Relatório estágio profissional

NOVA Medical School

Faculdade de Ciências Médicas

Relatório Final

Mestrado Integrado em

Medicina

Segunda Época - Melhoria

2014 - 2015

Inês Correia Tavares

1

1. INTRODUÇÃO ... 2

2. SÍNTESE DAS ATIVIDADES CURRICULARES DESENVOLVIDAS ... 3

2.1 ESTÁGIO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA... 3

2.2 ESTÁGIO DE SAÚDE MENTAL ... 3

2.3 ESTÁGIO DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR ... 4

2.4 ESTÁGIO DE PEDIATRIA ... 5

2.5 ESTÁGIO DE CIRURGIA ... 5

2.6 ESTÁGIO DE MEDICINA INTERNA ... 6

2.7 UNIDADE CURRICULAR DE PREPARAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA ... 7

2.8 UNIDADE CURRICULAR OPCIONAL ... 7

3. SÍNTESE DE ATIVIDADES EXTRACURRICULARES DESENVOLVIDAS ... 8

4. REFLEXÃO CRÍTICA FINAL... 8

5. ANEXOS ... 10 ÍNDICE

2

1. INTRODUÇÃO

“

”

Marie Curie

Assim descrevo os meus seis anos de Mestrado Integrado em Medicina, na incessante procura de estabelecer um elo entre o estudante e o Médico. Foi necessário perder o medo e ganhar autonomia, saber e confiança para, progressivamente, me tornar mais apta para a prática clínica.

Enquanto alunos, confiamos nos tutores para nos transmitirem estes pilares, de modo a complementar os conhecimentos, reforçar a pró-actividade e praticar a Medicina de forma segura, justa e sensata.

O relatório visa a descrição sumária e análise crítica das principais atividades curriculares e extracurriculares desenvolvidas no último ano.

2.1 Estágio de Ginecologia e Obstetrícia

O meu estágio decorreu no Hospital Lusíadas Lisboa, sob a tutela da Dra. Alexandra Cordeiro. Neste frequentei a Consulta Externa (de Obstetrícia e Medicina Maternofetal e Ginecologia), Bloco Operatório, Unidade de Histeroscopia, Unidade de Patologia do Colo/Colposcopia, a Unidade de Internamento/Maternidade, o Centro de Procriação Medicamente Assistida e o Bloco de Partos, preconizando igualmente a frequência semanal da Urgência de Ginecologia e Obstetrícia. Apresentei um trabalho sobre ‘Gravidez Ectópica’, patologia prevalente no âmbito obstétrico e principal causa

de morte materna no 1º trimestre de gravidez.

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Tendo sido o primeiro estágio que realizei num hospital privado, pude constatar as diferenças em termos de gestão hospitalar e também na abordagem ao doente em relação às instituições públicas; foi, também, em termos académicos muito completo, pois tive a oportunidade de contactar com muitas valências da especialidade, apesar de não ter tido uma participação tão ativa quanto desejava, nomeadamente em termos de procedimentos e exame objetivo.

1.2 Estágio de Saúde Mental

O estágio iniciou-se com um seminário moderado pelo Professor Doutor Miguel Xavier, onde foram exploradas a abordagem e estratificação da ação em várias patologias frequentes no âmbito da saúde mental, através da discussão de casos práticos.

Durante o estágio, integrei a equipa Comunitária da Amadora sob tutela da Dra. Raquel Ribeiro, acompanhando as consultas comunitárias, reuniões de equipa e também as sessões clínicas e Serviço de Urgência, onde pude lidar de perto com a problemática dos mandados de captura e internamento compulsivo. As equipas são constituídas por psiquiatras, psicólogo, assistente social e enfermeira e distinguem-se pela proximidade ao doente psiquiátrico e ação sobre os vários domínios da doença: somático, psicológico e componente social. Realizei uma História Clínica de um caso de Perturbação Obsessiva-Compulsiva e apresentei oralmente o trabalho ‘Relação Médico-Doente’ com os alunos do serviço.

O estágio proporcionou-me, pela primeira vez, um contacto mais prático com a psiquiatria, o que melhorou as minhas competências anamnésticas e a capacidade de lidar com o doente psiquiátrico, que considero fundamentais a qualquer médico especialista, pela prevalência crescente das doenças psiquiátricas e seu impacto socioeconómico. Não poderia deixar de referir o ambiente fantástico que se vive dentro da equipa e do próprio serviço.

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2.3 Estágio de Medicina Geral e Familiar

O Estágio de Medicina Geral e Familiar realizou-se na UCSP do Centro de Saúde de Estremoz, tendo como tutor o Dr. Francisco Crujo.

Neste integrei as consultas diárias de Saúde de Adultos, Saúde Infantil e Planeamento Familiar, realizei visitas domiciliárias com a equipa da Unidade de Cuidados na Comunidade e participei em ações de sensibilização nas escolas, aperfeiçoando neste sentido o valor comunitário do Médico. É fundamental a consciencialização dos alunos para a importância da prestação de cuidados de saúde primários centrados no doente como um todo e na sua interação familiar, valores patentes no dia-a-dia da especialidade. Do meu Diário de Exercício Orientado (DEO), fizeram parte uma História Clínica sobre cancro colorretal, patologia de grande impacto epidemiológico no Alentejo e uma análise crítica da terapêutica de um doente polimedicado de acordo com as evidências atuais, além da casuística de uma amostra da população acompanhada.

Saliento a oportunidade concedida pelo departamento de realização do estágio em zonas mais rurais do país, como modo de sensibilização e combate à centralização dos cuidados de saúde.

2.4 Estágio de Pediatria

Realizei o estágio de Pediatria no Hospital CUF Descobertas, sob a tutela da Dra. Helena Neves. Frequentei o Internamento, as Consultas de Desenvolvimento, as Urgências e também outros domínios da especialidade através das consultas de Ortopedia e de Cirurgia Pediátrica. Na Unidade de Neonatalogia realizei mais autonomamente as atividades diárias do serviço, nomeadamente o exame objetivo completo do recém-nascido, no contexto da triagem neonatal e no ato da alta médica, com registo nos diários clínicos. Elaborei e discuti uma história clínica de um caso de

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Bronquiolite Aguda e, no âmbito dos seminários, apresentei oralmente com um colega o trabalho ‘Exantemas em Pediatria’, um tema muito específico desta faixa etária.

Destaco a variedade de patologias com que contactei apesar de o estágio decorrer numa instituição privada e, ainda, a noção que ganhei da importância do contexto epidemiológico na pediatria, com as infeções do trato respiratório a dominar os diagnósticos na Urgência e, a prevalência crescente das doenças do foro imuno-alergológico nas consultas.

2.5 Estágio de Cirurgia

Realizei o estágio nesta especialidade no Hospital Beatriz Ângelo, sob a tutela do Dr. Vítor Moura Guedes. Do estágio fizeram parte uma semana inicial de aulas teóricas/teórico-práticas, duas semanas de uma especialidade cirúrgica, que no meu caso se tratou de Anestesiologia, tendo como tutora a Dra. Rita Fragoso e uma semana de Serviço de Urgência, na qual contactei com a Pequena Cirurgia e Balcões de Atendimento, sendo as restantes quatro semanas dedicadas à Cirurgia Geral; nestas últimas frequentei as Consultas Externas, o Internamento e, principalmente, o Bloco Operatório, onde assisti e participei em diversas cirurgias eletivas e urgentes, o que me permitiu rever abordagens e procedimentos cirúrgicos observados anteriormente e familiarizar-me com novas técnicas. No respeitante à Anestesiologia, é indubitável o seu interesse académico, não só pelo grande número de situações que exigem um raciocínio fisiopatológico aguçado e emergente nas várias áreas da Medicina, como também pelo grande número de procedimentos técnicos que pude realizar; neste período de tempo, estive não só no bloco ao serviço de várias especialidades, como também nas técnicas endoscópicas e consultas externas e de dor, onde contactei com os vários tipos e níveis de anestesia e sedação inerentes.

No “Minicongresso”, iniciativa de louvar pela aposta na formação de um ponto de

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comunicação científica, realizei com uns colegas o trabalho ‘OPNI-Objeto Peritoneal Não Identificado’, a propósito de um caso clínico de um doente, cuja laparotomia nos deu a conhecer uma raridade cirúrgica – o Corpo Livre Peritoneal Gigante. A partir do

trabalho bibliográfico que realizámos e, precisamente por se tratar de uma entidade rara com apenas 12 casos reportados na literatura, tencionamos publicar um Artigo de Revisão subordinado a esta entidade – vide anexo 1.

2.6 Estágio de Medicina Interna

O estágio de Medicina Interna foi realizado no Hospital de São Francisco Xavier, serviço III, sob a tutela do Dr. Arturo Botella. No decorrer do estágio, fui parte integrante da equipa, tendo-me sido conferida autonomia no desenvolvimento das atividades da Consulta Externa e da Enfermaria, onde estava encarregue diariamente de um ou dois doentes e da realização de notas de entrada e de alta, diários clínicos, pedidos de colaboração e articulação do doente com outras especialidades, exames complementares de diagnóstico e prescrição terapêutica. Desta forma, pude aperfeiçoar a colheita da história clínica, treinar o exame objetivo e hierarquizar e discutir hipóteses diagnósticas, abordagens terapêuticas e prognóstico, assim como a execução de alguns procedimentos práticos como as gasimetrias arteriais e as punções venosas. Saliento a importância da frequência pelos alunos do Serviço de Urgência pelo exercício do raciocínio clínico sob maior pressão e pela diversidade de patologias observadas.

Assisti semanalmente a reuniões clínicas do serviço, sessões clínicas e Journal

Club e apresentei com os meus colegas um trabalho sobre ‘Doença Pulmonar

Obstrutiva Crónica (DPOC)’, tendo-me focado no seu tratamento. Durante o período de

estágio foram ainda lecionadas aulas teórico-práticas no Hospital, cujos temas considerei muito pertinentes pela sua frequência na Enfermaria e pela sua abordagem de uma forma prática.

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Como um dos estágios finais do meu ano, notei ao longo das oito semanas da sua duração, uma grande evolução em termos de confiança, com uma atitude sucessivamente mais pró-ativa em relação não só à comunicação com os doentes e familiares mas também à dinâmica da equipa e do serviço, de contacto diário com os vários profissionais de saúde.

2.7 Unidade Curricular de Preparação para a Prática Clínica

Nesta unidade curricular, sob a regência do Professor Doutor Roberto Palma dos Reis, foram lecionadas sete aulas com os temas: dor torácica, síncope, cansaço, edema, perda ponderal, dor abdominal e febre. Tinham como objetivo fornecer uma visão global acerca destes achados semiológicos do ponto de vista das diferentes especialidades, de modo a aprimorar o raciocínio clínico e a dar ferramentas em relação às decisões relativas aos exames complementares de diagnóstico e também terapêuticas.

2.8 Unidade Curricular Opcional

Como opcional realizei um Estágio Clínico no Hospital Egas Moniz no serviço de Cirurgia Plástica, Estética e Reconstrutiva. A escolha da especialidade prendeu-se com o facto de sentir como lacuna na minha formação algumas técnicas cirúrgicas e, muito em particular, noções de pequena cirurgia, bem presentes no quotidiano desta especialidade e que devem ser transversais a qualquer especialidade. Pude participar ativamente na Enfermaria, mas também no Bloco Operatório, na Consulta e nas Unidades Ambulatórias e de Pequena Cirurgia, praticando não só sutura, mas também técnicas de anestesia local e mudança de pensos, tendo tido um papel ativo também nos procedimentos cirúrgicos.

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No decorrer deste ano, participei em atividades e formações extracurriculares, das quais destaco: iMED Conference 6.0 (Anexo 2), com participação no Workshop de Electrocardiografia (Anexo 3) e na Clinical Mind Competition (Anexo 4); 27.as Jornadas

de Cardiologia do Hospital Egas Moniz (Anexo 5); 25as Jornadas de Medicina Geral e

Familiar de Évora (Anexo 6); Ciclo de Conferências de Pedopsiquiatria “Quase Tudo Sobre a Infância – Não nos Esqueçamos de Brincar” (Anexo 7) e Curso de Formação Profissional “A Neurologia no Feminino” (Anexo 8).

Ainda neste âmbito e, por considerar que a Prova Nacional de Seriação tem um grande impacto no 6º ano, não queria deixar de referir a minha frequência nos Cursos

Presenciais de Preparação para a Prova Nacional de Seriação – módulos de

Cardiologia e Nefrologia (Anexos 9 e 10).

Após estes seis anos sinto-me mais completa e forte – mas também mais vulnerável, qual doente na primeira consulta. Aprendi que posso ver em cada doente um mestre, uma oportunidade, uma descoberta e, nesta perspetiva, os melhores professores que o aspirante a Médico pode ter.

Após um ano como (quase) médica, partilho da opinião de Esculápio, quando refere que “o mundo parecerá um grande hospital”, não só pelo Saber da Medicina, ciência que nos consome, mas também pela omnipresença do seu exercício e valores no nosso mais vulgo dia-a-dia.

Alegro-me, de forma geral, pelas nuances que a Ginecologia e Obstetrícia e a Pediatria me apresentaram acerca dos seus doentes; por a Medicina Geral e Familiar e a Saúde Mental me ensinarem verdadeiramente o significado de empatia; por a 3. SÍNTESE DE ATIVIDADES EXTRACURRICULARES DESENVOLVIDAS

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Cirurgia me proporcionar uma visão multidisciplinar e na Medicina Interna, a “pedra basilar”, pela autonomia, mas também pelo sentido de equipa que me transmitiu. As

Unidades Curriculares de PPC, pela aprendizagem integrada e a Opcional, pela oportunidade que concede ao aluno em considerar as suas lacunas e formar opinião quanto à sua futura carreira. Considero as actividades extracurriculares de grande valor em termos académicos, pela aplicação de conhecimento a questões clínicas de modo mais prático e, ao longo de toda a carreira médica, para a actualização científica contínua. Para finalizar, apelo a uma maior uniformização de critérios por parte das diferentes instituições em termos de avaliação, horas de trabalho e autonomia conferida durante os estágios, sendo de suma importância a comunicação entre tutores, assistentes e coordenadores.

Os meus objectivos para esta etapa foram maioritariamente cumpridos. Assim, caminharei serenamente, praticando a Medicina de forma refletida, mas sensível, abordando o doente de forma holística e respeitando a sua dignidade – e, por isso, agradeço à Faculdade de Ciências Médicas, a todos os professores, médicos e profissionais de saúde com quem contactei pelo estímulo constante, que me dotou de sentido de responsabilidade, dever e busca permanente para melhorar e para adquirir saber.

Marie Curie inspira a minha necessidade de conhecimento, Esculápio traduz o modo de abraçar a profissão: “Pensando bem ainda estás a tempo. Mas se fores indiferente à fortuna, aos prazeres, à ingratidão, (…) se te julgares pago com a felicidade de uma mãe, com uns lábios que sorriem porque já não sofrem, (…) se

anseias conhecer o homem, penetrar em todo o trágico do seu destino, então… faz-te

médico, hoje mesmo.” 1

1

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ANEXO 1- Artigo de Revisão ‘Corpos Livres Peritoneais Gigantes, uma Revisão

da Literatura’

CORPOS LIVRES PERITONEAIS GIGANTES, UMA

REVISÃO DA LITERATURA

RESUMO

Os corpos livres peritoneais (CLP) são entidades incomuns encontradas, na sua maioria, de forma acidental e de dimensões reduzidas, com diâmetros até 5 cm. De origem ainda não totalmente esclarecida, pensa-se que estarão associados a um processo sequencial de torsão, enfarte, saponificação e calcificação dos apêndices epiplóicos, libertando-se, posteriormente, para a cavidade peritoneal. Estes corpos constituem entidades verdadeiramente raras quando apresentam diâmetros superiores a 5 cm, denominando-se corpos livres peritoneais gigantes (CLPG).

O presente artigo visa relatar o caso de um CLPG encontrado num indivíduo de 68 anos, assintomático, e proceder a uma breve revisão da literatura, comparando este caso com outros anteriormente descritos.

INTRODUÇÃO

Os corpos livres peritoneais (CLP) são uma entidade rara, na maioria das vezes encontrada acidentalmente. 1

Apresentam-se mais frequentemente com diâmetros inferiores a 2 centímetros, considerando-se como entidade particular aqueles com diâmetro superior a 5 cm, que passam então a designar-se por corpos livres peritoneais gigantes (CLPG). 1,2,3

Os CLPG constituem uma entidade extremamente rara com muito poucos casos reportados na literatura. 1

CASE REPORT

O nosso artigo relata um caso de um indivíduo do sexo masculino de 68 anos referenciado ao Hospital Beatriz Ângelo por identificação de uma massa peritoneal de significado indeterminado.

O doente encontrava-se assintomático. Foi encaminhado pelo médico de família para a urologia após identificação de Antigénio Específico Prostático (PSA) elevado, tendo realizado uma ecografia prostática transrectal, que reportou aumento de volume da próstata. Por indicação que desconhecemos, realizou também uma Tomografia Computorizada (TC) abdómino-pélvica, que revelou microcalcificações prostáticas sem significado patológico, bem como lesão sólida com calcificação nodular central, com diâmetro máximo de 6 cm, em contacto com a parede lateral esquerda da bexiga, mas aparentemente independente desta; a TC não reportou outras alterações valorizáveis [Fig.1].

A partir destes achados, e com diagnóstico provisório de neoplasia do colon vs. neoplasia da bexiga, foi realizada laparotomia exploradora em fevereiro de 2015.

Na cirurgia, encontrou-se apenas uma massa, de forma oval, livre na cavidade peritoneal, entre as ansas ileais. Macroscopicamente, [Fig. 2, 3, 4] media 6x6x5 cm, pesando 101 g; a sua superfície era lisa, branca, de consistência de borracha e possuía uma concreção central amarelada e friável [Fig. 5,6]. Histologicamente era acelular e consistia num foco central de tecido adiposo saponificado e calcificado com uma cápsula periférica composta por lâminas de substância fibrinóide [Fig. 7,8,9].

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FISIOPATOLOGIA

Existe atualmente algum consenso quanto à origem dos CLPG a partir de apêndices epiplóicos. Admite-se que ocorre um processo sequencial de torsão, enfarte, saponificação e calcificação do apêndice, com simultâneo estrangulamento do pedículo, sua atrofia, culminando eventualmente na libertação do corpo da superfície do cólon, para passar a constituir então o corpo livre peritoneal.1,2

O crescimento do corpo livre está dependente da deposição gradual de fluido sérico exsudativo rico em proteínas e proveniente da cavidade peritoneal, em redor da porção calcificada e saponificada, que constituirá o core da lesão final. Presumivelmente, pela temperatura elevada da cavidade peritoneal, toma a aparência de um ovo cozido. 1,2 _{O crescimento da lesão tende a ser lento, existindo um relato por Mohri} et al4 _{de um CPLG, que sofreu um aumento de 7,3 cm para 9,5 cm no espaço de cinco anos e um de}

Gayer et al3_{, relatando que o tamanho e a aparência da massa pélvica se manteve num período de}

seguimento de três anos.

A génese deste processo não é clara. Numa das hipóteses, acredita-se que a obesidade poderá constituir um fator predisponente importante, por aumento do conteúdo adiposo dos apêndices epiplóicos, que os torna mais volumosos propiciando uma obliteração ou obstrução progressivas dos vasos sanguíneos do pedículo, favorecendo a sua torsão. 5 _{Numa outra hipótese, de base mais inflamatória, acredita-se que}

processos intra-abdominais inflamatórios difusos, tais como adesões intra-abdominais, volvo, obstrução intestinal ou perfuração intestinal, podem estar na base fisiopatológica destas entidades. 2 _{As hipóteses}

explicam provavelmente processos complementares.

De forma importante, os corpos peritoneais podem voltar a ligar-se a superfícies intra-abdominais, mais tipicamente ao omento, ou eventualmente, à porção inferior do baço.Nestes raros casos, o CLP volta a receber um suprimento sanguíneo, considerando-se então um corpo peritoneal parasitado.1 _Existe

também um relato de dois CLPG presentes no mesmo doente simultaneamente. 6

Os CLPG têm maioritariamente localização pélvica, dada a sua gravitação para a porção mais dependente da cavidade abdominal. 3,7

HISTOPATOLOGIA

Os corpos livres peritoneais são compostos por duas porções bem delimitadas e histologicamente distintas.

Ao toque, os corpos livres peritoneais têm uma consistência semelhante à de borracha, com uma forma aproximadamente esférica e com uma superfície completamente lisa. A porção mais central é friável e granular e tem uma coloração amarelada. 2,5

Microscopicamente, a porção mais central é constituída por gordura saponificada e calcificada. A mais periférica, de cor branca, consiste em lâminas concêntricas de substância fibrinóide hialinizada, acelular, rica em material proteináceo e colagénio (tal como demonstrado pela coloração azul aquando da marcação com tricrómio de Masson).1,3,7 _{Esta porção periférica corresponde então à albumina “cozida”,}

que dá a aparência de um ovo aos corpos peritoneais livres. 1

Alguns estudos referem a presença difusa de lagos de microcalcificações com coloração que varia entre o azul e o preto. 5

IMAGIOLOGIA

Nos estudos por ecografia, os CLP aparecem como massas bem circunscritas, hipoecóicas, com um centro hiperecogénico.2

Aimagem por TC, normalmente revela uma massa redonda ou oval, bem definida, com uma calcificação central, rodeada perifericamente por tecido mole. 3

Nos estudos por ressonância magnética nuclear (RMN), manifestam-se como estruturas de baixa intensidade, tanto nas janelas de T1 como T2, aparecendo a porção periférica com sinal semelhante ao do músculo ou das fibras de colagénio e a porção central, de alta intensidade, sendo melhor observável nas imagens em T1. 3

Tanto em TC como na RMN, estas massas não exibem qualquer reforço por contraste, o que é expectável visto que não há suprimento sanguíneo associado. 3 _{Este aspeto em particular pode ajudar no diagnóstico}

diferencial com massas tumorais calcificadas ou leiomiomas do cólon, que apresentam reforço contrastado. 7

12

Frequentemente, encontram-se adjacentes à bexiga, podendo causar compressão extrínseca da mesma, ou mesmo confundir-se com uma massa de proveniência vesical.

Pela sua natureza, é expectável que os CLPG mudem de posição ao longo do tempo e com a mobilização do doente. Recomenda-se que, se o diagnóstico for suspeitado, seja feita uma avaliação imagiológica seriada (preferencialmente por TC) e num espaço curto de tempo, por forma a confirmar a mudança de posição da massa. Uma alternativa poderá ser a realização em segundo tempo de um exame de imagem com o doente em pronação. 3

No estudo de Gayer et al3_{, as avaliações seriadas demonstraram a mudança de localização da massa em}

cada um dos três estudos imagiológicos realizados num período de três anos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico pré-operatório destas lesões é difícil, uma vez que na maioria dos casos são assintomáticas e encontradas acidentalmente durante a avaliação médica motivada por uma qualquer outra patologia. 1

De entre os doentes sintomáticos, a forma mais comum de apresentação é a oclusão intestinal. 1,2 _Outras

formas de apresentação, geralmente motivadas por compressão extrínseca de estruturas abdominais, poderão ser dor/desconforto abdominal/pélvico1,2,4,5,8_{, obstipação}5 _{(tipicamente intermitente), retenção}

urinária aguda2 _{e infeção do trato urinário}4_{. Existem também casos relatados de sintomas neurológicos}2 _e

hemorroidas, que resolveram após a remoção da massa pélvica3 _{e, ainda, um caso reportado de}

infertilidade numa doente do sexo feminino9_{. De forma importante, os já referidos corpos parasitados no}

omento são mais passíveis de causar quadros de oclusão intestinal aguda, quando comparados com os corpos livres na cavidade abdominal. 1

O diagnóstico diferencial pré-cirúrgico é relativamente alargado, por oposição àquele colocado no pós-operatório com a avaliação histopatológica do corpo. Deve considerar-se o diagnóstico de um granuloma1

(seja no contexto de doença granulomatosa, como a tuberculose 1 _{ou como reação a corpos estranhos}8_),

lesões ováricas2_{, como sejam ovários espontaneamente amputados}7 _{ou metástases ováricas locais}7_,

leiomiomas uterinos ou do cólon calcificados5,8_{, glândulas linfáticas mesentéricas calcificadas}6_,

calcificações aneurismáticas8_{, cálculos urinários}6 _{ou biliares}8,7 _{(mais frequentemente no contexto de}

cirurgia prévia nos sistemas correspondentes), tumores desmóides, teratomas ou quistos equinóides 2,7 _e,

finalmente, pseudotumores calcificados8,7_.

O diagnóstico diferencial é particularmente difícil com leiomiomas uterinos e do cólon3,8 _{calcificados e}

pseudotumores fibróticos calcificados. 7

Em doentes com história prévia de cirurgia abdominal, o diagnóstico diferencial inclui a presença de corpo estranho cirúrgico (“retained sponge”).Nestes casos, a massa central calcificada deve ser radio-opaca e frequentemente apresenta bolhas de ar em TC. Adicionalmente, embora o corpo estranho possa migrar e fistulizar para órgãos adjacentes, o mais provável é que cause alterações inflamatórias ou fibróticas em seu redor e não é expectável que se mova livremente ou que se encontre isolado por uma camada de substância amorfa. 3

NOTAS FINAIS

Não é necessário tratamento específico para os doentes assintomáticos; para os doentes com sintomas urinários ou digestivos, a sua remoção cirúrgica pode ser recomendada. 1,7

As características imagiológicas desta lesão, quando avaliada por TC, são típicas, permitindo um diagnóstico preciso no pré-operatório. É essencial que os radiologistas estejam alerta para esta entidade rara e para as suas características, de forma a estabelecer um diagnóstico e evitar a cirurgia. 3

Apenas num dos casos relatados se suspeitou do diagnóstico correto no pré-operatório.

Realizar os exames de imagem em pronação pode ajudar na avaliação da mobilidade da massa. Como alternativa, a realização de TC seriadas poderá ser recomendada, assim exista um elevado nível de suspeição pré-operatória, que permita ao médico tomar a decisão de adiar uma possível intervenção terapêutica.

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ANEXOS

Tabela 1 – Casos de Corpos Livres Peritoneais Gigantes Reportados na literatura até Março de 2015

Autores _Género Idade/ _{apresentação} Quadro de Achados Imagiológicos Diagnóstico Pré-_{operatório máx (cm)} Diâmetro Abordagem _cirurgica Bhandarwar et

al10 65A/M

Retenção urinária

aguda Sombra radio-opaca concêntrica Não disponível 9.0 Laparotomia

Takada et al6 _{79A/M Incidental Massa calcificada Leiomioma 7.0 Laparotomia}

Nomura et al11 _{63A/M Incidental} Massa esférica com calcificação

central Leiomioma 5.0 Laparoscopia

Ghosh et al12 _{63A/M Obstrução intestinal} Massa esférica com calcificação

central Ileus biliar 5.8 Laparotomia

Mohri et al4 _{73A/M Dor abdominal} Massa esférica com calcificação

central Corpo livre peritoneal 9.5 Laparotomia

Hedawoo e

Wagh5 65A/M

Obstipação

intermitente Massa com realce heterogéneo e calcificação Quisto de duplicação 9.5 Laparotomia

Sewkani et al1 _{64A/M Obstrução intestinal Não disponível Não disponível 7 Laparotomia}

Kim et al7 _{50A/M Incidental} Massa esférica com calcificação central

Pseudotumor fibrótico

calcificado 7.5 Laparoscopia

Ramaiah et al8 _{52A/M Incidental} Massa esférica com calcificação

central Leiomioma calcificado do cólon 7 Laparoscopia

Rajbhandari et al2 _67A/M

Sintomas neurológicos membro

inferior

Massa esférica com calcificação central

Massa de origem no

colon 5 Laparoscopia

Caso presente 68A/M Incidental Massa esférica com calcificação _central Tumor do colon/bexiga 6 Laparotomia

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Figura 2 – Corpo Peritoneal Livre Gigante Intra-Operatório

15

Figura 4 - Corpo Peritoneal Livre Gigante 2

16

Figura 6 - Corpo Peritoneal Livre Gigante – Macroscopia 2

17

Figura 8 - Corpo Peritoneal Livre Gigante – Microscopia Porção Central e Periférica

Figura 9 - Corpo Peritoneal Livre Gigante – Microscopia Porção Central e Periférica em ampliação

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sewkani A, Jain A, Maudar KK, Varshney S. ’Boiled egg’ in the peritoneal cavity - a giant peritoneal loose body in a 64-year-old man: a case report. J Med Case Rep 2011; 5: 297

2. Rajbhandari M, Karmacharya A, Shrestha S. Pathological diagnosis of peritoneal loose body: a case report. J of Pathology of Nepal. 2013 vol. 3; 512 -514

3. Gayer G, Petrovich I. CT diagnosis of a large peritoneal loose body: a case report and review of the literature. Br J Radiol 2011; 84: e83-5

4. Mohri T, Kato T, Suzuki H. A giant peritoneal loose body: report of a case. Am Surg 2007; 73: 895-6

5. Hedawoo JB, Wagh A. Giant peritoneal loose body in a patient with haemorrhoids. Trop Gastroenterol 2010; 31: 132-3

6. Takada A, Morlya Y, Muramatsu Y, Sagae T. A Case of Giant Peritoneal Loose Bodies Mimicking Calcified Leiomyoma Originating from the rectum. Jpn J Clin Oncol 1998; 28: 441-2

7. Kim HS, Sung JY, Park WS, Kim YW. A Giant Peritoneal Loose Body. The Korean Journal of Pathology. 2013; 47: 378-382

8. Ramaiah S, Nagappa PK. A Case of Peritoneal Free Floating Calcified Fibromyoma. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 May; Vol-8(5): ND03-ND04

9. Koga K, Hiroi H, Osuga Y, Nagai M, Yano T, Taketani Y. Autoamputated adnexa presents as a peritoneal loose body. Fertil Steril 2010; 93: 967-8

10. Bhandarwar AH, Desai VV, Gajbhiye RN, Deshraj BP. Acute retention of urine due to a loose peritoneal body. Br J Urol 1996; 78: 951-2

11. Nomura H, Hata F, Yasoshima T, et al. Giant peritoneal loose body in the pelvic cavity: report of a case. Surg Today 2003; 33: 791-3

12. Ghosh P, Strong C, Naugler W, Haghighi P, Carethers JM. Peritoneal mice implicated in intestinal obstruction: report of a case and review of the literature. J Clin

19

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ANEXO 3 – Certificado de Participação no Workshop Electrocardiografia da iMED Conference 6.0

21

ANEXO 4 – Certificado de Participação na Clinical Mind Competition da iMED

22

ANEXO 5 – Certificado de Participação nas 27.as Jornadas de Cardiologia do

23

ANEXO 6 – Certificado de Participação nas 25as Jornadas de Medicina Geral e

24

ANEXO 7 – Certificado de Participação no Ciclo de Conferências de

Pedopsiquiatria “Quase Tudo Sobre a Infância – Não nos Esqueçamos de Brincar”

25

ANEXO 8 – Certificado de Participação no Curso de Formação Profissional “A

26

ANEXO 9 – Certificado de Frequência no Curso Presencial de Preparação para a

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ANEXO 10 – Certificado de Frequência no Curso Presencial de Preparação para a Prova Nacional de Seriação – Módulo de Nefrologia