dos doentes. Como procedimentos práticos auxiliei e realizei remoção de drenos cirúrgicos assim como a limpeza e troca de pensos de acessos venosos centrais. No bloco operatório por várias vezes assisti à cirurgia de Whipple (pancreatoduodenectomia), cirurgia por excelência daquele serviço. Em Cirurgia Vascular assisti a várias cirurgias de “stripping” de veias, mas também a uma enderterectomia da Artéria Carótida Interna e a uma amputação, dois procedimentos que nunca tinha presenciado. No âmbito desta última especialidade pude ainda assistir e realizar com ajuda dos médicos ecodoppler do sistema arterial carotídeo e avaliação da circulação venosa. Foi um estágio do ponto de vista de científico muito proveitoso, assisti a cirurgias muito complexas e interessantes, só destaco a impossibilidade de ter participado nas mesmas uma vez que a primazia era dada aos médicos internos de especialidade que eram em número considerável.

Medicina Interna

Durante de oito semanas, com início dia 4 de Novembro e fim dia 11 de Janeiro integrei a equipa de Medicina Interna do serviço de Medicina Unidade Funcional 4 do Hospital de Santa Marta sob a orientação da Dra.

Teresa Garcia e da Dra. Patrícia Cachado. As actividades práticas realizadas ao longo do estágio incidiram sobre enfermaria, visita clínica, e serviço de urgência no Hospital de São José (HSJ). Aos quais se acrescentaram actividades como as sessões clínicas no hospital, apresentações de trabalhos de alunos do 6º ano e os seminários realizados na FCM. Em Medicina Interna fui integrada nas actividades diárias de um médico internista, de forma tutelada, mas autónoma de tal forma que pude praticar o conhecimento teórico e prático adquirido durante os cinco anos prévios.

Éramos duas alunas do sexto ano e, em média, tínhamos a nosso cargo dois a três doentes, cada dia actualizávamos o diário clínico de cada doente. Para além dos registos escritos, era da nossa responsabilidade comunicar com a equipa de enfermagem percebendo a evolução dos doentes.

As tarefas que me foram incumbidas diariamente eram necessárias ao normal funcionamento da equipa. Acompanhei a equipa nas actividades realizadas na enfermaria, tais como observação de doentes, colheita de histórias clínicas, realização de exame objectivo, realização e observação de técnicas invasivas diagnósticas e terapêuticas, análise de exames complementares de diagnóstico e discussão de medidas terapêuticas. Cooperei, sempre que foi necessário, com a equipa de enfermagem, auxiliares de acção médica, assistência social e com profissionais de outras especialidades médicas.

Tive ainda a oportunidade de assistir a sessões de formação sobre temas atuais, com relação com a realidade do hospital. Apresentei, conjuntamente com três colegas, um trabalho sobre “Tuberculose ExtraPulmonar” na sequência de um caso da enfermaria e ainda uma história clínica, ambos se revelaram como bom pretexto para estudar aprofundadamente os assuntos tratados, bem como melhorar a minha capacidade de comunicação em público e com o doente.

Ginecologia-Obstetrícia

Durante quatro semanas no hospital Beatriz Ângelo frequentei o serviço de Ginecologia e Obstetrícia sob a orientação do Dr. José Reis. Este estágio foi a segunda oportunidade de contactar com a especialidade de ginecologia-obstetrícia com uma a perspectiva diferente da visão do 4ºano.

Assisti a consultas externas tanto de ginecologia como de obstetrícia, em particular consultas de endometriose, área de especialização do meu tutor. Pude ainda presenciar exames específicos como colposcopia, histeroscopia e ecografia ginecológica, tendo aprendido as noções essenciais do uso destas técnicas como meios complementares de diagnóstico. Realizei vários exames com espéculo e várias citologias, assim como assisti à colocação de DIU. No bloco operatório, embora num papel secundário, a minha participação foi a possibilidade de consolidar os passos importantes no contexto da cirurgia. Assisti a várias cirurgia do foro ginecológico como excisão de nódulo endometrial infiltrativo da sigmoide com sigmoidectomia laparoscópica, anexotomia bilateral laparoscópica e exérese de quisto seroso, polipectomia com exérese de quistos endometriais ováricos e salpingectomia e ainda a uma cesariana.

Acompanhei o meu tutor uma vez por semana em turnos de doze horas no serviço de urgências, onde pude avaliar o que são urgências ginecológicas e onde tive a oportunidade de assistir no bloco de partos a alguns partos. Considerando o contexto de baixa natalidade do nosso país, era demasiado ambiciosa a participação num parto, pelo que o nosso papel neste momento é exclusivamente de assistir.

Saúde Mental

O estágio de Saúde Mental teve a duração de quatro semanas. Nos dois primeiros dias do estágio assistimos as aulas teóricas na faculdade de Ciências Médicas, sobre “Casos Clínicos em Psiquiatria” e “Estigma da Doença Mental”. Optei por fazer o estágio em Pedopsiquiatria pois nunca tinha contactado com a especialidade e anteriormente tinha estagiado em Psiquiatria de adultos.

Acompanhei o Dr. Juan Sanchez em consulta externa na Clínica da Encarnação no Hospital Dona Estefânia (HDE). Tive a oportunidade de observar crianças e adolescentes, entre os 4 e 18 anos de idade, com várias patologias e diagnósticos, sendo dos mais comuns a perturbação de oposição e a perturbação de hiperactividade e défice de atenção. Com o Dr. Juan Sanchez presente, tive a oportunidade de fazer uma entrevista clínica de forma autónoma. Este estágio permitiu-me a comparação e constatação da diferença marcada na abordagem do doente adulto psiquiátrico e da criança. Em pedopsiquiatria, procura-se perceber a criança no seu contexto familiar, escolar, de amizades. Estes factores externos têm nesta fase da vida um papel preponderante e ainda há a possibilidade de intervenção ou contrário do que ocorre na maioria dos casos de adultos. Assim, em pedopsiquiatria, atua-se no risco, dando à criança as ferramentas certas para lidar com as dificuldades na vida.

Durante o estágio compareci a duas sessões formativas para o internato médico de Pedopsiquiatria que decorreram no HDE, sobre “Terapia Cognitivo Comportamental” e sobre “Diagnósticos em Pedopsiquiatria”. Pude ainda frequentar o Serviço de Urgência do HDE, o que enriqueceu a minha visão da actuação da Pedopsiquiatria em situações agudas. Observei vários doentes que recorrem ao Serviço de Urgências voluntariamente, sendo os casos mais graves situações de auto-lesão, particularmente em adolescentes, e casos de perturbações de alimentação e ingestão, nomeadamente, anorexia nervosa.

Medicina Geral e Familiar

Sob a orientação da Dra. Teresa Libório estagiei por quatro semanas em Medicina Geral e Familiar (MGF) na Unidade Saúde Familiar (USF) São Julião, em Oeiras. Fui recebida com toda a gentileza e profissionalismo pelos membros da equipa. Desde o primeiro dia fui integrada como um novo elemento, num clima de cooperação e entreajuda. Nos dois primeiros dias assisti às consultas da minha orientadora, tendo posteriormente iniciado esse papel sozinha. Ainda que com toda a assistência e apoio necessário da Dra. Teresa Libório observei

autonomamente um grande número de doentes de diversas idades, diferentes contextos de vida, múltiplos problemas do universo biopsicossocial e com um espectro variado de quadros clínicos.

A consulta de Saúde de Adultos (SA) correspondeu à maioria das consultas observadas/realizadas. As patologias mais frequentemente observadas na SA foram hipertensão arterial, Diabetes Mellitus e dislipidemia. Em contrapartida, nas consultas de Doença Aguda as queixas eram predominantemente relacionadas com infecções do trato respiratório superior (sinusites, faringites, amigdalites), infecções gastrointestinais e urinárias. Embora em menor número assisti e realizei consultas de Saúde Infantil e Juvenil, consultas Saúde Materna e Planeamento Familiar.

Aprendi a importância de estabelecer uma relação de confiança com o utente, este é, sem dúvida, um dos pontos fulcrais que retenho do trabalho em MGF. Constatei pessoalmente a importância dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) na população e como a dinâmica das USF permite uma estruturação mais cuidada na promoção e vigilância da saúde e na prevenção da doença.

Elaborei ainda uma apresentação sobre “Anorexia Nervosa nos CSP” pela importância do diagnóstico precoce, que é possível fazer-se nas USF. Escrevi um folheto sobre Interrupção Voluntária da Gravidez dirigido às perguntas frequentes quer das utentes quer dos profissionais da USF aquando da referenciação das mesmas. E participei no projecto “Bairros dos Navegadores” uma experiência inovadora que permite o contacto directo com a comunidade no seu complexo enquadramento social.

Pediatria

O estágio de Pediatria decorreu no HDE, com uma duração de quatro semanas, sob orientação da Dra.ª Marta Conde, especialista em Pediatria, que se dedica a Reumatologia Pediátrica.

A Pediatria é uma especialidade fundamental na formação médica. Abrange uma população muito específica, cujo contexto familiar e social exercem de forma muito activa um papel quer na doença quer na saúde da criança. Para mim sempre foi uma especialidade em que a dificuldade de avaliação clínica inerente à criança que ainda não se consegue exprimir e a complexidade em lidar com o contexto familiar da mesma, tornavam ainda mais desafiante o diagnóstico.

Durante este período foram diversas as actividades que frequentei, incluindo consulta externa, internamento e serviço de urgências. Acrescentam-se ainda outras actividades de carácter científico-pedagógico, como as reuniões e as sessões clínicas, aula teórico-prática de Imunoalergologia, workshop de urgências. Frequentei por várias vezes o Serviço de Urgência do HDE, acompanhando a minha tutora, onde realizei colheita de anamnese, exame objectivo dirigido às queixas do doente, elaborando a nota de urgência dos mesmos. Acompanhei não só consultas da minha tutora como também consultas de Hematologia, Nefrologia e Pneumologia, o que enriqueceu o meu estágio. De forma mais regular assisti a consultas de Reumatologia

Pediátrica, tanto consultas de seguimento como primeiras consultas, onde de forma sistematizada realizei o exame osteoarticular. Elaborei ainda uma história clínica colhida no internamento e uma apresentação de grupo sobre o tema “Baby Led Weaning”.

Estágio Clínico-Opcional: Cirurgia Maxilo-Facial

Embora a opcional estágio clínico não esteja incluída na unidade curricular de Estágio Profissionalizante, contribuiu de igual forma para a minha formação médica e proporcionou-me a experiência de trabalhar numa área do meu interesse. Durante duas semanas estagiei no Centro Hospitalar Tondela-Viseu no serviço de maxilo-facial, sob a orientação do Dr. Richard Nunes. Por ser um serviço pequeno tive a oportunidade de participar em todas as cirurgias, onde me eram detalhadamente explicados os passos à medida que eram executados.

Destaco como cirurgias mais marcantes, ressecção de tumor invasivo do maxilar e esvaziamento cervical com reconstrução cirúrgica com retalho livre e colocação de traqueostomia; ressecção de tumor invasivo da parótida, ressecção de recidiva de espinocelular na região zigomática, assistência a neurocirurgia em reconstrução óssea da base do crânio, extração de abcesso dentário, injecção de ácido hialurónico para melhoria do funcionamento da articulação têmporo-mandibular. Não tive infelizmente a oportunidade de assistir a uma cirurgia ortognática. Em cirurgia de ambulatório assisti a excisão de tumores benignos de pequenas dimensões e biópsias de leucoplasias da mucosa jugal e lábio. Tendo assistido também a inúmeras consultas externas.

REFLEXÃO CRÍTICA

O final da pré-graduação médica é necessariamente um período de reflexão. Terminar o curso e iniciar os primeiros passos como jovem médico é sempre um momento memorável.

No primeiro ano de faculdade um colega mais velho perguntou-me porque tinha vindo para medicina, e lembro-me de lhe responder um qualquer cliché. Sabia que tinha feito a escolha que me fazia mais sentido no momento, mas a certeza foi se consolidando com o tempo. Este caminho fez-se, por vezes, com muita dificuldade, e com momentos em que desacreditei da minha vocação. Mas de facto, e por muito cliché que o seja, mantenho a resposta de há seis anos atrás, queria e quero ser médica para ajudar os outros. Um bom médico é o refúgio dos seus doentes, é capaz de oferecer conforto a alguém em sofrimento. Com todos os doentes aprendemos uma história de resiliência. Temos o privilégio como ninguém de presenciar como o corpo humano, capaz de coisas extraordinárias, supera cada dia a ciência.

Ao longo destes seis anos as etapas são muitas e os desafios difíceis. O último ano é, em particular, um ano de transição. São meses em que a curva de crescimento acentuada nos obriga transformar de alunos a quase

médicos. O Estágio Profissionalizante procura que o aluno concretize na clínica os conceitos teóricos que foi adquirindo ao longo da sua formação académica, sendo esse o objectivo principal da unidade curricular, que, de forma geral, penso ter cumprido.

Aprendi com os meus tutores a entender o doente como um todo, a aceitar que a sua história tem muitas peças que devem que ser ponderadas. Tinha a ânsia de eliminar todos os comportamentos incorrectos que praticam os doentes, acreditando que fazendo o doente exactamente o que recomenda a ciência ficaria livre de qualquer sofrimento ou infortúnio. Não devemos ter a pretensão de corrigir todas as condutas nocivas. Aprendi que o nosso papel deve ser orientar o doente, aconselhá-lo mas nunca forçar a nossa visão.

A responsabilidade de ter doentes dependentes de nós é assustadora e ao mesmo tempo estimulante, foi esse sentimento que incentivou a estudar mais durante estágios. Reconheço que a seriedade de escrever um diário clínico me obrigou a ser mais sistemática na avaliação dos doentes e a reexaminar os meus erros na avaliação clínica.

Relativamente a atitudes profissionais penso que em todos os locais onde estagiei consegui integrar-me devidamente nas equipas hospitalares ou nos CSP, tendo uma atitude respeitosa para com todos os profissionais com quem contactei, e julgo que essa integração total foi possível quer pela minha cooperação quer pela de quem me recebeu. Na maioria dos locais onde estagiei fui recebida como mais um elemento e uma mais-valia ao funcionamento normal da equipa, o que me deu alento para trabalhar ainda melhor.

No âmbito ainda da ética e moral confesso que foi difícil lidar com a condição de fim de vida. Foi para mim incompreensível situações em a medicina prolonga apenas o funcionamento de um corpo sofrido, não sendo a alternativa de cessar os cuidados mas fácil de aceitar. Penso que é um tema que se começa a discutir na faculdade e que é importante fazê-lo.

Sobre a comunicação interpessoal fui adquirindo a capacidade de transmitir informação aos doentes e familiares de forma perceptível. Compreendi a relevância de não nos comprometermos, de não dizer o que querem ouvir os doentes “vai ficar tudo bem”, oferecendo-lhes, no entanto, algum consolo “vamos tratar de si” ou “vamos melhorar a sua dor”. São habilidades que nos são explicadas durante o percurso académico, contudo só descobrimos como fazê-lo com a experiência. Estabelecer uma relação médico-doente de confiança pode ser um processo moroso particularmente para um médico jovem, às vezes desacreditado pela idade. É necessário provar constantemente o nosso valor, mas não é necessariamente um aspecto negativo, pois estimula-nos a ser mais confiantes, a estudar mais e a estar sempre atentos. Os médicos que me orientaram este ano, ainda que especialistas, procuravam constantemente actualizar-se. É melhor médico aquele que consegue modernizar-se, que não esquece que a medicina é uma aprendizagem contínua. É, sem dúvida, que tenho que aprimorar.

Devo salientar que os estágios deste ano foram especialmente proveitoso graças a um factor fundamental, o rácio aluno-tutor. Em quase todos os estágios este rácio foi de 1 para 1 ou no máximo de 2 para 1. Senti que a minha presença fazia a diferença, e este ponto traduziu-se num maior interesse da minha parte em compreender cada caso, em atualizar-me também.

A particularidade de experimentar diversas organizações certamente influenciou a minha aprendizagem, na medida em que esse contacto, com diferentes infra-estruturas e num contexto em que os hospitais não partilham da mesma capacidade ao nível dos recursos que têm à sua disposição, permitiu-me aprofundar a minha compreensão sobre as formas alternativas de gestão clínica que diferentes hospitais são obrigados a colocar em prática de forma a fazer face a uma maior ou menor escassez de recursos. Se houve um aspecto menos positivo em relação aos vários locais de estágio foi a dificuldade no transporte, que muitas vezes só foi ultrapassada com a amabilidade dos meus colegas. São aspectos que aquando da distribuição dos alunos deviam ser prioritários.

O sexto ano é um ano árduo e intenso, contudo sinto-me recompensada em realização pessoal e académica. Estou segura de que há seis anos atrás fiz a escolha acertada, mas ciente de que este é apenas o inicio de um percurso longo e exigente de elevada responsabilidade profissional e moral. O Estágio Profissionalizante foi uma constante provação pessoal. É no quotidiano da prática clínica que nos confrontamos com as dificuldades, as nossas limitações, a necessidade de saber mais. No final desta etapa sinto que o esforço despendido valeu a pena. A sua concretização só foi possível com o apoio incondicional da minha família e amigos. Agora, mais confiante, estou pronta para os desafios que me aguardam.

ANEXOS

Estágio Parcelar

Tema e Autores

Medicina Interna “Tuberculose ExtraPulmonar”, Rita Rebelo, Mariana Andrade, Inês

Vieira, João Afonso

Ginecologia Obstetrícia “Controlo da dor no Pós-Parto”, Rita Rebelo, Ricardo Rolim

Medicina Geral e Familiar “Anorexia Nervosa nos CSP” Rita Rebelo

“IVG” (panfleto para USF São Julião), Rita Rebelo

Pediatria “Baby Led Weaning” Rita Rebelo, Inês Vieira, António Oliveira,