Incidência de Reações Adversas
a Medicamentos nos Serviços de Medicina
e Terapia do Hospital Central Josina Machel,
em 2014
Incidence of Adverse Reactions to Medicinal Products in Josina
Machel Central Hospital during the Year of 2014
Resumo
Introdução: O desconhecimento da incidência das reações adversas a medicamentos no meio
hos-pitalar e a sua influência na morbilidade e mortalidade constituem hoje um problema de saú-de em Angola. Nos últimos anos são praticamente nulas as notificações saú-de reações adversas a me-dicamentos, em especial ao nível dos cuidados hospitalares. Reveste-se de extrema importância caracterizar a incidência das reações adversas a medicamentos que ocorrem em contexto hospitalar, de modo a implementar medidas cujo objetivo último seja a melhoria dos cuidados de saúde prestados.
Material e Métodos: Realizou-se um estudo observacional descritivo e prospetivo, para caracterizar a
in-cidência das reações adversas a medicamentos que se apresentaram em pacientes internados no Hospital Central Josina Machel, em Luanda, durante o ano 2014. Foi feita uma monitorização intensiva através da pesquisa ativa de efeitos adversos potencialmente associados aos medicamentos prescritos.
Resultados: Do total de 2041 pacientes internados, 175 foram afetados por reações adversas a
medicamen-tos. Na área de medicina (n = 1077), a taxa de incidência foi de 4,74% e, na área de terapia (n = 964), foi de 12,86%. Detetou-se um total de 209 reações adversas a medicamentos, o que corresponde a uma média de 1,2 reações adversas a medicamentos por paciente. A maior incidência de reações adversas a medicamentos registou-se nos doentes com idade entre os 18 e os 35 anos, em 79 pacientes (45,14%). Relativamente à classe terapêutica verificou-se que os antimicrobianos foram os medicamentos mais frequentemente associados à ocorrência de reações adversas a medicamentos, com 71 notificações (40,57%), seguido dos analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não-esteroides, com 20%. Dentro dos antimicrobianos, o quinino e o ar-tesumato foram os que originaram maior número de notificações, 25 (14,29%) e 15 (8,57%) respetivamente. No grupo dos anti-inflamatórios não-esteroides destaca-se o diclofenac, com 13 notificações (7,43%). As manifestações clínicas mais frequentes foram o rash cutâneo, que correspondeu a 23,44% das reações adversas registadas, seguido do sangramento, observado em 8,61% dos casos de reações adversas (n=18). Dentro do grupo dos antimicrobianos foram os antimaláricos e as cefalosporinas que corresponderam com maior frequência às lesões cutâneas, em 27 notificações (55,10%). No que respeita à severidade das reações adversas tiveram preponderância as moderadas, com 66,86% (n = 117), seguidas das graves com 22,29%. A maioria das reações adversas foi classificada como provável (80,57%).
Mateus Sebastião João Fernandes1; Héctor Lara Fernández2; Vladimir Calzadilla Moreira3; Ignacio Miguel Gomez Macineira4; Mario Héctor Almeida Alfonso5
1. Diretor da Central de Compras de Medicamentos de Angola, Ministério da Saúde de Angola, Luanda, Angola 2. Assessor do Gabinete de Estudos, Planeamento e Estatística, Ministério da Saúde de Angola, Luanda, Angola 3. Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Hospital Central Josina Machel, Luanda, Angola
4. Especialista em Medicina Interna, Hospital Central Josina Machel, Luanda, Angola 5. Especialista em Medicina Interna, Hospital Central Josina Machel, Luanda, Angola
Correspondência:
Mateus Sebastião João Fernandes, mateusangola@yahoo.com.br. Recebido: 16/02/2016; Aceite: 11/04/2016.
Introdução
A informação obtida em diversas publicações reve-la que as reações adversas a medicamentos (RAM) constituem, na atualidade, um importante problema de saúde, pela sua elevada repercussão assistencial e económica.1 Os resultados publicados a partir de
39 estudos prospetivos realizados em hospitais nos Estados Unidos da América mostram que as RAM originam 15% das admissões hospitalares, sendo, de
Discussão e Conclusão: Evidenciou-se uma elevada frequência de ocorrência de reações adversas a
medica-mentos em pacientes hospitalizados, em especial nos serviços de terapia. Os antimicrobianos, os analgési-cos, os antipiréticos e os anti-inflamatórios contribuíram para a maior frequência de eventos adversos. Importa ainda salientar a subnotificação de reações adversas a medicamentos pelos profissionais de saúde e a necessidade de contar com um sistema de notificação de eventos adversos a medicamentos que combine técnicas de vigilância passiva e ativa para a prevenção e deteção das reações adversas a medicamentos.
Palavras-chave: Angola; Anti-Infecciosos/reacções adversas; Hospitais; Incidência; Reacções Adversas e
Efeitos Secundários a Medicamentos.
Abstract
Introduction: The lack of knowledge regarding the incidence of adverse drug reactions in the hospital
setting and their impact on morbidity and mortality is, nowadays, a major health problem in Angola. In the last years, notifications of adverse drug reactions have been practically null, namely at a hospital level. It is of great importance to characterize the incidence of adverse drug reactions occurring in a hospital setting, in order to implement measures towards improving the quality of healthcare services.
Material and Methods: We conducted a descriptive, prospective observational study to characterize the
incidence of adverse drug reactions (ADRs) in patients admitted to the Central Hospital “Josina Machel” in Luanda during the year 2014. An intensive monitoring through active search for adverse reactions possibly related with the drugs prescribed to patients was performed.
Results: Of a total of 2041 hospitalized patients, 175 had adverse drug reactions. The incidence rate was
4.74% in the medicine service (n = 1077) and 12.86% in the therapy service (n = 964). A total of 209 adverse drug reactions were identified, averaging 1,2 adverse drug reactions per patient. The highest incidence rate of adverse drug reactions was recorded in patients aged between 18 and 35 years old, with 79 patients (45.14%). With regard to therapeutic class, it was found that antimicrobials were the drugs most commonly associated with adverse reactions, with 71 notifications (40.57%), followed by analgesics, antipyretics and anti-inflammatory steroids with 20,00%. Quinine and artesunate were the antimicrobials most frequently implicated in causing an adverse drug reaction, with 25 (14.29%) and 15 (8.57%) notifications respectively. In the group of anti-inflammatory drugs, diclofenac stood out with 13 notifications (7.43%). The most common clinical manifestations were skin rash, which corresponded to 23,44% of the total number of adverse drug reactions, followed by bleeding, which accounted for 8.6% of the number of adverse reactions registered (n = 18). Within the group of antimicrobials, antimalarials and cephalosporins were the drugs most commonly associated with skin lesions, with 27 notifications (55.10%). Most of adverse reactions were moderate in severity (66.86%) and were classified as probably drug-related (80.57%).
Discussion and Conclusion: A high frequency of adverse drug reactions was found in hospitalized
patients, particularly in the therapy service. It was evident the subnotification of adverse reactions by health professionals and the need for a system of notification of adverse reactions that combines passive and active surveillance for the prevention and detection of adverse drug reactions.
Keywords: Angola; Anti-Infective Agents/adverse effects; Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions;
Hospitals; Incidence.
entre essas, 6,7% graves e 0,32% mortais.2 Outras
in-vestigações indicam que 1,5 milhões de pacientes são hospitalizados e que 100 mil morrem todos os anos por RAM. Assim, as RAM são uma das seis primeiras causas de morte, acima da diabetes, da síndrome de imunodeficiência adquirida, das pneumonias e dos acidentes de trânsito.3-5
Por outro lado, é necessário considerar os custos envolvidos no tratamento dos doentes com RAM, e
que são assumidos pelo sistema sanitário. Johnson e Bootman estimam que o custo causado pelas RAM atinge o valor de 76,6 mil milhões de dólares, dados similares aos dos fármacos adquiridos por receita médica (73 mil milhões de dólares). Ou seja, por cada dólar gasto em medicamentos, gasta-se outro para tratar as complicações derivadas da sua utilização.6
O desconhecimento das RAM no meio hospitalar e a sua influência na morbilidade e mortalidade consti-tuem hoje um problema de saúde em Angola, como o eixo mais fraco do sistema de farmacovigilância. Nos últimos anos são quase nulas as notificações de RAM, em especial no nível de cuidados hospitalares. No Hospital Central Josina Machel não existe in-formação sobre a frequência e impacto das RAM. Ao considerar a importância de contar com um sistema de notificação destes eventos para conhe-cer a sua frequência de ocorrência, tomar medidas pertinentes e melhorar a qualidade dos cuidados de saúde, desenhou-se o presente estudo, através do emprego de técnicas de vigilância ativa em pacien-tes hospitalizados e com o objetivo de caracterizar as RAM que se apresentaram em pacientes interna-dos nos serviços de medicina e terapia do Hospital Central Josina Machel durante o ano 2014.
Material e Métodos
Realizou-se um estudo observacional, descritivo e prospetivo, através do emprego da vigilância ativa de pacientes hospitalizados. O universo de estudo foi constituído por todos os pacientes que deram en-trada nos serviços de terapia e de medicina durante o período em estudo e que cumpriam os critérios de seleção.
Foi feita uma monitorização intensiva em pacientes hospitalizados nos serviços de medicina e terapia, através de visitas diárias aos pacientes internados e a busca ativa de RAM. A informação foi obtida a par-tir do registo de hospitalizados e da história clínica. Além disso, foram tidos em conta os antecedentes patológicos pessoais, antecedentes farmacológicos, a impressão diagnóstica, resultados de exames com-plementares, a evolução médica, a evolução de enfer-magem e indicações médicas. Realizou-se a história clínica farmacológica a partir dos medicamentos ad-ministrados e das possíveis RAM.
Uma vez detetado o paciente com RAM procedeu--se ao preenchimento do modelo de notificação. Utilizou-se o algoritmo de causalidade do Karch e Lasagna,7 a classificação anatómica, terapêutica e
química dos medicamentos8 e a classificação
inter-nacional da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre a severidade do evento adverso.9 O autor e os
colaboradores treinados participaram na recolha da informação e nas visitas com o pessoal médico das salas. Comunicou-se aos profissionais o resultado da vigilância farmacológica, com vista à tomada de de-cisões e ao controlo contínuo dos pacientes até a sua saída. Os resultados da pesquisa foram enviados ao Departamento de Farmacovigilância, que constitui o órgão supervisor para a validação dos modelos de no-tificação e a base de dados.
Os dados resultantes da informação recolhida fo-ram processados pelo progfo-rama SPSS, versão 15.0, e o programa EPIDAT, versão 3.0. Como medidas de resumo utilizaram-se para as variáveis qualitativas as frequências absolutas e relativas. Para as variáveis quantitativas empregaram-se a média mediana e des-vio-padrão. Os dados foram apresentados na forma de tabelas e gráficos.
A investigação fundamentou-se nos princípios bási-cos da ética, mediante o respeito no uso e divulgação dos dados. Contou-se com a autorização da direção do hospital e dos médicos das salas de observação. Além disso, recolheu-se o consentimento informado dos pacientes e familiares.
Resultados
Durante o período de estudo monitorizaram-se 2041 pacientes, dos quais 175 apresentaram pelo menos uma RAM, o que corresponde a uma taxa de incidên-cia de 8,58%. Na área de medicina (n = 1 077), a taxa foi de 4,74% e, na área de terapia (n = 964), foi de 12,86% (Tabela 1). Nos 175 pacientes acima referidos foi dete-tado um total de 209 RAM, tendo por isso a média de eventos adversos sido de 1,2 RAM por paciente. A incidência de RAM foi mais elevada nos pacien-tes do grupo etário entre os 30 e os 39 anos (9,73%), tendo afetado 66 doentes. A média de idades foi de 31,7 anos. Além disso, apreciou-se um discreto predo-mínio do sexo feminino com 102 cdoentes a reporta-rem RAM, o que correspondeu a uma incidência de 8,99%. (Tabela 1).
Do total de pacientes com RAM, 19,43% (n = 34) in-gressaram por esta causa, enquanto 80,57% (n = 141) desenvolveram-na durante a estadia no hospital. Fo-ram detetados, através da monitorização intensiva, 171 pacientes (97,71%) e, por notificação voluntária, quatro casos (2,29%).
Ao analisar os principais grupos farmacológicos rela-cionados (Tabela 2) encontraram-se as maiores per-centagens nos antimicrobianos, com 71 notificações
(40,57%), seguido dos analgésicos, antipiréticos e an-ti-inflamatórios, com 20% (n = 35), e os medicamen-tos cardiovasculares, com 17 notificações (9,71%).
Antimicrobianos 71 40,57 Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios 35 20,00 Medicamentos cardiovasculares 17 9,71 Modificadores da coagulação 11 6,29 Medicamentos que atuam nas vias respiratórias 11 6,29 Diuréticos 9 5,14 Agentes antidiabéticos 6 3,43 Anestésicos 6 3,43 Vacinas 2 1,14 Outros 7 4,00 Total 175 100,00
Tabela 2 – Doentes com RAM segundo o grupo farmacológico no Hospital Central Josina Machel, 2014
Grupo farmacológico
N.º de doentes
com RAM %
Entre os antimicrobianos, os medicamentos de maior número de notificações foram o quinino, com 25 RAM (14,29%), o artesunato, com 15 notificações (8,57%), e a ciprofloxacina, com oito notificações (4,57%). No grupo dos analgésicos, antipiréticos e anti-inflamató-rios destacaram-se o diclofenac, com 13 notificações (7,43%), e o ibuprofeno, com dez notificações de RAM (5,71%) (Tabela 3).
Na Tabela 4 surgem as RAM segundo a apresenta-ção clínica. A mais alta percentagem correspondeu ao rash cutâneo, que ocorreu em 49 casos (23,44%), seguido do sangramento, com 8,61%, (n = 18).
Náuse-Quinino 25 14,29 Artesunato 15 8,57 Diclofenac 13 7,43 Ibuprofeno 10 5,71 Ciprofloxacina 8 4,57 Arteméter 7 4,00 Ceftriaxona 7 4,00 Artesunato + amodiaquina 7 4,00 Furosemida 6 3,43 Aminofilina 6 3,43 Amicacina 6 3,43 Cetamina 6 3,43 Insulina 6 3,43 Ranitidina 6 3,43 Dopamina 6 3,43 Omeprazol 5 2,85 Digoxina 5 2,85 Nitroglicerina 5 2,85 Duralgina 5 2,85 Cefotaxima 5 2,85 Ribavirina 4 2,28 Atropina 3 1,71 Aciclovir 2 1,14 Outros 7 4,00 Total 175 100,00
Tabela 3 – Doentes com RAM segundo os medicamentos envolvidos no Hospital Central Josina Machel, 2014
Medicamento
N.º de doentes com RAM % 24 Medicina 1077 51 953 4,74 Terapia 964 124 840 12,86 Total 2041 175 1866 8,58 Género Feminino 1135 102 1033 8,99 Masculino 906 73 833 8,06 Faixa Etária <20 anos 189 9 180 4,76 20 a 29 anos 520 43 477 8,27 30 a 39 anos 678 66 612 9,73 40 a 49 anos 402 35 367 8,71 50 a 59 anos 174 15 159 8,62 >= 60 anos 78 7 71 8,97
Tabela 1 – Dados gerais do Hospital Central Josina Machel, 2014 Parâmetro
N.º total N.º de doentes com RAM N.º de doentes sem RAM Incidência Serviço de Internamento
as, vómitos e a elevação das transaminases ocupam o terceiro lugar em frequência, com 8,13%, (n = 17). No grupo dos antimicrobianos foram os antimaláricos e as cefalosporinas os que corresponderam com maior frequência às lesões cutâneas, com 27 notificações de RAM (55,10%). Do mesmo modo, os analgésicos, os antipiréticos e os anti-inflamatórios alcançaram as maiores notificações de RAM por sangramento, com 11 eventos (61,11%).
No que respeita à severidade das reações adversas tive-ram preponderância as moderadas, com 66,86% (n=117), seguidas das graves com 22,29% (39 eventos adversos). Ao aplicar o algoritmo de causalidade, as RAM classifi-cadas como prováveis (80,57%) predominaram, já que, na maioria dos casos, não houve reexposição ao fármaco causal, quantificação em fluídos biológicos, nem admi-nistração de placebo. Em segundo lugar na frequência surgem as RAM possíveis, com 10,86%.
Discussão
A frequência de ocorrência de RAM encontrada foi similar à reportada na literatura, que assinala valores que oscilam entre os 6,3% e os 25,0%.10 A frequência
de RAM estimada em oito estudos em hospitais espa-nhóis foi de 6,7%.11 Tal como uma meta-análise
reali-zada em França, onde foram incluídos 69 estudos (412 mil pacientes) que apresentaram uma percentagem de ocorrência de RAM de 6,7%, e outro desenvolvido na Holanda (124 mil pacientes) que mostra uma frequên-cia de 4,9%.12,13
A investigação realizada por Bate et al14 regista uma
incidência de 6,5 em cada 100 casos. Um outro estu-do similar, em pacientes hospitalizaestu-dos nos serviços de medicina interna, pneumologia, gastroenterologia e neurologia, assinala que 7,2% dos doentes apresen-tam RAM durante a sua estadia hospitalar.15
Entretanto, as RAM representam com uma maior importância os serviços específicos como as terapias, onde se reportam valores superiores aos 30%, dados pelas características dos pacientes e a presença de múltiplos fatores de risco, como a polimedicação, que incrementa a possibilidade de interações farmacológi-cas. Nos pacientes hospitalizados no serviço de terapia, o risco atribuído às RAM é de 5% por cada ciclo de fár-macos e de uma RAM mortal de 0,4%.16
Em dois estudos realizados em Cuba, no Hospital Enrique Cabrera e no Hospital Salvador Allende, a frequência de ocorrência das RAM obtida nestas in-vestigações coincide com as notificações do presente estudo.17,18
O critério do autor e os dados obtidos demonstram a importância no meio hospitalar da existência e do funcionamento de um sistema de farmacovigilância que permita conhecer o comportamento dos eventos adversos, a sua frequência e confrontar os problemas relacionados com estes.
Ao examinar a interação da idade, os resultados alcança-dos mostraram um incremento da frequência de RAM em pacientes com menos de 35 anos, o que não coinci-de com os estudos coinci-desenvolvidos noutros hospitais. A maioria dos estudos efetuados refere que a frequência de surgimento de RAM nos pacientes com 50 anos ou mais pode chegar até 50%. Outras investigações demonstram que, nestes pacientes, o risco de sofrer uma RAM é 2,7 vezes superior aos de idade inferior.19,20
Na investigação desenvolvida no Hospital Josina Machel, em Luanda, encontrou-se um ligeiro predo-mínio em pacientes do sexo feminino, resultados que não diferem dos reportados na literatura.
Tabela 4 – RAM segundo a apresentação clínica no Hospital Central Josina Machel, 2014
Apresentação clínica
N.º de RAM % Rash cutâneo 49 23,44 Hemorragia digestiva 18 8,61 Náuseas e vómitos 17 8,13 Elevação de transaminases 17 8,13 Prurido 16 7,66 Cefaleia 15 7,18 Dor abdominal 9 4,31 Hipotensão arterial 9 4,31 Diarreia 8 3,83 Choque anafilático 7 3,35 Hipoglicemia 7 3,35 Hipopotassemia 5 2,39 Insuficiência renal aguda 4 1,91 Arritmias 4 1,91 Febre 4 1,91 Tremores 4 1,91 Dispneia 4 1,91 Hepatotoxicidade grave 3 1,44 Necrolise tóxica 2 0,96 Outros 7 3,35 Total 209 100,00 25
26
A generalidade de autores atribui à mulher uma maior probabilidade de sofrer RAM, tendo em conta um maior consumo ou uma tendência para a exposição aos fármacos, bem como para uma maior massa corporal e a apresentação de diferenças hormonais.15,17-20
Os resultados obtidos quanto aos grupos terapêu-ticos correspondem à maioria dos reportados na literatura consultada.21,22 Numa revisão sistemática
que incluiu 108 estudos prospetivos e retrospetivos sobre as RAM em pacientes hospitalizados mostrou-se que os antimicrobianos, os analgésicos, os antipi-réticos e os anti-inflamatórios são os grupos farmaco-lógicos que contribuíram com mais RAM.11
Para a generalidade dos autores, os antimicrobianos são os fármacos que, com maior frequência, causam RAM e representam 30% de todos os eventos adver-sos, com um predomínio das reações na pele.21,22
Dentro do grupo dos analgésicos, antipiréticos e an-ti-inflamatórios, os anti-inflamatórios não-esteroides (AINES) são os mais frequentemente envolvidos. Este grupo farmacológico afeta principalmente o sistema gastrointestinal, associado ao sangramento digestivo alto, responsável por até 28% dos eventos adversos. Os resultados obtidos correspondem ao descrito na literatura internacional.23,24
Entre as RAM encontradas, predominaram as lo-calizadas na pele e no sistema gastrointestinal e cardiovascular, resultados esperados sendo os anti--microbianos, os analgésicos, os antipiréticos, os anti-inflamatórios e os fármacos cardiovasculares os que surgem com maior frequência.
Múltiplos estudos reportam que a pele e o sistema gastrointestinal são os mais afetados. Dentro das le-sões na pele predominaram as erupções maculopapu-lares, a urticária, as erupções eritematosas e o edema facial e periorbitário, eventos fundamentalmente re-lacionados com os antimicrobianos e os AINES. Nas reações digestivas, as mais habitualmente reportadas foram o sangramento digestivo alto, os vómitos, as diarreias e a dor abdominal.25,26
A pele é um órgão diretamente comprometido com os processos de farmacocinética e farmacodinâmica, ra-zão pela qual é capaz de expressar múltiplas reações clínicas em resposta aos diferentes estímulos farma-cológicos. Estudos internacionais estimam que a pele está presente em 25 a 30% das RAM.27
Em relação à severidade das RAM, os resultados obti-dos estão em concordância com o estado obti-dos pacien-tes internados, o que os torna suscetíveis, dado as suas características clínicas, a via de administração dos fármacos, o tipo de medicamento utilizado e a dose.
Os estudos realizados internacionalmente mostram, na área hospitalar, e sobretudo nas unidades de tera-pia, um predomínio das reações moderadas.23,25,26,28
A maioria dos efeitos detetados catalogou-se como provável, segundo a causalidade, o que foi expressão da qualidade da deteção.
Com o presente trabalho evidenciou-se a importância de contar com um sistema de notificações de eventos adversos a medicamentos que combine técnicas de vigilância passiva e ativa para a prevenção e deteção das RAM. Além disso, fica clara a subnotificação exis-tente pelo não reporte dos profissionais da saúde. A informação proporcionada por este estudo corro-bora a necessidade de desenvolver intervenções para os profissionais da saúde que promovam e fomentem um adequado seguimento do tratamento nos pacien-tes internados, assim como a educação sanitária em matéria de medicamentos que favoreça a melhoria da utilização dos medicamentos e a otimização da quali-dade da prescrição.
Conclusão
Evidenciou-se uma elevada frequência de ocorrência de RAM em pacientes hospitalizados, em especial nos serviços de terapia.
Evidenciou-se a subnotificação das RAM pelos pro-fissionais da saúde e a necessidade de contar com um sistema de notificação das RAM.
Os antimicrobianos, os analgésicos, os antipiréticos e os anti-inflamatórios contribuíram com a maior fre-quência de eventos adversos.
Conflitos de Interesses
Os autores declaram não ter quaisquer conflitos de interesse.
Suporte Financeiro
O presente trabalho não foi suportado por nenhum subsídio ou bolsa.
Proteção de Pessoas e Animais
Os autores declaram que os procedimentos seguidos estiveram de acordo com os regulamentos estabele-cidos pelos responsáveis da Comissão de Investiga-ção Clínica e Ética e de acordo com a DeclaraInvestiga-ção de Helsínquia da Associação Médica Mundial.
Confidencialidade dos Dados
Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de doentes.
27
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