* Graduandas do 6º período em Odontologia da Univer-sidade Federal de Alfenas (Unifal/MG).
** Professor adjunto de Clínica Integrada, do Departa-mento de Clínica e Cirurgia, da Universidade Federal de Alfenas (Unifal/MG).
*** Professor assistente de Periodontia, do Departamento Palavras-chave
Periodontia/terapia. Raspagem dentária. Desinfecção/métodos.
Resumo
Vários estudos foram feitos para comparar o resultado de diferentes tipos de tratamentos da doença periodontal e pequenas diferenças foram encontradas, até então. Mais recentemente, uma nova forma de tratamento foi proposta, a qual visa realizar a desinfecção total da boca do paciente em um intervalo de 24 horas, impedindo, assim, que haja a recolonização dos sítios já tratados por bactérias presentes em outros nichos bucais. Essa técnica de “full-mouth disin-fection” tem sido amplamente estudada na literatura. Os trabalhos já desenvol-vidos mostram excelentes resultados do tratamento, ao se utilizar a técnica de desinfecção total da boca, seja ela utilizada de acordo com o protocolo original ou conforme as suas modificações, que incluem o não uso de clorexidina, o uso de antibióticos sistêmicos e o uso de aparelho ultrassônico. Os dados presen-tes na literatura indicam que a desinfecção “full-mouth” é efetiva no tratamento de pacientes com periodontite, por promover uma melhora nos parâmetros clí-nicos, além de eliminar o risco de contaminação cruzada entre lugares tratados e não-tratados.
A terapia de desinfecção total da boca no
tratamento periodontal
Natália Rafaela de Assis Costa*, Lívia Helena teRRa e souza*,
Paulo Antônio de Arantes VieiRa**, Noé Vital RibeiRo JúnioR***, Cléverson O. silVa**** 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
intRoDuÇÃo
A doença periodontal é um processo mul-tifatorial. A simples presença de um patógeno putativo subgengival não indica necessaria-mente a iniciação e a progressão da doença. Diversos estudos demonstraram que uma com-binação de fatores – tais como mudanças no ambiente local, sobrecarga infecciosa, ausência de espécies benéficas e hospedeiro suscetível – contribuem para a progressão da doença21,22. A
raspagem e o alisamento radicular são frequen-temente usados na fase inicial do tratamento periodontal porque reduzem, ao menos tempo-rariamente, as proporções de microrganismos patogênicos subgengivais2,10,14.
Em 1995, Quirynen et al.15 propuseram
uma adaptação à técnica de raspagem subgen-gival tradicional, visando erradicar, ou ao menos suprimir, os periodontopatógenos em um curto período de tempo em todos os nichos bucofa-ríngeos (membranas mucosas, língua, tonsilas, saliva), através da desinfecção total da boca em um único estágio. Esta nova abordagem, “full-mouth disinfection”, está sendo realizada em vários trabalhos clínicos em diversas partes do mundo, inclusive no Brasil. A desinfecção total da boca em um único estágio é capaz de preve-nir e diminuir a recolonização cruzada das bol-sas periodontais tratadas pelas bactérias dos hábitats não-tratados. Dessa forma, é possível reduzir a translocação bacteriana e impedir uma reinfecção pelos patógenos periodontais de bolsas previamente raspadas.
O objetivo do presente trabalho é revi-sar essa literatura mostrando os possíveis
benefícios dessa terapia de desinfecção total da boca no tratamento periodontal.
ReVisÃo Da liteRatuRa e DisCussÃo a terapia de “full-mouth disinfection” no tratamento da periodontite
O objetivo principal do tratamento da do-ença periodontal é controlar adequadamente a infecção, isto é, reduzir a carga bacteriana. Des-sa forma, o tratamento periodontal básico viDes-sa um debridamento eficaz de bolsas e raízes e o estabelecimento de um controle do biofilme supragengival apropriado pelo paciente. Uma profundidade de sondagem rasa, sem sangra-mento à sondagem, é o resultado de uma tera-pia bem sucedida23.
A terapia periodontal não-cirúrgica mostra bons resultados na maioria dos casos de pe-riodontite, porém, essa resposta pode variar por causa de um pobre controle do biofilme, tratamento mecânico inadequado, composição do biofilme subgengival ou fatores genéticos e ambientais4,9,14. A associação de uma
abor-dagem química ao tratamento mecânico pode ser mais efetiva em tais circunstâncias4. A
as-sociação dos antibióticos sistêmicos à terapia periodontal pode trazer bons resultados, porém, o uso de antibióticos sistêmicos na Periodontia deve ser restrito, devido à possibilidade de de-senvolvimento de resistência antibiótica – sen-do, então, indicado nas formas mais graves das doenças periodontais19. Os antibióticos locais
surgiram como uma alternativa aos antibióti-cos sistêmiantibióti-cos, tendo a vantagem de reduzir os efeitos colaterais. Os antibióticos locais são
117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116
importantes coadjuvantes no tratamento da pe-riodontite crônica, fazendo a redução da carga bacteriana no local acometido, o que contribuirá para seu processo de cura ou controle18. Tanto
os antibióticos sistêmicos quanto os locais são mais efetivos quando usados em conjunto com a terapia mecânica. Assim, a necessidade de desorganização mecânica do biofilme tem sido cada vez mais enfatizada como o primeiro e mais lógico passo para um controle e tratamen-to bem sucedidos das doenças periodontais20.
Quirynen et al.15 propuseram um protocolo
de raspagem e alisamento radicular feitos na boca toda, em duas visitas com um intervalo de 24h, sendo, a princípio, introduzida com uma aplicação repetida de clorexidina em todos os nichos intrabucais. Também foi estabelecia:
• Escovação do dorso da língua por 1 mi-nuto com clorexidina gel a 1%.
• Uso, por duas vezes, de um enxaguató-rio bucal de clorexidina a 0,2% durante 1 minuto (durante os últimos 10 segun-dos o paciente deve gargarejar, em uma tentativa de alcançar as tonsilas). • Irrigação subgengival de todas as
bol-sas, repetida 3 vezes dentro de 10 mi-nutos, com gel de clorexidina a 1% e também depois de ambas as sessões de raspagem e alisamento radicular. • Bochechos caseiros com 10ml de
clore-xidina a 0,2%, duas vezes por dia por 1 minuto, pelas duas semanas seguintes ao tratamento.
• Instruções de higiene bucal, incluin-do escovação de dentes, limpeza
interdentária com escovas interdentárias ou outros instrumentos, e escovação da língua.
Os autores concluíram que a desinfecção em único estágio demonstra vantagens clínicas e microbiológicas, se comparada ao tratamento tradicional por quadrantes.
Bollen et al.2 examinaram os efeitos
micro-biológicos em longo prazo no tratamento de desinfecção total da boca. Dez pacientes com periodontite crônica avançada foram distribuídos aleatoriamente em grupo teste e controle. Os pa-cientes do grupo controle receberam a raspagem e alisamento radicular e instruções de higiene bu-cal em um intervalo de 2 semanas. O grupo teste recebeu a desinfecção total da boca segundo o protocolo original15. O exame microscópico
mos-trou que houve uma redução significativamente maior de espiroquetas e microrganismos móveis no grupo teste até o 2º mês pós-operatório, em dentes unirradiculares, e até o oitavo mês para os dentes multirradiculares. Em 1 mês, o grupo teste abrigou uma proporção significativamente mais baixa (p < 0,01) de microrganismos pato-gênicos, mas essa diferença desapareceu com o tempo. Além disso, os sítios teste mostraram (p < 0,02) um aumento significativo na proporção de microrganismos benéficos, em até 4 meses. Esses achados sugerem que uma desinfecção total da boca conduz a uma melhora microbio-lógica significativa em até 2 meses, que poderia ser consolidada, embora não significativamente, para os 6 meses seguintes.
O estudo de Bollen et al.1 examina o
efei-to da desinfecção efei-total da boca nos nichos 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221
microbianos intrabucais e o benefício clínico de tal abordagem. Dezesseis pacientes com perio-dontite severa foram distribuídos aleatoriamente em um grupo teste (“full-mouth disinfection”) e em um grupo controle (tratamento tradicional por quadrante). Foram coletadas amostras de biofilme (bolsas periodontais, língua, mucosa e saliva) no exame inicial e após 2 e 4 meses, e foram observadas as mudanças na PS, no NCI e no sangramento à sondagem. A desinfecção total da boca resultou em uma redução/elimina-ção adicional estatisticamente significativa dos periodontopatógenos, especialmente nas áreas subgengivais, mas também nos outros nichos. Estas melhorias microbiológicas foram refletidas na redução da PS e do ganho de inserção nos pacientes do grupo teste. Esses achados suge-rem que uma desinfecção de todos os nichos intrabucais dentro de um período de tempo cur-to conduz a melhorias clínicas e microbiológicas significativas por até 4 meses.
O estudo de Mongardini et al.13 apontou os
benefícios clínicos de uma desinfecção total da boca em único estágio no controle da periodon-tite severa durante um período de 8 meses. De-zesseis pacientes com periodontite agressiva e 24 pacientes com periodontite crônica severa, sendo 14 fumantes e 26 não-fumantes, foram distribuídos aleatoriamente nos grupos teste, que receberam desinfecção total da boca, e controle, tratados de modo convencional. Além da higiene bucal, o grupo teste fez bochechos com solução do clorexidina 0,2%, duas vezes por dia, e pulverizou nas tonsilas um spray de clorexidina a 0,2%, por 2 meses. O índice de
placa, o índice gengival, a PS, sangramento à sondagem, recessão gengival (RG) e o NCI foram medidos no exame inicial e após 1, 2, 4 e 8 meses. A desinfecção total da boca em único estágio, em comparação à terapia padrão, resultou em uma significativa redução na PS e em um ganho do NCI, no período de 8 me-ses. As melhorias adicionais foram observadas para todos os subgrupos (periodontite crônica, periodontite agressiva generalizada, fuman-tes), com as maiores diferenças nos pacientes não-fumantes com periodontite crônica. Esses achados sugerem que a desinfecção total da boca em único estágio resulta em um resultado clínico melhorado para o tratamento da perio-dontite crônica ou agressiva, em comparação à raspagem e alisamento radicular por quadrante em intervalos de 2 semanas.
Após o debridamento mecânico, a carga mi-crobiana subgengival é reduzida mil vezes7,12.
Porém, dentro de 1 semana, as bolsas perio-dontais recolonizam já com o número inicial das bactérias, felizmente, com uma composi-ção menos patogênica8,9,24. Dessa forma, como
a terapia “full-mouth” elimina em um intervalo de tempo menor as bactérias subgengivais, as chances de recolonização se tornam reduzidas, desde que o paciente seja instruído de forma correta quanto aos mecanismos de higiene bu-cal diários complementares ao tratamento.
A razão dos resultados satisfatórios da de-sinfecção total da boca é que ela deve impedir a reinfecção dos locais tratados por bolsas não-tratadas e outros nichos intrabucais3,15.
Pode-se sugerir que a translocação intrabucal dos 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291
periodontopatógenos, de um nicho para o outro, ocorra durante a terapia periodontal convencional que é habitualmente usada, com as instrumenta-ções consecutivas por quadrante com intervalos de 1 a 2 semanas17. Se tal translocação ocorrer
rapidamente, as bolsas que recentemente rece-beram raspagem e alisamento radicular podem ser recolonizadas pelas bactérias patogênicas das bolsas restantes não-tratadas, ou de outros nichos intrabucais, antes de um ecossistema novo e menos patogênico ser estabelecido.
Quirynen et al.16 sugeriram que a raspagem
e alisamento radicular de toda a boca feita den-tro de 24 horas termina com a bacteremia cau-sada em consequência de uma resposta imune elevada. De acordo com os autores, a segunda introdução de bactérias/lipopolissacarídeos da área subgengival para o interior dos tecidos depois de um período de 24 horas (durante a segunda instrumentação periodontal) pode ter introduzido uma reação de Schwartzman local, que é um tipo de reação de hipersensibilidade com uma reação imunológica de larga escala. Essa reação de Schwartzman também pode explicar uma leve febre que é as vezes é obser-vada nesses pacientes.
Achados recentes de Wang et al.25 indicam
que o tratamento de todos os nichos bucais em um mesmo dia parece ter um efeito em curto prazo mais forte na resposta sistêmica do indi-víduo, quando comparado com a terapia clássi-ca de raspagem por quadrante em intervalos de 2 semanas.
Uma recente revisão sistemática sobre a efetividade do tratamento de periodontite
crônica pela técnica de desinfecção total da boca mostrou diferenças pequenas no resulta-do desse tratamento, quanresulta-do compararesulta-do à te-rapia tradicional de raspagem por quadrantes5. Modificações da técnica “full-mouth”
A partir da técnica original de desinfecção total da boca15, foram propostas algumas
alte-rações utilizando o aparelho de ultrassom23 em
substituição à instrumentação com curetas. Ou-tros estudos deixaram de utilizar antissépticos como a clorexidina16 ou passaram a usar
antibi-óticos6 e avaliaram os benefícios do protocolo
com a utilização dos mesmos.
O estudo realizado por Quirynen et al.16 teve
como objetivo avaliar a importância relativa do uso da clorexidina com o protocolo de desinfec-ção total da boca em único estágio. Os pacientes foram distribuídos em 3 grupos de 12 pacientes com periodontite avançada e foram acompanha-dos, de um ponto de vista clínico e microbioló-gico, durante um período de 8 meses. Os pa-cientes do grupo controle receberam raspagem e alisamento radicular, quadrante por quadrante, em intervalos 2 semanas. Os outros 2 grupos submeteram-se à raspagem e alisamento radi-cular da boca toda em um estágio, com ou sem o uso de clorexidina. No exame inicial e após 1, 2, 4 e 8 meses, os seguintes parâmetros clínicos foram registrados: índices de placa e gengival, PS, sangramento à sondagem e NCI. As amos-tras microbiológicas foram coletadas de nichos intrabucais diferentes. Todas as 3 estratégias de tratamento resultaram em melhorias significati-vas para todos os parâmetros clínicos, mas os 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361
pacientes que receberam a raspagem de boca toda (com ou sem clorexidina) reagiram sem-pre significativamente de forma mais favorável do que o grupo controle, com uma redução da PS adicional de 1,5mm e um ganho adicional de inserção de 2mm (para bolsas > 7mm). Também, de um ponto de vista microbiológico, os pacientes desses 2 grupos mostraram me-lhorias adicionais, quando comparados ao gru-po controle, tanto na redução de espiroquetas e de microrganismos móveis como no número de unidades formadoras de colônias (UFC)/ml dos patógenos principais, especialmente quando as amostras subgengivais de biofilme foram consi-deradas. As diferenças entre pacientes que rece-beram desinfecção total da boca em único está-gio, com ou sem clorexidina, eram insignificantes. Esses achados sugerem que os benefícios da desinfecção total da boca em único estágio no tratamento dos pacientes que sofrem de perio-dontite crônica severa resultam em melhorias, provavelmente mais pela raspagem e alisamento radicular da boca toda dentro de 24h do que pelo efeito benéfico da clorexidina.
No estudo de Tomasi et al.23, foi realizada
uma comparação da instrumentação ultrassôni-ca de boultrassôni-ca toda com a raspagem tradicional de alisamento e raspagem radicular por quadrante, realizada em 4 semanas. O estudo não revelou nenhuma diferença significativa na incidência da recorrência das bolsas periodontais entre a abor-dagem “full-mouth” com ultrassom e aborabor-dagem tradicional do tratamento por quadrantes.
No estudo de Gomi et al.6, foi executada
a desinfecção total da boca e a administração
sistêmica de azitromicina. A finalidade desse estudo foi comparar efeitos clínicos e microbio-lógicos do tratamento de desinfecção total da boca com o tratamento convencional em 34 pacientes. Dezessete indivíduos receberam a desinfecção total da boca (grupo teste) e 17 receberam raspagem convencional (grupo con-trole). O grupo teste recebia a administração de azitromicina 3 dias antes de receber a de-sinfecção total da boca. O grupo controle rece-bia a raspagem convencional, por quadrante ou sextante, durante dois meses. Os parâmetros clínicos de PS, NCI, IP, ISS e fluido crevicular gengival (FCG), o número total das bactérias e o número de colônias pigmentadas de negro (CPN) foram avaliados em 5, 13 e 25 semanas após a terapia. Comparado ao grupo controle, o grupo teste mostrou uma melhoria maior em todos os parâmetros clínicos. Por outro lado, o número total das bactérias se manteve no mes-mo nível durante o período experimental, não somente no grupo controle, mas também no grupo teste. Esse estudo sugere que a desin-fecção total da boca, conjuntamente com o a administração de azitromicina sistêmica, é mui-to eficaz clínica e microbiologicamente.
De acordo com uma revisão de Koshy et al.11, novos estudos que avaliem
separadamen-te o benefício de componenseparadamen-te da técnica de de-sinfecção total da boca devem ser realizados. Além disso, a técnica deve ser avaliada em di-ferentes populações, com o uso de didi-ferentes antissépticos e em outras formas de doença periodontal, como periodontite agressiva e em pacientes fumantes. 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431
The full-mouth disinfection on the
periodontal treatment
abstRaCt
Many studies were done to compare the outcomes of different techniques for the treatment of periodontal disease and minor differences were found so far. More recently, a new technique for periodontal disease treatment were recommended that aims to disinfect the whole mouth in a 24 hours period, making not possible the recolonization of the treated sites by bacteria from other oral niches. This full-mouth disinfection technique has been largely studied in the literature. The studies done so far show excellent treatment outcomes using the full-mouth disinfection, if it is done as the original protocol or as the modifications that include the non use of chlorhexidine, the use of systemic antibiotics, and the use of ultra-sonic device. The data from literature demonstrate that the full-mouth disinfection is effective for the treatment of patients with periodontitis, promoting an improvement of clinical parameters, eliminating the risk of cross contamination between treated and untreated sites.
KEY WORDS: Periodontitis/therapy. Dental scaling. Disinfection/methods. ConClusÃo
Os dados presentes na literatura indicam que a desinfecção “full-mouth” é efetiva no tratamento de pacientes com periodontite, promovendo uma melhora nos parâmetros clínicos, eliminando o risco de contaminação cruzada entre lugares tratados e não-tratados,
assim como outros nichos ecológicos. Mesmo sem o uso adjunto da clorexidina, o tratamen-to demonstra ser promissor. A abordagem de tratamento “full-mouth” tem provado ser tão benéfica quanto o tratamento convencional não-cirúrgico realizado por quadrantes ou sextantes.
RefeRêncIAs
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