Fraturas de tornozelo: mecanismo e anatomia.

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FRATURAS DE TORNOZELO' â. - _{MECANISMO E ANATOMIA} J

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

FRATURAS DE TORNOZELO

- _{MECANISMO E} ANATOMIA

AUTORES: PAULO ROBERTO KECHELE * _T

.

°"

. RAFAEL D1e1ÃcoMo ocAMPo MORE *

* _{DOUTORANDOS DO CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA}

DA UFSC I2a. FASE E

.FLORIANOPOLIS, DEZEMBRO DE 1984; (E ' . Si E š É é 1 3 ê wz-f» -.,-.¬«-.,..., .v-qm ,zw ,¬.¬, `.¢‹ ›-.-~ -¬z,»»«‹-,»..,.¢›..,...,.=.-»-¬›~ r É Í, I I I I 5 I l

S U M A R I O'

REsuMo ...,... . . . . . . ... . . . ...Q

INTRODUÇÃO . . . . . ... . . . . . . . . ..

MECANISMO ' '

.

T9 FRATURAS POR ABDUÇAO-PRONAÇÃO . . . . O . . ..

29 FRATURAS POR ADUÇAO-SUPINAÇÃO ..;...z..

39 TRAUMATISMO VERTICAL DE CIMA PARA BAIXO

COMENTARIOS E CONCLUSÕES .- . . . . .; . . . . . . . .. FONTES CONSULTADAS Ç..; . . . . . . . . . . . . . .. Ico sua ‹ ¬z '\ H» mz .F _ ,E ir, w ffš '$= 5 J *ff Í T: .›. -›z .« À ,Y »‹ L \.z CJ _› › 7 ›» Ã Ê. 'Ê 1;, .. .\ I” . 3* O ':_..S -'»

REsuMo.-

0°

V Neste trabalho sao apresentados e discutidos os princi

pais mecanismos que levam ãs fraturas de tornozeloÇ*

Procurou¬se com esta revisao de literatura tornar mais

clara a classificaçao genetica e anatomica destas fraturas,

~

visto que os mecanismos que levam as fraturas de tornozelo

parece, as vezes,.um pouco obscuro.i ' l

_ l

_ Enfatizou~se basicamente as fraturas ocasionadas pelos

movimentos de'abduçao-pronaçao¿“aduçao-supinaçao e trauma -

tismo vertical de cima para baixo. '

'

"

Rara melhor entendimento destes mecanismos foram expos-

tos de maneira esquemãtica os diversos tipos de fratura.

› “Í â *É- ,J §z š A ›‹ r f* Q 1 fii ,‹ Y z. â š I a 1~

<

INTRODUQÃO

~ -

0 estudo das forças que produzem as lesoes traumaticas do

~

tornozelo e a identificaçao exata dos tipos de fraturas e luxa

ções inicia-se em l768, com Sir Percival Pott, que descreveu

-v

lesao traumãtica que constava de fratura da fibula 5 a 7 cm da

sua extremidade distal, ruptura do ligamento deltõide e sublu-

xaçao do talo. Como se verifica, nao se tratava de frattra bi-

- A

maleolar e e erroneo generalizar as fraturas bimaleolares como

_ fraturas de Pott. Esta contribuição inglesa foi seguida por um

predominio dos autores franceses _{com Baron} Dupuytren, em l8l9,

Maisonneuve, em l840, e Tillaux, em l872, que tentaram identi-

ficar e esclarecer os diferentes tipos de traumatismo.

.- f '

,` Somente em l922, porem, que Ashhurst _e Bromer conseguiram

dar luz a complexidade existente na anatomia e mecanismo das

fraturas, propondo uma classificação que foi um notãvel avanço

.para o entendimento dessas fraturas, se bem que não tivessem

^ _ ~ `

dado enfase as lesoes ligamentares e propusessem somentew for-

ças unidirecionais na gênese das lesões. Apesar do valor, esse

.¬ -

Í trabalho foi omitido em vãrios trabalhos posteriores que apre-

1»

'

sentavam tratamentos e complicaçoes das fraturas classificadas

de modo anatômico (uni, bi e trimaleolar), gerando confusões e

¬pouco contribuindo. A -

¬.

'

Foi, porem, Lauge Hansen quem, com uma sërie de trabalhos

experimentais com observação clinica e radiolõgica,

ã

permitiu

desvendar a complexidade das lesöes osteoligamentares do torno

, zelo. Esta classificação ë hoje adotada e aceita, se bem que

fosse negligenciada em trabalhos posteriores;

3

A avaliação dos resultados com correlação clinico-radiolâ

gica teve em Kristensen o maior contribuidor. Seu critërio foi

0

')

'›

posteriormente modificado por Joy e cols., que estabeleceram

de modo definitivo um criterio preciso para avaliaçao

radio-z

ø `

logica, com bases clinicas. ._. =

.I

.ø _ '

_ O tratamento nas decadas passadas tambem era muito

con-_

trovertido. A adesao a tratamentos cirürgicos propostos por

;

Lane e Lambotte, no principio do seculo, tem sido gradativa-

mente intensificado, embora haja fervorosos adeptos do trata

mento incruento._ _

' _

-

~ ~ ` -

_ Novas informaçoes sobre a articulaçao do tornozelo tem

sido introduzidas, principalmente no campo da biomecanica.Em

l973, Sammarco e Burstein, em trabalho com estudo cinemãtico

A - ,

do tornozelo, demonstraram, atravës de incidencias radiolo-

gicas e cãlculos matemãticos, a_biomecãnica dessa articula -

ou pu ~ .-_

çao. Nestes trabalhos, alem de contribuiçoes anatomicas,eles

definem os padrões de normalidade e anormalidade da biomecã-

nica do tornozelo._ I

_ _

_

V `~ - _! '

Verifica-se, assim, uma procura incessante em aumentar_

o conhecimento e aprimorar o tratamento dessas fraturas _e,

~ ._ ,- `

com a introduçao de novas tecnicas cirurgicas e novos tipos

de materiais, a procura de novos meios de _avaliação dos re -

sultados e os avanços no campo da biomecãnica.

-'

`

_ Visto que os mecanismos que levam as fraturas de torno-

zelo parece, as vezes, um pouco obscuro, procuramos fazer

~ ,

uma revisao de literatura, expondo os varios tipos de fratu-

ra de tornozelo segundo as classificações clãssicas anatômi-

cas e'as classificaçoes genëticas. `

e

1

1:

'movimento com terminaçoes diferentes.. _

- _.. ,.a›‹‹.‹

<.

MECANISMO

Se o mecanismo das fraturas de tornozelo parece as vezes

obscuro, deve-se ao fato que vãrios autores definem o mesmo

-4 ~ `

0 pe efetua movimentos-de rotaçao interna e externa ao

redor de dois eixos perpendiculares entre si: _{um_vertical,prg}

_ ~

O

longando o eixo da perna e outro horizontal e anteroposteri -

or. --

_

' ' -

_ç _

e _

Deve-se entretanto definir-se os seguintes movimentos,

para posterior entendimento dos mecanismos de fraturas de _tor

_ nozelo: A 9 ' ' - _- 'H

l9 - _{Supinação: movimento pelo qual a planta do pë} Avol-

-

. ta-se ("olha") para dentro. ~

_ _

__

a

29 - _{Pronaçao: movimento pelo qual a planta do pe volta-}

'

_ se ("olha") para fora. É

U '

. _

_

39 - _Adução:

_ movimento que leva a ponta do pë para den

tro do eixo médio do corpo. '

49 - _{Abduçao: “movimento que leva a ponta do pë para fo-}

, _ ra do eixo mëdio do corpo. .

“

_ Tais movimentos têm por assento a subastragalina e a me-

diotarsiana.. › _ V _ ' _ ' i '

'As fraturas dos malëolos se produzem por ocasião de um

movimento forçado de _{torção externa (abdução} - _{pronação) ou}

de _{torção interna (adução} - _supinação) `

V ' ' ~

Serao _{descritos agora} os _{principais mecanismos} de fratu-

ras de _{tornozelo, expondo} seus diversos graus de lesões, alëm

de _{representação esquemãtica} das mesmas. '

-› . ' _

c

_»7 _

'

I - Fratura _{por abduçao} - _pronaçao.

Um pouco esquematicamente se pode distinguir as fraturas

resultantes de uma pronação pura das resultantes de uma abdu-

çao pura. _ A . -‹ _. _'¬ _ _ ~ gp ~ ._ '

A) Pronaçao pura: O astragalo gira ao redor de seu eixo

horizontal anteroposterior. O ligamento lateral interno arran

ca o malëolo homõnimo. Se o traumatismo continua, o astrãgalo

acaba por fraturar o malëolo externo por choque direto de den

tro para fora (fratura por pronaçao de Bochler e _de Hanser;

abdução-fratura-deslocação de Watson Jones)L_ _

'

4. ~

'

Se produzem tres classes de lesoes de gravidade crescen-

f- _

_ _

te. Algumas roturas ligamentares sao equivalentes as fraturas;

,¬..

if *Para melhor entendimento das fraturas por pronaçao pura,

Q _

l

,_,

esquematizou-se os tres graus (classes) de lesoes. (Figs. l,

Q . \ 5 ` ~ _{__.} .. V. _

\_

\,,

\_

\ .`y _ V (___-Ã 1 - Fig. l. _. _» __

'-

_{Primeiro Grau: Fratura de um so maleolo ou de seu equivalen}

Q te. _ _~ » - p _ o ₀ O A fm"

__8_

Excepcionaimente, se produz uma rotura_do ligamento

iaterai interno: boceiamento tibiotarsiano interno.

0 1igamento'1aterai interno exerce sobre seu maiëo-

io uma brusca tração dirigida para baixo e para fo-

ra, provocando uma iesäo por arrancamento e fiexãoz

fratura do maiëoio interno em traço horizontai.`

,- . _

i

«~ ó'

-

Segundo Grau: Fratura bimaieoiar baixa sem diastase.

Continua o traumatismo; o astrãgaio gira para. fora

com tanto mais força quanto mais para sua parte in-

terna cavaiga a _{linha de} gravidade. O astrãgaio ie-

siona o maiëo1o'fibu1ar por pressão direta e fiexão

(fratura horizonta1);" V 1 I * S _

23%

IQ?

`

i

-=

~

- J Ú 20 ”

a, _Fratura de Dupuytren baixa ~ _{a fibuia se fratura em}

<>

-

Terceiro Grau: Fraturas bimaieoiares com diastase tibiofi~

_ buiar inferior. ~

sua porção tibiofibuiar. A diastese ë frequente,

“po-1 0 Q O z \~.z-z,,¬›..».«w›‹ 1›¢.¡.›-..‹›¬..,...-z›~i~.¬-. `››«..,...,.- c ... 1. 1 __`~¬¡«,V___-_ š›- L: É 'rz Ê _`.',¿w;;-y.P,f,:- ¬.«¬.z 1 C ¡-.› ¬ E1 fc É -¬-té'-‹ :

...¢... . . _ ,...,.._»-.¬¬ C

_ _g _ *

ø ~ .-

rem nao constante. A fratura do maleolo interno_geral

mente ë transversal. As vezes se observa seu equiva-

*lente, ou seja, a rotura do ligamento lateral inter- “

no. _g .

'

-

b. Fratura de Dupuytran alta - a linha de fratura tibu -

lar esta de 7 a 8 cm por cima da epifise. Ocorre dias

tase constante. ¿ _

-~-

c. Fratura de Maisonneuve - a linha de fratura da.fibula

se situa ao nivel do seu terço superior. Ocorre dias- tase constante.

gNL¿

/

r ~ ~ ~ ft *`i3-1ã>`*> ~

;,.

/

et

. Fig. 3. â 1

.l

-

Terceiro Grau (continuação): Lesões equivalentes ãs fratu-

` i

- ras bimaleolares com diastase

`

a. Rotura do ligamento lateral interno e dos ligamentos

'

tibiofibulares inferiores: diastase pura com subluxa-l

~ .-

çao do pe para fora (excepcional)

.J

_- 10 _

b. Rotura.do ligamento lateral interno com fratura da su

valgus. _

'

c. Fratura do malëolo externo com rotura dos ligamentos

'

tibiofibulares inferiores: diastase e valgus

ou .-

perficie fibular da tibia: diastase e deslocamento em

B) Abduçao Pura: O astragalo gira para fora ao redor de

seu eixo vertical (fratura por abduçao de Bochler e de Hanser

por rotaçao externa de watson .Jones, por divulsao de Maison

|'l€UV€ _›.

g

as

i

ø..

Estando fixada a perna, a ponta do pe e levada violenta-

mente para fora. O astrãgalo tende a colocar-se. atravessado,

provocando uma fratura _por distorçao de traço espiral. É o _ti

po das fraturas _dos esquiadores. Segundo watson-Jones; se po-

A ~

de descrever tres tipos de_lesoes de gravidade crescentes

(Fios

`‹z

v

. 4 e 5)..,i. ‹ .'

..

Em realidade, ambos mecanismos se combinam amiude para

realizar uma fratura isolada do malëolo externo ou uma fratu-

ra de Dupuytren baixa, com fratura marginal posterior ou sem

ela. 1 `> l 1 l l 0. ) o ‹› 0 ~

~

~

(eggs

Q

' Fig. 4. 1 _o A

"11'

L

-

Primeiro Grau: Fratura espirai do maiëoio externo _

a. O astrãgaio tende a coiocar-se horizontal. Sua Super-

ficie externa se apoia na borda anterior do maiëoio

externo e da fratura seguindo uma iinha espira1¬

~

-

Segundo Grau: Fratura bimaieoiar por

torção com iinha de

'A fratura fibuiar em espirafll, V,

b. Se a rotação do astrãgaio _(ao redor de seu eixo uerti

-

cai) continua, a superficie interna deste osso _{se a-}

poia sobre a borda posterior do maiëoio tibia] e * da

fratura. S `

i _z__

,gr

Fig. 5.

n

-

Terceiro Grau: Fratura espiral da _fibuia com fragmento _mar

_

' '

_ ginai posterior.

Se o traumatismo continua e resiste o maiëoio interno, o

_ astrãgaio faz saitar a margem posterior da tibia.

~ II - Fratura por

aduçäo - _supinação.

.

A ponta do pë gira bruscamente para dentro, ao redor de seu eixo verticai (aduçäo). A planta roda sobre o eixo horizon

_-12-

\

talo voltando-se para dentro (Supinação). Um destes movimentos

predomina habitualmente.. i

Í. Í

' ' '

`

A) Predomínio da Supinação (Fig. 6)

«aii

giíë

/

..._. _ c 4 J h ~ . _____ _; x._.,___-._í_~....___-._.-___~é_--~-=-~-- Fig. 6.* - ' . . .__ av `

-.-. Primeiro Grau. ' Fratura de um _so maleolo _{ou de} seu.equivalen ' l

ta. “

' "

~

a. Rotura do ligamento lateral externo

_ Ab. Arrancamento do malëolo externo pelo seu ligamento la-

* _{teral: fratura do malëolo externo por flexão; linha de}

. fratura horizontal. .

'

V'

c{ 0 astrãgalo se apoia sobre o malëolo interno e a fratu

ra segue uma linha quase vertical: fratura do malëolo

interno. `

i

. _

-

Segundo Grau: Fratura bimaleolar por supinação.,

~ d. Se o traumatismo persiste, haverã uma fratura bimaleo-

lar. O malëolo interno se fratura pelo choque do astrš

O

.-.`|3 -- i

gaio. O Tigamento'1atera1 externo, distendido ao _mãxi

-

mo, fratura o maiëoio fibuiar por fiexão sobre a ti-

bia. '

~

-‹

B) Predominio da adução (Fig. 7) _¡

O ' _ : ._ .

tee

A Fig, 7. 0 _ › V 1 ` .I . ' '

A perna estando imobiiizada, 0_pë gira bruscamente para

dentro ao redor do eixo vertical. Ao fazer pressão sobre a _su

'›

_

_

, _

perficie anterior do malëoio interno, o astrãgaio a coloca _pa

ra trãs. Se ocorrer fratura, compreenderã também fratura da

margem posterior da tibia. O astrãgaio luxa-se para trãs com

o fragmento tibial e o fragmento fibuiarz fratura bimaieoiarw

por adução com fragmento marginai posterior. A -A

III -.Traumatismo Verticai de cima para baixo.

O . . _

O _{A imbricação das trabëculas confere ao.astrãgaio uma so-}

1idez_particu1ar..Em um choque vertical de _{cima para} baixo

(caida de um lugar eievado, explosão de minas terrestres), o

0 _

_

1

4.149- ‹

~ ` ~

astrãgalo faz pressao sobre o teto da _{articulaçao tibiotarsi.}

~ › _.- `

ana. A posiçao_do pe no momento do _{traumatismo determina} a

variedade da fratura. (Figs. 8 e 9) ._ .

li' _^

%

5%*

Ê

fafiiãe

Fig. 8. F * .

Estalido do pilão tibial: Em uma queda sobre o pë em

sentido vertical, o pilão tibial pode estalar, O

as-4

tragalo se situa para cima entre os fragmentos.i

Fratura marginal anterior: Se no momento do traumatis

' 4 1

IJ 4 '

mo o pe esta em flexao dorsal, o astragalo lesiona -a' “

.-

margem tibial anterior. O estagalo e o fragmento mar-

ginal se luxam para frente. Esta E uma lesão rara,sen

._ A .-

do necessaria uma violencia consideravel para que se

produza. V ' _ F ~

Â?

É

F Fig. 9.

if

_<%

1 1 _«._~._.~@ze«¬‹«z-~‹¬-zsn I l š Y ; ›

O _ ₁₅ _

a. Fratura marginal posterior: _Se o ' estã em flexão

plantar no momento do tra matismo, e_a margem pos~

. _.-

terior que faz saltar o astragalo. Quando _{os malëo}

. _U

'

'

~ _- . .ø «Q

los estao intactos, o astragalo nao pode luxar-se

para trãs, sendo que esta lesão sõ se produz se os

.. . \\v -

maleolos se fraturam ao 5 FD ui3O tempo. O fragmento

. marginal posterior ë muito mais considerãvel do que

os observados nas fraturas _{por torção (figs.} 5 _{e 7).} 1

Esta fratura E frequente e para produzir-se não _exi

ge mais que um _{traumatismo relativamente moderado}

b. Fratura da cunha externa:.ë o resultado de uma que-V

`

da vertical sobre o pë _desviado em valgus.

c. Fratura da _{cunha interna: queda vertical sobre o pe}

desviado em varo. '

,. ~

Comentarios e Conclusoes

.z

O _estudo dos varios mecanismos que levam as fraturas de

tornozelo vem merecendo a atenção de vãrios orto-traumatãla-

_.

gos nos ultimos anos. “ V

» J

Apõs a revisão de _{algumas literaturas, tem-se observado}

que dependendo da genëtica das fraturas, ter-se-a I

melhores

resultados com _{tratamento conservador ou cirürgico. É o caso}

do estudo de 30 _{pacientes, portadores de fratura de tornoze-}

lo, tratados por _{mëtodo conservador e cirírgico, de julho de}

1976 e setembro de l977, no Hospital João X%III de Belo Ho- rizonte, onde do ponto de vista genëtico de classificação das

ifraturas, o grupo supinação-adução _foi

o que mais permitiu

v ar Í' - Y zz ›-_ HM Érlí ;-;-¡ ‹ _ ‹.›`: *faz1 .*.›.›Ç«'›;' 1 _ _‹ `¬;z 1 .. ` . tz»-zäuuâ l à i 1 1 i ‹ 1 i 4 i 1 â o -^¡ 3-. .i'"›š sw <sub>*l</sub> .Izffi <sub>«Ji</sub> 1 i 1 É Ê 1 | `l E V š i i š ê à â z É É É zwzzzfiawzzwõ ¬..: : :m¬.=...¬ ê zh i v š 1 1

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- ₁₆ _.

.1;_.'.ñ L

tratamento conservador (75% dos casos). 0 grupo pronaçãoàapdu

" "

licítou tratamento cirurgico ~ 4 f‹' o "z- ‹~ ”› .- xi?

çao foi o que maws so _ . '

""

de literatura sobre os meca -~ °

J

V Esperamos que esta rev1sao

` _

` H

ze1o venham esc1arecer as

1evam as fraturas de torno nismos que -

_ 1

1 `Í

dívidas acerca deste assunto e que contribuam na pratica med_

ca diãria. Í ' ' ' ~¡~~. “ `\-z -~ 1 z ~ a‹. J __.) zz~_ Õf z; =.;; 1 5: 1 ›. ‹ -» :ilš Q E › rs ‹.f

O U

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11:c UFSC cnm 0114 Ex.l V 972807503' W H Ac. 253308; N-C.b@U*1~ TCC UFSC CM 0114

Autor: Kechele, Paulo Rob ›

Título: Fraturas de tornozelo 1 mecanis