REGRESSÃO LOGÍSTICA

Para aplicabilidade do modelo de regressão logística adotado para este estudo, foi considerada variável dependente a realização de retransplante e os grupos foram codificados como controle (0) e caso (1). Posteriormente, a variável dependente foi convertida em uma razão de probabilidades e em seguida em uma variável de base logarítmica. As variáveis que

apresentaram significância estatística (p<0,05) foram organizadas em um modelo de regressão logística múltipla, que em princípio assumiu um valor de p<0,20 para análise delas em conjunto (Tabela 6).

Tabela 6. Regressão logística múltipla ajustada de acordo com as variáveis que apresentaram significância estatística agrupadas ao desfecho realização de retransplante. Natal/RN, 2019 (n=84).

Variáveis Frequência Codificação

(1) (2) (3) (4) (5) (6) Diagnóstico LMA 24 1 0 0 0 0 0 LMC 3 0 1 0 0 0 0 LLA 12 0 0 1 0 0 0 LNH 18 0 0 0 1 0 0 DH 3 0 0 0 0 1 0 MM 15 0 0 0 0 0 1 AA 9 0 0 0 0 0 0 Toxicidades Hematológicas Sim 48 1 Não 36 0 Oftalmológicas Sim 15 1 Não 69 0 Edema Sim 43 1 Não 41 0 Comorbidade DECH Sim 5 1 Não 79 0 Infecções Geniturinárias Sim 16 1 Não 68 0 Sepse Sim 16 1 Não 68 0 Medicamentos utilizados

Vitaminas e suplementos Sim 67 1

Não 17 0

Ácido biliar Sim 62 1

Não 22 0

Antianêmico Sim 35 1

Não 49 0

Anti-hemorrágico Sim 33 1

Colírios Sim 18 1 Não 66 0 Antipsicóticos Sim 22 1 Não 62 0 Anticoagulante Sim 20 1 Não 64 0

Diurético de Alça Sim 55 1

Não 29 0 Antiviral Sim 79 1 Não 5 0 Imunossupressor Sim 56 1 Não 28 0 Situação junto ao HRG Tratamento finalizado 49 1 Óbito 35 0

Legenda: 0: Grupo controle; 1: Grupo caso.

Quanto ao diagnóstico, o modelo ajustado demonstrou que o peso maior foi apresentado pelo grupo caso, de forma que apenas a AA não apresentou diferença estatística entre os grupos. Dentre as demais variáveis, foram selecionadas: DECH, situação final do paciente, diagnóstico, vitaminas e suplementos, hematológicas, geniturinárias, oftalmológicas, edema, sepse, ácido biliar, antianêmico, anti-hemorrágico, colírios, antipsicótico, anticoagulante, diurético de alça, antiviral e imunossupressor.

A tabela 7 apresenta o modelo final da regressão logística múltipla por meio do método de Stepwise, que contemplou as seguintes variáveis: sepse, ácido biliar e anticoagulante.

Tabela 7. Adequação do modelo final da regressão logística pelo método Stepwise. Natal/RN, 2019.

Teste Estatístico Resultado

Overal Statistics p=0,799

Hosmer-Lemeshow X2_{: 4,424; G.L: 4; p=0,352}

Percentual de acerto 72,62%

Pseudo R2

Cox and Snell 0,240

Nagelkerke 0,333

O modelo final da regressão logística múltipla por meio do método de Stepwise, para um nível de significância com valor de p<0,05, apresentou evidências estatísticas de

associação do grupo caso com as variáveis sepse, ácido biliar e anticoagulante. Portanto, a chance dos pacientes desse estudo acometidos por sepse (OR=6,03; IC 95%: 1,386-26,205;

p=0,017), que utilizaram ácido biliar (OR=24,32; IC 95%: 2,853-261-608; p=0,004) e

anticoagulante (OR=3,12; IC 95%: 1,023-10,756; p=0,046) realizarem o retransplante foi maior em relação aos pacientes que não desenvolveram sepse e que não utilizaram essas medicações.

A sepse é uma das complicações precoces mais comuns no RCTH com risco de morbimortalidade. Esses pacientes correm risco particular de desenvolver sepse devido ao período de imunossupressão no pós-retransplante. Estratégias como antibioticoterapia profilática e ingesta hídrica adequada são importantes para diminuir o risco de sepse (JATWANE; CHUGH; JATWANE, 2019).

O tratamento tanto no transplante quanto no RCTH consiste em dois contextos diferenciados no que diz respeito às rotinas assistenciais, primeiro ocorre a fase de internação hospitalar com isolamento protetor e depois a fase ambulatorial. Entretanto, em ambas as fases os pacientes experimentam uma polifarmácia de medicamentos administrados, principalmente, por via oral, fato que dificulta a adesão ao tratamento de forma adequada e contínua. Tais medicamentos são prescritos para o controle de sintomas, infecções, imunossupressores, medicamentos de suporte, entre outros. O esquema terapêutico é complexo devido ao tipo, número e horário diferenciado de medicamentos, além das frequentes mudanças nas prescrições. Após a alta, pacientes e familiares assumem o ônus de gerenciar a polifarmácia e a adesão é essencial para minimizar as chances de infecção, DECH, recaída da doença (MCGRADY et al., 2014; MORRISON et al., 2017).

Durante a internação hospitalar, com o advento da mucosite orofaríngea, náuseas e vômitos, muitas vezes os pacientes ficam impossibilitados de ingerir medicações, assim, aquelas que possuem forma de apresentação endovenosa são substituídas. Contudo, no caso do ácido biliar, a apresentação farmacêutica é unicamente em comprimidos de 50 mg, 150 mg e 300 mg, e geralmente para os protocolos de transplante alogênico são prescritos os comprimidos de 300 mg a cada 12 horas. Como discutido anteriormente, o ácido biliar constituiu fator de proteção contra a DECH hepática, a síndrome de obstrução sinusoidal, as dislipidemias, entre outras que acometem o fígado.

O fígado participa do metabolismo de carboidratos, proteínas, lipídios, além de ter a função de síntese e excreção de ácidos biliares, eliminação de bilirrubina do organismo, fagocitose de eritrócitos velhos, armazenamento de vitaminas lipossolúveis e de minerais, catabolismo de esteroides e biotransformação de determinados medicamentos (MORTON;

FONTAINE, 2013). Devido ao uso de muitos medicamentos, os pacientes submetidos ao transplante alogênico necessitam de terapia de suporte com ácido biliar para auxiliar o fígado em suas funções primárias, assim como para minimizar as chances de ocorrência dos agravos supracitados.

Quanto ao uso de anticoagulante, este se limita a pacientes com risco de desenvolver tromboembolismo venoso devido a síndrome da veia cava superior, entre aqueles que possuem alguma doença cardiovascular e já fazem uso contínuo desta medicação e em alguns pacientes com cateter venoso central. Contudo, essa terapia apresenta várias limitações, pois o paciente submetido ao TCTH em algum momento vai estar com trombocitopenia com risco de sangramento grave (LABRADOR et al., 2019).

5.2.2 ANÁLISE DE SOBREVIDA

A probabilidade acumulada de sobrevida foi calculada a partir do total de pacientes investigados neste estudo (n=84), dentre os quais 49 (58,33%) finalizaram o tratamento e receberam alta hospitalar e 35 (41,67%) foram a óbito. O tempo zero (inicial) considerado foi a entrada do paciente no serviço em questão para início do tratamento e o encerramento foi caracterizado pela finalização do tratamento (quando o paciente recebeu alta do hospital dia) ou o óbito.

O tempo mínimo de sobrevida foi de 6,67 meses e o máximo foi de 91,7 meses. A média de sobrevida global (SG) foi de 26,97 (p<0,001) meses e 50% da amostra apresentou uma SG de 17,55 meses. De forma geral, quanto maior o número de meses menor a SG. A figura 6 abaixo apresenta a curva de SG do total de indivíduos analisados nesse estudo.

Entre os grupos caso e controle não foi encontrada diferença estatisticamente significativa da SG (Log Rank=0,583). Ao determinar a sobrevida por grupo de estudo foi possível observar que a curva se manteve semelhante para ambos até o desfecho (Figura 7), seja tratamento finalizado ou óbito, com uma pequena diferença para o grupo controle no qual a SG foi de até 91,7 meses em relação ao grupo caso que foi de aproximadamente 80 meses.

Figura 7. Curva de sobrevida global entre os grupos caso e controle. Natal/RN, 2019 (n=84).

Doenças que recaem após um primeiro TCTH e falha ou rejeição do enxerto predizem um prognóstico ruim. A tentativa de melhores resultados para a sobrevida dos pacientes com o acréscimo de um RCTH aumentou em 10% a sobrevida global. A indicação para o retransplante concentra-se apenas nos casos com persistência de doença residual após o primeiro TCTH e nos motivos citados anteriormente (ZAGO; PASQUINI; FALCÃO, 2013).

Parece uma abordagem pouco promissora, mas poucas são as opções de tratamento para a recaída após o primeiro transplante, a exemplo de quimioterapia com novas drogas, infusão de linfócitos do doador para transplantados alogênicos, retransplante ou uma combinação deles. Dessa forma, o RCTH é o que favorece maior SG nestes casos (CHRISTOPEIT, 2016).

Em estudo norte-americano realizado com crianças e adolescentes com recaída de LMA após um primeiro TCTH, determinou que a sobrevida em 100 dias foi de 88%, em 12 meses foi de 56% e em 120 meses foi de 48%, que sugere que o RCTH após falha do transplante inicial resultou em sobrevida livre de doença a longo prazo em metade das crianças (12 sujeitos) com LMA recidivada (MESHINCHI et al., 2003).

Uma limitação deste estudo foi a coleta de dados em fontes secundárias, pelo fato de haver subnotificação de dados essenciais à pesquisa, a exemplo dos registros ambulatoriais da assistência de enfermagem no pós-transplante que foram insuficientes.

6 CONCLUSÃO

Quando se trata do RCTH muitas oportunidades de pesquisa ainda estão abertas, pois no Brasil ainda não foi realizado um grande estudo multicêntrico que caracterize a população quanto aos aspectos epidemiológicos e clínicos das causas e motivos que levaram ao retransplante e que considere suas principais especificidades, a exemplo do novo regime de condicionamento, remissão da doença, tipo de retransplante, terapias instituídas, sobrevida dos transplantados, entre outros.

O presente estudo apresentou evidências científicas relevantes sobre o RCTH, no que diz respeito ao perfil clínico-epidemiológico e a comparação entre os grupos caso e controle em relação aos fatores de risco para o retransplante e sobrevida dos pacientes. De forma geral, os dados sociodemográficos se assemelharam aos resultados demonstrados em pesquisas internacionais. Houve diferença com relação aos motivos que levaram ao retransplante e aos sujeitos pesquisados, enquanto as pesquisas internacionais apontam que o fator que mais submete os indivíduos ao RCTH é a falha ou rejeição do enxerto e estudam populações com diagnósticos semelhantes, esta pesquisa concluiu que na amostra estudada o motivo preditivo do retransplante foi a recaída da doença e tratou do universo dessas doenças.

Com respeito às variáveis clínicas, a sepse, a DECH e o ácido biliar apresentaram relação direta com o retransplante. A sepse por alterar o bom funcionamento da nova medula e, consequentemente, das novas células imunes produzidas e pode evoluir com falha do enxerto. A DECH por ser mediada pelos mesmo mecanismos que a rejeição do enxerto, o não uso do ácido biliar por este se configurar como fator de proteção contra a DECH hepática e outras comorbidades. Os fatores sociodemográficos também estão relacionados ao RCTH, especialmente sobre a importância de adesão ao tratamento ainda na fase intra-hospitalar e no pós-TCTH. É percebido que quando o paciente possui bom nível de escolaridade e boa condição socioeconômica a adesão ao tratamento não é um obstáculo.

De acordo com os achados da análise de conceito, os resultados corroboram com os dados deste caso-controle quando afirma que os fatores de risco para o RCTH são falha ou rejeição do enxerto, recaída da doença, infecções oportunistas, dentre outros. O retransplante é um método terapêutico que pode aumentar de forma efetiva a sobrevida dos pacientes que possuem essa indicação, pois não há outra opção que sozinha controle ou elimine a doença. Cabe salientar que para a decisão da realização do RCTH muitos fatores devem ser considerados, a exemplo do estágio atual da doença, presença de doador compatível quando for o caso, tipo de regime de condicionamento, entre outros.

Portanto, é necessária a realização de estudos caso-controle e ensaios clínicos para comparar os diferentes tipos de regime de condicionamento, benefícios clínicos, a segurança do paciente em relação ao custo-efetividade das terapias escolhidas em diferentes grupos de pacientes e, principalmente, um estudo que valide a aplicação de um protocolo de tratamento para as diversas doenças que possuem como desfecho o RCTH e que comprove a eficácia deste em relação à sobrevida.

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