Estudo comparativo entre sistemas de endodontia mecanizada e instrumentação manual, na preparação dos canais radiculares, realizado por estudantes da pré-graduação

MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE SISTEMAS DE ENDODONTIA

MECANIZADA E INSTRUMENTAÇÃO MANUAL, NA

PREPARAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES, REALIZADO POR

ESTUDANTES DA PRÉ-GRADUAÇÃO

Sara Cláudia Teles Rodrigues

I

MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE SISTEMAS DE ENDODONTIA

MECANIZADA E INSTRUMENTAÇÃO MANUAL, NA

PREPARAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES, REALIZADO POR

ESTUDANTES DA PRÉ-GRADUAÇÃO

Autor(a): Sara Cláudia Teles Rodrigues

Aluna do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Nº Estudante: 201601943 E-mail: up201602943@fmd.up.pt

A Orientadora: Professora Doutora Irene Graça Azevedo Pina Vaz

Professora Associada com Agregação da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

E-mail: igvaz@fmd.up.pt

“Alguns homens veem as coisas como são e dizem por quê? Eu

sonho com as coisas que nunca foram e digo por que não?”

III

Agradecimentos

À minha orientadora, Professora Doutora Irene Graça Pina Vaz, agradeço todo o apoio e dedicação dispensada não só neste projeto, mas em todo o meu percurso académico. Levo comigo todos os ensinamentos e gosto especial pela Endodontia. Muito obrigada por toda a orientação, motivação e paciência, por me ouvir sempre e me dar força para continuar.

À Professora Inês Ribeiro Valente Ferreira, obrigada por aceitar fazer parte desta aventura, pela disponibilidade, colaboração essencial neste projeto e por todos os conselhos.

Á Coltène e à Dentsply pela disponibilidade e fornecimento do material essencial à realização deste protejo.

Aos meus pais, Irene e Fernando, pela grande inspiração que são. Por todos os sacrifícios, não só ao longo destes seis anos mas ao longo de toda a minha vida, por me apoiarem incondicionalmente quando tomei a decisão de mudar de curso e todas as minhas restantes decisões, a eles a quem devo tudo, obrigada por estarem sempre presentes nos momentos difíceis e por acreditarem sempre em mim. Esta vitória também é vossa.

Ao Paulo Maduro, obrigada por toda a preocupação, carinho, amor e sobretudo paciência, muita paciência. Obrigada por sempre me apoiares, e por nunca me deixares desistir. Contigo tudo sempre pareceu mais fácil. Obrigada por fazeres de mim uma pessoa melhor!

Às minhas amigas, Cíntia Vilar, Marta Ramos e Catarina Teixeira os meus sinceros e especiais agradecimentos por terem entrado em pleno nesta investigação. Sem vocês isto não seria possível!

À minha binómia e amiga, Cíntia Vilar, obrigada pela amizade e assistência nestes últimos anos. Pela paciência, brincadeiras e por todos os momentos vividos na box 64/51, serão inesquecíveis. A box 51 será sempre a reunião do condomínio.

À minha binómia “emprestada”, de Clínica Outono e Primavera, e amiga, Marta Ramos obrigada pela amizade, companheirismo e por todas as aventuras ao longo destes anos. Aprendemos e crescemos juntas!

À minha amiga Lara Cruz, obrigada pela amizade e por todos os momentos partilhados ao longo desta etapa.

IV

E por fim e não menos importante , à pessoa que mais me surpreendeu neste meu percurso e a qual se tornou uma amiga de todas as horas, o meu sincero obrigada à Inês Inocêncio. Obrigada por seres uma inspiração, por todos os conselhos e ajuda. Os momentos passados na box 42 serão eternos. Vou para sempre guardá-los na memória e no coração

A todos o meu grande e sincero obrigada! Nem sempre foi fácil, mas com vocês foi melhor!

V

Índice

Instrumentação dos canais radiculares ... 13

Irrigação final ... 14

Obturação dos canais radiculares ... 15

Contabilização do tempo ... 15 Tempo de instrumentação ... 15 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 16 RESULTADOS ... 17 1. Tempo de instrumentação... 17 2. Densidade ... 18 3. Comprimento ... 18

4. Qualidade do Tratamento endodôntico ... 18

ERROS NO PROCEDIMENTO ... 19

DISCUSSÃO ... 19

CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 26

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 27

ANEXOS ... 31

Anexo 1: Declaração de autoria do trabalho apresentado ... 31

Anexo 2:Parecer do Orientador para entrega definitiva do trabalho apresentado... 32

Anexo 3: Parecer da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto ... 32

VI

Índice de Figuras

Figura 1- Comparações múltiplas do tempo de instrumentação em cada técnica (WOG – WaveOne

Gold). ... 17

Figura 2- Qualidade do tratamento endodôntico tendo em conta o comprimento e densidade de

obturação. (Tratamento endodôntico adequado = comprimento e densidade adequados). ... 19

Índice de Tabelas

Tabela I- Parâmetros de avaliação radiográfica. ... 16

Tabela II- Distribuição da densidade de obturação pelas três técnicas (WOG – WaveOne Gold). ... 18

Tabela III- Distribuição do comprimento de obturação pelas três técnicas (WOG – WaveOne Gold). ... 18

Índice de Abreviaturas

TE- Tratamento Endodôntico WOG – WaveOne Gold NiTi– Níquel-Titânio

CT – Comprimento de trabalho

MIMD – Mestrado Integrado em Medicina Dentária PTU- Protaper Unviversal

WO- WaveOne Rx – Raio X

rpm - Rotações por minuto N.cm - Newton por centímetro mm - Milímetro

VII

Resumo

Introdução: A introdução de sistemas de instrumentação rotatória de

níquel-titânio (NiTi) possibilitou uma abordagem mais rápida e com um menor número de erros de procedimento, tendo sido reconhecida como um dos fatores com influência favorável na taxa de sucesso do tratamento endodôntico em comparação à instrumentação manual.

Objetivo: Comparação entre o tempo de instrumentação e a qualidade do TE de

canais radiculares, executado por estudantes finalistas do MIMD, utilizando 3 técnicas de instrumentação.

Metodologia: Quatro estudantes finalistas do MIMD, instrumentaram dentes humanos

(n=60), monorradiculares, extraídos. A configuração de um único canal foi confirmada radiograficamente. Dentes com reabsorções, fraturas, ápex aberto ou canais não detetáveis no exame radiográfico foram excluídos. De seguida, foram divididos aleatoriamente (n=20) por cada técnica de instrumentação, movimento reciprocante - WaveOne Gold (Dentsply Maillefer®), rotação contínua – HyFlex EDM (Coltène®) e técnica manual de Roane - Força Balanceada. Cada operador utilizou cada um dos sistemas, em sessões individuais que incluíram 5 dentes, instrumentados de forma aleatória. O tempo de instrumentação foi registado e expresso em segundos. A obturação foi realizada com a técnica de cone único, no caso da instrumentação mecanizada e condensação lateral a frio na instrumentação manual, com cimento GuttaFlow Bioseal. A densidade de obturação foi avaliada por dois operadores distintos, através do método radiográfico. A análise estatística foi realizada através do teste One-Way ANOVA, considerando um nível de significância de 0.05.

Resultados e Discussão: O tempo de instrumentação utilizando a técnica manual de

Roane foi superior, com diferenças estatisticamente significativas (p<.05), comparativamente às técnicas mecanizadas. Alguns autores associam o movimento reciprocante a um tempo de instrumentação mais curto enquanto outros associam à experiência do operador. Não se verificaram diferenças significativas na qualidade da obturação entre os diferentes grupos (p> .05) .

Conclusão: Dentro das limitações do presente estudo, a preparação dos canais

com sistemas mecanizados de lima única foi associada a uma preparação mais rápida do que o sistema manual pela técnica balanceada, independentemente do movimento reciprocante ou de rotação contínuo, sem influência na qualidade da obturação tendo esta sido classificada como adequada em cerca de 50% dos casos.

Palavras-Chave: WaveOne Gold; Hyflex EDM; Endodontic training; Ni–Ti

IX

Abstract

Introduction: The introduction of nickel-titanium (NiTi) rotary instrumentation

systems enabled a faster approach and a lower number of procedural errors, having been recognized as one of the factors with a favorable influence on the success rate of endodontic treatment in comparison with manual instrumentation.

Objective: Comparison between the instrumentation time of root canals and the

quality of the TE, performed by MIMD finalist students, using 3 instrumentation techniques.

Methodology: Four finalist students of MIMD, instrumented human teeth (n =

60), monoradicular, extracted. The configuration of a single channel was confirmed radiographically. Teeth with resorption, fractures, open apex or channels not detectable on radiographic examination were excluded. Then, they were randomly divided (n = 20) by each instrumentation technique, reciprocating movement - WaveOne Gold (Dentsply Maillefer®), continuous rotation – HyFlex EDM (Coltène®) and Roane's manual - Balanced Force. Each operator used each system, in individual sessions that included 5 teeth, randomly instrumented. Instrumentation time was recorded and expressed in seconds. The filling was performed with the technique of single cone, in the case of mechanized instrumentation and lateral condensation to cold in manual instrumentation and GuttaFlow Bioseal cement. The filling density was evaluated by two different operators, using the radiographic method. The statistical analysis was performed using the One-Way ANOVA test, considering a significance level of 0.05.

Results and Discussion: The instrumentation time using Roane's manual

technique was longer, with statistically significant differences (p <.05), compared to mechanized techniques. Some authors associate the reciprocating movement with a shorter instrumentation time while others associate it with the operator's experience. There was no statistically significant difference between the quality of the obturation in the different groups (p>.05).

Conclusion: Within the limitations of the present study, rotary or reciprocation

single file instrumentation allowed root canal preparation to be faster than manual preparation by balanced force. The quality of the treatment was not affected by the filling technique or system of instrumentation, which was adequate in around 50% of the teeth.

Key-words

: WaveOne Gold; Hyflex EDM; Endodontic training; Ni–Ti instruments;

Introdução

A introdução de níquel-titânio (NiTi) e de sistemas mecanizados, padronizaram a preparação de canais radiculares por operadores experientes e inexperientes, atribuindo-lhes uma maior previsibilidade, uma abordagem mais rápida e mais segura e diminuição de erros de procedimento (1) (2), tendo sido reconhecida como um dos fatores com influência favorável na taxa de sucesso do tratamento endodôntico (TE) (3-5). Este facto deve-se, fundamentalmente, à superelasticidade da liga de NiTi e à menor dependência das aptidões do operador, tornando-a potencialmente inteligível, também aos iniciantes, nomeadamente aos estudantes ou recém-graduados. (6)

Os sistemas de instrumentação mecanizada são delineados para funcionar em movimento rotativo contínuo ou reciprocante. Entre os benefícios aparentes deste último podemos incluir, devido à maior resistência à fadiga cíclica, a capacidade de preparar canais com um único instrumento e um menor risco de fratura. (7)

A literatura reporta a preferência dos estudantes pelos sistemas reciprocantes, salientando a menor sensação de “screw-in” experimentada, comparativamente aos sistemas de rotação contínua, devido à alteração periódica na direção da rotação. Contudo, a sensação de “maior segurança” foi associada aos sistemas de rotação contínua, provavelmente pelo facto de os sistemas rotativos, de multi-instrumentos, darem a sensação subjetiva de maior controlo do operador sobre o procedimento e ainda pela maior flexibilidade da lima, no caso, PTU (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) sobre a WO (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). (8)

Nos últimos anos, foram utilizados tratamentos térmicos para otimizar a microestrutura das limas (9) (10), como o caso do sistema HyFlex EDM (Coltène Whaledent , Allstätten, Switzerland). Este é um novo sistema de limas NiTi que emprega a liga CM através da tecnologia EDM (Electricharge Machining). A tecnologia EDM baseia-se na vaporização e fusão de pequenas partículas no material através de descargas elétricas (11). A lima HyFlex EDM é o primeiro instrumento endodôntico representativo desta metodologia. (12)

A técnica da força balanceada, descrita por Roane e cols. utiliza limas manuais de aço com maior flexibilidade e sem ponta ativa, sendo o corte realizado através de uma rotação no sentido anti-horário e pressão apical ajustada para corresponder à força resultante do tamanho da lima, ou seja, muito leve para instrumentos pequenos e mais intensa para instrumentos de maior calibre. (13) Foi proposta para prevenir degraus e outros erros de procedimento sendo considerada precursora do sistema mecanizado

11

reciprocante. Sistemas de multi-instrumentos ou de lima única, ou o tipo de movimento ainda não se mostraram cruciais para a qualidade da preparação in vitro (14) (15) ou para melhorar o outcome reportado em estudos clínicos. (16) (17).

A qualidade técnica do TE é geralmente determinada, radiograficamente, pelo comprimento da obturação e pela qualidade do selamento lateral, sendo estes fatores considerados relevantes na persistência da doença pós-TE. (18) (19) A obturação pela técnica de condensação lateral é ainda o método mais amplamente ensinado nas instituições de ensino e indicada para canais preparados pela técnica de instrumentação manual, enquanto as recentes técnicas de instrumentação mecanizada indicam a técnica de cone único, apresentando cones padronizados, correspondendo aos instrumentos de finalização da preparação dos canais. (20)

Nem todas as Faculdades de Medicina Dentária introduziram os sistemas mecanizados no seu currículo pré-clínico ou clínico. (14) São de particular interesse, observações sobre operadores inexperientes, nomeadamente estudantes de Medicina Dentária, pois estes não são influídos pela experiência clínica prévia e pelo marketing, embora já tenham adquirido um certo nível de competências com os instrumentos manuais. (8, 20)

Esta investigação propõe-se realizar um estudo comparativo entre a qualidade do tratamento endodôntico e o tempo de instrumentação de dentes monorradiculares, humanos, extraídos, realizado por estudantes finalistas do MIMD, com diferentes sistemas de instrumentação: mecanizada de rotação contínua (Hyflex EDM – Coltène), mecanizada de movimento reciprocante (Wave One Gold - Dentsply) e manual pela técnica de Roane (limas K flexofile - Dentsply).

Materiais e Métodos

Seleção de Dentes

Foram selecionados um total de 60 dentes humanos monorradiculares, extraídos na FMDUP, com o ápex completamente formado. Os dentes, extraídos por motivos não relacionados com os do presente estudo, não são passíveis de serem relacionados com os dadores. Este estudo foi aprovado pela comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP).

Após a remoção dos restos de tecidos moles e detritos aderidos aos mesmos, os dentes foram armazenados em tubos de eppendorf de 10 ml e mantidos hidratados com clorexidina a 0,2% até ao seu uso.

Os dentes foram selecionados consoante a análise radiográfica com incidências vestíbulo-lingual e mésio-distal (GX 1.000, Gendex Corporation, Milwaukee, WI, 70 kV, 10 mA). Dentes previamente tratados, sem canal radicular visível radiograficamente ou com dois canais foram excluídos e substituídos por outros do mesmo tipo.

Preparação da amostra

Cada grupo de dentes foi distribuído em três sub-grupos de tratamento, divididos aleatoriamente (n=20) por cada sistema de instrumentação. Quatro estudantes finalistas de MIMD realizaram os tratamentos. Cada operador utilizou cada um dos sistemas, em sessões individuais, que incluíram 5 dentes, para minimizar a fadiga do operador. A distribuição dos dentes pelos operadores bem como a ordem de utilização de cada sistema foi aleatória. Posteriormente, foi realizada a obturação dos canais radiculares pela técnica de cone único, no caso dos dentes preparados pelos sistemas de instrumentação mecanizada, e condensação lateral a frio, no caso dos dentes preparados pela instrumentação manual. Para todos foi utilizado cimento biocerâmico (GuttaFlow Bioseal- Còltene, Whaledent , Allstätten, Switzerland).

Antes da realização do estudo, os operadores participaram numa sessão de formação teórica sob a forma de visualização de vídeos, estudo dos protocolos de cada sistema segundo as instruções do fabricante e o treino num dente humano monorradicular extraído, referente a cada sistema de instrumentação.

Foi contabilizado o tempo de instrumentação com o auxílio de um operador assistente e avaliada a qualidade da obturação por 2 observadores independentes, através da análise do selamento lateral (densidade) e o comprimento da obturação da radiografia pós-operatória. Todos os erros de procedimento decorrentes no estudo foram registados. Os dados recolhidos foram tratados estatisticamente.

Acesso

Inicialmente, a cavidade de acesso endodôntico foi preparada, seguindo a ordem pré-estabelecida pela atribuição aleatória dos grupos. Foram realizadas as cavidades de acesso em 5 dentes por sessão, confirmada a permeabilidade e realizados os desgastes compensatórios.

A permeabilidade apical foi verificada. O comprimento do canal radicular foi estabelecido pela visibilidade da ponta de uma lima 10K no ápex e o seu stop ajustado,

13

sendo verificado o seu comprimento com o auxílio de uma régua endodôntica. O comprimento de trabalho definido como 1 mm mais curto.

Instrumentação dos canais radiculares

• Grupo 1- Instrumentação reciprocante (WOG) - os canais foram, de novo permeabilizados, com uma lima manual 10K (Dentsply Maillefer) (CT+1mm), seguida por uma lima 15K (CT) (Dentsply Maillefer).

Adicionalmente, foi criado uma glidepath utilizando a Proglider (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) com motor WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland), no modo “PATH ALL”, respeitando o comprimento de trabalho pré-definido. Neste grupo os canais foram instrumentados utilizando a lima WaveOne Gold Primary (025/07) (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Os instrumentos foram operados no motor WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) no modo “WAVEONE ALL”, seguindo as instruções do fabricante. A instrumentação foi realizada por ciclos, representados com o avanço de 2-3mm no canal assim que a lima avançava na direção apical sem oferecer resistência. De seguida, procedeu-se à limpeza da lima com uma gaze húmida, irrigando-se o canal com 1 ml hipoclorito de sódio a 1%, recapitulando-se com uma lima manual 10K (CT+1 mm) e procedendo-se a uma nova irrigação com 1ml de hipoclorito de sódio. Este procedimento foi repetido até o comprimento de trabalho ser atingido com rotação livre da lima no canal. No final deste procedimento o calibre apical foi verificado (gauging) avaliando-se o ajuste de uma lima k25 no CT previamente definido.

• Grupo 2- Instrumentação com movimento de rotação contínuo (Hyflex EDM) - os canais foram, de novo, permeabilizados com uma lima manual 10K (Dentsply Maillefer) (CT+1mm), seguida por uma lima 15K (CT) (Dentsply Maillefer).

Adicionalmente, foi criado uma glidepath utilizando a lima “GlidePath File” (Coltène Whaledent , Allstätten, Switzerland) (10/.05) com motor WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland), a uma rotação a 300 rpm e torque de até 1.8 Ncm, de acordo com as instruções do fabricante, respeitando o comprimento de trabalho previamente estabelecido. Neste grupo os canais foram instrumentados utilizando a lima Hyflex OneFile (025/~) (Coltène Whaledent , Allstätten, Switzerland). O instrumento foi operado no motor WaveOne (Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Switzerland) com rotação a 500 rpm e torque de 2.5 Ncm, seguindo as instruções do fabricante. A instrumentação foi realizada de acordo com o protocolo sugerido pelo fabricante. Quando não foi possível avançar mais com a lima, foi realizado um recuo de 1 mm até que esta ficasse livre das paredes, depois disso foi possível avançar lentamente com toques ligeiros e sem exercer pressão. A limpeza das espiras da lima com uma gaze húmida e a irrigação do canal com 3 ml hipoclorito de sódio a 1%, foi realizada sempre entre cada uso. Este procedimento foi repetido até o comprimento de trabalho ser atingido com rotação livre da lima no canal. No final deste procedimento o calibre apical foi verificado (gauging) avaliando-se o ajuste de uma lima k25 no CT previamente definido.

• Grupo 3- Instrumentação manual - foi utilizada a técnica de força

balanceada (Roane). (20) A primeira lima foi selecionada como sendo a lima que encontrou resistência apical (em todo o CT) dentro do canal radicular, considerando o diâmetro apical de cada canal. O tamanho da lima final foi definido como sendo dois tamanhos ISO maiores que a primeira lima utilizada. Os canais foram permeabilizados, de novo, com uma lima manual 10K (Dentsply Maillefer) (CT+1mm), seguida por uma lima 15K (CT) (Dentsply Maillefer). A técnica incidiu na inserção de lima no canal até sentir uma leve resistência apical e, em seguida, produziu-se o movimento rotatório de 60° no sentido horário para prender as espiras da lima na dentina. Foi depois realizada uma leve pressão apical dos dedos para manter a lima exatamente na mesma profundidade do canal, e posteriormente a lima foi movida 360° no sentido anti-horário. A quantidade de pressão apical necessária para girar a lima no sentido anti-horário foi apenas a “suficiente para impedir que ela saísse do canal”. Observou-se a coincidência do stop de borracha em relação ao dente para ajudar a manter a lima estável sem movimento de entrada ou saída.

O ciclo de movimento balanceado da força foi realizado três vezes antes da remoção da lima para limpeza em gaze embebida em hipoclorito de sódio.

Irrigação final

Em todos os grupos, quando a preparação do canal foi concluída, efetuou-se a irrigação final com 3ml de hipoclorito de sódio a 1% conjuntamente com a remoção da smear layer com EDTA 17%, o qual permaneceu no canal radicular por um minuto, e

15

finalizou-se com uma nova irrigação de 3 ml de hipoclorito de sódio. Por fim utilizaram-se cones de papel calibrados com a última lima utilizada para utilizaram-secar os canais.

Os erros de procedimento ou a fratura de instrumentos foram, adicionalmente, registados para cada técnica de instrumentação.

Obturação dos canais radiculares

Para a obturação pela técnica de cone único utilizaram-se cones calibrados de guta-percha correspondentes ao sistema de instrumentação aplicado em cada grupo, WOG e Hyflex EDM. No grupo 3, correspondente à instrumentação manual realizou-se a técnica de condensação lateral a frio, utilizando como cone principal o correspondente à última lima utilizada com todo o CT.

Utilizou-se o cimento endodôntico biocerâmico GuttaFlow Bioseal (Còltene). A mistura e a aplicação do cimento foram realizadas segundo as recomendações do fabricante. Utilizou-se um brunidor aquecido para o corte e remoção do excesso em coronal e um condensador vertical (Dentsply Maillefer) para compactar a guta-percha no interior do canal radicular. Posteriormente, todos os excessos de material obturador presentes na câmara, foram removidos com algodão embebido em álcool etílico 96%.

No final foram realizadas radiografias, com incidência vestibular-lingual e mésio-distal, em todos os dentes para avaliação da obturação. Para isso, utilizou-se um aparelho de radiografias digital (Trophy CCX) com um tempo de exposição (0,08s) e distância fonte-película constante e igual para todos os dentes.

Contabilização do tempo Tempo de instrumentação

Foi incluído na contagem do tempo de cada grupo 1-3, desde a nova permeabilização com a lima 10k, passando pelo tempo efetivo/ativo de instrumentação, ou seja, o momento em que o instrumento de cada sistema foi trabalhando dentro do canal radicular até chegar ao CT, o tempo despendido na irrigação e na troca e limpeza de instrumentos bem como na recapitulação com a lima manual 10k e a irrigação final.

O tempo foi registado com um cronómetro digital, expresso em segundos (aproximado até às décimas de segundo), sempre com o auxílio de um operador assistente.

Avaliação da qualidade da obturação

A qualidade da obturação foi avaliada de acordo com a densidade, sendo assim classificada como adequada (na ausência de vacúolos) e inadequada (na presença de vacúolos) e pelo comprimento. O comprimento da obturação foi classificado como curto, adequado ou longo, segundo os critérios presentes na Tabela I.

De todas as radiografias realizadas, foram apenas classificadas as realizadas na incidência vestíbulo-lingual, em ordem aleatória, por 2 observadores, não sendo passível os observadores associarem as radiografias do estudo experimental com o operador e/ou o sistema utilizado. Antes de pontuar as radiografias do estudo, os dois observadores (médicos dentistas experientes e docentes de Endodontia da FMDUP) foram calibrados através da classificação de 20 radiografias de dentes obturados, não incluídos no estudo.

Tabela I- Parâmetros de avaliação radiográfica.

Parâmetros de Qualidade Categorias e limites Comprimento da Obturação Curto >2mm aquém do ápice

radiográfico

Adequado 0-2mm aquém do ápice radiográfico

Longo Presença de material além do ápice radiográfico

Densidade da Obturação Adequada Ausência de vacúolos Inadequada Presença de vacúolos

Análise estatística

A análise estatística dos dados foi realizada utilizando o IBM® SPSS® Statistics (Versão 25 do SPSS®).

A análise consistiu em:

• estudo descritivo dos dados – variáveis qualitativas e quantitativas (gráficos de perfil e tabelas de estatísticas sumárias).

• avaliação da distribuição dos dados – o teste de Shapiro–Wilk foi utilizado para testar o ajuste da normalidade dos dados. Este teste mostrou uma distribuição normal das variáveis.

17

• estudo comparativo – as diferenças no tempo de instrumentação entre as três técnicas de instrumentação (WOG vs. HyFlex vs Roane) foram avaliadas pela One-Way ANOVA.

• a qualidade do tratamento endodôntico (comprimento de obturação e densidade) foram avaliadas pele teste do Qui-quadrado.

A regra de decisão utilizada consistiu em detetar evidência estatística significativa para valores de probabilidade inferior a 0,05.

Resultados

1. Tempo de instrumentação

Houve diferenças entre os tempos de instrumentação, refletidas na comparação entre as técnicas rotativas mecanizadas e a técnica manual. Não se registaram diferenças estatisticamente significativas relativamente ao tempo de instrumentação, entre as técnicas mecanizadas, WOG e HyFlex (p>.05). O tempo de instrumentação utilizando a técnica de Roane foi superior ao tempo de instrumentação pelas técnicas WOG e HyFlex, com diferenças estatisticamente significativas (p<.05).

2. Densidade

A percentagem mais baixa na classificação da densidade, foi observada na condensação lateral e técnica de Roane (75% adequada) e a percentagem mais elevada foi verificada com a técnica de cone único e o Sistema Hyflex EDM (95% adequada), conforme o descrito na Tabela II.

Contudo, não existiu diferença estatisticamente significativa entre a densidade e os diferentes sistemas (p>.05)

Tabela II- Distribuição da densidade de obturação pelas três técnicas (WOG – WaveOne Gold). Densidade Adequada Inadequada WOG 18 (90%) 2 (10%) HyFlex EDM 19(95%) 1 (5%) Roane 15 (75%) 5 (25%) 3. Comprimento

Não existiu diferença significativa entre o comprimento e as diferentes técnicas de obturação (p>.05)

Tabela III- Distribuição do comprimento de obturação pelas três técnicas (WOG – WaveOne Gold).

Curto Correto Longo

WOG 0 (0%) 15 (75%) 5 (25%)

HyFlex 3 (15%) 8 (40%) 9 (45%)

Roane 2 (10%) 13 (65%) 5 (25%)

4. Qualidade do Tratamento endodôntico

Considerando um tratamento de qualidade apenas quando o comprimento e densidade se apresentam adequados, não se verificaram diferenças significativas na qualidade da obturação entre os diferentes grupos (p> .05) .

19

Figura 2- Qualidade do tratamento endodôntico tendo em conta o comprimento e densidade de obturação. (Tratamento endodôntico adequado = comprimento e densidade adequados).

Erros no procedimento

No decorrer da investigação foram assinalados a fratura de ápex de alguns dentes, potencialmente por apresentarem algum grau de desidratação anterior ao estudo.

Conferiu-se presença de cavidades de acesso inadequadas (algumas com desgastes compensatórios de dentina excessivo outras com desgaste insuficiente).

Detetou-se a ausência de correspondência do calibre apical (gauging) do canal radicular com o calibre da última lima utilizada, em determinadas preparações dos três sistemas de instrumentação utilizados, tendo ainda se verificado uma fratura de uma lima 10k aquando da permeabilização de um canal.

Discussão

O tempo de instrumentação com os sistemas mecanizados (WOG e Hyflex EDM) foi significativamente inferior ao da técnica manual (Roane). Apesar disso, a qualidade do tratamento nos vários grupos, não foi influenciada seja ao nível da densidade ou comprimento da obturação, tendo sido considerada adequada em cerca de 50% dos casos.

65% 35% 50% 35% 65% 50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% WOG HyFlex Roane Adequado Inadequado

Estes resultados corroboram os de outros estudos, que apontam um menor tempo de trabalho com instrumentação mecanizada comparativamente à instrumentação manual, independentemente do sistema de instrumentação mecanizado utilizado. (20, 21)

Comparativamente ao movimento rotatório, a experiência prévia dos estudantes na instrumentação manual não evidencia vantagens. Sontag e cols. (21) num estudo em canais curvos simulados, concluem que apesar de se tratar do 1º contacto com a instrumentação rotatória, os estudantes apresentaram um número significativamente maior de preparações adequadas com instrumentação rotativa do que manual, escoltado de um menor tempo de trabalho, menos erros de procedimento e menor número de instrumentos fraturados. Além disso 83% dos estudantes afirmam que se sentem mais seguros com a instrumentação rotatória e 50% pensa que ambas devem ter igual relevo no ensino pré-graduado.

Outros estudos, em canais simulados em blocos de resina acrílica, instrumentados com limas ProFile (Dentsply Tulsa Dental Specialities, Tulsa, OK) reportaram que o tempo necessário para a preparação do canal era inversamente proporcional à experiência do operador (22), contudo recorreram ao uso de canais curvos e por isso mais difíceis de instrumentar, onde a experiência influenciou os resultados.

Podemos assim considerar que, a preparação do sistema de canais radiculares requer competências que devem ser consideradas previamente, especialmente em anatomias mais complexas. Apesar dos avanços no design dos instrumentos, a experiência e as competências táteis do operador permanecem como um fator importante. (23)

Comparando a experiência dos operadores, alguns estudos apontam que o tempo dos procedimentos diminui ao fim de um pequeno número de preparações, (20, 24, 25) realçando a necessidade de conhecer a curva de aprendizagem de modo a melhorar a performance clínica dos estudantes.(26) Outros autores, pelo contrário, concluem que o tempo de preparação é inversamente proporcional à experiência dos operadores.(27) Neste estudo, apenas no grupo dos estudantes (operadores inexperientes), o tempo de instrumentação foi significativamente reduzido quando foi criada uma glidepath, preparando os canais previamente com um instrumento pathfile. De notar que nesta investigação foram utilizados canais mésio-vestibulares de molares inferiores, selecionadas de acordo com os ângulos de curvatura, ˃ 25 ⁰ - 45⁰. Diferentes tipos de dentes e planeamentos experimentais devem ser considerados na análise dos resultados.

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Na presente investigação, os estudantes, finalistas do MIMD, tinham sido introduzidos anteriormente ao sistema WOG, durante um curto período de treino, essencialmente pré-clínico. Este aspeto não teve efeito observável, uma vez que os resultados entre os 2 sistemas mecanizados analisados não diferiram significativamente entre si. O mesmo foi referido por outros investigadores, ao usarem como comparação um sistema rotativo (Profile- Dentsply Tulsa Dental Specialities, Tulsa, OK) já conhecido dos estudantes. Neste caso, não só os estudantes preferiram os sistemas mais modernos, nomeadamente Hyflex (Coltène Whaledent , Allstätten, Switzerland) e BioRace (FKG Dentaire SA, Switzerland), comparativamente ao de 1ª geração (Profile- Dentsply Tulsa Dental Specialities, Tulsa, OK), como apresentaram maior rapidez e melhor resultado nos procedimentos com os novos sistemas, apesar da sua inexperiência. (14) Outros estudos referem diferenças entre operadores experientes e inexperientes, apresentando os últimos com tempos de preparação mais longos bem como uma maior incidência de erros de procedimento. (24, 28) Deve ser realçado que apesar de ser referido pelos autores que se trata de um sistema de instrumentação aparentemente simples, de lima única (Sistema Reciproc -VDW GmbH, Munich, Germany), compara estudantes sem qualquer contacto prévio com o tratamento endodôntico e dentistas pós-graduados em Endodontia, utilizando canais com curvatura dupla, ou seja de dificuldade acrescida, como anteriormente referido. Estes aspetos certamente contribuíram para a diferença nos resultados obtidos.

Relativamente aos sistemas de instrumentação utilizados no presente estudo, os dois sistemas mecanizados, WOG e Hyflex EDM, com movimento reciprocante e rotação contínuo, respetivamente, são denominados sistemas de lima única, com um tamanho apical final de preparação idêntico (25). No entanto, diferem consideravelmente na composição das ligas de NiTi e composição de fases. (29) O sistema manual utilizado caracteriza-se por uma sequência de limas de ponta inativa exercendo o seu maior corte no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio com leve pressão apical, através do qual a preparação ficará mais centrada, com menos erros de procedimento e deste modo proporcionando uma maior previsibilidade na obturação através da técnica balanceada ou de Roane. (30)

Vários estudos destacaram os benefícios de limas NiTi em comparação com as limas manuais de aço inoxidável. Essas vantagens incluem manutenção aprimorada da forma anatómica e curvatura originais do canal radicular, diminuição de erros de procedimento e tempo de tratamento reduzido. (21, 31) Os nossos resultados estão em

linha com estudos prévios que compararam a instrumentação manual em aço inoxidável com instrumentação rotatória NiTi (21, 31, 32). Tal como outros autores (20) apesar de não termos usado as tradicionais limas de aço, manteve-se uma diferença significativa no tempo de instrumentação entre os sistemas mecanizados e a instrumentação manual. Contudo, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de instrumentação mecanizada, o que não está em concordância com outros autores (8, 20), apresentando um maior tempo de preparação associado a sistemas de rotação contínua comparativamente aos sistema de lima única (reciprocante). O movimento reciprocante é geralmente associado a um menor tempo de preparação em estudos de comparação com sistemas de rotação contínua de sequências de multi-instrumentos. Contudo, na presente investigação, o sistema rotativo apresenta um sistema de lima único em tudo semelhante ao do reciprocante, não tendo implicado tempo adicional de preparação ou maior número de passagens da lima até ser atingido o comprimento de trabalho.(25) Acresce que os dentes utilizados foram monorradiculares, com canais geralmente retos.

No presente estudo apenas uma lima 10k manual (de aço inoxidável) foi fraturada por um operador durante a permeabilização de um canal, não se tendo verificado a fatura de nenhuma lima de NiTi ou manual durante a instrumentação dos canais. Outros autores (21) reportaram uma baixa incidência de fraturas de instrumentos, embora sem diferenças significativas observadas nas limas rotatórias e nas limas manuais, ambas de NiTi. Contudo, uma diferença pode ser observada em relação às limas manuais de aço inoxidável, que fraturavam mais frequentemente do que as limas rotatórias. (33) Já no estudo de Munoz et all (28), descobriram que o número de instrumentos fraturados era o dobro no grupo de estudantes e que isso pode estar relacionado à experiência do operador. Outros estudos referem que as fraturas de limas manuais em tratamentos realizados por estudantes, embora numa reduzida percentagem, são influenciadas pelo tipo de procedimento, ocorrendo essencialmente em casos de retratamentos. (34)

Na presente investigação, as técnicas mecanizadas permitiram um menor tempo de trabalho, não afetando a qualidade técnica do tratamento. Jungnickel e cols, (20) utilizando dentes monorradiculares extraídos preparados por estudantes, verificaram que os dentes instrumentados pela técnica de Roane e obturados pela técnica de condensação lateral apresentaram taxas de selamento lateral significativamente inferiores comparados com os preparados por instrumentação mecanizada e obturação por cone único. Relativamente ao comprimento, a proporção de cones adequados não foi afetado pelas várias técnicas de preparação/obturação. Outros estudos (35) comparando a preparação

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manual e rotativa (Protaper Universal- Dentsply Maillefer) concluíram que a qualidade técnica do tratamentos realizados com instrumentação rotativa e obturados pela técnica de condensação lateral, era superior à de instrumentação manual. Contudo, os dentes utilizados incluíram pré-molares e molares. Os autores reportam que a instrumentação rotativa melhorou significativamente o sucesso do tratamento, particularmente em molares e com mais ênfase à medida que o número de canais aumentava. Embora sem completar a obturação, Sontag e cols. (21) reportam que, no conjunto dos canais preparados, a manutenção do comprimento adequado ocorreu com maior frequência no grupo de instrumentação rotatória do que no de instrumentação manual. Contudo, a curvatura do canal pode ter contribuído para a perda de comprimento, em alguns dos casos, contrariamente ao estudo ex-vivo, aqui apresentado onde os canais eram maioritariamente retos.

Na presente investigação foram considerados critérios estritos (densidade e comprimento da obturação) (36) sendo avaliados os Rx periapicais por 2 observadores independentes, previamente calibrados, para melhor padronizar os critérios de avaliação da obturação. Apesar disso, o estudo apresenta limitações nesta avaliação, em parte devido a um deficit quase generalizado na realização da cavidade de acesso, condicionando a introdução de cones acessórios na técnica de condensação lateral e também, um adequado preenchimento com cimento na técnica de cone único. De modo a colmatar esta falha, ao contrário de outros investigadores (20) analisaram-se apenas os Rx na incidência V-L, a qual também se assemelha mais à visão que podemos ter na clínica, com os tratamentos em pacientes. Embora a percentagem de tratamentos de qualidade adequada esteja de acordo outros estudos (20, 37, 38) é realçada a necessidade de melhorar a formação dos estudantes, nomeadamente no que diz respeito ao ensino baseado em competências, insistindo-se num treino pré-clínico e clínico suficiente e, eventualmente diferente em número de casos para cada estudante, de modo a serem atingidos os objetivos de aprendizagens definidos pelas atuais guidelines dos curricula para o ensino da Endodontologia. (39) A prevalência de periodontite apical nas populações está particularmente associada a tratamentos endodônticos standards de baixa qualidade (40) sendo imperativo melhorar e uniformizar a formação pré-graduada, incentivando uma formação pós-graduada ao longo do exercício profissional. Num estudo de Gound e cols(41), embora apresentando 80% de TE realizado por estudantes com qualidade adequada, é salientada a existência de uma variabilidade no resultado obtido, independentemente da experiência dos estudantes. É ainda realçada que a avaliação do

TE, realizada na clínica, através de Rx periapicais, sobrestima a qualidade da obturação dos canais radiculares.

As guidelines das sociedades científicas e profissionais aconselham o desenvolvimento de programas curriculares em Endodontia introduzindo a recente tecnologia e materiais associados com um melhor prognóstico da terapêutica endodôntica. (42) A recomendação do uso de cimentos de silicato de cálcio nos vários procedimentos endodônticos, desde a terapia pulpar vital aos casos de apexificação, reparo de perfurações ou cimentos endodônticos nas técnicas de obturações com cones de guta-percha é um desses exemplos. Nesse sentido a presente investigação pretendeu dar a conhecer aos estudantes um cimento recentemente introduzido no mercado, indicado para a obturação dos canais radiculares, com particular destaque para a técnica do cone único.

Todas as preparações e obturações foram realizadas por estudantes finalistas do MIMD, sem experiência prévia no sistema de instrumentação mecanizada nem de obturação com cone único ou manuseamento de cimentos biocerâmicos.

O presente estudo utilizou dentes humanos, que são as amostras clinicamente mais relevantes no que diz respeito à avaliação da qualidade da instrumentação. No entanto, existem limitações quanto à padronização, utilizando estas amostras, tendo em conta a variação da anatomia do canal, diâmetro e dureza da dentina (43), o que poderia ser ultrapassado com o uso de canais simulados em blocos de resina acrílica, que têm vindo a demonstrar que representam um modelo experimental válido (44) uma vez que permitem avaliar o resultado da preparação do canal e do desempenho do instrumento sob uma condição padronizada. Contudo podemos apontar como desvantagem dos últimos a geração de calor durante a preparação do canal, podendo amolecer o material e levar à ligação das lâminas de corte. Pelo que, devemos considerar que o modelo experimental de canais simulados em blocos de acrílico também apresenta limitações ao extrapolar os seus resultados para os tratamentos em dentes naturais. (45)

Um outro aspeto positivo decorrente do trabalho realizado por 4 operadores, estudantes, resultou na preparação de 20 dentes por operador, ou seja, o número mínimo indicado nas 1ªs orientações da Sociedade Europeia de Endodontia para o ensino pré-graduado em Endodontia. (46) Apesar de ser atualmente referido que as competências adquiridas devem sobrepor-se ao número de trabalhos exigidos para a graduação, constituiu certamente uma oportunidade de treino pré-clínico adicional. No entanto, as

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conclusões apresentadas não podem ser extrapoladas diretamente para todos os potenciais operadores das técnicas avaliadas sob esta investigação.

Assim, estudos futuros beneficiariam da incorporação de mais indivíduos e deveriam identificar o impacto da experiência no resultado do tratamento endodôntico e no delinear de uma curva de aprendizagem, ou se na verdade será impossível delinear essa curva dada a variação das capacidades individuais de cada estudante/profissional. O desempenho dos sistemas de tratamento endodôntico contemporâneos e seu impacto no resultado clínico devem ser mais investigados.

Considerações finais

Nas condições do presente estudo, a preparação dos canais com sistemas mecanizados de lima única foi associada a um procedimento mais rápido do que o sistema manual pela técnica balanceada, independentemente do movimento reciprocante ou de rotação contínuo.

A qualidade da obturação foi independente do sistema de instrumentação manual ou mecanizado, ou técnica de cone único/condensação lateral avaliados.

A qualidade dos tratamentos endodônticos, realizados pelos estudantes, foram avaliadas com critérios estritos e classificadas como adequadas em cerca de 50% dos casos.

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Anexos

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Anexo 3: Parecer da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto