Abstract Resumen Resumo
A R T I G O D E I N V E S T I G A Ç Ã O
Tradução e adaptação da versão revista da Escala
de Avaliação do Perfil de Atitudes acerca da Morte
(EAPAM)
Translation and adaptation of the Revised Death Attitude Profile (DAP-R)
Traducción y adaptación de la versión revisada de la escala de evaluación del perfil
de actitudes sobre la muerte (EAPAM)
Luís Manuel de Jesus Loureiro*
É apresentada a tradução e adaptação da versão Revised Death Attitude Profile ( DAP-R) na sua versão revista por Wong, Reker e Gesser (1994). O estudo realizado numa amostra de 1543 adultos Portugueses mostra que o instrumento apresenta índices de fidelidade satisfatórios, assim como validade de construto, emergindo uma estrutura ajustada entre a derivação racional subjacente à escala e os resultados obtidos após análise factorial. Palavras-chave: morte; medo; atitude; aceitação.
Se presenta la traducción y adaptación de la versión Revised Death Attitude Profile (DAP-R) en su versión revisada por Wong, Reker y Gesser, (1994). El estudio realizado sobre una muestra de 1543 adultos portugueses revela que el instrumento presenta niveles satisfactorios de fidelidad, así como validez de constructo, emergiendo una estructura ajustada entre la derivación racional subyacente a la escala y los resultados obtenidos tras el análisis factorial.
Palabras clave: muerte; miedo; actitud; aceptación. We present here the translation and adaptation of the
Death Attitude Profile - Revised (DAP-R), a revision of the DAP developed by Wong, Reker and Gesser (1994). The study was conducted with a sample of 1543 Portuguese adults and shows that this instrument has good reliability and construct validity. An adjusted structure emerges between the underlying theoretical rationale for the scale and the results obtained by factor analysis.
Keywords: death; fear; attitude; acceptance.
* Professor adjunto da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Doutorado em Saúde Mental. [luisloureiro@esenfc.pt]
Recebido para publicação em: 28.01.10 Aceite para publicação em: 06.04.10
Introdução
As questões relacionadas com a morte e o morrer adquiriram nas últimas décadas estatuto relevante nas ciências sociais e humanas, quer em termos teoréticos, quer no desenvolvimento de diversos instrumentos e estudos conducentes à testagem desses modelos e teorias (Tomer e Eliason, 1996; Tomer e Eliason, 2000). No contexto Português, assistiu-se muito recentemente a um incremento significativo de estudos publicados nas revistas da especialidade, privilegiando sobretudo as abordagens de índole qualitativa, centradas nos aspectos vivenciais relacionados com os processos de doença, seu «impacto» nos familiares e simultaneamente no modo como os profissionais de saúde «gerem» estas questões no seu quotidiano pessoal e profissional, com ênfase para os Enfermeiros (Sapeta e Lopes, 2007).
A primazia que é dada à problemática da morte e do morrer no contexto da Enfermagem prende-se, a nosso ver, com aquele que é o objecto e natureza desta profissão, que exige, por um lado, cuidados centrados simultaneamente no doente e na doença, por outro, uma reiterada exposição a que os profissionais estão submetidos e que têm impacto directo na sua saúde e bem-estar. Ainda assim, neste como noutros contextos profissionais, escasseiam, quer instrumentos criados de raiz, quer os traduzidos e adaptados de língua inglesa para Português (Loureiro, 2004; Barros e Neto, 2004), tendo como consequência um reduzido número de trabalhos que prossigam abordagens quantitativas, contrariamente ao que vem sendo feito por exemplo nos E.U.A. (Neimeyer, 1994, Tomer e Eliason, 2000). Um dos instrumentos de uso recorrente é a designada Escala de Avaliação do Perfil de Atitudes acerca da Morte (EAPAM), uma medida multidimensional (Wong, Reker e Gesser, 1994), revista a partir da versão original da Death Attitude Profile (DAP) de Gesser, Wong e Reker (1987). Este instrumento foi desenvolvido pelos
Os autores definem três tipos de «aceitação». A
aceitação neutral ou neutralidade compreende que
a morte seja perspectivada pelos indivíduos como uma parte integral da vida. Estar vivo significa pois viver com a morte e o morrer (Armstrong, 1987). Não se tem medo nem se lhe dá as “boas vindas”, simplesmente se aceita como mais um facto da vida e o objectivo é tirar o melhor proveito da existência, ou seja, implica uma atitude ambivalente ou de indiferença.
A aceitação como aproximação implica o acreditar numa vida feliz depois da morte (Dixon e Kinlaw, 1983), como o modo religioso de Lifton (1973) em que as crenças religiosas e a religiosidade incluem a noção de que a morte pode trazer a paz e harmonia com Deus. A morte é pois uma passagem, deduzindo-se como hipótededuzindo-se que reduz a ansiedade provocada pela perspectiva da morte.
A aceitação como escape parte do pressuposto que quando se vive em certas circunstâncias que acarretam dor e sofrimento para o indivíduo, a morte torna-se numa alternativa para o término do sofrimento. Vernon (1972) sugeriu que o medo de viver sob determinadas condições pode ser maior que o medo da morte. Quando as pessoas vivem situações de dor e sofrimento intenso, a morte parece tornar-se como o único escape.
Como os autores referem, o modelo da aceitação implica, simultaneamente, a ansiedade e medo da morte (pensamentos e sentimentos acerca da morte e do processo de morrer) e o evitamento (de falar ou pensar acerca da morte de modo a reduzir esse medo e ansiedade) porque impelem o indivíduo a atribuir significado e sentido à vida.
Métodos
pertinentes; 4.º - findo o 3.º passo, procedeu-se a um pré-teste a 40 indivíduos para que averiguassem das dificuldades de leitura e interpretação dos itens dos instrumentos utilizados, incluindo 15 profissionais de saúde; 5.º por fim, foi administrada e realizada uma análise de fidelidade e validade, tendo como objectivo encontrar uma solução factorial que fosse coerente com as concepções teóricas subjacentes (validade de construto), bem como uma análise de consistência interna.
Para o estudo da validade de construto, recorremos à utilização de análises factoriais exploratórias pelo método de Componentes Principais (ACP). Utilizaram-se rotações ortogonais Varimax dos factores, de modo a tornar interpretáveis as soluções emergidas em cada análise (Bryman e Cramer, 1992; Kline, 1997). Calculou-se previamente a medida KMO e o teste de esfericidade de Bartellet.
Relativamente à decisão do número de factores a reter na análise, utilizámos como critério a retenção dos factores que apresentassem valores próprios (eigenvalue) igual ou superior a 1.00. Esta análise foi auxiliada pelo scree test.
Na escolha das soluções factoriais finais procurou-se respeitar os procurou-seguintes critérios: a) a validade
convergente do item com o factor, isto é, cada item
deveria apresentar carga factorial com o factor ≥ .30; b) validade discriminante do item com o factor, ou seja, o item deveria saturar com carga ≥ .30 apenas com o factor hipotético, se ele se correlacionasse com dois factores era analisada a sua pertinência na utilização e manutenção desse item; c) a solução final encontrada deveria apresentar aproximadamente 50% de variação total explicada; d) não existir discrepância entre a estrutura teórica subjacente ao instrumento e à solução encontrada. Caso não fosse, seria questionada a adequação do instrumento e do significado dos resultados encontrados.
Para o estudo da fidelidade, procedeu-se à análise da consistência interna (homogeneidade dos itens) para as dimensões da escala. A par do número de itens, introduziu-se o respectivo coeficiente de consistência interna e o coeficiente de correlação corrigido entre o item e o total da dimensão.
Foram ainda calculadas as estatísticas resumo e realizados diversos testes, nomeadamente o teste de significância da correlação de Pearson, U de Mann-Whitney e ANOVA de um critério com procedimento
post hoc Student-Newman-Keuls. Descrição do instrumento:
A escala de avaliação do Perfil de Atitudes Acerca da Morte (EAPAM) é constituída por 32 itens. Trata-se de uma escala apreTrata-sentada sob a forma de auto-relato escrito numa estrutura Likert de 1 (discordo completamente) a 7 (concordo completamente) pontos. Os 32 itens cobrem cinco dimensões, nomeadamente: medo (7 itens), evitamento (5 itens), aceitação neutral/neutralidade (5 itens), aceitação como aproximação (10 itens) e aceitação como escape (5 itens).
Amostra:
Relativamente à amostra deste estudo, como se pode observar do quadro 1, é constituída por 1543 indivíduos, sendo respectivamente 866 profissionais de saúde (enfermeiros e técnicos de diagnóstico e terapêutica) e 677 da população geral. No que concerne à distribuição dos indivíduos ao nível das variáveis género, estado civil e idade em função da amostra de pertença, observa-se que maioritariamente são do género feminino (69.80%), com o estado civil de casados (58,20%) e solteiros (29.00%) e que nos grupos etários, é preponderante nos grupos cuja idade se encontra entre os 30 e os 59 anos (59.00%).
QUADRO 1 - Distribuição dos elementos segundo as variáveis sociodemográficas em função do grupo (profissionais de saúde/população geral) – (n = 1543)
Grupo:
Total
Profissionais de Saúde População geral
n.º % n.º % n.º %
Sexoa Masculino
Feminino 176690 20.3079.70 290387 42.8057.20 1077466 30.269.8
Estado civilb Casada(o)
Solteira(o) União de facto Divorciada(o) Viúva(o) 552 246 24 38 6 63.70 28.40 2.80 4.40 .70 346 201 28 37 65 51.10 29.70 4.10 5.50 9.60 898 447 52 75 71 58.20 29.00 3.40 4.90 4.60 Grupo etárioc 18 - 29 30 - 59 ≥ 60 254 610 2 29.30 70.40 0.30 198 300 179 29.20 44.30 26.40 452 910 179 29.30 59.00 11.70 Total 866 100.00 677 100.00 1543 100.00 a(χ2 (1) = 91.354; p = .000); b(χ2(4) = 79.173; p = .000); c(χ2(2) = 266.479; p = .000);
É de salientar que os testes do qui-quadrado (χ2)
para diferença de proporções, cruzando a variável grupo (profissionais de saúde e população geral) com as variáveis género, estado civil e grupo etário revelaram diferenças estatisticamente significativas (p < .05) em todos as variáveis, o que evidencia que os grupos não são homogéneos quanto às suas diferentes características sociodemográficas quando comparados em função de serem profissionais de saúde ou da população geral.
Estudo de fidelidade:
O estudo de fidelidade do instrumento revelou, conforme o quadro 2, valores de consistência interna razoáveis para cada uma das dimensões, ainda que o valor do coeficiente da dimensão aceitação neutral seja considerado modesto (α=.64), é aceitável. Salienta-se que o valor obtido pelos autores da versão original foi de α=.65.
QUADRO 2 – Valores do coeficiente alpha de Cronbach obtidos no presente estudo da tradução portuguesa e dos autores da escala
Dimensões: n.º de itens α# α do estudo
Medo Evitamento Neutralidade Aproximação Escape 7 5 5 10 5 .86 .88 .65 .97 .84 .84 .87 .64 .91 .82
# Wong, Reker e Gesser, 1994
Validade de construto:
QUADRO 3 - Matriz de saturação dos itens nos factores para solução rodada ortogonal Varimax com cinco factores (N=1543) da EAPAM
Inclui comunalidades (h2), valores próprios e % da variância explicada
Itens: h2 1 2 3 4 5 Item01 Item02 Item03 Item04 Item05 Item06 Item07 Item08 Item09 Item10 Item11 Item12 Item13 Item14 Item15 Item16 Item17 Item18 Item19 Item20 Item21 Item22 Item23 Item24 Item25 Item26 Item27 Item28 Item29 Item30 Item31 Item32 ,238 ,640 ,626 ,598 ,523 ,621 ,573 ,435 ,569 ,698 ,606 ,749 ,645 ,679 ,733 ,671 ,361 ,678 ,774 ,455 ,548 ,393 ,669 ,542 ,752 ,408 ,629 ,561 ,675 ,255 ,329 ,571 -,018 ,036 ,048 ,755 -,069 -,005 ,044 ,589 ,234 ,097 ,176 ,070 ,780 ,017 ,832 ,808 ,082 ,020 ,067 ,253 ,031 ,623 ,290 ,008 ,844 ,132 ,716 ,740 ,299 ,069 ,509 ,220 ,353 ,781 ,309 ,070 ,068 -,013 ,730 ,125 ,060 ,252 ,092 ,150 ,029 ,009 ,033 ,037 -,216 ,729 ,244 ,549 ,681 ,017 ,081 -,088 ,020 ,059 ,034 -,022 -,010 -,229 ,249 ,719 ,303 ,169 ,723 ,135 ,057 -,067 ,163 -,053 ,084 ,783 ,180 ,846 ,142 -,036 ,120 ,036 ,150 ,364 ,838 ,241 ,286 ,037 ,099 ,022 ,129 ,606 ,099 ,014 ,063 -,027 -,077 ,040 ,139 -,010 ,041 -,070 ,707 -,020 ,107 ,238 ,709 ,106 ,725 ,078 ,126 ,004 ,144 ,127 ,009 ,033 ,066 ,077 ,028 ,055 ,754 ,072 ,149 ,124 ,323 ,106 ,762 ,226 ,017 ,041 -,040 -,002 -,057 -,006 ,104 ,785 -,022 ,114 ,005 -,026 ,091 ,017 ,009 ,823 ,068 ,011 ,398 -,113 -,050 -,161 -,006 ,003 ,018 ,727 ,034 ,060 -,028 ,019 -,028 ,381 -,051 -,054 Valores próprios % Variância explicada 17,875,72 11,473,67 11,003,52 3,079,59 2,226,95
KMO = .905; Teste de Bartlett (χ2
(496):=22120,7 p=.000) No sentido de verificar a sensibilidade da escala, procedeu-se de duas formas distintas. Primeiro, aplicou-se a prova U de Mann-Whitney a cada um dos itens, comparando os valores obtidos pelos grupos de profissionais de saúde e a população geral. Posteriormente, realizaram-se análises estatísticas para as dimensões mas considerando como «variáveis independentes» as variáveis sócio demográficas (sexo, idade).
Assim, e como se pode observar do quadro 4, dos 32 itens do instrumento, 22 (68,75%), quando comparadas as médias das ordenações dos grupos (U de Mann-Whitney), apresentam diferenças estatisticamente significativas (p < .05), o que evidencia a sensibilidade dos itens da escala.
QUADRO 4 – Resultados da aplicação do teste U de Mann-Whitney aos itens da EAPAM em função dos grupos (profissionais de saúde/população geral)
Itens: z Itens: z Item01 Item02 Item03 Item04 Item05 Item06 Item07 Item08 Item09 Item10 Item11 Item12 Item13 Item14 Item15 Item16 -3.998* -9.712* -.515 -1.079 -3.249* -1.680 -6.055* -.069 -8.294* -4.399* -6.001* -3.948* -1.337 -1.079 -3.400* -.453 Item17 Item18 Item19 Item20 Item21 Item22 Item23 Item24 Item25 Item26 Item27 Item28 Item29 Item30 Item31 Item32 -4.825* -4.491* -4.249* -3.019* -1.613 -7.304* -6.641* -.466 -4.362* -4.355* -3.685* -4.244* -8.055* -6.212* -1.554 -4.128* *p < .05
Quando aplicada a ANOVA às médias das diferentes dimensões das atitudes, tendo como factor a variável género, observa-se (quadro 5) que, com excepção para a dimensão aceitação como escape (F=.738; p>.05), todas as outras dimensões mostraram diferenças estatisticamente significativas nas médias.
Pode observar-se ainda que, ao nível das dimensões
medo, evitamento e aproximação, os valores
médios são mais elevados no sexo feminino, sendo apenas mais elevado no sexo masculino na dimensão
aceitação neutral.
QUADRO 5 – Resultados da aplicação da ANOVA de um critério às dimensões da EAPAM em função do sexo
Dimensões: Masculino (n = 466) Feminino (n = 1077) F(1, 1542)
¯ X s ¯X s Medo Evitamento Neutralidade Aproximação Escape 3.76 4.12 5.57 3.57 3.90 1.22 1.44 .98 1.35 1.52 4.45 4.33 5.40 3.94 3.83 1.35 1.54 .88 1.21 1.44 91.557* 6.535* 10.787* 28.797* .738 *p < .05
As médias das dimensões da EAPAM foram também comparadas em função da idade (grupo etário). Salientamos que foram utilizados intervalos com a mesma amplitude da utilizada pelos autores da
escala. Os resultados da ANOVA (quadro 6) mostram diferenças significativas (p <.05) nas médias de todas as dimensões da escala.
QUADRO 7 – Resultados da aplicação da ANOVA às dimensões da EAPAM em função do grupo
Dimensões: Profissionais de saúde (n = 886) População geral (n = 667) F
¯ X s ¯X s Medo Evitamento Neutralidade Aproximação Escape 4.46 4.13 5.43 3.75 3.59 1.30 1.44 .83 1.21 1.33 3.96 4.44 5.48 3.93 4.18 1.36 1.57 1.02 1.32 1.55 54.262* 16.026* 1.124 8.284* 66.002* *p < .05
Uma observação das médias auxiliada pelos testes
a posteriori pelo procedimento
Student-Newman-Keuls revela que os grupos: 30-59 anos e idade ≥ 60 anos diferem entre si a um nível estatisticamente significativo em todas as dimensões, assim como os grupos 18-29 anos e ≥ 60 anos. Apenas na dimensão
aceitação como escape as diferenças se situam entre
todos os grupos.
A comparação das médias das dimensões da EAPAM ao nível do grupo profissionais de saúde com a população geral foi realizada novamente com recurso à ANOVA. Do quadro 7 observa-se que apenas na atitude de aproximação neutral as diferenças não são significativas (p>.05). Como se pode observar ainda, na população geral, os valores médios mais elevados situam-se nas dimensões de evitamento, aceitação
como aproximação e aceitação como escape.
Resumo dos scores da amostra
Apresenta-se de seguida (quadro 8) os scores para cada uma das dimensões da Escala de Avaliação do Perfil de Atitudes acerca da Morte, aconselhando-se alguma precaução na utilização destes valores, pois não constituem como valores norma, no entanto,
poderão considerar-se úteis em estudos posteriores. Salientam-se ainda os valores relativamente elevados dos coeficientes de variação que poderão ser também considerados um bom indicador para este instrumento.
QUADRO 8 - Estatísticas resumo dos factores e total da EAPAM (N = 1543)
Dimensões: Mínimo Máximo ¯X s Mediana AIQ# CV##
Medo Evitamento Neutralidade Aproximação Escape 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 4.24 4.27 5.45 3.83 3.85 1.36 1.52 .92 1.27 1.47 4.29 4.40 5.60 3.90 4.00 2.14 2.40 1.40 1.50 2.00 .32 .36 .17 .33 .38
# Amplitude Inter-quartis; ## Coeficiente de variação
Conclusão
A Escala de Avaliação do Perfil de Atitudes acerca da Morte (EAPAM) mostrou, neste estudo, que é uma medida fidedigna e válida. Por um lado, os valores razoáveis da consistência interna das dimensões, por outro, a estrutura imergida da análise factorial que em nada se opõem aos construtos teóricos das atitudes perante a morte, tal como conceptualizados por Wong, Reker e Gesser, (1994). A escala mostrou ser sensível aos grupos (profissionais de saúde e população geral),
género e idade o que é um indicador da sua validade. Assim, poderá ser utilizada em estudos posteriores como medida para avaliação das atitudes perante a morte. Dada a sua natureza e extensão, tem a virtude de ser fácil e de rápida administração.
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