Risco Cardiovascular dos Adolescentes do Concelho de
Matosinhos
Pedro Alexandre Vieira Sobreiro Matos da Silva
Dissertação de mestrado em Prevenção e Reabilitação
Cardiovascular
Orientador: Professora Doutora Maria Helena Cardoso (ICBAS-UP)
Pedro Alexandre Vieira Sobreiro Matos da Silva
Risco Cardiovascular dos Adolescentes do
Concelho de Matosinhos
Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre
em Prevenção e Reabilitação Cardiovascular
submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de
Abel Salazar da Universidade do Porto.
Orientador: Professora Doutora Maria Helena
Cardoso
Categoria – Professora Auxiliar
Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas de
Abel Salazar
Co-orientador: Professora Doutora Cristina Argel
de Melo
Categoria: Professora Coordenadora
Afiliação: Escola Superior de Tecnologias da
Saúde do Porto
Agradecimentos
Aos meus pais, pelo estimulo, apoio e esforço que ao longo da minha formação académica demonstraram,
Ao meu pai, pela ajuda incondicional com os instrumentos utilizados na recolha dos dados,
Ao meu irmão, pela prontidão de ajudar sempre quando foi necessário,
A toda a minha família que directa ou indirectamente se relacionaram com este trabalho,
À Professora doutora Helena Cardoso, minha orientadora, por todo o rigor e disponibilidade que demonstrou ao longo deste processo,
À Professora Doutora Cristina Melo, minha co-orientadora e amiga, por toda a ajuda e disponibilidade que demonstrou,
A todos os Professores das escolas participantes no estudo pela disponibilidade, prontificação em ajudar e excelente coordenação das recolhas com os alunos,
À Nestlé, pela disponibilidade e rapidez no fornecimento dos alimentos para o pequeno-almoço dos alunos,
A todos os alunos que fizeram parte do estudo, que sem eles não era possível a sua realização,
A todos os que directa ou indirectamente ajudaram neste trabalho,
Índice Geral
GLOSSÁRIO DE ABREVIATURAS XXI
I – INTRODUÇÃO ... 1
II – REVISÃO DA LITERATURA ... 5
1. Desenvolvimento natural da Aterosclerose ... 5
1.1 Desenvolvimento das lesões Ateroscleróticas ... 5
2. Risco Cardiovascular Global ...6
2.1 Risco Cardiovascular na Adolescência ...8
3. Factores de risco Cardiovasculares na Adolescência ... 10
3.1 Obesidade ... 10 3.2 Dislipidemias ... 14 3.3 Pressão Arterial ...17 3.4 Hiperglicemia ... 20 3.5 Tabagismo ... 21 3.6 Actividade Física ... 25 3.7 Plano Alimentar ... 27
4. Síndrome Metabólica e Adolescência ... 30
5. Prevenção Primária do risco Cardiovascular ... 32
III – MATERIAL E MÉTODOS ...35
1. Amostra ...35
2. Instrumentos ... 35
2.1 Estudo-piloto ... 36
3. Procedimentos ... 36
3.1 Determinação colesterol total, glicemia e triglicerídeos ...36
3.2 Avaliação da Pressão Arterial ... 37
3.3 Avaliação Antropométrica ... 37
3.4 Questionário Internacional de Actividade Física – versão reduzida ... 39
3.5 Questionário de Frequência Alimentar ... 40
3.6 Avaliação da Síndrome Metabólica ... 40
4. Ética ... 41
5. Análise Estatística ... 41
IV – RESULTADOS ... 43
Caracterização da amostra sem outliers ... 45
Análise dos factores de risco cardiovasculares ... 48
Análise do número de refeições realizadas/dia... 50
Análise da frequência alimentar ... 51
Análise das diferenças dos valores médios dos factores de risco entre sexos ... 57
Prevalência dos factores de risco estudados ... 58
Análise das correlações entre variáveis ... 59
Prevalência da Síndrome Metabólica ... 60
Agregação dos factores de risco ... 60
V – DISCUSSÃO ... 63
VI – CONCLUSÃO ... 71
Índice de Figuras
Figura 1 – Evolução da lesão aterosclerótica ao nível do endotélio arterial. Adaptado de
Libby 36, 2002. ... 6 Figura 2 – Tabela portuguesa para o cálculo do risco global cardiovascular. ... 8
Figura 3 – Esquema que representa a percentagem de adolescentes obesos nos EUA e
a sua evolução desde 1976 até 2000. Adaptado de http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_04_childhood_youth. pdf40... 10 Figura 4 – Evolução do IMC em crianças dos 7 aos 9 anos no período de 1970 a 2002.
Adaptado de Padez et al.23, 2004. ... 11 Figura 5 – Problemas associados à obesidade nas crianças. Adaptado de Speiser 41,
2005; Barlow 43, 1998; Batch 45, 2005... 12 Figura 6 – Estratégias de intervenção na obesidade em crianças e adolescentes.
Adaptado de Fowlwe-Brown 47, 2004... 13
Figura 7 – Algoritmo para avaliação do perfil lipídico na infância e adolescência.
Adaptado de Giuliano 14, 2005. ... 16 Figura 8 – Causas de Hipertensão Arterial por faixa etária na infância e na adolescência.
Adaptado de Giuliano 14, 2005. ... 17 Figura 9 – Algoritmo para identificação e tratamento de crianças com PA elevada.
Adaptado de Williams et al. 75, 2002. ... 19 Figura 10 – Níveis de actividade Física na Europa, incluindo Portugal. Adaptado
dehttp://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_04_childhood _youth.pdf40... 25
Índice de Gráficos
Gráfico 1 – Distribuição da amostra em função do sexo. ... 43
Gráfico 2 – Evolução do IMC em função da idade. ... 44
Gráfico 3 – Evolução do IMC em função da idade sem outliers... 46
Gráfico 4 – Gráfico representativo da média do IMC em função da idade e sexo. ... 46
Gráfico 5 – Percentagem de massa gorda em função do sexo e idade... 47
Gráfico 6 – Soma das dobras tricipital e subescapular em função do sexo e idade. ... 47
Gráfico 7 – Categoria de peso dos adolescentes do concelho de Matosinhos. ... 48
Gráfico 8 – Categoria de actividade física dos adolescentes do concelho de Matosinhos... 49
Gráfico 9 – Número de refeições realizadas por dia pelos adolescentes do concelho de Matosinhos em função do género... 50
Gráfico 10 – Número de refeições realizadas por dia pelos adolescentes do concelho de Matosinhos em função da idade. ... 50
Gráfico 11 – Agregação dos factores de risco cardiovasculares... 60
Índice de Tabelas
Tabela 1 – Risco Cardiovascular na Adolescência. Adaptada de Laura et. al 38, 2007. ... 9 Tabela 2 – Causas para a presença de excesso de peso e obesidade na adolescência.
Adaptado de Doak et al.44, 2006. ... 12 Tabela 3 – Factores relacionados com os niveis tensionais em crianças e adolescentes.18 Tabela 4 – Prevalência de Fumadores nos Adolescentes Europeus. Adaptado de Fraga
et al. 82, 2005... 22 Tabela 5 – Prevalência de fumadores em adolescentes Portugueses. Adaptado de Fraga
et al. 82, 2005... 23 Tabela 6 – Razões referidas pelos adolescentes como mais importantes para terem
experimentado fumar, segundo o sexo. Adaptado de Fraga et al. 82, 2005. ... 24
Tabela 7 – Recomendações das quantidades de calorias ingeridas por dia e das porções
diárias dos diferentes alimentos consoante o género dos indivíduos dos 14 aos 18 anos. Recomendações da American Heart Association (AHA). Adaptado de Gidding 116, 2005... 29 Tabela 8 – Classificação da gordura corporal relativa (%G) e do somatório das pregas
adiposas tricipital (TR) e subescapular (SE) calculado em mm. Adaptado de Lohman 142, 1992. ... 39 Tabela 9 – Valores das médias, desvios padrão, mínimos e máximos da idade (em anos),
peso (em kg) e altura (em metros) em função do sexo. ... 43
Tabela 10 – Valores das médias, desvios padrão, mínimos e máximos da idade (em
anos), peso (em kg) e altura (em metros) em função do sexo sem
outliers... 45 Tabela 11 - Diferenças das médias, desvio padrão e valor p (α=0,05) do peso, altura e
IMC... 45
Tabela 12 – Classificação da amostra quanto ao tabagismo... 48 Tabela 13 – Factores de risco cardiovasculares (PA, colesterol total, triglicerídeos e
glicemia) nos adolescentes do concelho de Matosinhos. ... 49
Tabela 14 – Frequência de consumo alimentar, sendo demonstrado o número de
indivíduos e a sua percentagem dos 377 adolescentes estudados... 51
Tabela 15 – Consumo de leite e iogurte por sexo e grupo etário. O teste do qui-quadrado
(p<0,05) foi utilizado para comparar proporções. ... 52
Tabela 16 – Consumo de pão por sexo e grupo etário. O teste do qui-quadrado (p<0,05)
foi utilizado para comparar proporções... 52
Tabela 17 – Consumo de carne, ovos e peixe por sexo e grupo etário. O teste do
Tabela 18 – Consumo de arroz, massa e batatas por sexo e grupo etário. O teste do
qui-quadrado (p<0,05) foi utilizado para comparar proporções. ... 54
Tabela 19 – Consumo de sopa por sexo e grupo etário. O teste do qui-quadrado (p<0,05)
foi utilizado para comparar proporções... 55
Tabela 20 – Consumo de hortaliças e leguminosas por sexo e grupo etário. O teste do
qui-quadrado (p<0,05) foi utilizado para comparar proporções. ... 55
Tabela 21 – Consumo de frutas por sexo e grupo etário. O teste do qui-quadrado (p<0,05)
foi utilizado para comparar proporções... 56
Tabela 22 – Média (x) e desvio padrão (DP) para o índice de massa corporal (IMC),
perímetro abdominal (PABD), pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), soma das pregas cutâneas, percentagem de massa gorda, colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), glicemia (GL), actividade física (AF) em função do sexo. Diferença entre as médias dos sexos (valor p) para um α=0,05.... 57
Tabela 23 – Prevalência dos factores de risco estudados: índice de massa corporal (IMC),
perímetro abdominal (PABD), pressão arterial (PA), soma das pregas cutâneas, percentagem de massa gorda (percentgord), colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), glicemia (GL), tabagismo (TAB) e actividade física (AF) em função do sexo, bem como as prevalências totais nesta amostra... 58
Tabela 24 – Valores das correlações e a sua direcção entre factores de risco, variáveis
demográficas e variáveis do questionário internacional de actividade física - versão curta. ... 59
Índice de Anexos
Anexo I: Questionário de caracterização da amostra... XXV Anexo II: Questionário Internacional de Actividade Física – versão
reduzida... XXVII Anexo III: Percentis da PA ajustado à idade, sexo e altura até aos 17
anos... XXIX Anexo IV: Gráficos dos percentis de IMC por sexo ... XXXI Anexo V: Valores do Percentil 75 para o perímetro abdominal ... XXXIII Anexo VI: Questionário da Frequência Alimentar... XXXV Anexo VII: Declaração de Consentimento ... XXXVII
Resumo
Introdução: Estudos têm demonstrado que a população adolescente pode apresentar
um risco cardiovascular aumentado, resultante da elevada prevalência de alguns factores de risco (FR) cardiovasculares.
Objectivos: Descrever e analisar a presença de factores de risco cardiovasculares nos
adolescentes do Concelho de Matosinhos, averiguando possiveis associações entre eles.
Métodos: O presente estudo foi realizado em 377 adolescentes com idades
compreendidas entre os 15 e 19 anos que frequentam o ensino básico e secundário nas escolas do Concelho de Matosinhos no ano lectivo de 2006-2007. Os adolescentes foram avaliados antropométricamente (peso, altura, idade e perímetro abdominal) e os principais FR cardiovasculares. Consideraram-se como FR o perfil lipídico (colesterol total >170mg/dl), hiperglicemia (>100 mg/dl), tabagismo, % de massa gorda, hipertrigliceridemia (>130 mg/dl), pressão arterial (PA) elevada (percentil 90 ajustado ao sexo, altura e idade se menores de 18 anos; maiores de 18 utilizou-se 130/85 mmHg), sedentarismo e plano alimentar, por meio de questionários individuais e pelo método de análise sanguínea rápida. Foi considerada a presença de Síndrome Metabólica (SM) se se verificasse 3 dos seguintes critérios: 1) Triglicerídeos em jejum ≥ 100 mg/dL; 2) Glicemia em jejum ≥ 110 mg/dL; 3) Perímetro abdominal > P75 para a idade e sexo; 4) PA sistólica > P90 para a idade, sexo e altura. Foi utilizada a estatística descritiva, o teste t-student para diferença entre médias dos diferentes sexos, o qui-quadrado, a correlação de Pearson e o point-biserial coefficient para testar as associações das variáveis. Os dados foram tratados no SPSS e foi utilizado um α=0,05.
Resultados: Dos FR estudados, salientam-se a PA elevada (39,3%), a prevalência de
excesso de peso (19,6%), de hipercolesterolemia (19,4%) de hipertrigliceridemia (19,4%), de tabagismo (17,2%) e de sedentarismo (12,2%). Encontrou-se uma prevalência de 5,6% de SM. A alimentação dos adolescentes apresentou alguns défices, com o perfil de consumo de batatas, arroz e massa, hortaliças, leguminosas e sopa abaixo das recomendações internacionais. O sexo feminino apresentou valores significativamente mais elevados de percentagem de massa gorda, colesterol total (CT), triglicerídeos (TG) e soma das pregas cutâneas. Foi encontrada uma correlação elevada (r=0,818) e significativa (p<0,05) entre o Índice de Massa Corporal e o perímetro abdominal.
Conclusão: A elevada prevalência de FR cardiovasculares encontrada neste estudo,
associada a uma prevalência de tabagismo de 17,2%, de sedentarismo em 12,2% e ao baixo consumo de hortaliças e leguminosas, assim como de hidratos de carbono de absorção lenta (arroz, batatas e massa), permite concluir que são necessárias medidas de sensibilização a nível das escolas, nos adolescentes, mas ainda mais precocemente
no 1º ciclo e pré escolar, assim como a nível das famílias para a criação de hábitos de vida e de alimentação saudáveis.
Palavras-chave
Abstract
Background: Studies have demonstrated that the adolescent population can present an
increased cardiovascular risk, resultant of the raised prevalence of some cardiovascular risk factors (RF).
Aims: To describe and to analyze the presence of cardiovascular RF in the adolescents
of Matosinhos, inquiring possible associations between RF.
Methods: The present study was carried through in 377 adolescents between 15 and 19
years that attend basic and secondary education in the schools of Matosinhos in 2006-2007. The adolescents had been evaluated anthropometrically (weight, height, age and waist circumference) and the main cardiovascular RF. The lipídic profile (total cholesterol >170mg/dl), hyperglycemia (>100 mg/dl), smoking habits, % of body fat mass, hypertriglyceridemia (>130 mg/dl), high blood pressure (BP) (percentile 90 adjusted to the sex, height and age if under 18 years; with 18 or above considered 130/85 mmHg), sedentary behaviour and alimentary plan had been considered as RF. They were used individual questionnaires and fast sanguineous analysis. It was considered the presence of Metabolic Syndrome (MS) if it was verified 3 of the following criteria: 1) Fasting triglycerides ≥ 100 mg/dl; 2) Fasting glycaemia ≥ 110 mg/dl; 3) Waist Circumference > P75 for the age and sex; 4) Systolic BP >P90 for the age, sex and height. It was used the descriptive statistics, the t-student test for difference between averages of the different sexes, the qui-square, Pearson´s correlation and the point-biserial coefficient to test the associations between variables. The data had been treated in the SPSS (α=0,05).
Results: Of the studied RF, the most prevalent ones are high BP (39.3%), overweight
(19.6%), hypercholesterolemia (19.4%), hypertriglyceridemia (19.4%), smoking (17.2%) and sedentary behaviour (12.2%). It was found a prevalence of 5,6% of MS. The adolescent´s nutrition presented some deficits, the consumption of potatoes, rice and mass, vegetables and soup staying below of the international recommendations. Female subjects presented significantly higher values of % of body fat mass, total cholesterol (CT), triglycerides (TG) and sum of skin folds. A high (r=0,818) and significant (p< 0,05) correlation was found between body mass index and waist circumference.
Conclusion: The high prevalence of cardiovascular RF found in this study, associated
with a smoking prevalence of 17,2%, 12,2% of sedentary behaviour and low consumption of vegetables, as well as carbohydrates of slow absorption (rice, potatoes and mass), allows to conclude that sensitization actions at schools are necessary, in adolescents, but still more precociously in 1º cycle and pre-school, as well as families in order to promote healthy lifestyles.
Keywords
Résumé
Introduction: Des études ont montré que la population adolescente peut avoir un risque
cardiovasculaire augmenté, dû à l’haute prévalence de certains facteurs de risque (FR) cardiovasculaires.
Objectifs: Décrire et analyser la présence de facteurs de risque cardiovasculaire chez les
adolescents de la municipalité de Matosinhos, recherchant de possibles associations entre eux.
Méthodes: Cette étude a été réalisé à 377 adolescents âgés entre 15 et 19 ans qui
fréquentent l'enseignement secondaire de premier e second cicle des écoles de la municipalité de Matosinhos pendant l'année scolaire 2006-2007. Les adolescentes ont été évalués antropométricamente (poids, hauteur, âge et périmètre abdominale) et os principaux FR cardiovasculaires. On a considéré comme FR le profil lipidique (cholestérol total> 170mg/dl), l’hyperglycémie (> 100 mg/dL), le tabagisme, le % de la masse grasse, l’ hypertriglycéridémie (> 130 mg/dL), la tension artérielle (PA) haut (pourcentil 90 ajusté au sexe, à la hauteur et l'âge si inférieurs à 18 ans ; superiors à 18 on a utilisé 130/85 mm/Hg), la sédentarité et le plan alimentaire, recourrant à des questionnaires individuels et à l’analyse de sang rapide. On a considéré la présence du syndrome métabolique (SM), s'il y avait 3 des critères suivants: 1) Triglycérides à jeun ≥ 100 mg/dL ; 2) Glycémie à jeun ≥ 110 mg/dL ; 3) Périmètre abdominale> P75 pour l'âge et le sexe, 4) PA systolique> P90 pour l'âge, le sexe et la hauteur. On a utilisé la statistique descriptive, le test t-student pour la différence entre les moyens des différent sexes, le chi-carré, la corrélation de Pearson et la corrélation bisériale pour tester les associations des variables. Les données ont été traitées en SPSS et on a utilisé un α = 0,05.
Résultats: Des FR étudiés, se démarquente l’haut PA (39,3%), la prévalence de l’excés
de poids (19,6%), de hypercholestérolémie (19,4%) de hypertriglycéridémie (19,4%), de tabagisme (17,2%) et de séddentarité (12,2%). On a trouvé une prévalence de 5,6% de SM. L'alimentation des adolescents a des déficits, avec le profil de la consommation de pommes de terre, de riz et de pâtes, de légumes, de légumineuses et de la soupe au-dessous des recommandations internationales. La moyenne sexe féminin montrent des valeurs signifativement plus élevées de la masse grasse corporelle, du cholestérol total (CT), de triglycérides (TG) et de la somme des plis cutanés. Il a été trouvée une corrélation élevée (r=0,818) et significative (p< 0.05) entre l'indice de masse corporelle et le périmètre abdominale.
Conclusion: La forte prévalence de FR cardiovasculaires trouvée dans cette étude,
associée à une prévalence du tabagisme de 17,2%, de sedentarité de 12,2% et à la faible consommation de légumes et de légumineuses, ainsi que des hydrates de carbone à
absorption lente (riz, pommes de terre et pâte), indique que des mesures de sensibilisation sont necéssaires au niveau des écoles, chez les adolescents, mais encore plus tôt au niveau du 1er cycle et à la pré-école, et aussi auprès des familles pour créer des habitudes de vie et de alimentation saines.
Mots-clés
Lista de Abreviaturas
DCV Doenças Cardiovasculares PA Pressão Arterial
ADEXO Associação de Doentes Obesos e Ex-Obesos AF Actividade Física
RC Reabilitação Cardiovascular PABD Perímetro Abdominal
CARDIA Coronary Artery Disease Risk Development in Young Adults Study
SM Síndrome Metabólica IMC Índice de Massa Corporal
NCEP National Cholesterol Education Program
ESFA European Smoking Prevention Framework Approach Kcal Kilocalorias
AHA American Heart Association
IPAQ Questionário Internacional de Actividade Física ICC Correlação Intraclasse
CT Colesterol Total GL Glicemia
TG Triglicerídeos
NHLBI National Health Lung and Blood Institute HTA Hipertensão Arterial
CDC-NHNES Center for Disease Control – National Health and Nutrition Examination Survey MET Equivalente Metabólico
PAS Pressão Arterial Sistólica PAD Pressão Arterial Diastólica Actmod Actividade Moderada
I. Introdução
As Doenças Cardiovasculares (DCV) representam a primeira causa de morte nos países desenvolvidos e têm crescido muito nos países de economia em transição e subdesenvolvidos 1,2,3. Em Portugal, as DCV são responsáveis por cerca de 50% das
mortes em 1999, estando, também, entre as principais causas de morbilidade, invalidez e anos de vida potencialmente perdidos na população portuguesa 1.
As características dos factores de risco que predispõem às DCV são tradicionalmente identificadas como de natureza biológica, como é o caso da percentagem de massa gorda, obesidade/excesso de peso, do perfil glicémico e lipídico e dos níveis de pressão arterial (PA). No entanto, como a população é jovem e em constante transformação, devem-se também avaliar os factores de risco de origem comportamental como a actividade física/sedentarismo, o tabagismo e os hábitos alimentares 4-9.
Apesar de um único factor de risco poder contribuir para o desenvolvimento de DCV, a associação de factores de risco biológicos é muito frequente, o que contribui para o aumento do risco cardiovascular 9-13. Segundo Berenson et al.13, 1998, à medida que
aumenta a associação de factores de risco biológicos aumenta também a extensão e severidade da lesão aterosclerótica.
Dentro da multiplicidade de factores de risco para a DCV, muitos deles estão presentes na vida intra-uterina14-17 ou iniciam-se na infância e adolescência continuando
ao longo de todo o curso da vida, contribuindo deste modo para o desenvolvimento precoce do processo aterosclerótico7,8,14,17-19.
Engeland et al. 20, 2003, demonstrou num estudo longitudinal com um follow-up de
32 anos, que o excesso de peso e obesidade entre os 14 e os 19 anos estão associados a um aumento da mortalidade após os 30 anos de idade. Segundo Roberts et al.21, 2007
e Berenson22, 2002, as crianças ou adolescentes com associação de factores de risco,
têm uma maior probabilidade de desenvolvimento de DCV na idade adulta. Outros trabalhos mais recentes fortalecem esta mesma visão7,14,17,19,20,23.
A nível nacional têm-se realizado alguns estudos junto da população mais jovem. Um estudo de Padez23, 2004, que estudou na população portuguesa dos 7 aos 9 anos de
idade (n = 4508) a prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças, refere uma elevada prevalência (31,5%) de excesso de peso e obesidade comparativamente a outros países europeus, demonstrando que esta prevalência tem vindo a aumentar. Num outro estudo levado a cabo pela Associação de Doentes Obesos e Ex-Obesos (ADEXO) em parceria com a Roche™, em 551 adolescentes dos 14 aos 17 anos, cujo objectivo de estudo era semelhante ao anterior, 15% dos rapazes e 12% das raparigas apresentaram
excesso de peso24. Segundo estes estudos a prevalência de excesso de peso/obesidade
deve-se em grande escala à adopção de estilos de vida sedentários e hábitos alimentares inadequados 23, 24.
Outros estudos foram conduzidos na população infantil portuguesa para verificar a influência da actividade física (AF) nos factores de risco biológicos referindo um efeito protector da AF no desenvolvimento deste tipo de factores de risco9,17,25-27. Ribeiro et al.9,
2004, refere que crianças com maior nível de AF demonstraram um menor número de factores de risco biológicos.
Segundo Roberts et al.21, 2007, a redução do número de factores de risco para a
progressão do processo aterosclerótico em idades jovens pode ser facilmente atingida através da modificação dos hábitos alimentares e do nível de AF.
Deste modo, estes estudos são importantes para averiguar a necessidade de implementação de programas e estratégias de prevenção principalmente ao nível dos factores de risco comportamentais e das camadas mais jovens18,23. A importância de
estratégias de prevenção primária a este nível deve-se não só a uma diminuição do risco de desenvolvimento de DCV mas principalmente devido à influência dos factores de risco comportamentais sobre os biológicos (nomeadamente PA, obesidade e hipercolesterolemia) 7,9,10,14,15,18,22,23. A prevenção primária deverá iniciar-se desde o
nascimento ou mesmo vida fetal já que são conhecidas as repercussões no feto de comportamentos nocivos adoptados pela mãe14-16. Ao nível da infância a prevenção deverá centrar-se na promoção da saúde cardiovascular, seja pela adopção de um estilo de vida activo, seja pela adopção de hábitos alimentares adequados e rejeição de comportamentos nocivos à saúde14,19,27. Para além disso, no planeamento e
implementação de estratégias de prevenção na infância e adolescência, deverá ser considerado o nível de educação dos indivíduos e as orientações dadas pelos seus pais pois, de acordo com Leino et al.28, 1999, estes factores têm influência sobre a adopção ou
resistência a hábitos de vida mais saudáveis.
A maior parte dos estudos realizados nos jovens anteriormente referidos não contemplavam a análise de todos os factores de risco de DCV, pelo que o objectivo principal do presente estudo será analisar os factores de risco cardiovasculares comportamentais (sedentarismo e tabagismo) e biológicos (obesidade, pressão arterial, colesterol total, triglicerídeos e glicemia).
1. Objectivos
Gerais
• Definir, descrever e analisar a presença de factores de risco cardiovasculares nos adolescentes do Concelho de Matosinhos
Específicos
• Verificar diferenças entre IMC subjectivo e IMC real;
• Pesquisar eventuais diferenças nos factores de risco relativamente ao género;
• Verificar possíveis associações entre os factores de risco cardiovascular presentes na população de adolescentes em estudo;
• Definir o sentido das respectivas associações;
• Identificar a prevalência de jovens com Síndrome Metabólico.
2. Justificação do tema
Actualmente, é do consenso geral que o conceito de saúde não se restringe apenas ao facto de o indivíduo estar isento de doenças, surgindo a ideia de que para que o indivíduo seja considerado saudável, deve-se observar as suas condições biopsicossociais de forma a ter-se uma visão geral e mais concreta do mesmo e especificamente da população em que se insere.
Neste contexto, para se estudar os níveis de saúde de uma determinada população, enfatizando a prevenção primária e promoção da saúde, deve-se observar as características biológicas e sociais que estão presentes na mesma.
Sendo o principal tema do mestrado a Reabilitação Cardiovascular (RC), uma das funções dos profissionais de saúde que trabalham na área da RC é a educação dos mais jovens para prevenir DCV. Para tal será necessário direccionar a investigação para esta população de forma a ter evidência sobre as temáticas a abordar.
Em suma, é importante tentar detectar precocemente a presença de factores de risco cardiovascular em jovens, possibilitando o planeamento e a implementação de programas intervencionistas preventivos direccionados à redução da probabilidade de manifestação das DCV.
3. Plano de estudo
O presente estudo foi realizado em adolescentes que frequentam o ensino básico e secundário nas escolas do Concelho de Matosinhos no ano lectivo de 2006-2007.
Os adolescentes foram avaliados em termos de dados antropométricos (peso, altura, perímetro abdominal (PABD) e idade) e dos principais factores de risco cardiovasculares (perfil lipídico, glicemias, tabagismo, % de massa gorda, triglicerídeos, PA e sedentarismo) 3,29,30, por meio de questionários individuais e pelo método de análise sanguínea rápida.
II. Revisão da Literatura
1.
Desenvolvimento natural da AteroscleroseA Aterosclerose é uma doença progressiva caracterizada pela acumulação dos lípidos e de elementos fibrosos na camada íntima das artérias. As complicações da aterosclerose, tais como, doença coronária, AVC e a doença periférica das artérias, causam aproximadamente 50% de todas as mortes nos países industrializados. Embora estas doenças ocorram em indivíduos de meia-idade ou mais velhos, a aterosclerose inicia a sua evolução na adolescência. As autópsias realizadas em vítimas da guerra do Vietname e da Coreia, demonstraram uma prevalência elevada de aterosclerose avançada em adultos jovens. Com efeito, foram desenvolvidos grandes estudos prospectivos a partir de 1970, como o Muscatine Study, o Bogalusa Heart Study, o Cardiovascular Risk in Young Finns Study, o Coronary Artery Disease Risk Development in Young Adults Study (CARDIA), os quais destacaram a importância dos factores de risco na infância e do estilo de vida na patogenese da aterosclerose 31.
Foi ainda demonstrada a presença de estreitamentos da camada íntima das artérias coronárias e a formação de depósitos de gordura na aorta, nas crianças que morreram antes de completarem um ano de idade, tendo início no período fetal 32,33.
1.1 Desenvolvimento das lesões ateroscleróticas
A hipótese geralmente aceite e sintetizada por Ross 34, 1999, sugere que a
aterosclerose é uma doença inflamatória e as lesões ateroscleróticas desenvolvem-se através de um mecanismo de resposta a lesão. Segundo esta hipótese, a disfunção endotelial é considerada assim a primeira etapa da aterosclerose, e cada lesão característica da aterosclerose representa um estádio diferente num processo inflamatório crónico na artéria. As causas possíveis da disfunção endotelial incluem o Colesterol-LDL elevado, os radicais livres causados pelo tabagismo, a hipertensão, alterações genéticas e combinações destes e de outros factores 34.
A disfunção endotelial conduz às respostas compensatórias que perturbam a homeostase endotelial. Assim, o endotélio sofre alterações que aumentam a sua adesividade e permeabilidade, a indução de propriedades pró-coagulantes e a formação de moléculas vasoactivas, de citoquinas e de factores de crescimento 34,35.
Resultante deste processo, a resposta inflamatória estimula a proliferação de células musculares lisas para a parede arterial, ocorrendo a migração de um número
crescente de macrófagos e linfócitos no local da lesão, induzindo um agravamento da lesão inicial 35. Numa fase mais avançada, as células musculares lisas migram em
direcção à parede arterial aumentando desta forma a placa fibrosa 35,36.
Por fim, os ciclos de acumulação de células mononucleares, a proliferação de células de tecido muscular liso e a formação do tecido fibroso conduzem a um estádio de lesão aterosclerótica avançada que altera o fluxo sanguíneo nas artérias 35.
Figura 1 – Evolução da lesão aterosclerótica ao nível do endotélio arterial. Adaptado de Libby 36, 2002.
2.
Risco Cardiovascular GlobalA doença aterosclerótica tem uma natureza multifactorial. Como resultado da multiplicidade de factores intervenientes (ambientais, dietéticos, metabólicos, hemodinâmicos, inflamatórios e genéticos) e do longo processo evolutivo, as possíveis relações causais entre os diversos elementos patogénicos e a doença aterosclerótica encerram, em si mesmo, um certo grau de incerteza que, por definição, são de tipo probabilístico (risco). Assim, entende-se como:
• Risco absoluto a probabilidade de ocorrência de um evento cardiovascular num determinado período de tempo;
• Risco relativo o quociente entre o risco absoluto de um indivíduo determinado e os indivíduos de baixo risco;
• Risco atribuível ou excesso de risco a diferença entre os riscos absolutos de um indivíduo e o do grupo de baixo risco, do mesmo sexo e idade;
• Baixo risco o grupo de indivíduos, de sexo e idade determinada, que têm um perfil de risco mais favorável.
A possibilidade de complicações cardiovasculares não depende de um qualquer elemento em particular, mas sim da presença concomitante de características individuais capazes de incrementar esta eventualidade (factores de risco) e/ou da afectação – sintomática ou não – dos órgãos alvo e das complicações clínicas associadas. O efeito dos diferentes factores de risco é sinérgico e multiplicativo, amplificando, de forma considerável, o risco cardiovascular 37.
O cálculo do risco global cardiovascular, como estimativa do sinergismo derivado da presença simultânea dos diversos factores de risco individuais, permite não só identificar os doentes com um risco elevado assim como modelar a intensidade de intervenção terapêutica no controlo efectivo dos factores de risco, motivar os doentes numa estratégia de intervenção com o pleno cumprimento das medidas modificadoras de estilos de vida e farmacológicas, realçando o grau de risco e os ganhos potenciais das intervenções propostas e valorizar devidamente a necessidade e a efectividade de alguns tratamentos 37.
As habituais tabelas de estimativa do risco global cardiovascular só são aplicáveis a doentes sem manifestações clínicas evidentes de doença aterosclerótica. De facto, todos os doentes com antecedentes conhecidos de doença cardiovascular têm um risco cardiovascular elevado e devem ser tratados de acordo com as estratégias enunciadas. Os métodos utilizados para estimar o risco cardiovascular baseiam-se em estudos epidemiológicos de coortes, onde a presença dos factores de risco foi relacionada com a incidência posterior de eventos cardio-cerebrovasculares. Desta forma, foi possível calcular a probabilidade de ocorrência de um episódio em função do número e da intensidade dos factores de risco presentes num indivíduo. Esta probabilidade é, normalmente, expressa numa percentagem, que indica a proporção de doentes, com as mesmas características, em que é esperada a ocorrência de um evento, num determinado período de tempo.
Neste contexto, para a determinação do risco global cardiovascular deve ser utilizada a tabela derivada do projecto SCORE, desenvolvida por um conjunto de Sociedades Científicas congéneres europeias e adaptada para Portugal pela Sociedade
Portuguesa de Cardiologia, que avalia o risco de se desenvolver um evento cardiovascular em 10 anos 37.
Figura 2 – Tabela portuguesa para o cálculo do risco global cardiovascular.
2.1 Risco Cardiovascular na Adolescência
No entanto, e ao contrário da população adulta, onde existe uma forma bem evidente de se calcular o risco cardiovascular global, nas crianças e nos adolescentes este risco é calculado mas não de forma tão especifica.
Com efeito, e segundo alguns estudos realizados neste âmbito, a avaliação do risco cardiovascular nos adolescentes é feita directamente pela presença dos factores de risco cardiovasculares, não permitindo inferir sobre o risco absoluto de desenvolver um evento cardíaco a longo prazo, podendo apenas inferir, que quanto mais factores de risco cardiovasculares estiverem presentes na adolescência, maior será o risco de desenvolver doenças cardiovasculares no futuro. Por outro lado, e reforçando o anteriormente exposto, os indivíduos que apresentem factores de risco cardiovasculares na adolescência têm tendência para a sua manutenção durante a vida adulta7,14,17,19,20,23.
Tabela 1 – Risco Cardiovascular na Adolescência. Adaptada de Laura et. al 38, 2007.
Avaliação: Factores de Risco /Indicadores de Risco
Historia Familiar
Níveis Lipídicos e Lipoproteinas
• Colesterol Total: > 170 mg/dl borderline e > 200 mg/dl elevado • Colesterol-LDL: > 110 mg/dl borderline e > 130 mg/dl elevado • Colesterol HDL: < 40 mg/dl
• Triglicerídeos: > 110 mg/dl
Níveis Glicémicos
• Glicose > 110 mg/dl
Pressão Arterial
• Níveis de PAS e/ou PAD ≥ percentil 95 para idade, altura e género
Perímetro Abdominal
• > Percentil 75/90
Índice Massa Corporal
• Excesso de peso: IMC entre o percentil 85 e 95 • Obesidade: IMC > percentil 95
Tabagismo
• Fumador activo ou passivo
Actividade Física: segundo o IPAQ – versão reduzida
• Baixa, Moderada, Alta
Dieta
• Consumo excessivo de açúcar, refrigerantes e sumos, gorduras saturadas e sal; • < 5 porções diárias de frutas e vegetais, < 6 porções de produtos derivados dos
cereais, < de 3 refeições por dia;
• Tamanho das porções superior ao desejado; • Número de refeições em família reduzido.
Com efeito, o risco cardiovascular dos adolescentes foi calculado consoante o número de factores de risco cardiovasculares presentes e acima de tudo pela possível agregação entre eles. A síndrome metabólica (SM) é definida por um conjunto de disfunções metabólicas associadas à obesidade, sendo posteriormente descrita com mais pormenor.
3.
Factores de Risco Cardiovascular na AdolescênciaDe seguida descrevem-se os principais factores de risco cardiovasculares presentes na adolescência.
3.1 Obesidade
A obesidade e excesso de peso em crianças e adolescentes têm vindo a aumentar atingindo actualmente números considerados preocupantes. Dados da International
Obesity Task Force indicam que, a nível mundial, existem 22 milhões de crianças com
menos de 5 anos que têm excesso de peso ou são obesas 39. A figura 3 demonstra a
evolução da obesidade nos EUA em adolescentes e crianças de ambos os sexos. Esta evolução é crescente, corroborando os resultados de outros estudos realizados noutros países 23, 24.
Figura 3 – Esquema que representa a percentagem de adolescentes obesos nos EUA e a sua evolução desde 1976 até 2000. Adaptado de
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_04_childhood_youth.pdf
40.
Dados de um estudo realizado em 1997/98, identificam Portugal como um dos países com prevalência mais elevada de obesidade: 5,2% dos rapazes e 6,7% das raparigas com 15 anos eram obesos, e 14,3% dos rapazes e 20,8% das raparigas com 15 anos tinham excesso de peso 41. Um outro estudo realizado por Padez et al.23, 2004,
revela precisamente uma evolução positiva do IMC em crianças dos 7 aos 9 anos de idade no período entre 1970 e 2002 (figura 4).
Figura 4 – Evolução do IMC em crianças dos 7 aos 9 anos no período de 1970 a 2002. Adaptado de Padez et al.23, 2004.
Obesidade define-se por um excesso de gordura corporal 42. A quantidade de
gordura corporal é um parâmetro de difícil medição directa, pelo que a obesidade é geralmente avaliada através de uma outra variável correlacionada com a quantidade de gordura corporal, o Índice de Massa Corporal (IMC) = peso (kg) ÷ altura2 (m) 41,43. Os
adolescentes com um IMC entre os percentis 85 e 95 consideram-se com excesso de peso a acima do percentil 95 caracterizam-se por obesos.
São inúmeras as causas da obesidade na criança. Entre elas podem contar-se: • Dieta desequilibrada e estilos de vida sedentários (acentuados nas últimas
décadas);
• Causas genéticas (ex. distúrbios na regulação do gene da hormona leptina envolvida no controlo do apetite, síndroma de Prader-Willi, de Cohen e de Bardet-Biedl);
• Endócrinas (hipotiroidismo e síndrome de Cushing); • Psicológicas (distúrbios alimentares e depressão);
• Iatrogénicas (tratamento crónico com ácido valpróico, antipsicóticos como a clozapina e a olanzapina e doses elevadas de glucocorticóides).
A tabela 2 apresenta mais algumas causas, fazendo uma divisão em causas directamente relacionadas com o ambiente e outras ligadas à responsabilização do indivíduo.
Tabela 2 – Causas para a presença de excesso de peso e obesidade na adolescência. Adaptado de Doak et al.44, 2006.
Factores Internacionais
Factores
Nacionais Comunidade Escola Família
Factores Individuais • Globalização dos mercados • Marketing • Alimentação • Estilos de vida sedentários • Transporte • Urbanização • Saúde • Educação • Máquinas de “vending” • Media e cultura • Economia • Transporte escolar • Segurança • Prevalência obesidade adultos • Clubes desportivos • Espaços de lazer • Factores socio-económicos • Espaços de lazer • Caminhar para a escola • Atitude dos professores • Alimentação • Bares • Actividades • Dieta familiar • Número de tv´s • Padrões de actividade familiar • Status socio-económico • Atitudes parentais • Dieta e actividade física individual • TV no quarto • Actividade extra-escolar
A obesidade na criança é reconhecida como um problema médico e de saúde pública grave. As crianças obesas têm um elevado risco de se tornarem adultos obesos. Para além de ninguém querer ser obeso para a vida, a obesidade no adulto está fortemente associada a um elevado número de complicações de saúde graves que interferem com a qualidade de vida e aumentam a morbilidade 41,43,45.
Figura 5 – Problemas associados à obesidade nas crianças. Adaptado de Speiser 41, 2005; Barlow 43, 1998; Batch 45, 2005.
O algoritmo apresentado na figura 5 indica a estratégia a ser seguida no despiste, prevenção e tratamento da obesidade na criança. As linhas de orientação para a prevenção e tratamento da obesidade na criança recomendam, ao nível dos cuidados primários de saúde, a determinação periódica do IMC, bem como, a avaliação cuidadosa (com particular atenção para as complicações médicas associadas) de todas as crianças com IMC > percentil 85 para o sexo e idade 43,46.
Figura 6 – Estratégias de intervenção na obesidade em crianças e adolescentes. Adaptado de Fowlwe-Brown 47, 2004.
As principais estratégias de prevenção da obesidade na criança passam por: • Promover a amamentação, que se relaciona inversamente com a obesidade;
• Promover hábitos alimentares saudáveis junto da família;
• Incentivar a actividade física (em casa, na escola ou na comunidade);
• Limitar o tempo despendido com actividades mais sedentárias, como ver televisão.
Os tratamentos farmacológicos ou cirúrgicos disponíveis para adultos não são, geralmente, indicados para o tratamento da obesidade na criança. Nesta faixa etária, as recomendações passam pela alteração da alimentação e estilos de vida, com enfoque no envolvimento, educação e sensibilização de toda a estrutura familiar para a necessidade de aquisição de hábitos alimentares saudáveis e da prática regular de actividade física.
O objectivo do tratamento é encontrar um equilíbrio entre a alimentação e a actividade física, ou seja, entre os ganhos e as perdas de energia, que promova a manutenção ou perda de peso (conforme a indicação – ver algoritmo) e não interfira com o crescimento da criança.
Os programas de tratamento devem assim instituir mudanças graduais, mas permanentes, e não aconselhar dietas restritivas de curto termo ou programas de exercício que visam a perda de peso rápido 43. Na alteração dos hábitos alimentares as
linhas de orientação recomendam 43: Para os pais:
• Não utilizar a comida como recompensa;
• Oferecer várias alternativas saudáveis para que a criança possa escolher; • Evitar ter “tentações” disponíveis em casa;
• Serem os próprios um “modelo” de hábitos saudáveis para os filhos.
Relativamente aos alimentos:
• Introduzir pequenas alteraçõesde cada vez;
• Adoptar alimentação saudável, seguindo os princípios da roda dos alimentos; • Reduzir a ingestão calórica, evitando ou eliminando o consumo de alimentos com
elevado teor em açúcar e gordura. 3.2 Dislipidemias
Os níveis elevados de colesterol total no sangue desempenham um papel fundamental no desenvolvimento da doença coronária nos adultos, sendo a componente nutricional do indivíduo importante na doença aterosclerótica 48.
Em 1991, o Expert Pediatric Panel of the National Cholesterol Education Program (NCEP) recomendou, tanto para a população geral como para cada criança, uma abordagem a fim de reduzir o risco de doença coronária durante a vida adulta. A estratégia populacional utilizada ao nível pediátrico é adoptar uma dieta equilibrada, dando principal atenção à restrição de ingestão de gorduras saturadas e colesterol. No entanto, uma restrição dietética sem supervisão adequada em crianças com hipercolesterolemia pode levar a deficiências e ao crescimento inadequado (nanismo) 49. Em relação ao objectivo individualizado, pretende-se identificar as crianças que são predispostas à hipercolesterolemia, com base numa história familiar positiva, a qual compreende crianças cujos avós apresentam evidências de doença aterosclerótica ou doença cerebrovascular hemorrágica prematura (antes dos 55 anos para homens e antes dos 65 anos para mulheres) ou níveis de colesterol maiores que 240 mg/dl 50. Há também
outros indicadores de risco adicional, como obesidade, tabagismo e dieta desequilibrada. O NCEP definiu os níveis de colesterol total considerados aceitáveis (abaixo de 170 mg/dl) ou elevados (acima ou igual a 200 mg/dl) para crianças norte-americanas, sendo que esses valores correspondem, aproximadamente, aos percentis 75 e 95 para a idade. A probabilidade que uma criança com colesterol total acima do percentil 95 se mantenha assim na vida adulta é bastante elevada, chegando até 80% em alguns estudos. O percentil 95 para uma criança de 4 anos (200 mg/dl) corresponde a um valor de aproximadamente 260 mg/dl num adulto, valor este definitivamente associado a um risco aumentado de cardiopatia isquémica51,52.
Estudos actuais propõem que uma diferença importante na concentração de lipoproteinas na infância pode explicar uma diferença na mortalidade por doença arterial coronária na vida adulta. Evidências de estudos epidemiológicos e laboratoriais apoiam a hipótese de que o aumento das concentrações de colesterol total e de colesterol LDL predispõem à doença coronária, enquanto que taxas elevadas de colesterol HDL reduzem o risco em adultos 53. Além disso, foi demonstrado que altas concentrações de colesterol
LDL e VLDL e uma baixa concentração de HDL em crianças e adultos jovens estão associados a um maior risco de doença aterosclerótica precoce54-57.
Sabe-se ainda que o estilo de vida, tal como a dieta e os factores antropométricos, podem influenciar as concentrações de lipoproteínas. Com relação especificamente ao colesterol HDL, alguns dos factores estudados incluem os níveis de gordura corporal, actividade física e estado hormonal 58-60.
A figura 6 descreve o algoritmo de triagem e seguimento de adolescentes com dislipidemia.
Figura 7 – Algoritmo para avaliação do perfil lipídico na infância e adolescência. Adaptado de Giuliano 14, 2005.
Os níveis de lípidos e lipoproteínas sofrem variações importantes durante a fase de crescimento e desenvolvimento humano, com diferenças consoante a idade e sexo.
Os níveis séricos de lípidos e lipoproteínas são superiores nas crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo esta diferença mais expressiva durante a adolescência. Em média, os indivíduos do sexo feminino apresentam níveis superiores de colesterol total, colesterol HDL e colesterol LDL 61,62,63.
As variações decorrentes da maturação sexual ocorrem em ambos os sexos. No sexo feminino, observa-se um aumento progressivo do colesterol HDL a partir dos 10 anos, sendo este marcadamente superior ao do sexo masculino no final da adolescência. Também o colesterol LDL e o colesterol total elevam-se progressivamente a partir dos 14-15 anos nas raparigas, sendo superiores aos dos rapazes por volta dos 17-18 anos 64.
As concentrações de triglicerídeos no sangue têm um valor prognóstico na avaliação do risco de doença coronária 65. A hipertrigliceridemia pode contribuir para o
desenvolvimento de aterosclerose através do efeito aterogénico das lipoproteínas ricas em triglicerídeos (especialmente lipoproteínas de densidade muito baixa). Por outro lado, a hipertrigliceridemia pode associar-se a níveis baixos de colesterol-HDL, podendo alterar os mecanismos fibrinoliticos e de coagulação 66.
Em adultos jovens e adolescentes, os níveis de triglicerídeos foram associados com a extensão de lesões na aorta e nas artérias coronárias pós-autópsia e com diminuição da elasticidade arterial 67,68.
3.3 Pressão Arterial
A partir de 1 ano de idade, a PA sistólica eleva-se progressivamente até a adolescência. Por outro lado, a PA diastólica aumenta após os 5-6 anos de idade, proporcionalmente à sistólica. Os coeficientes de correlação da PA sistólica com a idade são maiores que os observados com a PA diastólica. Nas crianças menores prevalecem as causas secundárias de hipertensão. A partir de 10 anos de idade, e principalmente na adolescência, predomina a causa primária de elevação da PA. A Figura 7 mostra as principais causas de hipertensão arterial por faixa etária 69.
Figura 8 – Causas de Hipertensão Arterial por faixa etária na infância e na adolescência. Adaptado de Giuliano 14, 2005.
O aumento da prevalência mundial de hipertensão arterial primária na infância e adolescência tem uma relação directa com o aumento da prevalência de obesidade. Há uma relação directa entre o grau da obesidade e o risco de hipertensão arterial sistémica na infância 70. Os mecanismos que procuram explicar esta relação são vários: os
distúrbios do metabolismo da insulina, o aumento do tónus simpático, a diminuição do tónus vagal, alterações vasculares estruturais e funcionais, aumento da agregação plaquetária e do stress oxidativo com queda dos níveis de óxido nítrico, além da possibilidade de distúrbios do sono, como descrito em adultos 71.
A história familiar de hipertensão arterial parece ter um efeito sinérgico no impacto da obesidade sobre os níveis tensionais na infância e adolescência. Para além destas variáveis, a hiperinsulinemia e a distribuição visceral da gordura corporal são também factores associados à hipertensão arterial em crianças obesas 72. A hipertensão arterial
sistémica pode determinar complicações cardiovasculares já na infância ou adolescência, como a hipertrofia do ventrículo esquerdo. Este risco parece ser tanto maior quanto maior o percentil do índice de massa corporal, demonstrando uma relação adicional entre obesidade e complicações cardiovasculares 73.
Há poucas evidências de associação entre ingestão de sal e os níveis tensionais em crianças. A sensibilidade ao sódio em crianças e adolescentes parece relacionar-se com a história familiar e a presença de obesidade. A ingestão de potássio relaciona-se inversamente com a PA em crianças, porque o potássio interfere na regulação da PA induzindo natriurese e suprimindo a produção e a libertação de renina 74.
Além do sexo e da idade, múltiplos factores correlacionam-se com a PA em crianças e adolescentes. Estes factores podem ter determinismo genético ou ambiental e a maioria sofre interferência de ambos, como pode ser observado na Tabela 3.
Tabela 3 – Factores relacionados com os niveis tensionais em crianças e adolescentes.
Factores Genéticos Factores Ambientais Factores Genéticos e Ambientais • PA dos Pais e Irmãos
• Sensibilidade ao sal • Obesidade
• Delecção do gene ECA
• Nível Socioeconómico • Peso no Nascimento • Actividade Física
• Altura • Peso
• Indice de Massa Corporal • Maturação sexual • Ingestão de sódio e outros
macronutrientes
• Reactividade do Sistema Nervoso Simpático • Stress
A figura 8 demonstra a estratificação dos adolescentes pelos níveis tensionais e o seu respectivo tratamento. De realçar que o tipo de tratamento é condicionado ao percentil de PA que cada jovem apresenta.
Medir altura e determinar percentil Medir PA e determinar percentil
> 95% 90-95% < 90%
Realizar novas 90-95% Novas medições PA < 90% Continuar com medições PA determinar percentil cuidados de saúde
Mantém
> 95% Persiste 90-95%
Sujeitos jovens com PA Em doentes jovens com Determinar se a PA elevada elevada e sem história moderado aumento da PA pode ser explicada pelo peso familiar; considerar causa e história familiar positiva
secundária
Avaliação Não Sim
Criança não Criança obesa obesa
Causa Causa não Monitorizar 6 Redução peso Identificada Identificada em 6 meses monitorizar 6 meses
Restrição de Restrição de
Na+; monitorizar Na+; monitorizar PA PA e controlo peso
Tratar a Avaliar orgãos causa alvo e tratamento não farmacológico
Se PA > 95% avaliar os efeitos nos órgãos alvo, avaliar possível causa secundária e considerar tratamento farmacológico
Figura 9 – Algoritmo para identificação e tratamento de crianças com PA elevada. Adaptado de Williams et al. 75, 2002.
O peso e o IMC são as variáveis que apresentam a mais forte correlação com a PA nesta faixa etária, nomeadamente com a PA sistólica. As diferenças observadas entre
os sexos são discretas e podem representar diferentes estágios de maturação sexual. Em sinergia à presença da obesidade, há uma forte correlação entre a PA de pais e filhos, especialmente entre mães e filhos, justificando uma abordagem preventiva mais cuidadosa das famílias com hipertensão arterial 13.
A introdução de uma dieta saudável, a manutenção do peso ideal e a prática regular de actividade física devem ser incentivados em crianças como método primário de prevenção da hipertensão arterial 76.
3.4 Hiperglicemia
A diabetes tipo 2 foi durante muito tempo considerada uma doença dos adultos, a qual se encontra associada a um aumento do risco de mortalidade e morbilidade por doenças cardiovasculares. No entanto, nos últimos tempos a prevalência desta doença tem aumentado nos adolescentes, parecendo haver algum paralelismo com o aumento da obesidade nos jovens 77.
A diabetes tipo 2 é muita das vezes assintomática, tornando difícil o seu diagnóstico nos jovens. Os adolescentes com diabetes tipo 2 são na sua maioria obesos e apresentam geralmente outros factores de risco cardiovascular, como por exemplo, PA elevada (17 a 32%), hipertrigliceridémia (4 a 32%) 78 e num estudo foi diagnosticado
apneia do sono (6%) 79.
Os estudos da diabetes tipo 2 em adolescentes ainda são escassos, pois esta problemática nestas idades ainda é muito recente. No entanto, num estudo follow-up realizado em Indianos com média de idades de 10 anos, diabéticos tipo 2, 85% dos indivíduos eram obesos, 14% tinham hipertensão, 30% tinham CT > 200 mg/dl e 55% triglicerídeos > 200 mg/dl. De realçar que 58% dos sujeitos tinham microalbuminúria e 16% apresentavam um rácio de albumina/creatinina presente na urina > 300 mg/g, o que reflecte já atingimento renal provocados pela diabetes. Após 10 anos de follow-up, o número de indivíduos com albuminúria pela urina aumentou assim como a respectiva gravidade. Com efeito, estes sujeitos tinham uma constelação de factores de risco cardiovascular que aumentavam o seu risco de doença em idades muito jovens (média de idades do follow-up = 26 anos) 77.
Outro estudo (San António Heart Study) que relacionava a síndrome metabólica e a ocorrência de DCV chegou à conclusão que a diabetes só por si apresenta um risco relativo superior do que a síndrome metabólica (odds ratio: 2,63 contra 1,56 respectivamente) 80.
A patofisiologia da diabetes tipo 2 é complexa e multifactorial. Pensa-se que a obesidade leva a resistência à insulina e ao aumento das concentrações de insulina em
circulação. Se esse aumento não for apropriado para o grau de insulinoresistência, deixa de haver controlo nos níveis de glicose sanguínea, resultando em diabetes tipo 2. Por outro lado, sabe-se que os obesos podem desenvolver diferentes graus de insulinoresistência e nem todos desenvolvem intolerância à glicose. Assim sendo, os factores que levam alguns indivíduos a desenvolver diabetes tipo 2 ainda não são bem conhecidos. Contudo, sabe-se que a história familiar é importante no aparecimento da diabetes 77.
No tratamento da diabetes tipo 2 em adolescentes a mudança dos estilos de vida, a perda de peso e a realização de exercício físico regularmente são uma parte muito importante da abordagem terapêutica. Em alguns casos, os adolescentes poderão ter que tomar insulina para controlar os níveis glicémicos.
A diabetes tipo 2 está a emergir como um problema de saúde pública nos adolescentes, expondo este espectro da população a um risco superior de doença cardiovascular numa idade jovem. Se o problema da obesidade nos adolescentes continuar a subsistir, é provável que a diabetes tipo 2 também aumente nos jovens 77.
3.5 Tabagismo
O consumo de tabaco é uma das principais causas de morte evitável. Para além do substancial aumento do risco de cancro do pulmão, o tabaco é causa directa ou provável de outros cancros (e.g. cavidade oral, laringe, esófago, estômago, rim, bexiga), é causa importante de doença cardiovascular (e.g. acidente vascular cerebral, doença vascular periférica, enfarte do miocárdio) e pulmonar (e.g. doença pulmonar obstrutiva crónica, enfisema pulmonar, otites). A evidência recolhida ao longo dos anos através do acompanhamento de algumas coortes de adultos estudadas em Inglaterra mostrou que os fumadores apresentavam uma diminuição da esperança de vida em 10 anos 81.
A análise da evolução da prevalência de adultos fumadores na última década e a proporção de adolescentes fumadores nos anos mais recentes (Tabela 4) permite observar a heterogeneidade dos países europeus relativamente ao seu enquadramento nas diferentes fases da epidemia. Por exemplo, na Holanda observa-se uma diminuição da prevalência em adultos de ambos os sexos e prevalências ainda inferiores nos adolescentes; em França a descida da prevalência nos fumadores do sexo masculino é ainda pouco clara nos adultos, mas já notória nos adolescentes, enquanto que no sexo feminino se regista um aumento da proporção de fumadoras adultas e adolescentes.
Tabela 4 – Prevalência de Fumadores nos Adolescentes Europeus. Adaptado de Fraga et al. 82, 2005.
Fonte: World Health Organization - Regional Office for Europe
[http://data.euro.who.int/tobacco/Default.aspx?TabID=2404]
Proporção de Fumadores %
População Adulta Adolescentes
1994-1998 2002-2005 1999-2001 2002-2005
Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Alemanha 43,0 30,0 38,9 30,6 37,1 30,5 32,2 33,7 Bélgica 34,0 27,0 36,0 26,0 30,0 25,0 23,1 23,8 Espanha 42,1 24,8 39,2 24,6 34,2 22,4 23,6 32,3 Finlândia 29,0 20,0 27,0 20,0 27,0 20,0 22,0 230 França 35,0 21,0 33,0 21,0 33,3 26,5 26,0 26,7 Rússia 62,0 10,9 62,2 12,6 61,3 15,0 27,4 18,5 Grécia 46,0 28,0 46,8 29,0 --- --- 13,5 14,1 Holanda 38,5 30,7 38,9 30,2 31,0 25,0 22,5 24,3 Hungria 46,0 28,0 40,6 26,3 40,5 27,8 28,2 28,8 Itália 32,0 17,5 31,6 17,1 31,3 17,2 21,8 24,9 Noruega 33,5 32,3 29,5 29,7 27,2 24,8 20,1 26,6 Polónia 44,0 24,0 42,0 23,0 38,0 25,6 26,3 17,0 Portugal 32,7 7,6 32,8 9,5 18,5 14,3 17,6 26,2 Reino Unido 29,0 28,0 29,0 25,0 27,0 24,0 20,3 27,4 Suécia 17,0 21,1 17,9 19,9 14,0 19,0 11,1 19,0 Ucrânia 48,5 20,5 58,0 14,0 62,0 17,0 44,6 22,8
A quase totalidade dos fumadores inicia o consumo durante a adolescência 83,
ou em idade escolar 84. O European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA)
criado em 1998 envolveu sete cidades de seis países da Europa (Dinamarca, Finlândia, Holanda, Portugal, Espanha e Reino Unido) e acompanhou durante 4 anos uma amostra de 23.531 adolescentes com média de idade de 13,3 anos no momento da primeira avaliação 85. A prevalência de fumadores regulares nesse estudo foi de 4,0%. A média de idades dos alunos portugueses avaliados era 13,5 anos e a prevalência de fumadores regulares foi superior no sexo feminino (4,2% nas raparigas 3,0% nos rapazes). Em Portugal, como na Finlândia e no Reino Unido, as raparigas eram mais frequentemente fumadoras regulares que os rapazes.
Focando o grupo etário da adolescência, e analisando alguns trabalhos realizados no nosso país (Tabela 5), encontramos em 1980 num estudo de 324 estudantes de escolas secundárias de Coimbra, uma prevalência de fumadores de 20,6% nos rapazes e 16,4% nas raparigas 86. Estes valores são superiores, para ambos os sexos, aos
encontrados num estudo realizado treze anos depois, em 1993, numa amostra nacional de 16109 adolescentes a frequentar escolas portuguesas, na qual se observou uma prevalência de fumadores de 14,6% no sexo masculino e 11,3% no sexo feminino 87. Para lá de diferenças no tamanho e representatividade amostral a discrepância encontrada pode dever-se também ao meio onde se inserem os indivíduos. O último estudo contemplou uma amostra nacional representativa dos estudantes do ensino secundário, incluindo meio rural e urbano, enquanto no primeiro estudo apenas foram estudadas escolas urbanas.
Valores intermédios para a prevalência de fumadores foram encontrados em 1996, numa amostra de 2974 estudantes de escolas secundárias do Porto, sendo a proporção de fumadores regulares 15,9 % nos rapazes e 14 % nas raparigas 88. Uma amostra
representativa de 1390 estudantes do 7º ao 12º ano de escolaridade, do concelho de Viseu, mostrou prevalências de tabagismo superiores às encontradas no Porto (26,7% nos rapazes e 22,9% nas raparigas) 89.
Um estudo levado a cabo em 1999 avaliou uma amostra representativa dos alunos do 7º ao 12º ano do distrito de Viana do Castelo constituída por 1234 estudantes, estimando proporções de fumadores inferiores às encontradas tanto em Viseu como no Porto (10,9 % nos rapazes e 6,6 % nas raparigas) 90. As diferenças encontradas, para
além da especificidade metodológica inerente a cada trabalho, sugerem-nos, novamente, uma associação entre os hábitos tabágicos e o meio onde se habita, designadamente a localização geográfica (litoral vs. interior; rural vs. urbano).
Tabela 5 – Prevalência de fumadores em adolescentes Portugueses. Adaptado de Fraga et al. 82, 2005.
Prevalência (%) Autor Data Participantes
Regiões
Idade
(anos) Homens Mulheres Goulão, M. (55) 1980 324 estudantes Coimbra 15-19 20,6 16,4
Machado, A. et al. (56) 1993 16013 estudantes Portugal
Continental 12-19 14,6 11,3 Pires, S. (60) 1996 172 estudantes
Castelo Branco 14-18 25,0
Azevedo, A. et al. (57) 1996 1974 estudantes Porto 15-19 15,9 14,0 Silva, D., et al (58) 1997 1390 estudantes Viseu 12-18 26,7 22,9
Manso, J. (61) 1998 1812 estudantes Vila Real 12-16 15,5 9,1 Faria, H. (59) 1999 1234 estudantes
Viana do Castelo 12-22 10,9 6,6 Ribeiro, T. (62) 2000 732 estudantes Porto 14-22 47,7 52,3 Marreiros, M. (63) 2002 706 estudantes Bragança e Faro 19-20 85,5 61,3 Matos, M., et al (64) 2003 7331 estudantes Portugal
Continental 11-16 8,8 8,1
Vitória, P., et al (11) 2003 3034 estudantes Portugal 12-15 3,0 4,2 Correia, P., et al (65) 2004 183 estudantes Vila Nova de Gaia 11-16 6,6
Correia, T. (66) 2004 7423 estudantes Portugal
Continental 15-19 37,7 31,8 Cardoso, A. (67) 2005 1005
Lousada 11-21 26,1 14,6
As principais razões que os adolescentes apontaram para fumarem estão descritas na Tabela 6, segundo o estudo Epiteen 91,92.
Tabela 6 – Razões referidas pelos adolescentes como mais importantes para terem experimentado fumar, segundo o sexo. Adaptado de Fraga et al. 82, 2005.
Raparigas Rapazes
Razões N(%) N(%)
Dar conforto 5 (2,3) 1 (0,7)
Ser nervoso 18 (8,1) 14 (9,5)
Haver fumadores na família 6 (2,7) 8 (5,4) A melhor maneira de se sentir bem 8 (3,6) 6 (4,1) Libertar-se de preocupações 10 (4,5) 4 (2,7)
Apesar das razões expostas anteriormente, existem ainda estudos que referem factores psicossociais e outros associados ao desenvolvimento do adolescente como primordiais para o uso do tabaco. Com efeito, e no que respeita ao desenvolvimento do adolescente, o consumo de tabaco é visto como um estatuto de autonomia e independência dos jovens, como um evento social e uma forma de integração num grupo, especialmente quando envolve amigos próximos 93. Relativamente aos factores
psicossociais, muitos jovens começam a fumar devido a baixa estima, má auto-imagem, depressão, baixas perspectivas nos estudos e desconhecimento ou ignorância dos malefícios do tabaco 93.
Após referenciar estes factores, é importante estabelecer a sua relação quanto ao sexo. Assim sendo, adolescentes fumadoras são geralmente mais sociais e auto-confiantes, para além de ser uma forma de controlar o peso e manter uma aparência elegante. Em contraste, adolescentes fumadores podem ser mais inseguros em eventos
sociais, evidenciando no entanto, com este hábito uma postura superior e segura em relação aos outros adolescentes não fumadores 93.
A prevenção do consumo de tabaco e o aconselhamento para a sua cessação são importantes ferramentas que os profissionais de saúde devem adoptar no sentido de aumentar a saúde dos adolescentes 93.
Fumar é uma doença grave com riscos que se podem prolongar por toda a vida, sendo de extrema importância a sua prevenção.
3.6 Actividade Física
Estudos sobre a actividade física em crianças e adolescentes assumiram considerável importância nas últimas décadas, principalmente em função do aumento da prevalência do excesso de peso e da obesidade nestas faixas etárias e da hipótese da redução progressiva do nível de actividade física e da elevação do consumo de alimentos de alto teor energético 94.
Figura 10 – Níveis de actividade Física na Europa, incluindo Portugal. Adaptado de
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_04_childhood_youth.pdf
40.
Por outro lado, alguns estudos populacionais analisaram a actividade física realizada na escola e na comunidade, bem como o tempo gasto em actividades sedentárias (televisão, computador ou telefone) e demonstraram que as crianças e adolescentes apresentam actualmente dispêndio energético diário abaixo da recomendação vigente e utilizam muito tempo diário em actividades sedentárias (as recomendações referem 1800 Kcal no sexo feminino e 2200 Kcal no sexo masculino de dispêndio energético diário) 94.
