Fatores associados ao retransplante de células-tronco hematopoéticas: um estudo caso-controle

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM CURSO DE DOUTORADO

ISABELLE CAMPOS DE AZEVEDO

FATORES ASSOCIADOS AO RETRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS: UM ESTUDO CASO-CONTROLE

NATAL/RN 2019

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ISABELLE CAMPOS DE AZEVEDO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do Título de Doutor em Enfermagem.

Área de Concentração: Enfermagem na Atenção à Saúde. Linha de Pesquisa: Desenvolvimento tecnológico em Saúde e Enfermagem.

Orientador: Prof. Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior.

NATAL/RN 2019

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Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do Título de Doutor em Enfermagem.

Resultado: _____________________________. Local e data: Natal/RN, 31 de outubro de 2019.

PRESIDENTE DA BANCA

Professor Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior (Departamento de Enfermagem/UFRN)

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________ Prof. Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior - Orientador

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN) ______________________________________________________

Profa. Dra. Allyne Fortes Vitor - Membro interno (Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN) ______________________________________________________

Profa. Dra. Viviane Euzébia Pereira Santos - Membro interno (Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN) ______________________________________________________

Prof. Dr. Oleci Pereira Frota - Membro externo (Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/UFMS) ______________________________________________________

Profa. Dra. Elen Ferraz Teston - Membro externo (Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/UFMS)

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho de conclusão de curso à minha mãe, por ser inspiração, fonte de sabedoria, fortaleza e amor verdadeiro. Não teria sido possível chegar até aqui sem você ao meu lado. Minha vitória é sua também!

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AGRADECIMENTOS

A DEUS, por ser meu refúgio e fortaleza, pela sabedoria e discernimento, por me fazer compreender que o importante não é o ponto de chegada, mas sim toda a trajetória percorrida. Obrigada por cada oportunidade concedida... Obrigada, Deus, por tudo!

A minha mãe Izabel, incentivadora constante da minha caminhada, sem você esse e outros sonhos não seriam possíveis. Te amo daqui até a eternidade!

Ao meu esposo Bruno, por sempre afirmar que sou capaz quando eu mesma duvido da minha capacidade, por sempre me apoiar nas minhas decisões, por ser tão amoroso, pela paciência e compreensão. A distância não tem sido suportada com facilidade, mas é diluída pelo nosso amor. Te amo!!!

Aos meus irmãos Izailton e Ismael, por todo amor fraterno e pela torcida constante. Nós três somos um só coração, que sorte eu tenho em tê-los! Essa conquista é nossa... Amo vocês! Ao meu sobrinho Lorenzo, por renovar em mim o amor e a alegria a cada reencontro, chamada de vídeo ou áudio enviado. Titia “Bebelle” o ama demais!

As minhas primas Isaiane e Isamara, por toda torcida e apoio, pela amizade e companheirismo. Sempre compartilhamos o sucesso de cada uma com muito amor e alegria. Estarão sempre no meu coração!

A toda minha família, por todo amor e reencontros tão afetuosos. Perdemos pessoas muito importantes durante toda a trajetória e foram momentos difíceis. Tenho a certeza que hoje eles nos olham lá do céu e intercedem por nós. Amo vocês.

Ao meu orientador Prof. Marcos Antonio, por todos os ensinamentos, palavras de apoio e incentivo, pela torcida, pela amizade, pelo convívio. E o que você veio fazer no Nordeste? Além de tudo, veio guiar os passos dessa seridoense nas trilhas tortuosas e impregnadas de conhecimento da pós-graduação Stricto Sensu para que ela alcançasse os objetivos tão sonhados. Fui “lapidada” com o melhor que você pode oferecer durante os momentos de ensino e orientação que mais parecem uma explosão de conhecimentos e eu sou muito grata por cada momento desses. Agradeço de coração toda confiança depositada em mim a cada convite para construção de trabalhos, co-orientação de seus alunos, por ter mais fé em mim do que eu mesma. Obrigada, professor, por tudo!

A Profa. Viviane Euzébia, por ter me acolhido desde o primeiro dia na Pós-graduação com muito carinho, pelos ensinamentos valiosos, pelo comprometimento, por sempre contribuir com minhas produções científicas e, principalmente, pela amizade. Agradeço de coração!

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A Profa. Allyne Vitor, por todo conhecimento compartilhado, pelas contribuições enriquecedoras nas pesquisas de dissertação e tese, assim como, pelo convívio durante os dias intensos de estudos e pesquisas na sala 11 e no NEPEC. Obrigada!!!

Aos Professores membros da banca avaliadora, por terem aceitado o convite e pelas valiosas contribuições dispensadas para o aprimoramento deste trabalho.

A Giovanna, Priscila e Diana, que mesmo distantes são tão presentes. Agradeço cada palavra de incentivo e apoio. Vocês são muito especiais!

A Aline, Clara, Dayara, Kátara, Juliana, Larissa, Maria Luísa, Yara e Yasmin, alunas voluntárias que se empenharam de forma significativa durante a etapa de coleta de dados deste trabalho. Sem vocês eu não teria conseguido. Agradeço de coração!

A minha melhor amiga Luana, que mesmo distante se faz tão presente em minha vida, pela amizade sincera, por sempre acreditar que sou capaz. E imaginar que nossa amizade começou por meio do Orkut...! Na vida é minha melhor amiga, mas meu coração diz que você é irmã. Te adoro!

A Alexia e Glauber, por toda amizade desde o curso de graduação, por dividirem comigo os pesos dessa vida tão corrida em meio a plantões, docência e estudos. Sonhamos juntos muitos sonhos e aos poucos estamos concretizando cada um deles. Que Deus continue a nos abençoar!

A minha querida amiga Yanna, grande presente que a pós-graduação me deu. Obrigada por sempre poder contar contigo, pelos diálogos, pelas caronas nas estradas para o Sertão, pela torcida e pelo carinho. Você é uma pessoa muito especial!

Aos meus grandes amigos Carlla, Kátia, Narcísio e Adamo. Como vocês são importantes para mim! Agradeço por todo acolhimento e carinho, por sempre terem me ajudado nos momentos que precisei. Árvore plantada com amor ninguém derruba, uma verdadeira amizade também não. Obrigada por tudo!

Ao meu querido Gelson, pelos conselhos, incentivo, apoio e torcida, pelos ensinamentos, amizade e acolhimento. Você é incrível, um ser de luz e que sempre transmite paz. Obrigada! As minhas amigas Andrea e Jéssica, por todo carinho e torcida. Nem a distância foi capaz de nos separar. Vocês estão guardadinhas no meu coração!

Aos grupos de pesquisa Núcleo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem Clínica (NEPEC) e Laboratório de Investigação do Cuidado, Segurança, Tecnologias em Saúde e Enfermagem (LABTEC), pelas trocas de conhecimento e aprimoramento em pesquisa.

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Aos profissionais e alunos da FACISA/UFRN, pessoas tão queridas e que fortaleceram de forma extraordinária meu desenvolvimento pessoal e profissional. As experiências docentes nesta casa foram as mais enriquecedoras possíveis. Obrigada por cada aprendizado compartilhado! A equipe da Unidade de Pronto Atendimento Leônidas Ferreira, por todo o aprendizado durante os plantões. Tal experiência tem sido essencial para o meu aprimoramento profissional como Enfermeira. Vocês são demais!

A equipe do Transplante de Medula Óssea do Hospital Rio Grande, por todos os ensinamentos e experiências vivenciadas a cada plantão. Vocês não têm a noção de quanto essa oportunidade fortaleceu meus conhecimentos na área, que antes eram meramente teóricos e hoje é técnico-científico. Tenho a certeza de que a construção desse trabalho teve base muito sólida e cada um contribuiu de forma excepcional. Equipe top... Obrigada!

Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, por meio de todos os professores, funcionários técnico-administrativos e colaboradores. Foram mais de cinco anos de muito aprendizado e desafios, desde a disciplina de Epidemiologia Aplicada à Pesquisa em Saúde

como aluna especial.

Ao Hospital Rio Grande, pela permissão para realização desta pesquisa, em especial ao Enfo. Marcelo Bessa (gerente de enfermagem), Dr. Luiz Roberto Leite Fonseca (diretor geral), Máximo Silva e Allen Lima (funcionários do SAME), pela colaboração. Vocês foram essenciais para a efetivação deste trabalho!

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa de estudos de Doutorado.

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Ando devagar Porque já tive pressa E levo esse sorriso Porque já chorei demais! Hoje me sinto mais forte Mais feliz, quem sabe Só levo a certeza De que muito pouco sei Ou nada sei...

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AZEVEDO, I. C. Fatores associados ao retransplante de células-tronco hematopoéticas: um estudo caso-controle. Natal, 2019. Tese (Doutorado em Enfermagem), 90fls – Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

RESUMO

Esta pesquisa tem como objeto de estudo os casos de retransplantes de células-tronco hematopoéticas (RCTH) em um serviço de referência para este procedimento de alta complexidade no estado do Rio Grande do Norte. Nesse contexto, o presente estudo objetivou analisar os fatores associados ao insucesso dos transplantes de células-tronco hematopoéticas (TCTH) em pacientes submetidos ao retransplante em um serviço de referência no estado do Rio Grande do Norte entre os anos de 2008 a 2017. Como hipótese tem-se que as variáveis clínicas e sociodemográficas apresentam associação com a necessidade de realização do retransplante de células-tronco hematopoéticas entre pacientes submetidos ao TCTH. Trata de uma pesquisa de abordagem quantitativa, do tipo caso-controle, descritiva e analítica, precedida por um estudo de análise do conceito de RCTH. Os dados foram coletados de fontes secundárias, dos prontuários dos pacientes atendidos pelo serviço em estudo e analisados de forma a verificar associação entre as variáveis clínicas e sociodemográficas com a realização do RCTH entre pacientes submetidos a um transplante anterior. Para cálculo da probabilidade de associação entre as características analisadas e o sexo foram utilizados o teste do Qui-quadrado de tendência, o teste Exato de Fisher e o teste Mann Whitney, de acordo com a natureza de cada variável. Análises bivariada e multivariada foram utilizadas para verificar a existência de associação entre as variáveis selecionadas e estimar a magnitude da razão de chances (Odds Ratio), respectivamente, por meio do Statistic Package for Social

Sciences versão 25.0. O nível de significância adotado foi de 0,05. O Protocolo de Pesquisa

foi aprovado em seus aspectos éticos e metodológicos pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com sob parecer 2.596.384 e CAAE: 80927417.9.0000.5537. Incialmente foi realizado um estudo de análise do conceito de RCTH, com obtenção de uma amostra de 31 estudos que destacou como termos substitutivos o “Segundo transplante” e o conceito relacionado “Enxerto secundário”. Os atributos, antecedentes e consequentes mais frequentes foram respectivamente: única opção/forma de tratamento para rejeição ou falha do enxerto; falha do enxerto e aumento da sobrevida. Dentre os 84 pacientes pesquisados no estudo caso-controle, 56 (66,67%) foram classificados como controles e 28 (33,33%) como respectivos casos numa proporção de 2:1, com idade média de 34,11 anos, quando 51 (60,71%) eram do sexo masculino, 65 (77,38%) residiam no Rio Grande do Norte, 41 (48,81%) eram casados, 42 (50,00%) receberam atendimento no setor de transplante por cerca de 21 meses e 43 (51,19%; p<0,001) aguardaram até 15 dias do início do regime de condicionamento até o primeiro TCTH. O tempo médio para a realização do RCTH foi de 14,74 meses e 42 (50,00%) apresentaram uma sobrevida de cerca de 17 meses, 35 (41,67%) evoluíram para o óbito e as causas mais prevalentes foram a sepse (28; 33,34%), a falência de múltiplos órgãos (14; 16,67%) e a infecção pulmonar (8; 9,52%). A doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) (OR=9,17; IC=95%: 0,97-86,38; p=0,040) constituiu um importante fator de risco para o RCTH; a dosagem do ácido biliar também apresentou relação direta com o RCTH (OR=16,12; IC=95%: 2,05-128,12; p=0,001 e o uso de imunossupressor se configurou como um fator de proteção para o RCTH (OR=4,50; IC=95%: 1,38-14,69;

p=0,009). A chance dos pacientes acometidos por sepse (OR=6,03; IC 95%: 1,386-26,205; p=0,017), que utilizaram ácido biliar (OR=24,32; IC 95%: 2,853-261-608; p=0,004) e

anticoagulantes (OR=3,12; IC 95%: 1,023-10,756; p=0,046) realizarem o RCTH foi maior em relação aos pacientes que não desenvolveram sepse e que não utilizam essas medicações. A média de sobrevida global foi de 26,97 (p<0,001) meses. O presente estudo apresentou

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evidências científicas relevantes em relação aos fatores de risco para o RCTH e sobrevida dos pacientes. A sepse, a DECH, o ácido biliar e os fatores sociodemográficos apresentaram relação direta com o RCTH.

Descritores: Rejeição de Enxerto; Recidiva; Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas; Transplante de Medula Óssea; Análise de Sobrevida; Enfermagem.

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AZEVEDO, I. C. Factors associated with hematopoietic stem cell retransplantation: a case-control study. Natal, 2019. Thesis (Doctorate in Nursing), 87fls - Department of Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte.

ABSTRACT

This research has as object of study the cases of hematopoietic stem cell retransplants (RCTH) in a reference service for this high complexity procedure in the state of Rio Grande do Norte. In this context, the present study aimed to analyze the factors associated with failure of hematopoietic stem cell transplants (HSCT) in patients undergoing retransplantation in a referral service in the state of Rio Grande do Norte between 2008 and 2017. It is hypothesized that the clinical and sociodemographic variables are associated with the need for hematopoietic stem cell retransplantation among patients undergoing HSCT. A quantitative, case-control, descriptive and analytical research, preceded by an analysis of the concept of HSCR. Data were collected from secondary sources, from the medical records of patients treated by the study service and analyzed in order to verify the association between clinical and sociodemographic variables and the performance of HSCR among patients undergoing previous transplantation. To calculate the probability of association between the analyzed characteristics and gender, the chi-square trend test, Fisher's exact test and Mann Whitney test, among others, were used, according to the nature of each variable. Bivariate and multivariate analyzes were used to verify the existence of an association between the selected variables and to estimate the magnitude of the odds ratio, respectively, using the Statistical Package for Social Sciences version 25.0. The significance level adopted was 0.05. The Research Protocol was approved in its ethical and methodological aspects by the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte, with approval under opinion 2,596,384 and CAAE: 80927417.9.0000.5537. Initially, an analysis study of the concept of HSCR was performed, obtaining a sample of 31 studies that highlighted as substitute terms the “Second Transplant” and the related concept “Secondary Graft”. The most frequent attributes, antecedents and consequences were respectively: only option / form of treatment for graft rejection or failure; graft failure and increased survival. Among the 84 patients surveyed in the case-control study, 56 (66.67%) were classified as controls and 28 (33.33%) as their cases in a 2: 1 ratio, with a mean age of 34.11 years, when 51 (60.71%) were male, 65 (77.38%) lived in Rio Grande do Norte, 41 (48.81%) were married, 42 (50.00%) received care in the transplant sector for about 21 months and 43 (51.19%; p<0.001) waited until 15 days from the beginning of the conditioning regimen until the first HSCT. The mean time to perform HSCR was 14.74 months and 42 (50.00%) had a survival of about 17 months, 35 (41.67%) died and the most prevalent causes were sepsis. (28; 33.34%), multiple organ failure (14; 16.67%) and pulmonary infection (8; 9.52%). Graft versus host disease (GVHD) (OR=9.17; CI=95%: 0.97-86.38; p=0.040) was an important risk factor for HSCT; bile acid dosage was also directly related to HSCT (OR=16.12; CI=95%: 2.05-128.12; p=0.001 and immunosuppressive use was a protective factor for HSCR). (OR=4.50; CI=95%: 1.38-14.69; p=0.009) The chance of patients with sepsis (OR=6.03; CI=95%: 1.386-26.205; p=0.017 ), who used bile acid (OR=24.32; CI=95%: 2.853-261-608; p=0.004) and anticoagulants (OR=3.12; CI=95%: 1.023-10.756; p=0.046) performed the HSCR was higher compared to patients who did not develop sepsis and did not use these medications. The overall survival average was 26.97 (p<0.001) months. This study showed relevant scientific evidence regarding risk for HSCR and patient survival Sepsis, GVHD, bile acid and sociodemographic factors were directly related to HSCR.

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Keywords: Graft Rejection; Recurrence; Hematopoietic Stem Cell Transplantation; Bone Marrow Transplantation; Survival Analysis; Nursing.

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AZEVEDO, I. C. Factores asociados con el retrasplante de células madre hematopoyéticas: un estudio de casos y controles. Natal, 2019. Tesis (Doctorado en Enfermería), 87fls - Departamento de Enfermería, Universidad Federal de Rio Grande do Norte.

RESUMEN

Esta investigación tiene como objeto de estudio los casos de trasplante de células madre hematopoyéticas (RCMH) en un servicio de referencia para este procedimiento altamente complejo en el estado de Rio Grande do Norte. En este contexto, el presente estudio tuvo como objetivo analizar los factores asociados con el fracaso de los trasplantes de células madre hematopoyéticas (TCMH) en pacientes sometidos a un trasplante en un servicio de referencia en el estado de Rio Grande do Norte entre 2008 y 2017. Se presume que las variables clínicas y sociodemográficas están asociadas con la necesidad de un trasplante de células madre hematopoyéticas entre pacientes sometidos a TCMH. Una investigación cuantitativa de casos y controles, descriptiva y analítica, precedida por un análisis del concepto de RCMH. Los datos se obtuvieron de fuentes secundarias, de los registros médicos de los pacientes tratados por el servicio de estudio y se analizaron para verificar la asociación entre las variables clínicas y sociodemográficas y el rendimiento del TCMH entre los pacientes sometidos a trasplante previo. Para calcular la probabilidad de asociación entre las características analizadas y el género, se utilizaron la prueba de tendencia de chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher y la prueba de Mann Whitney, entre otras, de acuerdo con la naturaleza de cada variable. Se utilizaron análisis bivariados y multivariados para verificar la existencia de una asociación entre las variables seleccionadas y para estimar la magnitud de la razón de probabilidades, respectivamente, utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales versión 25.0. El nivel de significancia adoptado fue 0.05. El Protocolo de Investigación fue aprobado en sus aspectos éticos y metodológicos por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Rio Grande do Norte, bajo el dictamen 2,596,384 y CAAE: 80927417.9.0000.5537. Inicialmente, se realizó un estudio de análisis del concepto de RCMH, obteniendo una muestra de 31 estudios que destacaron como términos sustitutos el "Segundo trasplante" y el concepto relacionado "Injerto secundario". Los atributos, antecedentes y consecuencias más frecuentes fueron respectivamente: única opción / forma de tratamiento por rechazo o fracaso del injerto; falla del injerto y mayor supervivencia. Entre los 84 pacientes encuestados en el estudio de casos y controles, 56 (66,67%) fueron clasificados como controles y 28 (33,33%) como sus casos en una proporción de 2: 1, con una edad media de 34,11 años, cuando 51 (60.71%) eran hombres, 65 (77.38%) vivían en Rio Grande do Norte, 41 (48.81%) estaban casados, 42 (50.00%) recibieron atención en el sector de trasplantes para aproximadamente 21 meses y 43 (51.19%; p<0.001) esperaron hasta 15 días desde el comienzo del régimen de acondicionamiento hasta el primer TCMH. El tiempo medio para realizar RCMH fue de 14.74 meses y 42 (50.00%) tuvieron una supervivencia de aproximadamente 17 meses, 35 (41.67%) fallecieron y las causas más prevalentes fueron sepsis. (28; 33.34%), insuficiencia orgánica múltiple (14; 16.67%) e infección pulmonar (8; 9.52%). La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) (OR=9.17; IC=95%: 0.97-86.38; p=0.040) fue un factor de riesgo importante para TCMH; la dosis de ácido biliar también se relacionó directamente con RCMH (OR=16.12; IC=95%: 2.05-128.12; p=0.001 y el uso inmunosupresor fue un factor protector para RCMH). (OR=4.50; IC=95%: 1.38-14.69; p=0.009) La posibilidad de pacientes con sepsis (OR=6.03; IC=95%: 1.386-26.205; p=0.017), quienes usaron ácido biliar (OR=24.32; IC=95%: 2.853-261-608; p=0.004) y anticoagulantes (OR=3.12; IC=95%: 1.023-10.756; p=0.046) realizaron el la RCMH fue más alta en comparación con los pacientes que no desarrollaron sepsis y no usaron estos medicamentos.

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El promedio general de supervivencia fue de 26.97 (p<0.001) meses. Este estudio mostró evidencia científica relevante sobre riesgo de RCMH y supervivencia del paciente la sepsis, la EICH, el ácido biliar y los factores sociodemográficos se relacionaron directamente con el RCMH.

Palabras-clave: Rechazo de Injerto; Recurrencia; Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas; Bone Marrow Transplantation; Análisis de Supervivencia; Enfermería.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Fluxograma de síntese do processo de coleta de dados, Natal/RN, 2019... 31 Figura 2. Indicadores para análise e padronizações, Natal/RN, 2019... 32 Figura 3. Pareamento dos grupos caso e controle de acordo com o sexo, diagnóstico e

tipo de transplante. Natal/RN, 2019... 36 Figura 4. Variáveis sociodemográficas e clínicas pesquisadas. Natal/RN, 2019... 37 Figura 5. Análise de similitude do conceito de RCTH. Natal/RN, 2019... 43 Figura 6. Curva de sobrevida global da população em estudo. Natal/RN, 2019.

(n=84)... 61 Figura 7. Curva de sobrevida global entre os grupos caso e controle. Natal/RN, 2019.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Bases de dados consultadas e estratégias de buscas utilizadas para a recuperação de artigos. Natal/RN, 2019... 30 Quadro 2. Caso-modelo construído para o alcance da quinta etapa proposta para a

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Atributos, antecedentes e consequentes do conceito de “Retransplante de Células-Tronco Hematopoéticas”. Natal/RN, 2018. (n=31)... 41 Tabela 2. Idade dos pacientes, tempo de acompanhamento até o TCTH e tempo de

acompanhamento total pelo HRG. Natal/RN, 2018 (n=84)... 48 Tabela 3. Análise bivariada entre a realização e não realização de RCTH e variáveis

independentes. Natal/RN, 2019 (n=84)... 50 Tabela 4. Análise bivariada entre os medicamentos utilizados e a realização e não

realização de RCTH. Natal/RN, 2019. (n=84)... 53 Tabela 5. Análise bivariada entre as toxicidades desenvolvidas e a realização e não

realização de RCTH. Natal/RN, 2019. (n=84)... 56 Tabela 6. Regressão logística múltipla ajustada de acordo com as variáveis que

apresentaram significância estatística agrupadas ao desfecho realização de retransplante. Natal/RN, 2019. (n=84)... 58 Tabela 7. Adequação do modelo final da regressão logística pelo método Stepwise.

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SUMÁRIO CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 19 1 INTRODUÇÃO ... 21 2 OBJETIVOS ... 26 2.1 GERAL ... 26 2.2 ESPECÍFICOS ... 26 3 HIPÓTESES ... 27 4 MÉTODOS ... 28 4.1 TIPO DE ESTUDO ... 28

4.2 CONSTRUTO DA ANÁLISE DE CONCEITO ... 28

4.3 ESTUDO DE CASO-CONTROLE ... 32

4.3.1 LOCAL ... 33

4.3.2 PERÍODO ... 33

4.3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 33

4.3.3.1 Critérios de inclusão e exclusão ... 34

4.3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 37

4.3.5 ANÁLISE DOS DADOS ... 37

4.7 APRECIAÇÃO ÉTICA ... 39

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 41

5.1 ANÁLISE DE CONCEITO ... 41

5.2 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E CLÍNICO DOS PACIENTES DO ESTUDO... 47

5.2.1 REGRESSÃO LOGÍSTICA... 57 5.2.2 ANÁLISE DE SOBREVIDA... 61 6 CONCLUSÃO ... 64 REFERÊNCIAS ... 66 APÊNDICES ... 76 ANEXOS ... 83

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CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A motivação para trabalhar com a temática teve início durante o curso de Especialização em Enfermagem Oncológica e com a primeira orientação conduzida pelo Prof. Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior, ainda antes de iniciar o curso de Mestrado Acadêmico em Enfermagem. O desejo de estudar e pesquisar sobre oncologia vem desde os casos recorrentes na família e dos cuidados com pacientes durante o curso de Graduação em Enfermagem. As neoplasias inspiram a curiosidade em saber mais sobre o tema e, de alguma forma, contribuir para a melhoria da qualidade da assistência aos pacientes acometidos por essa doença.

A presente tese está aninhada a uma coorte previamente desenvolvida durante o curso de Mestrado Acadêmico intitulada “Perfil clínico, epidemiológico e sobrevida dos transplantados com células-tronco hematopoéticas”, concluída com todos os casos de Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) registrados até dezembro de 2017. Ao total, foram transplantados 384 pacientes entre os anos de 2008 e 2017.

O desenvolvimento do projeto de mestrado partiu inicialmente da necessidade de traçar o perfil clínico-epidemiológico dos transplantados no estado do Rio Grande do Norte (RN) e de estimar a sobrevida destes. Aquela pesquisa impulsionou a construção de dois trabalhos de conclusão de curso de graduação, um que tratou de uma revisão integrativa da literatura sobre o transplante com uso de células progenitoras hematopoéticas (CPH) de sangue de cordão umbilical e placentário e o segundo sobre o perfil clínico e epidemiológico de crianças e adolescentes submetidos ao TCTH.

Além disso, tal coorte evidenciou que 8,07% da população do estudo precisou se submeter a um retransplante. Esse fato gerou a seguinte questão de pesquisa: Há associação entre as variáveis clínicas e sociodemográficas com a realização do retransplante de células-tronco hematopoéticas (RCTH)? Diante desse contexto, a presente pesquisa representa o quarto produto inerente ao TCTH no estado do RN, a qual baseou-se em estudo caso-controle para investigar a referida associação.

Para tanto, devido à necessidade de atualização e clarificação, assim como para compreender melhor o significado do termo RCTH, foi desenvolvida uma análise de conceito sobre o tema em dezembro de 2018 com nova busca de dados em julho de 2019 para subsidiar a construção e fortalecimento do conceito de RCTH que não se apresenta bem estabelecido na literatura científica.

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Por fim, a presente tese está estruturada nas seguintes seções: Introdução, Objetivos, Hipótese, Método, Resultados e Discussão, e Conclusão do estudo.

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1 INTRODUÇÃO

Esta pesquisa tem como objeto de estudo os casos de retransplantes de células-tronco hematopoéticas (RCTH) realizados em pacientes inicialmente transplantados em um serviço de referência de alta complexidade no estado do Rio Grande do Norte.

O tratamento com células-progenitoras hematopoéticas (CPH) tem proporcionado a descoberta de novas possibilidades terapêuticas, bem como a avaliação do potencial de diferenciação, a segurança e a eficácia dos procedimentos que as utilizam. Estudos que utilizaram as células progenitoras em seus experimentos encontraram respostas positivas para a promoção do reparo de diversos órgãos e tecidos (NARAHASHI, 2014; TROUNSON; DEWITT, 2016).

As células progenitoras se destacam por sua indiferenciação, capacidade de autorrenovação e de originar diversos tipos celulares. São classificadas de acordo com seu potencial de diferenciação em totipotentes, quando originam qualquer tecido embrionário;

pluripotentes quando originam qualquer tecido do corpo e multipotentes por serem

especializadas em células adultas com diferenciação reduzida e com função de reparação e manutenção de tecidos. Acredita-se que com o avanço científico e tecnológico as terapias que utilizam células-tronco oferecerão a cura para doenças atualmente consideradas sem tratamento, para as quais a única solução terapêutica atual é o transplante de órgãos, tecidos e células (CARRION; VENTURIN; DACOSTA, 2009; SILVA JUNIOR; ODONGO; DULLEY, 2009; NARAHASHI, 2014; TROUNSON; DEWITT, 2016).

Tais células são utilizadas no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH), caracterizado pela enxertia endovenosa de CPH com o objetivo de corrigir falhas quantitativas ou qualitativas da medula óssea. O TCTH é utilizado no tratamento de doenças hematológicas malignas e não malignas, nas imunodeﬁciências, nos erros inatos de metabolismo, em caso de tumores sólidos, além de doenças autoimunes. As CPH utilizadas para esse tipo de transplante podem ser coletadas de medula óssea, sangue periférico ou sangue de cordão umbilical e placentário (SANTOS; SAWADA; SANTOS, 2011; PASSWEG et al., 2012; ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013; HOFFBRAND; MOSS, 2013).

O TCTH pode ser classificado quanto ao seu tipo em autólogo quando as CPH são do próprio paciente; em alogênico quando as células são de doadores com Antígeno de Histocompatibilidade Humano, do inglês Human Leukocyte Antigen (HLA) compatíveis, aparentados ou não; e singênico quando as CPH são provenientes de gêmeo idêntico

(23)

(LJUNGMAN et al., 2010; PASSWEG et al., 2012; ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013; HOFFBRAND; MOSS, 2013).

Estima-se que desde a realização do primeiro TCTH em 1957 até dezembro de 2012 tenham sido realizados em torno de um milhão de transplantes em todo o mundo (GRATWOHL et al., 2015) e que a cada ano cerca de 50 mil TCTH sejam realizados (SLACK, 2012). De acordo com dados do Registro Brasileiro de Transplantes, em 2015 foram registrados 2.137 TCTH no Brasil, dos quais 359 ocorreram na região Nordeste (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS, 2015) e 46 destes realizados no estado do Rio Grande do Norte (RN) (HOSPITAL RIO GRANDE, 2016).

O Ministério da Saúde do Brasil normatizou tais procedimentos em território nacional por meio da Política de Transplante de Medula Óssea com a publicação da Portaria Nº 931/2006 que aprovou o Regulamento Técnico para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas e estabeleceu a regulamentação e os critérios técnicos para indicação de realização dos transplantes de medula óssea e outros precursores hematopoéticos. Estabeleceu ainda as normas para autorização, funcionamento e renovação de autorização de estabelecimentos de saúde/equipes para a realização de TCTH, assim como para credenciamento/habilitação destes no âmbito do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2006).

Todos os serviços que realizam TCTH no Brasil devem estar credenciados e autorizados, cujas instituições habilitadas devem contar com equipes especializadas e com formação específica para atuação nessa área. A produção científica sobre o TCTH é predominantemente internacional, com grande concentração nos países norte-americanos, europeus e asiáticos. A literatura científica nacional conta com um reduzido número de publicações, das quais a maior parte diz respeito aos tipos de transplantes, tratamentos e às doenças que culminam no TCTH, sem abordar temáticas importantes como os cuidados de enfermagem, os estudos de sobrevida, os estudos sobre as comorbidades/toxicidades, as causas de insucesso do procedimento e os levantamentos epidemiológicos específicos e gerais da população brasileira (AZEVEDO, 2016).

O TCTH tem sido utilizado com sucesso, entretanto, existem riscos de morbimortalidade relacionados ao procedimento em suas diferentes fases. Tais ocorrências podem se dar desde o período pré-transplante, no qual é realizada a avaliação pela equipe multiprofissional e admissão do paciente em unidade de isolamento protetor em setor específico. Em seguida ocorre o regime de condicionamento, quando o paciente recebe quimioterapia, radioterapia ou ambas em altas doses; seguido pela aspiração, processamento e infusão de CPH. Logo após, o paciente é submetido ao enxerto de CPH, aguarda o momento

(24)

marcado pela pega da medula e finaliza com a alta hospitalar e acompanhamento ambulatorial, quando o enxertamento é considerado bem-sucedido. Na recuperação pós-transplante o risco de complicações se amplia, com a possibilidade do desenvolvimento da Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH), rejeição do enxerto, recaída da doença e infecções devido à aplasia medular e pelo fato do enxerto ainda não possuir efeito sobre a doença (SANTOS; SAWADA; SANTOS, 2011; LI; SYKES, 2012; ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013).

Para que ocorra o sucesso do TCTH é fundamental que as células infundidas proliferem no receptor permanentemente para evitar a rejeição e que o novo sistema imunológico recebido do doador tolere os tecidos do receptor a ﬁm de evitar infecções, DECH e outras morbidades, que podem ser graves e fatais (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013). Além disso, o sistema imunológico dever estar em funcionamento adequado e deve-se considerar também o estágio da doença, suas complicações, comorbidades no momento do transplante e a assistência à saúde durante todo o processo (VOLTARELLI; STRACIERI, 2000).

Quanto ao insucesso, este possui relação direta com o procedimento, representado pela falha ou rejeição do enxerto e a recaída da doença, a qual ocorre em 20% dos pacientes. Para fins desse estudo, será considerado como insucesso a condição na qual o TCTH realizado seja incapaz de se estabelecer no paciente que o recebeu e solucionar a falha medular inicial e que tenha requerido o retransplante como condição terapêutica (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013).

O insucesso do TCTH pode culminar na necessidade de um novo transplante e irá expor o paciente novamente a todas as fases do procedimento e aos riscos de morbimortalidade. Diante desse contexto, a enfermagem possui papel fundamental na identificação dos fatores associados ao insucesso do transplante, uma vez que se configura como a única equipe de profissionais que permanece em tempo integral ao lado do paciente desde o período pré-transplante até a alta hospitalar, por isso, tem a oportunidade de acompanhar e perceber a evolução ou regressão do quadro de saúde-doença dos indivíduos que estão sob seus cuidados.

Nessa perspectiva, a enfermagem deve ancorar seus conhecimentos técnico-científicos nas melhores evidências para a tomada de decisão, assim como para exercer um cuidado eficaz, com vistas a garantir a qualidade de vida e a segurança do paciente. Além disso, o fortalecimento da enfermagem enquanto ciência e profissão é alcançado pelo

(25)

desenvolvimento científico, no ato do exercício de uma prática profissional sustentada por uma contínua busca por novos conhecimentos (SANTOS; MONTEZELI; PERES, 2012).

Vale salientar que além dos fatores clínicos, sociais e culturais inerentes ao paciente, a assistência prestada quando conduzida de forma inadequada pode gerar falhas durante o cuidado e interferir na cura ou sobrevida livre da doença, que certamente comprometerá o quadro clínico do paciente (AZEVEDO et al., 2013). Assim, conhecer, identificar, prevenir, minimizar e intervir em possíveis intercorrências e complicações que ocorrem durante o processo de transplante pode contribuir de forma significativa para o sucesso do procedimento (TOMASSINI, 2013).

Em razão da complexidade dos cuidados de enfermagem aos pacientes submetidos ao TCTH, o Conselho Federal de Enfermagem publicou a Resolução COFEn Nº 511/2016, que normatiza a atuação do enfermeiro e do técnico em enfermagem em hemoterapia e ainda dispõe sobre as competências do enfermeiro em TCTH. Dentre essas competências, merece destaque a execução de procedimentos técnicos específicos, relacionados à aspiração e infusão da medula óssea, cordão umbilical e precursores hematopoéticos de sangue periférico, bem como o planejamento e a implementação de ações que visem a redução dos riscos e a potencialização dos resultados de tal tratamento (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2016).

Neste contexto, este estudo se justifica especialmente pela complexidade que envolve o procedimento de TCTH, o aumento gradativo do número de transplantes realizados anualmente e pelo fato deste procedimento, quando bem conduzido, proporcionar a cura ou sobrevida livre da doença.

A identificação das variáveis que podem levar ao risco de um novo TCTH requer investigação minuciosa, o que justifica a necessidade de realização de estudos longitudinais que identifiquem e analisem os fatores intrínsecos do processo de transplante, a fim de produzir conhecimento que subsidie a assistência à saúde, o desenvolvimento e/ou aprimoramento de protocolos institucionais e políticas públicas para o funcionamento efetivo dos serviços de TCTH.

Nesse contexto, o presente estudo se propõe a identificar e analisar as características, os fatores clínicos e sociodemográficos associados à realização dos RCTH em um serviço de referência no estado do RN, além de sua contribuição na construção de conhecimentos que forneçam elementos para melhor planejamento, tomada de decisões e promoção das ações oferecidas nos serviços de atenção aos pacientes submetidos a este procedimento.

(26)

Este estudo almeja oferecer uma contribuição científica relevante sobre a temática no tocante à criação, implementação e avaliação de cuidados e de metodologias que permitam a produção de outros estudos semelhantes, com repercussão significativa na promoção da assistência e do ensino em enfermagem e saúde, além da atualização de profissionais de saúde, uma vez que poderá auxiliar no processo de avaliação do serviço prestado às pessoas submetidas ao TCTH.

Espera-se contribuir de forma substancial para a melhoria da prática clínica dos profissionais de saúde, em especial do enfermeiro, ao promover adequadas implementações no cuidado ao paciente e tornar este profissional decisivo na assistência prestada ao ser capaz de reconhecer os possíveis fatores de risco responsáveis pelas situações de retransplantes de células-tronco hematopoéticas (RCTH).

Esta proposta de estudo se alicerça na área de concentração de Atenção à Saúde do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por meio da linha de pesquisa Desenvolvimento Tecnológico em Saúde e Enfermagem, uma vez que investigará o processo de cuidados em TCTH para identificação dos fatores de risco relacionados ao desfecho de retransplante em um serviço de alta complexidade.

Trata de um estudo original, apoiado nos princípios da Epidemiologia como ciência que sustenta o método para responder a seguinte questão de pesquisa: Quais fatores estão associados ao insucesso dos transplantes de células-tronco hematopoéticas entre pacientes retransplantados em um serviço de referência no estado do Rio Grande do Norte?

(27)

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

• Analisar os fatores associados ao insucesso dos transplantes de células-tronco hematopoéticas em pacientes submetidos ao retransplante.

2.2 ESPECÍFICOS

• Analisar o conceito de Retransplante de Células-Tronco Hematopoéticas por meio da perspectiva evolucionária de Rodgers.

• Verificar a associação existente entre as variáveis clínicas e sociodemográficas e a realização do retransplante.

• Estimar a razão de chances para ocorrência do retransplante entre os pacientes submetidos ao TCTH relacionada às variáveis mais frequentemente encontradas. • Estimar a sobrevida global dos pacientes deste estudo.

(28)

3 HIPÓTESES

H1: As variáveis clínicas e sociodemográficas apresentam associação com a necessidade de

realização do retransplante de células-tronco hematopoéticas entre pacientes submetidos ao TCTH.

H0: As variáveis clínicas e sociodemográficas não apresentam associação com a necessidade

de realização do retransplante de células-tronco hematopoéticas entre pacientes submetidos ao TCTH.

(29)

4. MÉTODOS

4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata de um estudo de abordagem quantitativa, com delineamento do tipo caso-controle, de base hospitalar, descritivo e analítico, observacional, longitudinal e individuado, que abordou os pacientes submetidos ao RCTH em um serviço de referência no estado do Rio Grande do Norte. Para a estruturação do relatório deste estudo utilizou-se o Reporting of

studies Conducted using Observational Routinely-collected health Data (RECORD) Statement, uma extensão da iniciativa Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), desenvolvida para construção e avaliação de estudos

epidemiológicos observacionais com coleta de dados secundários (BENCHIMOL et al., 2015).

Preliminarmente ao estudo de caso-controle foi realizada uma etapa inicial que consistiu em um estudo de análise evolucionária de conceito para o termo Retransplante de Células-Tronco Hematopoéticas em razão da discordância entre os conceitos e definições encontrados na literatura científica específica. Foi viabilizada por meio do estudo dos seus atributos, antecedentes, consequentes e termos relacionados (RODGERS, 2000) em relação aos fatores associados à ocorrência do RCTH, a serem considerados pelos enfermeiros e demais profissionais que atuam na assistência a esse público.

Com o objetivo de tornar mais didática essa seção, os métodos adotados serão apresentados em duas partes, a primeira acerca da realização do estudo de análise de conceito e a segunda sobre o estudo de caso-controle realizado.

4.2 CONSTRUTO DA ANÁLISE DE CONCEITO

A primeira parte deste estudo se deu pela construção da Análise do Conceito de "Retransplante de Células-Tronco Hematopoéticas" com o objetivo de analisar o conceito de Retransplante de Células-Tronco Hematopoéticas na perspectiva evolucionária de Rodgers e buscou responder às seguintes questões de pesquisa: Qual o conceito de Retransplante de Células-Tronco Hematopoéticas utilizado na literatura científica? Qual a base contextual, os termos substitutos e os conceitos relacionados com o Retransplante de Células-Tronco Hematopoéticas, segundo a visão evolucionária de Rodgers?

A análise de conceito na perspectiva evolucionista fez-se necessária uma vez que o conceito de RCTH é dinâmico, indistinto, dependente dos contextos e possui utilidade e

(30)

finalidade pragmática, portanto, deve ser continuamente refinado, de modo a ser introduzido na utilidade prática-assistencial e científica.

Tal estudo foi realizado a partir de cinco etapas propostas por Rodgers em seu modelo de análise conceitual, a saber: 1) definição do conceito de interesse, 2) seleção do campo para a coleta de dados, 3) destaque dos atributos do conceito e das bases contextuais (antecedentes e consequentes), 4) análise das características do conceito (termos substitutos e conceitos relacionados) e 5) identificação, se necessário, de um exemplo de conceito (RODGERS, 2000).

Os critérios de inclusão elencados para seleção dos artigos foram: estudos completos, disponíveis nas bases de dados selecionadas, que abordem o retransplante em pacientes submetidos ao TCTH. Assim, foram excluídos da amostra artigos que não trataram sobre o retransplante, revisões, metanálises, editoriais, cartas ao editor, resumos, opinião de especialistas, resenhas, livros, capítulos de livros, teses, dissertações, monografias e trabalhos de conclusão de curso. Além disso, estudos duplicados foram considerados apenas uma vez.

Para organização do estudo foi construído um protocolo (APÊNDICE A) para nortear as buscas e o desenvolvimento da pesquisa e conferir o rigor científico que a mesma requer. A busca pelos estudos foi realizada no mês de dezembro de 2018, mediante as seguintes bases de dados: SCOPUS; National Library of Medicine (PUBMED); Web of

Science; Cumulative Index to Nursisng and Allied Heath Literature (CINAHL) e Science Direct.

Para localização e seleção dos estudos foram utilizados os seguintes descritores e suas respectivas sinonímias (Entry Terms), identificados no Medical Subject Headings (MeSH): hematopoietic stem cell transplantation (transplantation, hematopoietic stem cell;

stem cell transplantation, hematopoietic); bone marrow transplantation (transplantation, bone marrow; grafting, bone marrow; bone marrow grafting; bone marrow cell transplantation; transplantation, bone marrow cell); recurrence; graft rejection (transplant rejection; transplantation rejection). Os cruzamentos foram realizados com o uso dos

operadores booleanos OR e AND e não foi utilizado qualquer tipo de filtro (Quadro 1). Salienta-se que por se tratar de uma análise evolucionária, não houve delimitação temporal ou de idioma.

(31)

Quadro 1. Bases de dados consultadas e estratégias de buscas utilizadas para a recuperação de artigos. Natal/RN, 2019. Fonte de dados Estratégia de busca SCOPUS

KEY(“hematopoietic stem cell transplantation” OR “transplantation,

hematopoietic stem cell” OR “stem cell transplantation, hematopoietic”)

AND KEY(“recurrence”) AND KEY(“graft rejection” OR “transplant

rejection” OR “transplantation rejection”)

KEY(“bone marrow transplantation” OR “transplantation, bone marrow” OR “grafting, bone marrow” OR “bone marrow grafting” OR “bone marrow

cell transplantation” OR “transplantation, bone marrow cell”) AND KEY

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CINAHL

MH Exact Subject Heading (MH “hematopoietic stem cell transplantation”) OR (MH “transplantation, hematopoietic stem cell”) OR (MH “stem cell

transplantation, hematopoietic”) AND MH Exact Subject Heading (MH

“recurrence”) AND MH Exact Subject Heading (MH “graft rejection”) OR (MH “Transplant Rejection”) OR (MH “Transplantation Rejection”)

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Science Direct

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PUBMED

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(32)

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Web of Science

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O processo de busca eletrônica dos estudos nas bases de dados recuperou um total de 5.740 artigos, dos quais 31 foram selecionados para compor a amostra final da análise de conceito. Assim, 5.702 foram excluídos por não tratarem do Retransplante de Células-Tronco Hematopoéticas e 34 foram eleitos para leitura do texto completo, dos quais três foram excluídos por não abordarem os aspectos conceituais (Figura 1). Desta forma, a amostra final da análise foi composta por 31 estudos publicados entre os anos de 1976 e 2018.

(33)

Os estudos foram analisados a partir de indicadores previamente padronizados e relacionados à caracterização geral dos trabalhos, além dos aspectos voltados para análise conceitual (Figura 2).

Figura 2. Indicadores para análise e padronizações, Natal/RN, 2019.

Os dados quantitativos foram analisados a partir de estatística descritiva simples e os conceitos foram processados mediante a análise de similitude com suporte do software

Interface de R pour Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires

(IRAMUTEQ) no intuito de identificar a concorrências entre as palavras e que resultaram no nível da conexão entre elas e suas relações (MARCHAND; RATINAUD, 2013).

4.3 ESTUDO DE CASO-CONTROLE

O estudo de caso-controle foi realizado na sequência e se caracteriza como um desenho de pesquisa que investiga uma hipótese quanto à existência de associação entre exposição a um fator e um desfecho de interesse para o estudo, em geral uma doença ou condição de saúde. Para isso, são utilizados dois grupos de indivíduos, nos quais um grupo apresentará um desfecho específico (caso) e o outro não apresentará esta condição (controle). Tal método é considerado um desenho individuado, observacional, retrospectivo e pode apresentar um delineamento longitudinal (MEDRONHO et al., 2009; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2014).

(34)

O objetivo da comparação entre os grupos caso e controle é identificar fatores que contribuam em maior ou menor frequência entre os casos do que entre controles e que poderiam aumentar ou diminuir o risco de desenvolvimento do desfecho investigado. Este se configura como um desenho apropriado para investigação de associações etiológicas em agravos de baixa incidência (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2014).

A segunda parte ocorreu junto ao serviço de referência para o TCTH do estado do Rio Grande do Norte, de forma a analisar os fatores associados ao insucesso do TCTH em pacientes submetidos ao retransplante entre os anos de 2008 a 2017.

4.3.1 LOCAL

O estudo foi realizado no Hospital Rio Grande (HRG), que trata de um hospital de referência para atendimento de alta complexidade, localizado no município de Natal, capital do estado do RN, autorizado, credenciado e habilitado para a realização de TCTH junto ao Sistema Único de Saúde (SUS). Trata de uma instituição de caráter privado, responsável pelo TCTH no estado do RN desde 2004. Atualmente possui oito leitos em sua unidade de transplantes, com uma média de sete transplantes realizados por mês. Foram considerados neste estudo os procedimentos de transplantes autólogos, alogênicos e singênicos que utilizaram como fontes de CPH o sangue periférico, a medula óssea e o sangue de cordão umbilical e placentário.

A escolha do HRG se justifica por ser o único serviço de saúde credenciado no RN para realização deste tipo de procedimento, que atende as necessidades dos pacientes com indicação para o TCTH.

4.3.2 PERÍODO

Os dados foram coletados no segundo semestre de 2018, entre os meses de julho e agosto e compreendeu todos os pacientes com prontuários registrados que realizaram TCTH no serviço em estudo entre janeiro de 2008 e dezembro de 2017, num total de dez anos de execução do procedimento.

A decisão pelo início da coleta a partir de prontuários do ano de 2008 se justifica pelo fato dos prontuários dos anos entre 2004 e 2007 não estarem registrados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME).

(35)

A população do estudo foi composta por todos os prontuários dos pacientes atendidos pelo serviço de TCTH do HRG entre os anos de 2008 e 2017. A amostra inicial foi formada por todos os prontuários daqueles que realizaram o procedimento de TCTH, independente da modalidade de transplante adotada. Para composição da amostra final foram considerados apenas os prontuários de pacientes retransplantados que constituíram o grupo caso, quando os demais prontuários dos pacientes com único transplante realizado foram utilizados para composição do grupo controle por pareamento.

Dessa forma, para esse estudo foi utilizada uma amostra pareada entre os grupos caso, composto pelos prontuários de todos os pacientes que realizaram mais de um TCTH e o grupo controle por aqueles submetidos a apenas um transplante.

O pareamento da amostra entre os grupos caso e controle deve buscar o máximo de semelhança entre os indivíduos, de forma que os controles sejam idênticos aos casos em relação a certas características que não aquela que trata do fator sob investigação. A finalidade do pareamento é a garantia de que os dois grupos deste estudo sejam de uma população semelhante e que as variáveis sejam equitativas para ambos, de forma a desfazer a associação entre as variáveis de confusão e o desfecho (MEDRONHO et al., 2009).

Relacionado à amostra estudada, a definição do grupo controle em relação ao grupo caso se deu pela comparação entre as variáveis sexo, diagnóstico e tipo do primeiro TCTH realizado. De maneira geral, os estudos com delineamento caso-controle utilizam a razão de um controle para cada caso (1:1). Entretanto, quando o número de casos é reduzido pode-se aumentar a eficiência do estudo com ampliação do número de controles, considerado satisfatório até uma razão de quatro controles para cada caso (4:1) (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2014). Para fins desse estudo foram considerados dois controles para cada caso (2:1).

4.3.3.1 Critérios de inclusão e exclusão

Foram considerados elegíveis para o grupo CASO os prontuários de pacientes nas seguintes condições:

• Submetidos ao TCTH autólogo, alogênico ou singênico, que utilizaram como fonte de CPH o sangue periférico, a medula óssea ou o sangue de cordão umbilical e placentário, que realizaram mais de um procedimento de transplante;

• De qualquer idade; • De ambos os sexos.

(36)

Foram considerados elegíveis para o grupo CONTROLE os prontuários dos seguintes pacientes:

• Submetidos ao TCTH autólogo, alogênico ou singênico, que utilizaram como fonte de CPH o sangue periférico, a medula óssea ou o sangue de cordão umbilical e placentário, que realizaram apenas um procedimento de transplante;

• De qualquer idade; • De ambos os sexos.

Foram excluídos os prontuários que não foram localizados ou que não apresentaram informações capazes de fornecer os dados necessários ao estudo, como os incompletos, inconclusivos ou ilegíveis.

O pareamento entre os grupos foi construído por meio da consideração de três variáveis, a saber: sexo, diagnóstico e tipo de transplante. Essa fase considerou tais variáveis a fim de limitar viés de seleção, pois diferenças seletivas entre os grupos de comparação impactam na associação entre exposição e desfecho. As variáveis idade e registro foram utilizadas apenas como informação adicional como forma de diferenciar melhor os pacientes entre si. A Figura 3 apresenta a distribuição de casos e controles de acordo com as variáveis citadas.

(37)

CASOS CONTROLE 1 CONTROLE 2

Sexo/Registro Idade Diagnóstico Transplante Sexo/Registro Idade Diagnóstico Transplante Sexo/Registro Idade Diagnóstico Transplante

1. F/277624 39 LNH AUTO F/317704 47 LNH AUTO F/298553 46 LNH AUTO

2. M/130022 42 LNH AUTO M/313775 47 LNH AUTO M/300081 47 LNH AUTO

4. F/160307 48 LNH ALO AP F/230936 55 LNH ALO AP F/316839 46 LNH ALO AP

7. M/132654 53 AA ALO AP M/306402 50 AA ALO AP M/360072 46 AA ALO AP

8. M/133279 9 AA ALO AP M/157924 14 AA ALO AP M/266898 23 AA ALO AP

9. F/260702 21 AA ALO AP F/282696 6 AA ALO AP F/336584 33 AA ALO AP

10. F/340250 33 DH AUTO F/318234 31 DH AUTO F/335916 36 DH AUTO

11. M/320571 36 LLA ALO AP M/230309 38 LLA ALO AP M/365197 38 LLA ALO AP

12. F/313375 7 LLA ALO NAP F/333529 8 LLA ALO NAP F/348837 14 LLA ALO NAP

13. M/350081 44 LLA ALO AP M/252781 42 LLA ALO AP M/298282 44 LLA ALO AP

14. F/350626 13 LLA ALO NAP F/323534 12 LLA ALO NAP F/285641 19 LLA ALO NAP

15. M/267613 32 LMC ALO NAP M/319968 27 LMC ALO NAP M/207112 31 LMC ALO NAP

16. F/170424 54 MM AUTO F/259529 54 MM AUTO F/325212 55 MM AUTO

19. M/281821 46 MM AUTO M/276673 44 MM AUTO M/325552 43 MM AUTO

20. M/225838 47 MM AUTO M/324031 45 MM AUTO M/301905 49 MM AUTO

21. M/121892 36 LMA ALO AP M/124417 37 LMA ALO AP M/95629 36 LMA ALO AP

24. F/121214 7 LMA ALO AP F/336706 2 LMA ALO AP F/301581 16 LMA ALO AP

28. F/353730 19 LMA ALO NAP F/299038 2 LMA ALO NAP F/324226 3 LMA ALO NAP

Legenda: Casos LNH: Linfoma Não Hodgkin Controles LNH

Casos AA: Anemia Aplástica Controles AA

Caso DH: Doença de Hodgkin Controles DH

Casos LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda Controles LLA Caso LMC: Leucemia Mieloide Crônica Controles LMC

Casos MM: Mieloma Múltiplo Controles MM

Casos LMA: Leucemia Mieloide Aguda Controles LMA

Transplante: AUTO: Autólogo; ALO AP: Alogênico Aparentado; ALO NAP: Alogênico Não Aparentado.

(38)

4.3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

Os dados foram coletados de fontes secundárias, dos prontuários dos pacientes atendidos pelo serviço em estudo no período estipulado para análise. A escolha pela coleta em prontuários considerou minimizar o viés de memória que por vezes ocorre quando o paciente tenta lembrar dos fatos ocorridos durante a internação hospitalar.

Para tanto foi utilizado um instrumento de coleta de dados (APÊNDICE B) que abordou os dados sociodemográficos e clínicos (Figura 4). Foi considerada como variável de desfecho a realização do retransplante. A coleta de dados se deu junto ao Serviço de Arquivos Médicos (SAME) do HRG mediante agendamento prévio, de acordo com a disponibilidade do profissional responsável pelos prontuários.

Figura 4. Variáveis sociodemográficas e clínicas pesquisadas. Natal/RN, 2019.

Estudantes do quinto período do curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) se voluntariaram e foram treinadas para a coleta de dados. O treinamento consistiu em duas etapas, a primeira versou sobre o objeto de estudo e suas interfaces e a segunda sobre o instrumento de coleta de dados e suas especificidades. As estudantes foram cegadas para os objetivos deste estudo, assim como para a hipótese a ser testada, como forma de minimizar viés de confundimento na tentativa de realizar alguma associação entre as respostas. Além disso, a pesquisadora responsável por este estudo participou presencialmente de todo o período de coleta.

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Os dados coletados foram organizados em planilha e sua entrada realizada por meio do software Microsoft Excel® 2017 para procedimentos de análises descritivas e inferenciais. Para análise descritiva dos dados e aplicações dos testes estatísticos foi utilizado o programa

Statistic Package for Social Sciences (SPSS) versão 25.0. Para descrição da amostra foram

construídas tabelas com as frequências absolutas e relativas por sexo e total, médias e desvios-padrão. Para cálculo da probabilidade de associação entre as características analisadas e o grupo caso foram utilizados o teste do Qui-quadrado de tendência, o teste Exato de Fisher e o teste Mann Whitney, de acordo com a natureza de cada variável. O teste de

Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificação da normalidade dos dados.

Análises bivariada e multivariada foram utilizadas para avaliar a associação entre as variáveis selecionadas e estimar a magnitude da razão de chances (Odds Ratio), respectivamente. Para a análise bivariada foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes, assim como o teste de Mann Whitney U e o teste de Qui-quadrado, e para a análise multivariada foi utilizada a regressão logística por meio do método Backward Wald

Stepwise.

Para a regressão logística adotou-se uma variável dependente (realização de retransplante = Y) e verificou-se a influência de uma ou mais variáveis independentes, causais ou explicativas (X1, X2, X3, ...) sobre a variável dependente. A equação a seguir foi utilizada para esta análise:

Onde: Yi = variável dependente; βi = coeficientes de regressão; Xi = variáveis independentes; εi = erro aleatório.

A regressão logística consiste em um modelo matemático não linear aplicável e elegido quando se tem uma variável dependente qualitativa dicotômica, ou seja, uma variável nominal ou não métrica que possui apenas dois grupos ou classificações como resultados possíveis (realização de retransplante e não realização de retransplante). Tal análise é utilizada como instrumento complementar da análise epidemiológica estratificada e para a possibilidade de estimação da medida de Odds Ratio (OR). Esse tipo de regressão se diferencia da linear, pois a variável dependente é dicotômica (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2014).