Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas Universidade Nova de Lisboa
Relatório Final
Mestra do Integrado em Medicina
2017/2018
Celso Miguel Dias Nunes
Aluno do 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina
1
Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa 11 de Setembro de 2017 a 1 de Junho de 2018
Discente
Celso Miguel Dias Nunes
Orientador Dr.ª Teresa Libório
Regente
Professor Doutor Rui Maio
Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Medicina
2
CONTEÚDO.
1. Introdução 3
2. Descrição das Atividades Desenvolvidas 4
Medicina Geral e Familiar | USF Dafundo 4
Pediatria | Hospital Dona Estefânia 4
Ginecologia e Obstetrícia | Hospital Vila Franca de Xira 5
Saúde Mental | HFF – Equipa Comunitária da Brandoa 6
Medicina Interna | Hospital Curry Cabral 6
Cirurgia | Hospital da Luz 7
Opcional – Trauma | Hospital S. José 8
3. Descrição de Outras atividades 8
4. Análise Crítica 9
5. Anexos 11
“A maioria pensa com a sensibilidade, e eu sinto com o pensamento.
Para o homem vulgar, sentir é viver. Para mim, pensar é viver e sentir não é mais que o alimento de pensar”
3
1.INTRODUÇÃO
O Estágio Profissionalizante (EP), incluído no 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM), tem como principal objetivo a formação pré-graduada de um futuro médico, de forma a
“adquirir uma base de conhecimentos sólida e coerente, associada a um adequado conjunto de valores, atitudes e aptidões que lhe permita tornar-se um médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da medicina, nos princípios éticos, na abordagem humanista que constitui o fundamento da prática médica”,
conforme se pode ler em “O licenciado Médico em Portugal”. Acresce a isto a necessidade de uma autoaprendizagem, o exercício constante de auto procura e atualização do Estado da Arte na Medicina, dado tratar-se de uma ciência em evolução exponencial – algo que defini como um dos objetivos transversais a todo o EP. Para além deste objetivo, espera-se também, de um aluno do 6º ano, uma crescente autonomia e progressivo aumento na responsabilidade e competências, tanto ao nível da abordagem ao doente (história clínica detalhada, diagnóstico diferencial, pedidos de exames complementares e proposta terapêutica), como ao nível da relação médico-doente/familiares. Ao longo do presente ano pretendi consolidar e adquirir conhecimentos nas diversas especialidades, de forma a obter a confiança e segurança necessárias à prática clínica diária de um clínico geral.
Serve o presente relatório para resumir o meu percurso formativo ao longo deste ano. Encontra-se este dividido em quatro partes distintas: a Introdução aqui explícita, onde defino os meus principais objetivos do EP; a Descrição das Atividades Desenvolvidas onde descrevo cada estágio parcelar e respetivos objetivos específicos por mim definidos, e onde relato as experiências mais marcantes por mim vivenciadas; a Descrição de Outras Atividades onde descrevo atividades e formações extracurriculares relevantes para a minha formação pré-graduada; e a Análise Crítica onde faço uma reflexão pessoal dos aspetos positivos, bem como dos aspetos negativos do EP. Por fim, em Anexo encontram-se os certificados e comprovativos de participação em atividades extracurriculares.
4
2.DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Medicina Geral e Familiar | USF Dafundo (11 de Setembro a 6 de Outubro de 2017) Regente: Prof. Dr.ª Isabel Santos | Tutor: Dr. Nelson Gaspar
Sendo a Medicina Geral e Familiar (MGF) a especialidade que se caracteriza pela abordagem primária ao doente e pela primeira linha na prevenção e proveniência de cuidados de saúde, não poderia ter iniciado o ano letivo da melhor forma. Defini como objetivos específicos compreender a dinâmica de uma Unidade de Cuidados de Saúde Primários; saber identificar e avaliar os problemas de saúde quer crónicos, quer agudos mais prevalentes nas diferentes faixas etárias e tendo ainda em conta o contexto socioeconómico e cultural; saber quando e de que forma referenciar um doente para cuidados especializados; aprofundar e adquirir melhores ferramentas na comunicação e relação médico-doente, algo que sentia que ainda não tinha sido explorado ao longo dos cinco anos prévios. O estágio consistiu no acompanhamento em full time da atividade desenvolvida pelo tutor nomeadamente na participação em Consultas do dia, Consulta programada – Saúde de Adultos, Saúde Infantil, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Domicílios e ainda na consulta de Cessação Tabágica – problema tão prevalente na população portuguesa. Achei de grande importância a autonomia e liberdade adquiridas progressivamente ao longo do estágio, culminando na realização de procedimentos básicos como exames ginecológicos com colheita de citologias; realização da minha primeira consulta completamente autónoma, bem como a perceção real do doente no seu contexto familiar, através da participação em consulta domiciliar. Foi desta forma que me apercebi do grande relevo dado à transversalidade do conhecimento médico e científico em MGF, e o porquê da centralização da sua intervenção na pessoa e não na doença; apresenta-se como a aplicação prática, por excelência, do modelo de abordagem biopsicossocial. Frequentei ainda as “I Jornadas de Medicina Geral e Familiar” (Anexo I).
Pediatria | Hospital Dona Estefânia (9 de Outubro a 3 de Novembro de 2017) Regente: Prof. Dr. Luís Varandas | Tutor: Dr.ª Mafalda Paiva
Dado tratar-se, a Pediatria, da “Medicina Interna” dos 0 aos 18 anos, para além dos objetivos transversais a todo o EP, defini como objetivos específicos: adquirir e sedimentar conhecimentos e competências na abordagem às patologias mais prevalentes na idade pediátrica, nomeadamente ao nível da apresentação clínica, diagnóstico diferencial, terapêutica e seguimento; desenvolver
5
técnicas de comunicação e colheita de história clínica, sabendo adaptá-las à idade do doente; e reconhecer sinais de alarme nesta faixa etária que justifiquem intervenção urgente.
Neste estágio participei ativamente no dia-a-dia do serviço de internamento de Pediatria Médica, que me permitiu melhorar o exame objetivo dirigido aos doentes, realizar diários clínicos e elaborar notas de entrada e alta. Foi ainda parte integrante do estágio a participação na consulta de Pediatria Médica, Imunoalergologia e Neurologia. No que diz respeito ao Serviço de Urgência, local onde se observam, avaliam, diagnosticam e tratam doentes pediátricos de todas as idades, acabou por ser o local por excelência para se obter uma melhor noção da prevalência das diversas patologias agudas, bem como para perceber, de uma forma sistemática, os critérios de gravidade e sinais de alerta das patologias mais comuns. Como parte integrante da rotina neste hospital, assisti diariamente à passagem dos doentes recém-internados e às sessões clínicas de Pediatria Médica. Por fim apresentei, em conjunto com três colegas, o trabalho “Encefalite autoimune anti recetor NMDA”. Tive ainda a oportunidade de frequentar a “7ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa” (Anexo II).
Ginecologia e Obstetrícia (GO) | Hospital Vila Franca de Xira (6 de Nov. a 1 de Dez. de 2017) Regente: Prof. Dr.ª Teresa Ventura | Tutor: Dr.ª Mariana Panaro e Dr.ª Lucinda Mata
Neste estágio impus como metas: consolidar conhecimentos relativamente às patologias ginecológicas e obstétricas; aperfeiçoar o exame ginecológico/obstétrico; saber realizar o plano de seguimento de uma gravidez normal e saber reconhecer uma gravidez de risco onde seja necessária referenciação. Este estágio dividiu-se em duas partes, tendo sido a primeira parte mais dedicada à obstetrícia – onde participei na consulta de gravidez de alto risco, consulta de ecografia obstétrica e ainda no dia-a-de do serviço de internamento e seguimento das puérperas. A segunda parte, mais dedicada à Ginecologia, que me permitiu a participação na consulta de Ginecologia e Patologia do colo, observação de histeroscopias e participação no bloco operatório. Relativamente à minha presença no Serviço de Urgência (SU), este permitiu-me a abordagem à patologia aguda mais prevalente na GO e ainda a participação em procedimentos de um parto normal e cesarianas. No fim do estágio apresentei um trabalho de grupo sobre a “Endometriose”.
6
Saúde Mental | HFF – Serviço Comunitário da Brandoa (4 Dez. de 2017 a 12 de Jan. de 2018) Regente: Prof. Dr. Miguel Talina | Tutor: Dr.ª Pilar Pinto e Dr.ª Mariana Morins
A adicionar aos objetivos transversais do EP procurei consolidar e aplicar conhecimentos, já adquiridos anteriormente, nomeadamente em termos de diagnóstico, abordagem terapêutica, e prognóstico das patologias psiquiátricas mais frequentes; Identificar sintomas de perturbação psiquiátrica e saber diferenciá-los do funcionamento psicológico normal do indivíduo; Identificar elementos patológicos na personalidade, comportamentos e relacionamento interpessoal; Desenvolver competências de comunicação com o doente com perturbações psiquiátricas, baseada numa abordagem biopsicossocial e individual, ajustada ao contexto;
As atividades desenrolaram-se em vários locais. No centro comunitário da Brandoa participei nas consultas comunitárias aprofundando técnicas de entrevista clínica direcionadas à patologia psiquiátrica. Foi através das visitas domiciliares que me vi deparado com um mundo completamente diferente do que conhecia e achava não existir no nosso país: famílias inteiras em níveis de pobreza extrema, sem cuidados de higiene, sem dinheiro para uma alimentação cuidada ou para os cuidados de saúde adequados. Foi desta forma, que me apercebi da extrema importância do modelo integrado de cuidados de saúde mental na comunidade. No Hospital Fernando da Fonseca, realizavam-se semanalmente reuniões de equipa comunitária e sessões clínicas. Por fim, tive a oportunidade de dirigir uma entrevista clínica, com posterior realização de história clínica.
Medicina Interna (MI) | Hospital Curry Cabral (22 de Janeiro a 16 de Março de 2018) Regente: Prof. Dr. Fernando Nolasco | Tutor: Dr.ª Cláudia Mihon
No inicio deste estágio apontei como objetivos pessoais: adquirir e consolidar conhecimentos teóricos e competências práticas na abordagem, quer do doente agudo, quer crónico, quer urgente; aprender a gerir um doente com diversas comorbilidades e polimedicado, dada a importância do ajuste terapêutico individualizado; aprimorar a comunicação com a faixa etária que caracteriza a MI – população idosa.
A par do estágio de MGF, este foi também o estágio de excelência para ganho progressivo de autonomia, liberdade de decisão e responsabilidade. Fui integrado numa equipa médica onde me foi possível sentir um colega de trabalho, participando na atividade de rotina de enfermaria, consulta
7
externa e SU. Em contexto de enfermaria pude, diariamente, acompanhar a evolução dos “meus doentes”, fazer diagnóstico diferencial em equipa, pedido de exames complementares e ajustes de terapêutica necessários. Esta abordagem em equipa deu-me a confiança necessária na apresentação de dois doentes em contexto de visita médica – ambos “meus doentes”. No SU pude encarar o caos de uma urgência de MI, que me fez adquirir capacidade de resposta e adaptabilidade no meio desse contexto, e ainda aperfeiçoar a realização de anamnese e exame objetivo dirigidas à patologia aguda, exigidas neste meio. Semanalmente assisti aos seminários que decorriam na faculdade e ainda às sessões clínicas no hospital. No final do estágio apresentei um trabalho de grupo sobre “Hepatites Agudas”.
Cirurgia Geral | Hospital da Luz (19 de Março a 18 de Maio de 2018) Regente: Prof. Dr. Rui Maio | Tutor: César Resende
Com o objetivo de aprofundar o meu conhecimento nas diferentes abordagens disponíveis, em contexto cirúrgico, delineei como objetivos pessoais: saber reconhecer as diferentes indicações na abordagem conservadora vs invasiva, os seus riscos e benefícios associados; procurei perceber as situações clínicas que requerem terapêutica cirúrgica emergente; e adquirir confiança, quer na dinâmica do bloco operatório/técnicas de assepsia, quer na realização de procedimentos básicos. Durante a primeira semana de estágio realizaram-se, no Hospital Beatriz Ângelo, sessões teóricas e teórico-práticas, onde se abordaram temas relativos a técnicas cirúrgicas e temas de cariz não médico. Foi também nesta semana que frequentei o curso TEAM (Anexo III).
Participei no dia-a-dia do Cirurgião César Resende e com ele participei ativamente na Consulta Externa, onde pude aprofundar conhecimentos essencialmente na patologia proctológica – tão prevalente na população portuguesa – e na patologia Gastrointestinal. Pude ainda participar como 1º e 2º ajudante em diversas cirurgias, onde tive a oportunidade de aprimorar as minhas técnicas de assepsia. Para além da Cirurgia Geral pude passar pela Unidade de Cuidados Intensivos, por um breve período. Neste serviço consegui entender a necessidade de monotorização apertada a cada doente e a dificuldade na decisão clínica de iniciar terapêutica paliativa vs curativa.
No final do estágio pude apresentar o caso clínico intitulado “Onde está a perfuração?”, trabalho de grupo este, que se tornou vencedor do Minicongresso de Cirurgia.
8
Opcional - Trauma | Hospital São José (21 de Maio a 1 de Junho de 2018) Regente: Prof. Dr. Francisco Morais
Considero que ao logo de toda a formação pré-graduada, a temática “Trauma” foi frequentemente abordada na sua perspetiva teórica, no entanto, o vivenciar de forma prática com a patologia traumática foi mais escasso. Razão pela qual decidi ingressar nesta opcional tendo a oportunidade de fazer uma breve rotação pelos diferentes serviços relacionados com esta temática: Urgência – Sala de Trauma, Neurocirurgia, Unidade Vertebro-Medular, Cirurgia Maxilofacial e Unidade de Queimados e Cirurgia da Mão. Surgiu ainda a oportunidade de participar na VMER num dia onde me confrontei com a adrenalina aquando de uma ocorrência, a pressa de chegar ao local, a capacidade de lidar com todo o caos num acidente de viação, e por fim, a capacidade de atuar rápido e ser racional em todo aquele contexto. Foi sem dúvida uma experiência marcante. Em conjunto com os meus colegas podemos ainda observar todo o curso ATLS (Anexo IV).
3.DESCRIÇÃO DE OUTRAS ATIVIDADES FORMATIVAS
Conforme se pode ler em “O licenciado Médico em Portugal”,
“a educação dum médico é complexa; não pode ser apenas a aprendizagem de gestos e atitudes que lhe permitam prática profissional. Requer cultura (…), formação científica sólida; impõe sentido ético e moral e interesse pelo próximo.”
Foi por este pensamento que, desde o segundo ano de faculdade, ingressei como colaborador na Biblioteca da FCM (Anexo V) – pequeno trabalho este que me fez crescer como pessoa, que melhorou as minhas capacidades de comunicação e me tornou numa pessoa mais prática, mais capaz de atuar perante um problema – algo que não se aprende através do estudo ou mnemónicas. A par disto participei no programa Erasmus (2ºSemestre, 5º ano) (Anexo VI), na mesma perspetiva de ir à descoberta da minha capacidade de adaptação a uma nova realidade a todos os níveis, nomeadamente socioeconómico e cultural. Também ao nível da Medicina, me apercebi das diferenças enormes que podem existir, quer pelo maior ou menor desenvolvimento tecnológico, quer pelas diferenças de prevalências de doença. Posto isto, torna-se claro que a abordagem ao doente será diferente de país para país, condicionada tanto pelo nível de desenvolvimento do país como ainda pela cultura e fatores socioeconómicos.
9
4. ANÁLISE CRÍTICA
Chegado ao fim o último ano do MIM, considero que cumpri na globalidade, os objetivos a que me propus, o que me permitiu a aquisição de conhecimentos e competências basilares necessárias para ingressar na próxima viagem do Mundo da Medicina. Sinto que para isto contribuiu, não só a minha auto motivação e dedicação, mas também toda a organização, autonomia e integração imposta em todos os estágios parcelares. O ratio docente:discente de 1:1 foi também uma característica fundamental que me permitiu ganhar segurança e criar alguma ligação profissional com os tutores, algo que nunca tinha experienciado antes e que me permitiu sentir completamente à vontade para tirar dúvidas e colmatar lacunas de cariz técnico e científico. Destaco neste sentido os estágios de MGF e Medicina Interna, fundamentais para a crescente autonomia e sentido de responsabilidade. O estágio de MGF permitiu-me fundamentalmente conseguir ganhar a capacidade de visualizar a pessoa não só como ser doente, mas também como ser cultural, familiar, económico, psicológico e biológico. Foi através de inúmeros debates em pós consulta com o meu tutor, que me apercebi da importância do tom de voz, de simples gestos, das perguntas e da forma de guiar a entrevista, algo indispensável a uma boa relação médico-doente, bem como algo que requer inúmeros anos de experiência. Relativamente ao estágio de MI, o momento mais marcante foi quando na rotina diária das visitas aos doentes fiz a palpação de uma massa abdominal num doente, que estava a ser estudado por um Síndrome Febril Indeterminado desde há 2 meses. Senti-me extremaSenti-mente orgulhoso por ter sido eu, pela priSenti-meira vez, a iniciar um diagnóstico diferencial pela descoberta de um novo sinal. Senti que estava no caminho certo, na profissão certa e me fez sentir um “quase médico”. O estágio de Psiquiatria fez-me perder o estigma da Saúde Mental, de que ter uma patologia psiquiátrica é sinónimo de não conseguir ter uma vida perfeitamente normal, algo que percebi ser completamente errado, no dia em que foi à consulta um ex-aluno de Medicina, que aquando de uma viagem ao estrangeiro teve o primeiro surto psicótico e mais tarde foi diagnosticado com Esquizofrenia. Como poderia ele parecer “tão normal” tendo este diagnóstico, pensei eu. No estágio de Cirurgia destaco o facto de este ter sido realizado num hospital do setor privado e que, pelo facto de não existirem médicos internos, consegui como aluno, participar em diversas intervenções complexas e procedimentos cirúrgicos básicos, fomentando ainda mais a
10
minha curiosidade cirúrgica. A diversidade de hospitais em que realizei estágios e a perceção das diferentes dinâmicas existentes, consoante o espetro de doentes do hospital em questão, foi algo de grande relevância. Os estágios de GO e Pediatria foram provavelmente os estágios que menos apreciei, uma vez que se tratam de duas áreas pelas quais não consigo ter interesse pessoal, e que pelo facto de serem áreas onde existe tamanha responsabilidade médica acrescida (mãe e feto/criança) a intervenção em procedimentos práticos, como aluno, acaba por ser escassa. No estágio de Trauma, consegui pela primeira vez ter a sensação de ser a primeira linha na abordagem ao doente em perigo de vida; a pressa e adrenalina de chegar ao local; a sensação de calma e controlo no meio do caos. Por fim, para além do currículo base do MIM, não poderia deixar de falar da experiência na colaboração na biblioteca e da experiência Erasmus, que me fizeram perceber ao longo destes 6 anos, que existe todo um estágio fora do hospital para o qual não existe referência bibliográfica, onde somos professores e aprendizes, onde ganhei e espero continuar a ganhar competências de comunicação, gestão de problemas, liderança e, não menos importante, capacidade adaptativa.
Olhando agora em retrospetiva, iniciei este ano a pensar que seria o último, mas rapidamente me percebi que este, seria sim o primeiro. O primeiro de um inicio de vida clínica, o dito ano profissionalizante, o ponto de viragem para o exercício da formação médica, o primeiro como clínicos, mas para sempre estudantes. É nesta passagem onde me sinto encontrar, por agora. Certamente será uma evolução, toda uma panóplia de caminhos para prosseguir e escolher. Certamente tomei atitudes certas e erradas ao longo destes longos e breves seis anos precedentes. Porém tenho a certeza, que continuarei a fazê-lo no futuro, pois como seres humanos que somos, também com os próprios erros conseguimos dar um passo em frente.
Por último, gostaria de agradecer a todos os profissionais, docentes e não docentes pelo ensino de excelência; e ainda aos familiares e amigos pelo apoio inigualável ao longo de todo o meu percurso académico, ajudando dessa forma, na conclusão com sucesso do inicio da minha formação.
11
5. ANEXOS
Lista de Anexos:
I – Certificado das “I Jornadas de Medicina Geral e Familiar”, 13 de Outubro de 2017; II – Certificado da “7ª Reunião de Imunoalergologia de Lisboa”, 20 de Abril de 2018; III – Certificado do Curso “TEAM”, 2018;
IV – Certificado de presença no curso “ATLS”, 24 a 26 de Maio de 2018; V – Certificado de colaboração na “Biblioteca FCM | NMS”, 2013 – 2018; VI – Certificado de participação no programa “ERASMUS”, 2017;
12
13
Anexo II:
14
15
16
17
