SERVIÇO DE VACINAÇÃO NAS FARMÁCIAS
PORTUGUESAS
VACCINATION SERVICE IN THE PORTUGUESE PHARMACIES
Resumo
O regime jurídico das farmácias de oficina, previsto no Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, consagrou a possibilidade de as farmácias prestarem serviços farmacêuticos de promoção da saúde e do bem-estar dos utentes.
As farmácias, pelas suas características em termos de acessibilidade e distribuição geográfica, são espaços de saúde que podem contribuir para o aumento da cobertura vacinal da população com benefícios em ter-mos de saúde pública.
No presente artigo faz-se o enquadramento internacional e nacional da implementação do serviço de va-cinação das farmácias e seus resultados, bem como reflexões sobre o reforço do papel da farmácia e o seu contributo para promover o alinhamento entre a intervenção de proximidade e a qualidade das farmácias com os objetivos nacionais de cobertura vacinal e de saúde pública.
Palavras-chave: Farmácias, administração de vacinas, gripe, cobertura vacinal.
Abstract
Community Pharmacies’ legal framework (regulated by the decree-law nº 307/2007, 31st August) established the possibility of provision of pharmaceutical services to promote health and well-being by pharmacies. Due to its characteristics in terms of access and geographical distribution, pharmacies are health providers which can contribute to increase the immunization coverage with benefits in terms of public health. In this article, it is described the national and international framework of the implementation of vaccination services in pharmacies and the results of its implementation. It is also conducted a reflection on strengthening the role of pharmacies and its contribution to the national targets for immunization coverage and public health.
Keywords: Pharmacies, vaccines’ administration, flu, immunization coverage. Isabel Pimenta Jacinto
Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, departamento de Serviços Farmacêuticos da Associação Nacional das Farmácias (ANF)
Suzete Costa
Licenciada em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, certificada em Medication Therapy Management (MTM) pela American Pharmacists’ Association (APhA), mestre em Saúde Comunitária pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, doutoranda em Saúde Pública, na especialidade Economia da Saúde, pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa, Centro de Estudos e Avaliação em Saúde (CEFAR) da ANF
Maria Rute Horta
Licenciada em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, certificada em Pharmacy-based Immunization Delivery pela APhA, departamento de Serviços Farmacêuticos da ANF
Zilda Mendes
Licenciada em Probabilidades e Estatística pela Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa, mestre em Probabilidades e Estatística pela Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa, CEFAR da ANF
Carla Torre
Licenciada em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, pós-graduada em Direito da Farmácia e do Medicamento pela Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, mestre em Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, doutoranda em Farmacoepidemiologia pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, CEFAR da ANF
José Pedro Guerreiro
Licenciado em Matemática Aplicada pela Universidade Lusíada, pós-graduado em Probabilidades e Estatística pela Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa, CEFAR da ANF
Sónia Isabel Queirós
Licenciada em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, mestre em Economia e Políticas da Saúde pela Escola de Economia e Gestão da Universidade do Minho, departamento de Assuntos Institucionais da ANF
Enquadramento Internacional
O serviço de vacinação nas farmácias, prestado por far-macêuticos, teve início nos Estados Unidos da América (EUA) na década de 1990. Atualmente, os seus 50 estados autorizam a administração de vacinas por farmacêuticos. Este serviço está igualmente disponível no Canadá, na Austrália, na Nova Zelândia, no Reino Unido, em Portugal e na Irlanda e em discussão na Suíça e em França1-10. Em todos os países atrás mencionados, a existência do serviço nas farmácias pressupõe um conjunto de requi-sitos obrigatórios para a sua prestação, incluindo for-mação adicional para os farmacêuticos que os habilita a administrar vacinas11 e a presença de equipamentos e de materiais específicos, nomeadamente adrenalina para tratar eventuais reações anafilácticas12-16.
Nalguns países, a existência de protocolos ou acor-dos com entidades oficiais ou médicos confere aos farmacêuticos a possibilidade de poderem adminis-trar algumas vacinas sem prescrição médica a grupos específicos de utentes, nomeadamente a vacina con-tra a gripe a utentes idosos.
Na Europa há mais de 131 mil farmácias comunitárias e a rede europeia de farmácias é vasta e está uniformemen-te distribuída pelo uniformemen-território europeu, sendo acessível à grande maioria dos seus cidadãos12.
Aumentar a cobertura vacinal contra a gripe tem sido uma preocupação generalizada. No sentido de se atingir a meta estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de 75 por cento para a cobertura vacinal contra a gripe em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, diversos países têm colocado este objetivo na sua agenda política17.
Em dezembro de 2014, os ministros da Saúde da União Europeia assumiram que a vacinação é um instrumento eficaz para melhorar a saúde pública e convidaram os Es-tados-membros a desenvolver iniciativas que permitam expandir os conhecimentos e a formação dos estudantes de Medicina e Ciências da Saúde nas áreas de Imu-nologia e na descoberta de novas vacinas, bem como promover a colaboração entre profissionais de saúde na defesa de vacinação18.
Verifica-se uma tendência global para implementar es-tratégias que promovam um maior acesso aos serviços de vacinação e, em particular, à vacinação contra a gripe. A proximidade com as populações e a sua fácil acessibili-dade conferem à rede de farmácias um enorme potencial para assegurar uma ampla cobertura vacinal.
No que respeita à remuneração do serviço, a prática varia, embora em quatro dos sete países atrás referidos (EUA, Canadá, Reino Unido e Irlanda), o serviço de vacinação nas farmácias tenha financiamento público (com um va-lor médio de € 9,43)11. Nos restantes países, o
financia-mento é privado. De entre os países europeus, Portugal é o único país onde o serviço de vacinação nas farmácias não é abrangido pelo quadro de financiamento público de prestação de serviços de saúde.
A evidência revela que a vacinação contra a gripe nas far-mácias aumenta a acessibilidade e contribui para o au-mento da cobertura vacinal19-21.
Nos EUA, um estudo de Steyer et al comparou a variação na cobertura vacinal contra a gripe, entre 1995 e 1999, nos estados que permitiam a administração de vacinas pelos farmacêuticos versus estados que não o permitiam.
Os resultados indicam um aumento de 10,7 por cento na cobertura vacinal nos indivíduos com idade igual ou su-perior a 65 anos nos estados que autorizavam a vacina-ção por farmacêuticos versus apenas um aumento de 3,5
por cento nos que não o permitiam, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p <0,01)3,8,22.
Na Irlanda, este serviço teve início em 2011, após publica-ção de legislapublica-ção que autoriza os farmacêuticos a prestá- -lo, permitindo que os farmacêuticos participem na Cam-panha Nacional de Vacinação contra a Gripe, promovida pelo Serviço Nacional de Saúde, dando aos doentes a op-ção de se poderem vacinar no médico ou na farmácia. Os farmacêuticos podem vacinar todos os utentes com mais de 18 anos sem necessidade de receita médica. Verificou--se que o número de utentes vacinados nas farmácias du-plicou em apenas um ano, passando de cerca de 19 mil na época de 2012-2013 para 40 908 em 2013-2014. Sabe-se ainda que 85 por cento destas pessoas que anteriormen-te não tinham sido vacinadas peranteriormen-tencem aos grupos de risco. É um serviço que está em expansão19.
A conveniência e a facilidade de acesso à farmácia são apontados, pelos cidadãos, como factores importantes na escolha da farmácia para a vacinação contra a gripe, mesmo quando isso implica pagamento associado ao ser-viço prestado, o que indicia disponibilidade e um grande interesse por parte das populações na implementação deste serviço nas farmácias23.
Enquadramento Nacional
O regime jurídico das farmácias de oficina, previsto no De-creto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, consagrou a possi-bilidade de as farmácias prestarem serviços farmacêuticos de promoção da saúde e do bem-estar dos utentes24. A publicação da Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novem-bro, especificou quais os serviços que as farmácias po-dem prestar, entre os quais se destaca o serviço de admi-nistração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV)25.
Este é um serviço considerado de conveniência para os utentes, devendo as farmácias ter os profissionais de-vidamente habilitados, instalações adequadas e todo o
equipamento necessário, de forma a ter capacidade de assegurar a qualidade e segurança do serviço prestado. As farmácias, pelas suas características em termos de acessibilidade e distribuição geográfica, são espaços de saúde que podem contribuir para o aumento da cober-tura vacinal da população com benefícios em termos de saúde pública.
Em 2008, respondendo aos desafios deste novo en-quadramento legal, a Associação Nacional das Farmá- cias (ANF) criou um modelo de intervenção, formação para farmacêuticos e recomendações para apoiar as far-mácias na implementação deste novo serviço com quali-dade, rigor e segurança. Os modelos de intervenção farma-cêutica e de formação para farmacêuticos foram baseados no programa de certificação profissional da American Pharmacists Association (APhA) – Pharmacy-Based Im-munization Delivery, reconhecido pelo The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)8,26,27.
Após a definição dos modelos atrás referidos, a ANF dis-ponibilizou formação intensiva para farmacêuticos por todo o país, apostando na proximidade, e concentrou a mesma num curto período de tempo, de forma a que os farmacêuticos pudessem estar atempadamente forma-dos para participar como prestadores desse serviço na primeira Campanha Nacional de Vacinação contra a Gri-pe nas farmácias portuguesas promovida na época gripal 2008/200926. A ANF desenvolveu ferramentas de apoio à intervenção das farmácias neste âmbito, incluindo as recomendações, os requisitos, os materiais e os equipa-mentos necessários à prestação do serviço, de forma a apoiar todas as farmácias que pretendem implementar o serviço27. Na mesma altura foi elaborado um proce-dimento de intervenção farmacêutica no caso de reação anafilática, com base na evidência científica. O serviço de vacinação nas farmácias conta com a consultoria médica nas áreas de emergência médica e preparação e adminis-tração de vacinas.
Os modelos de formação, intervenção e recomendações definidas pela ANF em 2008 cumprem todos os requisi-tos legais descrirequisi-tos pelo INFARMED.
Requisitos Obrigatórios e Recomendações
para a Implementação do Serviço de Administração de Vacinas nas Farmácias28-32
De acordo com a Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novem-bro, os serviços farmacêuticos têm de ser prestados nas condições legais e regulamentares e por profissionais le-galmente habilitados25.
1. Pessoal habilitado
A administração de vacinas nas farmácias de oficina deve ser executada por farmacêuticos ou por enfermeiros.
Formação dos farmacêuticos33
Para prestar este serviço na farmácia, os farmacêuti-cos devem concluir formação obrigatória em Admi-nistração de Vacinas, reconhecida pela Ordem dos Farmacêuticos (OF), e formação de Suporte Básico de Vida ou equivalente.
Os farmacêuticos que frequentarem ações de formação reconhecidas pela OF obterão um certificado que reco-nhece a respetiva competência. O certificado emitido pela OF tem um prazo de validade de cinco anos, findo o qual é exigida a frequência de uma ação de formação de atualização e a respetiva recertificação.
O curso de Administração de Vacinas na farmácia da Escola de Pós-Graduação em Saúde e Gestão (EPGSG) contempla várias temáticas, nomeadamente as vacinas não incluídas no PNV, os requisitos legais e técnicos do serviço, a metodologia de intervenção farmacêutica, a reação anafilática e as técnicas de preparação e admi-nistração de vacinas com treino real. Relativamente ao curso de Suporte Básico de Vida, a formação conta com formadores da Escola de Socorrismo da Cruz Vermelha Portuguesa.
A EPGSG disponibiliza ainda um curso de recertificação profissional em formato de e-learning.
Os cursos presenciais e e-learning de recertificação
pro-fissional desenvolvidos pela EPGSG cumprem os requi-sitos definidos pela OF para a certificação profissional no âmbito da prestação do serviço de administração de vacinas.
Atualmente, mais de 2125 farmácias portuguesas pres-tam o serviço de vacinação e mais de 3725 farmacêuticos completaram o curso de formação em Administração de Vacinas da EPGSG, estando assim certificados pela OF para a administração de vacinas.
2. Instalações
A farmácia deve dispor de instalações adequadas e au-tonomizadas, considerando-se como tal o gabinete de atendimento personalizado a que se refere a Deliberação n.º 425/CD/2007, de 28 de Novembro28.
3. Material
A farmácia deve estar dotada de equipamentos e mate-riais que permitam assegurar a qualidade dos serviços prestados. Neste sentido, recomenda-se o equipamento e material referido no Quadro I.
A farmácia deve ter os materiais para tratamento da reação anafilática referidos no Quadro II.
É ainda importante ter na farmácia os seguintes ma-teriais:
• Mininebulizador com máscara e tubo, de uso único; • Soro fisiológico (administração endovenosa);
Quadro I – Equipamentos e materiais recomendados para a prestação dos serviços de administração de vacinas
• Cadeira com braços reclinável até posição horizontal ou marquesa
• Zona para preparação/manipulação (em inox, vidro temperado ou campos estéreis)
• Desinfectante de mãos
• Desinfectante de superfícies
• Luvas descartáveis
• Toalhetes de álcool a 70° (ou álcool a 70° e compressas)
• Compressas
• Agulhas (o calibre e o comprimento da agulha dependem do medicamento e da via de administração)
• Pensos rápidos
• Contentores de recolha de resíduos hospitalares
Quadro II – Materiais recomendados para tratamento da reação anafilática
• Adrenalina a 1:1000 – 1 mg/ml
• Garrafa de oxigénio com debitómetro a 15l/min
• Máscaras com reservatório (O2 a 100%)
• Tubos de Guedel
• Insufladores auto-insufláveis com reservatório
• Máscaras faciais transparentes (circulares e anatómicas)
• Salbutamol (solução respiratória);
• Hidrocortisona e prednisolona (injetáveis); • Esfigmomanómetro normal;
• Estetoscópio.
4. Registos
As farmácias devem registar o serviço farmacêutico prestado, com referência ao tipo e à quantidade. Em 2008, as farmácias portuguesas iniciaram o re-gisto de vacinação numa matriz em papel, podendo também registar o serviço no Sifarma® (sistema in-formático das farmácias). A partir de 2012, o registo de vacinação passou a estar automatizado através do Sifarma®, permitindo que as farmácias possam cum-prir com as suas as obrigações legais e, em simultâ-neo, comuniquem o número de serviços de vacinação ao INFARMED sempre que solicitado. Estes regis-tos permitem ainda a avaliação anual do serviço de vacinação pelo Centro de Estudos e Avaliação em Saúde (CEFAR).
No âmbito da administração de vacinas é igualmente importante registar a informação no boletim indivi-dual de saúde do utente, no espaço reservado para
a administração de vacinas não incluídas no PNV. Quando o utente não tem consigo o boletim indivi-dual de saúde, a farmácia deve registar o serviço pres-tado no cartão de registo de vacinação, preenchendo os seguintes dados:
• Nome do doente, sexo e idade;
• Nome comercial da vacina ou medicamento; • Lote;
• Via de administração; • Data da administração; • Nome de quem administrou.
As farmácias com Sifarma® asseguram o registo des-ta informação no sistema informático, mais concre-tamente na ficha de acompanhamento do doente. As restantes farmácias podem utilizar o impresso de re-gisto de vacinação (matriz).
5. Seguro de responsabilidade civil
A apólice de seguro de responsabilidade civil das far-mácias resulta da Portaria n.º 1429/2007, de 2 de no-vembro, pelo que abrange o serviço de administração de vacinas.
6. Divulgação
As farmácias devem divulgar os serviços e o respetivo preço, de forma visível, nas suas instalações.
Papel do Farmacêutico na Vacinação
A intervenção farmacêutica no âmbito do serviço de administração de vacinas tem como objetivos: 1. Promover a vacinação, informando a população dos
seus benefícios e de quem deve ser vacinado, esclare-cendo dúvidas e desmistificando ideias erradas, que muitas vezes são a causa da não adesão à vacinação; 2. Identificar indivíduos pertencentes a grupos- -alvo e aconselhar a consulta médica, o que é mais
facilmente alcançado no decurso do processo de dis-pensa de medicamentos, pelo conhecimento da idade do utente e a sua terapêutica;
3. Dispensar e administrar vacinas a todos os utentes
que escolhem a farmácia como local para se vacinarem. Adicionalmente, desde 2008, as farmácias promovem todos os anos uma campanha nacional na área da vaci-nação contra a gripe sazonal que pretende dinamizar o serviço de vacinação nas farmácias, sensibilizar os utentes para a importância da vacinação contra a gripe e contribuir para o aumento da cobertura vacinal. Através dos registos do Sifarma®, o CEFAR avalia o impacto da vacinação nas farmácias a nível nacional, assegurando o anonimato dos dados, e, deste modo, é
possível estimar a contribuição das farmácias para o aumento da cobertura vacinal. Esta informação tem sido crucial para demonstrar com evidência a mais- -valia da intervenção farmacêutica nesta área de saú-de pública e reveste-se da maior importância no mo-mento crítico que o sector farmacêutico está a atra-vessar, visto que pode contribuir para tornar reais as justas expectativas de valorização dos serviços pres-tados pelas farmácias.
Resultados
Na época vacinal 2008/2009, as farmácias desenvol-veram a primeira Campanha «Vacine-se Contra a Gripe na sua Farmácia», iniciativa que marcou o lan-çamento do serviço de administração de vacinas nas farmácias a nível nacional.
Participaram nesta iniciativa 1588 farmácias associa-das da ANF e, destas, 775 (49 por cento) enviaram os duplicados dos registos da vacinação para avalia-ção pelo CEFAR. Aproximadamente 91 por cento das vacinas administradas nas farmácias foram adminis-tradas por farmacêuticos. Com base nestes dados, foi possível estimar que pelo menos 159 700 indivíduos terão sido vacinados contra a gripe sazonal nas far-mácias durante toda a época gripal 2008/2009, cor-respondendo a uma média de 206 utentes vacinados por farmácia, dos quais 63,8 por cento tinham idade igual ou superior a 65 anos. A estimativa máxima da taxa de vacinação nas farmácias, ou seja, a proporção de vacinas administradas nas farmácias no total de vacinas dispensadas, foi de 36,4 por cento. A cobertu-ra vacinal foi estimada em 50,4 por cento nos utentes com idade igual ou superior a 65 anos, tendo sido o contributo das farmácias neste subgrupo entre 4,4 e 10,8 por cento8,27,34.
Paralelamente à primeira campanha de vacinação nas farmácias, o CEFAR realizou um estudo sobre a sa-tisfação dos utentes vacinados contra a gripe nas far-mácias, numa amostra de 2544 utentes, tendo o grau de satisfação global sido superior a 95 por cento em relação a todos os aspetos avaliados (profissional que vacinou, horário, privacidade, informação prestada e experiência global). O estudo revelou que 91,4 por cento dos utentes não precisaram de efetuar marca-ção prévia para serem vacinados na farmácia e que 13,1 por cento nunca se tinham vacinado contra a gri-pe sazonal8,35.
Os resultados da avaliação da campanha de vacina-ção da época seguinte (2009/10) demonstraram um aumento de quase todos os indicadores, tendo sido a estimativa máxima da taxa de vacinação nas farmá-cias sido de 49,7 por cento, ou seja, um aumento de
13,3 pontos percentuais face à época anterior. Os re-sultados do CEFAR indicam ainda uma estimativa de 53,7 por cento para a cobertura vacinal na população com idade igual ou superior a 65 anos, um aumento de 3 pontos percentuais face à época anterior9,34. A taxa de vacinação e o contributo das farmácias para a cobertura vacinal desce ligeiramente em 2010/11, para voltar a subir em 2011/1234,36,37.
A partir de 2012/13, a taxa de vacinação e o contributo das farmácias para a cobertura vacinal sofrem nova redução34,38.
Discussão e Reflexões
A preferência dos utentes pelas farmácias, no que diz respeito ao local de administração, evidenciada pela evolução dos resultados das campanhas ao longo dos primeiros quatro anos, e a meta de 75 por cento, esta-belecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), para a cobertura vacinal contra a gripe nos indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, bem como o enquadramento político, económico e social de con-tenção da despesa pública e incremento da eficiên-cia na saúde em Portugal, deveriam constituir uma oportunidade para refletir sobre a importância de um maior envolvimento da rede de proximidade das far-mácias portuguesas na consecução dessa meta10,37. Contudo, apesar desta evidência, a partir da época vacinal 2012/2013, as vacinas contra a gripe e a sua ad-ministração passaram a ser gratuitas nos centros de saúde para utentes com idade igual ou superior a 65 anos, independentemente do seu rendimento e sem necessidade de receita médica39. Este financiamento do Estado não se verificou para a aquisição das vaci-nas nem para a prestação do serviço vaci-nas farmácias, permanecendo ainda a obrigatoriedade de receita médica. Paralelamente, o stock de vacinas
disponibi-lizado às farmácias foi sendo reduzido pelo Estado desde essa altura.
O relatório do INSA sobre a vacinação antigripal da população portuguesa na época 2013-2014 refere que a cobertura vacinal foi de 49,9 por cento, na popula-ção com 65 ou mais anos de idade, ficando uma vez mais aquém da meta definida pela OMS (75 por cen-to) e pela DGS (60 por cencen-to). Estas metas podem representar um desafio e uma oportunidade para as farmácias portuguesas40.
Para isso era importante que as autoridades de saú-de em Portugal encarassem o saú-desafio do alargamen-to da cobertura vacinal, contando com uma maior intervenção das farmácias neste desígnio de saúde pública. Assim, a possibilidade de ser definido um protocolo que permitisse às farmácias assegurar a
vacinação em moldes idênticos aos atualmente exis-tentes para os centros de saúde (por exemplo, pela dispensa de necessidade de receita médica para va-cinação de utentes com 65 ou mais anos) permitiria uma maior sinergia de intervenções e, seguramente, maiores ganhos em saúde pela generalização da co-bertura vacinal em todo o país. A conveniência, aces-so e qualificação das farmácias estariam assim ao serviço de uma maior vacinação contra a gripe, com resultados nacionais que, seguramente, se aproxima-riam das metas internacionais com que o nosso país está comprometido. Esta articulação não seria sequer inédita a nível internacional, sendo prática corrente em diversos países há vários anos, como os EUA, o Reino Unido ou a Irlanda, que têm atingido ótimos resultados, decorrentes de uma intervenção concer-tada e partilhada entre autoridades de saúde e farmá-cias. Adicionalmente, além da melhoria da cobertura vacinal, nomeadamente dos indivíduos com mais de 65 anos de idade, traduz-se em ganhos de saúde com maior racionalidade de encargos e poupanças asso-ciadas à prevenção de complicações e mortalidade associadas à época gripal.
Em julho de 2014 foi assinado um acordo entre o Ministério da Saúde e a ANF que abrange vários ser-viços de saúde a prestar pelas farmácias, incluindo o serviço de vacinação contra a gripe, bem como a sua avaliação e regime remuneratório do serviço. Este re-forço do papel da farmácia irá certamente contribuir para alcançar maiores ganhos em saúde e promover o alinhamento entre a intervenção de proximidade e qualidade das farmácias e os objetivos nacionais de cobertura vacinal e de saúde pública41.
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38. Horta MR, Costa S, Mendes Z, Torre C, Guerreiro J, Anchisi M, Santos C. Immunization Delivery in Portuguese Pharmacies: Where do We Stand Now? Poster session presented at: 73rd FIP World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. Dublin; 2013 Ago 31-Set 5.
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