Repositório Institucional da UFPA: Neurocriptococose pediátrica no Estado do Pará: espectro de achados tomográficos na infecção por Cryptococcus neoformans var. gattii

UNIVERSIOADE F En~q,A..l DO P A R A

Nucleo de M~lh·· ,real BIB L I0 ! ...::~

NEUROCRIPTOCOCOSE PEDIATRICA NO ESTADO DO

PARA: Espectro de achados tomograficos na

infecc;ao por C r y p t o c o c c u s n e o f o r m a n s var. g a t tii

BELEM

N E U R O C R IP TO C O C O S E P E D IA TR IC A N O E S TA D O D O

P A R A : E spectro de achados tom ograficos na

infec~ao por Cryptococcus neoformans var. gattii

Disserta~ao apresentada ao Curso de P6s-gradua~ao em

Medicina Tropical do Nucleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Para, como requisito parcial para obten~ao do grau de Mestre em Medicina Tropical,

na area de concentra~ao em Doen~s Tropicais. Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos Severo

Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Marconi Fortes Magalhaes

C o rrea, M3

P.S. C o sta

N eu ro crip toco co se p ed i:itrica no Estado d o P ani: esp ectro de ach ado s to mo gn ificos n a infec~ ao par

Cryptococcus nerdormans val'.

gallii

M aria d o P erp etu o S o co rro Co sta Co rrea. Belem: U F P A/N M T, 2 0 0 I.

C LAS S ••.i~j,j

o

93JJ

t

N EUR OC R IP TO C O C OSE P E D IA TRIC A NO E S TADO D O

P A RA: E spectro de achados tomograficos na

infec~ao por Cryptococcus neoformans var. gattii

Oissertayao aprovada como requisito parcial para obtenyao do grau de Mestre em Medicina Tropical do Curso de P6s-Graduayao em Medicina Tropical do Nucleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Para, pela Comissao formada pelos professores:

Prof. Dr. Luiz Carlos Severo

Departamento de Medicina Interna, UFRGS

Prof. Dr. Luiz Marconi Fortes Magalhaes Nucleo Pedag6gico Integrado, UFPA

Prof. Dr. Manoel Barbosa Rezende Nucleo de Medicina Tropical, UFPA

Profa. Ora. T ereza Cristina Corvelo Nucleo de Medicina Tropical, UFPA

M e s tr e n a o

e

q u e m s e m pre e n s in a, mas qu e m, d e r e p e nte, a p r e n d e.

E

p r e c is o ap r e n d e r a s er c o eren te.

D e n a d a a dia nta 0 d is c u r s o c omp ete n te, se a a r ;a o p e d a g 6 gic a

e

imp e r m e a v e l

a

m u d a n r ;a.

A

meus pais

Lourdes

e

_Joao

in m e m o r ia n

A

meus filhos,

Renata

e

_Renato,

Aos pacientes, amostra imprescindivel, sem os quais seria impossivel a

realizac;;ao deste estudo.

Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Severo, pela dedicac;;ao como orientador, pelo

engajamento judicioso, pela sensibilidade e dominie cientffico da Criptococose

sobretudo pela coragem que me ajudou a levar a termo esta pesquisa.

Ao Prof. Dr. Luiz Marconi Fortes Magalhaes, pela dedicac;;ao,

rigorosidade cientffica e particularmente 0 apoio sempre disponivel, que sem

duvida me encorajou a percorrer a trilha metodologica para 0 sucesso desta

pesquisa.

Ao Ouimico Flavio de Mattos Oliveira, pela dedicac;;ao e disponibilidade

criteriosa na identificac;;ao da variedade fungica no Laboratorio do Instituto de

Pesquisa e Diagnostico da Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre, sem a

qual seria impossivel a realizac;;ao deste trabalho.

Ao Dr. Klaus Irion da Santa Casa, Porto Alegre/RS, pela gentil

consultoria radiologica, revisando os estudos tomograficos de cranio.

Ao Dr. Otavio Guilhon, radiologista do Hospital Adventista de Belem pelo

auxllio nos estudos tomograficos de cranio.

A

Biomedica Silvana Oliveira Ferreira, do Laboratorio do Hospital

Universitario Joao de Barros Barreto, pela valiosa colaborac;;ao na realizac;;ao

dos exames laboratoriais, especfficos e inespecfficos, necessarios para

realizac;;ao deste estudo.

Ao Dr. Flavio Teles Oueiroz Filho, da Universidade Federal do Parana,

pelo apoio e incentivo em todas as fases deste estudo.

A

Universidade Federal do Para, ao Centro de Ci€mcias da Saude, ao

Nucleo de Medicina Tropical e ao Hospital Universitario Joao de Barros Barreto

Ao Instituto de Pesquisa e Oiagn6stico da Santa Casa de Miseric6rdia de Porto Alegre/RS, pela fundamental contribui<;ao nos diagn6sticos c1fnico e laboratorial deste estudo.

Ao Hospital Adventista de Belem, pela disponibilidade do espa<;o fisico e apoio na apresenta<;ao desta disserta<;ao.

Ao amigo e colega medico Pedro Pereira Oliveira Pardal, a quem devo minha inicia<;ao ao estudo da Criptococose.

A

Ora. Marcia Lazera, do Servi<;o de Micologia da FIOCRUZ, pelo

fornecimento do referencial te6rico para elabora<;ao deste trabalho.

Ao Dr. Manoel Barbosa de Rezende, pelos conselhos e dedica<;ao

a

leitura dos rascunhos durante a elabora<;ao deste trabalho.

Ao Dr. Manoel Ayres pela importante colabora<;ao na analise estatfstica desta pesquisa.

A

Ora. Maria da Concei<;ao Pinheiro, Coordenadora do Nucleo de

Medicina Tropical pelo apoio durante a realiza<;ao de meus estudos

Aos professores do Curso de Mestrado em Medicina Tropical que me enriqueceram com seus conhecimentos.

A

amiga e colega medica Marflia Brasil, pela amizade e apoio antes e

durante a realiza<;ao deste trabalho.

A

medica Maria Goreti Silva Oias, chefe do Servi<;o de Pediatria bem

como aos colegas medicos pediatras do Hospital Universitario Joao de Barros Barreto, pela colabora<;ao.

A

Sra. Maria de Nazare Aragao, responsavel pelo arquivo, DAME, do

Hospital Universitario Joao de Barros Barreto, pela colabora<;ao.

As Bibliotecarias Vania Barbosa da Cunha Araujo, do Instituto Evandro

A

Profa. Maria Jose Accioli, pela colabora<;ao na normaliza<;ao

bibliografica.

A

Sra. Gloria Moriya, Secretaria do curso de Mestrado, pelo apoio.

A

Dra. Silvia Pinto Marques, pelo apoio, aconselhamento e incentivo.

A

Ercio Pantoja, pelos servi<;os de digita<;ao e elabora<;ao dos slides.

Ao Padre Jose Maria Albuquerque, pela valiosa colabora<;ao na tradu<;ao

de textos para a elabora<;ao deste trabalho.

Ao Renato Correa Vieira pelas horas de dedica<;ao e pelo suporte para

digita<;ao grafica deste trabalho.

A

todos que participaram direta ou indiretamente ou de alguma forma

colaboraram para a realiza<;ao e sucesso do Projeto, meus eternos

agradecimentos.

Ao Renato e Renata, meus filhos, sem voces nada e realizavel!

Obrigado pela resigna<;ao, pela paciencia, pelo encorajamento e sobretudo

pelo AM O R.

Ao Paulo, pela compreensao, companheirismo e valiosa colabora<;ao

USTA DE TABELAS x

USTA DE FIGU RAS xi

USTA DE ABREVIA TURAS xii

RESUMO xiii

ABSTRACT x:v

1-INTRO D U<;A o 1

1.1 ASPECTOS ECOLOGICOS 5

1.2 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 8

1.3 CRIPTOCOCOSE E AIDS 10

1.4 CRIPTOCOCOSE NO GRUPO PEDIATRICO 13

2 JUS TIFIC A TIV A 16

3 OBJE TIV O S 17

3.1 GERAL 17

3.2 ESPECiFICOS 17

4 M ATE R IA L E METODOS 18

4.1 AREA DE ESTUDO 18

4.2 AMOSTRA 18

4.3 CRITERIO DE INCLUSAO 19

4.4 CRITERIOS DE EXCLUSAO 19

4.5 COLETA DE DADOS 19

4.7 ANALISE ESTA TISTICA 23

4.8 APRECIAC;AO DO CoNEP 24

5 C A suisTIC A 25

6 R E S U LTADOS 29

6.1 ACHADoS CLiNICO-EPIDEMIOLOGICoS 30

6.2 - ACHADoS TOMoGRAFICoS 34

6.3 RESULTADOS TERAPEUTICOS 35

6.4 EVOLUc;AO 37

6.5 CASOS REPRESENTA TIVoS 37

7 DIS C U S S A O 45

8 C ONC LU S A O 50

9 SUG E S TA O 50

10 - R E FER E N CIAS B IB LIO G RA FIC A S 51

Tabela 1 - Tamanho relativo e forma de propagulos potencialmente infectantes

de c r yp to c o c c u s ne o fo r m a n s, 3

Tabela 2 Diferenyas entre as variedades g a ttii e ne o fo rm a n s de C r ypto c o ccu s

n e ofo r m a n s 5

Tabela 3 - FreqOencia das duas variedades de Cryptococcus neoformans na

America Latina... 9

Tabela 4 - Distribuiy80 de Neurocriptococose g attii pediatrica, segundo 0 sexo .. 33

Tabela 5 - Distribuiy80 de Neurocriptococose g a ttii pediatrica, segundo a faixa

etaria 33

Tabela 7 - Esquema terapeutico de Neurocriptococose ga ttii pediatrica e

evoluy8o. ... . .... ... ... ... .... ... 37

Figura 1 - Aspectos ecol6gicos de nichos de variedades de C r y p to c oc c u s

neo fo r m a n s.................................................................................. 7

Figura 2 - Ficha de identificac;ao clinica para estudar a Criptococose do sistema

nervoso central por C r y p to c o c c u s n e o fo r m a n s var. g a ttii............ 2 0

Figura 3A - Mapas de Mesorregi6es do Para com casos de neurocriptococose

g a ttii ... . . . ... .. ... .. .. .. ... ... .... .. . . ... ....... . . .. 31

Figura 38 - Mapas de Mesorregi6es do Para com casos de neurocriptococose

g attii . ... ... . .... ... .. . . ... . .. . . . .. 32

Figura 4 - Achados em tomografia computadorizada de cranio.... 34

Figura 5A - (Pre-contraste). Tomografia computadorizada do caso 2 38

Figura 58 - (P6s-contraste). Tomografia computadorizada do caso 2... 39

Figuras 6A e 68 - Tomografia computadorizada do caso 3... 40

Figuras 6C e 60 - Tomografia computadorizada do caso 3 41

Figuras 7A e 78 -Tomografia computadorizada do caso 11... 43

Este estudo mostra 0 espectro de les6es cerebrais, atraves de

tomografia computadorizada, na neurocriptococose da infEmcia, par

C r y p toco c c u s n e o fo r m a n s v a r. g a ttii, no Estado do Para. Analisamos os

achados tomograficos de onze crianc;as (menores de 13 anos de idade), com

infecc;aocomprovada do sistema nervoso central por Cry p to c o c cus neo for man s

var. gattii, internados no Hospital Universitario Joao de Barros Barreto, Belem

PA, entre janeiro de 1992 a dezembro de 2000. A neurocriptococose foi

definida pela identificac;ao de leveduras encapsuladas ao exame microsc6pico,

isolamento de C r y p to c o c c u s n e o fo r m a n s do liquor e identificac;ao positiva da

variedade g a ttii, atraves do meio composto de canavanina, glicina e azul-de

-bromotimol com, pelo menos, 0 estudo tomografico no momenta do

diagn6stico. A idade das crianc;as estudadas variou entre 6 a 12 anos, com

media de 8,8 anos. Cincos eram meninos e seis meninas. Os principais

achados c1fnicos foram cefaleia, febre e rigidez de nuca (n=11), nauseas e

v6mitos (n=10). 0 tempo medio entre 0 infcio dos sintomas e 0 diagn6stico foi

de 4,2 semanas (variando de 2 a 8 semanas). Todas as tomografias de cranio

foram anormais. Em todos os pacientes foram observados n6dulos hipodensos.

As demais anormalidades tomograficas observadas foram: 6 pacientes com

hidrocefalia, 9 com atrofia difusa e 5 com associac;ao de hidrocefalia e atrofia

difusa. Descreve-se, pela primeira vez, achados tomograficos em serie de

casos de neurocriptococose por C r y p to c o c c u s ne ofo r mans var. g attii em

ABSTRACT

This study shows the spectrum of computed tomography

(CT) findings in

children's neurocryptococcosis due to

Cryptococcus neoformans

var.

gatfii,

in

the State of Para. We analysed the cranial CT scan appearance of eleven

children (younger than 13 years of age) with proven central nervous

Cryptococcus neoformans

var.

gattii

infection, between January 1992 and

December 2000, who were horizontalized were referred to Hospital

universitário João de Barros Barreto,. Belém, PAI Brazil. Intracranial

cryptococcosis was defined by identification of encapsulated yeast by

microscopic examination and isolation of

Cryptococcus neoforman

from

cerebrospinal fluid and positive identification of the var.

gattii

with use of

canavanine-glycine-bromothymol blue agar media, with at least a cranial CT

study obtained at the time of the diagnosis. The age range was

6

years to 12

years, with a mean age of 8,8 years. Six were girls and five were boys. The

most common clinical findings were headache, fever and nuchal rigidity (n=l I

);

nausea and vomiting (n=10). The mean time from onset of symptoms to

diagnosis was

4.2 weeks (range, 2 to 8 weeks). No normal cranial CT was

detected in any patient. In all patients were observed hypodense nodules. The

remaning scan abnomalities were as follows: six had hydrocephalus, nine had

diffuse atrophy, and five had hydrocephalus coexistant with diffuse atrophy. We

described by the first time cranial CT scan findings in series of case of

neurocryptococcosis due

Cryptococcus

neoformans

var.

gaftii

in

develops multiple hypodense nodules, mainly in the basal ganglia region and in

the cerebral white matter. These lesions apparently progress to important

atrophy of the cerebral white matter, with ventricular dilatation and prominence

of cerebral sulci, consequent of a presumable compensatory hydrocephalus. In

OUADRO 1 - N6tula hist6rica dos principais achados na Criptococose entre

1894 a 1992 segundo Severo et aI.,1998.

ANO AUTOR

1894 BUSSE

1895 BUSCHKE

1895 SANFELICE

1901 VUILLEMIN

1955 EMMONS

1955 BAKER

1956 LITTMAN

1968 WILSON

1970 LODDER

1970 VANBREU SEGHEM

1976 KWON-CHUNG

1982 KWON-CHUNG

1990 ELLIS

1992 MANTOVANI

Patologista, isolamento da levedura ( Sacc h a ro myces) Cirurgiao, relata separadamente 0 mesmo caso.

Levedura encapsulada ( S. n eo fo r m a n s ). Infec9ao experimental.

Ausencia de ascoporos. Transferencia para 0 genera C ry pto c occus.

Fonte saprofitica do C.n eo for m ans pombo (Co lu m b a livia )

Lesao regressiva (complexo primario pulmonar).

Publica9ao do livra "Criptococcosis"

Confirma9ao de quatro sorotipos (de A a D).

Prioridade do nome C r y p tococ cu s n e o for ma ns. C r y p tococ cus n e o fo r man s.v ar. ga ttii

Morfogenese da F iloba s id iella neo fo r m a ns

F.n e o forma n s var. n e o fo rm an s e F.n e o fo r m a n s var. g a ttii Fonte saprafitica do C.n.va r.g a ttii - eucalipto (Eu c a ly p tu s c am a ld u le ns is )

Tabela 1 - Tamanho relativo e forma de propagulos potencialmente infectantes

de c r y pto c o c c u s n e o form a n s, segundo Ellis & Pfeiffer, 1992.

· UNIVERSIDADE fE~7'~ 7"'0 PARA

Nuc'eo d~ M. :.:' . '':31

TABELA 2 - Diferengas entre as variedades g a ttii e n e o form a n s de C r y p to c o c c u s n e o fo r m a n s segundo Laurenson, 1997.

Sorotipos

Relac;aomolar de xilose: manose: acido

glicuronico no polissacarideo capsular

Velocidade de deposi<;ao capsular de C3

Assimilac;ao de glicilina

Susceptibilidade

a

canavanina

Distribuic;ao

B/C

B=3:3:1; C=4:3:1

Regi6es

tropical/subtropical e

temperada

Criptococoma com

morbidade neurol6gica

prolongada

Cura; alguns

permanecem com

deficit neurol6gico

Aprox. 77 0 kb

1 2

N O,AO

A=2:3:1; 0=1 :3:1

Envolvimento cerebral

difuso sem deficit focal

Manutenc;ao de

tratamento - ditado pela

Cr ypto c o c c us neo f o r m a n s var.

a a lt; ;

C ryp t ococ cu s n e o f orma ns var.

n e of orm an s

~

I

E u c a ly p y t u s

c a m a ld u le n s is

C o lu m b a

liv ia

Basidi6sporos e/ou leveduras

dessecadas

TABELA 3 - Frequencia de duas variedades de Cryptococcus neoformans na America Latina, segundo Castanon-Olivares e t aI., 1 9 9 6.

Pais C r y p to c o c c us n eo for m a n s C r y p to c occ u s ne o for m ans Nao identificado var. neo fo r ma n s (% ) var. g attii (%)

Argentina 279 / 286 (98) 7/286 (2) 0

Brasil 495 / 594 (83) 94/594 (16) 5/594(1)

Cuba 80/82 (98) 2/82 (2) 0

Mexico 234 /266 (88) 32/266 (12) 0

Paraguai

o /

1 (0) 1/1(100) 0

Porto Rico 12/12 (100) 0/ 12 (0) 0

Venezuela 18/27 (67) 8/27 (30) 1/27 (3)

1988),lesao prostatica (Bailly, et ai.,1991; King, 1990), endoftalmites (Crump et

ai., 1992; Denning e t a l., 1991), les6es cutfmeas (Patterson & Andriole, 1989).

Estas, saG polim6rficas (Cusini et ai., 1991; Manrique et ai., 1992) por vezes

simulando sarcoma de Kaposi (Jones et ai., 1990) ou molusco contagioso

(Concus et ai., 1988; Rico & Penneys, 1985).

Foi descrito lesao de mucosa associada a sarcoma de Kaposi (Kuruvilla

& Emko, 1992). 0 fungo foi encontrado ate mesmo no IIquido seminal (Staib &

Seibold, 1989) e na placenta (Kida & Santos, 1989). Como regra geral, na

Criptococose a rea<;ao inflamat6ria do tecido acometido e minima (Kozel,

1993), isto e, particularmente verdadeiro para 0 aidetico (Gal et ai., 1986).

A multiplica<;ao dos elementos fungicos causa les6es c1sticas macro e

microsc6picas observaveis, produzidas pelo afastamento dos componentes

normais do tecido pelo fungo (Garcia, 1985).

A criptococose dos pacientes com Aids e causada por C. neofo r mans

var. neo fo r m a n s, de maneira quase absoluta, mesmo em zonas tropicais e

subtropicais (Bava & Negroni, 1992; Bottone et ai., 1987; Ramirez, 1991;

Rozenbaum et ai., 1992; Shimizu & Clancy, 1986; Swinne & De Vroey, 1987;

Testa & Georges, 1988). Na maioria dos isolados e verificado 0 sorotipo A

(Rozenbaum et al., 1992). Ha evidencias de que 0 polissacarideo capsular do

C.n e o form ans var. n eoforma n s sorotipo A aumenta a capacidade infectante do

HIV-1, funcionando como um cofator no surgimento da Aids (Mantovani et ai.,

Raramente foi documentado 0 isolamento do C. neofor m a ns var. ga ttii

no paciente com Aids. Dez casos tiveram relatos isolados (Abraham et aI.,

1997; Castanon-Olivares et aI., 1996; Clancy, 1990; Kapend'As et aI., 1987;

Rozenbaum et aI., 1989; St-Germain & Kwon-Chung, 1988), um dos quais no

Brasil (Rozenbaum et aI., 1989). Duas series de casos foram apresentadas em

congresso, tres pacientes do Brasil (Severo et aI., 1996) e sete da Australia

(Marriott& Spelman, 1996).

A criptococose e considerada mais rara em crianyas do que em adultos

(Emannuel et aI., 1961), tendo os mesmos fatores de risco, que incluem a

infecyao por H IV (Abadi et al., 1999), doenyas linfoproliferativas e terapias

imunossupressoras (Leggiadro et al., 1992). Alguns casos de infecyoes por C.

n e o fo r ma n s tem side descritos em crianyas com hiper imunoglobulinemia M

(lgM) e sfndromes hiper IgE (Kyong et aI., 1978; Stone & Wheeler, 1990;

Tabone et ai, 1994). A ocorrencia em prematuros e em crianyas hfgidas e

extremamente rara (Gavai, Gaur & Frenkel, 1995).

Em 1961, Emanuel et al. (1961), identificaram somente 23 casos de

Criptococose pediatrica na literatura. Mesmo durante a epidemia da Aids, a

Criptococose persistiu primariamente como uma infecyao de adultos. De 1982

a 1985 a Criptococose foi diagnosticada somente em quatro de 307 crianyas

Num estudo em 38 instituic;oes foi encontrado somente 13 casos

pediatricos de criptococose extrapulmonar e Aids, sendo 8 neurocriptococose

(Legiadro et aL, 1991). Outro estudo demonstra a criptococose em 31 (1%) de

2.786 crianc;as infectadas pelo HIV menores que 13 anos, enquanto a

prevalencia em adultos fica entre 5 e 10%. As manifestac;oes c1inicas da

criptococose pediatrica sac semelhantes aquelas encontradas nos adultos

(Abadi et aL, 1999)

A pequena incidencia de infecc;oes par C. neo for m a n s em cnanc;as

infectadas par HIV nao esta bem entendida. Diferenc;as sutis de defeito

imunol6gicos, causadas pela infecc;ao por HIV e/ou diferenc;as de exposic;ao

ambiental podem concorrer para a baixa frequencia de criptococose no grupo

pediatrico. A evidencia da baixa exposic;ao vem de estudos sarol6gicos que

demonstram a prevalencia de anticorpos para 0 polissacarideo capsular de 5%

e69% em crianc;as e adultos, respectivamente (Speed & Kaldor, 1997).

No Brasil, segundo informac;oes do Ministerio da Saude, registradas no

Boletim Epidemiol6gico de Aids, entre 1980 e 1996, faram notificados 2.641

casos de Aids em menores de 12 anos de idade, sendo que somente 38 (1,3%)

apresentaram Criptococose extrapulmonar. Estes dados devem ser analisados

com cautela devido a subnotificac;ao e dificuldades diagn6sticas em

determinadas regioes do pais.

Na Bahia, em estudo retrospectivo de 104 casos de Criptococose 15

Tres fatos sac apresentados para justificar a realizaC;ao do presente

a) A raridade da ocorrencia de criptococose em crianc;as pre-puberes

(Kwon-Chung & Bennet, 1992);

b) A criptococose por C r ypto c o c c u s neofo r m a ns var. ne oform ans e por

C r y p tococ cu s ne o fo r mans var. g attii constituem entidades c1inicas

diferentes (Severo, 1993; Mitchell et al., 1995; Speed & Dunt, 1995;

c) Os resultados de estudo preliminar (Correa et al., 1999) e de tese de

doutorado (Cavalcanti, 1997), mostram a importancia da variedade

g a ttii no acometimento do sistema nervoso central em crianc;as da

NEUROCRIPTOCOCOSE PEDIATRICA NO ESTADO DO

PARA: ESPECTRO DE ACHADOS TOMOGRAFICOS NA INFECC;;Ao

POR CR Y PT OC O C C U S NEO F OR M A NS VAR. G ATT I/

Identifica9ao: ---

-Procedencia: _

Interna9aO:---

---Alta hospitalar: _

Manifesta90es clinicas: _

Tempo de doen9a ate 0 diagn6stico: _

Tomografia de cranio: _

Esquema antifungico: _

Evolu9ao: ---

-Complica90es: ---

---FIGURA2 - Ficha de identifica<;ao clinica para estudar a Criptococose do

CANAVANINA-GLICINA-AZUL DE BROMOTIMOL - CGB

REATIVOS

So lu c ;a o A

Glicina

Fosfato de potassio monobasico KH2P04

Sulfato de magnesio - MgS04

Cloridrato de tiamina

Sulfato de L canavanina

H20 dest q.s.p.

1 0 9

1 9

1 mg

1 mg

30 mg

100 ml

S o lu c ;a o B

Azul de bromotimol sodico

H20 dest q.s.p.

0,4 9

Soluc;ao B

Agar bacteriol6gico

H20 dest q.s.p

2 ml

2g

100 ml

Os dados obtidos neste estudo foram tratados, agrupados em tabelas e

posteriormente analisados pelos testes exato de Fisher e Qui-quadrado (X2

4.8 APRECIACAo DO CONEP

Segundo 0 Conselho Nacional de Etica em Pesquisa (CONEP), e de

acordo com a ResolU<;ao N° 196/96, foram obedecidos os criterios de

preenchimento do Termo de Consentimento com assinatura do responsavel do

paciente (menor de idade), autorizando a pesquisa, conforme modelo exposto

intitulado TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Anexo 1).

o

presente estudo teve Projeto aprovado pelo Comite de Etica de Pesquisa do

Identificac;ao: PSC, 6 anos, feminino, cor parda, 17 Kg.

P rocedencia: Sao Domingos do Capim, PA.

Internac;ao: registro -119.839; data - 17/07/96; tempo - 8 semanas

A lta hospitalar: data -19/09/96; condi<;ao - obito.

M anifestac;oes c1inicas: febre, cefaleia, vomitos, emagrecimento, adinamia, rigidez de nuca e convulsoes.

Tem po de doenc;a ate 0 diagn6stico: 5semanas.

Tom ografia de cranio: nodulos hipodensos, hidrocefalia e atrofia cerebral difusa.

E squem a antifungico: Anfotericina B.

E voluc;ao: Alterac;6es visuais (estrabismo convergente unilateral esquerdo edema de papila

bilateral), nao deambulou desde 0 infcio de doen<;a. Pouca resposta a estimulos

verbais.

C om plicac;oes: sepse, insuficiencia cardiorespiratoria e obito.

Identificac;ao: VPV, 8 anos, feminino, cor parda, 16 Kg.

P rocedencia: Mocajuba ,PA.

Internac;ao: registro -123.269; data - 12.11.96; tempo - 28 semanas.

A lta hospitalar: data -16.05.97; condi<;ao - melhorada.

M anifestac;oes clinicas: febre alta, cefaleia, rigidez de nuca, duas crises convulsivas, sem deambular ha aproximadamente uma semana, apresentou sinais de irritac;ao meningea.

Tempo de doenc;a ate 0 diagn6stico: 8 semanas.

Tom ografia de cranio: nodulos hipodensos e hidrocefalia.

E squema antifungico: Anfotericina B,seguido de FluconazoL

E voluc;ao: cirurgia neurologica em 08.12.96 - derivac;ao ventrfculo-peritoniaL

C om plicac;oes: cegueira total, pneumonia, perda parcial da audic;ao e alterac;Oesdo equillbrio e

marcha.

Identificac;ao: JORC, 11 anos, masculino, cor parda, 22 Kg.

P rocedencia: Portel, PA.

Internac;ao: registro -127.317; data - 18/06/97; tempo - 28 semanas.

A lta hospitalar: data -28/11/97; condi<;ao - melhorado.

M anifestac;oes clinicas: Cefaleia, vomitos e febre, ptose palpebral adireita e rigidez de nuca,

fotofobia, discreto desvio da comissura labial direita.

Tem po de doenc;a ate 0 diagn6stico: 2 semanas.

Tom ografia de cranio: nodulos hipodensos, hidrocefalia e atrofia cerebral difusa.

E squema antifungico: Anfotericina B e 5-Fluorocitosina, seguido de FluconazoL

E voluc;ao: sindrome de Cushing, hipotassemia.

Identifica(fao: MBRC, 12 anos, feminino, cor parda, 24 Kg.

P rocedencia: Maracan13,PA.

Interna(fao: registro -133.809; data - 16/03/98; tempo -12 semanas.

Alta hospitalar: data -23/10/98; condiC;;13o- melhorado.

Manifesta(foes clinicas: febre, cefaleia, dor na nuca, rigidez de nuca, v6mitos, sonolencia, desnutriC;;13oe agitaC;;13opsicomotora alternada corn periodos de sonolencia.

Tempo de doen(fa ate 0 diagn6stico: 2sernanas.

Tom ografia de cranio: nodulos hipodensos e atrofia cerebral difusa.

E squema antifungico: Anfotericina Be 5-Fluorocitosina, seguida de Fluconazol.

Evolu(fao: alterac;;oes visuais graves, alteraC;;13odo comportamento, agressividade, agitaC;;13o psicomotora, recebeu assistencia psiquiatrica, apresentou quadro depressivo

concomitante, feito terapia ocupacional.

Com plica(fao: Alterac;;oes visuais com diminuiC;;13oda acuidade visual eopacidade.

Identifica(fao: JST, 9anos, feminino, cor parda, 24 Kg

Procedencia: Marapanim, PA.

Interna(fao: registro -134.769; data -23/04/98; tempo - 4 semanas.

Alta hospitalar: data -24/05/98; condiC;;13o- obito.

Manifesta(foes clinicas: febre, cefaleia, v6mitos, petequias, rigidez de nuca, sonolencia e torpor.

Tem po de doen(fa ate 0 diagn6stico: 3 semanas.

Tom ografia de cranio: nodulos hipodensos e atrofia cerebral difusa.

E squem a antifungico: Anfotericina B, 5-Fluorocitosina e Fluconazol.

E volu(fao: DiminuiC;;13oda acuidade visual direita, posteriormente cegueira parcial.

C om plica(foes: pneumonia bacteriana. Cegueira parcial e Obito.

Identifica(fao: APAJ, 8 anos, feminino, cor parda, 18Kg.

Procedencia: Marco - Belem, PA.

Interna(fao: registro -137.164; data - 28/07/98; tempo -16 semanas.

A lta hospitalar: data -10/11/98; condi<;13o- melhorada

M anifesta(foes clinicas: febre, cefaleia, v6mitos, rigidez de nuca, crises convulsivas,

irritabilidade, agita<;30 psicomotora e sonolencia

Tem po de doen(fa ate 0diagn6stico: 8semanas.

Tom ografia de cranio: nodulos hipodensos e atrofia cerebral difusa.

Esquem a antifungico: Anfotericina B e 5-Fluorocitosina, seguida de Fluconazol.

E volu(fao: crises convulsivas, fez deriva<;13oventriculo-peritonial em 30/07/98.

Com plica(foes: n130apresentou apos DVP.

U N IV E R SIOA O Ef~ r:~i1 A l 00 PAR A

Identifica<;ao: KNP, 10 anos, feminino, cor parda, 23 Kg

Proced€mcia: Belem, PA (passou ferias em Moju ha um ana atras).

Interna(fao: registro - 138.978; data - 15/10/98; tempo - 12 semanas.

Alta hospitalar: data -19/01/99; condiyao - melhorada.

Manifesta(foes clinicas: febre, cefaleia, ceNicalgia, rigidez de nuca ev6mitos.

Tempo de doen(fa ate 0 diagn6stico: 4 semanas.

Tomografia de cranio: nodulos hipodensos e atrofia cerebral difusa.

Esquema antifungico: Anfotericina B, seguido de Fluconazol.

Evolu(fao: boa resposta ao tratamento.

Complica(foes: nao apresentou.

Identifica(fao: MSL, 8 anos, masculino, cor parda ,16Kg.

Procedencia: Cameta, PA.

Interna<;ao: registro - 139.363; data - 01/11/98; tempo - 20 semanas.

Alta hospitalar: data -12/04/99; condic.;ao - melhorado.

Manifesta(foes clinicas: cefaleia, febre, dor toracica, v6mitos, sonolencia, rigidez de nuca.

Tempo de doen<;a ate 0diagn6stico: 5semanas

Tomografia de cranio: nodulos hipodensos, hidrocefalia e atrofia cerebral difusa.

Esquema antifungico: Anfotericina B, seguido de Fluconazol.

Evolu<;ao: realizado derivac.;ao ventriculo-peritoneal, porem paciente ja estava com amaurose

(definindo apenas 0 claro do escuro).

Complica(foes: Cegueira parcial, amaurose, tuberculose pulmonar e peritoneal (Iavado gastrico cultivo positivo, com tipificac.;ao- M. tu b e r c u los is ), hepatite medicamentosa.

Identifica<;ao: JLGM, 8 anos, masculino, cor parda, 22 Kg.

Procedencia: Cameta, PA.

Interna<;ao: registro - 143.332; data - 22/0 4 /9 9; tempo - 12semanas.

Alta hospitalar: data -30/07/99; condic.;ao - melhorado.

Manifesta<;oes clinicas: febre, cefaleia, v6mitos, fotofobia, tres episodios de convuls6es, tosse seca e rigidez de nuca.

Tempo de doen<;a ate 0diagn6stico: 2 semanas

Tomografia de cranio: nodulos hipodensos.

Esquema antifungico: Anfotericina B, seguido de Fluconazol.

Evolu<;ao: respondeu ao tratamento.

Identifica<;ao: LSP, 6 anos, masculino, cor parda, 17Kg. Procedencia: Eldorado do Carajas, PA.

Interna<;ao: registro - 153.280; data - 18/05/2000; tempo - 12 semanas. Altahospitalar: data -25/08/2000; condic;ao - melhorado.

Manifesta<;oes clinicas: febre, cefaleia, v6mitos erigidez de nuca Tempo de doen<;a ate 0 diagn6stico: 5semanas.

Tomografia de cranio: nodulos hipodensos, hidrocefalia e atrofia cerebral difusa.

Esquema antifungico: Anfotericina B,seguido de Fluconazol. Evolu<;ao:boa resposta ao tratamento.

Complica<;oes: nao ocorreram.

Identifica<;ao: ESJ, 11anos, masculino, cor parda, 27 Kg. Procedencia: Tome Ac;u,PA.

Interna<;ao: registro - 155.214; data - 01/07/2000; tempo -12 semanas Alta hospitalar: data - 29/09/00; condic;ao - melhorado.

Manifesta({oes clinicas: cefaleia, v6mitos, dor na nuca, dor toracica, convuls6es, torpor, amaurose bilateral, febre e rigidez de nuca.

Tempo de sintomas ate 0diagn6stico: 3 semanas.

Tomografia de cranio: nodulos hipodensos, hidrocefalia e atrofia cerebral difusa. Esquema Antifungico: Anfotericina B,seguida de Fluconazol.

Evolu<;ao: submetido a implante de valvula ventriculo peritoneal.

Em um per/odo de oito anos, 29 (28%) dentre 105 pacientes com

criptococose, hospitalizados no Hospital Universitario J080 de Barros Barreto

(HUJBB)em Belem, foram crianyas menores de 13 anos de idade. Os isolados

fungicos do liquor das ultimas dezenove crianyas (66%; 19/29) foram

estabelecidos como agente causador da micose 0 C.n e oform a n s var. g a ttii.

o

liquor obtido foi examinado ao microscopio, diretamente ou apos

centrifugay80, acrescido de nigrosina a 10%, e cultivado em meio de

Sabouraud, incubado a 25°C

Todas as amostras foram identificadas como Cr ypto c occu s n e o fo r m a n s,

demonstray80 da capsula ao exame direto e prova da ureia positiva nos

cultivos. Repiques dos isolados dos ultimos dezenove pacientes foram tambem

enviados ao Laboratorio de Microbiologia Cllnica do Instituto Especializado em

Pesquisa e Diagnostico da Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre, RS.

Recultivados e reexaminados foram submetidos a cultivo em meio de

canavanina-glicina-azul bromotimol.

Foi posslvel a realizay80 de tomografia computadorizada (TC) de cranio

em 11 das 19 crianyas identificadas com neurocriptococose causadas pela

C aso A m ostra Identifica~ao* Fungo P rocedencia

1 AJCC, 10, M G.n e o fo r mans Moju

2 DGR,12,M C.n e o fo r m a ns Vigia

3 MSC, 8, M C.n e o fo r m a ns Vigia

4 MAS, 11, F C.n e o fo r m a ns Irituia

5 LDR, 6, F C.neo for mans Baiao

6 ECG, 12, M C .n e o form ans Irituia

7 JLG, 8, M C.n e o fo r mans Belem

8 ENS, 12,M C.ne ofo r m a ns Maraba

9 CLP,8, F C.neo for mans Sta. Isabel

10 LLR, 13, F C.neo for mans Capitao Po«o

11 RTG, 11, M C .neo fo rm ans va r.g attii Oeiras do Para

12 1 PSC, 6, F C.n eo for mans va r.g a ttii Sao Domingos do Capim

13 NSG, 6, F C.n eofo r mans var.g attii Itupiranga

14 2 VPV, 8, F C.n e o fo r m a ns var.g a ttii Mocajuba

15 DPS, 13, F C.n e o fo r mans v a r.g attii Sao Joao da Ponta

16 LSB, 5, M C.ne o fo r m a ns var.ga ttii Igarape A«u

17 3 JORC, 11, M C.n e o fo r m a ns var.g attii Portel

18 4 MBRC, 12, F C.neo fo r mans var.g attii Maracana

19 MLSG,11,M C.neo for m a ns var.g a ttii Igarape-Miri

20 5 JST,8, F C.n e o fo r mans var.g attii Marapanin

21 6 APAJ, 8, F C .n e o fo r mans var.gattii Belem

22 FST, 5, F C.n e o fo r mans va r .g attii Bujaru

23 7 KNP, 10, F C.n e o fo r m a ns var.g attii Belem

24 8 MSL, 8, M C.n e o fo rma ns va r.g attii Cameta

25 ORC, 8,M C.n e o fo rm a ns var.g a ttii Mocajuba

26 9 JLGM, 8, M C.n e o fo r m a ns var.g a ttii Cameta

27 OFR,11,F C.n e o fo r m a ns va r .ga ttii Moju

28 10 LSP, 6, M C.n e o fo r m a ns v a r.g a ttii Eldorado dos Carajas

O !

esorregiao ordeste doP'ara

~.' ..

~

..M esorregiao

M araj6

esorregiao Baixo Am azonas

'1 Ii

\

,

I '

DISTR IBU U ;A o D E CA S O S C RIANC A S C OM NE U R OC R IP TOC O C OS E VAR IED A D E

G ATT" (LE TR A A) E COM TO M O G RAFIA CE R EB R AL (LE TR A B)

A Moju 1

B A Portel 1

B A Tome-A<;u 1

B A Sao Domingos do Capim 1

A Igarape-Miri 1

B A Maracana 1

A Sao Joao da Ponta 1

A Igarape-A<;u 1

A Oeiras do Para 1

B A Cameta 2

B A Mocajuba (*) 2

B A Marapanim 1

(*) Apenas 1caso com tomografia cerebral

M esorregiao Sudoeste

"

do

Para

M esorregiao Sudeste do

P

-

,

(l

~

r

a

rJ

~

esorreg

J

aO

etropoJitana

de Beh~m

DISTRIBUI9AO DE CASOS CRIAN9AS COM NEUROCRIPTOCOCOSE VARIEDADE GATTI!

(LETRA A) E COM TOMOGRAFIA CEREBRAL (LETRA B)

B A Belem 2

A Bujaru 1

B A Eldorado do Carajas 1

S exo N um ero %

Masculino 5 4 5

Feminino 6 5 5

Total

11

100

Faixa E taria N um ero %

Pre-escolar

2

1

8

Escolar 9

82

Manifesta~oesclinicas N um ero %

Febre, cefaleia e rigidez de nuca

1

1

100

V6mitos

10

9

1

Altera90es visuais 7 6 4

Convulsoes 5 4 5

Cegueira 4 36

Agita~o Psicomotora 2

18

Perda Parcial da Audi980

1

9

N6dulos hipodenso e hidrocefalia

• N6dulos hipodensos e atrofia

1

0

N6dulos hipodensos,

QUADRO 3 - Neurocriptococose g attii: achados clfnicos, tratamento e evoluc;ao.

Caso Idade, Tempo dos Achados em tomografia Tratamento (*); Resultado

sexo sintomas computadorizada de cranio manuten<;ao

6, F 5 semanas Nodulos hipodensos, AnB (8 semanas) Obito

hidrocefalia e atrofia

cerebral difusa

2 8, F 8 semanas Nodulos hipodenso e AnB, deriva<;ao Sobreviveu.

hidrocefalia ventricular (28 Cegueira

semanas). Flu

3 11, M 2 semanas Nodulos hipodensos, AnB, 5-FC, (28 Sobreviveu

hidrocefalia e atrofia semanas); Flu

cerebral difusa

4 12, F 2 semanas Nodulos hipodensos e AnB, 5-FC, (12 Sobreviveu.

atrofia cerebral difusa semanas); Flu Deficit visual

5 9, F 3 semanas Nodulos hipodensos e AnB, 5-FC + Flu ( 4 Cegueira +

atrofia cerebral difusa semanas) Obito

6 8, F 8 semanas Nodulos hipodensos e AnB,5-FC, Sobreviveu atrofia cerebral difusa deriva<;ao

ventricular; Flu 16 semanas

7 10, F 4semanas Nodulos hipodensos e AnB + Flu 12 Sobreviveu atrofia cerebral difusa semanas

8 8, M 5 semanas Nodulos hipodensos, AnB, deriva<;ao Sobreviveu.

hidrocefalia e atrofia ventricular (20 Tuberculose,

cerebral difusa semanas); Flu cegueira

parcial

9 8, M 2 semanas Nodulos hipodensos AnB, (12 semanas); Sobreviveu.

Flu Deficit visual

10 6, M 5 semanas Nodulos hipodensos, AnB, (12 semanas); Sobreviveu

hidrocefalia e atrofia

cerebral difusa Flu

11 11, M 3 semanas Nodulos hipodensos, AnB, deriva<;ao Sobreviveu.

hidrocefalia e atrofia ventricular (12 Cegueira

cerebral difusa semanas); Flu

Nota: A nB - Anfotericina B;Flu - Fluconazol; 5-FC - Fluorocitosina; (*) - Tempo em meses de

hospitaliza<;ao usando AnB com ou sem 5-FC, os pacientes receberam terapia de

TABELA 7 - Esquema terapeutico de Neurocriptococose g attii pediatrico e evolu<;30

Esquema _{Numero de}

Evalur;;aa para abita

utilizada _pacientes

pacientes

I

%

AnB 100

AnB + 5-Fc + Flu 4 25

AnB + Flu 6

a

a

Figura SA - (Pre-contraste ).Tomografia computadorizada do caso 2, mostrando hidrocefalia e

Figura 58 - (P6s-contraste ).Tomografia computadorizada do caso 2, evidenciando multiplos

Figura 7A e 7B -TC seriada do caso 11, no diagnostico (24.08.00) ,(A) nodulos hipodensos com leve hidrocefalia. (B) Area hipodensidade focal com grande acometimento da subsHincia

Figuras 7C e 70 - TC seriada do caso 11. Ap6s tres meses de tratamento (20.11.00),

A criptococose e uma doenga que emergiu de um "gigante adormecido"

(Ajello, 1970), que as novas tecnicas diagn6sticas mostraram despertar

(Kaufman & Blumer, 1978) para tornar-se uma doenga do presente e do futuro,

devido a imunodepressao (Drouhet, 1997; Drouhet et aI., 1992). Esta constatagao tornou a realidade tragica para paises pobres, devido ao custo do

tratamento (Taelman et aI., 1991).

Os avangos da biologia molecular (Kozel, 1993; Kwon-Chung et aI.,

1992; Polacheck & Lebens, 1989) separaram 0 C. n e ofor ma n s em duas

variedades com grandes diferengas ecol6gicas, epidemiol6gicas e c1fnicas. 0

C. n eo fo r n a n s var. n e o fo r m ans e cosmopolita e tem nicho ecol6gico urbano, habita solo rico em fezes de aves (pombos) e ocorre no paciente

imunodeprimido (pat6geno oportunista). 0 C. ne o for m a ns var. gattii de nicho ecol6gico rural, e sazonal, relacionado

a

floragao do eucalipto, com propensao

a causar doenga no hospedeiro higido (pat6geno primario).

As duas variedades do fungo apresentam tropismo pelo sistema nervoso

central. A variedade neo for man s frequentemente e isolada do sangue e da urina e a variedade g attii usual mente ocasiona consolidag6es pulmonares, sendo detectado no escarro com frequencia.

o

tratamento antifungico e mais prolongado na variedade gattii, por

vezes necessitando cirurgia (pulmonar ou cerebral), mas, como regra, evolui

para a cura. A mortalidade entre os pacientes infectados com C. n e o forna n s

A Criptococose do sistema nervoso central e a meningite fungica, de

maior importancia, afetando pessoas de qualquer idade, como uma infecc;ao

oportunfstica em pacientes imunodeprimidos e como foi demonstrado

anteriormente e rara no grupo pediatrico.

No Brasil, nos ultimos anos, houve incremento nos relatos de

Criptococose na crianc;a (Cavalcanti, 1997; Fontana et aL, 1987; Py et aL,

1997; Rozenbaum & Gonyalves, 1994; Santos et aL, 1982), dos 29 casos

relatados foram verificadas a variedade fungica em cinco pacientes (Cavalcanti,

1997; Rozenbaum etaL, 1994), dois dos quais com var. g a ttii (Cavalcanti, 1997).

o

aumento na incidencia desta infecc;ao fungica na infancia, pode ser

atribufdo a migrac;ao da populac;ao urbana para a zona rural, areas de

desmatamento da regiao Amaz6nica, predominando a var. g a ttii (Cavalcanti,

1997), como verificado na presente serie, bem como consequencia de

desnutric;ao (Fontana et aL, 1987) ou imunodeficiencia adquirida (Py et aL,

1997; Rozenbaum & Gonc;alves, 1994).

Na literatura especializada foram relatados somente tres series de casos

de infecc;ao do SNC por C. neo form an s var. g attii com documentac;ao

tomografica das les6es cerebrais, na Australia (Mitchel et aL, 1995; Speed &

Dunt, 1995) e, no Brasil (Rozenbaum & Gonc;alves, 1994). 0 espectro de

anormalidades demonstrado em mais da metade dos pacientes (55-69%),

incluiu massas, hidrocefalia e outras les6es. A populac;ao de pacientes

de casos de neurocriptococose por C. n e o for m a ns v a r. ga ttii em criangas. Da

mesma forma, nossos pacientes eram imunocompetentes. Este estudo mostra

que a infecgao desenvolve multipios n6dulos hipodensos, especial mente na

regiao dos ganglios da base e na substancia branca cerebral, com dilatagao

ventricular e proeminencia dos sulcos cerebrais, aparentemente consequencia

de hidrocefalia compensat6ria. Em geral, estes pacientes apresentam

alteragoes leves do c6rtex cerebral. Estudo tomografico feito em adultos

imunocompetentes (Mitchel et aI., 1995) permite comparagao com 0 grupo

pediatrico da presente serie (Tabela 8), mostrando, como principais diferengas,

que as criangas nao apresentam TC normal e a maioria evolui para a atrofia

TABELA 8 - Achados tomograficos comparativos da Neurocriptococose g attii

entre crian<;as e adultos imunocompetentes, segundo Mitchel et

al.,1995.

.

_

~

Achados tom ograticos Crian~as (N

=

11) A dultos* (N

=

25)

Normal 00 07 (28%)

Multiplos n6dulos hipodensos 11 (100%) 10 (40%)

Massa isolada 00 05 (36%)

Hidrocefalia 08 (73%) 09 (36%)

que foi documentado a similaridade entre isolados de pacientes e do ambiente

(Curie et aI., 1994).

o

isolamento de cepas virulentas de C. n e o forman s do solo, tanto da

variedade n e o fo r m ans (Machado et aI., 1993), como da variedade g a ffii

(Kwon-Chung et aI., 1992), corroboram esta hip6tese, ja que as pessoas ficam

frequentemente expostas 'as poss[veis fontes de infecgao.

o

C. n eofo r m a n s var. n e o form a n s, que tem habitat urbano, esta

presente inclusive na casa do paciente (Swinne et aI., 1991) ou no ambiente

hospitalar (Rustan et aI., 1992). Enquanto que os focos de infecgao por C.

n eo forma ns var. g a tti; SaG os eucaliptos em flor, na primavera e, por algum

tempo, 0 humus acumulado sob essas arvores, em locais protegidos do sol

(Currie et aI., 1990). Pessoas imunodeprimidas (Levitz, 1991) e, em nosso

meio, as criangas nao deveriam se expor a esses focos. Uma vez que ate 0

• A neurocriptococose g attii pediatrica no Estado do Para demonstra ser

de:

A neurocriptococose ga ttii infantil

e

doenc;a em imunocompetentes com

sequela neurol6gica grave. Embora a maioria dos pacientes sobreviva ap6s

tratamento antifungico, praticamente a metade deles necessitam colocac;ao de

derivac;ao liqu6rica para 0 alfvio da hipertensao intracraniana. Mesmo com

todas estas medidas a perda da visao

e

complicac;ao frequente.

E

importante que sejam feitos estudos multicentricos sobre as

variedades de C. ne o form a n s causadores de criptococose nas regioes Norte e

Nordeste do Brasil, areas consideradas de alta endemicidade de infecc;oes por

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