Isolamento e precauções. Dr. Renato S. Grinbaum Coordenador CIH - Hosp. Servidor Público Estadual de São Paulo Hosp. Beneficência Portuguesa

Isolamento e precauções

Dr. Renato S. Grinbaum

Coordenador CIH - Hosp. Servidor Público

Estadual de São Paulo

Objetivos

• Modos de transmissão de microrganismos

• Precauções e isolamento

Modos

• Sangue e fluidos

• Contato

Precau

Precau

ç

_ç

ões e Isolamento

_{ões e Isolamento}

HISTÓRICO

– 1983: Guia de Isolamento do CDC

• Isolamento Categoria Específico

• Isolamento Doença Específico

– 1987 BSI

– 1987: Precauções Universais

– 1996: Novo Guia de Isolamento do CDC

Precau

Precau

ç

_ç

ões

_ões

CDC 1996

• Considera 03 elementos

– Fonte

– Hospedeiro

– Transmissão

• Precauções-padrão para todos os pacientes

• Precauções baseadas na transmissão

Isolamento

Isolamento

CDC 1996

• Categorias de transmissão:

– Por aerossóis

– Por gotículas

– Por contato

• Possibilidade de uso empírico de precauções

• Sem recomendações especiais de isolamento para populações

especiais

CDC 1996

• Lavagem das mãos

• Uso de luvas

• Máscara e óculos

• Avental

• Equipamentos de cuidado do paciente

•

Roupas

• Saúde ocupacional e patógenos veiculados pelo sangue

• Alocação do paciente

Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Precauções-padrão

Precau

Aplicações

Aplicações

• Exclusivo

– Portadores de HBV, HCV, HIV

– Doenças não transmissíveis

Padrão

Contato

Gotículas

B R A N C O ( P A D R Ã O )

⇒ L a v e a s m ã o s a n t e s e a p ó s c o n t a t o c o m p a c ie n t e , o u e n t r e d o is p r o c e d im e n t o s n o m e s m o p a c i e n t e ⇒ U s e lu v a s s e t iv e r c o n t a t o c o m s a n g u e o u s e c r e ç õ e s ⇒ U s e a v e n t a l s e h o u v e r p o s s ib ilid a d e q u e s a n g u e o u s e c r e ç õ e s p o s s a m s e r e s p ir r a d o s p a r a a s u a r o u p a -⇒ S e m p r e la v e a s m ã o s a p ó s r e tir a r a s lu v a s ⇒ U s e ó c u lo s e m á s c a ra s e h o u v e r p o s s ib ilid a d e d o s f lu id o s e s p ir r a re m e m o lh o s e b o c a ⇒ E v ite a c id e n t e s , m a n i p u la n d o in s t r u m e n t a is c o m c u id a d o e n ã o re e n c a p a n d o a g u lh a s ⇒ D e s p r e ze a g u lh a s e m a t e r ia is p e r f u r o - c o r t a n t e s e m c a ix a a p r o p r ia d a , p a r a e v it a r a c id e n t e s ⇒ E m c a s o d e c o n t a to d e s a n g u e f lu id o d o p a c ie n t e c o m p e le in t a c t a , la v e im e d ia t a m e n t e a p e le c o m ã g u a e s a b ã o ⇒ E m c a s o d e a c id e n t e c o m m a t e r ia l p é r f u r o - c o r t a n t e , la v e im e d ia t a m e n t e o f e rim e n t o c o m á g u a e s a b ã o e e m s e g u i d a e n t r e e m c o n t a t o c o m a C C I H ( h o r á r i o c o m e r c i a l) o u p la n t o n i s t a d a M I

A M A R E L O ( C O N T A T O )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e ⇒ O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

A Z U L ( R E S P I R A T Ó R I O )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e m á s c a r a c o m u m ( c ir ú r g ic a ) , d e s c a r t á v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o ⇒ O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

V E R M E L H O ( P R E C A U Ç Õ E S C O M A E R O S S O L )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e m á s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m á s c a r a n ã o é d e s c a r tá v e l, e d e v e s e r g u a r d a d a a t é e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a ⇒ A p o r t a d o q u a r t o d e v e r á p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c ie n t e d e v e rá fic a r d e n t r o d o q u a r t o ⇒ E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r á u t ili za r a m á s c a r a c o m u m , c i r ú r g i c a e d e s c a r t á v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e ⇒ O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

A M A R E L O +

A Z U L ( C O N T A T O + R E S P I R A T Ó R I O )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e ⇒ U s e m á s c a r a c o m u m ( c ir ú r g ic a ) , d e s c a r t á v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o ⇒ O q u a r t o d o p a c ie n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

V E R M E L H O +

A M A R E L O ( A E R O S S O L + C O N T A T O )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e ⇒ U s e m á s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m á s c a r a n ã o é d e s c a r tá v e l, e d e v e s e r g u a r d a d a a t é e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a ⇒ A p o r t a d o q u a r t o d e v e r á p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c ie n t e d e v e rá fic a r d e n t r o d o q u a r t o ⇒ E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r á u t iliza r a m á s c a r a c o m u m , c i r ú r g i c a e d e s c a r t á v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e ⇒ O q u a r t o d o p a c ie n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

Procedimento Branco

Lave as mãos

Procedimento Amarelo

Além do procedimento branco

(lavar as mãos):

Use luvas e avental se contato com

paciente, sangue ou secreções

VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR

NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAÇÕES

Procedimento Azul

Além do procedimento branco

(lavar as mãos e usar luvas se houver

contato com sangue ou secreções):

Use máscara comum ao entrar no quarto

VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR

NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAÇÕES

Procedimento Vermelho

Além do procedimento branco

(lavar as mãos e usar luvas se houver

contato com sangue ou secreções)

Use máscara especial ao entrar no quarto

Mantenha a porta do quarto fechada

VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR

NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAÇÕES

Procedimento Amarelo e

Vermelho

Além do procedimento branco

(lave as mãos):

Use luvas e avental se contato com

paciente, sangue ou secreções

Use máscara especial ao entrar no quarto

Mantenha a porta do quarto fechada

VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE ENTRAR

NO QUARTO OU PARA MAIORES INFORMAÇÕES

Procedimento Amarelo e

Azul

Além do Procedimento Branco

(lave as mãos):

Use luvas e avental se contato com

paciente, sangue ou secreções

Use máscara comum ao entrar no quarto

VISITANTE: PROCURE A ENFERMAGEM ANTES DE

ENTRAR NO QUARTO OU PARA MAIORES

B R A N C O ( P A D R Ã O )

⇒ L a v e a s m ã o s a n t e s e a p ó s c o n t a t o c o m p a c ie n t e , o u e n t r e d o is p r o c e d im e n t o s n o m e s m o p a c i e n t e ⇒ U s e lu v a s s e t iv e r c o n t a t o c o m s a n g u e o u s e c r e ç õ e s ⇒ U s e a v e n t a l s e h o u v e r p o s s ib ilid a d e q u e s a n g u e o u s e c r e ç õ e s p o s s a m s e r e s p ir r a d o s p a r a a s u a r o u p a -⇒ S e m p r e la v e a s m ã o s a p ó s r e tir a r a s lu v a s ⇒ U s e ó c u lo s e m á s c a ra s e h o u v e r p o s s ib ilid a d e d o s f lu id o s e s p ir r a re m e m o lh o s e b o c a ⇒ E v ite a c id e n t e s , m a n i p u la n d o in s t r u m e n t a is c o m c u id a d o e n ã o re e n c a p a n d o a g u lh a s ⇒ D e s p r e ze a g u lh a s e m a t e r ia is p e r f u r o - c o r t a n t e s e m c a ix a a p r o p r ia d a , p a r a e v it a r a c id e n t e s ⇒ E m c a s o d e c o n t a to d e s a n g u e f lu id o d o p a c ie n t e c o m p e le in t a c t a , la v e im e d ia t a m e n t e a p e le c o m ã g u a e s a b ã o ⇒ E m c a s o d e a c id e n t e c o m m a t e r ia l p é r f u r o - c o r t a n t e , la v e im e d ia t a m e n t e o f e rim e n t o c o m á g u a e s a b ã o e e m s e g u i d a e n t r e e m c o n t a t o c o m a C C I H ( h o r á r i o c o m e r c i a l) o u p la n t o n i s t a d a M I

A M A R E L O ( C O N T A T O )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e ⇒ O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

A Z U L ( R E S P I R A T Ó R I O )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e m á s c a r a c o m u m ( c ir ú r g ic a ) , d e s c a r t á v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o ⇒ O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

V E R M E L H O ( P R E C A U Ç Õ E S C O M A E R O S S O L )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e m á s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m á s c a r a n ã o é d e s c a r tá v e l, e d e v e s e r g u a r d a d a a t é e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a ⇒ A p o r t a d o q u a r t o d e v e r á p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c ie n t e d e v e rá fic a r d e n t r o d o q u a r t o ⇒ E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r á u t ili za r a m á s c a r a c o m u m , c i r ú r g i c a e d e s c a r t á v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e ⇒ O q u a r t o d o p a c i e n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

A M A R E L O +

A Z U L ( C O N T A T O + R E S P I R A T Ó R I O )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e ⇒ U s e m á s c a r a c o m u m ( c ir ú r g ic a ) , d e s c a r t á v e l, a o e n t ra r n o q u a r t o ⇒ O q u a r t o d o p a c ie n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

V E R M E L H O +

A M A R E L O ( A E R O S S O L + C O N T A T O )

⇒ S ig a a s o rie n t a ç õ e s d o p r o c e d im e n t o b r a n c o ⇒ U s e lu v a s e a v e n t a l s e t iv e r c o n t a t o c o m o p a c ie n t e ⇒ U s e m á s c a r a e s p e c ia l a o e n t r a r n o q u a r t o . E s ta m á s c a r a n ã o é d e s c a r tá v e l, e d e v e s e r g u a r d a d a a t é e s t a r v is iv e lm e n t e d a n i f i c a d a ⇒ A p o r t a d o q u a r t o d e v e r á p e r m a n e c e r f e c h a d a e o p a c ie n t e d e v e rá fic a r d e n t r o d o q u a r t o ⇒ E m c a s o d e t ra n s p o r t e d o p a c ie n t e p a r a f o ra d o s e u q u a r t o , e le d e v e r á u t iliza r a m á s c a r a c o m u m , c i r ú r g i c a e d e s c a r t á v e l d u r a n t e o t ra n s p o r t e ⇒ O q u a r t o d o p a c ie n t e d e v e s e r p r iv a t iv o

Precau

Precau

ç

_ç

ões de Contato

_{ões de Contato}

•

•

Suspeita ou caso confirmado de doen

Suspeita ou caso confirmado de doen

ç

ç

a ou coloniza

a ou coloniza

ç

ç

ão

ão

com transmissão por contato direto ou indireto

com transmissão por contato direto ou indireto

– P.e., colonização/ infecção por patógeno multirresistente,

hepatite A, VSR

•

•

Quarto privativo

Quarto privativo

•

•

Uso de luvas e avental

Uso de luvas e avental

ao entrar

ao entrar

no quarto

no quarto

•

•

Anti

Anti

-

-

sepsia das mãos ao sair do quarto

sepsia das mãos ao sair do quarto

•

Precau

Precau

ç

_ç

ões de Contato

_{ões de Contato}

• Enteric infections with a low infectious dose or prolonged

environmental survival, including: Clostridium difficile

• For diapered or incontinent patients: enterohemorrhagic Escherichia

coli O157:H7, Shigella, hepatitis A, or rotavirus Respiratory syncytial

virus, parainfluenza virus, or enteroviral infections in infants and young

children

• Skin infections that are highly contagious or that may occur on dry skin,

including: Diphtheria (cutaneous) Herpes simplex virus (neonatal or

mucocutaneous) Impetigo Major (noncontained) abscesses, cellulitis,

or decubiti Pediculosis Scabies Staphylococcal furunculosis in infants

and young children

Precau

Precau

ç

ç

ões de Got

ões de Got

í

í

culas

culas

•

•

Suspeita ou caso confirmado de doen

Suspeita ou caso confirmado de doen

ç

ç

a com transmissão

a com transmissão

por got

por got

í

í

culas (>

culas (>

5

5

µ

µ

)

)

– P.e., meningococo, H.i.b, Influenza

•

•

Quarto privativo

Quarto privativo

•

•

Limitar o transporte

Limitar o transporte

•

Precau

Precau

ç

ç

ões de Got

ões de Got

í

í

culas

culas

• Invasive Haemophilus influenzae type b disease, including

meningitis, pneumonia, epiglottitis, and sepsis

• Invasive Neisseria meningitidis disease, including meningitis,

pneumonia, and sepsis

• Other serious bacterial respiratory infections spread by droplet

transmission, including: Diphtheria (pharyngeal)

• Mycoplasma pneumonia

• Pertussis

• Pneumonic plague

• Streptococcal (group A) pharyngitis, pneumonia, or scarlet

fever in infants and young children

Precau

Precau

ç

ç

ões de Got

ões de Got

í

í

culas

culas

• Serious viral infections spread by droplet transmission,

including: Adenovirus† Influenza Mumps Parvovirus B19

Rubella

Precau

Precau

ç

ç

ões de Aeross

ões de Aeross

ó

ó

is

is

•

•

Suspeita ou caso confirmado de doen

Suspeita ou caso confirmado de doen

ç

ç

a com transmissão

a com transmissão

por aeross

por aeross

ó

ó

is (<

is (<

5

5

µ

µ

)

)

– Tuberculose, sarampo, varicela

•

•

Quarto privativo, portas fechadas

Quarto privativo, portas fechadas

•

•

Limitar o transporte

Limitar o transporte

•

•

Sistema especial de ventila

Sistema especial de ventila

ç

ç

ão / exaustão

ão / exaustão

•

Precau

Precau

ç

ç

ões de Aeross

ões de Aeross

ó

ó

is

is

•

Measles Varicella (including disseminated zoster)

• Tuberculosis

Isolamento Emp

Isolamento Emp

í

í

rico

rico

Síndrome Clínica

Patógeno Potencial

Precaução Empírica

Diarréia

(aguda/crônica)

Patógenos entéricos/

Clostridium dificile

Contato

Meningite

N. meningitidis

Gotículas

Exantema

Petequial/ equimótico

Vesicular

Maculopapular

N. meningitidis

VZV

Vírus do sarampo

Gotículas

Aerossol e contato

Aerossol

Inf. Respiratórias

Tosse + febre + Rx

Tosse paroxística

Bronquiolite ou crupe

M. tuberculosis

B. pertussis

VSR ou parainfluenza

Aerossol

Gotículas

Contato

Risco de bactérias

multirresistentes

Bactérias

multirresistentes

Contato

Pele ou ferida

com

secreção

S. aureus

Strepto

grupo A

Transporte de Pacientes

Transporte de Pacientes

Fundamentos

– Uso de barreiras apropriadas

– Aviso aos funcionários do local de destino sobre as medidas

de prevenção necessárias

– Orientação ao paciente

Transporte de Pacientes

Transporte de Pacientes

RECOMENDAÇÕES

• Precauções para aerossóis e gotículas (IB):

– Limitar a movimentação

– Usar máscara cirúrgica no paciente

• Precauções de contato (IB):

– Limitar a movimentação

– Manutenção das precauções para reduzir o risco de transmissão

para outros pacientes e ambiente

Microrganismos

• O que são microrganismos multirresistentes?

• Vale a pena isolar de acordo com identificação

Ocorrência de organismos resistentes

UTI do HSPE

0

5

10

15

20

25

1° Trim.

2° Trim.

3° Trim.

4° Trim.

1° Trim.

2° Trim.

Is

o

la

d

o

s p

o

r m

il p

a

cie

n

te

s-d

ia

1300

1400

1500

1600

1700

1800

Pa

ci

e

n

te

s-d

ia

Pacientes-dia

Klebsiella sp. resistente à ceftazidima

Enterobacter sp. resistente à ceftazidima

P. aeruginosa resistente ao imipenem

Acinetobacter sp. resistente ao imipenem

416 pacientes em UTI

D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

63 excluídos

333 avaliáveis

Resistência à ceftazidima

em isolados clínicos:

E. Cloacae: 38%

P. Aeruginosa: 8%

K. pneumoniae:4%

60(8%)

Colonizados por

G-resistentes à ceftazidima

3(5%)

Desenvolveram infecção

por G- resistentes à ceftazidima

Cultura de vigilância - ERV

•

Surto por ERV

•

Coleta de coprocultura

semanal

•

1458 amostras de 724

pacientes de risco

•

187 ERV de 61 pacientes

•

8% colonizados após 6 meses

Tipo isolamento

n Óbitos

Fezes+clínico

30

7

Fezes

29

0

Clínico

2

1

Total

61

8

Reservatórios ambientais

Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.

Local estudado

Contaminação Reservatórios

UTI 12%

Monitores,

maçanetas

Pacientes s/diarréia

15%

Aventais, roupa de cama,

cama

Pacientes c/diarréia

46%

Como acima mais

monitores, mesas, chão,

esfigmo, esteto, oxímetro.

porta do banheiro

Quartos

29%

Após terminal

8%

Diversos

7-37%

Aventais, camas, roupas,

maçanetas, fio de ECG,

banheiro, etc

Medidas de controle ERV

0

5

10

15

20

25

30

1

3 5

7

9 11 1

3

5

7 9 11 1 3

5

7

9 11 1

3 5

VAN B epidêmico

VAN A epidêmico

VAN B esporádico

VAN A esporádico

Prevalências - cultura

Quarto privativo Quarto privativo Quarto privativo

Luvas Luvas Luvas

Avental Avental

1991 1992 1993

Controle do ERV

0

1

2

3

1

2

3

4

1

2

4

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

Quarto privativo

Luvas

Doxiciclina

Rifampicina

Jan 92 Fev 92 Mar 92 Abr 92

Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci.

ICHE 1996; 17(5): 286.

Microrganismos resistentes

• Qual é a definição?

• Vale a pena isolar sem culturas de vigilância?

• Como proceder o isolamento?

Avental

Estetoscópio

Mãos

Prancheta

Diagnóstico de microrganismos

• Falta de aparelhamento

Quá

Quá

Educação

• Somente aula e treinamento não é o suficiente

• Distribuição de manual

• Adaptar linguagem

• Revisão de fluxos

Quais as bactérias que nos fazem indicar isolamento

HOSPITAL JARAGUÁ

ACINETOBACTER

resistente ao imipenem

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

resistente ao imipenem

_ENTEROCOCO

ressitente à vancomicina

ESTAFILOCOCO

resistente à vancomicina

Clostridium difficile

CCI

H

Vamos expulsá-las

daqui!

Fluxos

• Quem deve indicar o isolamento?

• É necessária notificação?

Auditoria

• Não adianta somente normatizar

• É importante auditar

– Indicação

– Tempo

– Adesão

• Retorno dos dados de auditoria é a melhor forma de

educação

ficha

Setor

Leito

Paciente

Tipo de isolamento

Laudo

Ação

Neonato

UTI

Pediatria

3

Semi

2

1

UTIp

Número de leitos isolados/dia

0

1

2

3

4

5

6

2000

2001

2002

Número de leitos isolados-dia-mês

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2000

2001

2002

Item

Sim (%)

n

1. Lavagem de mãos antes de contato

4 (18,2%)

22

Lavagem>30s

0 (0,0%)

4

2. Luvas calçadas antes de contato

9 (40,9%)

11

3. Retirada das luvas antes da saída do quarto

10 (45,4%)

12

4. Lavagem das mãos após a retirada das luvas

10 (45,4%)

22

5. Lavagem das mãos antes da saída do quarto

1 (4,8%)

22

6. Lavagem das mãos após abertura da

maçaneta interna

0 (0,0%)

22

Lavagem>30s

0(-)

0

7. Uso de avental quando em contato com paciente

17 (77,3%)

22

8.Desprezou avental corretamente

15 (88,2%)

17

9. Lavagem das mãos após desprezar avental

2 (13,3%)

15

10.Usou avental de forma correta

5 (29,4%)

17

11. Fez uso de máscaras de forma correta

10 (45,4%)

22