UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS. CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
Anabella da Silva Dutra
VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS PRÓTESES PARAFUSADAS E
CIMENTADAS
Governador Valadares 2009
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ANABELLA DA SILVA DUTRA
VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS PRÓTESES PARAFUSADAS E
CIMENTADAS
Monografia para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce.
Orientador: Prof. MS. Cândido dos Reis Badaró Filho
Governador Valadares 2009
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ANABELLA DA SILVA DUTRA
VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS PRÓTESES PARAFUSADAS E
CIMENTADAS
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Prótese Dentária da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título de especialista em Prótese Dentária.
Governador Valadares, 03 de dezembro de 2009.
Banca Examinadora
__________________________________________ Prof. Ms. Cândido dos Reis Badaró Filho
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________ Prof. convidado
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________ Prof. convidado
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Dedico este trabalho ao meu querido esposo Toninho e aos meus filhos,Alexandre e Ana Carolina por todo amor, apoio e incentivo. Amo vocês.
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AGRADECIMENTOS
Ao meu querido paizinho, nenhuma palavra vai ser suficiente para agradecer a infinidade de gentilezas que fez por mim... Amo você Tonico!
À minha doce mãezinha, Herceli que é uma grande amiga... Obrigada pela compreensão, pelo incentivo, pelo amor incondicional. Com certeza, o que sou hoje, devo a você!
Ao meu amado esposo Toninho e aos meus filhos, Xande e Carol, tenho muito a agradecer. A você Toninho meu eterno amor, obrigada pelas viagens na madrugada; pela espera no final das clínicas; pela paciência em carregar as malas de materiais. Te amo!
Às minhas caríssimas irmãs Nádia e Niceli companheiras inseparáveis, que me motivaram e foram meu porto seguro.
Ao meu cunhado Reginaldo pelo carinho e apoio recebendo os e-mails, dando caronas... valeu querido!
Aos meus tios Hélia e Célio pelas hospedagens e por tanto carinho e amor.
À Nenê que cuidou do meu lar durante minha ausência, sempre com esmero e amor. Você é dez!
Ao meu amigo e orientador Cândido, professor incansável e que me ajudou completar essa jornada , o meu muito obrigada.
Ao Rômulo Hissa exemplo de pessoa, sempre nos ensinando a não desistir nunca.
Aos meus queridos e grandes amigos, Mário e Flavyany o meu carinho a apreço.
A todos que de alguma forma me ajudaram o meu muito obrigada.
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“ Deus é nosso refúgio e nossa força mostrou-se nosso amparo nas tribulações. Por isso a terra pode tremer, nada tememos: as próprias montanhas podem se afundar nos mares. Ainda que as águas tumultuem e venham abalar os montes,está conosco o senhor dos exércitos, nosso protetor é o Deus de Jacó.’’
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RESUMO
O objetivo deste estudo foi através de uma revisão de literatura demonstrar a diversidade de opiniões sobre vantagens e desvantagens da utilização de próteses cimentadas ou parafusadas sobre o implante.Constatou-se que a biomecânica é um dos aspectos mais importantes para a realização de uma prótese sobre implantes, assim como o assentamento passivo, ajuste oclusal e uma prótese que favoreça a higiene, são requisitos fundamentais à longevidade do trabalho; a oclusão e a estética não devem ser deixados de lado quando se utilizam parafusos somente para se ter uma melhor capacidade de remoção das próteses; no entanto, quando se deseja priorizar, especialmente na região anterior, a estética, as restaurações cimentadas são as mais indicadas. Da mesma forma, deve-se optar por este sistema de retenção quando se busca um maior aperfeiçoamento na passividade de adaptação e benefícios no aspecto oclusal. Porém, quando o espaço interoclusal não permite a confecção de restaurações cimentadas que respeitem os princípios biomecânicos que regem as próteses sobre implantes, ou quando se deseja priorizar a saúde dos tecidos moles periimplantares ou mesmo a reversibilidade da restauração, opta-se pela confecção de próteses parafusadas. Concluiu-se que, tanto a prótese cimentada quanto a parafusada podem ser corretamente utilizadas de acordo com a situação clínica apresentada. Não há evidências que favoreçam, de forma geral, um mecanismo de retenção em detrimento do outro.
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ABSTRACT
A literature review demonstrate, this study was through the diversity of opinions about advantages and disadvantages of using cemented prosthesis or screws on the implant. It was found that the biomechanics is one of the most important for the realization of a prosthesis implant, as well as the settlement liability, occlusal adjustment and an implant to promote hygiene, are essential prerequisites for longevity of work, occlusion and aesthetics should not be left out when using screws only to have a better capacity to remove prosthesis, however, when you want to prioritize, especially in the anterior, aesthetics, cemented restorations are the most suitable. Likewise, one should opt for restraint when seeking a further improvement in the passivity and benefits of adaptation in the appearance aspect. However, when the interocclusal space does not permit the manufacture of cemented restorations that meet the biomechanical principles governing the prosthetic implant, or if you want to prioritize the health of peri-implant soft tissues or even the reversibility of the restoration, the option is to prostheses screwed. It was concluded that both the cemented prosthesis as a bolt can be properly used in accordance with the clinical situation presented. There is no evidence to support, in general, a retention mechanism over the other.
Keywords: Prostheses over implant. Prosthesis cemented. Prosthesis screwed.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Coroas diretamente aparafusadas à cabeça do implante... 14 Figura 2 - As coroas cimentadas têm tipicamente dois componentes, sendo eles o pilar aparafusável ao implante e a coroa que sobre ele assenta... 15
9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 10 2 REVISÃO DA LITERATURA... 12 2.1 PRÓTESE PARAFUSADA... 12 2.2 PRÓTESE CIMENTADA... 14
2.3 VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS PRÓTESES CIMENTADAS E PARAFUSADAS... 16
3 DISCUSSÃO... 22
4 CONCLUSÃO... 26
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1 INTRODUÇÃO
A osseointegração em si, de acordo com Oliveira et al. (2007) é a primeira preocupação dos profissionais que desejam oferecer aos seus pacientes uma alternativa de tratamento reabilitador para os dentes perdidos. Com a consolidação desta técnica, com altos índices de sucesso, as atenções começaram a se voltar para a melhoria dos aspectos estéticos relacionados às próteses implanto-suportadas que, de início, na década de 80, não apresentaram esta característica.
Os Implantes Dentários estão se tornando, cada vez mais, a primeira opção para a reposição de dentes tanto por parte do profissional, bem como por parte do paciente. As vantagens apresentadas pelo tratamento de reposição dentária através de próteses confeccionadas sobre implante são inúmeras; porém, merecem especial destaque três destas indicações: a preservação biológica dos dentes adjacentes ao espaço protético, a preservação da estrutura óssea remanescente do rebordo alveolar e, é claro, a estética. Devido a esses fatores, como também pela maior veiculação de informações acerca dos implantes dentários, estes passaram a ser uma alternativa de tratamento bem aceita e procurada, deixando de ser, para muitos, uma novidade e tornando-se uma realidade. Todavia, muitos profissionais encontram algumas dúvidas em relação à melhor forma de como proceder com o tratamento protético sobre o implante, principalmente ao que se referem às vantagens e desvantagens da cimentação ou da fixação através de parafuso da coroa protética sobre o pilar do implante (BARBOSA e FEDUMENTI, 2006).
O sistema de fixação da futura prótese dentária pode ser feito por cimento ou parafusos e deve ser projetado antes da cirurgia (MANTILLA, 1985). Pois, segundo Misch (2000) é importante se levar em consideração os princípios biomecânicos e cuidar para não interferir na estética. É o caso, por exemplo, de implantes anteriores, que necessitam de uma posição mais lingual de inserção, quando, no planejamento protético pré-cirúrgico, se decide pela confecção de uma coroa parafusada, porque o orifício de acesso para o parafuso é inserido no cíngulo da coroa. Implantes anteriores colocados em um plano excessivamente vestibularizado tornam a obtenção de uma estética favorável provavelmente comprometida (MISCH, 2000).
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Segundo Guichet et al. (2000), a grande maioria dos pacientes preferem uma restauração tipo cimentada por apresentar-se semelhante ao dente natural, sem o orifício para o parafuso oclusal. O inconveniente destas está no fato delas não permitirem a manutenção para o reaperto das conexões sem que haja a fratura da coroa no momento da remoção da mesma.
A melhor opção está ligada aos objetivos do protesista, aos atributos do sistema de implantes utilizado e a filosofia de quem está executando o trabalho (JOHNSON, 1999).
Para Bezerra e Rocha (1999), “mais do que uma preferência individual, o reabilitador deve ter em mente as vantagens e desvantagens de cada uma dessas opções protéticas na hora de eleger os componentes adequados para solucionar seus casos clínicos”.
A dupla possibilidade de restauração de prótese sobre implantes: cimentadas ou parafusadas, constantemente coloca-se frente a seleção do que melhor aplica-se aos pacientes individualmente (ADELL et al., 1981).
O procedimento de fixação ideal da coroa ao pilar do implante seria aquele que possibilitasse a obtenção de um assentamento mais passivo com uma otimização da direção das cargas, um aperfeiçoamento da estética, um acesso melhorado com facilidade de provas, uma perda reduzida da crista óssea, e complicações, custo e tempo reduzidos (MISCH, 2000).
De acordo com Sahin e Cehreli (2001), as próteses fixas apoiadas sobre implantes são essencialmente parafusadas ou cimentadas, requerendo uma profunda avaliação de várias premissas e parâmetros para o uso de qualquer uma delas.
A realização deste trabalho através de uma revisão de literatura se justifica, diante da diversidade de opiniões sobre vantagens e desvantagens da utilização de próteses cimentadas ou parafusadas sobre o implante e, da não-existência de uma técnica ideal na fixação da prótese ao pilar do implante.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 PRÓTESES PARAFUSADAS
As primeiras próteses sobre implantes osseointegrados utilizados foram as de parafuso-retidas, que surgiram a partir de estudos apresentados por Branemark (1977), quando sua reversibilidade era conseguida com facilidade. Instituiu a colocação de 4 a 6 implantes, na região intermentoniana de arcada inferior edêntula, com o objetivo de suportar uma prótese fixa parafuso-retida, com extensão distal. Esta disposição dos implantes foi devida à presença do nervo alveolar inferior e da deflexão sofrida pela mandíbula, durante seus movimentos funcionais, que poderiam limitar a colocação de implantes distalmente ao forame mentoniano. Neste sistema de prótese, consegue-se facilmente a sua remoção em caso de substituição de algum componente protético danificado.
Williamson (2000), relatou que o sucesso da prótese unitária retida por parafuso depende da precisão da adaptação que é crítica para a saúde periimplantar, assim como para a longevidade do implante, o parafuso e a prótese propriamente dita.
Davarpanah et al. (2003) citaram como desvantagem o perfil de emergência anatômico às vezes dificilmente realizável.
Gomes et al. (2006) ressaltaram que as próteses parafusadas comprometem muito a oclusão porque a “loja” do parafuso utiliza aproximadamente 50% da superfície oclusal dos dentes posteriores, interferindo desta forma com os contatos axiais que deveriam ser sobre os implantes. Relataram um grande número de complicações e problemas protéticos apresentados principalmente com a fratura do parafuso de ouro, eles afirmam que este fato é devido a um assentamento não passivo da estrutura metálica ou devido à parafunção além dos problemas de sobrecarga mecânica e/ou biomecânica que podem aparecer nas próteses implanto-suportadas, desenho errôneo da prótese e/ou assentamento impróprio da peça. Informaram também que as possíveis conseqüências de uma sobrecarga mecânica são: o afrouxamento do parafuso que prende a prótese ou do parafuso que prende o pilar intermediário; a fratura de um destes parafusos e a fratura da prótese. E citam como vantagens da prótese parafusada a possibilidade de remoção periódica quando necessário; possibilidades
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de reintervenção cirúrgica; possibilidade de reparo ou modificação da prótese, após a perda de um implante; e possibilita a avaliação da higiene oral e a sondagem do tecido perimplantar. E como desvantagens um custo maior, se comparada a cimentada, além da complexidade de confecção.
Freitas et al. (2007) adicionaram além das características citadas acima, a estética pelo orifício de acesso do parafuso de retenção.
Oliveira et al. (2007) citaram algumas vantagens deste tipo de prótese: reversibilidade, espaços interoclusais reduzidos, disponibilidade e variação de componentes, implantes múltiplos, supra-estruturas com cantiléver e melhor adaptação dos componentes por serem pré-fabricados. E como desvantagens: a dificuldade de assentamento passivo, estética, menor versatilidade, limitação pelo posicionamento dos implantes, menor resistência a fratura da porcelana, maior custo de fabricação, presença de microgap, maior possibilidade de afrouxamento dos parafusos. Concluíram que os níveis de tensão das parafusadas é menor que as cimentadas.
As próteses aparafusadas sobre implantes “clássicas” utilizam um parafuso para ligar o pilar ao implante (“abutment screw”), e um segundo parafuso para ligar o pilar à prótese (parafuso protético). Todos os componentes são facilmente desmontados, e, assim, recuperáveis. Uma alternativa mais comum e atual é o aparafusamento direto da prótese à cabeça do implante, com um único parafuso, utilizando pilares tipo “ U C LA” parcial ou totalmente calcináveis (Fig. 1). Esta técnica dispensa a utilização de uma meso-estrutura (que faça a ligação entre a coroa e o implante), tornando a reabilitação mais simples e econômica, estando reservada a coroas em metal-cerâmica. Uma desvantagem destas reabilitações é o fato de uma parte da estrutura, a coroa, não ser maquinada, existindo a possibilidade de pequenas discrepâncias marginais, minimizáveis com uma correta comunicação entre o implantodontista e o técnico de prótese dentária, e com a utilização de materiais de excelente qualidade (STANLEY e ALHO, 2009).
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Figura 1 - Coroas diretamente aparafusadas à cabeça do implante Fonte: Stanley e Alho (2009)
2.2 PRÓTESES CIMENTADAS
Madallena e Madallena (1998) citaram a técnica da prótese cimentada como um dos métodos mais simples, mas pode causar um acúmulo de placa bacteriana devido a interface subgengival entre o implante e o poste com cimento excedente de difícil eliminação e consequentemente causando uma inflamação crônica.
Alguns fatores influenciam a retenção nas próteses cimentadas, seja em dentes naturais ou em próteses sobre implantes. Dentre eles se destacam a convergência ou paralelismo, área da superfície e altura, polimento ou rugosidade da superfície e o tipo de cimento (HELBEL e GAJJAR, 1999).
Gomes et al. (1999), descreveram como vantagens da prótese cimentada: o custo; a facilidade de confecção; e permitir o posicionamento da prótese sobre implante que estão fora de alinhamento, através de sobrefundições ou com o uso de munhões angulados. Porém, citam como desvantagem o fato de que, quando há falhas nas cimentações ou fraturas do pilar, será um problema sério a remoção do munhão do implante, sem danificar o mesmo. Salientam que, essa prótese só poderá ser utilizada, quando existe uma relação coroa/implante favorável. Além disso, mencionaram que há uma tendência em se usar próteses cimentadas sobre
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implantes, em vez de prótese retidas a parafuso, devido às suas qualidades relacionadas com a oclusão, estética e desalinhamento dos implantes.
Neves et al. (2003), relataram que este tipo de prótese traz como vantagem principal, a possibilidade de reproduzir o contorno gengival no pilar, uniformizando o sulco gengival.
Oliveira et al. (2007), destacaram em relação às próteses cimentadas a estética, melhor assentamento passivo, melhor direcionamento de forças axiais, menor custo de produção, menor complexidade em componentes, maior retenção, maior resistência à fratura de porcelana, maior versatilidade na correção de implantes mal posicionados, maior indicação para dentes anteriores e coroas unitárias e como contra-indicação espaços interoclusais reduzidos e menor possibilidade de reversibilidade.
As próteses cimentadas têm igualmente um parafuso de conexão do pilar ao implante. No entanto, a prótese é cimentada ao pilar, de forma semelhante à prostodontia fixa sobre dentes (Fig. 2). A principal vantagem desta técnica é o fato de se poder utilizar coroas totalmente cerâmicas sobre pilares preparados em laboratório (metálicos ou em zircônia zircónio), e de permitir uma mais fácil correção prostodôntica de implantes mal posicionados (STANLEY e ALHO, 2009).
Figura 2 - As coroas cimentadas têm tipicamente dois componentes, sendo eles o
pilar aparafusável ao implante e a coroa que sobre ele assenta
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2.3 VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS PRÓTESES CIMENTADAS E PARAFUSADAS
Schnetzler Neto et al. (1993) descreveram as vantagens e desvantagens das próteses implantosuportas aparafusadas e cimentadas conforme descrito no quadro 01 a seguir:
PROTESES
IMPLANTO-SUPORTADAS CIMENTADAS PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS APARAFUSADAS
VANTAGENS VANTAGENS
Confecção mais simples e menos custosas; Possibilitam modificações na prótese e transformação do caso; Ótimo resultado estético; Podem ser empregadas em pilares de perfil baixo;
Pode-se corrigir facilmente o eixo protético; Podem ser removidas periodicamente para a avaliação da higiene.
Possibilita a higiene periimplantária; DESVANTAGENS
Assentamento da prótese mais passivo Maior custo e maior complexidade na sua confecção, se comparadas às cimentadas;
Maior facilidade do emprego de cargas axiais
sobre os implantes; A estética é comprometida pela presença dos parafusos nas faces oclusais Menos fraturas do acrílico ou porcelana. Necessidade de manutenção periódica (ajuste ou troca dos
parafusos);
DESVANTAGENS Dificuldade de se obter um assentamento passivo da prótese; Não permitem a remoção da prótese Dificuldade na obtenção de cargas axiais e mais equitativas
sobre os implantes, o que resulta em maiores tensões; Impossibilidade de ser empregada em pilares
de perfil baixo. As "lojas" dos parafusos apresentam áreas debilitadas e que podem facilitar a fratura da porcelana ou do acrílico; Comprometem a oclusão e movimentos excursivos, devido à presença dos parafusos nas faces oclusais;
Pacientes relatam sensação desconfortável descrita como "opressão",devido ao rosqueamento.
Quadro 01 - vantagens e desvantagens das próteses implantosuportaas aparafusadas e cimentadas. Fonte: Schnetzler Neto et al. (1993).
Estes mesmos autores constataram que a vantagem mais relevante da prótese parafusada sobre implantes é a facilidade de sua remoção, sempre que se faz necessário. E que as próteses implanto-suportadas cimentadas são preferíveis às próteses parafusadas, exceto em situações que o uso da prótese parafusada for imperativo, como por exemplo, relação coroa/implante desfavorável e espaço inter-oclusal insuficiente.
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Dario (1996) afirma que uma restauração parafuso-retida é reversível, e que uma prótese cimento-retida também pode ser reversível, desde que a seleção de cimentos leve em consideração suas propriedades retentivas, de acordo com a retenção requerida pela restauração. Assim, restaurações com múltiplos abutments longos requerem um cimento com menor retenção, quando comparadas com restaurações com poucos e curtos abutments. O autor cita que a remoção das restaurações cimento-retidas envolve muito menos tempo e esforço, quando comparada a remoção das próteses parafuso-retidas. Também próteses sobre o implante parafuso-retidas quando comparadas com próteses cimento-retidas, apresentam geralmente fabricação mais complexa, requerem mais componentes protéticos e proporcionam um custo mais elevado. O autor relata que as restaurações provisórias cimento-retidas podem ser confeccionadas da mesma maneira que aquelas para os dentes naturais, oferecendo um custo e tempo de trabalho menor. Assim, também as próteses cimento-retidas oferecem mais facilidades para se conseguir uma ótima estética e uma excelente integridade oclusal, quando comparadas com as próteses parafuso-retidas.
Singer e Serfaty (1996) apresentaram um estudo com 92 próteses parciais fixas cimento-retidas sobre implantes, por um período de 5 meses a 3 anos. Foram colocados 225 implantes do sistema Spectra-System (Corevent), no total, sendo 86 na maxila e 139 na mandíbula. Nas próteses foram usados cimentos temporários Temp-bond (Kerr, Mfg. Co) e IRM (Caulk division, dentsply), e os abutments usados foram os passíveis de preparo protético. A porcentagem de complicação, como perda do cimento, ficou em 9,8% dos casos. Na manutenção dessas próteses foi verificado o princípio de reversibilidade com uso de cimento temporário. A vantagem da reversibilidade das próteses parafusadas, também se verificou nas próteses cimentadas. Na análise das forças transmitidas ao implante, com o uso de prótese cimento-retida, constatou-se ser um mecanismo bem favorável.
Ganor et al. (1996) apresentaram um método que garante a reversibilidade das próteses cimento-retidas. Dentro desse enfoque criaram uma técnica de confecção de um coping metálico para coroa matalocerâmica cimentada em abutments angulado. Essa técnica foi idealizada para permitir a retirada da coroa cimentada, em casos de afrouxamento do parafuso de retenção do abutment. Através de um pequeno orifício de acesso, situado na face vestibular ou oclusão-vestibular, de diâmetro suficiente para inserir um instrumento para desparafusar o complexo abutment-coroa, consegue-se uma reversibilidade facilitada da coroa
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metalocerâmica, sem que seja necessária sua destruição, não comprometendo sua resistência ou estética, e o orifício pode ser coberto com resina composta ou com porcelana.
Hebel e Gajjar (1997) discutiram a influência da estética e da oclusão na seleção de sistemas parafusados ou cimentados, com retenção para prótese sobre implante. Para os autores, um dos argumentos mais utilizados pelos defensores das próteses parafusadas é o de dar condição da prótese ser reutilizável, mas que quando é selecionado um cimento adequado a prótese cimentada também pode ser reutilizável. Desvantagens importantes como a instabilidade do parafuso são encontradas nas próteses parafusadas. Quando uma força vertical ou oblíqua atua sobre a prótese, produz-se tensão no parafuso, o que provoca instabilidade ou afrouxamento no mesmo.
Guichet et al. (2000) compararam a integridade marginal e a tensão gerada durante o assentamento de restaurações retidas por implantes, cimentadas e parafusadas. A passividade de adaptação e as discrepâncias entre as próteses cimentadas e parafusadas foram avaliadas por um modelo fotoelástico de um arco mandibular parcialmente edêntulo posterior com três implantes do tipo roscados. Três implantes de 10mm (Nobel Biocare) foram fixados na área do primeiro e segundo pré-molar, e do primeiro molar, sobre estes dez próteses foram fabricadas (cinco parafusadas e cinco cimentadas) em liga de ouro. Nas próteses parafusadas foi utilizado um pilar cônico (3i) e sobre este um cilindro de ouro, no qual foi encerada e obtida a prótese. O desenho de próteses cimentadas foi obtido utilizando pilares de perfil de emergência tipo postes (3i), os quais foram colocados sobre o modelo de trabalho e preparados seguindo as instruções do fabricante. Após polimento foi realizado o enceramento e a fundição das próteses. As fundições parafusadas foram fixadas sobre os implantes com os valores de torque recomendados e as cimentadas assentadas utilizando cimento de oxido de zinco e eugenol (Temp Bond, Kerr), sob uma carga de 4,5kg. Leituras da adaptação marginal foram realizadas antes e depois da cimentação e antes e depois do torque nas restaurações parafusadas. A passividade e a tensão gerada durante o assentamento foi avaliado através de modelo fotoelástico. Concluíram que a desadaptação marginal das próteses, antes de ser parafusadas ou cimentadas, não foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos(parafusadas 46,7µm, e cimentadas 45,0µm). Após serem fixadas, o grupo de próteses parafusadas teve uma desadaptação marginal estatisticamente diferente que o grupo de próteses cimentadas após sua cimentação (parafusadas 16,5µm, cimentadas 49,1µm). Quando a geração da tensão foi avaliada após a fixação ou cimentação das próteses, o desenho
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parafusado apresentou uma maior variabilidade na intensidade e localização da tensão que o desenho de próteses cimentadas.
Misch (2000) constatou que a coroa cimentada simplifica a criação da forma e de uma superfície mastigatória funcional e estética. Porém, na coroa parafusada, devido à necessidade de orifícios para a colocação dos parafusos, esta criação fica impossibilitada.
Taylor et al., (2000) afirmaram que a seleção de próteses cimentadas ou parafusadas envolve uma preferência pessoal, não existindo evidencias de que um método de retenção é superior a outro. Para os autores as vantagens da restauração parafusada são limitadas à reutilização ou recuperação da restauração, enquanto que dentre as vantagens das restaurações cimentadas encontram-se: uma melhor estética, melhor oclusão, simplicidade de fabricação e redução dos custos dos componentes e da fabricação. Uma possível vantagem adicional da restauração cimentada é que tem potencial de ser colocada de forma passiva na boca, devido à ausência de um parafuso para puxar a desadaptação dos componentes com a força de aperto. Se uma pode ser feita para assentar passivamente em vários pilares, a introdução de cimento dentro do espaço entre as próteses e o pilar não introduzirá tensão no sistema. Esta potencial vantagem com as outras mencionadas, fazem que a restauração implanto cimentada tenha aumentado. Defensores da restauração cimentada afirmam ainda, que a reutilização pode ser mantida se um cimento provisório é utilizado. Infelizmente existem poucas evidências que demonstrem previsibilidade da reutilização de vários agentes cimentantes provisórios, quando são cimentados dois componentes metálicos, isto é provavelmente que um cimento que funciona como provisório para restaurações cimentadas a dentes, será um agente cimentante definitivo para metal cimentado a metal. Similarmente cimentos utilizados para cimentação permanente, podem ser inadequados quando cimenta-se metal a metal.
Neves et al. (2003) sugeriram, em seu artigo, uma seqüência de avaliação para a seleção do pilar em próteses fixas sobre implantes cimentados e parafusados, onde mostraram que a seleção do pilar está mais relacionada às informações clínicas do que ao sistema propriamente dito. Analisaram as vantagens e desvantagens das próteses parafusadas e cimentadas do espaço protético, da inclinação do implante, da profundidade e espessura gengival. Dividiram em três grupos em relação ao pilar utilizado: 1) próteses segmentadas parafusadas; 2) próteses segmentadas cimentadas e 3) próteses não segmentadas. Observaram que na não-existência de uma técnica ideal na fixação da prótese ao pilar do implante,
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se observar as vantagens e desvantagens de cada uma, e optar por aquela que mais se aproxima do ideal.
Torrado et al. (2004) demonstraram que a resistência à fraturas, em coroas de porcelana parafusadas sobre os implantes, diminui consideravelmente quando comparadas às cimentadas, devido a presença do orifício de acesso ao parafuso de retenção destas próteses.
Barbosa e Fedumenti (2006) realizaram uma revisão de literatura com o objetivo esclarecer quais as vantagens e desvantagens apresentadas na utilização de cimentos e parafusos para fixação de Próteses Parciais Fixas sobre Implantes, bem como esclarecer o por quê de cada uma delas. Concluíram que ambas as técnicas possuem seus prós e contras, ficando a decisão final sobre que tipo de fixação se utilizar em Próteses Parciais Fixas Implanto-Suportadas diretamente relacionada ao conhecimento que o profissional possui sobre cada uma delas. Destacaram a importância de que esta decisão seja tomada com base em um plano de tratamento criterioso, que englobe experiência e capacidade do profissional, bem como as necessidades físicas e psicológicas do paciente.
Oliveira (2007) realizou um estudo, propondo avaliar a resistência à fratura da cerâmica em próteses metalo-cerâmicas implantosuportadas cimentadas e parafusadas com dois diferentes desenhos de infraestruturas. Além disto, observar se a simulação de envelhecimento da cerâmica através da ciclagem mecânica influencia na sua resistência à fratura sob carga compressiva. Para isto, 10 coroas metalo-cerâmicas cimento-retidas (Grupo controle), 10 coroas metalo-cerâmicas parafusadas diretamente sobre o implante e orifício de acesso ao parafuso em metal medindo 2 mm de altura (Próteses parafusadas com "chaminé") e 10 coroas metalo-cerâmicas parafusadas diretamente sobre o implante com orifício de acesso ao parafuso em porcelana medindo 2mm de altura (Próteses parafusadas sem "chaminé") foram confeccionadas de forma padronizadas. Metade dos corpos-de-prova de cada grupo (n=5) foram submetidas ao teste de ciclagem mecânica com auxílio de uma máquina eletro-mecânica de fadiga que continha um dispositivo de aço inoxidável com a ponta da forma esférica (6 mm de diâmetro) que promovia uma carga simultânea em 4 vertentes triturantes (2 vestibulares e 2 linguais), simulando um contato com o dente antagonista por 1.200.000 ciclos, com uma freqüência de contato de 2Hz e carregamento de 100N, em água a uma temperatura de 37ºC. Todos os corpos-de-prova foram submetidos ao teste de compressão axial realizado em uma máquina de testes a uma velocidade de 0,5mm/min para que um dispositivo de extremidade arredondada (6mm de diâmetro) entrasse
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em contato com a coroa. Os valores médios da força requerida para a fratura dos corpos-de-prova foram calculados e comparados pela análise de variância a 2 critérios (1= tipo de infra-estrutura; 2= ciclagem prévia) e teste de Tukey. Pode-se concluir que a ciclagem mecânica não influenciou na resistência final dos corpos-de-prova quando submetidos à carga compressiva. Além disto, verificou-se que as próteses cimentadas apresentaram maior resistência à fratura da cerâmica que as duas variações de infra-estrutura para próteses parafusadas com níveis de significância estatística (p' < OR ='0,5). Entre as próteses parafusadas não foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p' > OR = '0,5).
Moura (2008) realizou um trabalho com a finalidade avaliar as principais vantagens e desvantagens das próteses cimentadas e parafusadas. Observou que as próteses cimentadas apresentam melhor estética, oclusão, passividade, custo e dissipação das cargas oclusais axiais e não-axiais e reversibilidade, devido à utilização de cimentos provisórios. As próteses parafusadas apresentam, principalmente, vantagens como a reversibilidade e a retenção nos casos de coroas clínicas curtas. O sucesso da reabilitação dependerá do posicionamento preciso e da angulação dos implantes dentais, ficando a cargo dos profissionais da área as decisões mais relevantes.
3 DISCUSSÃO
Para se ter sucesso com implantes, é necessário avaliar previamente se a prótese será cimentada ou parafusada, será necessário conhecer direções corretas mesiodistal e vestíbulolingual, a profundidade do sulco, a área de superfície suficiente para o suporte de carga a angulação, a qualidade, o contorno e a quantidade do tecido mole e a estética. (MISCH, 2000).
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Neste contexto, Branemark (1977), apresentou estudos demonstrando como vantagens das próteses parafusadas, a facilidade de sua remoção em caso de substituição de algum componente protético danificado.
Williamson (2000) condicionou o sucesso para a saúde peri-implantar, ao uso de prótese parafusadas devido a sua precisão de adaptação, o que levará a longevidade do implante, do parafuso e a prótese propriamente dita. O mesmo que relata Gomes et al. (2006), Schenetzler Neto et al. (1993), Oliveira et al. (2007), Stanley e Alho (2009) citando que além disso estaria associados a possibilidade de remoção periódica da prótese quando necessário, a possibilidade de avaliação da higiene oral, a possibilidades de reintervenção cirúrgica e a possibilidade de modificação da prótese, após a perda de um implante.
Ainda que para Schnetzler Neto et al (1993) e Moura (2008) esta vantagem de facilidade de remoção da prótese parafusada, é clinicamente insignificante se comparada com as vantagens oferecidas pelas próteses cimentadas, devendo preferi-las (aparafusadas) apenas quando for imperativo, a relação coroa/implante desfavorável e o espaço inter-oclusal insuficiente (coroa clínica curta).
Autores como Freitas et al. (2007), citam como desvantagens das próteses parafusadas, a estética, pois esta fica comprometida pelo orifício de acesso do parafuso de retenção; sendo apoiado por Davarpanah et al. (2003) que observaram a dificuldade de realizar o perfil de emergência anatômico.
Oliveira et al. (2007) destacaram a reversibilidade, espaços interoclusais reduzidos, disponibilidade e variação de componentes, implantes múltiplos, supra-estruturas com cantiléver e melhor adaptação dos componentes por serem pré-fabricados. Ainda Stanley e Alho (2009), observaram que todos os componentes são facilmente desmontados, e, assim, recuperáveis.
Gomes et al. (2006), relataram que as próteses aparafusadas comprometem muito a oclusão porque a “loja” do parafuso utiliza aproximadamente 50% da superfície oclusal dos dentes posteriores, interferindo desta forma com os contatos axiais que deveriam ser sobre os implantes; grande número de complicações e problemas protéticos apresentados principalmente com a fratura do parafuso de ouro. Afirmam ainda que este fato é devido a um assentamento não passivo da estrutura metálica ou devido à parafunção, além dos problemas
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de sobrecarga mecânica e/ou biomecânica que podem aparecer nas próteses implanto-suportadas, desenho errôneo da prótese e/ou assentamento impróprio da peça; possíveis conseqüências de uma sobrecarga mecânica são: o afrouxamento do parafuso que prende a prótese ou do parafuso que prende o pilar intermediário; a fratura de um destes parafusos e a fratura da prótese.
Para Oliveira et al. (2007) a dificuldade de assentamento passivo, estética, menor versatilidade, limitação pelo posicionamento dos implantes, menor resistência a fratura da porcelana, maior custo de fabricação, presença de microgap, maior possibilidade de afrouxamento dos parafusos, são desvantagens das próteses parafusadas.
Dario (1996), observou a necessidade de mais componentes protéticos, fabricação mais complexa, custo elevado e complicações protéticas.
Em relação às próteses cimentadas Stanley e Alho (2009), relataram que a prótese sobre implante possui uma parte de sua estrutura, a coroa, que não é maquinada, por isso, existe a possibilidade de pequenas discrepâncias marginais, porém estas são minimizáveis com uma correta comunicação entre o implantodontista e o técnico de prótese dentária e também com a utilização de materiais de excelente qualidade para cimentação.
Para Hebel e Gajjar (1999), alguns fatores influenciam a retenção nas próteses cimentadas, seja em dentes naturais ou em próteses sobre implantes, dos quais se destacam a convergência ou paralelismo, área da superfície e altura, polimento ou rugosidade da superfície e o tipo de cimento.
Madallena e Madallena (1998) constataram que a técnica da prótese cimentada é um dos métodos mais simples. Gomes et al. (1999) destacaram suas vantagens e destacaram o custo; a facilidade de confecção; e permitir o posicionamento da prótese sobre implante que estão fora de alinhamento, através de sobrefundições ou com o uso de munhões angulados. Neves et al. (2003), observaram a possibilidade de reproduzir o contorno gengival no pilar, uniformizando o sulco gengival.
Oliveira et al. (2007) concluíram que em relação às próteses cimentadas a estética, melhor assentamento passivo, melhor direcionamento de forças axiais, menor custo de produção, menor complexidade em componentes, maior retenção, maior resistência à fratura
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de porcelana, maior versatilidade na correção de implantes mal posicionados, maior indicação para dentes anteriores e coroas unitárias.
De acordo com Stanley e Alho (2009) nas próteses cimentadas pode-se utilizar coroas totalmente cerâmicas sobre pilares preparados em laboratório (metálicos ou em zircônia zircónio), e também permitem uma mais fácil correção prostodôntica em implantes mal posicionados.
As desvantagens das próteses cimentadas também foram observadas por Madallena e Madallena (1998) ao concluírem que pode causar um acúmulo de placa bacteriana devido a interface subgengival entre o implante e o poste com cimento excedente de difícil eliminação e consequentemente causando uma inflamação crônica, Gomes et al. (1999), quando há falhas nas cimentações ou fraturas do pilar, será um problema sério a remoção do munhão do implante, sem danificar o mesmo; essa prótese só poderá ser utilizada, quando existe uma relação coroa/implante favorável.
Oliveira et al. (2007), salientaram que os espaços interoclusais reduzidos e menor possibilidade de reversibilidade,são contra-indicações para próteses cimetadas.
Schnetzler Neto et al. (1993), Singer e Serfaty (1996), Taylor et al., (2000), Moura (2008) destacaram a facilidade de sua remoção como vantagens da prótese parafusada quando comparada a cimentada.
Como desvantagens das próteses parafusadas Dario (1996), observou a necessidade de mais componentes protéticos, fabricação mais complexa, custo elevado e complicações protéticas.
Schnetzler Neto et al. (1993) concluiram que a vantagem de facilidade de remoção da prótese parafusada, é clinicamente insignificante já que na atualidade, se esta for comparada com as vantagens oferecidas pelas próteses cimentadas. Concluíram que as próteses implanto-suportadas aparafusadas, são preferíveis apenas quando for imperativo, a relação coroa/implante desfavorável e espaço inter-oclusal insuficiente..
Dario (1996) afirma que uma restauração de prótese cimento-retida também pode ser reversível, desde que a seleção de cimentos leve em consideração suas propriedades
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retentivas, de acordo com a retenção requerida pela restauração. Concluíram que as próteses cimento-retidas também oferecem mais facilidades para se conseguir uma ótima estética.
Singer e Serfaty (1996), Hebel e Gajjar (1997) constataram que a vantagem da reversibilidade das próteses parafusadas, também se verificou nas próteses cimentadas.
Oliveira et al. (2007) concluíram que as próteses cimentadas apresentaram maior resistência à fratura da cerâmica com níveis de significância estatística
Taylor et al., (2000) afirmaram que a seleção de próteses cimentadas ou parafusadas envolve uma preferência pessoal, não existindo evidencias de que um método de retenção é superior a outro. Neves et al. (2003) sugeriram, que a seleção do pilar está mais relacionada às informações clínicas do que o sistema propriamente dito.
Barbosa e Fedumenti (2006) e Moura (2008) concluíram que ambas as técnicas possuem seus prós e contras, ficando a decisão final sobre que tipo de fixação se utilizar em Próteses Parciais Fixas Implanto-Suportadas diretamente relacionada ao conhecimento que o profissional possui sobre cada uma delas. Destacaram a importância de que esta decisão seja tomada com base em um plano de tratamento criterioso, que englobe experiência e capacidade do profissional, bem como as necessidades físicas e psicológicas do paciente.
4 CONCLUSÕES
• Tanto a prótese cimentada quanto a parafusada podem ser corretamente utilizadas de acordo com a situação clínica apresentada. Não há evidências que
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favoreçam, de forma geral, um mecanismo de retenção em detrimento do outro;
• A biomecânica é um dos aspectos mais importantes para a realização de uma prótese sobre implantes, assim como o assentamento passivo, ajuste oclusal e uma prótese que favoreça a higiene. Estes são requisitos fundamentais à longevidade do trabalho;
• A oclusão e a estética não devem ser deixados de lado quando se utilizam parafusos somente para se ter uma melhor capacidade de remoção das próteses; • As próteses parafusadas podem ser removidas periodicamente para a avaliação
da higiene;
• No entanto, quando se deseja priorizar, especialmente na região anterior, a estética, as restaurações cimentadas são as mais indicadas;
• Da mesma forma, deve-se optar pelo sistema de retenção cimentadas quando se busca um maior aperfeiçoamento na passividade de adaptação e benefícios no aspecto oclusal;
• Porém, quando o espaço interoclusal não permite a confecção de restaurações cimentadas que respeitem os princípios biomecânicos que regem as próteses sobre implantes, ou quando se deseja priorizar a saúde dos tecidos moles periimplantares ou mesmo a reversibilidade da restauração, opta-se pela confecção de próteses parafusadas.
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