DEPENDENCIA QUIMICA: MANEJO NAS INTOXICAÇÕES AGUDAS POR ALCOOL E DROGAS

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DEPENDENCIA QUIMICA: MANEJO NAS INTOXICAÇÕES AGUDAS POR

ALCOOL E DROGAS

Dr. Alexei Magier Kachava - CRM/SC 12.689 PSIQUIATRA - RQE 8093

Florianopolis (SC), 06 de outubro de 2018.

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OBJETIVO

• Diagnostico intoxicações mais comuns: álcool, cocaina e derivados e cannabis

• Manejo emergencial intoxicações: álcool, cocaina e derivados, cannabis

• Principios manejo especifico

• Considerações legais

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ESTATISTICAS II LENAD

• II Levantamento Nacional de alcool e drogas,2012

• Alcool: 59% populaçao brasileira bebedora já bebeu em binge (> 5 doses)

• Tabaco: 17 % da população fuma regularmente

• Cocaina: uso na vida (1x) 3,8% população brasileira já usou 1x na vida de cocaina

• Prevalencia anual de uso de crack : 800 mil brasileiros (0,7% populacao)

• Maconha: 8 milhoes de pessoas já utilizaram na vida

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ALCOOL

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ALCOOL

1) Manifestações clinicas (conforme alcoolemia):

50-150 mg/dl: verborragia, redução reflexos, excitação , depressão SNC, visão turva

150-300 mg/dl: ataxia, confusão mental, logorreia 300-500 mg/dl: incoordenação motora acentuada, torpor, convulsões, distúrbios eletrolíticos

> 500mg/dl: coma, falência respiratória/circulatoria

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ALCOOL

• Enfalopatia Wernicke: nistagmo, paralisia facial e ocular (VI e VII) pares, ataxia (marcha ampla e

oscilante), desorientação temporal/espacial, sonolência, lentificacao respostas. Associada a síndrome abstinência alcoolica

• Sindrome abstinência alcoolica: náuseas, vômitos, tremores, sudorese,hiperreflexia, delirium, convulsões

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SUBSTANCIAS ILICITAS

• Intoxicações: emergência médica

• Estimulantes SNC: Cocaína, crack, anfetaminas

• Cannabis: ação perturbadora SNC

• Demais substâncias, associações (poliusuarios)

• Tratamento clinico urgencia

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COCAINA, CRACK, ANFETAMINAS

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COCAINA, CRACK, ANFETAMINAS

1) Cocaina, crack, anfetaminas (MDMA, MDA...)

• Anfetaminas (ilicitas): derivados da MDMA (3,4- metilenodioxianfetamina): MDA, DOB, MDA,

MDAN-OH, MDEA, MET, DOET, DOM, PMA, TMA.

Nomes populares: ecstasy, ice, cristal Meth, speed...

• Anfetaminas (uso médico): metilfenidato, lisdexanfetamina, modafinila, mazindol fenpropoporex, anfepramona.

• Crack: pedras contendo de 50 a 100 mg de cocaina (mistura bicarbonato sodio/hidroxido sodio),

fumada

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COCAINA, CRACK, ANFETAMINAS

• Agentes simpatomiméticos (estrutura semelhantes à noradrenalina).

• Liberação central e periférica monoaminas (noradrenalina, dopamina e serotonina) + bloqueio recaptação neuronal + inibição degradação (monoaminoxidase – MAO)

• Tolerancia variavel, maioria efeitos estimulação adrenergica em SNC e

cardiovascular ( Obito: 1 g VO ou 20 mg EV )

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COCAINA, CRACK, ANFETAMINAS

• Quadro clínico: Agitação psicomotora, sudorese, midríase, náuseas, vômitos, dor abdominal, hipertensão, taquicardia, dor torácica, cefaleia, hiperventilação.

• Sintomas psiquicos: agitação psicomotora, delirios persecutorios, alucinações auditivas, visuais).

• Sintomas abstinencia especificos (após 24 horas intoxicação): sono, fome intensa, exaustão, humor deprmido.

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COCAINA, CRACK, ANFETAMINAS

• Intoxicações graves: Hipertermia (> 40ºC), desidratação, arritmias

• Complicações sistêmicas: Hipertensão, infarto agudo do miocárdio, dissecção de aorta,

acidente vascular cerebral, insuficiencia renal e hepatica, colite isquemica, rabdomiolise,

pneumotorax, morte súbita.

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COCAINA, CRACK, ANFETAMINAS

• Sintomas abstinencia (3-4 dias): “Crash”. 3-4 dias, hipersonia, esgotameno fisico, sintomas depressivos

• Sintomas abstinencia (15 -120 dias): extincao (sintomas afetivos).

• Sintomas asbstinencia (meses e anos):

extincao, anedonia, planejamento

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CANNABIS

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CANNABIS

• Fumada a partir da confecção de cigarros

• Haxixe: a partir da resina (folhas da parte superior das inflorescências femininas da Cannabis indica)

• Narguilé

• “Bango”: apresentação líquida ou na forma de doces. Consumido VO.

• Crazy cake: bolo preparado com a maconha.

• Outras apresentações: biscoitos, barra de cereais, gomas, chicletes, pirulitos de maconha

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CANNABIS

• Dose toxica variável: tolerância

• Sinais físicos: hiperemia ocular, ataxia, fala arrastada, boca seca, aumento do apetite, taquipnéia,

taquicardia.

• Hipotensão ortostática e hipertensão arterial ( doses mais elevadas)

• Efeitos psíquicos: relaxamento, euforia, risos espontâneos, aumento do apetite, prejuízo da memória/coordenação/ atenção, alteração da

orientação espaço-tempo, perturbações sensoriais

(alucinações, ansiedade), reagudização psicose prévia.

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MANEJO GERAL

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MANEJO GERAL

1) Avaliação inicial

• ABCDE (ACLS, ATLS): abertura vias aereas, Respiração,

Circulação/cardiovascular, Neurologico, exame fisico geral.

• Sinais vitais

• Nível e estado de consciência

• Pupilas (simetria, reatividade à luz): miose, midriase

• Temperatura e umidade da pele

• Hidratação

• Saturação oxigenio (Oximetria de pulso)

• Ventilação

• Acesso venoso

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MANEJO GERAL

1) Avaliação inicial (achados)

• sinais de trauma, infecção, marcas de agulha ou edema de extremidades.

• Quais substancias usadas, qual a mais letal no momento

• Qual via foi utilizada

• Quanto tempo após o uso os sintomas se iniciaram

• Uso de álcool associado

• Gravidez

• Lesões de mucosa nasal, presença restos substâncias, aparatos de uso, queimaduras

• Busca ativa de complicações

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MANEJO GERAL

2) Exames complementares

• Laboratorio geral: eletrolitos, funcao renal e hepatica, hemograma, gasometria, enzimas cardiacas (CK, CK-MB, troponina).

• ECG: obrigatorio

• Imagem: RX simples, Tomografias (conforme suspeita complicações)

• Endoscopia digestiva

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MANEJO GERAL

3) Exames toxicologicos

• Praticidade

• Tempo resultados: 2horas (minimo)

• Amostra urina: cocaina/crack/anfetaminas, cannabis.

• Kits especificos

• Duvida diagnosticas: poliusuários

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MANEJO GERAL

4) Complicações

• ACLS/ATLS: cardiovascular, neurologico (AVC, IAM, IR, rabdomiolise, hipovolemia..)

• Lavagem gastrica ingestão recente (<2h) de medicações em associação

• Carvao ativado: associação com medicações de circulação entero-hepatica meia vida longa (p. ex.

anticonvulsivantes)

• Alcalinizacao urina (bicarbonato sodio): idem

• Hemodialise/hemoperfusao: raridade

• Antidotos: pouca utilidade susbtancias ilicitas

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MANEJO ESPECIFICO NAS INTOXICAÇÕES

1) Medicações e cuidados

• Pesquisar multiplas susbtancias

• Tiamina 200mg EV: alcool e hidrocarbonetos

• Vit B12: alcool e hidrocarbonetos, polineuropatia, disturbios marcha.

Administração EV (ataque) ou IM (semanal)

• Fluidoterapia (hipotensao postural,

desidratacao, protecao cardiovascular/renal)

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MANEJO ESPECIFICO NAS INTOXICAÇÕES

• Benzodiazepinicos parenterais: diazepam (EV),

midazolam (IM). Indicado agitação psicomotora e convulsões.

• Antipsicoticos: delirios, alucinacoes persistentes.

Haloperidol 5mg IM ou VO (até 15 mg/dia), em associação com prometazina 25mg (até

50mg/dia).

• Convulsoes e mal epileptico: Midazolam, diazepam, fenobarbital.

• Delirium: rebaixamento consciencia + oscilação Glasgow = investigação ativa de complicações não manifestas

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MANEJO ESPECIFICO NAS INTOXICAÇÕES

2) Abstinencia alcoolica e complicações

• Encefalopatia Wernicke: Tiamina 100MG EV em SF ou SG (ou IM) + VO

• Diazepam EV/VO

• Fenobarbital/Anticonvulsivantes

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MANEJO ESPECIFICO NAS INTOXICAÇÕES

• Notificação compulsoria: Portaria GM/MS Nº 204 de 17 de fevereiro de 2016

• CID10 F10-19

• Obito: grupo T (36-65)

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Portaria GM/MS Nº 204 de 17 de

fevereiro de 2016

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Intoxicação aguda = emergência clínica

• Avaliação integral

• Dependência química não exclui protocolo inicial de atendimento (ATLS, ACLS)

• Complicações: Confusão Mental (Delirium) X Delirios/sintomas transtornos especificos

• Avaliação especializada = último tratamento

• Avaliação e manejo especializado

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Perguntar + avaliar e Aconselhar + preparar: PAAP

• Padrao de uso, tentativas de cessar, dificuldades em parar, aconselhamento ativo.

• Nao julgar, confrontar ou competir: vinculo

• Remover barreiras, evocar duvidas

• Estagios motivacionais: pre-contemplação,

contemplação, preparação, ação, manutenção

• Encaminhar e acompanhar: dividir cuidados.

• Abordagens multiprofissionais: AA, NA,

internamentos, ambulatorial, saude mental

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Nenhum tratamento é efetivo para todos

• Necessita ser disponível

• Deve atender as varias necessidades e não somente ao uso de drogas

• Deve ser constantemente avaliado e

modificado de acordo com as necessidades do paciente

National Institute of Drug Abuse – NIDA, 2009 (EUA)

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REFERÊNCIAS

• Hernandez EMM, Rodrigues RMR, Torres TM.

Manual de Toxicologia Clínica: Orientações para assistência e vigilância das intoxicações agudas / São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, 2017. 465 p. Disponivel na URL:

http://www.cvs.saude.sp.gov.br/up/MANUAL%20DE%20TOXICOLO GIA%20CL%C3%8DNICA%20-%20COVISA%202017.pdf

• Diehl A, et al. Dependencia Quimica:

prevencao, tratamento e politicas publicas.

Artmed: Porto Alegre,2011.

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