PERCEBER E (CON)VIVER COM O CATETER DE DIÁLISE PERITONEAL: uma contribuição do cliente para a enfermagem através dos sentidos corporais

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

DORIS DE OLIVEIRA ARAUJO CRUZ

PERCEBER E (CON)VIVER COM O

CATETER DE DIÁLISE PERITONEAL:

uma contribuição do cliente para a

enfermagem através dos sentidos corporais

RIO DE JANEIRO 2006

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U F R J

Doris de Oliveira Araujo Cruz

PERCEBER E (CON)VIVER COM O

CATETER DE DIÁLISE PERITONEAL:

uma contribuição do cliente para a

enfermagem através dos sentidos corporais

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem (Enfermagem Hospitalar).

Orientadora: Profª Drª Sílvia Teresa Carvalho de Araújo

Rio de Janeiro 2006

Cruz, Doris de Oliveira Araujo.

Perceber e (Con)Viver com o Cateter de Diálise Peritoneal: uma contribuição do cliente para a enfermagem através dos sentidos corporais/ Doris de Oliveira Araújo Cruz. – Rio de Janeiro: UFRJ/ EEAN, 2006.

Xi, 109 f.

Orientador: Sílvia Teresa Carvalho de Araújo

Dissertação (mestrado) – UFRJ/ EEAN/ Programa de Pós-graduação em Enfermagem, 2006.

Referências bibliográficas: f. 92 – 95

1. Enfermagem. 2. Diálise Peritoneal. 3. Percepção. 4. Auto-estima. I. Araújo, Silvia Teresa Carvalho de. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-graduação em Enfermagem. III. Título.

Doris de Oliveira Araujo Cruz

PERCEBER E (CON)VIVER COM O CATETER DE DIÁLISE PERITONEAL:

uma contribuição do cliente para a enfermagem através dos sentidos corporais

Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem (Enfermagem Hospitalar).

Aprovada em 15 de dezembro de 2006

________________________________________________ Presidente, Prof.ª Dr.ª Sílvia Teresa Carvalho de Araújo

_____________________________________________________ Profª. Drª. Iraci dos Santos – FENF/ UERJ

_____________________________________________________ Prof. Dr. Jacques Henri Maurice Gauthier – Universidade Paris VIII _____________________________________________________ Profª. Drª Margarethe Maria Santiago Rego – EEAN/ UFRJ

_____________________________________________________ Profª Drª Nébia Maria Almeida de Figueiredo – EEAP/ UNIRIO

DEDICATÓRIA

A Osvaldo, incondicionalmente ao meu lado em mais esta etapa de nossas vidas. Meu poeta: te amo.

À Judite, minha mãe maravilhosa, obrigado por tudo e sua benção.

A Oliveiros (in memorian), pai e amigo, artista por profissão, meu modelo de resistência e otimismo.

HOMENAGEM

À Mestra Silvia, por fazer jus ao sentido maior desta palavra: conhecedora, constante, firme, defensora, amável, sensível e amiga. Mais que um prazer, considero uma honra ter sido orientada por você.

AGRADECIMENTOS

A Deus, que sempre me acolhe, e pela fé que possuo n’Ele.

Aos mestres da Banca Examinadora que me acompanharam desde a defesa do projeto: Profª Drª Margarethe Maria Santiago Rego da EEAN/UFRJ, Profª. Drª. Iraci dos Santos da Faculdade de Enfermagem da UERJ, Profª Drª Nébia Maria Almeida de Figueiredo da EEAP/UNIRIO e o Prof. Dr. Jacques Henri Maurice Gauthier da Universidade Paris VIII.

Ao Diretor da Divisão de Enfermagem Hylnar Márcia de Menezes, do HUCFF/UFRJ, Enfermeiro Álvaro Roberto Dias Costa; à Chefia do Serviço de desenvolvimento, Enfermeira Sônia Regina Leite Avellar; à Chefia da Seção de Educação Continuada, Mestra em Saúde Coletiva, Cláudia Maria Barbosa Fonseca; a Chefia da Seção de Pesquisa, Mestra em Enfermagem Luzia da Conceição de Araújo Marques; ao Chefe da Seção de Métodos e Técnicas, Enfermeiro Jorge Luiz de Miranda, as demais chefias e a todos os enfermeiros que, pelo estímulo diário, me incentivaram desde o início do mestrado.

A Chefia do Serviço de Nefrologia do HUCFF/UFRJ, Prof. Dr. Alvimar Gonçalves Delgado; à Coordenadora do Setor de Diálise Peritoneal, Drª Renata Christine Simas de Lima; e à Enfermeira Líder da Diálise Peritoneal, Márcia Nunes do Valle (“miga”).

À Enfermeira Joselena Aquino Barreto Coelho, uma amiga sempre pronta às solicitações de auxílio.

À Nutricionista Lucy Alves de Carvalho do Serviço de Nutrição do HUCFF/UFRJ e à equipe, parceiros na assistência aos clientes e colaboradores nos encontros do GP.

À Profª Eliana Gesteira da Silva do Centro Cultural do HUCFF/UFRJ, pelo carinho e amizade.

À Psicóloga Profª Altair da Conceição Gaspar, pelo apoio e incentivo, agradeço de coração.

Aos funcionários da biblioteca da EEAN/UFRJ, pela parceria e ajuda. Aos secretários da Pós–graduação da EEAN/UFRJ, pela colaboração. Às professoras e professores do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgico da EEAN/UFRJ, em especial as Mestras Lys Eiras Cameron, amiga desde a graduação e sempre incentivadora, e a Lílian Felippe Duarte de Oliveira, pela indicação do primeiro caminho a seguir; a Profª Drª PhD Jacqueline da Silva, bem como da Profª Drª Maria José Coelho que acompanharam a trajetória inicial.

Ao trio de perseverança, luta e fé que persistiu no desenvolvimento dos trabalhos das disciplinas e defesas, sempre buscando uma palavra de incentivo e apoio nas diversas dificuldades e em momentos presente ou não. Meu beijo à Alcinéia Cristina Ferreira Oliveira e Raquel Coutinho Veloso.

Finalmente, um agradecimento muito especial aos clientes do Setor de Diálise Peritoneal do HUCFF/UFRJ - grupo pesquisador, de suas esposas, seus esposos, seus filhos e cuidadores, razão desta aventura saborosa. Muito obrigado pelo empenho e esforço que buscaram para atender as solicitações.

As criaturas que habitam esta terra em que vivemos, sejam elas seres humanos ou animais, estão aqui para contribuir, cada uma com sua maneira peculiar, para a beleza e prosperidade do mundo.

RESUMO

CRUZ, Doris de Oliveira Araújo. Perceber e (Con)viver com o Cateter de

Diálise Peritoneal: uma contribuição do cliente a enfermagem através dos

sentidos corporais. Rio de Janeiro, 2006. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006

A pesquisa trata das percepções sensoriais do cliente e sua convivência com o cateter de diálise peritoneal implantado em seu corpo. Realizado no período de 2005 a 2006 no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, com o objetivo de investigar as percepções predominantes e os significados a ele atribuídos a partir da identificação dos sentidos corporais e analisar as percepções indicadoras de necessidades do cuidado do enfermeiro. Os referenciais teóricos valorizam os princípios da sociopoética de Gauthier e Santos e os sentidos do corpo de Araújo. A metodologia é guiada nos fundamentos do grupo pesquisador cujos passos valorizam a criação artística coletiva em todas as etapas de produção de dados, implementado através de dinâmicas para a liberação da criatividade e do imaginário. Os principais resultados emergiram dos sentidos coração, tato e visão, procedentes de duas categorias: auto-estima e auto-imagem sendo analisadas a partir das percepções e convivência com o cateter. O reflexo do cateter no corpo, as sensações de tocar e ser tocado pelo cateter, o sentido de comunicar no social, o direito e o avesso do cateter foram analisados subsidiando uma compreensão para o cuidado de enfermagem em nefrologia. Através desta abordagem houve a chance inédita na instituição pesquisada destes clientes expressarem de forma criativa sua percepção diante da convivência com o cateter de diálise peritoneal.

ABSTRACT

CRUZ, Doris de Oliveira Araújo. Perceber e (Con)viver com o Cateter de

Diálise Peritoneal: uma contribuição do cliente a enfermagem através dos

sentidos corporais. Rio de Janeiro, 2006. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006

The research treats the sensorial perceptions of the client in their living with the catheter of implanted peritoneal dialysis in the body. It’s carried through in the period from 2005 to 2006 in the University Hospital Clementino Fraga Filho of the Federal University of Rio de Janeiro, with the purpose of to investigate predominant perceptions and the meanings attributed to it from the identification of the body feelings and analysis of the indicating perceptions of necessities of the care of the nurse. The theoretical philosophic conceptions value the principles and refusals of the social poetical by Gauthier and Santos and of the body feelings by Araújo. The methodology is guided in the beddings of the researcher group, implemented through dynamic for the release of the creativity and of the imaginary. The main results had emerged of the senses vision, touch, palate and heart, originated from two categories: self-esteem and self-image being analyzed from the perceptions and living with catheter. The consequence of catheter in the body, the sensations to be touched and to be touched by the catheter, the feeling of to communicate in the social scene, the right and opposite of the catheter had been analyzed subsidizing an understanding for the care of nursing in nephrology. Through this boarding it had the unknown possibility in the institution of these customers ahead to express its perception of the living with the catheter of peritoneal dialysis.

SUMÁRIO CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 1.1 A Razão do Estudo 1.2 O Contexto do Objeto 1.3 As Contribuições do Estudo 12 12 17 23

CAPÍTULO 2 – O CUIDADO DE ENFERMAGEM

2.1 Situando o Cuidado de Enfermagem

26 26

CAPÍTULO 3 – REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO

3.1 As Bases da Sociopoética

3.2 Fundamentos do Grupo Pesquisador: Apropriação do Pensamento de Freire

3.3 O Grupo Pesquisador na Sociopoética

3.4 Os Sentidos Sóciocomunicantes do Corpo como Categorias Teóricas e Analíticas

3.5 A Escuta Sensível: René Barbier 3.6 A Metodologia do Estudo 34 34 36 38 40 42 42

CAPÍTULO 4 – PRODUÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS

4.1 O Movimento para a Produção dos Dados 4.2 O Movimento para Validar os Dados 4.3 A Demanda do Saber

4.3.1 O Sentido Visão 4.3.2 O Sentido Tato 4.3.3 O Sentido Paladar 4.3.4 O Sentido Coração

4.3.5 A Produção Coletiva no Grupo Sociopoético

54 54 56 66 68 73 77 80 86 CONSIDERAÇÕES FINAIS 89 REFERÊNCIAS 92

ANEXO 1 – Aprovação do Comitê de Ética 97

APÊNDICES

A – Comunicação da Pesquisa à Divisão de Enfermagem do HUCFF / UFRJ

B – Comunicação da Pesquisa ao Serviço de Nefrologia do HUCFF / UFRJ

C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido D – Perguntas dos Sentidos Corporais

E – Quadros de Apurações das Categorias Teóricas

98 99 100 101 102 103

LISTA DE QUADROS

1 - A Percepção Visual do Cliente: O Reflexo do Cateter no Corpo 69 2 - O Toque e o Cliente: As Sensações de Tocar/Ser Tocado pelo

Cateter de Diálise Peritoneal 73

3 - Paladar no GP: O Sentido de Comunicar no Social 79

4 - O Sentido Filosófico do Cliente: Perceber e Conviver com o

Cateter de Diálise Peritoneal 81

5 - Estudo Transversal: O Direito e o Avesso do Cateter de Diálise

Peritoneal 84

6 - Apuração dos Sentidos Corporais: Categorias Teóricas 85

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

1.1 -A Razão do Estudo

Muitas vezes buscamos externamente as respostas que, por muito tempo, fazemos questão de não tê-las. Encontrar a lembrança do primeiro contato com uma pessoa que apresentasse necessidades especiais de saúde (NES) na área renal, me remete aos gemidos de desespero pela falta de alívio da cólica nefrética ao uso dos analgésicos, utilizados por meu pai, durante inúmeras crises de litíase renal. Essa recordação de infância rendeu-me uma boa classificação no curso ginasial ao apresentar o aparelho urinário em uma feira de ciências, não somente pela pesquisa escolar realizada, mas pelo conteúdo apresentado desde o exame a fresco da urina, como os cálculos colecionados por anos e exibidos então.

Em 1982, ao freqüentar o Curso de Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ), para aprovação como monitora do Departamento de Histologia do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFRJ, preparei e apresentei cortes histológicos dos rins de um cobaio. Visualizando e entendendo esse órgão vascularizado, rico em túbulos, com glândulas e um desenho enovelado e belo ao campo microscópico, à época pareceu-me, de certa forma, um controle daquele órgão. Os anti-espasmódicos, então mais potentes, e o maior conhecimento científico da formação da calculose, deixou a família em paz, sem mais noites em claro.

Ao ingressar no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ, através de Concurso Público Federal no ano de 1992, onde fui designada para o setor de hemodiálise. Estava diante de pessoas com NES na área renal, que por incapacidade deste órgão, dependiam de arcaicas máquinas de diálise para sobreviverem. Um início doloroso, uma responsabilidade assumida e bastante penosa. A equipe contava com uma enfermeira líder e dois técnicos de enfermagem para a rotina de dez máquinas e de quatorze a vinte clientes nos turnos manhã e tarde. As tarefas eram distribuídas por: secretaria, reposição de material, auxiliar a equipe médica em procedimentos, assistência de enfermagem antes, durante e após o término da sessão dialítica, a limpeza e a desinfecção das máquinas e do mobiliário. Assumíamos ainda a Unidade de Diálise Peritoneal Intermitente (DPI), que constava de quatro clientes e um técnico de enfermagem.

Hoje o atendimento se dá em melhores instalações, com tecnologia avançada das máquinas e ampliação dos recursos humanos.

No ano de 1999, fui convidada a participar do grupo que daria início ao Programa de Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD) do HUCFF/UFRJ, com o intuito de participar da assistência de enfermagem num contexto, que se caracterizou por ser interdisciplinar. Esse grupo foi integrado por: nefrologistas, cirurgiões, infectologistas, nutricionistas, assistentes sociais, além das chefias de enfermagem e médica.

Participei das discussões para a construção de rotinas de orientação para captação de clientes, treinamento e implante cirúrgico do cateter de diálise peritoneal. Além destas rotinas, foram discutidos o planejamento das visitas domiciliares, os protocolos para diagnóstico e tratamento de infecções peritoneal

e do local de saída do cateter (LSC) de diálise peritoneal. Outra medida foi elaborar as rotinas de exames laboratoriais, de imagem e da eficácia do tratamento, sendo estabelecidas ainda, a forma de transferência dos clientes para outras terapias renais substitutivas (TRS)1.

Simultaneamente foi selecionado o espaço físico no setor cuja sala, um antigo laboratório de pesquisa, foi adaptada ao atendimento. Ao ter participado de todas as etapas desse processo, destaco que, cabe à enfermeira parcela significativa do acompanhamento do cliente em diálise peritoneal (DP), e que será descrito no Capítulo II.

Nos anos seguintes, à medida que o número de atendimentos aos clientes aumentava, fui participando de fóruns de discussões, seminários e congressos com o objetivo de atualização e troca de experiências que envolviam o cuidado dessa clientela. Observei o quanto a enfermagem em nefrologia vinha produzindo conhecimento, se organizando como sociedade, publicando e se fazendo presente, conforme denotava a Portaria nº 82, de 03 de janeiro de 2000, que estabeleceu o Regulamento Técnico para o funcionamento dos serviços de diálise e as normas para o cadastramento destes junto ao Sistema Único de Saúde (SUS). Esta Portaria foi revogada ao ser instituída a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal através da Portaria n° 1168/GM, de 15 de junho de 2004.

Convém destacar que, diferente da hemodiálise, a diálise peritoneal não oferece dor para o cliente. A terapia é simples e ocorre em três tempos de diálise: infusão, permanência e drenagem, permitida através do cateter peritoneal, dos circuitos e das bolsas, que são facilitados pela força

1

gravitacional. Verifica-se a presença da dor na ocorrência de peritonite, o que significa urgência.

Em relação a assistência exige-se um amplo domínio sobre as diversas interfaces envolvidas no cuidado de clientes de média e alta complexidade.

Apesar de acompanhar a evolução tecnológica na área, foi a convivência diária com clientes com NES na área renal em DP, que me fez aproximar ainda mais de sua realidade, diante da condição especial de necessidades de saúde, por vezes verbalizadas, outras não.

Ao ampliar minha reflexão sobre cada individualidade e sobre a dificuldade da maioria em tocar-se, aceitar e conviver com o cateter implantado em seus corpos, uma nova perspectiva, que pelo fato de ser definitiva, cabe a responsabilidade de preservá-lo e realizar sua própria diálise. Constatei então que, para alguns clientes não parecia tão claro, e tão evidente e fácil imaginar e conviver com um “tubinho plástico” como parte integrante de si.

Assim, quando Chauí (2005, p. 130-131) destaca que o eu é o centro de todos os estados corporais e psíquicos e que é formado por vivências, produto do que sentimos; podemos compreender a importância do que ocorre em nosso corpo e no mundo ao redor com a implantação de um cateter peritoneal. É a forma como cada um se percebe, imagina, lembra, age, ama e odeia, sente prazer e dor, se posiciona diante de tudo e de todos.

A autora destaca que o sujeito é dotado de atitude reflexiva, da capacidade de conhecer-se no ato do conhecimento, percebedor, imaginante, memorioso, falante e pensante. Ele se ocupa com a noção do espaço e do tempo, causa e efeito, princípios e conseqüências, verdadeiro e falso, matéria e forma, signo e significação. A pessoa é a consciência capaz de ser livre e

racional para escolher, deliberar e agir conforme valores, normas e regras. É a capacidade de entender e interpretar sua própria condição física, mental, social, cultural e histórica, viver em sociedade segundo seus valores morais, ter escolhas e decisões próprias (CHAUÍ, 2005, p.131).

Finalmente, o cidadão é a consciência de si definida pela esfera pública dos direitos e deveres civis e sociais, das leis e do poder político (CHAUÍ, 2005, p. 130-131).

Ao mesmo tempo, desenvolvendo essa reflexão busco compreender, a partir da visão do próprio cliente, sua percepção e convivência com o tubo e sua preservação como acesso fundamental para manutenção de sua vida. Na prática profissional acredito que torna-se difícil, para alguns clientes, imaginar e conviver com o cateter como um apêndice2 de seu corpo.

Segundo Savoldi et al (2003, p. 414), a enfermagem ao cuidar do cliente institucional deve entender as dimensões do eu, da pessoa, do sujeito e do cidadão, como primeiro passo para alcançar o bem-estar e o bem viver. E, completam referindo que, o cuidado deve ser integral no âmbito físico, emocional, intelectual, social, cultural, espiritual e profissional.

Partindo destas considerações, pretendo investigar, como objeto deste estudo, as percepções sensoriais do cliente frente ao cateter de diálise peritoneal implantado em seu corpo. E, através destes, compreender o universo subjetivo a partir de suas idéias, sensações e representações imaginativas. Acredito na importância da compreensão desse processo de transformação, associação e abstração sensoriais impostas a partir da implantação do cateter

2

Parte acessória de um órgão, ou que lhe é contínua, mas distinta pela forma ou posição (AMORA, 1999).

peritoneal em uma fase de mudança na condição de vida. E destaco também, como responsabilidade político-social do enfermeiro a valorização da percepção do cliente para o ajustamento às etapas do tratamento.

1.2 - O Contexto do Objeto

O cliente ao iniciar o tratamento seja através do ambulatório ou pela emergência, apresenta como característica comum: a inserção do cateter que resulta, a meu ver, em uma metamorfose do corpo. Segundo Rector e Trinta (1990, p. 33-35), o homem capta informações através de sistemas receptores onde são modificadas pela ação cultural, tanto individual, quanto coletiva. É através do corpo que ocorre o recorte de um modelo de mundo, absorvendo-o e transformando-o em cultura através dos sentidos corporais.

Segundo Romão Jr. (2004, p. 1), a detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para o retardamento de sua progressão, pode reduzir o sofrimento dos clientes, os custos financeiros associados e a vigilância primária, são essenciais para o diagnóstico e encaminhamento precoce ao serviço de nefrologia e a instituição de diretrizes apropriadas para retardar a progressão da Doença Renal Crônica (DRC). Mas os clientes com disfunção renal leve apresentam, quase sempre, evolução progressiva, insidiosa e assintomática, dificultando o diagnóstico precoce da disfunção renal.

O início da TRS deve ser estabelecido pelo nefrologista, com base na filtração glomerular e no quadro clínico do cliente (BARRETTI, 2004, p. 47), e quando instalada, a diálise peritoneal evidenciada por Daugirdas (2003, p.287), envolve o transporte de solutos e água através de uma “membrana” que separa dois compartimentos que contêm líquidos. Esses dois compartimentos são: (a) o

sangue no capilar peritoneal, o qual na insuficiência renal contém um excesso de uréia, creatinina, potássio, e outros; e (b) a solução de diálise na cavidade peritoneal, a qual tipicamente tem sódio, cloreto e lactato, e é convertida em hiperosmolar pela inclusão de uma alta concentração de glicose. A membrana peritoneal que age como um “dialisador” é na verdade uma membrana semi-permeável, heterogênea, contendo múltiplos e diferentes poros, com uma fisiologia e uma anatomia relativamente complexa.

De acordo com Bevilacqua (2001, p. 7), os requisitos básicos para o cliente com maior chance de sucesso em diálise peritoneal ambulatorial são: auto-estima e autocuidado; compreensão dos conceitos básicos da técnica; habilidade manual para executar as trocas de bolsas pessoalmente, disciplina para executar tarefas em horários rígidos, de maneira automatizada; estar motivado com a técnica; e ainda a participação da família; manter condições domiciliares mínimas e, facilidade de comunicação e locomoção para a Unidade. Acrescenta Holley (2004) que o sucesso da DP está diretamente relacionado ao acesso seguro e permanente à cavidade peritoneal. A localização e manutenção do cateter deve permitir um fluxo de dialisato consistente, sem esforço extra ou desconforto. Aproximadamente 20% da transferência definitiva para hemodiálise estão relacionadas ao cateter, sendo que a negligência na escolha do tipo adequado recai sobre uma sobrevida total do cateter em aproximadamente 88% em um ano, e a razão de remoção de 15% ao ano. O cateter de duplo “cuff” 3 é recomendado em vista ao menor número de complicações do óstio de saída e primeiro episódio de peritonite em

3

Anel de feltro que fixa o cateter no subcutâneo e promove uma barreira bacteriostática (HOLLEY, 2004).

relação aos de “cuff” único. Dentre os cateteres mais utilizados, estão o de Tenckhoff e o Swan Neck Missouri.

Figueiredo (2004) cita que, dentre os profissionais envolvidos na diálise peritoneal ambulatorial se destaca o enfermeiro, presente em todas as etapas desse processo, e apresenta destaque em exercer um papel fundamental para o sucesso do programa de atendimento institucional.

Para Araújo (2000, p. 65), “estar envolvido, experimentar a empatia e manter o respeito mútuo numa interação, implica um gasto de energia”, e para a compreensão do cliente em todas as suas dimensões de ser humano e respeitá-lo como tal, é imprescindível “ouvir o silêncio, ou seja, a comunicação não verbal”. Tal afirmação vem ao encontro com a prática vivenciada junto aos clientes com NES na área renal em DP.

Segundo Marzano-Parisoli (2004, p. 15), “toda a ação realizada e toda relação constituída, colocam em jogo nossa corporeidade”, e por isso, devemos levar em conta e procurar compreender, não apenas o elemento material que existe do corpo, mas também as relações existentes entre desejos, emoções e sensações presentes neste corpo.

Observamos que a dinâmica do cliente frente ao tratamento perpassa tranquilamente quando ocorre um bom entrosamento entre este e sua família, principalmente havendo diálogo entre estes. Em famílias de menor número, uma determinada pessoa assumindo uma co-participação no tratamento constitui um agente facilitador para o cliente.

Dentre as inúmeras tarefas domiciliares pode-se destacar: escalas para trocas, transporte para o treinamento, acompanhamento à internação para o

implante do cateter, retorno para o breack-in 4 semanal, acompanhamento ambulatorial mensal após o início da terapia domiciliar, e as intercorrências que requeiram atendimento urgente e/ou internação.

A relação enfermeira-cliente é iniciada, em muitos casos, através de encaminhamento com urgência dialítica quando, corroborando Diniz (2004), em linhas gerais, as etapas de ingresso na terapia geram “desorganização mental” no cliente quando são suprimidos os processos iniciais de introdução ao tratamento resultando em comportamentos reativos.

Tais comportamentos, adotados pelos clientes quando encaminhados à sala de diálise peritoneal ambulatorial, denotavam estar mal informados sobre a real extensão de sua doença e as distintas formas de tratamentos indicados. Apresentavam-se temerosas e inseguras e esperavam solução imediata e total para sua problemática. Ao receberem as primeiras informações sobre a DP, primeiramente questionam se é necessário montar um “mini-hospital” em suas casas. Outros referem dificuldades financeiras para arcar com as despesas com medicações, alimentos e deslocamentos para o hospital no período inicial do tratamento, que requer intervalos breves entre as consultas da equipe de saúde. Observa-se no cotidiano que alguns clientes dependem de familiares para se locomoverem, ou mesmo para a realização da técnica exigida pela terapia. Esta relação de dependência deixa-os vulneráveis, ao extremo de perderem o livre arbítrio em decidir sobre ações simples de seu cotidiano como escolher a roupa para vestir-se, opinar sobre os alimentos prediletos permitidos na dieta, caminhar no seu próprio domicílio, entre outros.

4

Infusão de solução de diálise e sua drenagem à seguir, para remoção de fibrina ou coágulos da cavidade peritoneal após o implante cirúrgico e enquanto não se inicia a terapia domiciliar.

Notei que havia um cuidado familiar e um preparo rigoroso para a internação quando o implante do cateter era agendado com antecedência. As recomendações feitas para o pré e pós-operatórios eram entregues por escrito e discutidas com o cliente e sua família. Observei que estes as seguiam até com certo rigor.

Mas, apesar disso, não encontrei registros de pesquisas que pontuem a percepção sensorial do cliente frente ao cateter. Observo na prática que os clientes não verbalizam a insatisfação em portar um cateter peritoneal. Alguns se manifestam surpresos com a informação da permanência definitiva em seu corpo.

Segundo Holley (2004) os problemas oriundos do implante muitas vezes decorrem de cirurgias de urgência ou inexperiência do cirurgião quanto a técnica de implantação do cateter peritoneal. A migração do cateter, extrusão do “cuff” subcutâneo e vazamentos de solução pelo óstio podem ser evitados quando estes fatos são sanados.

Apesar do avanço tecnológico do cateter, do tratamento, das ações de enfermagem na especialidade, como o cliente pode conviver com o cateter, e dele cuidar vendo-se, tocando-se, ouvindo-se, apesar das mudanças geradas no seu corpo?

Diante do exposto, como não valorizar a percepção sensorial do cliente se, no curso do tratamento, observei clientes que negligenciavam a higiene pessoal, o autocuidado ou a técnica do tratamento domiciliar? Muitos deles retornavam apresentando infecção do local de saída, infecção do túnel ou peritonite, após o primeiro episódio de peritonite, quando era intensa a dor

abdominal, acompanhada ou não de vômitos e diarréia, podendo ser indicada a internação hospitalar ou mesmo a retirada do cateter.

Gostaria de destacar que é comum o cliente permanecer por longo período sem intercorrências. A diversidade de situações fez-me refletir sobre o cliente e sua capacidade de negligenciar as orientações recebidas, para checar se não havia exagero nas recomendações. Alguns clientes apresentavam peritonites de repetição, apesar de treinamentos sucessivos, e para esses era contra-indicado a permanência em diálise peritoneal.

Acompanhei uma jovem com cicatrização bastante retardada do local de saída do cateter (LSC), seguida de infecção, e que apresentou complicações como insuficiência dialítica. Aventou-se a hipótese da falência de membrana peritoneal, sendo internada e monitorada. Foi comprovado que esta não fazia o uso correto das medicações recebidas da Secretaria Estadual de Saúde, e não realizava o número prescrito de trocas da diálise. Esta moça repuxava o cateter sem a fixação adequada para vestir-se com roupas muito justas e calça comprida de cintura baixa.

Para Marzano-Parisoli (2004, p. 67):

O discurso contemporâneo sobre a saúde, a enfermidade e a doença nem sempre é capaz de explicar verdadeiramente o sofrimento que os doentes e os enfermos vivem dia a dia, nem sobretudo, a relação particular que cada pessoa doente ou enferma estabelece com seu próprio corpo.

Outras ocorrências citadas por Daugirdas (2003, p. 427) são a presença da disfunção sexual, como a impotência em 70% dos homens, e os relatos de mulheres com diminuição na freqüência de orgasmos durante a relação sexual.

Haviam relatos de dificuldades em manter relações sexuais devido à presença do cateter como “aparelho” ou um “impecílio” , tivemos uma cliente idosa que divertia-se em chamá-lo de “piru”.

Saes (2003, p. 9) ressalta o fato de clientes que iniciaram o tratamento recentemente, costumarem apresentar mais insegurança do que os que fazem diálise há mais tempo, e por isso, já estão menos ansiosos em relação às dúvidas que surgem no decorrer da mesma. Há mudanças no estilo de vida no presente, e o receio do futuro gera ansiedade.

Algumas questões nortearam minhas reflexões nesta pesquisa, a saber:
Qual a percepção do cliente sobre o cateter de diálise peritoneal?

Qual é o sentido atribuído pelo cliente com doença renal crônica à sua convivência com o cateter de diálise peritoneal?

Os objetivos traçados foram:

Identificar o sentido de conviver com o cateter de diálise peritoneal através das manifestações verbais de clientes com doença renal crônica.

Analisar a percepção sensorial do cliente sobre sua convivência com o cateter de diálise peritoneal.

1.3 - As Contribuições do Estudo

No Brasil, a prevalência de clientes mantidos em programa crônico de diálise mais que triplicou em doze anos, passando de 24.000 pacientes em 1994, a 70.872 pacientes em janeiro de 2006. A incidência de novos clientes em 2005-2006 foi de 8.8% ao ano. O gasto com a manutenção de clientes em programas de diálise e transplante renal no Brasil ultrapassa a casa de 2 bilhões

de reais. O Sistema Único de Saúde (SUS) representa a principal fonte pagadora, financiando 89,4% dos clientes em diálise no Brasil. A distribuição dos clientes por tipo de diálise é de 90,7% (N=64.306) em hemodiálise e 9,3% (N=6.566) em diálise peritoneal (SBN, 2006).

Pretendo, através desse estudo, ampliar o conhecimento obtido nas pesquisas em enfermagem em nefrologia no cuidado ao indivíduo com necessidades especiais de saúde na área renal, portador de cateter de diálise peritoneal em tratamento ambulatorial.

A pesquisa possibilitará interpretar a partir dos sentidos sociocomunicantes do corpo de Araújo (2000), para analisar os significados atribuídos pelos sujeitos da pesquisa, como forma de tradução das suas percepções sensoriais com subsídios para o cuidado de enfermagem.

Esse estudo também pretende aumentar os saberes produzidos com a união do enfermeiro e o cliente, a partir da visão do próprio indivíduo, subsidiando uma reflexão para a assistência de enfermagem aos aspectos subjetivos a serem considerados no cuidado com o cateter de diálise peritoneal.

Além disso, o estudo visa contribuir para enriquecer o acervo e o ensino no hospital de referência e campo de prática, tanto para alunos de nível técnico, graduandos de enfermagem, como da pós-graduação (lato sensu e stricto sensu), ao Núcleo de Pesquisas em Enfermagem Hospitalar - NUPENH, da EEAN/UFRJ, essa produção se desdobra.

Adicionalmente, ampliar as pesquisas na abordagem sociopoética, e porquê não fazê-lo! E com o compromisso pessoal com o não sofrimento, parafraseando Santos (1996, p. 10).

Diante do exposto, acredito que essa pesquisa abrirá um espaço institucional para dar voz aos clientes, e com a sua vivência compreender o que se passa com ele; e de corpo inteiro, já que o abdome é o local onde o cateter está implantado fazendo parte do seu corpo; mas também suas idéias, sensações e emoções passam a fazer parte essencial, a serem consideradas, em relação ao cuidado de enfermagem prestado.

CAPÍTULO 2

O CUIDADO DE ENFERMAGEM

Neste capítulo, faço menção ao cuidado do enfermeiro trazido de seu dia-a-dia e devolvido em forma de produção científica.

2.1 - Situando o Cuidado de Enfermagem

Ao levantar informações sobre as fontes de pesquisa de 2000 a 2006 nas publicações de enfermagem, localizei na dissertação de Saes (2003), um acervo que trata não somente do cliente com necessidades especiais de saúde na área renal. A autora refere que a utilização da pesquisa sociopoética busca valorizar o imaginário do cliente como fonte de informações de grande relevância para auxiliar no cuidado de enfermagem. Isto porque o desvelamento do imaginário permite compreender não somente as imagens armazenadas no consciente, como também buscar as diferentes reações comportamentais que cada cliente apresenta quando se defronta com a doença e o tratamento dialítico.

Um programa educativo, segundo Pacheco et al (2006, p. 434-39), deve ser promovido pela equipe multiprofissional que atue no tratamento conservador do cliente visando a participação ativa para o autocuidado que atenda suas necessidades no processo da doença renal.

A escolha da terapia para a DRC inclui preservar a função renal residual, evitar complicações urêmicas, educação na modalidade dialítica, implantação do acesso para o tratamento e o início oportuno da diálise (GOKAL, 2000).

modalidades de terapia renal substitutiva. O transplante renal quando possível é a modalidade preferida. Os clientes devem receber informações que favoreçam a livre escolha, pois durante a vida do cliente com NES na área renal, todas as três modalidades podem participar da terapia renal substitutiva (LAMEIRE et al, 1999).

A função renal residual (FRR) contribui para a manutenção do balanço hídrico e para remoção de solutos. Estudos recentes têm evidenciado a importância da preservação da função renal residual para o clearance de creatinina, pois a diálise peritoneal mostra-se vantajosa em relação à hemodiálise prolongando-a.

O tratamento em diálise peritoneal necessita para seu bom desenvolvimento, uma equipe multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e secretária.

A diálise peritoneal ambulatorial constitui um tratamento dialítico domiciliar o que diminui consideravelmente o deslocamento ao hospital, todavia há requisitos essenciais a serem cumpridos:

Seu sucesso repousa fundamentalmente no paciente, que necessita possuir a capacidade e a resolução em manter o tratamento, efetuar as trocas de bolsas com igual cuidado e seguir as instruções sobre os vários aspectos clínicos e

técnicos inerentes a esta modalidade dialítica

(BEVILACQUA, 2000, p. 4).

A organização de um programa de diálise peritoneal requer tempo e planejamento cuidadoso. São enumeradas por Figueiredo (2004) como qualidades essenciais da enfermeira de diálise peritoneal: ter amplo conhecimento de enfermagem em nefrologia; ser habilitada na comunicação e nas boas técnicas de educação (os clientes vão de analfabetos a pós-graduados); manter a paciência; consistente com procedimentos (coerência no

que faz e ensina); manter o senso de humor; comunicar-se bem com cliente, família e equipe (a família toda “adoece”); possuir bom julgamento, capacidade de liderar e tomar decisões; acreditar que o paciente pode cuidar-se em casa; ser habilidosa no ensino e no trabalho com clientes crônicos.

A elaboração de protocolos que norteiam a equipe interdisciplinar visam operacionalizar um programa amplo de assistência clínico-dialítica e um plano de ensino individualizado passo a passo do cliente e de seu familiar.

Destaco, a seguir, algumas ações do enfermeiro frente ao cuidado desse cliente na instituição.

Ao ser admitido no programa de DP, o implante do cateter de DP deve ser agendado. A equipe de cirurgia treinada e familiarizada com o tipo de cateter e a técnica cirúrgica cuja preferência recai sobre o lado direito, o que faz com que a porção intraperitoneal do cateter acompanhe o sentido do peristaltismo intestinal, ajudando a evitar a translocação do mesmo. O local e altura que este deverá ser colocado no abdome e seu local de saída deve ser avaliado antes da cirurgia, visando maior conforto do cliente e evitando-se a linha onde este utiliza o cinto ou elástico de roupas íntimas. O aparecimento de hérnias incisionais, infecções e outras complicações podem ser evitadas se tais cuidados forem levados em consideração.

O setor de Diálise Peritoneal-CAPD atende a clientes para treinamento, acompanhamento de controle ambulatorial, testes de permeabilidade da membrana peritoneal (PET), atendimentos de urgência em relação a terapia dialítica e administração de medicações de rotina. A demanda interna é proveniente do tratamento conservador do ambulatório de nefrologia, dos ambulatórios de clínica médica e cardiologia da instituição, das unidades de

internação após o parecer do nefrologista, e referenciados de outros serviços de diálise, público ou não, para acompanhamento dialítico que necessite o suporte de outras especialidades de alta complexidade.

Este setor possui uma enfermaria com leitos para 2 clientes que realizam DPI (diálise peritoneal intermitente) em duas cicladoras automáticas sendo estes submetidos a 2 seções semanais de 20 horas cada. Na DPI a enfermeira instala o cliente, prescreve cuidados de enfermagem e um técnico de enfermagem atua em turnos no setor. Esta modalidade de terapia tem indicação restrita a clientes sem condições alguma de realizar a terapia no domicílio. Seja em função do ambiente domiciliar inadequado, da ausência de familiar em caso de sua impossibilidade de realizar o próprio tratamento e dos que não tenham acesso vascular para hemodiálise ou indicação para transplante renal. Em decorrência da sua intermitência é desaconselhado seu emprego como TRS.

De acordo com a avaliação da urgência ou não, há a indicação da modalidade de terapia CAPD de forma manual: (diálise peritoneal ambulatorial contínua), ou de forma automática em cicladoras: DPA (diálise peritoneal automática) que divide-se em DPAC (diálise peritoneal automática contínua) e DPAI (diálise peritoneal automática intermitente) que ocorre somente à noite. Os treinamentos são iniciados prontamente, bem como são providenciados os exames pré-operatórios para o implante do cateter.

Após o período de treinamento no Setor o cliente e/ou seu familiar está apto a realizar uma destas terapias domiciliares.

Na modalidade CAPD, o tratamento padrão de 4 trocas oferece o intervalo entre trocas em média de 5 a 6 horas, porém há clientes do programa

que realizam 5 trocas ao dia e dormindo com a cavidade vazia 5, o que reduz os intervalos para 4 horas em média, acarretando uma disponibilidade menor de tempo à estes nos deslocamentos e estadas fora do domicílio.

O treinamento consta de no mínimo oito aulas teórico-práticas, adequando-se a capacidade do cliente/familiar em assimilar os conceitos e execuções práticas dos procedimentos. Este deverá ser individualizado e, de preferência realizado na presença do cliente, seja ele ou não o responsável pelas trocas. Na eventualidade do cliente não realizar o procedimento, o treinamento será administrado a dois familiares, ou ao familiar e um cuidador.

Apresenta-se o conteúdo geral e os conceitos básicos, tempo do treinamento, o papel de cada membro da equipe, sinais e sintomas da DRC e suas formas de tratamento, modalidades de diálise peritoneal, o cateter peritoneal, demonstração da troca, armazenagem e rejeito das bolsas, noções de assepsia, demonstração de pontos frágeis do sistema, balanço hídrico, equilíbrio de perda e ingesta, ganho ponderal, diferentes concentrações das soluções e indicações de uso, importância dos horários das trocas e permanência na cavidade, treinar a verificação do pulso, temperatura axilar e pressão arterial, dieta alimentar, necessidades proteico-calóricas, fibras, controle de sódio, potássio, cálcio e fósforo, fome e apetite, medicamentos usados de rotina, intercorrências e urgências, dores, inapetência, efluente 6 hemático, cefaléia e tontura, cansaço e dispnéia, obstipação intestinal, retenção de volume, infecção do local de saída do cateter, quebra da integridade do sistema, infecção de túnel, peritonite, hipoglicemia, extravasamento de líquido pelo

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A troca consiste em drenar o dialisado saturado após o período limite de horas e infundir uma nova solução dialítica para outro intervalo de tempo. Ao drenar e não infundir nova solução a cavidade peritoneal permanece vazia.

orifício de saída, situações especiais e do cotidiano, atividade física, sexualidade, trabalho, viagens, praia e piscina, acompanhamento das trocas realizadas pelo cliente e avaliação do treinamento.

Sempre que possível, é fundamental, a visita domiciliar. Um dos objetivos é auxiliar o cliente na adaptação de seu domicílio para a realização das trocas das bolsas. Observa-se nesta oportunidade o tipo da construção, número de cômodos, número de pessoas que vivem na casa, rede elétrica e facilidade de acesso para comunicação telefônica, saneamento básico, condições de iluminação e ventilação na casa, avaliação do local das trocas e do armazenamento das bolsas; relacionamento interpessoal dos moradores. O enfermeiro pode ou não estar acompanhado de outro membro da equipe multidisciplinar.

As limitações impostas pela dieta, a exigência de um familiar presente em situações de descompensação, muitas vezes substituído pelo cuidador, acabam

criando uma relação de dependência. Saes e Araújo (2004, p. 261) citam como competência do enfermeiro,

desenvolver habilidades técnicas e humanas para intervir junto à situação vivenciada por essa clientela, o que demanda o desenvolvimento de sua capacidade em se comunicar, que acontece através de formas verbais e não-verbais, e tem como objetivo a troca de informações.

Lidamos com corpos mergulhados no imaginário, na subjetividade, e sobretudo, nas interações humanas. O não poder se entender como uma profissão da psicologia, da sociologia, da antropologia, da filosofia, da psiquiatria e das ciências exatas e naturais conduz a enfermagem a se aceitar e se entender como uma ciência do sentir que precisa das demais áreas citadas para ancorar sua prática de cuidar do ser humano. (FIGUEIREDO et al, 2005, p. 97)

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Em estudos sobre os tipos de comunicação não-verbal (CNV), Araújo (2000, 2002, 2004) define como forma proxêmica a posição mantida entre as pessoas na interação, podendo esta ser a aproximação ou o afastamento entre os corpos. E cita:

Em geral na comunicação interpessoal, os canais se referem aos órgãos dos sentidos, principalmente a visão, a audição e ao tato, embora o olfato e o paladar tenham de ser também considerados. Em um ato comunicativo, usamos um ou mais canais associados. O uso efetivo de nossos sentidos é que assegura a percepção acurada da mensagem. (ARAUJO, 2000, p. 65)

Para a forma tacésica conjugada, a mesma autora (2004, p. 167) destaca como:

O toque afetivo e terapêutico durante a realização dos procedimentos ou ações de enfermagem, tendo relação direta com a região do corpo envolvida, com características próprias, tais como, profundidade, temperatura e tempo do contato. A autora registra que, na maioria das ações de enfermagem há o toque no cliente e esse modo de comunicação tátil (CNV) a transmissão do estado emocional do enfermeiro e seus pensamentos são significativos.

A forma cinésica envolve os movimentos relacionados não somente ao corpo, mas individualmente, a cada uma de suas regiões: a cabeça, os membros, o tronco e cada grupamento muscular que os envolve.

Afirma Silveira (2001), que os enfermeiros trabalham em todo momento com corpos, não apenas corpos físicos, mas também afetivos, libidinais, entre outros. Há um compromisso e uma questão ética nesse contato que o enfermeiro deve se permitir como experiência interna.

A especificidade do trabalho realizado junto ao portador de NES na área renal em DP é desenvolvida através de uma disponibilidade física e mental da

oferta do cuidado. Há uma busca de totalidade daquele indivíduo no que tange à sua realidade, e também à do enfermeiro comprometido com o cuidado oferecido.

Os procedimentos científicos e tecnológicos exigem do profissional: a reunião de competência técnica, sensibilidade e habilidade em interação humana; compreensão da condição humana e da existência do ser humano em suas dimensões física, mental, intelectual, social, profissional e espiritual. (SANTOS, 2005, p. 53)

No estudo desenvolvido por Saes e Araújo (2004) tendo como cenário a diálise peritoneal, os autores destacam como sujeitos da pesquisa os clientes com NES na área renal, aplicaram o método da sociopoética à técnica dos sentidos sociocomunicantes do corpo, visando à compreensão de como o cliente sente a presença da enfermeira no cuidado e como o percebe. O estudo levou em conta a experiência de vida do cliente e como este compreende, se adapta e lida com seus problemas. Através dos dados produzidos pelo grupo pesquisador foram classificados por categorias teóricas relacionando-as ao codinome e ao cuidado prestado pela enfermeira, associando esses dados com as emoções e sentimentos emergentes do cuidado. A análise valorizou as percepções em relação ao cuidado, as emoções e sentimentos através dos próprios sentidos corporais do cliente.

CAPÍTULO 3

REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO

Este capítulo traz os autores que conceituam a sociopoética como uma abordagem de pesquisa cuja proposta metodológica possibilita a um grupo estruturar conhecimento e seus integrantes participam como co-pesquisadores.

3.1 – As Bases da Sociopoética

O presente estudo se apropria da abordagem sociopoética, que inserida na pesquisa em enfermagem como destacam Gauthier e Santos (1996, p. 21-22), convoca para a criatividade, a sensualidade, a sensibilidade, a memória, a imaginação e tudo que se pode chamar de “poética” - do grego “poiesis”, que significa “produção, criação” – recurso que libera o saber grupal e pessoal implícito, num sentido crítico.

A sociopóetica exige do pesquisador o respeito a cinco princípios (SANTOS et al, 2005):

1. Instituir um grupo-pesquisador para a construção do conhecimento

coletivo: a pesquisa se desenvolveu com um grupo de não-especialistas, os clientes com NES em programa de diálise peritoneal do Serviço de Nefrologia, no papel de sujeito ativo e coletivo da produção do saber. Na função de pesquisadora acadêmica, atuei como facilitadora da pesquisa e o meu conhecimento acadêmico favoreceu a leitura dos dados produzidos pelo grupo-pesquisador, no sentido de perceber as estruturas implícitas do pensamento do

mesmo. A participação do GP nos encontros garantiu a produção dos dados e a construção de um conhecimento grupal.

2. Favorecer a participação das culturas de resistência: uma pesquisa

pioneira no Serviço de Nefrologia e cuja leitura dos dados valorizou as experiências de vida entre clientes em diálogo com a análise coletiva do pensamento do grupo-pesquisador. “É um jeito radical de instituir o diálogo entre pessoas” que têm percepções diferentes, divergentes, opostos e que, apesar de freqüentarem o Serviço, co-habitarem o mesmo espaço institucional, ainda não se conheciam. A troca de informações e das vivências na pesquisa permitiu pontuar que, embora alguns estivessem em tratamento há mais de três anos ainda se conheciam. O método permitiu o combate da exclusão, do silenciar e o impedimento da comunicação entre os membros.

3. O corpo inteiro como fonte de conhecimento: de forma intuitiva,

emocional, sensível, gestual, sensual, racional e imaginativa. “Não cortar a cabeça do resto do corpo”. O conhecimento produzido e valorizado a partir de uma construção individual e posteriormente coletiva, cuja percepção iniciou-se com a apresentação do próprio corpo representada em desenhos. Transferindo os sentimentos da convivência ao desenhar o corpo com detalhes, clareza e sinceridade. Os sentidos corporais assumiram o pensamento e o comando passou a ser emocional. As barreiras físicas passaram a ter menor importância dado ao fato de possuírem-na em graus diferenciados de expressão e de comprometimento.

4. O uso de técnicas artísticas de produção de dados, trazendo à tona os

saberes inconscientes, desconhecidos, inesperados, como dados da pesquisa que expressam o íntimo das pessoas. A demanda do saber com o desejo do

sujeito e a encomenda da instituição. Esta pesquisa culminou com uma rica produção de dados subjetivos e objetivos a partir da técnica utilizada. Inicialmente preocupados em não perder o horário do tratamento, terminaram por se envolver de corpo e alma na produção de dados vivenciando um momento ímpar. Foi experimentado o sabor de se manifestar, de se expressar através de simbolismos próprios representados nos desenhos realizados com esmero e zelo, estando à vontade para liberar sua criatividade sem críticas ou restrições. Os comentários tecidos durante as narrações trouxeram detalhes e informações ainda não comentadas e compartilhadas naquele momento coletivamente.

5. A responsabilidade sobre o sentido da pesquisa. Os sujeitos discutem o

sentido ético, espiritual, político, o porquê da pesquisa e a quem ela se destina. “Uma pesquisa possui um aspecto político, pois participa do contexto das relações de poder e saber entre a comunidade envolvida e a sociedade, e dentro da própria comunidade”. Aos co-pesquisadores flexibilizar o tempo e o espaço imposto pela doença renal, a diálise e o hospital, teve importância significativa. Um envolvimento que garantiu a participação dos membros mesmo em situação de internação. A necessidade de retornar ao domicílio para dar continuidade ao tratamento versus o prazer de estar ali se entregando as emoções que fluíam através dos poros e concretizadas nos desenhos e nas histórias. A co-participação e o respeito demonstrado ao que foi produzido.

3.2 - Fundamentos do Grupo Pesquisador: Apropriação do Pensamento de Freire

O homem como sujeito, e não utilizado como um objeto de pesquisa, sendo afirmado por Freire (2005, p.60) como a única maneira de ajudar o

homem a realizar sua vocação ontológica7, a inserir-se na construção da sociedade e na direção da mudança social é através de diálogo – crítico e que convide à crítica.

A temática de investigação ou educação não pode ser imposta, e sim surgir um diálogo entre os participantes para o encontro da reflexão e da ação transformadora e humanizante, “este diálogo não pode reduzir-se à depositar idéias em outros” (FREIRE, 2005, p. 96).

Na teoria da ação dialógica desenvolvida por Freire (2005, p. 193), a

co-laboração não pode dar-se a não ser entre sujeitos, ainda que tenham níveis

distintos de funções, portanto de responsabilidade, somente pode realizar-se na comunicação. E nesta pesquisa é reconhecida pelo próprio em sua importância: “[...] Acho legal o grupo se reunir assim para saber o que cada um está sentindo, se está tudo bem e se está precisando de alguma coisa [...]”.

O diálogo, que é sempre comunicação, funda a co-laboração. Não há lugar para conquista do sujeito, mas a sua adesão. Este não impõe, mas maneja, não domestica (FREIRE, 2005, p. 193).

A união dos oprimidos prescinde uma forma de ação cultural que

conheçam o porquê e como de sua aderência à realidade que lhes dá um conhecimento falso de si mesmo e dela e sua aderência à praxis verdadeira de transformação da realidade injusta (FREIRE, 2005, p. 201).

A organização busca sua unidade em um esforço comum, “[...] Foi

maravilhoso o primeiro encontro com vocês, podem contar comigo! [...]”.

Na síntese cultural não há a utilização de modelos ou formatos padronizados por imposição e os atores, menciona Freire (2005, p. 210), fazem

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da realidade o objeto de sua análise crítica, jamais dicotomizada da ação, se inserem no processo histórico, como sujeitos.

A teoria da ação dialógica exige que, seja qual for o momento da ação, ele não deve prescindir da comunhão dos sujeitos, e esta deve ser “realmente humana, por isso, simpática, amorosa, comunicante e humilde, para ser libertadora” (FREIRE, 2005, p. 197).

3.3 - O Grupo Pesquisador na Sociopoética

O estudo utiliza a abordagem qualitativa e a proposta metodológica trata do dispositivo grupo-pesquisador (GP) e da valorização da percepção proposto por Araújo (2000) para através dos sentidos corporais descrever como os clientes se defrontam com o cateter de diálise peritoneal em seu abdome.

Segundo Gauthier e Santos (1996, p. 22), o grupo pesquisador no método sociopoético partilha da produção do saber e como conseqüência da pesquisa a criatividade e o espírito crítico podem ser estimulados por métodos de pesquisa inspirados entre outros autores, em Paulo Freire.

Destacam-se na estratégia da implementação do Grupo Pesquisador para a produção de dados os seis momentos a seguir:

1) COMO PESQUISADORA ELEGI UM TEMA ORIENTADOR: “Como você percebe o cateter de diálise através dos sentidos do Corpo?”, como ponto de partida que iniciou solitariamente através da minha curiosidade.

2) A PARTIR DO TEMA ORIENTADOR, como pesquisadora e integrante do grupo envolvido na pesquisa, que definiu a “demanda de saber”, criando um “ajustamento mais ou menos satisfatório para ambos”.

Num primeiro tempo, como verdadeiro diálogo proposto por Freire (2005, p. 34), os temas geradores situaram-se em círculos que foram do geral ao particular. Houve o aceite da pluralidade de vozes, permitindo obter dados individuais e coletivos. Esses dados, produzidos a partir da utilização da técnica do desenho com papel e giz de cera colorido, na interação entre o pesquisador e o grupo pesquisado que se pode chamar de co-pesquisador.

Num segundo tempo, a pesquisadora analisou isoladamente as estruturas escondidas que existem atrás dos atos e das palavras do grupo.

É na minha disponibilidade permanente à vida a que me entrego de corpo inteiro, pensar crítico, emoção, curiosidade, desejo, que vou aprendendo a ser eu mesmo em minha relação com o contrário de mim. E quanto mais me dou à experiência de lidar sem medo, sem preconceito, com as diferenças, tanto melhor me conheço e construo meu perfil. (FREIRE, 1996, p.134)

Num terceiro tempo, restituí ao grupo os resultados da análise, explicando de forma inteligível como foi realizado. Utilizando a técnica artística de recortes e colagem das falas solicitei ao grupo que criasse uma história. O GP após a avaliação da análise, dos resultados e das interpretações, num momento de diálogo, mostrou oposições e desacordos dentro do grupo.

3) DO MOMENTO DA ANÁLISE E CONFRONTO nasceram perguntas novas, não mais apenas oriundas do tema orientador, mas da produção do próprio grupo. Visualizando-se que este é realmente um grupo pesquisador, sendo construída uma história com o título: “Vida que nós Amamos”.

4) A partir dessas novas perguntas, pode começar a “TRANSFORMAÇÃO DO MUNDO”. Para Freire (2005, p. 90), o método gera um processo de

mudança e termina por identificar-se com ele, posto que a pedagogia coincide com um estilo muito exato de prática social, o da tomada de consciência, ou melhor da conscientização. Esta dimensão da pesquisa que traz a contribuição imensurável do grupo já a partir dos primeiros contatos do cliente com a diálise peritoneal, o cateter e sua nova realidade.

5) O MOMENTO DA AVALIAÇÃO GRUPAL de todo o processo de pesquisa. A pesquisadora apontou tudo que pode lhe dar uma consciência melhor das suas implicações, daquelas de onde surgiu o tema-orientador.

6) A PUBLICAÇÃO DA PESQUISA para a divulgação do saber, ou seja, apreciação, crítica e difusão do conhecimento por ele gerado.

3.4 - Os Sentidos Sociocomunicantes do Corpo como Categorias Teóricas e Analíticas

Em sua tese, Araújo (2000) permite explorar os sentidos corporais como categorias teóricas na produção do conhecimento frente à percepção do não-verbal manifestadas por clientes em pré-operatório.

Neste trabalho, o exercício dos sentidos corporais foi utilizado para produzir categorias analíticas e compreender como se dá a percepção do cliente para conviver com o cateter. Ao buscar a percepção deles através dos sentidos corporais valorizei a comunicação não-verbal manifestada na produção e os significados atribuídos por eles na convivência com o cateter.

Convém destacar que, nesta produção, o cuidado de enfermagem foi pontuado em suas enunciações considerando os diferentes setores hospitalares

em que tive oportunidade de acompanhá-los, tais como nas clínicas médica, vascular, cardiológica, na internação de curta permanência, no pronto atendimento, entre outros setores do hospital.

A autora também a partir de suas pesquisas tem se favorecido com a leitura das frases construídas pelos co-pesquisadores durante a técnica de vivência dos sentidos do corpo para decifrar o imaginário individual e coletivo, a partir da compreensão de categorias e subcategorias presentes em seus depoimentos.

Cita Araújo (2002; 2004; 2005) que o resultado da construção coletiva dos imaginários está sintetizado através das poesias críticas. Destaca-se ainda que os resultados subjetivos têm sido codificados e objetivados a partir das percepções de cada sentido corporal. É fundamental referir que os sentidos sociocomunicantes foram readaptados tanto nesta, como nas pesquisas de Saes (2003), Araújo et al (2004) e Duque (2005), convergindo em um significado especial para os sentidos do corpo.

Neste estudo o exercício da pesquisadora foi analisar os dados exercitando compreendê-los a partir dos próprios sentidos do grupo ao desenvolver a produção dos dados.

E à medida que produzindo dados com o grupo vivenciei ser possível construir conhecimentos na área de enfermagem em nefrologia, particularmente com o objeto proposto neste estudo: as percepções sensoriais do cliente frente o cateter de diálise peritoneal implantado em seu corpo.

3.5 - A Escuta Sensível: René Barbier

É o modo de sentir o universo do outro, um escutar com vistas às formas afetivas, imaginárias e cognitivas na busca de compreender suas atitudes, comportamentos, idéias e valores.

A escuta sensível aceita de forma incondicional o outro, embora reconheça que não se identifique com este. Ela compreende, porém não julga, não transforma e não compara.

É multirreferencial por não interpretar os fatos, mas buscar compreendê-los. Não foge ao desconhecido, pois questiona. E se apóia na complexidade da pessoa:

Uma pessoa só existe pela existência de um corpo, de uma imaginação, de uma razão, de uma afetividade e todos em permanente interação. A audição, o tato, a gustação, a visão e o olfato se aplicam a escuta sensível. (BARBIER, 2002, p. 98)

3.6 - A METODOLOGIA DO ESTUDO O Cenário e os Sujeitos da Pesquisa

O cenário escolhido da produção dos dados da pesquisa foi o Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ, no Município do Rio de Janeiro, onde desenvolvi durante 12 anos a assistência direta ao cliente com necessidades especiais de saúde (NES) na área renal.

Cabe destacar que a instituição escolhida tem por missão:

Desenvolver ações de ensino e pesquisa em consonância com a função social da Universidade, articulada à assistência a saúde de alta complexidade e integradas ao Sistema Único de Saúde (SUS), promovendo ao seu público atendimento de qualidade e de acordo com os princípios éticos e humanísticos (PLANO DIRETOR - Gestão1998 a 2001, P. 6).

Atualmente possui 500 leitos que contemplam 33 especialidades. A Divisão de Enfermagem (DEN) está composta por 246 enfermeiros, 388 auxiliares, 402 técnicos de enfermagem, 95 atendentes de enfermagem. A equipe de enfermagem da seção de Nefrologia é composta por 18 enfermeiros, sendo 2 da diálise peritoneal, 35 técnicos de enfermagem, 3 atendentes de enfermagem, 2 auxiliares operacionais de serviços diversos e 1 secretária.

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do hospital emitiu Parecer favorável ao desenvolvimento do projeto com o nº 140/06, aprovado em 09 de março de 2006 (ANEXO 1), que atende as determinações da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde que fixa as normas de pesquisa envolvendo seres humanos. Antes de encaminhá-lo ao CEP, foi necessária a autorização da Divisão de Enfermagem Hylnar Márcia de Menezes (DENHMM), com vistas às chefias do Serviço de Internações Clínicas, de Seção e do Setor (APÊNDICE A), além do Serviço de Nefrologia (APÊNDICE B), que concordaram, emitindo parecer favorável à sua realização.

No Setor de Diálise Peritoneal-CAPD deste hospital universitário o trabalho em equipe interdisciplinar estabelece um ambiente agradável e receptivo ao cliente. Todos se tratam pelos respectivos nomes e de forma cordial. E certamente essa parceria foi fundamental para o desenvolvimento da pesquisa. Todos tiveram conhecimento da pesquisa e no dia da produção dos dados alguns membros da equipe se ofereceram para colaborar e aprender com os dados produzidos.

A equipe esteve receptiva desde o primeiro contato e nos encontros subseqüentes. Foi disponibilizada a agenda para as marcações, o ambiente e tudo que fosse necessário dentro dos recursos pertinentes ao setor.

O Serviço de Nutrição orientou sobre o cardápio do lanche dos encontros. Embora estivessem realizando a rotina da distribuição das refeições dos clientes internados, se mostraram prontos a cooperar quando solicitados.

O convite aos co-pesquisadores foi realizado por telefone na segunda semana de março de 2006, sendo esclarecido que seriam 2 a 3 encontros efetuados durante a pesquisa com intervalos, em média, de 1 mês e com duração de, no máximo, 2 horas cada, e de acordo com as marcações de seu retorno ao setor de Diálise Peritoneal Ambulatorial.

Aos clientes garantiu-se a participação voluntária no estudo e após serem esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa, atendendo as determinações da Resolução CNS 196/96, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C).

Os participantes escolhidos a partir do cadastro ativo do programa de diálise peritoneal ambulatorial manual ou automática, todos com NES na área renal que portassem cateter de diálise peritoneal. Os critérios de exclusão foram: dificuldades de locomoção, acesso a transporte e o estado de saúde física. Um total de 17 clientes convidados para que, de acordo com sua aceitabilidade, fossem reunidos de 6 a 12 clientes, conforme recomenda Petit et al (2005, p. 10), para garantir a efetiva escuta sensível e a participação de todos durante o processo.

O primeiro encontro do GP ocorreu em 31 de março, às 14:20 horas com a duração de 1 hora e 50 minutos, cuja chamada foi respondida por 14 clientes, tendo um desistido após o primeiro momento. Caracterizando seus participantes tivemos: seis clientes do sexo masculino e sete do feminino, assim distribuídos: três clientes na faixa etária de 30 a 49 anos, sete clientes entre 50 e 69 anos, e