CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA
SUEDMO DE FREITAS SILVA
DANIELLY GRAY OLIVEIRA GONÇALVES
DIAGNÓSTICO DE INSTABILIDADE FEMOROPATELAR
MACEIÓ - AL 2017
DIGNÓSTICO DE INSTABILIDADE FEMOROPATELAR
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Biomedicina do Centro Universidade Tiradentes – UNIT.
Orientadora: Prof.ª Dra. Luana Thayse Barros de Lima
MACEIÓ - AL 2017
DIAGNÓSTICO DE INSTABILIDADE FEMOROPATELAR
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Biomedicina do Centro Universitário Tiradentes – UNIT.
Data de defesa: 13 de junho de 2017. Resultado: ______________________
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª Dra. Luana Thayse Barros de Lima Centro Universitário Tiradentes - UNIT
Orientadora
Prof.º Cristhiano Sibaldo de Almeida Centro Universitário Tiradentes - UNIT
Avaliador
Prof.ª Denise Cristina de Lima Barbosa Universidade de Ciências da Saúde de
Alagoas - UNCISAL Avaliadora
DIAGNÓSTICO DE INSTABILIDADE FEMOROPATELAR PATELLOFEMORAL INSTABILITY DIAGNOSIS
Suedmo de Freitas Silva¹; Danielly Gray Oliveira Gonçalves¹; Luana Thayse de Barros de Lima². ¹ Bacharelando em Biomedicina do Centro Universitário Tiradentes UNIT)
² Médica Radiologista e Docente da disciplina Imaginologia - Morfofuncional do Centro Universitário Tiradentes-UNIT
RESUMO: O diagnóstico da instabilidade femoropatelar é um dos diagnósticos mais desafiantes no que se refere à patologia do joelho. O diagnóstico correto requer um conhecimento aprofundado da anatomia, biomecânica e comportamento funcional da articulação femoropatelar. O objetivo deste estudo visou avaliar os métodos radiológicos descritos e atualmente utilizados no diagnóstico da instabilidade femoropatelar e evidenciar o papel do biomédico na realização e analise dos exames. Esta articulação pode ser examinada adequadamente do ponto de vista de imagem (radiografia, tomografia comptadorizada e/ou ressonância magnética). A disponibilidade dos métodos por imagem facilitou muito o diagnóstico de alterações de alinhamento, displasias e alterações degenerativas, inclusive do osso subcondral. Com a evolução tecnológica dos equipamentos de radiodiagnóstico, tornou-se possível realizar exames com melhor acurácia, realizando inclusive medidas que auxiliam no diagnostico de instabilidade femoropatelar, como por exemplo a medida de TA-GT, além de fornecer uma excelente percepção da relação da patela com o sulco troclear.
PALAVRAS CHAVE: Instabiliaddade femoropatelar. Diagnóstico. TAGT.
ABSTRACT:
The diagnosis of patellofemoral instability is one of the most challenging diagnoses regarding knee pathology. The correct diagnosis requires a thorough knowledge of the anatomy, biomechanics and functional behavior of the patellofemoral joint. The objective of this study was to evaluate the radiological methods described and currently used in the diagnosis of patellofemoral instability and to highlight the biomedical role in the performance and analysis of the exams. This joint can be adequately examined from the point of view of imaging (radiography, computed tomography and / or magnetic resonance imaging). The availability of the imaging methods greatly facilitated the diagnosis of alterations in alignment, dysplasias and degenerative changes, including subchondral bone. With the technological evolution of radiodiagnostic equipment, it became possible to perform tests with better accuracy, including measures that aid in the diagnosis of patellofemoral instability, such as TA-GT measurement, as well as providing an excellent perception of the patellar ratio With the trochlear groove.
1. INTRODUÇÃO
A articulação femoropatelar é sede de inúmeras patologias, principalmente pelas suas características anatômicas. É uma articulação que centraliza as forças do quadríceps no comando de grande alavanca responsável pela posição ereta. Seu equilíbrio estrutural é frágil, e qualquer distúrbio na sua estabilidade pode representar alteração funcional capaz de produzir sintomas, às vezes incapacitantes (Sizínio, 2009).
A articulação femoropatelar é provavelmente a articulação do nosso corpo mais acessível ao exame físico. Esta articulação também pode se examinada facilmente do ponto de vista de imagem (radiologia, tomografia, ecografia, cintilografia, ou ressonância magnética). A disponibilidade destes métodos diagnósticos facilitou muito o diagnóstico de alterações de alinhamento, de displasias e tipos de degeneração, não só da cartilagem, mas até do osso subcondral (Marczyk e Gomes, 2000).
Para se poder entender, avaliar e tratar adequadamente os problemas que envolvem a articulação femoropatelar, é necessário bom conhecimento da anatomia e da função dessa articulação tão complexa (Sizínio, 2009).
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A posição da patela em relação ao fêmur apresenta grande importância clínica e é fator predisponente na etiologia da dor e da instabilidade femoropatelar (kannus, 1992). A patela é considerada como osso sesamóide por ter desenvolvido em tendão, a partir de um centro de ossificação único, e ser construída por osso esponjoso denso. A patela é mantida em sua posição anatômica durante o movimento de flexão e extensão do joelho por estruturas denominadas estabilizadores (Sizínio, 2009).
O músculo quadríceps funciona como estabilizador dinâmico da patela, sendo o vasto medial a chave para bloquear dinamicamente o joelho. Por outro lado, o ligamento femoropatelar medial é o estabilizador estático da patela que resiste à translação lateral desta para evitar subluxação ou até mesmo luxação total (Marczyk e Gomes, 2000).
Em 1979, Warren e Marshall delinearam a anatomia do lado ântero-medial do joelho. O ligamento femoropatelar medial (LFPM) foi descrito como sendo a camada intermediária, ou seja, por cima da cápsula articular e abaixo do músculo medial.
Muitos autores consideram que, na maioria dos casos, existe algum fator anatômico predisponente que contribui para a instabilidade e o seu reconhecimento é fundamental para a definição da melhor conduta. Além disso, o deslocamento da patela propicia a ocorrência de outras lesões e um maior risco de desenvolvimento de osteoartrite, o que também afeta a escolha do tratamento e o prognóstico (Andrish, 2008). Conlan e colaboradores (1993), fizeram um estudo biomecânico das contribuições relativas aos contensores mediais de partes moles na prevenção do deslocamento lateral da patela.
Os movimentos da patela são complexos e a articulação é provida de elevada vulnerabilidade, sendo suscetível de apresentar vários tipos e graus de instabilidade. O desalinhamento patelar é definido como um deslizamento anormal da rótula no sentido externo, uma angulação externa excessiva ou coexistência de ambas situações (White, 2009).
Pela sua complexidade, é confusa a identificação dos padrões que remetem para as síndromes associados, criando alguma ambiguidade de designações e podendo as mesmas serem adotadas indistintamente pelos diferentes autores. A terminologia usada para descrever a instabilidade pode ser incorretamente apresentada como desalinhamento, luxação e subluxação ou síndrome de hiperpressão externa da patela (Gamelas, 2006).
Na avaliação dos problemas da articulação femoropatelar é de suma importância obter uma história clínica minuciosa e exame clínico detalhado (Sizínio, 2009). Segundo Fulkerson (2000), a história clínica e o exame físico desempenham três funções; 1) a sugestão de diagnóstico pelo levantamento de história completa; 2) a confirmação do diagnóstico pela reprodução dos sintomas durante o exame; 3) o uso de achados clínicos pertinentes para auxiliar no tratamento.
A queixa mais frequente do paciente com patologia na articulação femoropatelar é dor, que pode de manifestar apenas em determinadas posições ou movimentos ou ser constantes e piorar nestas mesmas situações. Outra queixa
muito frequente é a crepitação, caracterizado pelo paciente como estalo, rangido ou sensação de areia no joelho durante movimento de flexão e extensão ativa (Sizínio, 2009).
A instabilidade femoropatelar é determinada pela associação de no mínimo, dois ou mais fatores de instabilidade. O fator mais frequente é a displasia troclear, identificado em 90% dos casos. Seguindo esta frequência em ordem decrescente, após a displasia troclear vem a báscula patelar (70% dos casos), seguida do TAGT elevado (49% dos casos) (Marczyk L., Gomes J., 2000).
Durante muitas décadas, as radiografias simples (RX) e a tomografia computadorizada (TC) foram os únicos métodos de imagem usados na avaliação desses pacientes. Porém, nos últimos anos, a ressonância magnética (RM) surgiu como método auxiliar na investigação da instabilidade femoropatelar, principalmente para a detecção de lesões osteocondrais e para a avaliação do ligamento patelofemoral medial (LPFM). Entretanto, vários autores perceberam que, além disso, a RM permite a detecção dos fatores predisponentes e a feitura de diversas mensurações com a mesma acurácia da TC, tornando-se a modalidade de imagem de escolha para a avaliação da instabilidade femoropatelar em vários centros (Biedert, 2009).
O uso do exame tomográfico para estudo das anormalidades da patela foi descrito pela escola francesa de Lyon (Dejour, 1994). Por meio da TC, pode-se obter algumas das medidas adquiridas com a radiografia axial, como ângulo do sulco troclear, ângulo de congruência de Merchant e o ângulo de inclinação patelar lateral (Sizínio, 2009). Com as mensurações adquiridas através a TC é possível determinar valores desenvolvidos para definir a lateralização da patela no plano coronal e o formato ósseo da patela e dos côndilos com o joelho em diferentes graus de flexão e em contração muscular, porém essa técnica não inclui o estudo de altura patelar.
A alteração da altura patelar é denominada patela alta quando a patela está acima da sua posição anatômica e patela baixa quando a patela está abaixo de sua posição anatômica. Essa alteração no plano vertical pode resultar em outras patologias do joelho, como osteocondropatias, luxação patelar e processos inflamatórios que ocasionam dor e derrame articular (Muller, 1986). Existem vários
métodos descritivos para avaliar a altura da patela, a maioria deles com o joelho em 30° de flexão.
Blackburne e Peel e de Caton Deschamps. Estes autores descreveram métodos semelhantes de avalição, levando em consideração a distância entre a superfície articular da tíbia e da patela e o comprimento a superfície desta. Blackburne e Peel tomam como normal o valor igual a 0,8, e Caton entende normal aquela 0,8 e 1,2.
Na TC são utilizados recursos de software fazendo uma sobreposição entre imagens que melhor mostre o arco de aspecto arco romano, formado pela fossa intercondilar, em seguida deve utilizar 3 linhas para essas medidas, a primeira linha deve ser passada tangenciando os bordos posteriores dos côndilos femurais, em seguida deve ser passada uma segunda linha que atravessa a patela ao meio. E para que possa ser formado um ângulo a ser medido uma terceira linha deve ser utilizada esta deve ser paralela a primeira e elevada até fechar o ângulo a ser medido. Com isso avalia-se a Medida da Báscula da Patela. As medidas da TA-GT (tuberosidade anterior da tíbia – garganta da tróclea) são utilizados recursos de software do tomógrafo, onde deverá sobrepor as imagens escolhidas que melhor mostre o arco romano com a imagem que mostre o ponto mais elevado da TAT (tuberosidade anterior da tíbia). Daí será utilizada 3 linhas para a mensuração, a primeira linha deve ser passada tangenciando os bordos posteriores dos côndilos femurais, a segunda linha deve sair da garganta da tróclea perpendicularmente a primeira e a terceira linha sai do ponto mais elevado da TAT também perpendicular a primeira e paralela a segunda, por último deve então medir a distância entre a segunda a terceira linha cujo valor normal é de 13 mm.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo tem o objetivo de demonstrar quais os métodos de diagnóstico por imagem, capaz de diagnosticar a instabilidade femoropatelar, bem como avaliar as técnicas radiológicas existentes e aplicadas na obtenção das imagens para estudos dessa articulação e a importância do biomédico na exatidão das mensurações.
A pesquisa bibliográfica visa demonstrar a progressão e os benefícios dos exames de imagem para diagnosticar a instabilidade femoropatelar. As ações foram
tomadas com base na consulta de alguns bancos de dados como scielo.br, teses.usp.br, Capes, etc., onde são consultados artigos, trabalhos de conclusão de cursos, dissertações e revisões sobre o tema. Logo, o artigo vigente poderá servir de referência bibliográfica para aulas.
Objetiva também orientar biomédicos e outros profissionais que atuam na área de diagnóstico por imagem, na realização dos exames e documentação de eventuais filmes resumos.
3.1. Estratégia de ação
Foram realizadas pesquisas comparativas em artigos, livros e teses publicadas, para que, pudéssemos chegar a um objetivo final que é de como os métodos de diagnóstico por imagem evoluem com o advento tecnológico, através de aquisições de imagens com excelente padrão de qualidade, auxiliando no diagnóstico de instabilidade femoropatelar, garantindo uma melhor acurácia no diagnóstico.
4. DISCUSSÃO
4.1. Radiografias
Dos exames por imagens utilizados na avaliação da articulação femoropatelar, as radiografias simples apresentam papel importante e devem ser realizadas com técnica e posicionamento articular adequados.
A avaliação radiológica constou de radiografias em três incidências: ântero-posterior, perfil estrito a 30 graus de flexão e axial da patela a 30 graus. Na incidência em perfil, além do sinal do cruzamento pelo qual se classificou o tipo de tróclea, foi avaliado também o índice de Catton para se ter a noção da altura patelar, indicando-se ou não o rebaixamento da tuberosidade anterior da tíbia. Na incidência axial da patela a 30 graus, avaliou-se o tipo da patela, o ângulo patelar, ângulo da tróclea e a presença de inclinação lateral da patela. Da mesma forma, Tyler e colaboradores (2002), utilizaram a mesma técnica de aquisição de imagens, em três ângulos de flexão do joelho, com objetivo de identificar a amplitude normal da articulação femoropatelar ântero-posterior.
4.2. Técnicas
Realizada com paciente em decúbito dorsal (neste caso é importante que os joelhos não estejam rodados para fora). Se estiver em decúbito ventral, devem ser colocados apoios acima e abaixo da patela para que ela não fique pressionada contra a mesa, também pode ser realizadas em ortóstase, ambas com o joelho em extensão completa ou em flexão de 30°. Os pés ficam em flexão plantar. Feixe central direcionado paralelamente ao bordo anterior da tíbia e com espaço patelofemoral ao filme. Nesta posição, é possível avaliar:
a) O tamanho dos côndilos femorais e da patela;
b) A altura da patela e se ela encontra-se centrada ou lateralizada; c) Se existem desvios angulares em varo ou valgo;
d) Se articulação apresenta algum sinal de artrose.
A posição em perfil é realizada com paciente em ortostase ou decúbito lateral, com o joelho estendido, ou de preferência em 30° de flexão. Na radiografia em perfil é primordial que os côndilos femorais estejam alinhados pela superfície posterior e distal. Esta posição permite avaliar:
a) Posição da patela; b) Altura e inclinação;
c) Formato dos côndilos femorais.
Fonte: Radioinmama
Figura 1:
Radiografia lateral do joelho.
4.3. Relação Patelofemoral em incidências Tangencias
Existem diversas técnicas radiológicas de avaliação tangencial da articulação femoropatelar. Três das mais comumente usadas foram descritas por Ficat, Merchant e Laurin e seus colaboradores. Ficat e Hungerford surgeriram uma série de incidências, flexionando o joelho em relação à perna em aproximadamente 30, 60 e 90 graus. Os diversos graus de angulação tem a finalidade analisar o músculo quadríceps femoral relaxado e contraído respectivamente. Quando há relaxamento do quadríceps evita-se a subluxação da patela, que são tracionadas para o sulco intercondilar, com o quadríceps contraído tende a centralizar a patela e a deslocá-la para o sulco intercondilar (Bontrager, 1999). Através destas técnicas pode-se mensurar com precisão o ângulo do sulco medido na intersecção formada pela linha reta traçada do ponto mais profundo do sulco troclear até o ponto mais anterior do côndilo femoral lateral. As medidas são tipicamente descritas nas incidências 20 e 30 graus, pois luxações patelares podem ser reduzidas em graus maiores de flexão do joelho.
4.4. Tomografia Computadorizada
A tomografia é especialmente útil na avaliação da instabilidade femoropatelar, por meio da TC, pode-se obter algumas das medidas adquiridas com a radiografia em axial, como ângulo de congruência de Merchant e o ângulo de inclinação patelar lateral. A única diferença é que, neste último, leva-se em consideração a linha paralela à linha posterior dos côndilos femorais, que apresentam menor chance de deformidade; seu valor é considerado normal quando está em torno de 7°.
Pode-se medir a distância existente entre a TAT e aparte mais profunda do sulco troclear, (TA-GT) pela sobreposição de uma imagem de cada região. Esta medida corresponde ao ângulo Q independente da posição da patela, e seu valor varia de 9 a 14 mm. Esta medida é descrita inicialmente por Goutallier e colaboradores em 1978. Através da TC permite a medida de parâmetro em extensão
total de forma padronizada e mais confiável. Pode-se avaliar o grau de anteversão do colo femoral sobrepondo sua
da articulação por união das imagens obtidas. Tais imagens podem ser rodadas e vistas por diferentes ângulos.
Ao analisar a radiografia ou a tomografia, lembrar que a imagem corresponde apenas à parte óssea e que entre elas também existem cartilagens que podem ter espessuras variáveis.
4.5. Ressonância Magnética
Como alternativa aos métodos e técnicas anteriormente abordados surge a Ressonância Magnética um método confiável no diagnóstico e identificação de fatores de risco para a instabilidade femoropatelar podendo assim, fornecer informações importantes para o tratamento personalizado desta patologia. Uma correlação entre a avaliação eletromiográfica e as medidas obtidas por RM revelou que os valores mais elevados da atividade elétrica do reto anterior e o deslocamento lateral externo a patela constituem indicadores de instabilidade.
A RM permite avaliar com mais precisão as superfícies cartilaginosas da patela e da tróclea e os tecidos moles, tem papel importante nos casos de luxação aguda, bem como no diagnóstico de corpos livres osteocondrais e de eventuais lesões ligamentares associadas, como lesão do ligamento femoropatelar medial.
Figura 2:
Aspecto de patela normal à tomografia.
A RM, além da determinação dos parâmetros da instabilidade da patela tem sido também considerada muito útil na avaliação da cartilagem articular femoropatelar e no estudo dinâmico para diagnóstico das alterações femoropatelar.
Existem vários métodos descritos para avaliar a altura da patela, a maioria deles com o joelho em 30° de flexão.
Figura 3:
Na, Ressonância Magnética, mostra boa congruência da cartilagem.
Fonte: Instituto IFuchs Fonte: IMEB
Figura 4:
Luxação da patela, ligamento femoropatelar medial.
Mediante os fatos apresentados, observa-se a necessidade de identificar quais os métodos de diagnóstico por imagem, utilizados atualmente são conclusivos para mensurar a instabilidade femoropatelar, visto que esta patologia é responsável por acometer um número significativo de pacientes. Nesta circunstância seleciona-se despertar o interesse por uma acurácia do método utilizado e destaca o papel do biomédico no conhecimento técnico na aquisição da imagens.
Linha de Blumensaat – Traçar linha que passa pelo teto do espaço intercondilar. Essa linha deve cortar a extremidade inferior do pólo inferior da patela. Caso a patela esteja abaixo, é considerada baixa ou “infera”, caso esteja cima, é considerada alta.
Relação Insall Salvati – Estabelece relação entre o comprimento do ligamento da patela e o comprimento diagonal da patela. Essa relação é considerada normal quando seu valor está entre 0,8 e 1,0.
Índices de Blackburne e Peel e de Caton Deschamps. Estes autores descreveram métodos semelhantes de avaliação levando em consideração a distância entre a superfície articular da tibia e da patella e o comprimento da superfície articular desta. Blackburne e Peel tomam como normal o valor igual a 0,8, e Caton entende normal aquele entre 0,8 e 1,2.
Grelsamer descreveu uma proporção morfológica das patelas, comparando o seu comprimento total com o comprimento da sua superfície articular. Descreveu três tipos de patela: no tipo I essa relação estaria entre 1,2 e 1,5; no tipo II, seria maior que 1,5; e no tipo III, seria inferior a 1,2 (Grelsamer; Proctor e Bazon, 1994).
Wiberg descreveu três tipos de morfologia patelar, demostradas na (Fig. 5). O tipo II (faceta medial discretamente menor do que a lateral) é o mais comum do tipo III (faceta medial pequena) pode haver hipoplasia da faceta troclear medial do fêmur (Beaconsfield, 1994). A relação troclear lateral medial, demostrada na (Fig. 6) mede a displasia da face medial da tróclea e é considerada anormal quando ultrapassa 1,7. O ângulo do sulco, demostrada na (Fig. 7) quantifica a profundidade da chanfradura e, quando excede 142 a 145 graus, pode estar relacionado a luxação patelar recorrente. O ângulo de congruência, demostrada na (Fig. 8) relaciona a posição da patela como o ápice da chanfradura troclear normal e discretamente
negativo (medial). Ângulos positivos (laterais), de 16 ou mais graus, são anormais – pacientes com luxações recorrentes apresentam, em média, ângulos acima de 23 graus.
O ângulo patelofemoral lateral, demostrada na (Fig. 9) relaciona a faceta articular da patela com os côndilos femorais. Tem uma abertura lateral na maioria dos indivíduos (90%) e é paralelo ou tem uma abertura medial na subluxação. A luxação patelar, demostrada na (Fig. 10) pode ser avaliada pela medida da distancia entre o bordo medial da patela e o ápice condilar medial. Quando a patela situa-se mais de 1 mm lateralmente ao côndilo, devem ser contempladas as possibilidades de subluxação, condromalacia e perda da cartilagem patelofemoral. O índice patelofemoral relaciona os espaços articulares medial e lateral um ao outro.
Figura 5:
Classificação do formato patelar Segundo Wiberg. O tipo I tem facetas simétricas e de tamanho natural. O tipo II faceta de medial menor. O tipo III faceta medial muito pequena.
Fonte: Ortobook
Figura 6:
A relação troclear medial lateral formada pela divisão das distâncias desde o ponto mais baixo do sulco intercondilar (T) até o ápice condilar medial (M) pela distância entre T e o ápice lateral (L).
Figura 7: Ângulo do sulco (AS),
formado entre as facetas lateral e medial da tróclea femoral.
Fonte: Scielo Brasil
Fonte: Galtieri Otávio
Figura 8:
O ângulo da congruência (AC) obtido entre a bissetriz do AS (AC) e outra reta formada pelo ápice da patela e pela porção média do sulco troclear (BC).
Figura 9:
O ângulo de Inclinação patelar (AIP) formado pela intersecção entre a reta paralela aos côndilos femorais posteriores e a reta formada pelas bordas lateral e medial da patela.
Bernageau apresentou método na qual a extremidade distal da superfície articular da patela deve estar na altura da extremidade superior da superfície articular da tróclea (Bernageau, Goutallier, 1977).
O desalinhamento femoropatelar gera um contato anormal entre essas estruturas, evolui para sobrecarga da superfície e das forças sobre o mecanismo extensor e predispõe à luxação patelar, condromalácia e osteoartrite do joelho.
Figura 10:
A luxação patelar (DLP), distância (d) calculada entre o ápice do côndilo medial (a) e a extremidade medial da patela (b) em mm projetados perpendicularmente em uma reta paralela ao côndilo posterior do fêmur (c). Valores negativos (laterais) e valores positivos (mediais).
Fonte: Scielo Brasil
Fonte: Revista portuguesa de radiologia
Figura 11: Sobreposição de
Imagens na TC
Traçar uma reta que passe tangencialmente p/ bordos posteriores dos dois côndilos femorais (1) -Traçar uma reta perpendicular à anterior que passe pela GT (2) -Traçar uma reta perpendicular à anterior que vai unir à TA - (3)
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base na literatura consultada, foi observado que cada medida tem a sua peculiaridade mediante o tipo exame que será realizado, portanto o profissional biomédico deve conhecê-las afim de definir e adequar cada uma delas junto ao médico radiologista estabelecendo mensurações confiáveis, bem como uma melhor acurácia da patologia associada ao melhor método de diagnóstico da instabilidade femoropatelar facilitando o tratamento e prognóstico.
Fonte: Scielo Brasil
Figura 12: Mensuração da distância TA-GT na RM.
Uma linha tangencial é traçada aos côndilos femorais posteriores (B), depois foram traçadas duas linhas perpendiculares à linha bicondiliana posterior - uma passando pelo centro do fundo da tróclea. A distância TA-GT (seta dupla) é a distância entre essas duas linhas paralelas entre si.
6. REFERÊNCIAS
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