(RISK SHARING): ) COMO ESTE CONCEITO SE APLICA AO MODELO DE SAÚDE DO BRASIL? João Paulo dos Reis Neto Diretor de Previdência e Assistência

COMPARTILHAMENTO DE RISCOS

COMPARTILHAMENTO DE RISCOS 

(RISK SHARING): 

(

)

COMO ESTE CONCEITO SE APLICA 

Ú

AO MODELO DE SAÚDE DO BRASIL?

João Paulo dos Reis Neto

Diretor de Previdência e Assistência

Declaração de potencial conflito de interesses

João Paulo dos Reis Neto

Custos assistenciais crescentes

ƒ

Envelhecimento

D

ô i

ƒ

_{Doenças crônicas}

ƒ

Custos administrativos

ƒ

_{Novas tecnologias}

Procedimento Equipamento Material (OPME) Medicamento

/ técnica _/ exame

+ AVALIAÇÃO TÉCNICA / ESPECIALIZADA

+ AVALIAÇÃO ECONÔMICA / FINANCEIRA

Relembrando fatos…

Formas de compartilhar riscos

• Hospitais, clínicas

Médi

Prestadores

de serviços

• Médicos, 

_{profissionais da}

saúde

Operadoras

• Planos de saúde

• Seguradoras

• Indústria

farmacêutica

• Insumos

• Insumos

Formas de compartilhar riscos

• Hospitais, clínicas

Médi

Prestadores

de serviços

• Médicos, 

_{profissionais da}

saúde

Operadoras

• Planos de saúde

• Seguradoras

• Indústria

farmacêutica

• Insumos

• Insumos

Formas de compartilhar riscos

• Hospitais, clínicas

Médi

Prestadores

de serviços

• Médicos, 

_{profissionais da}

saúde

Empresas

Operadoras

• Planos de saúde

• Seguradoras

• Indústria

farmacêutica

• Insumos

• Insumos

Formas de compartilhar riscos

• Hospitais, clínicas

Médi

Prestadores

de serviços

• Médicos, 

_{profissionais da}

saúde

• Coparticipação

• Indústria

farmacêutica

• Insumos

• Insumos

Formas de compartilhar riscos

• Hospitais, clínicas

Médi

Prestadores

de serviços

• Médicos, 

_{profissionais da}

saúde

• Resseguro

• Resseguro

• Stop loss

• Reciprocidade

• Indústria

farmacêutica

• Insumos

• Insumos

Formas de compartilhar riscos

• Pacotes

• Diárias

globais

• Capitação

I dú t i

• Indústria

farmacêutica

I

• Insumos

Formas de compartilhar riscos

•Risk 

sharing

sharing

Alguns conceitos importantes

•

_{Risco moral (moral hazard) – agentes} 

econômicos alteram seu comportamento após 

estabelecimento de um contrato –

indivíduos

estabelecimento de um contrato 

indivíduos 

com plano de saúde demandam mais 

procedimentos e serviços que não segurados

procedimentos e serviços que não segurados

•

Assimetria de informações – o paciente sabe 

de sua saúde e não informa ao médico/plano; 

Coparticipação financeira

Source: Willard Manning et al. Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment. February 1988, Table 4.1, p.19. Permission granted by the RAND Corporation, Santa Monica, CA.

Estudo sobre os efeitos da coparticipação

CONSULTAS EX. SIMPLES EX. COMPLEXOS

Co‐participação 10% 8,08  33,00  4,71 

‐

Co‐participação 30% 6,46  24,43  3,62 

Co‐participação 50% 5,32  21,39  2,84 

Estudo sobre os efeitos da coparticipação

V l

Situação atual Projeção Procedimentos Va lor por

procedimento _Utilização Despesa

anual Utilização Despesa anual Consultas 40,31, 3,75, 19.271.254 5,69, 29.240.916 Exames Simples 12,88 11,04 18.128.039 17,0 3 27.963.814 Exames Complexos 131,55 1,67 28.007.428 2,77 46.455.434 Totais 65.406.721 103.660.164  

Análise do custo de um produto sem co-participação financeira :

projeção de cerca de 22% maior que o atual que inclui

projeção de cerca de 22% maior que o atual que inclui

coparticipação financeira (fator moderador)

As doenças cujo tratamento são passíveis de inscrição são:

9Insuficiência coronariana (infarto, angina);

9A b ô i (b it áti )

9Asma brônquica (bronquite asmática); 9Insuficiência cardíaca congestiva; 9Acidente vascular cerebral (derrame); 9Diabetes mellitus;

A CAPESESP reserva-se o direito de fornecer

;

9Enfizema pulmonar (DPOC);

9Hipertensão arterial sistêmica (pressão alta).

medicamentos genéricos em substituição ao produto de marca, sempre que

possível e de acordo com a Lei 9.787, de 10/12/99,

regulamentada através do

.O valor máximo de cobertura das medicações será de

Decreto no. 3181, de 23/9/99.

.O valor máximo de cobertura das medicações será de R$ 630,00 (seiscentos e trinta reais), no semestre. O titular autoriza desde já que o excedente a este valor seja financiado em até 6 (seis) parcelas mensais, j ( ) p , descontadas na folha de pagamento, e limitadas ao valor de 5 % do salário de contribuição, nos casos de apenas um participante do programa no grupo familiar, e, de 10 %, para mais de um inscrito do mesmo grupo familiar.

Risk sharing: aplicável no mercado brasileiro?

• Hospitais, clínicas

Médi

Prestadores

de serviços

• Médicos, 

_{profissionais da}

saúde

Operadoras

• Planos de saúde

• Seguradoras

• Indústria

farmacêutica

• Insumos

• Insumos

Histórico e exemplos de (in)sucesso

Sivastatina + dieta Valsartan/HCTZ

Novartis Finasterida x Cirurgia HBP Clozapin x resistência tto Esquizofrenia Sivastatina + dieta x redução LDL Valsartan/HCTZ x

no-cure, no-pay HAS tto Esquizofrenia 2004 Lilly 2005 Novartis 2005 Bayer 2009 Sanofi Lilly Tadalafil x Novartis Nicotina (goma) x Vardenafil x Bayer Sanofi Actonel x

Risk sharing: prováveis fatores motivadores

• Hospitais, clínicas

Médi

Mercado

Prestadores

de serviços

• Médicos, 

_{profissionais da}

saúde

Acesso Econômica

Econômica

Operadoras

• Planos de saúde

• Seguradoras

• Indústria

farmacêutica

• Insumos

• Insumos

Risk sharing: escolha do produto/procedimento

Risk sharing: fatores que favorecem o sucesso

Possibilidade de desfechos mensuráveis

Efeitos esperados (nível PA, glicemia, colesterol) Eventos e procedimentos evitados (fratura, cirurgia)

Efeitos observados pelo próprio paciente (parar de fumar disfunção erétil) Efeitos observados pelo próprio paciente (parar de fumar, disfunção erétil)

Estabelecimento de metas que possam ser acompanhadas

Responsabilidades bem definidas em contrato / acordo

Auditoria sistematizada e justa com todos os parceiros

Risk sharing: dificuldades e barreiras

Dificuldade na mensuração dos desfechos

Metas de difícil acompanhamento

l

d

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/

d

Falta de clareza no contrato / acordo

Impossibilidade de auditar ou auditoria tendenciosa

Falhas no acompanhamento e inflexibilidade na renegociação

Drogas que exigem dados de difícil obtenção antes da implantação

D f h

d

d

d

últi l

f t

Desfechos que dependem de múltiplos fatores

Efeito Brasil

Conclusões

Muito obrigado!

João Paulo dos Reis Neto

Diretor de Previdência e Assistência