O arsenicismo : a propósito de um caso clínico

O ARSENICISMO

Jay me de Menezes Vieira Coelho

0 AR5ENICI5M0

A PROPÓSITO de um CASO CLINICO

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

APRESENTADA A

ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO

PORTO — T y p . do PORTO MEDICO Praça da Batalha, 1 2 - A — 1 9 0 8

ESCOM PÛICO-CIRURGICA DO PORTO

DIRECTOR

A N T O N I O J O A Q U I M D E M O R A E S C A L D A S

S E C R E T A R I O

THIAGO AUGUSTO D'ALMEIDA Lentes Cathedraticos

l.a Cadeira—Anatomia descripti­

va geral Luiz de F r e i t a s Viegas. 2.* Cadeira — Physiologia . . . . Antonio Placido da Costa. 3.a Cadeira—Historia n a t u r a l dos

m e d i c a m e n t o s e m a t e r i a me­

dica Thiago Augusto d'Almeida. 4.a Cadeira —Pathologia externa e

t h e r a p e u t i c a e x t e r n a . . . . Carlos Alberto de Lima.

5 a Cadeira—Medicina operatória Antonio J o a q u i m de Souza Junior.

6.a Cadeira —Partos, doenças das

m u l h e r e s de parto e dos re­

cem­nascidos Cândido Augusto Corrêa de Pinho. 7.* Cadeira —Pathologia i n t e r n a e

t h e r a p e u t i c a i n t e r n a . . . . José Dias d'Almeida J u n i o r . 8.a Cadeira — Clinica medica. . Vaga.

9.a Cadeira — Clinica cirúrgica. . Roberto Bellarmino do Rosário Frias.

10.a Cadeira—Anatomia p a t h o l o ­

gica Augusto H e n r i q u e d'Almeida B r a n d ã o . 11.* Cadeira—Medicina l e g a l . . . M a x i m i a n o Augusto d'Oliveira Lemos 12.a Cadeira—Pathologia geral, se­

meiologia e historia m e d i c a . Alberto P e r e i r a Pinto d'Aguiar. 13.* Cadeira — H y g i e n e J o ã o Lopes da Silva Martins J u n i o r . 14.» C a d e i r a — H i s t o l o g i a e physio­

logia geral José Alfredo Mendes dê Magalhães. 15.* C a d e i r a — A n a t o m i a topogra­

phica J o a q u i m Alberto Pires de L i m a .

Lentes jubilados

Í

y Antonio d'Azevedo Maia.

( Pedro A u g u s t o Dias.

Secção c i r ú r g i c a I Agostinho Antonio do Souto. ( Antonio J o a q u i m de Moraes Caldas.

Lentes substitutos Secção medica < v _. I J o ã o Monteiro de Meyra. Secção cirúrgica ­í T , , , „ , . . T. ° 1 José d'Oliveira L i m a . Lente demonstrador

A Escola não responde pelas doutrinas expendidas n a dissertação e enunciadas nas proposições.

jÇ meus pass

Dedico-vos este modestíssimo tra-balho íinal da m i n h a formatura e com elle toda a m i n h a gratidão, contente por ter correspondido aos sacrifícios que por mim fizesteis.

j/í minha irmã

€mma

Abraço-vos com muito affecto.

jt meus irmãos

7{aul e Jorge

Como sinceros e verdadeiros ami-gos a minha indelével gratidão.

jfS €x.mo Senhora

D. Maria da Conceição Marfins da Costa

M minha tia

D. 71 me/ia Ju/ia Vieira Coelho Costa

Lembrando-nie quanto ambioionaes o regresso â vossa Pátria, d'ella vos envio o meu affecto.

M meus primos

j î meus sobrinhos

Um beijo.

Jî minhas cunhadas

Jî meu cunhado

ft memoria de meu tio

2>r. jÇugusfo faria Vieira jVfenezes

Jí memoria de meus jffVQS

Tios

primos

Sobrinho

jîos que me estimam

jîos meus condiscípulos

AOS MEUS AMIGOS

E EM ESPECIAL A

£uiz de S0UZa Ribeiro

Dr. Cândido Jíugusto Jacintljo pedro Ribeiro Jfíacedo da Costa jîmandio jyíarin/jo d' fibreu

Dr. jÇi/redo JJIberto Ribeiro de jftagalhães Dr. Jldriano Jjrandão de Vasconcellos Dr. João îjaptista da Silva Çuimarães José Coelho dos Sar,tos.

^€o. yœm° » Sí.mo Sk.

U/€. <J$dûâi/ia iJíluquâía de c/aácanceãà& jmtayetí

Capitão medico

AOS ILLUSTRES PROFESSORES

DA

E s c o l a M e d i c a d o P o r t o

e ESPECIALMENTE AOS EX.m» SNRS.

2>r. Jlntonio Joaquim de jYíoraes Ca/das

Indelével gratidão. ,

1>r. Thiago Jiugusto d'jÇimeida

Fostes u m proíessor bom e que ocoupastes o coração dos vossos dis-cípulos.

Dr. Xuiz de Freitas Viegas

Pela m i n h a parte, agradeço o vosso auxilio e boa vontade.

i

fto digníssimo presidente da minha these

o ILL.»» e EX.™ SNR.

2)r. Carlos jtflberto de Sima

PROLOGO

A minha these é urn trabalho modestíssimo sem outra preoccupação que não seja a de cumprir o melhor possível uma obrigação imposta pelo regula-mento da Escola.

O tempo que medeia entre os últimos exames e a apresentação da these, não permitte trabalho algum de verdadeiro valor. Depois, que se pôde apresentar de utilidade e merecimento, senão uma condensação mais ou menos hábil, mais ou menos brilhante do que durante cinco annos estudamos nos livros esco-lares, ouvimos dos nossos professores ou acaso lemos nos innumeros livros, tratados, revistas, etc., que cons-tituem toda a bagagem scientifica da sciencia medica?

Parece-me que de bom aviso seria, senão acabar com as theses, modificar pelo menos a maneira da sua apresentação ás respectivas escolas, tornando-a facultativa.

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Assim depois de terminar os trabalhos escolares, o alumno deveria ser considerado medico, ãando-se-Ihe portanto a sua carta para poder exercer a cli-nica e n'um praso variável mas que nunca deveria ser menor de cinco annos, apresentaria a sua these á Escola onde tivesse cursado, tendo então esta o valor que pelo menos cinco annos de Clinica aturada e estudiosa, servida por um espirito análytico e com vontade de saber, lhe daria.

E para que a maioria tivesse vontade de apre-sentar trabalhos de merecimento, só seriam admittidos nos diversos lagares públicos aquelles que apresentas-sem theses dignas de apreço pelas theorias que reve-lassem, ou pelo trabalho e estudo que representassem.

D'esta maneira que ligeiramente exponho, resul-taria com certeza o apparecimento de verdadeiras obras scientificas, fundadas n'um certo numero de observações que daria a pratica, alliada a um estudo aprofundado, e assim as theses seriam livros úteis e verdadeiros repositórios da sciencia medica.

Como está regulamentado, a these é sempre um trabalho feito á pressa pois que convém apresentar o mais rapidamente possível, para se poder exercer a profissão. D'isto se ressente o meu humilde trabalho,

que longe de ser novo è pelo menos o resultado da observação de um caso clinico, e para o qual peço toda a benevolência do illustrado jury.

Historia e usos do arsénico e seus compostos

O arsénico tém sido o veneno de escolha desde a edade media até nossos dias c ainda hoje o é na percentagem de cincoenta por cento dos casos approximadamente. É pois o veneno por excellen-cia, seguindo-se-lhe segundo as estatísticas, o phos-phoro, o sulfato de cobre, o verdete, o acido sul-fúrico, as cantharidas, o ópio, etc.

Este toxico é já conhecido ha muitos séculos, havendo já do tempo dos romanos algumas noti-cias d'elle; porém é no século treze que Eoger Bacon preparou o arsénico sublimado e em que Pierre d'Abano depois de ter ingerido um pouco d'esté toxico, diz ter sentido vivas dores no intes-tino, syncopes e uma sede violenta. No século immédiate pela incineração de terras arseniferas, obteve-se o acido arsenioso.

Este pela sua falta de côr, pouco sabor e acção enérgica em pequenas doses, explica a

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ferencia que os envenen adores teem dado a esta substancia.

Os envenenamentos criminosos pelo arsénico são numerosos na historia, porém d'elles apenas darei uma breve noticia.

Os Borgias, Toffana, Sparta e Alexandre vi em Italia; a Brinvillieres na França bem como Carlos o Mau que tentou envenenar o rei de França Car-los vi, o duque de Valois e os duques de Burgo-nha e de Borbom; a Gottfried na AllemaBurgo-nha e tantos outros que até no tempo de Luiz xiv se creou em França um tribunal especial para julgar os culpados; tendo até o arsénico tomado o nome de pó da successão.

Os envenenamentos pelo arsénico são as mais das vezes devidos ao acido arsenioso, chamado também oxido branco d'arsenico ou simplesmente arsénico.

Este encontra-se extremamente espalhado na natureza, misturado com différentes mineraes, quer sob a forma de arsenitos de ferro, cobalto e nickel, quer sob a forma de arseniatos de cobre, ferro, cobalto e nickel.

Os sulfuretos d'arsenico e o arsénico metallico encontram-se raramente no estado de pureza, no emtanto é do sulfo-arsenito de ferro ou mispickel que se extrahe o arsénico; encontrando-se

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bem em grande quantidade nos jazigos metallife-ros principalmente nos de estanho e ouro, ou asso-ciado ao quartzo e ás pyrites de ferro.

O oxydo de arsénico metallico é muito mais toxico que este e é fundando-se n'esta propriedade que se tem empregado o arsénico para matar os insectos.

Outras vezes os envenenamentos são devidos a différentes compostos arsenicaes empregados como medicamentos, como o licor de Fowler, o licor de Pearson, o sal arsenical de Macquer ou biarseniato de potassa, etc.; ou empregados na industria como o verde de Scheele, o de Schweinfurt, emfim em todas as industrias em que se emprega o arsénico ou seus compostos como na manufactura do chumbo de caça, no amalgama de estanho dos espelhos, para branquear e tornar mais fusivel o vidro, na preparação da fuchsina, do rosalgar e do oiropi-mento, na qual se emprega o acido arsénico; na fabricação das cores, dos papeis pintados, das flo-res artificiaes, na combustão dos mineraes, no em-balsamamento dos animaes com o sabão de Becoeur, nas conservas e emfim nas industrias de manufa-cturas de zinco, chumbo e estanho que conteem o arsénico como impureza. Na agricultura na opera-ção que tem por fim preservar o trigo da picada dos insectos e emfim nas intoxicações alimentares

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em que recordo a proveniente de pão na cidade de S. Diniz em que fez duzentas e sessenta e oito victimas e a dos vinhos de Hyeres com quatrocen-tas victimas.

Estes envenenamentos produzem-se por causa da imprudência ou abusos no decorrer de uma me-dicação arsenical, por descuido, crime, falta de hygiene nas industrias em que entra o arsénico ou seus compostos, e nas habitações forradas ou pin-tadas a verde, etc.

As preparações arsenicaes são tanto mais peri-gosas quanto mais solúveis. Os maiores cuidados devem presidir á sua administração, mas bem ma-nejadas são d'um admirável effeito e incontestável efficacia.

Administrados em pequenas doses, muitas vezes repetidos e por muito tempo continuados, os arse-nicaes actuam modificando profundamente a natu-reza do sangue e dos principaes líquidos da econo-mia. Esta medicação altérante, contra-estimulante e tónica é seguida dos suecessos os mais notáveis nas doenças chronicas, cachexias inveteradas, vi-ciações do sangue, nas doenças de pelle, nas lesões de coração, nas névroses, no rheumatismo, doenças do apparelho digestivo, genital; na escrofulose, tu-berculose pulmonar, etc.

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tante e de que é preciso poupar os effeitos, os arsenicaes produzem a sua acção dynamica, des-truindo, por uma espécie de propriedade especifica os germens mórbidos. Esta acção é ordinariamente insensivel e desde os primeiros accidentes, deve-se immediatamente parar com a sua administração.

No emtanto o que ha de mais notável na appli-cação do arsénico ás différentes doenças, é que em pequenas doses este violento veneno, longe de ma-nifestar a sua acção por phenomenos mórbidos, não faz senão augmentar o appetite e favorecer o des-envolvimento da nutrição.

Quando as doses do arsénico ultrapassam a re-sistência do doente, declaram-se logo accidentes que tomam o caracter d'um principio de envene-namento e que forçam a interromper a sua admi-nistração; outras vezes o accidente pathogenico, manifesta-se sob a forma de erupções de natureza chronica o que depende provavelmente da lenta eliminação do medicamento.

No emprego externo, em doses consideráveis, o arsénico actua destruindo os tecidos superficiaes e provocando um affluxo. sanguineo considerável nos vasos subjacentes.

As preparações solúveis são as empregadas in-ternamente, as insolúveis em fumigações e inhala-ções; externamente empregam-se umas e outras.

Vias de absorpção

E pelo tubo digestivo que quasi sempre se faz a introducção do arsénico no organismo, ou mis-turado aos alimentos aos quaes não dá nenhum sabor desagradável, ou em pó misturado com as-sucar, sal, etc.

Este meio de introducção é quasi sempre crimi-noso, podendo também, e não poucas vezes, devido ás impurezas das matérias empregadas em varias falsificações, ou ainda por descuido, como aconteceu com os vinhos de Hyeres que devido a um engano do compositor dos vinhos, aquelles ficaram envene-nados, por este lhes ter deitado arsénico em vez de gesso.

N'um inquérito em que Brouardel entrou, so-bre um envenenamento dado na cidade de Saint Deniz proveniente do pão fabricado n'uma pada-ria, da qual um moço de padeiro para se vingar do seu patrão, misturou acido arsenioso na

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nha, BrouardeL examinou cincoenta e seis doentes sendo o numero de pessoas intoxicadas perto de trezentas.

Muitos outros casos se têm dado com outros alimentos como com o leite, as cervejas, as aguas, etc. Emflm a intoxicação medicamentosa quer por má prescripção medica quer por descuido ou estu-pidez do doente ou dos que o cercam, e ainda com intenção criminosa, fazendo repetir os medicamen-tos prescripmedicamen-tos a tomar ao doente.

Outra via de absorpção, só criminosa mas rara-mente empregada é a vaginal.

Pela pelle e tecido cellular o arsénico é facil-mente absorvido principalfacil-mente quando ha ulcera-ção na qual produz escaras.

Esta via de introducção tem sido aproveitada criminosamente e além d'isso vários medicamentos arsenicaes teem produzido envenenamentos.

A mucosa respiratória é também uma sede im-portante de absorpção; assim o hydrogeneo arse-niado que se forma pelo contacto do hydrogenio nascente com um composto oxigenado do arsénico é causa de frequentes envenenamentos que geral-mente são accidentaes e devidos ás impurezas dos productos empregados; como aconteceu com um bem conhecido aereonauta portuguez. O hydrogenio arseniado destroe os glóbulos vermelhos e

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forma a hemoglobina em methemoglobina. N'outras industrias como na de papeis pintados em que se faz uso dos verdes de Scheele e de Schweinfurt, do arseniato de alumina e de cobalto, do sulfureto de arsénico e de différentes anilinas, formam-se ga-zes arsenicaes que absorvidos pela mucosa respira-tória vão provocar envenenamentos. Pelas poeiras produzidas n'outras industrias como na de flores artiflciaes, na de pannos verdes, etc., também se produzem os mesmos effeitos.

Symptomatologia

Antes de entrar na descripção dos symptomas, mencionarei as formas clinicas da intoxicação arse­ nical bem como a divisão d'estes envenenamentos emquanto á sua causa.

Brouardel divide os envenenamentos arsenieaes em quatro formas clinicas, fundando­se na rapidez com que evulucionam os symptomas do envenena­ mento. . ■

A primeira forma denominada sobreaguda ou aguda simplesmente, actua com uma rapidez ful­ minante quasi, matando em algumas horas, nunca excedendo vinte e quatro. Esta forma divide­a Brouardel em duas variedades segundo predomi­ nam os symptomas digestivos como sejam vómi­ tos, diarrhea por vezes involuntária, dores no epi­ gastro, etc. ; ou segundo predominam os symptomas nervosos e circulatórios faltando os digestivos e occasionando também a morte mas precedido de

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menor soffrimento, havendo resfriamento, syncopes, somnolencia e morte em poucas horas.

A segunda forma ou subaguda que é a mais frequente, é por vezes susceptível de cura e evu-luciona em alguns dias.

Esta apresenta perturbações digestivas como os vómitos, diarrhea, sede, sensação de ardor na garganta e esophago, dôr epigastrica que dura quarenta e oito horas approximadamente ; depois segue-se uma melhora notável persistindo no em-tanto um gosto acre na garganta, sede, dysuria ou mesmo anuria, o ventre torna-se doloroso, a febre attinge ás vezes quarenta graus e finalmente vêem as perturbações respiratórias, o rosto cyanosia-se, produzem-se sobre a pelle erupções diversas, as pulsações cardíacas tornam-se mais fracas, o pulso filiforme, syncopes e finalmente o doente morre, parecendo ter sido victima de uma endocardite infecciosa tão parecidos são os symptomas. Se o doente se cura, a convalescença é lenta, ha amyos-thenia, anemia, dyspepsia e finalmente as paraly-sias de que falarei adeante.

A forma lenta ou chronica, terceira da mesma divisão, é a forma que menos apparece criminal-mente succedendo quasi sempre á ingestão de sub-stancias medicamentosas, continuadas por muito tempo.

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Ás vezes como no caso que tive para observação, a intoxicação chronica succède a uma intoxicação subaguda de que não é senão a continuação ; outras vezes se a intoxicação é chronica desde o inicio, quer seja criminosa ou accidental, o diagnostico tor-na-se muito difficil. N'esta forma notam-se os ptomas da subaguda, podendo, porem, faltar os sym-ptomas degestivos, seguindo-se-lhes as paralysias dos membros inferiores, a atrophia, a anesthesia, a abolição dos reflexos rotulianos, etc.

Emfim a ultima forma ou local, é sobretudo accidental ou profissional e limitada á parte do corpo em contacto com a substancia arsenical. As regiões de predilecção são a face e os órgãos geni-taes externos, sendo as substancias arsenicaes le-vadas para essas regiões por descuido ou falta de hygiene e produzindo-lhes erupções erythematosas e vesiculares, muito intensas.

Emquanto á causa das intoxicações arsenicaes dividi-las-hei em therapeuticas, profissionaes e acci-dentaes, segundo Jaccoud.

Dividirei os symptomas que caracterizam as in-toxicações arsenicaes em cinco grupos, a saber; os do apparelho digestivo, pulmonar, cutâneo, nervoso e os das visceras (coração, fígado e rins).

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Hé

— Os symptomas do apparelho digestivo são em primeiro logar os vómitos: Estes apparecem pouco depois da ingestão do veneno em regra, du-rando um ou dois dias e ás vezes uma semana; mas nem sempre elles existem, pois ha casos em que faltam por completo, parecendo haver uma melhor assimilação do veneno e produzindo-se a morte do envenenado dentro de pouco tempo sem mostrar sofrimento. Depois vem a diarrhea que como o precedente também pôde faltar, no emtanto é raro, vindo acompanhada de grandes dores na forma aguda; já na forma subaguda as evacuações são menos abundantes e menos dolorosas.

Esta diarrhea deve ser causada pela acção do arsénico sobre o intestino quando a ingestão do toxico seja por via buccal ou na sua eliminação pelo fígado.

Depois vem as dores, sede, caimbras; do lado da bocca as estomatites, as gengivites, as glossi-tes; depois as pharyngites, e emftm no envenena-mento chronico podem-se dar gastrites, gastralgias, gastro-enterites, dysenteria, constipação, caimbras, etc. A diarrhea é mais frequente que a consti-pação tanto no envenenamento agudo como no chronico.

— Dos symptomas do apparelho respiratório temos o catarrho laryngo-bronchico que é devido

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á eliminação do arsénico pela mucosa das vias res-piratórias ; a rouquidão, a corysa que se dá na in-toxicação chronica e snbaguda bem como a dyspnêa e os espasmos da laryngé.

— Do lado do apparelho tegumentar temos o prurido que pôde apparecer isolado ou como sym-ptoma d'uma erupção.

Existe também o oedema, apparecendo princi-palmente na face e membros e de que existem numerosos exemplos; a descamaçâo epithelial, a queda dos cabellos que se pôde dar consecutiva-mente á ingestão d'uma dose toxica, mas que com-tudo é uma alopecia passageira parecendo não haver casos em que se tornasse permanente. A queda das unhas, essa é muito rara. Tem-se no-tado varias erupções, erythematosas, pustulosas, es-camosas, bem como suores, melanodermia, kerato-ses, etc.

Da parte dos órgãos dos sentidos temos a con-junctivite arsenical, rara mas apparecendo no pe-ríodo chronico, a photophobia, o oedema da retina, a amaurose que se pôde dar em différentes graus de intensidade, desde a amblyopia até á cegueira completa.

No ouvido temos a surdez os zumbidos, etc. O sentido do olfacto também é perturbado quando se produzem as inflamações da mucosa

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sal, corizas que por vezes são d'uma grande inten-sidade.

Os symptomas do apparelho circulatório são muito importantes. No coração notam-se palpita-ções, sopros, irregularidades nas pancadas do co-ração, signaes de verdadeiras cardiopathias.

Devido a este estado dão-se syncopes, as pul-sações tornam-se céleres, o pulso filiforme, não attingindo a temperatura normal. Ha palidez e cyanose peripherica podendo a temperatura baixar até trinta e seis. No emtanto nas antopsias não se encontram lesões valvulares nem anormalidades de qualidade alguma.

Do lado do sangue notam-se hemorragias va-riadas, a hemoglobina parece ser reduzida pelo hy-drogenio arseniado, o qual acaba por destruir os glóbulos vermelhos em numero considerável e a he-moglobina quer no estado de methehe-moglobina quer transformada em bilirubina é eliminada pela urina. O figado e os rins soffrem bastante, principal-mente o figado, quer por causa da absorpção intes-tinal devido ao systema porta quer pela sua func-ção eliminadora que produz uma fadiga considerá-vel no orgâo o qual é atacado de degenerescência gordorosa. p

A secreção glycogenica é diminuída e produz-se ás vezes a icterícia.

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Os rins também augmentam de volume e a degenerescência gordurosa também lhe ataca o seu epithelio; ha oliguria e até por vezes anuria.

Apparelho nervoso. — D'entre as perturbações do

systema nervoso mencionarei as dores, formiguei-ros, pruridos, insomnia, cephalalgia, anaphrodisia, caimbras, trémulos, perturbações mentaes e final-mente as paralysias.

As peores manifestações do envenenamento pelo arsénico e que me interessaram mais, foram as pa-ralysias e as suas consequências, as contracturas.

Em geral as paralysias arsenicaes vêem pro-gressivamente mas ha casos em que teem um inicio brusco.

Umas vezes acompanham todos os outros sym-ptomas do envenenamento agudo pelo arsénico, po-dendo n'este caso desapparecer com elles ou per-sistir por um espaço de tempo mais ou menos grande, podendo mesmo passar ao estado chronico sem esperança de obter cura; outras vezes sobre-vem na convalescença ou muito mais tardiamente depois d'uma cura apparentemente completa.

Dividirei pois as paralysias em persistentes e transitórias e as persistentes em precoces e tar-dias.

nume-BO

rosas, e dão-se de preferencia nos envenenamentos arsenicaes cujos symptomas se prolongam mais do que habitualmente, isto é que excedem o período de quarenta e oito horas. Assim estas paralysias dão-se mais, quando a intoxicação do organismo se faz lentamente.

Esta forma de paralysia pode apparecer ou no fim do periodo agudo, o que é mais frequente ou apparecer no meio dos accidentes do envenena-mento.

Assim n'um caso que vi descripto, appareceu primeiro uma violenta cephalalgia e delirio e immediatamente depois a paralysia incompleta dos membros inferiores com enfraquecimento conside-rável dos membros superiores.

A amyosthenia era mais notável do lado es-querdo, tinha convulsões e diminuição de sensibi-lidade; ao fim de vinte mezes esse doente começou a apresentar movimentos regulares.

As paralysias transitórias são raras e no maior numero de casos passam despercebidas, no meio dos symptomas agudos, ou quando estes são segui-dos de morte ou quando desapparecem por meio de cura completa.

Nas paralysias tardias ha um intervallo mais ou menos considerável entre a sua apparição e o

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fim do período agudo da doença o que caracteriza esta forma de paralysias.

As paralysias precoces apparecem geralmente ' ao sétimo dia do envenenamento, no emtanto, esta epocha é como já disse muito variável, sendo mais approximada nos envenenamentos de forma ty-phoide.

Estas paralysias affectam uma marcha cres-cente, depois decresce lentamente para desappa-recer apenas ao fim de anno e meio a dois annos.

Mesmo que o envenenamento pelo arsénico ter-mine em poucos dias pela cura, nunca se poderá affirmar que esta seja definitiva, a não ser que durante um certo período que não é muito curto, appareça symptoma algum prodromico de paralysia.

Os envenenamentos therapeuticos ou medica-mentosos também dão paralysias.

D'estes envenenamentos medicamentos os ha-os que teem apresentado os seguintes symptomas; do lado do systema nervoso, dores fortissimasnas per-nas e pés, anesthesia completa n'uma das perper-nas, hypoesthesia na outra e paralysia total em ambas, alem dos outros symptomas como a anorexia, uri-nas carregadas, diarrhea, sede intensa, dores de estômago, dejecções sanguinolentas, emmagreci-mento e perda de memoria, pois, segundo Brouar-del, os envenenados pelo arsénico conservam na

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maioria dos casos as suas faculdades intellectuaes. Porém em alguns existe um pouco de delírio e outras perturbações psychicas como a perda de memoria, etc. As paralysias arsenicaes podem apresentar dif-férentes formas assim, ha as hemiplegias que são as mais raras, depois vêm as paraplegias que são as mais frequentes e finalmente ha casos de para-lysias geraes.

As paralysias dos membros são as mais fre-quentes e podem affectar duas formas.

Na primeira são exclusivamente affectados os pés e as mãos, e na segunda a perda do movi-mento extende-se até aos joelhos e cotovellos.

A primeira forma ou Chiropodal é ainda a mais frequente.

; A symetria com que estas paralysias se apre-sentam, affectando ao mesmo tempo os dois pés e as duas mãos, até á mesma altura, embora se não possa apresentar como regra geral visto que em muitos casos não existe, constitue no emtanto um caracter importante do envenenamento arsenical por ainda não ter sido encontrada u'outros doentes com paralysias toxicas devidas a outros venenos.

A forma chiropodal, (da qual a minha obser-vação é um caso interessante e perfeito) dá-se de preferencia nas extremidades dos membros, sendo raro limitar-se aos dedos.

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Quasi sempre esta forma extende-se a todo o pé e mão e segundo os auetores consultados não vi citados casos de paralysias arsenicaes, extenden-do-se acima dos joelhos e cotovellos.

A paralysia arsenical é uma paralysia essen-cialmente peripherica, isto é, prefere as extremi-dades; primeiro os pés, depois as mãos mas nunca passando as articulações do joelho e humero ra-dial.

A anesthesia existe por vezes isolada mas pou-cas têm sido as observações d'estes pou-casos. O mais geral é existir parallelamente a paralysia, accen-tuando-se mais d'um lado que d'outro e não se notando muitas vezes; n'outros casos é a hyperes-thesia que vem complicar o quadro.

Estas perturbações de sensibilidade podem ser tactis, thermicas ou dolorosas.

Estas paralysias dão quando de longa duração uma atrophia muscular na parte affectada.

A paralysia arsenical ataca ás vezes os órgãos genitaes, assim Biett teve occasião de vêr um homem affectado de paralysia dos órgãos genitaes, por ter tomado sessenta gottas de licor de Fowler por dia durante alguns dias; muitos outros casos idênticos se teem verificado.

Ha no emtanto auetores que dizem que o arsé-nico produz uma excitação nos órgãos genitaes.

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A paralysia das cordas vocaes produzindo a rouquidão e até a aphonia quasi completa, tam-bém é um symptoma que se apresenta com al-guma frequência quer na intoxicação aguda quer na chronica.

Duração e localisação

As paralysias d'origem arsenical curam-se quasi sempre, no emtanto o tempo que persistem é ge-ralmente tanto maior quanto mais demorada tenha sido a impregnação do organismo, podendo até passar ao estado chronico, prolongando-se durante toda a vida.

Consequências d'estas paralysias são as con-tracturas, de cuja existência a minha observação é um caso interessante.

Estas contracturas são quasi sempre persisten-tes, o pé colloca-se em equino e os artelhos flecti-dos sobre os pés.

Alem d'estas contracturas também flcam tré-mulos comparáveis aos de outras intoxicações.

Boucher diz que o arsénico pôde accumular-se em certas partes do organismo e mesmo em doses

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mínimas determinar de futuro accidentes d'uma certa gravidade.

A sua localisação parece ser no systema ner-voso.

Accumula-se particularmente no fígado que em face d'um envenenamento augmenta de volume e a degenerescência gordurosa invade-o rapidamente. Na autopsia vê-se também os rins atacados de de-generescência granulo-gordurosa e cylindros fíbri-nosos nos tubos urinários; o coração é attingido nas suas fibras musculares.

No estômago encontram-se alguns pequenos fo-cos hemorrágifo-cos e até escaras e echymoses gan-grenosas, não resultando da acção cáustica do ve-neno sobre a mucosa, mas d'uma perturbação da circulação. Os pulmões encontram-se engorgitados de sangue venoso e são sede de congestões in-tensas.

A degenerescência gordurosa encontra-se tam-bém n'outros envenenamentos.

Eliminação e Tolerância

0 arsénico é eliminado pelas secrecções da pelle, assim tem-se encontrado na serosidade dos vesicatórios; é eliminado também pelas secrecções intestinaes, renal, etc porém o tempo d'esta elimi-nação não é conhecido. Segundo Oríila pôde consi-dérasse eliminado ao fim de seis semanas. Nada de positivo se sabe acerca do grau de tolerância para o arsénico. A uns, doses mortaes do toxico não produzem grandes effeitos e curam-se em pou-cos dias, a outros a morte sobrevem em pouco tempo. Qual o motivo? Os vómitos que rejeitam grande parte do veneno ingerido e a diarrhea são por certo .elementos valiosos para a cura. Outras pessoas ha que pelo habito chegam a ingerir fortes doses de arsénico ou seus compostos, sem perigo. D'estes arsenicophagos ha muitos exemplos, as-sim se se crê em varias narrações que não parecem

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indignas de credito, uma parte da população da Styra, baixa Austria, e de varias regiões da Alle-manha, fazia uso do arsénico quasi quotidiana-mente.

O fim d'estes arsenicophagos era o de por meio d'elle se tornarem mais aptos para á marcha e para os tornar mais resistentes ás fadigas das suas continuas ascensões. Com effeito os serranos d'estes paizes pareciam ter por este motivo uma aptidão especial para a marcha, assim como adquiriam mais frescor, resistência e nutriam mais.

Será inutil dizer que as doses para os que principiavam eram fracas, mas pelo habito estes arsenicophagos chegavam a tomar 15 a 20 centi-grammas e mais de arsénico branco.

Entretanto alguns imprudentes que ultrapassa-vam os limites ordinários eram por vezes victimas do atrevimento.

Este perigoso habito uma vez contraindo é im-possível perdel-o sob penna d'um prompto depau-peramento.

Diagnostico

Esta intoxicação pôde ser confundida com o cholera nostras de que é difficil de separar quando exista uma epidemia, com a uremia de forma gas-tro intestinal, com a febre perniciosa que se reco-nhece pelo augmento do baço, ou pela analyse dos vómitos e dejecções que é o principal signal de diagnostico, nos envenenamentos.

A endocardite infecciosa também se assemelha á forma subaguda havendo difficuldade no diagnos-tico. Nas formas lentas pode assemelhar-se a um embaraço gástrico.

Quando se apresentam paralysias, também al-guma difficuldade se nos offerece pois temos de as distinguir da paralysia alcoólica, pelo exagero dos reflexos, etc.; da paralysia saturnina na qual são attingidos quasi sempre só os membros supe-riores, as mãos pendem fazendo angulo recto com

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o ante-braço e os músculos primeiro afectados são os extensores dos dedos preferindo os innervados pelo nervo radial. O humero-radial fica sempre intacto.

As paralysias das doenças infecciosas não po-dem ser confundidas pois os antecedentes elucidam-nos suficientemente. Sobre o progelucidam-nostico apenas direi que as paralysias teem tendência á cura no emtanto pôde trazer como consequências, contra-cturas persistentes.

Tratamento. — Vomitivos primeiro ou lavagem

do estômago, depois alguns contravenenos empre-gados contra o arsénico como o hydrato de peró-xido de ferro ou o sexquioperó-xido de ferro liydratado em grande abundância e o peróxido de ferro gela-tinoso que forma com os compostos do arsénico corpos insolúveis.

A magnesia calcinada diluida em agua e final-mente a agua de cal, os diuréticos, estimulan-tes, etc.

Os tónicos, as fricções de therebentina, o sul-fato de estrychinina, uma alimentação reparadora, a faradisação dos músculos e as douches comple-tam o tracomple-tamento, conforme as perturbações diges-tivas, nervosas, etc., que os doentes apresentem.

Observação d'um caso clinico

A. M. A. de 24 annos de edade, casado, na-tural de Gouvêa e residente no Porto, era empregado de drogaria.

-Historia da doença. — Este doente ingeriu

arsé-nico no dia 5 de julho de 1907, dando entrada no hospital real de Santo Antonio, no mesmo dia, onde lhe foi feita a lavagem do estômago, ficando em tratamento n'uma das suas enfermarias durante sete dias.

Ao terceiro dia, diz que perdeu o juizo conser-servando-se n'este estado durante 63 dias, tendo sonhos agitados, insomnias, medo e outras vezes mesmo em vigília, a agitação era extraordinária, saltando o doente do leito e andando apegado aos moveis.

Quatro mezes depois da ingestão do arsénico começou a flectir os dedos dos pés, e apresentando os das mãos um ligeiro tremulo.

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No período agudo da doença teve vómitos, du-rante dois dias; diarrhea, que não era sanguino-lenta e grande calor no estômago.

A paralysia começou ao 17.o dia, depois da in-gestão do toxico, pelos pés e passados dois dias nas mãos acompanhado de formigueiros e muitas dores, não sentindo o solo quando assentava os pés no chão.

Trinta dias depois da intoxicação o cabello cor meçou a cahir-lhe de todo o corpo.

Como disse esteve sete dias em tratamento, depois dos quaes foi para casa e ahi se conservou durante perto de 9 mezes, dando entrada nova-mente n'este hospital de Santo Antonio, a 23 de março de 1908, para se tratar da paralysia e con-tracture, que o inutilisava para a marcha e o não deixava effectuar qualquer trabalho manual.

Feito o interrogatório dos antecedentes passei a verificar o estado actual do doente 8 dias depois d'elle ter entrado, com a annuencia do seu assis-tente, o meu collega Souza Vieira.

Encontrei o doente em decúbito dorsal, com as pernas extendidas e em rotação externa, os pés em extensão, a planta dos pés em arco, e os artelhos fortemente flectidos principalmente o grande, pri-vando-o de andar.

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los extensores como o extcnsar commum, o tibial anterior, o extensor próprio do grande artelho e peroneaes, fez com qne o pé se fosse eontractu-rando devido á acção predominante dos flexores.

No pé o pedioso e os inter-osseos deviam tam-bém ser attingidos resultando d'ahi a contractera

(Fig. 1)

de que a (fig. 1) dá uma ideia. As mãos também atacadas não flectem com facilidade devendo aqui ter sido os flexores os mais attingidos, do que re-sulta o doente não poder escrever, nem abotoar-se e deixar cahir os objectos das mãos com facilidade, tendo juntamente um ligeiro tremulo.

Apresentava também uma atrophia bastante pronunciada dos músculos attingidos, atrophia que ainda persiste mas que não augmentou.

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A sensibilidade apresenta algumas anomalias, assim, existia hyperesthesia nas pontas dos dedos das mãos, especialmente na direita. Uma ligeira anesthesia e uma hyperesthesia para o frio nas plantas dos pés.

Também havia um pouco de hyperesthesia tactil na parte interna das pernas.

Os reflexos rotulianos e do tendão de Achiles estavam abolidos.

Pedindo-lhe para escrever o seu nome fel-o com extrema difïiculdade ficando quasi illegivel, apesar de já ter 4 sessões de correntes faradicas.

Ao fim de 8 já escreveu todo o seu nome muito melhor como mostra a photogravura junta. Depois

^ 2 ,

de perto de quatro mezes de tratamento durante -os quaes se applicaram em 97 sessões, correntes faradicas e em 14, correntes continuas alem de massagens, fricções e duches, foi-lhe feita a

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raphia do flexor próprio do grande artelho no dia

16 de julho de 1908 pelo professor o Ex.mo Snr.

Dr. Eoberto Frias, operação a que assisti. O

alon-gamento dos tendões foi feito pelo processo de

Bayer ou em Z, sendo depois de applicado o penso

antiseptico mantida a attitude do artelho por meio

de tala.

O resultado da operação foi magnifico pois o

doente despois de cicatrizada a ferida começou de

andar, primeiro em moletas e pouco depois com o

auxilio de duas bengalas.

(Fig. 2)

Pela (fig. 2) se pôde avaliar do resultado

da operação pois era o dedo grande que o

impe-dia de colocar os pés no chão provocando-lhe

for-tes dores. Presentemente já escreve muito

regular-GG

mente, veste-se, marcha, embora com difficuldade e com a ajuda de bengalas, devido ainda á fraca acção dos músculos das pernas, precisando ainda de levantar os pés bastante para não tocarem o solo, pois cahem ainda na direcção do eixo da perna. Já sente melhor o solo, os reflexos rotu-lianos continuam abolidos havendo uma pequena reacção no direito. A anesthesia é menor e a hype-resthesia nulla.

Conclusão.—As contracturas arsenicaes são

in-curáveis medicamente, o melhor tratamento será o cirúrgico.

Para a paralysia as correntes faradicas são de grande utilidade.

PROPOSIÇÕES

Anatomia descriptíva. — 0 masseter e o

ptery-goideu interno são os ventres de um musculo di-gastrico.

Histologia. — A histologia é a anatomia

micros-cópica.

Anatomia topographica. — A anatomia regional

é de grande utilidade na medicina operatória.

Physiologia. — O segundo ruido do coração é

mais agudo que o primeiro.

Materia medica. — Os compostos arsenicaes são

bons medicamentos mas não devem applicar-se ás mulheres que amamentam.

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Pathologia geral. — O frio occupa um logar

im-portante na etiologia de muitas doenças.

Medicina operatória. — No alongamento dos

tendões prefiro o processo de Bayer ao de Poncet.

Pathologia externa.—Uma ferida não

pene-trante da parede abdominal é sempre benigna.

Pathologia Interna. — O coração é o órgão que

mais cuidados necessita na pneumonia.

Hygiene. — Nas creanças até aos 5 annos os

banhos frios devem ser rejeitados.

Partos.—A retroversão do utero é de mau

pro-gnostico.

Medicina legal. — O exame do fígado, dos ossos

e dos cabellos é de grande necessidade na pesquiza do arsénico.

Viste: Pôde lmprlmlr-se: O Presidente, O Director, Carlos de Lima. Moraes Caldas.