Gestão de Risco – Análise de um Sistema de Registo de Incidentes e Eventos Adversos numa Unidade de Saúde

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Gestão de Risco – Análise de um Sistema de

Registo de Incidentes e Eventos Adversos numa

Unidade de Saúde

Margarida Isabel Esteves

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em

Engenharia e Gestão Industrial

(2º ciclo de estudos)

Orientadores: Prof. Doutora Susana Maria Palavra Garrido Azevedo

Prof. Doutor João Carlos de Oliveira Matias

“Quem sabe concentrar-se numa coisa e insistir nela como único objetivo, obtém, ao fim e ao cabo, a capacidade de fazer qualquer coisa.”

“Se queremos progredir, não devemos repetir a história, mas fazer uma história nova.”

Agradecimentos

Ao Prof. Doutor João Carlos Matias, pela disponibilidade para me orientar neste trabalho de investigação, pela ajuda e exigência, e pelos preciosos comentários, esclarecimentos, opiniões e conselhos.

À Prof. Doutora Susana Maria Palavra Garrido Azevedo, pelo apoio prestado em toda a fase metodológica deste trabalho e por estar sempre disponível para esclarecer as minhas dúvidas; Aos Colaboradores do Gabinete de Garantia e Promoção da Qualidade da ULSNA, em especial ao Enfermeiro Jorge Manuel Lourenço Marques, por prescindir de algum do seu tempo para colaborar comigo neste estudo;

Ao Conselho de Administração da ULSNA por autorizar a realização do presente estudo; A todos os profissionais de saúde da ULSNA por colaborarem comigo, sem a participação deles este estudo nunca seria possível;

E claro,

Ao Gil, pelo companheirismo, apoio e motivação sempre muito importantes durante esta etapa;

Aos meus pais e avó, as pessoas mais importantes na minha vida, pelos seus sacrifícios, pelo seu carinho e pela confiança que têm sempre em mim, são eles os responsáveis pela minha força de vontade.

Resumo

A segurança do doente é um tema muito recente dentro da problemática da qualidade em saúde, sendo que começou a ganhar enfase na década de 20 e de 30. Com a introdução do conceito de qualidade na saúde, criou-se uma cultura de exigência nos cuidados de saúde e os erros em saúde tornaram-se alvo de uma análise aprofundada. A monitorização do risco clinico é uma das formas de avaliar a segurança dos cuidados de saúde, através de indicadores de processos, registo de incidentes e controlo do erro, pois este é uma componente indissociável da natureza humana. Consequentemente, o importante é registar o erro e analisar as causas de forma construtiva e não como uma punição para que este não se repita novamente. A deteção e o registo dos incidentes e eventos adversos assumem um papel fundamental na prevenção do erro em qualquer organização, não só do ponto de vista económico, como do ponto de vista da segurança do doente. No entanto, em Portugal ainda são poucos os hospitais que têm um sistema de registo de incidentes/eventos adversos e o número de notificações a nível nacional é muito baixo comparativamente com o que seria esperado, poucos profissionais de saúde registam os seus erros e menos ainda são os que os analisam, o que justifica a necessidade de refletir sobre o tema em questão e estudar as estratégias atualmente implementadas.

Este trabalho apresenta uma perspetiva integrada e completa da qualidade em saúde e da importância do registo de incidentes/eventos adversos nas unidades de saúde, tendo como foco a segurança do doente. Teve como finalidade estudar a evolução dos sistemas de registo de incidentes na saúde e conhecer a situação atual em Portugal, particularmente na Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano – ULSNA, podendo assim melhorar a qualidade dos serviços prestados, aumentando a segurança do doente.

Palavras-Chave: Incidentes; Segurança do Doente; Erro; Eventos Adversos; Sistema de Registo

Abstract

Patient safety is a very recent discipline within the realm of health quality, having only risen to prominence in the 1920's and 1930's. The introduction of the concept of quality in healthcare brought along increased standards of service, subjecting medical errors to heightened scrutiny and in-depth analysis.

Safety in healthcare can be evaluated through the monitoring of clinical risk, using procedures indicators, incident recording and error control (for the concept of human error cannot be entirely dissociated from human nature). Consequently, the crucial step is to record errors and analyse the causes constructively rather than punitively so that they will not be repeated.

The detection and recording of incidents and adverse events plays a fundamental role in the prevention of errors in any organisation, both from an economic and from a patient safety perspective. In Portugal, however, very few hospitals are equipped with a registration system such as the aforementioned, and the overall number of notifications is far from what should be expected. The fact that few health professionals record their mistakes and even fewer analyse them requires careful reflection and reinforces the need to study possible strategies that could be implemented.

This work presents an integrated and complete view of the quality of health care and the importance of recording incidents/adverse events in health units, in order to improve patient safety. Its final aim is to study the evolution of incident reporting systems and to provide an insight into the domain's state of the art in Portugal, with a special focus on Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano – ULSNA, thus allowing for an increase in the quality of service and, consequently, in the safety of patients.

Keywords: Incidents, Patient Safety, Errors, Adverse Events, Incident Reporting System,

Índice

CAPÍTULO 2 – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 16

2.1QUALIDADE ... 16

2.1.1 Evolução da Qualidade ... 16

2.1.2 Qualidade em Saúde ... 20

2.2SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO CLÍNICO ... 24

2.2.1 Gestão de Risco Clínico ... 27

2.2.2 Terminologia do Erro e principais erros decorrentes da prestação de cuidados de saúde ... 29

2.2.3 Identificação e Análise de Incidentes ... 31

2.3SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES/EVENTOS ADVERSOS EM SAÚDE ... 33

2.3.1 Características do Sistema ... 35

2.3.2 Sistemas Existentes ... 38

CAPÍTULO 3 – METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO ... 41

3.1JUSTIFICAÇÃO DO ESTUDO ... 41

3.2METODOLOGIA ... 43

3.2.1 Objetivos ... 44

3.2.2 Questões e Hipóteses de Investigação ... 44

3.2.3 Tipos de Estudo ... 49

3.2.4 População Alvo e Amostra ... 50

3.2.5 Instrumento de Recolha de Dados ... 50

3.2.6 Considerações Éticas ... 51

3.2.7 Forma de Tratamento de Dados ... 51

CAPÍTULO 4 - APRESENTAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS ... 53

4.1CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 53

4.3ANALISAR A PERCEÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ACERCA DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES/EVENTOS

ADVERSOS. ... 61

4.4ANALISAR A PERCEÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ACERCA DA SEGURANÇA DO DOENTE ... 66

4.5ANALISAR QUAIS OS PRINCIPAIS INCIDENTES/EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS ... 70

4.6ANÁLISE DA ENTREVISTA EFETUADA AO RESPONSÁVEL DO GABINETE DE RISCO. ... 72

CAPÍTULO 5 – CONCLUSÃO ... 74

5.1CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 74

5.2LIMITAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO E SUGESTÕES PARA FUTUROS TRABALHOS ... 80

BIBLIOGRAFIA ... 82

ANEXOS ... 85

ANEXOI-QUESTIONÁRIO APLICADO ... 86

ANEXOII–ENTREVISTA ... 94

ANEXOIII–PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO AO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE EM ESTUDO... 97

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Principais Contributos para a Evolução da Qualidade... 18

Tabela 2 -Design dos Objetivos e Questões de Investigação ... 47

Tabela 3 - Caracterização da Amostra quanto ao sexo. ... 54

Tabela 4 - Caracterização da Amostra relativamente à faixa etária. ... 54

Tabela 5 - Resultado da avaliação de hipóteses recorrendo ao teste ANOVA. ... 56

Tabela 6 - Idade dos Profissionais que registaram nos últimos 12 meses mais de 6 incidentes. ... 57

Tabela 7- Resultado da aplicação do Teste Qui-quadrado para analisar a hipótese H5, elaboração própria ... 58

Tabela 8 - Tabela resultante da relação entre a notificação de incidentes/eventos adversos e a segurança do serviço ... 59

Tabela 9 - Resumo da análise da notificação de incidentes em função dos tipos de gravidade dos incidentes, elaboração própria ... 60

Tabela 10 - Análise da Opinião dos inquiridos acerca de um sistema de notificação de incidentes/eventos adversos, elaboração própria. ... 61

Tabela 11 - Tabela com a opinião dos inquiridos acerca do anonimato do sistema de registo 62 Tabela 12 - Resumo da análise efetuada à Questão 11 do inquérito, elaboração própria ... 63

Tabela 13 - Motivos responsáveis pela não notificação de incidentes/eventos adversos ... 65

Tabela 14 - Número de incidentes/eventos adversos ocorridos nos últimos 12 meses ... 68

Tabela 15 - Relação entre a Segurança do doente e o serviço ... 69

Tabela 16 - Análise dos Incidentes/eventos adversos que já ocorreram e do seu registo ... 70

Lista de Figuras

Figura 1 - Modelo do Queijo Suíço, Fonte: Reason,2000 ... 30

Figura 2 - Matriz de Risco Recomendado pela NPSA (NHS), fonte: Ramos&Trindade,2011 ... 37

Figura 3 - Gráfico com as classes profissionais dos inquiridos ... 53

Figura 4 - Gráfico com a distribuição de inquiridos por serviço ... 55

Figura 5- Gráfico da classificação do sistema de registo de incidentes/eventos adversos SAGRIS. ... 64

Figura 6 - Gráfico da Opinião dos inquiridos acerca da segurança do serviço ... 67

Lista de Acrónimos

TQM – Total Quality Management (Gestão da Qualidade Total)

EFQM – Europen Foudation for Quality Management (Fundação Europeia para a Gestão da Qualidade)

SNGQ – Sistema Nacional de Gestão da Qualidade

ISO – International Standard Organization (Organização Internacional de Normalização) IPQ – Instituto Português da Qualidade

ULSNA – Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano ACSA – Agência da Qualidade Sanitária da Andaluzia OMS – Organização Mundial de Saúde

IQS – Instituto da Qualidade na Saúde CNQ – Conselho Nacional de Qualidade DGS – Direção Geral de Saúde

DQS – Departamento de Qualidade na Saúde IOM – Institute of Medicine (Instituto de Medicina)

WHA – World Health Assembly (Assembleia Mundial de Saúde)

NPSA – National Patient Safety Agency (Agência Nacional para a Segurança do Doente) JC – Joint Comission

CISD – Classificação Internacional para a Segurança do Doente PNAS – Plano Nacional de Acreditação em Saúde

SNS – Serviço Nacional de Saúde US – Unidade de Saúde

SRI – Sistema de Registo de Incidentes

NHS – National Health System (Sistema Nacional de Saúde) FMEA – Failure Mode and Effects Analysis

SAGRIS – Sistema de Apoio à Gestão de Risco

INFARMED – Instituto Nacional de Farmácia e do Medicamento RCA – Root Cause Analysis (Análise causa-efeito)

CHKS – Caspe Healthace Knowledge System

GPGQ – Gabinete de Promoção e Garantia da Qualidade SGQ – Sistema de Gestão da Qualidade

Capítulo 1 – Introdução

Este trabalho de investigação foi realizado no âmbito da Gestão do Risco nas Unidades de Saúde e centra-se essencialmente na análise de um sistema de registo de incidentes/eventos adversos e da sua contribuição para a segurança do doente. Neste contexto, a área da Qualidade é vista como elemento fundamental e indissociável da prestação de cuidados de saúde, uma vez que permite aplicar metodologias da indústria no sector da saúde, de modo a contribuir para a diminuição do erro e consequentemente para o aumento da segurança do doente.

O estudo desenvolvido é composto por cinco capítulos, este primeiro capítulo elucida a relevância do tema, é feita a contextualização e são enumerados os factos que motivaram o investigador a realizar este estudo. Posteriormente, é relatada a estrutura do trabalho, são descritos os objetivos de estudo, expostas as questões que permitem atingir os objetivos propostos e relacionadas com o tipo de estudo efetuado.

1.1 Relevância do Tema

Cada vez mais, as organizações de saúde investem na qualidade e na melhoria organizacional, de modo a aumentar a segurança do doente. Na segunda metade do século passado criou-se uma cultura de exigência nos cuidados de saúde, a doença deixou de ser vista como uma fatalidade e passou a ser encarada como algo aceitável e para a qual tem de haver resposta. Estas novas expetativas surgem da evolução económica e da pressão da indústria biomédica e farmacêutica no fornecimento de serviços de saúde em escala industrial a preços acessíveis

(FRAGATA&MARTINS,2008).

Consequentemente, os erros nas unidades de saúde merecem uma análise que comece por refletir se o erro é lícito ou se deve ou não ocorrer numa prática bem conduzida. Os estudos efetuados nesta área concluem que o erro é uma componente indissociável da natureza humana, consequentemente o importante é registar o erro e analisar as causas de forma a evitar que este se repita novamente (VIVENTE EL AL,2000).

A deteção e o registo dos incidentes e eventos adversos têm uma importância crucial para a prevenção do erro em qualquer organização. De acordo com dados recolhidos nos EUA, os custos dos erros médicos prevenidos e registados em fichas clínicas rondam entre os 17 e os 29 biliões de dólares, ou seja, é extremamente importante não só do ponto de vista económico como do ponto de vista da segurança do doente, registar os incidentes e os eventos adversos para que sejam tomadas medidas de prevenção(FRAGATA&MARTINS,2008).

Neste contexto, verifica-se que é necessário implementar uma cultura de segurança nas unidades de saúde, que entre outras medidas, devem começar por criar sistemas de registo

de incidentes/eventos adversos e de seguida motivar os profissionais de saúde a efetuarem o referido registo, informando-os da importância associada ao relato de incidentes/eventos adversos.

Em Portugal desde o ano 2000, alguns hospitais começaram a dar os primeiros passos na implementação de sistemas de notificação de incidentes, no entanto esta prática de segurança na saúde ainda não existe em todos os hospitais uma vez que não é de regime obrigatório, nem existe um modelo padrão de sistema de registo. Naturalmente, ainda existe muito a desenvolver nesta área para que os cuidados de saúde sejam prestados com a máxima qualidade. A falta de estudos em Portugal e a falta de clarificação de certas questões, foram as razões determinantes e motivadoras que conduziram à escolha deste tema para a realização deste trabalho de investigação.

A Unidade Local de Saúde onde foi aplicado o estudo é um exemplo da realidade descrita anteriormente, embora tenha sido alvo de várias tentativas de implementação de sistemas de registo de incidentes/eventos adversos desde 1999, apenas consegui implementar o primeiro modelo de notificação em 2014 e de acordo com o testemunho do gabinete da qualidade da unidade referida, o número de notificações é muito baixo. Consequentemente, é difícil perceber o que deve ser melhorado de modo a aumentar a segurança do doente nesta instituição.

O investigador, como profissional da unidade de saúde e conhecedor da realidade laboral desenvolvida nessa mesma instituição, verificou que seria benéfico para a instituição estudar o sistema de registos implementado, fazer uma reflexão crítica do tema, analisar o passado e o presente do sistema de registos de incidentes/eventos adversos e no final definir qual o ponto da situação atual da qualidade e segurança do doente na unidade de saúde.

1.2 Estrutura do Trabalho

Tendo como ponto de partida as reflexões anteriormente mencionadas e dada a pouca informação e estudos empíricos acerca deste tema, este estudo foi desenhado e estruturado com uma metodologia essencialmente quantitativa embora recorra a uma metodologia qualitativa e descritivo-correlacional. O estudo apresenta um carácter descritivo uma vez que relata a realidade de uma unidade e tenta explorar as perspetivas dos profissionais de saúde de modo a aumentar o conhecimento acerca deste tema, permitindo que no futuro outras pesquisas sejam efetuadas com maior rigor e fundamento.

Como estratégia de investigação, numa primeira fase foi realizada uma revisão bibliográfica acerca do tema em estudo e em simultâneo foi feita uma investigação de campo, beneficiada pelo facto do investigador pertencer à unidade de saúde estudada. Numa segunda fase, foram criados objetivos de estudo com base no que foi recolhido na literatura analisada e na observação da orgânica da instituição em estudo, tendo-se verificado que era crucial analisar a perceção dos profissionais de saúde acerca do sistema de notificação e da sua contribuição

para a segurança do doente. Posteriormente, foi criado um questionário e aplicado a um conjunto de profissionais de saúde que estão em contacto permanente com o doente, para conhecimento da situação real e do estado de desenvolvimento do sistema de notificação de incidentes/eventos adversos e da segurança de saúde nessa unidade de prestação de cuidados de saúde.

Do ponto de vista estrutural, este trabalho encontra-se dividido em cinco capítulos e o primeiro consiste nesta pequena introdução que faz referência à importância e motivação do tema escolhido, bem como aos seus objetivos e organização de toda a investigação.

No segundo capítulo é feito o enquadramento teórico, inicialmente com uma revisão bibliográfica que descreve o estado de arte e contextualiza o estudo, este capítulo está dividido em três subcapítulos. No primeiro subcapítulo, é feita uma pequena descrição do conceito de Qualidade, tendo em consideração os maiores pensadores deste tema e consequentemente justifica-se a sua contribuição para o setor da saúde. O segundo subcapítulo fala da segurança do doente, da importância da gestão de risco e da sua contribuição para a prestação de cuidados de saúde com qualidade, faz referência ao erro e ao incidente e fundamenta o conveniência do seu registo e análise, para que futuramente não se repita. O terceiro e último subcapítulo, descreve o Sistema de Registo de Incidentes/Eventos Adversos, quando foi criado, em que consiste, quais as suas características e aborda a realidade de alguns países onde este sistema já foi implementado há mais tempo. No capítulo três, é apresentada detalhadamente a definição do problema, são enunciados os objetivos a que o investigador se propôs e são criadas questões às quais têm de ser dadas respostas de moto a atingir os objetivos estipulados. Estas questões muitas vezes requerem a elaboração de hipóteses de estudo, uma vez que, relacionam uma ou várias variáveis em estudo. Neste mesmo capítulo, é feita a alusão ao tipo de estudo, ao planeamento e delineamento da investigação, bem como à metodologia utilizada para a recolha e tratamento de dados. A apresentação dos dados recolhidos e a sua análise e interpretação são efetuadas no capítulo quatro. Este capítulo engloba a exposição dos dados e a sua discussão, tendo em conta os resultados obtidos.

No quinto e último capítulo estão descritas as conclusões do estudo e algumas reflexões sobre os dados obtidos tendo em consideração as revisões bibliográficas efetuadas no capítulo dois. São também referidas as limitações do estudo e as recomendações para futuras investigações nesta área.

Em suma, o projeto de investigação pretende incentivar a reflexão sobre questões fundamentais acerca da gestão do risco clinico, nomeadamente no que respeita ao registo de incidentes e da sua contribuição para a prestação de cuidados de saúde com qualidade e aumento da segurança do doente. Ou seja, no global pretende-se que haja uma evolução no que diz respeito a este tema tendo em consideração a situação atual do país.

Capítulo 2 – Enquadramento Teórico

O enquadramento teórico é a fase conceptual do trabalho de investigação, consiste em fazer um inventário e um exame crítico de um conjunto de publicações pertinentes sobre o tema de investigação. É no decurso desta revisão que o investigador aprofunda os conceitos em estudo e as relações teóricas estabelecidas, os métodos utilizados e os resultados obtidos.

Esta fase é crucial para o desenvolvimento da investigação, uma vez que é durante a revisão literária que o investigador distingue o que é conhecido, do que falta conhecer e define os seus objetivos de estudo, quanto mais a investigação for baseada em conhecimentos empíricos pertinentes, mais os seus resultados serão suscetíveis de enriquecer o campo de conhecimento (FORTIN,2006).

Deste modo, o enquadramento teórico desta investigação é composto por breves resumos que relatam o que foi investigado acerca de temas como a qualidade em saúde, a segurança do doente e os sistemas de registo de incidentes, para que estes sirvam de base na definição dos objetivos de investigação.

2.1Qualidade

2.1.1 Evolução da Qualidade

A preocupação com a qualidade remonta tempos longínquos, este conceito surgiu pela primeira vez nas primeiras civilizações, na “Era Agrícola” há cerca de 8 mil anos atrás. Porém, foi no século XX que a qualidade começou por maturar como disciplina de Inspeção por excelência. Este conceito surge indissociado da concomitante criação de estratégias de produção industrial em massa, ideias preconizadas por Ford e Taylor.

Até meados do século XX o tecido empresarial era dominado pelas organizações de natureza produtiva, cujo objetivo principal era apenas a transformação de matéria-prima ou produtos num bem final que seria vendido a outras empresas que o transformavam ou conduziam ao consumidor final. O conceito de Gestão da Qualidade existente nessa altura centrava-se apenas numa gestão operacional cuja preocupação principal era atingir elevados níveis de fiabilidade e eficiência, conseguindo obter aquilo que na época era a principal vantagem: baixo custo.

Todavia, com a 2ª Revolução Industrial (final do séc. XVIII e início do séc. XIX) a competitividade aumentou drasticamente e as empresas foram obrigadas a evoluir rapidamente, estava-se perante a “Era da inspeção” em que a qualidade consiste na produção e serviços com recurso a técnicas de inspeção.

Mais tarde, com a Segunda Guerra Mundial o conceito de qualidade sofreu algumas alterações, tendo sido o Japão o líder dessa modificação, vencendo assim, a péssima imagem de marca que lhes estava associada antes da guerra (AMERICAN SOCIETY FOR QUALITY,2010).

Neste sentido, surgiu uma transferência natural de conhecimentos de gestão das empresas de natureza produtiva para as empresas com componentes de serviços, o termo “gestão da produção” foi abandonado e surgiu o conceito de “gestão de operações”. O objetivo principal deste tipo de gestão, é garantir a transformação eficaz de recursos (inputs) em produtos ou serviços (outputs)

Nos anos 20 Walter Shewhart teve um papel crucial no controlo do processo uma vez que criou os gráficos de controlo que ainda hoje são utilizadas. Ele analisava os dados obtidos no passado para determinar o modo como o processo iria ocorrer no futuro (DURET&PILLET,2009). De acordo com os autores Pinto&Pinto (2011), nos anos 50 a qualidade passou a ser vista como o desenvolvimento de um método de controlo total da qualidade, evitando a ocorrência de defeitos durante a produção ao invés de tentar encontrar e eliminar as peças defeituosas. Mais tarde em 1980, surgiu a ideia de melhoria contínua, englobando a melhoria dos processos, produtos, serviços e cultura, passando assim, a contemplar transversalmente a organização – Gestão da Qualidade Total – Total Quality Management (TQM). A TQM pode classificar-se como sendo uma abordagem de Gestão com vista a um êxito a longo-prazo baseado na satisfação dos clientes. Os seus métodos baseiam-se em ensinamentos de Gurus da Qualidade como Philip Crosby, Edwards Deming, Armand Feigenbaum, Karou Ishikawa e Joseph Juran, como se pode observar na tabela seguinte (AMERICAN SOCIETY FOR QUALITY, 2010)) (Tabela 1)

Tabela 1 - Principais Contributos para a Evolução da Qualidade Autor Contribuição

Walter Shewhart Compreensão da variabilidade dos processos

Desenvolvimento do conceito de gráfico de controlo estatístico

W. Edwards Deming

Enfatizou a responsabilidade da Gestão pela Qualidade

Desenvolveu 14 pontos para orientar as organizações na melhoria da qualidade

Joseph M. Juran

Definiu a Qualidade como fitness for use Desenvolveu o conceito de Cost of Qualiti Planeamento do Processo

Armanda V. Feigenbaum Introduziu o conceito de Total Quality Control

Kaoru Ishikawa

Método de Gestão baseado na “Qualidade Total” Desenvolveu os diagramas “causa-efeito”

Sete ferramentas da qualidade

Philip B. Crosby Criou a expressão “A qualidade é gratuita” e a o conceito de zero defects

Genichi Taguchi Desenvolveu a função de perda

Dorian Shainin Propôs numerosas ferramentas para resolver problemas industriais

anteriormente designados por insolúveis

FONTE:DURET&PILLET,2009

Durante as décadas de 60 e 80, a gestão da qualidade começou a ser aplicada também na área da saúde e Donabedian (DONABEDIAN, A. Monitoring : the eyes and ears of healthcare.

Health Progress. 69 : 9 (1988) 38-43)foi pioneiro nesta área tornando-se conhecido como o pai do movimento de avaliação da qualidade na saúde.

Porém, o setor da saúde é bem mais complexo do que o setor industrial, porque a qualidade depende dos profissionais de saúde, não depende apenas de máquinas. A motivação pessoal tem um papel crucial na implementação de metodologias da qualidade na saúde e os resultados da aplicação de modelos de gestão são só visíveis a longo prazo, e não no imediato.

De acordo com as condições anteriores, Donabedian criou um modelo de avaliação da qualidade estruturado em três componentes diferentes, sendo eles a estrutura, o processo e os resultados, que durante alguns anos foram utilizados nas organizações de cuidados de saúde.

Naturalmente, o setor da saúde também sofreu algumas alterações, o modelo inicialmente proposto por Donabedian foi colocado de lado e o enfoque de avaliação de qualidade reside na análise de resultados outcomes. Ou seja, a qualidade em saúde era avaliada tendo em conta qualquer mudança, favorável ou adversa, no atual ou potencial estado de saúde de uma população ou individuo, resultante dos cuidados de saúde prestados (DONABEDIAN,2005).

Tendo em conta o que foi referido nos pontos anteriores, de acordo com os diversos autores referenciados, constatou-se que o conceito de qualidade sofreu diversas evoluções e dessa procura constante surgiu em 1989 a European Foundation for Quality Management – EFQM. Esta organização sem fins lucrativos tem como missão apoiar as empresas e serviços públicos no melhoramento do seu desempenho organizacional, através da autoavaliação realizada com base no seu modelo de excelência de gestão empresarial (PINTO&PINTO,2011).

Neste contexto, emergiu a necessidade de criar e organizar Sistemas de Gestão complexos, ambiciosos e flexíveis, capazes de contribuir para uma melhor organização, excelência e maturidade das empresas, denominado por Sistema Nacional de Gestão da Qualidade- SNGQ, que mais tarde deu origem ao Sistema Português da Qualidade, criado pelo Decreto-Lei n.º 234/93, de 2 de Julho, e revisto pelo Decreto-Lei n.º 4/2002, de 4 de Janeiro.

O SNGQ nasceu em Portugal por volta do ano de 1983 e tem como função permitir a implementação de uma política nacional de qualidade que garanta a promoção e dinamização das políticas de gestão da qualidade e da certificação, fatores essenciais para o aumento da produtividade e competitividade dos produtos nacionais e da redução do impacto negativo dos processos produtivos sobre o ambiente (IPQ,2015).

Posteriormente, foram dados passos na normalização, através da criação de linhas de orientação que auxiliaram as organizações, garantindo padrões de rigor. Foi no seguimento da ideia anterior que surgiu a Organização Internacional de Normalização - International

Standard Organization (ISO).

Assim, em 1987 surge a primeira versão das normas ISO 9001, que consiste numa norma que se pode aplicar a todos os setores e tem como objetivo uniformizar os diferentes modelos de gestão da qualidade existentes.

Em 2000, esta norma foi totalmente remodelada. Enquanto a versão antiga se baseava no procedimento, a versão 2000, centra-se na descrição dos processos necessários para atingir os objetivos da empresa e adapta-se não só às empresas industriais bem como às empresas prestadoras de serviços.

Posteriormente, em 2008 a norma ISO 9001 sofreu a última atualização até à data, esta última versão foi elaborada com vista a apresentar maior compatibilidade com todo o tipo de organizações, uma vez que sofreu uma alteração na cláusula 1.2, que permitiu introduzir o conceito de exclusão. Assim, a norma pode ser aplicada sem que todos os seus requisitos sejam aplicados, ou seja, podem ser excluídos alguns requisitos desde que devidamente justificados. (IPQ,2015).

De acordo com Instituto Português da Qualidade - IPQ (2001),a ISO 9001 ao desenvolver-se fomenta a abordagem por processos, implementando e melhorando a eficácia de um sistema de gestão da qualidade, de forma a aumentar a satisfação do cliente. Até há bem pouco

tempo, esta norma era aplicada nos serviços Hospitalares como modelo de avaliação da qualidade para acreditação, na ULSNA foram acreditados 8 serviços com base nesta norma. Porém, atualmente, os serviços de saúde devem seguir o modelo de acreditação da Agência da Qualidade Sanitária da Andaluzia – ACSA.

Em suma, durante muitos anos a visão global sobre a Qualidade sofreu diversas mudanças, chegando hoje a um ponto em que a Gestão da Qualidade tem uma papel crucial e bem delimitado na “vida” de uma organização. Atualmente, a qualidade é vista como um fator de sucesso, mas para isso, tem de atuar nos diversos domínios da organização explorando a sua vocação integradora (ESQUÍVEL,2010).

2.1.2 Qualidade em Saúde

Atualmente, qualquer intervenção feita na área da saúde tece considerações e questiona ou manifesta preocupações sobre a qualidade, no entanto, a qualidade em saúde é um conceito complexo e difícil de definir. Nos anos 60 Donabedian (2005) contribui de forma significativa para o desenvolvimento e definição da qualidade em saúde. Segundo este autor, a qualidade resume-se aos “…julgamentos de valor aplicados a diversos aspetos, propriedades, ingredientes ou dimensões de um processo designado por cuidados de saúde…” ou seja, é um reflexo dos valores e objetivos gerais na prestação de cuidados de saúde. Centra-se na análise de resultados – outcomes, quando se faz a ligação entre os cuidados prestados aos utentes com os outcomes neles verificados, consequentemente a análise de resultados torna-se a chave para avaliar, monitorizar e melhorar a qualidade em saúde. Assim, reconhece-se o

outcome, como um resultado, ou seja, é considerado como sendo uma mudança favorável ou

adversa, no atual ou potencial estado de saúde de um indivíduo ou população, decorrente dos cuidados de saúde prestados. Incluem-se neste grupo os resultados clínicos e económicos relacionados com o grau de satisfação do cliente/utente. Por conseguinte, a avaliação de resultados clínicos e económicos na saúde, é efetuada segundo a seguinte tríade:

Estrutura – caracteriza-se por tratar de aspetos relativamente estáveis, como por exemplo as

instalações da organização de saúde, os equipamentos, os profissionais e os recursos que lhes são disponibilizados, os locais de trabalho e o modelo organizacional do serviço;

Processos – correspondem ao conjunto de atividades que os profissionais realizam aos

utentes, bem como a resposta destes, e inclui ainda as atividades de decisão ao nível do diagnóstico, terapêutica e ações preventivas;

Resultados – estão, relacionados com os níveis de saúde como com a satisfação dos

utentes/doentes;

De acordo com as três vertentes anteriores a qualidade do ponto de vista de Donabedian depende da maximização do bem-estar do doente, tendo em consideração o balanço entre os

ganhos e perdas esperadas nas diversas fases da prestação de cuidados de saúde

(DONABEDIAN,2005).

Nos anos 80/90 os processos da indústria tiveram uma forte contribuição para a evolução da qualidade na saúde, Crosby, Juran e Deming foram alguns dos gurus que contribuíram para a implementação de controlo de procedimentos, formação em liderança, motivação dos trabalhadores entre outros aspetos que contribuíram para o conceito de qualidade que atualmente se exige das unidades de saúde.

Em 1990 o Instituto de medicina dos EUA define Qualidade como “…grau em que os serviços de saúde para os indivíduos e as populações aumentam as probabilidades de obter os resultados esperados de saúde e são coerentes com o conhecimento profissional corrente…”, tendo em conta a definição anterior a qualidade não depende apenas de um fator, resulta da interação entre várias dimensões ou atributos, logo, cada instituição tem de identificar os atributos alvo e só assim poderá atingir o seu nível de qualidade (FRAGATA,2006;IOM,2015).

A qualidade e a eficiência na saúde têm uma relação difícil de explicar uma vez que este sector é influenciado por vários tipos de condições. Por um lado o setor da saúde enfrenta um grave problema orçamental, resultante da aceleração vertiginosa dos conhecimentos decorrentes da investigação biomédica, as modificações temporais da patologia, o aumento da esperança média de vida, a crescente incorporação de tecnologia, cada vez mais avançada, sofisticada e dispendiosa na prática clínica e por outro existe um aumento significativo dos custos relacionados com os cuidados de saúde e a busca incessante de prestação desses mesmos cuidados com a máxima qualidade, são alguns dos inúmeros fatores que contribuíram para a implementação de políticas de qualidade nas unidades de saúde. Um bom exemplo desta situação é o que ocorre nos países ocidentais em que os consumos em cuidados de saúde aumentam, os recursos provenientes do governo ou dos seguros estão a diminuir ou mesmo estagnados e os fundos são cada vez menores, consequentemente, a qualidade de cuidados prestados também diminui e o tempo de espera para atendimento aumenta (NAVARRO-ESPIGARES&TORRES,2010).

Todavia, o crescente interesse pela Qualidade na Saúde é um fenómeno relativamente recente, que tem tido como referência as experiências adquiridas e desenvolvidas na área industrial a partir do século passado, como já foi referido anteriormente, que com o tempo foi adquirindo uma crescente importância nas agendas políticas dos Estados Unidos da América- EUA. Este fato, deriva do desenvolvimento de novas orientações políticas, centradas na exigência de responsabilidades perante a sociedade (accountability), nas estratégias de melhoria da qualidade, nas preocupações pela gestão do risco e segurança, no crescente interesse nos doentes, nos resultados obtidos e nas despesas relacionadas com o setor da saúde (WHO,2015).

De acordo com dados obtidos pela Organização Mundial de Saúde – OMS (Relatório Mundial de Saúde,2008), em Portugal as despesas totais em cuidados de saúde cresceram de 8,5% do PIB em 2000 para 9,5% em 2007. Recuando ainda mais no tempo, os gastos totais cresceram consistentemente desde 5,3% do PIB em 1980. Em 2007, este valor representava o quinto mais alto entre os 15 membros da UE (Alemanha, Áustria, Bélgica, Dinamarca, Espanha, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Irlanda, Itália, Luxemburgo, Portugal, Reino Unido Suécia). Já o gasto per capita cresceu de €1012 em 2000 para €1440 em 2007 (aumento de 42%), sendo que este valor se encontra próximo da mediana dos 15 estados-membros (WHO,2015).

Os críticos a nível mundial, questionam-se acerca da origem de capital suficiente para saldar os incentivos e despesas governamentais na prestação de cuidados de saúde e constatam que os sistemas de saúde existentes não são eficientes e que poderiam ser economizados em grande parte, os recursos económicos se os processos fossem mais eficientes, eliminando o desperdício (RIGA ET AL,2015).

Melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados aos cidadãos e assegurar que todos os utilizadores acedem a cuidados de qualidade, em tempo útil e com custos adequados é, pois, o grande desafio para os profissionais de saúde. A presidente da Organização Mundial de Saúde, Margaret Chan (Relatório Mundial de Saúde,2010) afirma que (…)”entre 20% e 40% dos

gastos em saúde são atualmente desperdiçados por ineficiência, e aponta 10 áreas específicas onde se pode atuar…” de forma a diminuir os custos (WHO,2015).

Porém, acontece precisamente o contrário, as críticas pelas restrições que colocam à acessibilidade aos cuidados de saúde aumentam diariamente, bem como às inúmeras listas de espera. Enquanto isso, as entidades financiadoras impõem cotas de serviço e preocupam-se, cada vez mais com a eficiência e com os custos de prestação de cuidados, tendo sempre como objetivo final uma boa relação benefício-custo (FRAGATA&MARTINS,2004).

A medicina tornou-se um negócio que movimenta milhões, no entanto tem características muito peculiares que se opõe sistematicamente, uma vez que, o consumidor é o doente e as suas expetativas exigem a prestação de cuidados de saúde com qualidade.

Tendo em conta o que supramencionado anteriormente os resultados da aplicação de metodologias de qualidade não se esgotam em avaliações puramente financeiras ou económicas, o desempenho neste sector, tem um impacto na sociedade que só pode ser medido a longo prazo, com o aumento da qualidade de vida, o bem-estar social com repercussões na produtividade, e em muitos casos está presente também uma vertente pedagógica associada a quem fornece formação(DAHLGAAR, ET AL.2011;RIGA ET AL,2015).

A qualidade em saúde apresenta particularidades comparativamente com outras organizações, uma vez que os modelos industriais não podem ser aplicados na saúde como são na indústria. A particularidade da relação utente-profissional de saúde impõe algumas limitações aos modelos originais. A motivação e o conhecimento são os principais exemplos

dessas mesmas limitações, no entanto existem outras como: a depreciação das atividades clínicas; o enfâse dado às atividades de apoio; a desvalorização do ensino para a saúde e a monotorização continuada da saúde (BUTTELL ET AL,2007).

No seguimento do que foi referido anteriormente, constata-se que existe uma necessidade crescente de estender a autoavaliação e autodeterminação aos diferentes profissionais de saúde, aumentando a intervenção da administração na gestão da qualidade, desenvolvendo instrumentos de controlo específicos para os serviços de saúde e investindo de forma crescente na formação para um melhor controlo e garantia de qualidade

Cada sistema de saúde conduz a um ambiente diferente que influencia a forma como a qualidade deve ser avaliada. Por exemplo, nos EUA a pressão para a melhoria é exercida pelo mercado e os sistemas de melhoria não são aplicados e levados até ao fim, porque na grande maioria das vezes há diminuição do financiamento com a redução dos desperdícios.

Pelo que foi exposto, a IOM (WACHTER,2012) criou um grupo de dimensões que serviram de base para a construção de indicadores de qualidade em diversas partes do mundo, com o objetivo de cada organização poder clarificar e definir os seus atributos alvo, com base nos seguintes indicadores:

 Segurança: evitar lesões aos pacientes do cuidado que se destina a ajudá-los;

 Efetividade: prestações de serviços baseados no conhecimento científico a todos os

que podem beneficiar destes e abstendo-se da prestação de serviços, aos que não beneficiarão;

 Centrado no doente: envolve o respeito pelo doente, considerando as suas

preferências individuais, necessidades e valores, assegurando que a tomada de decisão clínica se guiará por estes valores;

 Oportunidade/Acesso: redução do tempo de espera e diminuição de atrasos;

 Eficiência: evitar desperdícios de equipamentos, suprimentos, ideias e energia;

 Equidade: prestação de cuidados de forma igual independentemente do género,

etnia, localização geográfica e nível socioeconómico;

Um sistema de saúde que cumpra rigorosamente com estas seis áreas, é considerado um sistema com qualidade, que satisfaz as necessidades dos seus utentes.

Em Portugal, tem havido uma constante motivação para implementar sistemas de melhoria da qualidade de forma consistente, uma vez que o financiamento é feito a nível governamental, possibilitando o desenvolvimento de projetos de melhoria durante 5 a 7 anos, o normalmente necessário. No início deste século foram criados programas de acreditação cuja finalidade é

estabelecer critérios ou normas mínimas de qualidade que acreditem essas instituições junto de doentes, associações, agências ou governos (FRAGATA,2006).

De seguida são inumeradas algumas das alterações efetuadas no sentido de implementar os programas de controlo de qualidade, referidos anteriormente:

 1998 – Inicio das estratégias delineadas para a reforma do SNS, no âmbito da implementação da qualidade em saúde;

 1999 - Início do processo nacional de acreditação de hospitais, com base no Instituto da Qualidade em Saúde – IQS, criação do Conselho Nacional de Qualidade – CNQ, celebração do protocolo com King´s Found Health Quality Serviço no Reino Unido;

 2000 – Publicação do Manual de Acreditação de Hospitais pela Direção Geral de Saúde - DGS

 2003 – Introdução do Manual de Acreditação nos Hospitais e início da acreditação dos Centros de Saúde com a Unidade Local de Saúde de Matosinhos;

 2009 – Avaliação da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde através do Ministério da Saúde (Despacho nº 1422312009) e criação do Departamento de Qualidade na Saúde-DQS, que integra a gestão da doença, mobilidade dos doentes, qualidade clinica e organizacional e ainda a segurança do doente.

Em suma verifica-se que embora tenha havido uma crescente preocupação com a qualidade no sector da saúde, ainda há muito para desenvolver. Este subcapítulo permitiu analisar toda a evolução referente à qualidade na saúde e à sua contribuição para a segurança do doente, sendo este o principal indicador da qualidade nos serviços prestados e será aprofundado no subcapítulo seguinte.

2.2 Segurança do Doente e Gestão de Risco clínico

A segurança do doente é um tema muito recente dentro do problema da qualidade em saúde, uma vez que, apenas nos últimos 20 a 30 anos é que surgiu uma crescente preocupação por parte das organizações de saúde, decisores políticos, profissionais de saúde e também da parte dos utentes e suas famílias, principalmente no que diz respeito à ocorrência de eventos adversos.

O conceito de segurança do doente é mais amplo e complexo do que o conceito de qualidade, de acordo com o Institute of Medicine - IOM (IOM, 2000) a segurança do doente é “freedom

from acidental injury”, no entanto esta definição é pouco objetiva, mas sabe-se que está

diretamente ligada ao risco clínico em particular, ao risco geral e à qualidade.

Para a OMS a segurança do doente corresponde a uma redução ao mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado aos cuidados de saúde, ou seja, consiste em evitar, prevenir e minimizar os eventos adversos, procurando estabelecer uma relação entre a segurança do

doente e a qualidade clinica, consequentemente, o risco é analisado como sendo a ausência da qualidade.

É um tema recente, cujo enfoque teve início na década de 90 nos EUA quando uma paciente de 39 anos, com cancro da mama sofreu uma overdose com ciclofosfamida (citostático utilizado no tratamento do cancro). Esta notícia veio a público e foi alvo de todas as manchetes de jornal. Embora os profissionais de saúde soubessem que este tipo de erros sempre ocorreu ao longo dos anos, a reação do público a este acidente, criou a necessidade de encontrar uma forma de minimizar os erros, desenvolvendo um ambiente mais seguro para os doentes e para as suas famílias.

No decurso do acontecimento anteriormente referido, o IOM – Institute Of Medicine EUA iniciou uma análise minuciosa acerca da segurança do doente que resultou no relatório “Err Is

Human”. Este relatório teve um impacto não só na forma de pensar e agir dos profissionais de

saúde, como também nas pessoas que procuram cuidados de saúde (BUTTEL ET AL,2007).

De acordo com a OMS e com o relatório “To Err is Human”, morrem anualmente cerca de 44.000 a 98.000 cidadãos americanos vítimas de erros médicos, sendo a segurança do doente um dos temas que nos últimos anos tem dominado as agendas políticas de saúde em muitos países europeus e nos EUA (WHO,2015)

Em 2002 a 55ª Assembleia Mundial de Saúde (WHA – World Health Assembly) considerou a segurança do doente como um princípio fundamental dos cuidados ao doente e uma componente da gestão da qualidade. Neste sentido, definiu normas e padrões globais de segurança e posteriormente incentivou os países a adotarem essas mesmas políticas de segurança do doente (WHO,2009).

No Reino Unido, desde há muitos anos que são desenvolvidos diversos projetos nacionais nomeadamente a criação de uma Agência Nacional para a Segurança do Doente (National patient Safety Agency - NPSA), cujo objetivo principal é orientar os profissionais de saúde para a construção de uma “cultura de segurança” e as unidades de saúde para a avaliação da prática dessa mesma cultura. Outra das prioridades do Reino Unido, foi a criação de um sistema on-line de registo de incidentes associados aos cuidados de saúde, que já está em vigor desde 2003 (NPSA,2004).

Em 2004 a OMS criou a World Alliance for Patient Safety para orientar os programas de segurança, no âmbito internacional, o que constituiu um importante passo para a melhoria da segurança dos cuidados de saúde em todos os Estados-Membros. Posteriormente, a OMS encarregou a “The Joint Comission International Center for Patient Safety”, de identificar problemas associados à segurança do doente. Mais tarde, em janeiro de 2009 publicou um documento com a Classificação Internacional para a Segurança do Doente – CISD, com o objetivo de criar uma linguagem universal nesta matéria, tornando possível a comparação de

dados entre as diversas organizações de saúde, afim de, analisar estratégias e criar soluções para assegurar a segurança do doente (WHO,2004).

A investigação na área da segurança é essencial, Sousa (2010) enuncia que as falhas ao nível da segurança do doente podem ter implicações graves nas organizações de saúde, nos profissionais e principalmente nos utentes, nomeadamente no que diz respeito à perda de confiança dos utentes nas organizações, nos profissionais de saúde e na degradação entre as relações utente/profissional de saúde. Consequentemente, torna-se prioritário investigar os seguintes temas: o conhecimento epidemiológico dos eventos adversos, o desenvolvimento, implementação e avaliação de soluções inovadoras.

Num momento de incerteza financeira como é o atual, a racionalização dos recursos de saúde existentes é uma prioridade a nível internacional, consequentemente deve-se implementar uma cultura de melhoria continua nos serviços e sistemas de saúde, essencialmente para aumentar a segurança do doente, com o menor custo possível. Em alguns países como o Reino Unido o NHS - National Health System (Sistema Nacional de Saúde) está a apoiar as organizações e os profissionais de saúde que investem e atuam de modo a melhorar a qualidade de cuidados de saúde prestados (MACHIN&JONES,2013).

De acordo com Fragata (2006) a avaliação de cuidados de saúde deve ser efetuada através da monitorização do risco, com base em indicadores de resultado de mortalidade e morbilidade, indicadores de processo e indicadores de acessibilidade e satisfação.

Donabedian deu também um forte contributo para a avaliação da segurança do doente, através do seu modelo de qualidade em saúde assente em três dimensões (estrutura, processo e resultados). Este modelo permite relacionar os resultados desfavoráveis com a existência de problemas ao nível do processo e da estrutura, sendo que, o conhecimento e a identificação desses mesmos problemas é um fator essencial para a prevenção e segurança do doente (HOYER&HOYER,2001).

A segurança do doente não reside apenas numa pessoa ou num departamento, resulta do conhecimento de todo um sistema que interage entre si e da gestão do risco clinico. O risco está inerente em toda a orgânica da instituição e o objetivo é criar uma política operacional focalizada e sistematizada que diminua o risco e aumente a segurança do doente. (SHEIKHTAHERI, A.ET AL,2013).

Na maioria das vezes os incidentes não resultam de um ato isolado ou de uma pessoa mas sim de um conjunto de processos e da orgânica dos serviços. Consequentemente, é fundamental analisar todos os circuitos, não só relativamente a aspetos pessoais, como também estruturais, instalações, equipamentos e aspetos objetivos de padronização de procedimentos. De acordo com alguns estudos efetuados (D’AMOUR ET AL, 2014) a avaliação da segurança do doente não é um procedimento fácil, uma vez que se depara com vários problemas como: a ausência de estratégias e metodologias sistemáticas relacionadas com os

cuidados de enfermagem, a utilização de indicadores isolados que fornecem apenas uma sensação fragmentada da segurança prática e a incapacidade de distinguir o que é efetivamente considerado como cuidado de enfermagem.

Contudo, as medidas que têm como finalidade a promoção da segurança do doente são elaboradas com base nas políticas de gestão de risco das organizações de alta fiabilidade, ou seja organizações onde não há registo de acidentes durante um longo tempo, num ambiente onde seria possível ocorrer, dada a complexidade e risco em que se opera. Nestas instituições existe uma elevada preocupação com a possibilidade de errar, os erros são analisados e tratados para que no futuro não se repitam (FRAGATA,2006;REASON,2000).

2.2.1 Gestão de Risco Clínico

O risco é um conceito implícito na reorientação das relações individuais e coletivas com os acontecimentos que podem ocorrer no futuro, pode ser definido como a probabilidade de uma pessoa poder sofrer um dano devido a uma ameaça, como por exemplo “conduzir um carro pode ser um risco. De acordo com a sociedade moderna, o termo risco possui três componentes básicas, sendo elas: o seu potencial de perdas e danos, a incerteza de perdas e danos e a relevância das perdas e danos (FRAGATA,2006).

No campo da Saúde, a abordagem de risco tem sido essencialmente direcionada para a toxicologia e a epidemiologia, com a busca contínua de identificar e quantificar a relação entre os potenciais fatores de risco. O conceito de gestão de risco surge da necessidade humana de tentar controlar o cotidiano incerto. Nas instituições de saúde é uma ferramenta essencial que permite gerir o grau de exposição ao risco, segundo Florence Nightingale “o primeiro requisito num hospital é que não deveria haver nenhum dano para o doente…”, deste modo a segurança do doente implica a criação de processos que minimizem a probabilidade de erros. Mediante o Relatório Mundial de Saúde de 2008, a gestão de risco preocupa-se essencialmente com a segurança do doente na prestação de cuidados de saúde. Consiste na implementação de metodologia que possibilitam reconhecer, avaliar, reduzir, e até mesmo eliminar riscos, tanto para os doentes como para os funcionários, ou até a nível estrutural, organizacional e material da própria instituição (DGS,2011).

Em Portugal a Gestão do Risco começou a dar os primeiros passos no final da década de 90 devido aos projetos voluntários de melhoria da qualidade em saúde, orientados pelo “Caspe

Healthcare Knowledge System” (antigo King’s Found) e Joint Comission International – JCI. Os

dados recolhidos pelos projetos desenvolvidos permitiram concluir que a gestão de risco é uma metodologia de excelência que permite aumentar a segurança de todos.

Em 2010 a Escola Nacional de Saúde Pública efetuou um estudo epidemiológico sobre eventos adversos em contexto hospitalar e verificou que existia uma taxa de incidência de 11,1% de eventos adversos e consequentemente originavam um prolongamento de tempo de internamento, em média, de cerca de 10 dias, o que significa que Portugal tal como os

restantes países tem necessidade de intervenção nas questões de segurança dos doentes (RAMOS&TRINDADE,2013).

No decorrer dos resultados anteriores a OMS lançou vários desafios, no sentido de criar e implementar Sistemas de Registo de Incidentes – SRI. Em Portugal o Programa Nacional de Acreditação em Saúde – PNAS (PNAS,2009), cujo objetivo Geral é generalizar a cultura de melhoria contínua da qualidade e da segurança no Serviço Nacional de saúde –SNS e no Sistema Português de saúde, conduziu as unidades de saúde a implementarem sistemas de registo de incidências e eventos adversos e mais tarde (2014) foi criado pela DGS um sistema a nível nacional. (IQS,2015).

Todavia, a gestão de risco numa Unidade de Saúde – US, é da responsabilidade de uma equipa que deverá estar em constante interação com diversos serviços, nomeadamente com a Comissão de Qualidade, Controlo de Infeção, Saúde Ocupacional, Gabinete de Utente, entre outros. Consequentemente, verifica-se que a responsabilidade é de todos os profissionais da instituição, pois todos têm responsabilidade na prevenção de incidentes e na promoção da segurança.

No que diz respeito à gestão do risco, esta centra-se em quatro pilares essenciais, sendo eles:

 Sistema de Registo de Incidentes – SRI

 Identificação e Avaliação de Risco

 Monitorização de Indicadores de Segurança do Doente

 Auditoria como Instrumento de Melhoria

A abordagem do risco clinico deve ser feita de modo a aceitar e identificar a falha como critica construtiva que futuramente pode vir a evitar o erro e não como um ato que deve ser punido. Mais importante do que identificar quem errou, é tentar perceber porque é que o sistema falhou, quais os fatores que condicionaram às circunstâncias adversas, e ainda, o que deve ser feito para a falha não se repetir (RAMOS&TRINDADE,2011).

Fragata (2006) sugere que todas as análises de risco se façam tendo em conta um certo resultado, “end-point”, seja a mortalidade, morbilidade, número de dias de internamento, os custos gerados, etc…

Quando se fala de análise de risco, é importante ter em conta a estratificação do risco, ou seja, a ordenação dos doentes segundo a gravidade da sua doença principal e das doenças associadas. Deste modo, pode-se classificar o risco em dois tipos, o risco intrínseco à doença atual ou risco incremental, quando resulta da co-morbilidade associada ou de procedimentos médico-cirúrgicos. Esta classificação é essencial para que possam ser medidos e comparados os indicadores de performance e qualidade.

2.2.2 Terminologia do Erro e principais erros decorrentes da prestação de

cuidados de saúde

A identificação dos erros só faz sentido, após uma descrição correta dos diversos conceitos associados a eventos indesejáveis em saúde, sejam eles: eventos adversos, acidentes, incidentes ou erros.

Um evento adverso resulta de uma situação negativa que ocorre na sequência de um tratamento, no entanto, não depende da doença ou da co-morbilidade associada à doença. Normalmente existem três tipos diferentes de eventos adversos:

 Incidentes, ocorrem quando há um desvio do plano terapêutico previsto, alteração da trajetória de atuação mas o plano final não é comprometido;

 Acidentes, quando há alteração do plano inicial o qual origina danos secundários que por sua vez alteram o resultado final;

 “Near Miss”, quando existe um acidente na trajetória do plano inicial e este acidente é detetado e corrigido atempadamente sem alterar o plano final.

Este último tipo de evento adverso é crucial para o estudo e prevenção do erro, uma vez que, são eventos adversos sem as consequências negativas resultantes dos mesmos e fáceis de relatar e de descrever espontaneamente, sem punição. Consequentemente, permitem analisar a falha e o que esteve na sua origem para que não se volte a repetir (FRAGATA,2006). O erro é um desvio involuntário relativamente a um plano pré-concebido, que não resulta do acaso mas sim de um desvio relativamente a algo que se fez. Os erros não são intencionais, no entanto comportam uma carga depressiva que envolve a falha ou a frustração (FRAGATA,2006). Os erros ou defeitos refletem a falta de conformidade ou a não conformidade de um produto

ou processo em relação aos padrões pré-estabelecidos ou às especificações de projetos. Este termo tem uma função extremamente relevante na gestão da qualidade. A sua quantificação e qualificação, pode conduzir à causa que lhe deu origem, o que torna possível melhorar o processo em questão eliminando a causa originária do erro.

O erro pode ser analisado de duas perspetivas diferentes, uma humana e outra sistêmica. Na abordagem humana o erro é visto como resultado de um esquecimento, desatenção, distração, negligência ou falta de cuidado, muitas vezes a solução para este tipo de erros consiste apenas em identificar o individuo que errou e corrigi-lo ou alterar o procedimento para que este não cometa o mesmo erro. No erro sistêmico, a falibilidade é parte da condição humana, os eventos adversos são produtos de defeitos latentes nos sistemas e o erro não está diretamente relacionado com o operador mas sim com o sistema propriamente dito. Nestes casos, a solução passa por reforçar barreiras e remover as falhas, o importante não é quem errou mas “porquê?”, “quais os mecanismos de barreira do erro que não foram ativados?”

Em 1990, Reason propôs o Modelo de Queijo Suíço, que permite provar que os acidentes organizacionais são fruto do rompimento de barreiras e proteções, que separam os perigos e avarias, das pessoas ativas. Segundo este autor, as falhas das defesas resultam de um conjunto de ações humanos, técnicas e organizacionais. A figura 1 permite explicar melhor este modelo:

Figura 1 - Modelo do Queijo Suíço, Fonte: Reason,2000

De acordo com a Figura 1, este modelo consiste em múltiplas fatias de queijo colocadas lado a lado, como uma barreira à ocorrência de erros. No entanto, há situações em que os buracos das fatias de queijo se alinham e permitem a passagem do erro pelas múltiplas barreiras, originando uma alteração da trajetória e consequentemente uma falha na concretização do objetivo final. Tendo em consideração o modelo descrito, embora existam diversas barreiras ao erro, quando existem várias falhas e os erros não são detetados este pode trazer consequências nocivas (REASON,2000).

Em saúde, o erro é definido como uma falha numa ação planeada mesmo que esta seja executada como previsto, ou consiste na utilização de um plano errado para atingir determinado objetivo, o erro é “…é a falha na execução de uma ação planeada de acordo com

o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano…” (DGS,2011)

Segundo a OMS, o erro médico é considerado como evento adverso ou um quase-acidente, que pode ser evitável com os conhecimentos médicos atuais. De acordo com o IOM os erros estão associados ao conceito de evitabilidade e os eventos adversos podem ser classificados como preveníeis ou não-preveníeis.

Um evento é prevenível quando resulta de uma complicação que não pode ser prevenida dado o estado atual do conhecimento e é denominado como não prevenível quando por exemplo

não resulta de um erro mas reflete o risco inerente aos medicamentos e não pode ser prevenido dado o estado atual do conhecimento (DGS,2011).

Uma vez que existem diversos tipos de eventos adversos, também existem determinados tipos de erro que dependendo da frequência com que são praticados, podem ser evitados. Assim, de acordo com o IOM Americano podemos existir três tipos de erros, sendo eles:

 Erros “Honestos”, correspondem aos erros resultantes do profissional como pessoa ou seja aqueles que se cometem porque o humano é falível, embora labore de acordo com as boas práticas. Este tipo de erro deve ser desculpabilizado e deve ser tido em consideração o sistema implementado e não os indivíduos que erram. Esta é a única forma de minimizar este tipo de erro e a sua abolição é praticamente impossível;

 Erros Negligência, ocorrem quando se quebram as regras de segurança, têm consequências graves para o paciente e para o profissional que cometeu o erro, alteram gravemente a performance do sistema;

 Erros Humanos, são como o próprio nome indica, praticados pelo humano, com ação no final do sistema. Comprometem a performance e podem ser imputáveis à ação individual do profissional;

 Erros de Sistema, normalmente resultam de uma deficiência organizacional do sistema, pode eventualmente existir alguma ação humana, mas maioritariamente a causa reside no sistema.

A taxonomia dos erros é um fator crucial para que seja efetuada com eficácia a sua análise, a

posteriori. A identificação dos erros de sistema é das mais importantes uma vez que resulta

na maioria das vezes da alteração total do sistema, com despenalização dos erros individuais, afim de, atingir um nível mais elevado de segurança (FRAGATA,2006;D’AMOUR,2014).

Embora esteja associada ao erro uma conotação negativa, o erro não é apenas uma falha ou um engano, pois este, contém em si uma significativa possibilidade de mudança e recuperação, e é neste sentido que a gestão do erro trabalha. A trajetória do erro deve ser utilizada para conduzir à perfeição. No entanto, o erro só é conhecido quando é identificado e declarado, podendo a identificação ser compulsiva ou voluntária, anónima ou identificativa

(LAWTON&PARKER,2015).

2.2.3 Identificação e Análise de Incidentes

De acordo com a IOM 100 doentes nos EUA morrem diariamente devido a danos decorrentes dos cuidados de saúde e não da doença propriamente dita e em Portugal até há bem pouco tempo não existia um número rigoroso que nos permitisse analisar a dimensão do problema porque não havia forma de registar o número de incidentes. Os profissionais de saúde são sensíveis aos erros nos cuidados prestados a si e aos seus familiares mas são alheios aos erros que ocorrem enquanto profissionais de saúde (LAGE,2010).

De acordo com estudos efetuados noutros países, tem-se observado que 76% dos eventos adversos ocorridos estão relacionados com processos de cuidados de enfermagem, e cerca de 15,3% dos eventos adversos registados, 6,2% têm consequências graves para o paciente. Assim verifica-se que é crucial para o bem-estar dos doentes investir em medidas que aumentem o registo de incidentes e melhorem a segurança do doente (D’AMOUR ET AL,2013).

Com o decorrer do tempo, tem-se vindo a criar uma cultura de comunicação do erro, para que este deixe de ser analisado como um ato isolado, praticado apenas por um individuo e seja considerado como um todo no contexto do sistema (LIN ET AL,2012).

Muitas vezes, são os melhores profissionais que cometem os erros mais graves, os erros tendem a cair em padrões recorrentes, naturalmente um mesmo conjunto de circunstâncias pode provocar erros semelhantes, independentemente das pessoas envolvidas (REASON,2000). A ideia anteriormente referida é comprovada por alguns estudos efetuados nos EUA

(LAWTON&PARKER,2002) onde se verifica, que os profissionais de saúde são mais relutantes em

denunciar os seus comportamentos negativos quando estes estão associados a consequências negativas para os utentes, ou quando há incumprimento de um protocolo, e ainda quando a ação originária do erro não faz parte de nenhum protocolo de ação. Porém, se não há relato dos incidentes é impossível criar sistemas de segurança ou melhorar aqueles que existem, a unidade prestadora de cuidados de saúde nunca pode melhorar com a experiência se não forem efetuados registos.

Este mesmo estudo, entre outros refere também que a notificação de incidentes varia com a classe profissional, a probabilidade de um médico identificar um incidente é menor comparativamente à de um enfermeiro, tanto no que diz respeito a incidentes cometidos pelo próprio ou por um colega. Outro dos fatores que influencia a notificação de incidentes/eventos adversos é a idade dos profissionais de saúde, esta ideia é reforçada por estudo efetuado em vários hospitais onde se observou que 58,1% dos registos são efetuados por profissionais mais novos (LAWTON&PARKER,2002&LIN ET AL,2012).

Assim, constata-se que é crucial criar sistemas de notificação de incidentes em saúde e motivar os profissionais de saúde para a sua utilização. De acordo com Machin&Jones (2014), a formação académica ao nível da segurança do doente e de todos os temas relacionados na formação base dos profissionais de saúde pode trazer inúmeros progressos nesta área, uma vez que, estes ficam desde muito cedo sensibilizados para o registo de incidentes/eventos adversos. Por vezes, os profissionais deixam de registar porque não sabem se a gravidade do incidente justifica o seu registo, no estudo efetuado pelos autores citados, os enfermeiros que receberam formação estão mais sensibilizados para o registo e sabem em que situação deve ser efetuado (MACHIN&JONES,2014).

Atualmente, uma das principais preocupações da investigação na área da segurança do doente é organizar iniciativas de investigação capazes de identificar os fatores de risco e de perigo,