1. Resumo. 2. Introdução.

1. Resumo.

O presente trabalho teve como intuito analisar quais são os principais cuidados de enfermagem, frente a gestante portadora de PE, uma vez que a equipe de enfermagem acompanha as pacientes desde o momento da descoberta da gravidez até o período de puerpério. Tendo como metodologia proposta a pesquisa bibliográfica descritiva. Nos resultados foi discutido a assistência no período da gestação, abordando a importância do diagnóstico precoce, acompanhamento do pré-natal e medidas a serem tomadas em possíveis complicações. Foi-se discutido também a melhor escolha de via de parto e a importância do treinamento da equipe para eventuais intercorrências, por fim foram analisadas as orientações que devem ser passadas para a paciente no período de puerpério.

2. Introdução.

De acordo com o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco (p.10, 2010) a gestação é um fenômeno fisiológico com sua evolução, na maioria das vezes sem intercorrências, porém há uma parcela pequena de gestantes que por serem portadoras de algumas patologias apresentam maiores chances de evolução desfavorável tanto para o feto como para a ela. Pode ser citado como exemplos de condições que caracterizam a gestação de alto risco a sífilis e diabetes gestacional, anemia, pré-eclâmpsia e a eclampsia.

A pré-eclâmpsia (PE) é caracterizada por a presença de hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação, acompanhada de proteinúria, com desaparecimento em até 12 semanas após o parto, na ausência da proteinúria, a suspeita é fortalecida quando o aumento da pressão surge acompanhado de cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas (Ministério da Saúde, 2010).

Sobre a diferenciação entre a PE leve e grave, esta pode ser percebida

com a intensificação dos sintomas, uma vez que na condição leve a leitura da

pressão arterial é igual ou maior que 140/90mmHg e a proteinúria igual ou

maior que 300mg no período de 24 horas. Na PE grave, a pressão arterial se

encontra com elevação igual ou maior que 160/100 mmHg e a proteinúria igual

ou maior a 5g em amostra de urina em 24 horas, além da possível presença de

alterações visuais, dor epigástrica, náuseas, vômitos, comprometimento da

função hepática, edema pulmonar e redução da perfusão placentária (Lowdermilk et al., 2012 p. 651, 653).

Já a eclampsia (E) é definida pela presença de convulsões tônico- clônicas generalizadas ou coma em mulheres com qualquer quadro hipertensivo, não ocasionados por epilepsia ou outra doença convulsiva, podendo acontecer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. (Ministério da Saúde, 2010).

Amaral e Peraçoli (2011) discorrem que quanto menor o grau de desenvolvimento de determinada população, maior é a presença de síndromes hipertensivas. A idade materna pode ser considerada um fator de risco para a PE, sendo as adolescentes os alvos mais comuns. E, por outro lado, mulheres com mais de 40 anos possuem o risco duas vezes maior de desenvolver PE quando comparado a mulheres mais jovens. Outro fator de risco é a etnia, uma vez que, as mulheres afrodescendentes apresentam maior incidência de hipertensão arterial crônica quando comparadas com outras etnias, e subsequente maior taxa de PE sobreposta a hipertensão arterial crônica.

De acordo com Melo et al. (2015) as pacientes acometidas pela PE podem evoluir, em situações mais graves para episódios de E, edema agudo de pulmão, AVC e oligúria. De acordo com o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2010) descreve a Síndrome de HELLP como outra possível complicação da PE, sendo um quadro clínico caracterizado pelo aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia.

O tratamento definitivo para a PE é o parto, que deverá ser indicado levando em consideração fatores como a idade gestacional, gravidade da patologia, bem-estar fetal e presença ou não de complicações. Porém o início precoce da doença aumenta a chance de prematuridade, sendo necessário avaliar as complicações perinatais. (Neto et. al, 2010)

Diante da gravidade que a PE pode causar para as gestantes e seus

filhos, desde as complicações materno-fetais como por exemplo a E e AVC, até

os casos de óbito, se faz uma necessária reflexão sobre a importância de se

aprofundar nos cuidados de enfermagem baseados em evidências científicas,

para com essas mulheres visando um acompanhamento de pré-natal seguro,

de qualidade e humanizado.

3. Objetivo

Investigar, na literatura, os cuidados de enfermagem na assistência para as gestantes com pré-eclâmpsia.

4. Metodologia

O método que foi utilizado para elaboração deste estudo foi a pesquisa bibliográfica descritiva. O levantamento bibliográfico foi realizado por meio de consultas a teses, livros e artigos científicos. Publicado na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) em suas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Literatura Latino-americana e o Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e em sites de instituições governamentais. As palavras-chave consideradas na pesquisa bibliográficas foram: Gestação, pré-eclâmpsia, hipertensão, prematuridade e assistência de enfermagem.

A questão norteadora para esta pesquisa foi: “Quais são os principais cuidados de enfermagem relacionados a assistência a gestante portadora de pré-eclâmpsia?

A respeito dos critérios de inclusão, foram selecionadas apenas produções cientificas que abordem o tema de idioma português em bases de dados dos últimos 10 anos. Quanto aos critérios de exclusão foram dos adotados a fuga da temática e os artigos em duplicidade.

5. Desenvolvimento

O período gestacional pode ser entendido como uma forma de sobrevivência humana, uma vez que ele representa a formação de um novo ser. Coutinho et al; 2014).

Para Piccinini et al (2008) o processo da constituição de maternidade começa muito antes da concepção, tendo início a partir das primeiras relações da mulher, sua identificação enquanto ser feminino, passando pela atividade lúdica infantil, adolescência, desejo de ter um filho e a gravidez propriamente dita, estando alguns aspectos culturais envolvidos, como, por exemplo, o que se esperar de uma menina e uma mulher, e qual o papel da mesma dentro da família e como individuo em sociedade.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) (2014) os distúrbios

hipertensivos da gravidez são uma causa importante de morbidade grave,

incapacidade prolongada e morte entre as mães e seus bebês. Na África e Ásia

quase um decimo de todas as mortes maternas são relacionadas a distúrbios hipertensivos na gravidez, e um quarto de todas as mortes maternas na América Latina tem sido associada a essas complicações. Entre tais complicações a PE e a E são destaque como as principais causas de mortalidade e morbidade materna e perinatal.

6. Resultados Preliminares.

6.1 Gestação.

6.1.1 Diagnóstico Precoce

Ferreira et al (2016) relata como a mensuração da PA, a partir da vigésima semana gestacional, associada a proteinúria consiste em um dos principais fatores para o diagnóstico precoce da PE, sendo assim surge a importância da aferição adequada da PA para evitar, falsos positivos ou negativos.

Mulheres que apresentam fatores de risco devem ser acompanhadas durante o pré-natal com atenção especial para o ganho de peso superior a 500g por semana, desde a última consulta, atribuível a edema, particularmente com instalação súbita, generalizado e sem melhora após repouso. As gestantes devem receber orientação para sinais e sintomas clínicos da doença e possíveis sintomas mais graves, os retornos devem ser antecipados caso achados durante a consulta. (Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, 2017).

6.1.2 Acompanhamento do pré-natal.

A Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (2017), divide a qualidade

do pré-natal da gestante com tendência a desenvolver PE em três etapas de

prevenção, a primeira etapa, a prevenção primaria, consiste na identificação

dos fatores de risco materno, a segunda etapa, a prevenção secundaria,

continua com o diagnóstico precoce da doença, e a última etapa, prevenção

terciaria, é o manejo adequado e oportuno das possíveis complicações. A partir

da definição dessas etapas surge a necessidade de condutas como, a

vigilância para o ganho de peso rápido entre as consultas e a presença de

sinais e sintomas de acometimento de órgãos alvos, como a cefaleia, dor epigástrica ou em barra no andar superior do abdome.

Nos casos de gestantes com PE leve, deve ocorrer preferencialmente a hospitalização para a avaliação do diagnóstico inicial, controle de dieta e repouso. Durante a avalição materna deve-se aferir PA de 4/4 horas durante o dia, pesagem diária, pesquisa de sintomas de iminência de eclampsia, cefaleia frontal ou occipital persistente, distúrbios visuais, dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompanhada ou não de náuseas e vômitos, proteinúria de 24 horas, provas de função renal e hepática (Manual técnico de gestação de alto risco, 2010).

Deve ser realizada a avaliação das condições fetais, como a contagem de movimentos fetais diariamente, avaliação do crescimento fetal e do líquido amnióticos, caso esses resultados estejam normais, devem ser repetidos a cada três semanas, e a realização da cardiotocografia basal (CT) se disponível.

No caso das gestações pré-termo o controle ambulatorial pode ser iniciado após a hospitalização, desde que as condições materno-fetais estejam estáveis, seguindo as recomendações de consultas semanais, repouso relativo (evitar grandes esforços), pesar diariamente pela manhã, proteinúria na fita semanalmente pela manhã, medir pressão arterial pelo menos uma vez ao dia (Manual Técnico de Gestação de Alto Risco, 2010).

Herculano et al. 2011 descreve como é importante que o profissional de enfermagem disponha não só de recursos técnicos, mas também pratique um cuidado humanizado, pensando nisso, durante a aplicação do processo de enfermagem, o autocuidado deve ser estimulado.

Para que um pré-natal seja realizado com qualidade, deve ocorrer a abordagem de temas essências na educação em saúde, por meio das consultas de enfermagem e atividades em grupo, deve-se ser discutido temas como, o desconforto do período gestacional e maneiras de aliviá-lo, aspectos emocionais, nutrição e ganho de peso adequados, sexualidade, aleitamento materno, desenvolvimento fetal e preparação para o parto (OLIVEIRA et al.

2017)

6.1.3 Complicações.

Entre as complicações da PE, pode ocorrer a evolução para a pré- eclâmpsia grave, nesse caso a gestante deve ser internada para solicitação dos exames de rotina, e avaliação das condições maternas fetais. Após a estabilização da paciente, deve ser avaliada a necessidade de transferência para uma unidade de referência (Manual Técnico de Gestação de Alto Risco, 2010).

Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestação, a gestante deve ser preparada para a interrupção da gestação, porém nos casos de pacientes com idade gestacional entre 24 e 33 semanas pode ser adotada uma conduta conservadora, nesta condição é necessária a monitoração materno-fetal rigorosa, uso de sulfato de magnésio e agentes anti-hipertensivos As gestantes devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar a melhor conduta a ser seguida, e deve-se realizar a administração de sulfato de magnésio, uso de corticoides, anti-hipertensivos de ação rápida, realização de hemograma completo com plaquetas, creatinina sérica e ácido úrico, e dieta suspensa, permitindo apenas pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral (Manual de Gestação de Alto Risco,2010).

Outra possível complicação da PE é a crise hipertensiva, esta requer uma avaliação rápida para o manejo apropriado de avaliação de risco para emergência hipertensiva, a presença ou ausência de sintomas e nos níveis de pressão diastólica definem a urgência na redução da pressão arterial. Nos casos de emergências hipertensivas (hipertensão grave com presença de sintomatologia), é recomendado o uso de sulfato de magnésio, com dose de ataque e controle de pressão arterial grave em até duas horas. O plano de ação inicial deve conter avaliação global da paciente, se atentar para a condição respiratória da mesma, administrando oxigênio se necessário, caso a emergência esteja ocorrendo a mesma deve ser encaminhada para a unidade hospitalar (Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, 2017).

6.2 Parto.

6.2.1 Escolha da via de parto.

Linhares et al (2014) relata que a cura para a PE é a interrupção da

gestação, podendo não ser a melhor opção no caso de fetos muito prematuros,

dessa forma, a decisão do momento do parto deve ser feita de acordo com a

idade gestacional, vitalidade fetal e gravidade da patologia, com o objetivo visando a segurança materna.

A via de parto de preferência na PE deve ser a vaginal, durante o trabalho de parto deve-se manter vigilância constante da frequência cardíaca fetal (FCF). Em caso de presença de hiperatividade uterina, tônus uterino aumentado, sangramento vaginal ou desacelerações patológicas fetal, devem ser observadas como sinais de possível descolamento prematuro da placenta (FEBRASCO, 2017).

Academicamente a cesárea apresenta indicação quando a evolução do trabalho de parto coloca a mãe e o neonato em risco de morbidade grave ou morte, visto que diversos estudos associam a via cirúrgica ao aumento do risco de distúrbios respiratórios, maior chances de interrupção da amamentação precoce, maiores riscos de infecções, tempo de internação, e complicações cardiopulmonares (MATOS et al. 2018).

4.2.2. Treinamento da equipe.

Antunes et al (2017) faz uma análise sobre a ocorrência dos baixos índices de Apgar no 1º e no 5º minuto de vida do recém-nascido, como resultados perinatais desfavoráveis, uma vez que a escala de Apgar é uma importante ferramenta para a avaliação do neonato, no qual valores abaixo de sete representam necessidade de intervenção imediata. Nesse sentido, sugere-se a valorização do espaço de equipes preparadas para atuação de urgências e emergências neonatais, sejam elas ocasionadas por baixo índice de Apgar ou qualquer outra intercorrência.

A simulação realística é um exemplo de preparo eficiente de equipe, uma vez que é caracterizada por uma possibilidade de ensino que engloba não somente habilidades técnicas, mas também o gerenciamento de crises, liderança, trabalho em equipe e raciocínio clínico. Tais treinamentos resultam em melhora no desemprenho de profissionais em ambientes simulados, e impactos positivos na assistência, como a adoção de condutas baseadas em protocolos atuais e maior agilidade e desempenho da equipe multiprofissional diante de situações de urgência (FERREIRA et al. 2016).

6.3 Acompanhamento Puerperal.

Mulheres que desenvolveram PE durante a gestação devem ser avaliadas cuidadosamente nos primeiros meses após o parto, sendo aconselhadas a respeito de futuras gestações e sobre o risco cardiovascular.

Qualquer anormalidade laboratorial ou achado físico que não volte ao normal até o momento da alta deve ser reavaliado na consulta de puerpério. É esperado que a hipertensão e outro sinais e sintomas associados a PE terão remissão seis semanas após o parto, caso a patologia persista, é provável que tenha se tornado crônica (Manual de Gestação de Alto Risco, 2010).

A puérpera deve ser orientada a manter um estilo de vida saudável do ponto de vista cardiovascular e metabólico, deve ser reforçado orientações referentes ao tabagismo, obesidade, consumo de açúcar e outros alimentos que possam ocasionar o aumento do colesterol, assim como a recomendação de exercícios físicos (FEBRASCO, 2017).

A PE pode ser traumática para a parturiente, uma vez que pode desencadear sentimentos como medo e ansiedade, neste caso é importante que a mulher seja orientada sobre a possível necessidade de acompanhamento psicológico para o fortalecimento do eixo emocional (OLIVEIRA et al 2016).

7. Considerações Finais.

Apesar dos avanços na assistência a saúde, a PE ainda é uma intercorrência que atinge muitas mulheres no mundo, e em especial as brasileiras. Sabendo que a equipe de enfermagem são os profissionais mais próximos no acompanhamento da paciente, desde o momento de descoberta da gestação até o puerpério, foi necessário fazer uma reflexão sobre quais são os melhores e mais adequados modelos de assistência de enfermagem para essas pacientes.

O enfermeiro assume a responsabilidade não apenas de assistência direta,

mas também de educação em saúde, uma vez que deve manter sua equipe

sempre preparada e atualizada para prestar todos os cuidados da maneira

mais eficaz e humanidade possível, e do mesmo modo deve incentivar o

autocuidado para as pacientes, pensando sempre na garantia de uma

assistência de qualidade e segura.

8. Referências Bibliográficas

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