Novo cenário da terapia antirretroviral no Brasil. Roberto Zajdenverg Médico GSK Brasil CRM:

(1)

Novo cenário da terapia

antirretroviral no Brasil

Roberto Zajdenverg

Médico

GSK Brasil

CRM:52487374

(2)

Conflitos de Interesse

De acordo com a Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de Medicina e com a

RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro que:

 Esta apresentação é organizada e patrocinada pela GSK;

 Sou funcionário GSK.

(3)

Em 2015:

O Ministério da Saúde estima que 827 mil pessoas vivem com HIV/aids:

 455 mil estão em tratamento

 Cerca de 112 mil pessoas ainda não sabem



260 mil já sabem que tem o HIV, mas não iniciaram o tratamento

Epidemiologia no Brasil

Adaptado a partir da referência 1 Material de autoria e propriedade GSK , a reprodução deste é proibida sem o consentimento da empresa

(4)

Meta 90/90/90 da UNAIDS

das PVHA

diagnosticadas

das PVHA

diagnosticadas

-> em tratamento

das PVHA em

tratamento

-> em supressão viral

(5)

O Brasil e as metas 90-90-90

Adaptado a partir da referência 1

Carga Viral Indetectável

(6)

Quando começar a TARV?

IAS-USA

TARV é recomendada

para tratamento da infecção pelo HIV e prevenção da

transmissão

independente da contagem de CD4

(AIa-BIII)

DHHS

TARV recomendada para todos

independente do CD4 pré-tratamento. (Grau

de recomendação AI)

WHO

Iniciar TARV em todos

independente do estágio clínico da OMS ou CD4.

Priorizar doença clínica grave/avançada (estágios OMS 3 ou 4) e adultos com

CD4<350.

EACS

TARV deve sempre ser recomendada

independente da contagem de CD4.

Forte recomendação se categoria do CDC B ou C (incluindo TB) ou CD4 <350.

Brasil

Todas as PVHA, independentemente da contagem de CD4:

Estimular início

imediato da TARV, na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV,

considerando a motivação da PVHA.

Adaptado a partir das referências 3-7 Material de autoria e propriedade GSK , a reprodução deste é proibida sem o consentimento da empresa

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GUIDELINES

ITRN

ITRNN

INI

IP

TDF ou TAF/ FTC/3TC

ABC/

3TC AZT/3TC EFV NVP RPV DTG EVG RAL ATV DRV LPV

IAS-

USA

DHHS

EACS

OMS

_*

Brasil

Preferencial Alternativa

Não recomendada ou Situações especiais Não disponível

*400 mg

Como começar a TARV em adultos

Adaptado a partir das referências 3-8 Material de autoria e propriedade GSK , a reprodução deste é proibida sem o consentimento da empresa

(8)

*administração 1x/dia em pacientes sem resistência aos inibidores da integrase

Adaptado a partir das referências 9 e 10

Nota Informativa N° 007/2017 – DDAHV/SVS/MS

(7 de fevereiro de 2017)

(9)

Preferencial

TDF

1

_{/3TC + DTG}

_{Esquema inicial}

TDF

1

_/3TC/EFZ

_{Esquema inicial em situações especiais:}

2

- coinfecção TB-HIV sem critérios de gravidade

- gestação

TDF

1

_{/3TC + RAL}

3

_{Tratamento na coinfecção TB-HIV com um ou mais dos critérios de gravidade abaixo}

2

_:

- CD4<100 céls/mm

3

- Presença de outra infecção oportunista

- Necessidade de internação / doença grave

- TB disseminada

1_{O AZT permanece como alternativa em casos de intolerância ao TDF e ABC.} 2_{Realizar genotipagem pré-tratamento e iniciar TARV (não postegar).}

3_{Concluída a situação (tratamento TB ou parto)}_{deverá ser}_{feita a mudança para TDF/3TC + DTG.}

• O dolutegravir passa a compor o esquema ARV inicial preferencial.

• Switch recomendado, nesse momento, apenas para aqueles pacientes em uso de RAL.

• A indicação de dolutegravir para resgate terapêutico deverá ser avaliada pela câmara técnica de cada

estado ou na área técnica do Ministério da Saúde.

Nota Informativa N° 007/2017 – DDAHV/SVS/MS

(10)

Alternativo

TDF

1

_/3TC/EFZ

_{Esquema alternativo em casos de intolerância ou contraindicação ao DTG}

4

TDF

1

_{/3TC + RAL}

_{Esquema alternativo em casos de intolerância ao EFZ em situações especiais:}

- coinfecção TB-HIV

- gestação

ABC

5

_{+ 3TC + DTG}

_{Esquema para início de tratamento em caso de contraindicação ao TDF em PVHA com teste}

negativo para HLA-B*5701

1_{O AZT permanece como alternativa em casos de intolerância ao TDF e ABC.}

4_{Contraindicações ao uso de DTG: PVHA em uso de}_{fenitoína, fenobarbital, “oxicarbamazepina”.}

5_{O ABC é alternativa de tratamento em caso de contraindicação ao TDF em PVHA com teste negativo de HLA-B*5701 e CV< 100.000 cópias/mL, quando}

associado ao EFZ.

Nota Informativa N° 007/2017 – DDAHV/SVS/MS

(11)

Ainda não existem apresentações disponíveis de dolutegravir para a população pediátrica, sendo uso restrito a

crianças com mais de 12 anos e peso superior a 40kg. Além disso, seu uso não está indicado em gestantes e em casos

de coinfecção com tuberculose.

Para aqueles com suspeita ou resistência comprovada por genotipagem ao raltegravir, o dolutegravir está indicado na

dose de 50mg 2x/dia.

As PVHA em uso de raltegravir por esquema de resgate terapêutico deverão ter este medicamento substituído por

dolutegravir a partir de fevereiro até 30 de abril de 2017.

Para os casos de primeira falha, os esquemas devem ser guiados por genotipagem.

O atazanavir/r é o IP de uso preferencial. O darunavir/r passa a ser alternativo em casos de intolerância ou toxicidade

comprovada ao ATZ/r, sem necessidade de autorização pela câmara técnica (a partir de abril/2017).

Adaptado a partir das referências 9 e 10 Material de autoria e propriedade GSK , a reprodução deste é proibida sem o consentimento da empresa

Nota Informativa N° 007/2017 – DDAHV/SVS/MS

(12)

Para PVHA com histórico de falha em mais de um esquema ARV, novos esquemas também devem ser

guiados por genotipagem.

A indicação dos ARV de uso restrito (DRV, TPV, DTG, ETR, MVQ e T20) deve ser considerada para pacientes:

• em falha virológica

• que apresentam resistência a pelo menos 1 ARV de cada uma das 3 classes (ITRN, ITRNN e IP)

• que tenham genotipagem realizada há pelo menos 12 meses

• autorizado pela câmara técnica

Nota Informativa N° 007/2017 – DDAHV/SVS/MS

(13)

Certos medicamentos e suplementos interagem com DTG como:

• Dofetilida, utilizada no tratamento de algumas condições cardíacas como fibrilação atrial – está

contraindicado o uso do DTG;

• Metformina, utilizada no tratamento de diabetes: ajustar a dose de metformina e realizar

acompanhamento clínico e glicêmico se necessário;

• Antiácidos utilizados para o tratamento sintomático da indigestão e azia, devem ser ingeridos 6 horas

antes ou duas horas depois da tomada do DTG;

• Suplementos alimentares que contêm cálcio ou ferro: devem ser ingeridos 2 horas antes ou 6 horas

depois da tomada do DTG. Caso o DTG seja ingerido com alimentos, os suplementos também

podem ser ingeridos ao mesmo tempo.

Fonte: Dados fornecidos pelo Ministério da Saúde (Nota Informativa Complementar Nº 019/2017-DDAHV/SVS/MS

Nota Informativa Complementar

(7 de março de 2017)

(14)

• A combinação TPV/r diminui a concentração de DTG. A dose indicada é de 50 mg 2x/dia quando há

coadministração de TPV/r.

• As PVHA em uso de RAL (que não seja gestante, criança e coinfecção TB-HIV) deverão ter este medicamento

substituído por DTG 50 mg 1x/dia, até a data limite de 30 de abril de 2017, mediante prescrição médica com

apresentação do formulário de dispensação de antirretrovirais.

• Para aquelas pessoas com resistência comprovada ao RAL, o DTG está indicado na dose de 50 mg 2x/dia.

• A ETR diminuiu a concentração plasmática do DTG, o que pode causar perda da resposta virológica e possível

resistência ao DTG. Só é permitido esta combinação se no esquema estiverem presentes DRV/r ou LPV/r ou

ATV/r.

• O EFV diminuiu a concentração plasmática de DTG. A dose recomendada é de 50 mg 2x/dia quando há

coadministração de EFV.

• Para aquelas pessoas que estão em uso do RAL devido a coinfecção por tuberculose a dose de RAL deve ser 400

mg 2x/dia.

Fonte: Dados fornecidos pelo Ministério da Saúde (Nota Informativa Complementar Nº 019/2017-DDAHV/SVS/MS Material de autoria e propriedade GSK , a reprodução deste é proibida sem o consentimento da empresa

Nota Informativa Complementar

(15)

Alerta às PVHA

Fonte: Acervo pessoal Material de autoria e propriedade GSK , a reprodução deste é proibida sem o consentimento da empresa

(16)

Formulário SICLOM – Fevereiro/2017

(17)

Formulário SICLOM – Fevereiro/2017

(18)

Dolutegravir: Posologia e modo de usar

População

Posologia

Adultos

Sem resistência a

inibidores da integrase

50 mg uma vez ao dia

Com resistência a

inibidores da integrase

(documentada ou com

suspeita clínica)

50 mg duas vezes ao dia

Adolescentes

(de 12 até menos de 18 anos e com peso mínimo de 40 kg)

50 mg uma vez ao dia

Não há dados suficientes para

recomendação de uma dose de

Tivicay® a crianças e

adolescentes com menos de 18

anos resistentes a inibidores da

integrase.

(19)

Medicamentos

Ajuste de dose do dolutegravir?

Contraceptivos orais

Não

Inibidores da bomba de prótons

Não

Antagonistas H

₂

Não

Antidepressivos

Não

Estatinas

Não

Anticonvulsivantes: ácido valpróico, clonazepan, etossuximida,

gabapentina, lamotrigina, pregabalina, topiramato

Não

Anticonvulsivantes: carbamazepina

50 mg de 12/12h em virgens de INI

Evitar em pacientes com resistência a INI

Anticonvulsivantes:

fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina

Não utilizar com dolutegravir*

Metformina

Não

Ajuste na dose de metformina pode ser considerado ao

iniciar ou interromper o uso do DTG

Interações medicamentosas do dolutegravir

*Apesar da bula atual brasileira Tivicay_com_rev_GDS08_IPI08_L0833 não contraindicar o uso de DTG com fenitoína, fenobarbital e oxicarbamazepina, a nota técnica recém publicada deixa clara a contraindicação.

(20)

Medicamentos

Ajuste de dose do dolutegravir?

Azólicos: cetoconazol, miconazol, fluconazol, itraconazol

Não

Antivirais para Hepatite C: simeprevir, sofosbuvir, ledipasvir, velpatasvir,

daclatasvir, ombitasvir/ paritaprevir/r, telaprevir, alfapeginterferona 2b

Não

Antineoplásicos: anastrozol, capecitabina, ciclosporina, clorambucil,

erlotinibe, etoposídeo, exemestano, metotrexato, tamoxifeno, vincristina

Não

Avaliar ajuste de dose com: paclitaxel, oxaliplatina e

vimblastina

Antiácidos contendo magnésio /alumínio

Dose separada de DTG 2h antes ou 6h após esses

medicamentos

Suplementos com cálcio ou ferro e multivitamínicos

Não, se administrado com alimentos

Drogas recreacionais: álcool, anfetamina, cocaína, heroína, LSD, maconha,

Ecstasy/MDMA, mefedrona, metanfetamina

Não

Rifampicina

Dose do DTG 50 mg 2x/dia

Evitar em pacientes com resistência a INI

Interações medicamentosas do dolutegravir

(21)

(22)

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Bulas completas dos produtos GSK

Artigos científicos na íntegra

Respostas a questionamentos

científicos sobre os produtos GSK

Levantamentos bibliográficos relacionados às

áreas terapêuticas de atuação da GSK

(23)

Referências Bibliográficas

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Panorama HIV/Aids 2015. Disponível em:

<http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/noticia/2016/59294/01_12_2016_apresentacao_aids_final_pdf_17743.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2017.

2. UNAIDS. 90–90–90 - An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Disponível em:

<http://www.unaids.org/en/resources/documents/2014/90-90-90>. Acesso em: 03 mar. 2017.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Disponível em:

<http://www.aids.gov.br/publicacao/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adul> . Acesso em: 08 fev. 2017.

4. WHO. Consolidated Guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection 2016: Recommendations for a public health approach.

Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf?ua=1>. Acesso em: 08 fev. 2017.

5. GÜNTHARD, HF. JAMA; 316(2):191-210, 2016.

6. DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Disponível em:

<https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2017.

7. EACS. Guideline 8.0. Disponível em: <http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8_0-english_web.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2017.

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Formulário de Solicitação de Medicamentos – Tratamento. Disponível em:

<http://azt.aids.gov.br/documentos/siclom_operacional/Formul%C3%A1rio%20de%20Dispensa%C3% A7%C3%A3o%20de%20ARV%20-%20Tratamento%20JAN%202017.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2017.

9. BRASIL. Ministério da Saúde. Nota Informativa N° 007/2017-DDAHV/SVS/MS. Disponível em:

<http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2017/59412/nota_informativa_007_protocolo_de_uso_arv_2017_29907.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2017.

10.TIVICAY® (doltegravir sódico). Bula do produto.

11.BRASIL. Ministério da Saúde. Nota Informativa N° 007/2017-DDAHV/SVS/MS. Disponível em:

<http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2017/59412/nota_informativa_007_protocolo_de_uso_arv_2017_29907.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2017.

12.Pesquisa realizada na base dados HIV DRUG INTERACTIONS, inserindo o antiretroviral de preferencia no item HIV DRUGS e selecionar a co-medicação de interesse no

item CO-MEDICATIONS, obtendo o perfil de interações desejado. Base de dados disponível em: <http://www.hiv-druginteractions.org/Interactions.aspx>. Acesso em: 08 fev. 2017.

(24)

Material destinado exclusivamente para profissionais de saúde habilitados a prescrever

ou dispensar medicamentos.

A bula completa do medicamento e outras informações estão à disposição sob solicitação ao departamento de Informações

Médicas (DDG 0800 701 22 33 ou e-mail medinfo@gsk.com). Para notificar eventos adversos ocorridos durante o uso de

medicamentos da GlaxoSmithKline/Stiefel, entre em contato diretamente com o Departamento de Farmacovigilância da empresa

pelo e-mail farmacovigilancia@gsk.com ou através do representante do grupo de empresas GSK.

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