Interfer´
ometro IRAS GT (Randwal)
1 MANUAL DO INSTRUMENTO E INDICAC¸ ˜OES DO FABRICANTE
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Manual do instrumento e indica¸
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oes do fabricante
O primeiro passo no exame de um indiv´ıduo consiste em identificar e quantificar o problema existente. Tem que se determinar a extens˜ao da perda de vis˜ao e decidir em que meio ou em que lugar do caminho ´optico se situa o problema.
As cartas de Snellen e as leituras de refrac¸c˜ao s˜ao o ponto de come¸co do exame, e quando s´o ´e necess´aria correc¸c˜ao refractiva, s˜ao prescritos ´oculos. Mas quando existem opacidades dos meios, problemas maculares, e/ou ambliopia, os testes de rotina, s´o por si n˜ao conseguem caracterizar completamente o problema, nem podem prever de forma cred´ıvel os benef´ıcios de uma cirurgia, de uma terapia com f´armacos ou de uma terapia de treino da vis˜ao.
O interfer´ometro cl´ınico produz uma carta de AV, com base no fen´omeno de interferˆencia, que permite determinar a fun¸c˜ao macular independentemente das opacidades ou do erro refractivo que possa existir. Uma vez que esta carta ´e projectada na retina independentemente do erro refractivo, o examinador pode rapidamente localizar e quantificar as disfun¸c˜oes oculares em duas zonas: anteriores `a retina e posteriores `a retina.
Os testes de AV com cartas de Snellen apenas conseguem calcular por alto a vis˜ao de indiv´ıduos que apresentem problemas de deslumbramento moderados ou severos. A utiliza¸c˜ao destas cartas para avaliar a vis˜ao funcional de alguns indiv´ıduos torna-se por vezes inadequada, e deve por isso ser complementada por medi¸c˜oes dos problemas de deslumbramento. Ao contr´ario de outros instrumentos, o interfer´ometro cl´ınico fornece uma avalia¸c˜ao exacta destes problemas e da fun¸c˜ao macular. A rede sinusoidal do aparelho fornece uma referˆencia importante para medi¸c˜ao de altera¸c˜oes do deslumbramento porque, ao contr´ario de outras cartas de AV usadas em testes de deslumbramento, ela n˜ao ´e afectada pelo erro refractivo ou pela difrac¸c˜ao da luz. Com todos os outros testes, a capacidade do indiv´ıduo para ver a carta de AV est´a sempre limitada por uma combina¸c˜ao desconhecida de erro refractivo, patologia, e/ou deslumbramento. Assim, a diminui¸c˜ao global medida pelos outros testes pode ser incorrectamente atribu´ıda somente ao deslumbramento.
1.1
Funcionamento do aparelho
• Determina¸c˜ao da fun¸c˜ao macular: A luz branca emitida por uma lˆampada incandescente passa atrav´es de uma fenda de 5 µm. Esta luz entra ent˜ao numa objectiva de 20× que ´e focada de modo a produzir um feixe coerente que incide numa rede hologr´afica. A rede hologr´afica “divide” o feixe coerente em dois novos feixes iguais e tamb´em coerentes. Em seguida, um sistema de lentes projecta os dois feixes para o ponto nodal do olho do indiv´ıduo onde as ondas de luz coerente interferem e formam uma serie de linhas claras e escuras na retina. O espa¸camento entre estas franjas depende do ˆangulo de interac¸c˜ao entre as frentes de onda interferentes, o qual ´e determinado pela posi¸c˜ao da rede. A orienta¸c˜ao das linhas pode ser fixada horizontal, vertical ou em diagonal rodando a rede hologr´afica. O tamanho do teste de acuidade ´e determinado ajustando o diafragma no campo de vis˜ao do indiv´ıduo.
• O teste de brilho1: Quatro feixes de luz paralelos emergem do instrumento e cruzam o eixo ´optico
perto do ponto nodal do olho. Em indiv´ıduos sem altera¸c˜oes de deslumbramento, os quatro feixes colimados s˜ao focados em quatro pequenos c´ırculos na retina numa localiza¸c˜ao perif´erica ao teste interferom´etrico de AV. Uma vez que a luz do teste de AV e as fontes de deslumbramento est˜ao espacialmente separadas na retina, um indiv´ıduo sem problemas de deslumbramento consegue ver o teste interferom´etrico de AV sem ser afectado pelas fontes de deslumbramento. No entanto, se o indiv´ıduo tiver uma catarata ou outra opacidade que provoque deslumbramento, a luz dos quatro feixes colimados vai-se espalhar pela f´ovea e reduzir o contraste do teste. A quantidade de altera¸c˜ao 1O instrumento existente na UBI, n˜ao inclui o teste de brilho.
provocada pelo deslumbramento ´e a diferen¸ca entre o limite de AV do indiv´ıduo com as fontes de deslumbramento e sem as fontes de deslumbramento.
1.2
Constitui¸
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ao do aparelho
• Interruptor: Situa-se na parte de baixo do aparelho e tem trˆes posi¸c˜oes: HI, LO e OFF. A luz vermelha na base do instrumento vai estar acesa quando o aparelho estiver ligado. Indiv´ıduos sem opacidades e em situa¸c˜ao de pr´e-opera¸c˜ao a cataratas devem ser testados com a intensidade HI, enquanto indiv´ıduos em situa¸c˜ao de p´os-opera¸c˜ao devem ser testados em LO. O teste de brilho tamb´em deve ser realizado em LO.
• Manga de acuidade: Para aumentar ou diminuir o espa¸camento entre as linhas do teste, roda-se a manga de acuidade. A janela de acuidade permite observar a AV equivalente a uma carta de Snellen, sob a forma decimal.
• Orienta¸c˜ao das riscas: A direc¸c˜ao das riscas observadas pelo indiv´ıduo pode-se fazer variar continuamente segurando a cabe¸ca do instrumento numa posi¸c˜ao fixa e rodando o seu corpo.
• Tamanho do campo: Movendo o interruptor do diafragma, o tamanho do campo varia continuamente entre 3◦ e 8◦. Quando o interruptor est´a colocado exactamente na posi¸c˜ao m´edia, o tama-nho do campo ´e 5,5◦.
• Interruptor para o teste de brilho: O teste de deslumbramento ´
e uma fun¸c˜ao opcional que ´e activada atrav´es do interruptor que se situa no cimo da cabe¸ca do instrumento.
1.3
Prepara¸
c˜
ao do teste
• Ilumina¸c˜ao da sala: A ilumina¸c˜ao da sala deve ser normal, acompanhada por uma ligeira ilumina¸c˜ao temporal necess´aria para visualizar a pupila do indiv´ıduo. O teste de interferometria n˜ao deve nunca ser realizado numa sala totalmente `as escuras. Por outro lado, o teste tamb´em n˜ao deve ser feito numa sala t˜ao iluminada que provoque uma contrac¸c˜ao da pupila para menos de 2 mm. Isto porque a separa¸c˜ao das fontes do aparelho varia entre 0,025 mm para a maior AV e 1,5 mm para a menor AV. Se o diˆametro da pupila for menor que 2 mm, o examinador pode ter dificuldade em colocar os feixes na pupila do indiv´ıduo, especialmente para a menor AV.
• Prepara¸c˜ao do indiv´ıduo: Sentar o indiv´ıduo confort´avelmente na cadeira onde se vai realizar o exame, com as costas bem encostadas `a cadeira. Elevar a cadeira at´e uma altura que minimize a inclina¸c˜ao do examinador. Se houver problemas com a estabiliza¸c˜ao da cabe¸ca do indiv´ıduo pode-se inclinar a cadeira ligeiramente para tr´as.
• Dilata¸c˜ao da pupila:1 Para realizar o teste de interferometria cl´ınica, o fabricante recomenda
di-lata¸c˜ao da pupila a indiv´ıduos com cataratas. Os indiv´ıduos sem opacidades dos meios oculares n˜ao necessitam de dilata¸c˜ao da pupila. No entanto, para realizar o teste de brilho deve-se dilatar a pupila 1Nesta aula n˜ao realizamos dilata¸c˜ao de p´upilas.
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a todos os indiv´ıduos. O tamanho da pupila dilatada assegura que a quantidade de luz que entra pela pupila ´e a mesma de cada vez que o indiv´ıduo ´e examinado.
• Correc¸c˜ao refractiva: O erro refractivo n˜ao tem efeito na forma¸c˜ao das linhas dentro do teste circular mas afecta a nitidez da periferia do teste. Os indiv´ıduos com um grande erro refractivo v˜ao observar a parte perif´erica do teste a dobrar ou ent˜ao distorcida com o teste a 3◦. Assim, a utiliza¸c˜ao do teste a 3◦ deve ser evitada quando o erro refractivo do indiv´ıduo for superior a 4.00 D. Com um campo de 8◦, a distor¸c˜ao da parte perif´erica ´e insignificante mesmo na presen¸ca de um erro refractivo de 15.00 a 20.00 D. O examinador deve estar corrigido para vis˜ao `a distˆancia para conseguir observar as fontes com forma de fenda.
• Instru¸c˜oes para o indiv´ıduo: O teste pode ser explicado ao indiv´ıduo como se segue:
“Vou tentar determinar como ´e que a parte de tr´as do seu olho est´a a funcionar. Para isso vai olhar para dentro deste instrumento e vai observar um circulo branco com linhas, tal como este que est´a a ver no cart˜ao de demonstra¸c˜ao. O que tem de fazer ´e indicar-me se as linhas que est´a a ver est˜ao horizontais, verticais ou inclinadas. Se me responder correctamente, eu vou-lhe mostrar linhas mais finas e pergunto-lhe outra vez a mesma coisa. Vamos continuar a fazer isto at´e que as linhas estejam t˜ao pr´oximas que j´a n˜ao as consiga ver. Se n˜ao tiver a certeza mas pensa que sabe a orienta¸c˜ao das linhas pode tentar adivinhar. Compreendeu o teste?”
Ter em aten¸c˜ao que o indiv´ıduo deve estar informado de que deve relatar qualquer defeito da carta (circulo), especialmente se o examinador souber ou desconfiar da presen¸ca de uma patologia. Devem-se fazer perguntas do tipo:
- “O padr˜ao ´e circular?”
- “H´a linhas em todo o padr˜ao ou existem falhas?”
1.4
Realiza¸
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ao da medi¸
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ao
Todos os comandos do instrumento se encontram acess´ıveis quando se segura o aparelho adequadamente. Uma m˜ao deve segurar firmemente a zona rugosa do aparelho, enquanto os dedos polegar e indicador rodam a manga de acuidade. A outra m˜ao deve estar colocada de modo a formar uma ponte entre a testa do indiv´ıduo e a cabe¸ca do aparelho. Normalmente, o dedo polegar, o indicador e o m´edio seguram a cabe¸ca do instrumento durante o ajuste da orienta¸c˜ao do padr˜ao de riscas. Os outros dois dedos devem estar apoiados na testa do indiv´ıduo para estabilizar o instrumento em rela¸c˜ao ao olho durante o teste.
• Controle das fendas de luz: As fendas luminosas incidentes na abertura pupilar do indiv´ıduo s˜ao observadas pelo examinador, o qual deve estar bem corrigido para vis˜ao ao longe. Se o instrumento estiver correctamente alinhado s˜ao vis´ıveis as trˆes fontes com forma de fenda.
O instrumento deve estar sempre alinhado paralelamente ao eixo ´optico do olho do indiv´ıduo. Quando se posiciona o aparelho para ver a pupila, ´e importante come¸car a uma distˆancia de cerca de 4 cm do olho do indiv´ıduo e depois mover a cabe¸ca do instrumento na direc¸c˜ao da sua c´ornea at´e que a ´ıris e as fendas luminosas estejam ambas n´ıtidas. Deve-se evitar a coloca¸c˜ao do aparelho demasiado pr´oximo do olho do indiv´ıduo pois isso for¸ca o examinador a acomodar para ver um objecto pr´oximo (a ´ıris do indiv´ıduo), o que torna as fendas luminosas dif´ıceis de examinar.
espa¸camento entre as linhas e a orienta¸c˜ao das linhas da carta de AV do indiv´ıduo sem deixar de olhar atrav´es da ocular.
1. `A medida que a separa¸c˜ao das fendas luminosas aumenta, as linhas observadas pelo indiv´ıduo tornam-se mais finas.
2. A orienta¸c˜ao das fendas luminosas indica a orienta¸c˜ao das linhas vistas pelo indiv´ıduo.
• Penetra¸c˜ao de opacidades densas: Como as fontes s˜ao fendas finas de energia coerente, o inter-fer´ometro cl´ınico consegue penetrar opacidades fracas e moderadas, sendo um instrumento de confian¸ca para prever a AV de indiv´ıduos ap´os opera¸c˜oes a cataratas. Quando a catarata ´e mais forte, com AV antes da opera¸c˜ao de contagem de dedos ou pior, o interfer´ometro torna-se menos exacto na quanti-fica¸c˜ao da AV retiniana, mas continua a ser uma ajuda valiosa para determinar quais os indiv´ıduos que tˆem vantagem na opera¸c˜ao.
Nota: Quanto mais densa for a opacidade, maior ser´a a probabilidade de o indiv´ıduo descrever linhas quebradas devido `a dispers˜ao da luz e n˜ao a uma patologia.
Quando n˜ao ´e poss´ıvel focar as fendas numa zona da pupila sem opacidades, tem que se recorrer a um procedimento de focagem ligeiramente diferente. Para obter a m´axima penetra¸c˜ao, as fendas do interfer´ometro cl´ınico devem ser focadas no plano da opacidade. Por exemplo, se o indiv´ıduo tem uma opacidade corneal, a m´axima penetra¸c˜ao ´e obtida focando as fendas na c´ornea; se o indiv´ıduo tem uma opacidade na cˆamara posterior, a m´axima penetra¸c˜ao ´e obtida focando as fendas na cˆamara posterior.
Para encontrar a ´area de m´axima penetra¸c˜ao, deve-se percorrer a ´area da opacidade com as fendas, enquanto se pede ao indiv´ıduo para indicar onde ´e que o teste se encontra mais vis´ıvel. Deve-se ter em aten¸c˜ao que, quando se pretende penetrar opacidades densas, a localiza¸c˜ao anterior ou posterior das fendas ´e muitas vezes t˜ao problem´atica como o posicionamento lateral do aparelho em rela¸c˜ao `a pupila.
Os indiv´ıduos com opacifica¸c˜oes densas v˜ao muitas vezes ver irregularidades, pontos ou meias linhas por causa da opacidade afectar a coerˆencia da energia que atinge a m´acula. Estes indiv´ıduos devem ser instruidos para ignorar esses efeitos e indicar simplesmente a orienta¸c˜ao das linhas. Com cataratas hipermaturas, a luz coerente do interfer´ometro pode ser largamente dispersada e absorvida. Em tais casos, o aparelho pode subestimar a AV retiniana.
• Determina¸c˜ao do limiar de AV: Quando ´e realizado um teste de AV com cartas de Snellen, o examinador anota como AV do indiv´ıduo a ´ultima linha em que foram identificadas 50 %+1 letras. Quando ´e realizado um teste de interferometria, deve anotar-se como limite de AV o padr˜ao de linhas mais fino que foi identificado em 50 % das apresenta¸c˜oes. Com vista a interrelacionar os valores
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interferom´etricos com os de Snellen, o examinador do teste de interferometria deve encorajar o indiv´ıduo a adivinhar a orienta¸c˜ao das linhas quando estas se tornam dif´ıceis de observar. Isto ´e exactamente o que o indiv´ıduo faz quando as letras se tornam dif´ıceis nas cartas de Snellen.
O objectivo do teste de interferometria cl´ınica ´e determinar o mais pequeno padr˜ao de linhas que o indiv´ıduo consiga resolver 50 % das vezes. Se o indiv´ıduo consegue ver e identificar correctamente a orienta¸c˜ao de um padr˜ao, move-se a manga de acuidade para o padr˜ao mais fino seguinte, e repete-se o teste. Para minimizar o tempo do teste, o padr˜ao de interferˆencia deve ser deixado na horizontal ou na vertical at´e que o indiv´ıduo apresente dificuldade em ver as linhas. Quando o indiv´ıduo n˜ao tiver a certeza deve ser aconselhado a adivinhar. Uma vez determinado o limiar de AV para o campo e de 8◦, repete-se o procedimento para o campo de 3◦. Uma varia¸c˜ao de duas ou mais linhas entre os limiares de AV para 8◦ e 3◦ pode exigir uma avalia¸c˜ao de disfun¸c˜oes neurol´ogicas ou maculares.
Existem duas condi¸c˜oes que podem levar os indiv´ıduos a apresentar dificuldades:
1. Se uma catarata densa interfere com as duas fendas, o indiv´ıduo pode ver melhor o padr˜ao numa direc¸c˜ao do que noutra. O examinador tem que se assegurar que as fendas luminosas est˜ao sempre posicionadas de forma a evitar a por¸c˜ao mais densa da opacidade.
2. Um indiv´ıduo com uma ambliopia meridional n˜ao vai conseguir distinguir linhas igualmente em todas as orienta¸c˜oes.
Nestes casos, s´o deve ser usada uma orienta¸c˜ao do padr˜ao para determinar o limiar de AV. As outras orienta¸c˜oes podem ser apresentadas a titulo de experiˆencia, mas s´o ser˜ao consideradas as respostas relativas `a melhor orienta¸c˜ao.
Notas importantes:
1. O indiv´ıduo n˜ao requer correc¸c˜ao, mas o examinador tem que estar corrigido para o longe. 2. ´E necess´aria uma ilumina¸c˜ao temporal para visualizar a pupila do indiv´ıduo.
3. O interfer´ometro cl´ınico tem que estar alinhado com o eixo ´optico do olho do indiv´ıduo, para que este visualize o teste e o examinador visualize as fendas luminosas.
4. A orienta¸c˜ao das fendas observadas pelo observador indica a orienta¸c˜ao das linhas vistas pelo indiv´ıduo. 5. Quanto mais afastadas estiverem as fendas luminosas, mais finas s˜ao as riscas observadas pelo indiv´ıduo. 6. O aparelho deve estar posicionado de modo que a ´ıris do indiv´ıduo e as fendas luminosas estejam ambas
focadas ao mesmo tempo.
7. As estrat´egias para detectar potenciais resultados falsos positivos incluem a compara¸c˜ao dos limiares de AV a 8◦ e a 3◦ de campo, e a descri¸c˜ao pelo indiv´ıduo de quaisquer distor¸c˜oes apresentadas pelo teste.
8. O tempo de realiza¸c˜ao do teste pode ser reduzido mantendo sempre a mesma orienta¸c˜ao das linhas at´e que o indiv´ıduo comece a ter dificuldade em as ver.
9. A estrat´egia de determina¸c˜ao do limiar de AV ´e crucial para a exactid˜ao dos resultados obtidos. Quando o indiv´ıduo n˜ao tem a certeza da orienta¸c˜ao das linhas, deve-se encorajar a adivinhar. Isto deve ser feito com o objectivo de melhor se correlacionar os resultados da interferometria com os resultados da medi¸c˜ao de AV com cartas de Snellen.
2
Procedimento
1. Conecte o cabo ao instrumento e ligue-o `a corrente electrica; 2. coloque o interruptor na posi¸c˜ao HI, alta intensidade; 3. ajuste a manga de acuidade para 20/80;
4. ajuste o tamanho do campo para 8◦;
5. coloque o padr˜ao de riscas na posi¸c˜ao horizontal;
6. mostre ao colega que vai ser examinado os cart˜oes de demonstra¸c˜ao e explique-lhe o teste;
7. posicione o instrumento a cerca de 4 cm do olho do seu colega de grupo e depois aproxime-o at´e que a imagem fique n´ıtida; utilize sempre a m˜ao para controlar a distˆancia do aparelho ao olho, caso contr´ario pode correr o risco de atingir o olho com o instrumento;
8. inicie o teste com o campo de 8◦ e com uma AV 2 linhas mais baixa do que a melhor AV corrigida do indiv´ıduo;
9. garanta que o examinado percebe um padr˜ao circular, sem distor¸c˜oes e formado por linhas pretas e brancas;
10. se o examinado identificar correctamente a orienta¸c˜ao do padr˜ao, selecione um espa¸camento menor e repita o procedimento at´e ao limiar.
F
F F
11. Registe o limiar de AV apara o campo de 8◦; 12. registe o limiar de AV apara o campo de 3◦;
13. registe a qualidade da fixa¸c˜ao do examinado durante o teste;
14. em caso de haver distor¸c˜ao do padr˜ao, registe a descri¸c˜ao que o indiv´ıduo faz do mesmo. F
F F
15. Volte a ajustar a AV para 20/80 e o tamanho do campo para 8◦;
16. ligue o interruptor para o teste de brilho (o examinado deve ver 4 luzes `a volta do padr˜ao de riscas); 17. posicione os reflexos das fontes de deslumbramento na pupila do examinado, tendo o cuidado de manter
as fendas bem posicionadas entre as fontes de deslumbramento;
18. com o campo de 8◦e a intensidade ajustada para a posi¸c˜ao LO, repita a medi¸c˜ao do limiar de AV; 19. compare os limiares de AV obtidos com e sem as fontes de deslumbramento; se o indiv´ıduo apresenta
uma AV significativamente mais baixa com as fontes de deslumbramento acesas (2 ou + linhas de diferen¸ca), ´e muito prov´avel que o deslumbramento esteja a afectar a sua qualidade de vis˜ao.
