DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA

ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde, nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos seus Estatutos, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores público, privado, cooperativo e social;

Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos seus Estatutos, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto; Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos seus Estatutos, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;

Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos seus Estatutos, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;

Visto o processo registado sob o n.º ERS/035/2015;

I. DO PROCESSO

I.1. Origem do processo

1. Em 29 de setembro de 2014, o utente A. apresentou na Entidade Reguladora da Saúde (doravante ERS) uma reclamação eletrónica, alegando dificuldades no acesso à realização de exames gastroenterológicos – concretamente uma endoscopia digestiva alta e uma colonoscopia com anestesia –, no Hospital de Santo António dos Capuchos. – Cfr. fl. 10 dos autos;

2. A sobredita reclamação foi registada no Sistema de Gestão de Reclamações (doravante SGREC) da ERS, tendo sido inicialmente tratada no âmbito do processo de reclamação n.º REC/9918/2014.

2 3. Posteriormente, aquele processo foi arquivado, tendo sido aberto o processo de avaliação n.º AV/027/2015, onde foi efetuada uma análise preliminar da situação subjacente à reclamação.

4. Todavia, face à potencial gravidade da situação denunciada e à necessidade de uma investigação mais pormenorizada do caso, ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de Administração deliberou, por despacho de 17 de junho de 2015, proceder à abertura do presente processo de inquérito, registado sob o n.º ERS/035/2015 (cfr. fls. 1 a 9 dos autos).

5. O Hospital de Santo António dos Capuchos, visado na reclamação que está na origem dos presentes autos, está registado no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS sob o n.º 113564 e integra o Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. (doravante CHLC) – cfr. fl. 17 dos autos; 6. Já este Centro Hospitalar é titular do NIPC 508080142, tem sede na Rua José

António Serrano, 1150-199 Lisboa, e encontra-se inscrito no SRER da ERS sob o n.º 19062, sendo responsável por mais 5 estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde registados na ERS, para além do Hospital de Santo António dos Capuchos (cfr. fl. 16 dos autos).

I.2. Diligências

7. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em:

(i) Pesquisa no SRER da ERS sobre a entidade e o estabelecimento hospitalar visados na reclamação do utente A. (cfr. fls. 16 e 17 dos autos);

(ii) Esclarecimentos prestados pelo CHLC ao reclamante, em sede do processo de reclamação (cfr. fls. 13 a 15 dos autos);

(iii) Pedidos de elementos enviados ao CHLC, por ofícios datados de 16 de março e de 25 de junho de 2015, e análise das respetivas respostas (cfr. fls. 18 a 21, 25 a 32, 35, 36, 45 a 55 dos autos);

(iv) Pedido de informações dirigido ao reclamante, por ofício datado de 25 de junho de 2015, e análise da resposta concedida (cfr. fls. 33, 34, 40 e 41 dos autos);

3 (v) Pedido de cooperação enviado à Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P., (doravante ARS LVT), por ofício datado de 25 de junho de 2015, e apreciação das informações prestadas (cfr. fls. 37 a 39, 56 e 57 dos autos).

II. DOS FACTOS

II.1. Do teor da reclamação apresentada

8. Em 29 de setembro de 2014, o utente A. apresentou na ERS uma reclamação eletrónica, cujo teor se passa a transcrever:

“Após uma tentativa de me fazerem uma endoscopia sem resultados a 20 de Maio [de 2014], continuo à espera de marcação para a endoscopia e uma colonoscopia que, derivado ao meu estado de nervos, terão de ser feitas com anestesia geral. Será que 3 análises […] não são motivo suficiente para uma marcação, apesar do meu médico ter considerado urgente? Que mais será preciso para fazer o exame antes de estar morto? […].” – Cfr. fl. 10 dos autos;

II.2. Dos esclarecimentos concedidos pelo prestador ao reclamante

9. Em sede do processo de reclamação que correu termos na ERS sob n.º REC/9918/2014, por carta datada de 13 de janeiro de 2015, o CHLC prestou ao reclamante os esclarecimentos que se seguem:

“[…] Vº Exª teve os seus exames Endoscópicos (Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia) marcados para o dia 19/06/2014, o pedido destes exames tinha sido feito em 08/05/2014.

Vº Exª não tolerou a punção venosa nem a realização dos exames pelo que aguarda a respectiva marcação com apoio da equipa de Anestesiologia.

Devido aos múltiplos pedidos para a realização de Colonoscopia e Endoscopia Digestiva Alta sob anestesia, foram estabelecidos critérios clínicos de prioridade para a marcação destes exames.

Assim, tal como todos os outros doentes os exames Endoscópicos de Vº Exº serão marcados de acordo com os critérios clínicos de prioridade

4 estabelecidos[1] e de acordo com os recursos disponíveis não só do Serviço de Gastrenterologia mas também e principalmente neste caso do Serviço de Anestesiologia.

A terminar gostaríamos ainda de referir que esta especialidade avalia e acompanha todos os doentes provenientes dos diferentes pólos deste Centro Hospitalar (Hospital Santo António Capuchos, São José, Santa Marta, Curry Cabral, Santa Marta, Dona Estefânia e Maternidade Alfredo da Costa), o que obriga a uma gestão rigorosa dos agendamentos dos exames dos doentes internados e dos doentes em regime de ambulatório. […]”. – Cfr. fls. 13 a 15 dos autos;

II.3. Dos pedidos de elementos enviados ao prestador e das respetivas respostas 10. Em sede do processo de avaliação n.º AV/027/2015, por ofício datado de 16 de

março de 2015, a ERS solicitou ao CHLC as seguintes informações:

“a) qual a classificação atribuída ao utente A., de acordo com os critérios clínicos de prioridade fixados por V. Exas., com indicação, documentalmente suportada, da data em que tal avaliação ocorreu, e do agendamento à data feito dos MCDT[2] em causa;

b) indicação sobre se entretanto já foram realizados os exames pretendidos, em tempo útil e adequado, atenta a situação clínica do utente;

c) em caso de resposta negativa ao ponto anterior, informação sobre se foi assegurada a sua realização através da subcontratação de entidades externas; d) descrição, apoiada nos suportes documentais respetivos, dos critérios clínicos de prioridade [fixados] para a marcação destes exames, indicados na resposta de V. Exas. ao utente;

e) os demais procedimentos definidos por esse estabelecimento hospitalar para a realização de MCDT, aptos a assegurar, de modo permanente e efetivo, o acesso aos cuidados de saúde, mediante a sua capacidade instalada, ou então

1

No entanto, o CHLC não presta informações ao reclamante sobre esses critérios, nem sequer sobre a prioridade clínica concretamente atribuída ao caso deste.

2

A sigla MCDT, que será usada diversas vezes ao longo da deliberação, significa Meio(s) Complementar(es) de Diagnóstico e Terapêutica.

5 com recurso a entidades externas, que se apresentem como necessários e adequados à satisfação das necessidades dos utentes, em tempo útil;

f) considerando o relatado por V. Exas., sobre os “[…] múltiplos pedidos para a realização de Colonoscopia e Endoscopia Digestiva Alta sob anestesia […]”, informação sobre o número total de pedidos rececionados no serviço de gastroenterologia e número total de pedidos pendentes de realização dos referidos MCDT sob anestesia, informação esta que deverá ser reportada aos últimos três meses até ao presente, e desagregada por:

(i) tipo de MCDT (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta); (ii) grau de prioridade clínica atribuída;

g) quaisquer outros esclarecimentos complementares que julguem necessários e relevantes para a análise do caso concreto.” – Cfr. fls. 18 a 21 dos autos;

11. Em resposta ao solicitado, por carta recebida na ERS em 12 de maio de 2015, a qual foi depois complementada por mensagem de correio eletrónico rececionada no dia 14 do mesmo mês, o CHLC veio prestar as seguintes informações, discriminadas em função das alíneas constantes do pedido desta Entidade Reguladora:

“a) O caso do utente A., com pesquisa de […], foi classificado como prioritário, de acordo com o protocolo de triagem clinica e a que correspondem os tempos de espera aí mencionados (anexo[3]);

b) e c) O exame do Utente A. esteve marcado em 19 de Junho de 2014, contudo não tolerou o exame, tendo este sido reagendado, com apoio anestésico, para 5 de maio de 2015. Contudo a 21 de Abril de 2015 o exame foi desmarcado, porque o doente estava fora de Portugal. Neste momento, aguarda-se contacto do utente ou do seu Médico Assistente para reagendamento.

d) Segue em anexo informação relativa ao "protocolo da triagem da colonoscopia"[4];

e) A capacidade de resposta, no bloco de Meios Complementares de Diagnostico, para colonoscopias com anestesia, consta nos quadros em anexo,

3 _{O protocolo de triagem clínica, a que o CHLC se refere, corresponde ao “Protocolo da} Triagem da Colonoscopia” junto aos autos por aquele, em anexo ao seu e-mail de 14 de maio de 2015, constando da fl. 29 dos autos.

4

6 correspondendo a 15% do total; Anexamos tabela relativa à capacidade instalada no bloco de exames para realização de Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia com anestesia[5];

f) Segue, em anexo, tabelas com: "lista com tempo de espera dos MCDTS de Gastroenterologia", "lista de espera - outras técnicas Gastroenterológicas diagnosticas e/ou terapêuticas", "Total anual - Bloco Exames Gastro - 2013", "Total Anual - Bloco Exames Gastro - 2014", "Total geral anual 2015"[6];

g) O número de solicitações tem aumentado em face do reconhecimento, por parte dos Médicos e restantes cidadão[s], da importância do rastreio e do esclarecimento dos sintomas de risco do Cancro Colo Rectal. Os referidos tempos de espera, no Centro Hospitalar Lisboa Central (CHLC) agravam-se significativamente, quando se trata de exames sob anestesia, uma vez que existe uma reconhecida carência de Anestesistas. Actualmente, a maioria dos pedidos requisita o apoio anestésico e o Serviço de Gastroenterologia do CHLC não consegue em tempo garantir o apoio à maioria dos doentes. Além disso, prevê-se o agravamento da situação a curto prazo, atendendo às normas da DGS (vide NOCS) baseada em pareceres da SPED e do Colégio da Especialidade da Ordem dos Médicos, que condicionam muito a possibilidade do Gastroenterologista efectuar a sedação não anestesia, tornando cada vez mais indispensável a presença do Anestesista.” – Cfr. fls. 25 a 32 dos autos;

12. Com interesse para os presentes autos, dos documentos juntos pelo prestador ao seu ofício de resposta decorre que:

(i) No CHLC foi criado um protocolo para a realização da triagem do exame de colonoscopia, com identificação expressa dos casos que devem ser considerados clinicamente muito prioritários, prioritários ou não prioritários e também com a previsão dos rastreios;

(ii) Em 2013, no CHLC, foram efetuados 883 exames de endoscopia digestiva alta e colonoscopia com anestesia; em 2014, esse número subiu para 929; e, em abril de 2015, havia já uma lista de espera com 935 utentes, verificando-se que 13 utentes aguardavam a realização do(s) exame(s) desde o ano 2012, e 211 utentes aguardavam desde 2013;

5

Cfr. frente da fl. 30 dos autos. 6

7 (iii) O CHLC dispõe de uma lista na qual indica os tempos médios de espera para a realização de exames de Gastroenterologia (onde estão, naturalmente, incluídos a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia), verificando-se que, na lista referente a março de 2015, os prazos médio e máximo para a realização de endoscopias em situações prioritárias são, respetivamente, de 42 e 56 dias; já no caso das colonoscopias, esses prazos aumentam um pouco, sendo de 56 dias o prazo médio e de 112 dias o prazo máximo.

13. Cumpre, ainda, referir que, no seu site7, o CHLC publicita e, supostamente, mantém atualizada, com uma periodicidade trimestral, a informação relativa aos MCDT realizados nos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde por si explorados, e respetivos tempos de espera.

14. Já no âmbito do presente processo de inquérito, por ofício datado de 25 de junho de 2015, a ERS dirigiu um novo pedido de elementos ao CHLC, tendo requerido:

“a) Cópia dos pedidos de marcação dos exames complementares de diagnóstico para o utente A. (portanto, do primeiro e do segundo pedido, respetivamente, sem e com recurso a anestesia);

b) Cópia de documento onde conste o resultado da aplicação do protocolo de triagem clínica ao caso do utente em questão e, portanto, a prioridade que lhe foi atribuída pelo Hospital de Santo António dos Capuchos;

c) Indicação do número de utentes que, em finais de junho de 2014, estavam à frente do utente na lista de espera para a realização de endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia com anestesia, com envio do respetivo suporte documental; d) Informação sobre as medidas que tenham sido eventualmente adotadas pelo CHLC com o objetivo de reduzir a lista de utentes que aguardam a marcação de endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia com anestesia.” – Cfr. fls. 35 e 36 dos autos;

15. Por ofício recebido na ERS, em 31 de julho de 2015, o CHLC veio responder às questões acima elencadas nos seguintes termos:

7

8 “a) Segue em anexo cópia comprovativa do único pedido efectuado pelo Médico assistente do doente8;

b) A aplicação SONHO, como é do conhecimento de Vº Exª, no agendamento e marcação de MCDT não disponibiliza informação de lista de espera, conforme acontece nos módulos da consulta (LEC) e da cirurgia (LIC). Como tal não é possível obter do Sistema documento comprovativo da inscrição e atribuição de prioridades.

[…]

c) Tal como referido no ponto b) a aplicação SONHO no que se refere [ao] agendamento e marcação de MCDT não disponibiliza informação de lista de espera, conforme acontece nos módulos da consulta (LEC) e da cirurgia (LIC). Como tal não é possível obter do Sistema documento comprovativo dos utentes em lista de espera para MCDT.

O Bloco de exames de Gastro recebe requisições de exames com proveniência da consulta [externa] e do internamento das diversas especialidades.

[…]

A gestão das requisições obedece à seguinte metodologia:

a) As requisições feitas para doentes internados não são incluídas na lista de espera de exames, existe uma "via verde" para agendamento destes doentes (evita dias de internamento desnecessários, permite um diagnóstico rápido) b) As requisições provenientes da consulta externa, são entregues pelo próprio utente no Bloco de Exames de Gastro.

Tal como referido anteriormente não existe uma aplicação informática para gestão de inscritos para MCDT, tal como existe para inscritos para cirurgia (LIC) e inscritos para consulta externa (LEC).

Mas o Bloco de Exames de Gastro criou uma base de dados em excell, na qual regista, no momento em que o utente entrega a requisição de exames: a data da entrega da requisição; o nome do doente e outros dados pessoais como o n° utente Centro de Saúde; o exame requisitado; a especialidade que faz a requisição /data.

8

9 Posteriormente e como é referido no ponto b.1) o médico triador, à semelhança dos critérios de prioridade clínica que existem para o SIGIC, faz a triagem dos pedidos e de acordo com a história clínica do doente classifica as requisições de urgente, muito prioritário, prioritário, normal e rastreio.

De acordo com a prioridade clínica atribuída são feitos os agendamentos dos exames, que não seguem a ordem cronológica de entrada da requisição.

Após a triagem é registada na lista de espera a data de agendamento, bem como a data da notificação ao doente, por escrito ou por telefone.

No dia que o exame é realizado, os registos da efetivação do mesmo são feitos no sistema informático SONHO e no sistema de registos clínicos DOC BASE. No caso concreto do utente A. a requisição da Endoscopia Alta e da Colonoscopia foi entregue pelo utente no Bloco de Exames em Maio /2014[9]. Os 2 exames foram agendados para 19.06.2014, neste dia o doente iniciou a Endoscopia Alta e não tolerou fazer sem anestesia[10]. Por isso ambos os exames foram cancelados, ficando a aguardar nova marcação com apoio anestésico.

O Bloco de Exames de Gastro só tem apoio anestésico para todo o tipo de exames, 2 a 3 manhãs por semana, às vezes apenas uma manhã, devido à carência de Anestesistas.

Por isso só foi possível remarcar os exames para 05/Maio/2015.

O doente recebeu a notificação por escrito e telefonou a informar (em 21/Abril/2015), que não aceitava a data por estar ausente no estrangeiro.[11] Neste momento, aguarda-se contacto do utente ou do seu Médico Assistente para reagendamento, motivo pelo qual os exames continuam por realizar.

d)Apesar da escassez de recursos humanos a especialidade de Gastroenterologia conseguiu aumentar a produção em colonoscopia total em 11% e em endoscopia alta em 14%, com algumas medidas adoptadas.

A especialidade de Gastroenterologia tem trabalhado com a especialidade de Anestesiologia no sentido de optimizar recursos e alertar as entidades

9

Cfr. documento junto pelo CHLC, a fls. 53 dos autos. 10

Cfr. documento junto pelo CHLC, a fls. 52 dos autos. 11

10 competentes para a importância, cada vez maior, desta especialidade, no contexto das técnicas de Gastroenterologia.

A especialidade reviu a metodologia e o protocolo de triagem de novos doentes. Implementou um "care pathway" com o objectivo de diminuir a desmarcação e falta dos doentes aos exames com a consequente perda de tempos úteis. […].” – Cfr. fls. 45 a 55 dos autos.

II.4. Do pedido de informações dirigido ao reclamante e da resposta concedida 16. Por ofício datado de 25 de junho de 2015, a ERS solicitou ao utente que viesse

aos presentes autos prestar os seguintes esclarecimentos:

“a) Indique o Centro de Saúde onde V. Exa. está inscrito e a respetiva morada; b) Indique a data em que foi feito o pedido dos exames (endoscopia digestiva alta e colonoscopia) ao Hospital de Santo António dos Capuchos e informe se, na altura, lhe foi facultado algum documento comprovativo desse pedido, com envio da respetiva cópia, em caso de resposta afirmativa;

c) Informe se o pedido em questão foi feito pelo seu médico assistente, vulgo médico de família, ou se foi feito por algum médico do próprio Centro Hospitalar; d) Informe se foi notificado, pelo CHLC, do facto da realização dos exames (agora com anestesia) ter sido agendada para o dia 05 de maio de 2015 e, em caso de resposta afirmativa, informe se V. Exa., ou alguém a seu pedido, procedeu à sua desmarcação, e qual o fundamento apresentado;

e) Informe se mantém o interesse na realização dos exames em questão e, em caso de resposta afirmativa, informe se já pediu a remarcação dos mesmos junto do Hospital de Santo António dos Capuchos.” – Cfr. fls. 33 e 34 dos autos; 17. Em resposta enviada à ERS a 6 de julho de 2015, através de mensagem de

correio eletrónico, o utente informou que já havia realizado a endoscopia digestiva – possivelmente a título particular –, “pois o médico necessitava dos dados para poder providenciar uma medicação adequada”;

18. Já quanto à colonoscopia esclareceu que:

“[…] [o] exame foi-me marcado para 05/05/2015 data em que, por motivos profissionais me encontrava no estrangeiro. Contactado o serviço do Hospital logo

11 que tomei conhecimento do agendamento, fui informado que teria de voltar a ser solicitado o exame e que iria para a fila de espera (prevendo-se seguramente mais um ano até á possibilidade de ser efectuado o exame).

[…]

Entretanto, a requisição do exame caducou. Uma vez que tinha de se iniciar o processo de raiz foi necessário um novo pedido por parte do médico de família. Com nova receita dirigi-me a outro estabelecimento hospitalar para a realização dos exames. […].” – Cfr. fls. 40 e 41 dos autos;

II.5. Do pedido de cooperação à ARS LVT

19. Finalmente, em sede do presente processo de inquérito, a ERS pediu também a cooperação da ARS LVT, tendo requerido as seguintes informações, acompanhadas, sempre que possível do respetivo suporte documental:

“a) Informação sobre o estádio de implementação, na área geográfica de intervenção da ARS LVT, das orientações constantes da Recomendação da ERS n.º 2/2014, sobre o acesso dos utentes do SNS aos MCDT nos estabelecimentos hospitalares do SNS, que pode ser consultada em www.ers.pt; b) Informação sobre se, em cumprimento do Despacho n.º 3756/2014, de 3 de março, do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde, a ARS LVT contratualizou com o CHLC o aumento do número de colonoscopias a realizar dali em diante, e quais os concretos termos desse acordo/contrato;

c) Em caso de resposta afirmativa à questão anterior, informação sobre a concreta capacidade instalada e de resposta do CHLC, bem como informação sobre se este Centro Hospitalar está a cumprir o contrato celebrado com a ARS LVT;

d) Informação sobre as medidas e/ou procedimentos que têm sido concretamente adotados pela ARS LVT, com o objetivo de reduzir a lista de utentes que aguardam a marcação de endoscopias digestivas altas e/ou colonoscopias com anestesia, nos estabelecimentos de saúde da sua área geográfica de influência.

e) Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes para a análise do caso.” – Cfr. fls. 37 a 39 dos autos;

12 20. Assim, por ofício datado de 27 de julho de 2015, a ARS LVT veio aos autos prestar

as informações que se seguem:

“1. Nos finais de 2013, a ARSLVT, IP desenvolveu uma medida com o propósito de rever os Acordos/Protocolos celebrados ao abrigo do Despacho n.º 3/89 de 20 de Janeiro, com vista a aferir junto das entidades hospitalares da área geográfica de intervenção, a capacidade de atendimento disponível para efeitos de convenção na área de gastroenterologia, nas condições em que o preço estabelecido seria igual ao preço regido pela tabela dos convencionados.

2. A respetiva medida antecipou o Despacho n.º 3756/2014 de 11 de março do SES, segundo o qual as Administrações Regionais de Saúde tinham até 31 de março para contratualizar com os hospitais do SNS o aumento do número de colonoscopias realizadas após prescrição do médico de família, tendo como referência o pacote de cuidados de saúde e o preço estabelecido para o setor convencionado, o que permitiu verificar junto das entidades hospitalares do SNS, a existência ou não de capacidade de atendimento disponível para a realização de colonoscopias ao exterior, possibilitando desta forma garantir um adequado acesso a este tipo de exames, rentabilizando os recursos hospitalares, quando existentes.

3. Nesse âmbito, no decorrer do ano de 2014 foram celebrados acordos de convenção com três Centros Hospitalares/Hospitais da região, tendo como referência o pacote de cuidados e o preço estabelecido para o setor convencionado, com o Centro Hospitalar de Setúbal, EPE, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE e o Hospital Garcia de Orta, EPE.

4. Em complemento, em janeiro de 2014, a ARSLVT, IP promoveu uma reunião conjuntamente com os conselhos de administração dos hospitais da sua área de influência, com o intuito de avaliar a margem existente para a realização de mais exames de colonoscopia, incluindo a produção interna (via CTH ou doentes internados) e a produção externa (via Cuidados de Saúde Primários) por forma a maximizar a capacidade instalada. Como resultado foi estabelecido o compromisso de incrementar mais 5.500 exames de colonoscopia para o ano de 2014.

5. Nesse contexto, a ARSLVT, IP deliberou proceder à avaliação e monitorização dos cuidados de saúde prestados nos serviços de colonoscopia aos utentes do SNS da Região de Lisboa e Vale do Tejo, através da caraterização da situação

13 apresentada no último triénio 2012-2014 e exposição das medidas que até ao momento têm vindo a ser desenvolvidas no decorrer da aferição das necessidades nesse setor.

6. Constatou-se, que na ARSLVT, IP, em 2014 comparativamente ao período homólogo, houve um aumento de aproximadamente 20,0% da atividade assistencial do exame de colonoscopia, sendo que nos Hospitais do SNS o aumento correspondeu a cerca de 17,0% (35.784 exames em 2013 face a 41.773 exames em 2014) e nas entidades convencionadas o aumento correspondeu a cerca de 26,0% (30.687 exames em 2013 face a 24.407 exames em 2014).

7. No que concerne ao Centro Hospital Lisboa Central, EPE, [este] assumiu a possibilidade de aumentar a atividade assistencial em cerca de 1.000 exames (produção interna). Porém verificou-se que manteve a sua atividade realizada em 2014 face a 2013, tendo registado a realização de 4.538 exames de colonoscopia em 2013 e 4.539 exames em 2014. O Centro Hospital Lisboa Central, EPE no ano 2014 reduziu o número de anestesistas em 6,35 médicos ETC.

8. Na generalidade o conjunto das medidas adotadas contribuíram para aumentar o acesso aos utentes aos MCDT da especialidade de Endoscopia Gastrenterológica na Região de Lisboa e Vale do Tejo, ainda que algumas instituições hospitalares tenham manifestado dificuldades por saída de profissionais de anestesiologia e/ou de gastroenterologia no decorrer do ano 2014.” – Cfr. fls. 56 e 57 dos autos;

III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS

21. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores público, privado, cooperativo e social, e, em concreto, da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.

14 22. Sendo que, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, estão sujeitos à regulação da ERS todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica.

23. Ora, sendo o CHLC uma entidade pública empresarial detentora de vários estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde – entre os quais se inclui o Hospital de Santo António dos Capuchos, especificamente visado na reclamação que deu origem a estes autos –, então, ele está legalmente submetido aos poderes de regulação e supervisão da ERS.

24. De acordo com o disposto nas alíneas b) e c) do n.º 2 do artigo 5.º dos seus Estatutos, as atribuições da ERS compreendem a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita “à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes” e também “à legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadores e utentes”.

25. De tal forma que as atribuições supra enunciadas encontram-se expressamente incluídas no elenco dos objetivos regulatórios da ERS.

26. Com efeito, as alíneas b), c) e e) do artigo 10.º dos seus Estatutos fixam como objetivos gerais da atividade reguladora da ERS, respetivamente: “assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da lei”, “garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema”.

27. Na execução do objetivo contido na sobredita alínea b) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, e conforme decorre das alíneas a) e d) do artigo 12.º do mesmo diploma estatutário, incumbe a esta Entidade Reguladora assegurar o direito de acesso universal e equitativo à prestação de cuidados de saúde, entre outros, nos serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde (doravante SNS) e nos estabelecimentos publicamente financiados, bem como zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, incluindo o direito à informação.

15 28. Ademais, em concretização do objetivo da atividade reguladora da ERS previsto na alínea c) do artigo 10.º dos seus Estatutos, as alíneas a) e b) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelecem como sendo competências da ERS:

“a) Apreciar as queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas, nos termos do artigo 30.º, […];

b) Verificar o cumprimento da «Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos utentes do Serviço Nacional de Saúde», designada por «Carta dos Direitos de Acesso» por todos os prestadores de cuidados de saúde, nela se incluindo os direitos e deveres inerentes; […]”.

29. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea e) do artigo 10.º, a alínea c) do artigo 15.º dos Estatutos da ERS prescreve que compete a esta Entidade Reguladora “elaborar estudos e emitir recomendações sobre a organização e desempenho dos serviços de saúde do SNS”.

30. Para tanto, esta Entidade Reguladora pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus poderes de supervisão, zelando pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis às atividades sujeitas à sua regulação, no âmbito das suas atribuições, e emitindo ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes (cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS).

31. Atendendo à matéria em causa na reclamação que está na origem destes autos – referente à realização de exames endoscópicos com anestesia, concretamente uma endoscopia digestiva alta e uma colonoscopia, em tempo útil –, convirá referir que, ao longo dos últimos anos, ao abrigo das suas atribuições e competências, a ERS tem-se debruçado, em diversas ocasiões, sobre a necessidade de garantir a realização de MCDT a utentes do SNS, em tempo considerado clinicamente aceitável.

32. Verificando-se que, no que especificamente concerne às colonoscopias, desde 2008, têm sido emitidas diversas instruções a prestadores convencionados, sobretudo da área de abrangência das Administrações Regionais de Saúde (doravante ARS) do Norte e de Lisboa e Vale do Tejo.

16 33. Mais foi recomendado às cinco ARS o seguinte12:

(i) A adoção urgente de todas as medidas necessárias à identificação dos prestadores convencionados com o SNS que efetivamente procedem à realização de exames de colonoscopia nas áreas geográficas das suas influências;

(ii) Uma vez identificados os prestadores convencionados em resultado das diligências aptas à concretização do ponto anterior, a adoção urgente de todas as medidas necessárias a aferir da real capacidade de resposta do SNS e da rede nacional de prestadores de cuidados de saúde quanto à realização de exames de colonoscopias;

(iii) A adoção urgente de todas as medidas julgadas necessárias e adequadas à reposição de funcionamento de uma rede de entidades convencionadas capaz de realização, em tempo útil, de exames de colonoscopia a utentes do SNS nas áreas geográficas de sua influência;

(iv) A atualização das listas de entidades convencionadas para que, permanentemente, transmitam a informação correta aos utentes do SNS que dela necessitem.

34. Já em junho de 2014, a ERS recomendou ao Ministério da Saúde que adotasse as medidas consideradas necessárias e adequadas à estipulação de tempos máximos de resposta garantidos no que se refere ao acesso a MCDT, tendo em conta referenciais temporais de orientação clínica, definidos ou a definir, de forma a garantir que os prestadores de cuidados de saúde que passassem a ficar abrangidos pela obrigação de cumprimento de tais tempos, permanentemente acautelassem aos utentes a prestação de cuidados de saúde, in casu MCDT, mediante a sua capacidade instalada ou com recurso a entidades externas, em tempo considerado clinicamente aceitável para a condição de saúde de cada utente13.

35. Considerando o teor da reclamação apresentada pelo utente A. e o enquadramento supra exposto, revela-se necessário analisar a situação denunciada e os elementos carreados para os autos na sequência das diligências instrutórias realizadas, sob o prisma de uma eventual limitação do acesso à

12

Cfr. instruções e recomendações publicadas na página eletrónica da ERS, em www.ers.pt. 13

Vide Recomendação da ERS n.º 2/2014, publicada em 4 de agosto de 2014, na respetiva página eletrónica, em www.ers.pt.

17 prestação de cuidados de saúde, em tempo útil, bem como sob o prisma da necessidade de proteção dos direitos e legítimos interesses dos utentes, designadamente o direito à informação e à liberdade de escolha do prestador de cuidados de saúde.

III.2. Das atribuições e competências das Administrações Regionais de Saúde 36. De acordo com o disposto nos n.os 1 e 2 da Base XVIII da LBS, a organização do

sistema de saúde baseia-se na divisão do território nacional em regiões de saúde, que “são dotadas de meios de ação bastantes para satisfazer autonomamente as necessidade correntes de saúde dos seus habitantes, podendo, quando necessário, ser estabelecidos acordos inter-regionais para a utilização de determinados recursos.”

37. Por conseguinte, o SNS detém essencialmente uma organização de caráter regional, sendo administrado pelas cinco ARS (a saber, Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve), cada uma com atribuições e competências sob uma determinada região administrativamente organizada.

38. As ARS desempenham, assim, um papel fundamental na estruturação e organização do SNS nas áreas sob sua influência e, in extremis, na definição dos pontos de oferta, ou redes, de cuidados de saúde primários e de cuidados de saúde diferenciados, como são os cuidados hospitalares, os continuados e os paliativos

39. Com efeito, nos termos do n.º 1 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 22/2012, de 30 de janeiro, que aprovou a orgânica das Administrações Regionais de Saúde, I.P., as ARS têm por missão garantir à população da respetiva área geográfica de intervenção o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades, bem como cumprir e fazer cumprir políticas e programas de saúde nessa mesma área.

40. E é com vista a garantir o cumprimento de tal missão que as ARS são dotadas de um extenso elenco de atribuições, como sejam assegurar, na respetiva área geográfica, a prossecução das atribuições do Ministério da Saúde, executando a política nacional de saúde, de acordo com as políticas globais e sectoriais, visando o seu ordenamento racional e a otimização dos recursos; colaborar na elaboração do Plano Nacional de Saúde e acompanhar a respetiva execução a nível regional;

18 participar na definição das medidas de coordenação intersectorial de planeamento, tendo como objetivo a melhoria da prestação de cuidados de saúde; e assegurar a adequada articulação entre os serviços prestadores de cuidados de saúde de modo a garantir o cumprimento da(s) rede(s) de referenciação (cfr. n.º 2 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 22/2012, de 30 de janeiro).

41. Do exposto resulta, então, que a organização do SNS assenta no princípio da autossuficiência regional14, o que constitui, ademais, decorrência direta da opção constitucionalmente consagrada no que se refere à imposição de uma gestão descentralizada do SNS (cfr. n.º 4 do artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa - CRP).

42. Sem prejuízo, o referido princípio de gestão deve ser conciliado com as características fundamentais da universalidade e generalidade do SNS, consagradas na alínea a) do n.º 2 do artigo 64.º da CRP, donde decorre a importância das ARS unirem esforços entre si e atuarem de forma concertada em matérias chave da política nacional de saúde.

III.3. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde

III.3.1. Do direito de acesso aos cuidados de saúde em tempo clinicamente aceitável

43. O direito à proteção da saúde, consagrado no artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa (doravante CRP), tem por escopo garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, o qual será assegurado, entre outras obrigações constitucionalmente impostas, através da criação de um SNS universal, geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito.

44. Dito de outro modo, a CRP impõe que o acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, no âmbito do SNS, deve ser assegurado com respeito pelos princípios fundamentais plasmados naquele preceito constitucional, designadamente a universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial.

14

Para um completo enquadramento do Princípio da Autossuficiência Regional consultar o Estudo da ERS para a Carta Hospitalar, publicado na respetiva página eletrónica, em www.ers.pt.

19 45. Por sua vez, a Lei de Bases da Saúde (doravante LBS), aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, em concretização da imposição constitucional contida no preceito acima mencionado, estabelece no n.º 4 da sua Base I que “os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos”, sendo que o Estado deve promover e garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, mas no limite dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis (cfr. n.º 2 da Base I).

46. Nas diretrizes da política de saúde estabelecidas na Base II da LBS consagra-se que “é objetivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços”.

47. Neste sentido, o acesso aos cuidados de saúde deve ser avaliado, pelo menos, numa quádrupla perspetiva, a saber, económica, geográfica, temporal e qualitativa. 48. Especificamente, a vertente temporal do direito de acesso surge associada à necessidade de obtenção de cuidados de saúde em tempo razoável, por referência ao à condição de saúde de cada doente.

49. Para tanto, os prestadores de cuidados de saúde devem conceder todos os cuidados de saúde, a cada um dos utentes que a si se dirigem, dentro do tempo considerado útil e necessário ao efetivo cumprimento de tal desiderato constitucional.

50. A Lei n.º 15/2014, de 21 de março, que consolida os direitos e deveres dos utentes dos serviços de saúde, e define os termos a que deve obedecer a Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do SNS (ou abreviadamente, Carta dos Direitos de Acesso), determina, no n.º 1 do seu artigo 4.º, que “o utente dos serviços de saúde tem direito a receber, com prontidão ou num período de tempo considerado clinicamente aceitável, consoante os casos, os cuidados de saúde de que necessita.”

51. Com vista a assegurar aquele direito, o mesmo diploma legal estabelece como objetivo da Carta dos Direitos de Acesso “garantir a prestação de cuidados de saúde pelo SNS e pelas entidades convencionadas em tempo considerado clinicamente aceitável para a condição de saúde de cada utente do SNS”, e impõe como dever do Ministério da Saúde a fixação, “por portaria, dos tempos máximos

20 de resposta garantidos [TMRG] para todo o tipo de prestações sem carácter de urgência, nomeadamente ambulatório dos centros de saúde, cuidados domiciliários, consultas externas hospitalares, meios complementares de diagnóstico e terapêutica e cirurgia programada” (cfr., respetivamente, o n.º 1 do artigo 25.º e o n.º 1 do artigo 26.º da Lei n.º 15/2014).

52. Por seu turno, a alínea b) do n.º 2 do artigo 25.º da Lei n.º 15/2014, determina que a Carta dos Direitos de Acesso deve definir o direito do utente à informação sobre os TMRG.

53. Com vista a assegurar esse direito, o artigo 27.º do diploma legal em análise fixa as seguintes obrigações dos prestadores:

“a) Afixar em locais de fácil acesso e consulta pelo utente a informação atualizada relativa aos tempos máximos de resposta garantidos por patologia ou grupos de patologias, para os diversos tipos de prestações;

b) Informar o utente no ato de marcação, mediante registo ou impresso próprio, sobre o tempo máximo de resposta garantido para prestação dos cuidados de que necessita;

c) Informar o utente, sempre que for necessário acionar o mecanismo de referenciação entre os estabelecimentos do SNS, sobre o tempo máximo de resposta garantido para lhe serem prestados os respetivos cuidados no estabelecimento de referência, nos termos previstos na alínea anterior;

d) Informar o utente, sempre que a capacidade de resposta dos estabelecimentos do SNS estiver esgotada e for necessário proceder à referenciação para os estabelecimentos de saúde do sector privado, nos termos previstos na alínea b);

e) Manter disponível no seu sítio da Internet informação atualizada sobre os tempos máximos de resposta garantidos nas diversas modalidades de prestação de cuidados; […].”

54. Ora, procedendo à regulamentação dos artigos 25.º a 27.º da Lei n.º 15/2014, entrou recentemente em vigor a Portaria n.º 87/2015, de 23 de março.

55. Sucede, contudo, que, em relação aos MCDT, a referida Portaria só estipula TMRG para alguns exames de Cardiologia (cfr. ponto 2.3. do Anexo I da Portaria n.º 87/2015).

21 56. Não significando, porém, essa ausência de regulamentação que não seja necessário assegurar a realização de outros tipos de exames pelo SNS, e pelas entidades convencionadas, em tempo considerado clinicamente aceitável.

57. Pelo contrário, o direito dos utentes do SNS acederem à prestação de cuidados, em tempo considerado clinicamente aceitável para a sua condição de saúde, consta expressamente da alínea 1) do § I da Carta dos Direitos de Acesso, publicada no Anexo II da Portaria n.º 87/2015.

58. Já o direito dos utentes a serem informados sobre os TMRG aplicáveis, e os correspondentes deveres dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, encontram-se previstos, respetivamente, no Anexo II (onde é publicada a Carta dos Direitos de Acesso) e no artigo 4.º, ambos da Portaria n.º 87/2015.

III.3.2. Do Despacho do Secretário de Estado da Saúde n.º 10430/2011, de 1 de agosto15

59. O Despacho do Secretário de Estado da Saúde n.º 10430/2011, de 1 de agosto, assume no seu preâmbulo que deve ser assegurada uma utilização mais racional e eficiente dos recursos disponíveis no sistema de saúde, mas sempre sem prejuízo da garantia do acesso efetivo dos cidadãos aos cuidados de saúde necessários, com elevada qualidade;

60. Encontrando-se ainda estabelecido, no preâmbulo do referido despacho, que, em conformidade com o disposto na LBS e na regulamentação do regime de celebração das convenções, o recurso aos serviços prestados através de convenção não pode colocar em causa o racional aproveitamento e rentabilização da capacidade instalada no setor público, pelo que “é exigível que as instituições hospitalares do Serviço Nacional de Saúde (SNS), atendendo à sua capacidade instalada, física e de recursos humanos, otimizem a sua capacidade disponível em [MCDT], contribuindo, desta forma, para a rentabilização da instituição e para satisfação da procura”;

61. Destacando a importância de existir uma concertação de esforços entre o nível hospitalar e os cuidados primários, no sentido de “reforçar este nível de cuidados por forma a evitar o recurso a outros níveis mais dispendiosos, e,

15

22 simultaneamente, promover a criação de condições que possibilitem uma melhor gestão e articulação efetiva das instituições”.

62. Assim, aquele diploma determinou a obrigação das instituições do SNS realizarem internamente, com os recursos técnicos e humanos disponíveis, os MCDT necessários à satisfação da procura.

63. O predito despacho considera essencial delinear um “conjunto de procedimentos necessários à introdução de ajustamentos no modelo atual de prescrição de MCDT”, nesse sentido, é ali determinado que as instituições hospitalares integrantes do SNS devem, em suma, assegurar a realização dos MCDT aos seus utentes, por regra, através da sua capacidade instalada ou, em segunda linha, com recurso à subcontratação de entidades externas do setor público, do setor privado ou social.

64. Além disso, devem os mesmos prestadores promover a devida articulação com unidades de cuidados primários no sentido de “possibilitar a realização de MCDT aos utentes do SNS, com o aproveitamento da sua capacidade instalada” (cfr. § 5 do Despacho em análise).

65. Todavia, o comportamento assumido por diversos prestadores hospitalares integrados no SNS, de procederem à centralização/internalização de MCDT, não pode colocar em causa ao acesso, a qualidade e a eficiência dos cuidados prestados aos utentes.

66. Com efeito, no entendimento da ERS, da internalização de MCDT não pode resultar uma desvantagem para os utentes, como seja a sujeição a maiores tempos de espera entre a consulta, a realização do exame e a informação sobre os resultados obtidos.

67. Tendo a ERS concluído, já por diversas vezes, que quando se constate possuir capacidade instalada para efetuar os exames prescritos, a entidade pública integrada no SNS deve utilizar os seus recursos técnicos e humanos disponíveis – nos termos do disposto no Despacho do Secretário de Estado da Saúde n.º 10430/2011, ora em análise –, evitando assim a utilização de requisições de prescrição para as entidades com convenção com as Administrações Regionais de Saúde.

68.

Porém,

23 regulamentar) analisado supra se assegurar a realização dos MCDT aos seus utentes, em segunda linha, “pelo recurso à subcontratação de entidades externas especializadas do sector público, tendo como referência a tabela de preços do SNS, ou do sector privado e social, tendo como referência a tabela de preços do sector convencionado” (cfr. o estabelecido no § 4 do mesmo Despacho)16_.

69. Por fim, com vista a assegurar o direito dos utentes à informação e a transparência sobre a capacidade de produção hospitalar, em matéria de MCDT, o § 6 do Despacho n.º 10430/2011 determina que “os hospitais que integram o SNS devem publicitar e manter atualizados, com uma periodicidade trimestral, nos respetivos sítios da Internet, a informação relativa aos MCDT realizados e respetivos tempos de espera.”

III.3.3. Do Despacho do Secretário de Estado da Saúde n.º 3756/2014, de 3 de março17

70. A propósito da importância que reveste a colonoscopia para o rastreio e diagnóstico precoce de lesões malignas ou pré-malignas, e, nessa medida, da necessidade de garantir um acesso adequado a este exame, inclusive com analgesia do utente, foi mais recentemente publicado o Despacho n.º 3756/2014, de 3 de março, do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde.

71. No preâmbulo do Despacho em apreço estabelece-se, desde logo, que “antes de ser referenciado para uma unidade hospitalar, é desejável que o médico de família proceda a uma avaliação clínica do doente, evitando a sobre-referenciação hospitalar e o consequente aumento dos tempos e doentes em espera para a consulta de gastrenterologia e exames de diagnóstico.”

72. Assumindo o legislador que “o número atual de prestadores convencionados do Serviço Nacional de Saúde (SNS) é insuficiente para permitir um alargamento desejado da deteção precoce do cancro colorretal”, motivo pelo qual “até à conclusão do procedimento de contratação de convenções ao abrigo do Decreto-Lei n.º 139/2013, de 9 de outubro, resulta necessário garantir um adequado acesso” aos exames de rastreio do cancro colorretal e às colonoscopias.

73. Assim, tendo em vista aquele objetivo, o Despacho n.º 3756/2014 determina que:

16

Vide, sobre esta matéria, a Recomendação da ERS n.º 2/2014, de 4 de agosto, publicada em www.ers.pt.

17

24 “1. Até 31 de março de 2014, a Direção-Geral da Saúde publica o percurso clínico do doente (regras de referenciação hospitalar) e as normas de orientação clínica para o rastreio do cancro colorretal e para a realização de colonoscopia. 2. Até 31 de março de 2014, as Administrações Regionais de Saúde, I.P. contratualizam com os hospitais do SNS o aumento do número de colonoscopias realizadas após prescrição do médico de família, tendo como referência o pacote de cuidados e o preço estabelecido para o setor convencionado, bem como os exames de anatomia patológica eventualmente necessários.

3. O gastrenterologista responsável pela realização da colonoscopia deve fazer uma avaliação da necessidade de seguimento do doente na consulta de Gastrenterologia e, se for caso disso, agendar a respetiva consulta, observando-se o disposto na Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro18.

[…]

5. As instituições devem publicitar nos respetivos sítios da internet, a informação relativa às colonoscopias realizadas e respetivos tempos de espera, em conformidade com o disposto no despacho n.º 10430/2011, de 1 de agosto, publicado em Diário da República, 2.ª série, n.º 158, de 18 de agosto de 2011. […]”.

74. Em cumprimento do § 1 do Despacho supra citado, a Direção-Geral de Saúde (doravante DGS) emitiu, em 31 de março de 2014, a Norma n.º 003/2014, alterada, pela última vez, em 6 de novembro de 2014, sobre “Rastreio Oportunístico do Cancro do Cólon e Reto”.

III.3.4. Da Norma da DGS n.º 003/2014 sobre “Rastreio Oportunístico do Cancro

do Cólon e Reto”19

75. De acordo com o disposto no § 2 da Norma da DGS n.º 003/2014, “não são incluídos no rastreio [oportunístico do cancro do cólon e reto], devendo ser submetidos a colonoscopia total, os utentes que apresentam sinais e/ou sintomas sugestivos da existência de patologia do cólon ou do reto (consultar a Norma “prescrição de Colonoscopia”) […]”.

18

A Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro, foi revogada pela Portaria n.º 87/2015, de 23 de março, que a substituiu.

19

A Norma da DGS n.º 003/2014 pode ser consultada em https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0032014-de-31032014.aspx.

25 76. Já segundo o § 7 da mesma Norma, “o prazo para a realização da colonoscopia total após a sua prescrição deve ser, no máximo, de oito semanas. O médico prescritor deve verificar se a colonoscopia foi realizada, através da marcação e consulta de controlo.”

77. Finalmente,

a

§

III.3.5. Da liberdade de escolha do prestador de cuidados de saúde

78. Por liberdade de escolha do médico ou do estabelecimento prestador de cuidados de saúde deve-se entender a possibilidade dos utentes escolherem livremente o seu médico e a instituição ou serviço de saúde onde pretendem ser atendidos, tendo em vista a prevenção, cura e reabilitação do seu estado de saúde.

79. Importa, no entanto, realçar que o exercício da liberdade de escolha por parte dos utentes varia necessariamente conforme a natureza pública ou privada do serviço de saúde a que, em cada momento, pretendam recorrer.

80. O direito a escolher livremente os prestadores de cuidados de saúde encontra-se plasmado na alínea a) do n.º 1 da Base XIV da LBS, onde se estabelece que os utentes têm direito a “escolher, no âmbito do sistema de saúde e na medida dos recursos existentes e de acordo com as regras de organização, o serviço e agentes prestadores”.

81. Acrescenta ainda o n.º 5 da Base V da LBS, que “é reconhecida a liberdade de escolha no acesso à rede nacional de prestação de cuidados de saúde, com as limitações decorrentes dos recursos existentes e da organização dos serviços”. 82. No que especificamente respeita aos cuidados hospitalares, o Regime Jurídico da

Gestão Hospitalar, aprovado pela Lei n.º 27/2002, de 8 de novembro20, estabelece,

20

A Lei n.º 27/2002, de 8 de novembro, aprovou o Regime Jurídico da Gestão Hospitalar, que se aplica aos hospitais integrados na rede de prestação de cuidados de saúde, a qual abrange os estabelecimentos do SNS, os estabelecimentos privados que prestem cuidados aos utentes do SNS e outros serviços de saúde, nos termos de contratos celebrados ao abrigo do disposto no Capítulo IV do regime em questão, e, ainda, os profissionais em regime liberal com quem sejam celebradas convenções (cfr. artigo 1.º).

26 no seu artigo 4.º, os princípios gerais que devem ser acautelados na prestação de cuidados de saúde, entre os quais consta, o princípio da liberdade de escolha do estabelecimento hospitalar por parte do utente, em articulação com a rede de cuidados de saúde primários (cfr. alínea a) do referido artigo 4.º).

83. Por sua vez, o artigo 5.º do mesmo diploma legal acrescenta que os hospitais devem pautar a sua gestão com respeito, entre outros, pelo princípio da garantia aos utentes da prestação de cuidados de saúde de qualidade com um controlo rigoroso dos recursos, e pelo princípio da promoção da articulação funcional da rede de prestação de cuidados de saúde (cfr., respetivamente, alíneas b) e e)).

III.4. Da análise do caso concreto

84. Conforme acima se expôs, atenta a reclamação apresentada pelo utente A., as questões que importa analisar no âmbito dos presentes autos são as seguintes:

(i) Eventual impedimento do prestador em garantir o acesso dos utentes a exames gastroenterológicos com anestesia (em concreto, endoscopia digestiva alta e colonoscopia), em tempo clinicamente aceitável;

(ii) Eventual insuficiência da informação facultada pelo prestador aos utentes, sobre a prioridade clínica atribuída aos seus casos, o tempo estimado para a realização dos exames acima referidos e sobre a sua posição relativa na lista de pessoas inscritas para a realização dos mesmos, o que, a verificar-se, poderá coartar o exercício da liberdade de escolha do prestador de cuidados de saúde;

85. Portanto, o objeto de análise dos presentes autos consiste em apurar se, no caso concreto, o CHLC observou os direitos e interesses legítimos do reclamante e se aquele prestador dispõe de procedimentos aptos e adequados a garantir, em geral, esses mesmos direitos, prevenindo a ocorrência de outros casos semelhantes ao denunciado.

86. Ora, da análise dos elementos carreados para os presentes autos resulta que o pedido de marcação dos exames gastroenterológicos que o utente A. necessitava de realizar terá sido efetuado, junto do respetivo serviço do CHLC – Hospital de Santo António dos Capuchos, em Maio de 2014 (cfr. fl. 53 dos autos).

27 87. Verificando-se que, numa primeira fase, os exames em questão (concretamente, uma endoscopia digestiva alta e uma colonoscopia) foram agendados com brevidade, para o dia 19 de junho de 2014 (cfr. fls. 25, 26 e 52 dos autos).

88. Todavia, o utente não conseguiu fazer a endoscopia digestiva alta, por intolerância à entubação (cfr. fl. 52 dos autos).

89. Nesse seguimento, e prevendo igual (ou até maior) dificuldade na realização da colonoscopia, os médicos responsáveis cancelaram os dois exames e requisitaram a realização dos mesmos com anestesia (cfr. fl. 52).

90. Sucede, porém, que, apesar do caso do utente A. ter sido classificado como “prioritário”, em resultado da aplicação do protocolo de triagem clínica, em vigor no serviço de gastroenterologia do CHLC, a realização dos exames (agora com apoio anestésico) só foi reagendada para 5 de maio de 2015, na sequência da intervenção desta Entidade Reguladora, em sede de processo de avaliação (cfr. fls. 25, 26, 49 a 51 dos autos).

91. No entanto, em abril de 2015, o utente desmarcou os exames em causa, na medida em que, por motivos profissionais, não estaria em Portugal na data programada (cfr. fls. 25, 26 e 41 dos autos).

92. Entretanto, o utente não requereu nova marcação dos exames, porquanto, segundo informações prestada à ERS pelo próprio, este já realizou a endoscopia digestiva alta, a título particular, e requisitou a realização da colonoscopia noutro estabelecimento hospitalar (o qual, contudo, não identifica). – Cfr. fl. 41 dos autos; 93. Conclui-se, assim, que a situação do utente foi resolvida, mas graças à sua

diligência em encontrar alternativas ao CHLC – Hospital de Santo António dos Capuchos, e não por intermédio deste Centro Hospitalar, que não terá atuado em conformidade com o regime jurídico vigente.

94. Em primeiro lugar o prestador não observou o tempo médio de espera por ele mesmo fixado, para a realização dos exames gastroenterológicos em causa nos autos.

95. Com efeito, segundo a tabela publicada e revista trimestralmente pelo CHLC (em cumprimento do disposto no § 6 do Despacho n.º 10430/2011, de 1 de agosto), os prazos médio e máximo para a realização de endoscopias em situações prioritárias são, respetivamente, de 42 e 56 dias.

28 96. Já no caso das colonoscopias, para o mesmo tipo de situações (prioritárias), esses prazos aumentam um pouco, sendo de 56 dias o prazo médio e de 112 dias o prazo máximo.

97. Acresce que a Norma da DGS n.º 003/2014 fixa o prazo geral de 90 dias para a realização de colonoscopias com sedação/anestesia, após uma primeira tentativa falhada por intolerância do utente, conforme aconteceu no caso sub judice (cfr. § 10).

98. Todavia, no caso dos presentes autos, todos os prazos acima indicados foram ultrapassados em larga medida, tendo os exames sido reagendados para cerca de um ano depois de se ter frustrado a primeira tentativa de realização dos mesmos, com claro desrespeito pelo direito de acesso do utente à prestação de cuidados de saúde (in casu, MCDT) em tempo clinicamente aceitável.

99. Neste ponto, importa recordar que o utente foi referenciado para realizar os exames gastrenterológicos por ter tido três pesquisas de […], com resultado positivo (cfr. fls. 10 e 52 dos autos).

100. Ademais, nos esclarecimentos prestados à ERS, em maio e, depois, em julho de 2015, o CHLC admitiu a existência de dificuldades no respetivo serviço de gastroenterologia, sobretudo quando estão em causa a realização de exames com apoio anestésico, devido à carência de médicos anestesistas21, reconhecendo que o serviço em questão “não consegue em tempo garantir o apoio à maioria dos doentes” (cfr. fl. 26 dos autos).

101. E destacou, ainda, o provável “agravamento da situação a curto prazo, atendendo às normas da DGS (vide NOC’s) baseada em pareceres da SPED e do Colégio da Especialidade da ordem dos Médicos, que condicionam muito a possibilidade do Gastroenterologista efetuar a sedação não anestesia, tornando cada vez mais indispensável presença do Anestesista.” (cfr. fl. 26 dos autos). 102. Para obviar à reduzida capacidade do serviço de gastroenterologia, por

comparação com os elevados níveis de procura do mesmo, o CHLC refere ter tomado algumas medidas, que lhe terão possibilitado “aumentar a produção em colonoscopia total em 11% e em endoscopia alta em 14%”.

21

Esta dificuldade é genericamente admitida pela ARS LVT para todos os hospitais do SNS que estão situados na sua área de influência geográfica, no ofício de resposta dirigido à ERS, em 27 de julho de 2015 (cfr. fls. 56 e 57 dos autos).

29 103. No entanto, nenhuma das medidas elencadas pelo CHLC, na resposta dirigida à ERS, é relativa à contratação de mais profissionais de saúde, em especial na valência de anestesiologia que, alegadamente, será a especialidade com maior carência de recursos humanos.

104. Ora, se a capacidade instalada no serviço de gastroenterologia do CHLC – Hospital de Santo António dos Capuchos não é suficiente para satisfazer as necessidades da procura, e considerando que o direito de acesso dos utentes à prestação de cuidados de saúde em tempo clinicamente aceitável não pode ser coartado devido à falta de recursos, então, o CHLC deve dar cumprimento ao disposto no § 4 do Despacho n.º 10430/2011, de 1 de agosto, recorrendo “à subcontratação de entidades externas especializadas do sector público, tendo como referência a tabela de preços do SNS, ou do sector privado e social, tendo como referência a tabela de preços do sector convencionado”22_.

105. Como foi já acima referido, atendendo à importância que reveste a colonoscopia para o rastreio e diagnóstico precoce de lesões malignas ou pré-malignas, e, nessa medida, à necessidade de garantir um acesso generalizado e adequado dos utentes a este exame, inclusive com recurso a anestesia, em 3 de março de 2014, foi aprovado o Despacho do Secretário de Estado da Saúde n.º 3756/2014.

106. Ali é claramente assumido que “o número atual de prestadores convencionados do Serviço Nacional de Saúde (SNS) é insuficiente para permitir um alargamento desejado da deteção precoce do cancro colorretal”, motivo pelo qual foram adotadas algumas medidas com o objetivo de aumentar, a nível nacional, os exames de rastreio e as colonoscopias, “até à conclusão do procedimento de contratação de convenções ao abrigo do Decreto-Lei n.º 139/2013, de 9 de outubro”.

107. Uma das mencionadas medidas era direcionada às ARS, por serem entidades que têm por missão garantir à população da respetiva área geográfica de intervenção o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades, bem como cumprir e fazer cumprir políticas e programas de saúde nessa mesma área23, e consistia no dever destas contratualizarem com “os hospitais do SNS o aumento do número de

22

Vide, a este propósito, a Recomendação da ERS n.º 2/2014, de 4 de agosto, publicada em www.ers.pt.

23