Efeito da Electroestimulação do Nervo Tibial Posterior na Hiperactividade do Detrusor Neurogénico: Revisão de Literatura

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Resumo

Introdução: A hiperactividade do detrusor neuro- génico (HDN) é uma disfunção do tracto urinário inferior decorrente do comprometimento do sistema nervoso. O tratamento conservador é a primeira escolha de entre as modalidades terapêuticas para a gestão desta disfunção, sendo a electroestimulação do nervo tibial posterior (ENTP) uma das técnicas mais inovadoras. A ENTP é uma técnica acessível, não invasiva e ainda pouco explorada.

Objectivo: Realizar a revisão sistemática da litera- tura sobre o efeito da ENTP na hiperactividade do detrusor neurogénico.

Material e Métodos: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados Bireme, Capes, Ebsco, Biblioteca Cochrane, Elsevier, Lilacs, Medline, Pubmed e Scielo, utilizando-se como palavras-chaves “estimulação do nervo tibial” (tibial nerve stimulation) e “bexiga hi- peractiva” (overactive bladder) e tendo como limite a data de publicação até Setembro de 2010. Foram excluídos os artigos referentes à utilização de ENTP em hiperactividade idiopática do detrusor ou aqueles sem especificação exacta da etiologia da disfunção miccional.

Resultados: Foram incluídos 10 artigos publicados

Efeito da Electroestimulação do Nervo Tibial Posterior na Hiperactividade do Detrusor Neurogénico: Revisão de Literatura

Effect of Posterior Tibial Nerve Stimulation for Neurogenic Detrusor Overactivity: Literature Review

Autores:

Fabíola K Alves

, Ariana C Florencio

, Simone B Pereira

, Cássio Riccetto

; Paulo Palma

, Regiane L Carvalho

Instituições:

1

Mestranda em Cirurgia (área de Urologia Feminina), Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP/ SP;

2

Fisioterapeuta graduada, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC MINAS campus Poços de Caldas/ MG;

3

Professora Colaboradora do Curso de Pós graduação em Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP;

4

Professor Livre Docente de Urologia (área de Urologia Feminina), Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP/ SP;

5

Professor titular e chefe de Urologia, Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP/ SP;

6

Professora Livre Docente da UNIFAE/ SP. Doutora em Biologia Funcional e Molecular/ Fisiologia pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP/ SP.

Correspondência:

Fabíola Kenia Alves Rua Coronel Procópio, 101 casa 01 Jd. dos Estados – Poços de Caldas /MG - Brasil E-mail: fabiolakenia@hotmail.com

entre 2002 e 2010 que avaliaram um total de 180 doentes com idade média de 42,2 anos (9,2 a 64,2 anos/ SD ± 21,7 anos), portadores de diversas doen- ças neurológicas (esclerose múltipla, lesão cerebral, lesão medular e doença de Parkinson). Os parâ- metros de ENTP apresentaram algumas variações, com utilização de frequências entre 10 e 25 Hz e largura de pulso de 200 a 250 microssegundos.

Todos os estudos utilizaram medidas urodinâmi- cas para avaliação dos resultados. O período de tratamento variou de uma a doze aplicações. Os resultados obtidos foram estatisticamente signifi- cativos em 70% dos estudos analisados, sugerindo eficácia imediata e tardia da ENTP. Não foram en- contrados estudos que comprovassem a manutenção dessa melhoria a longo prazo.

Conclusão: Apesar de 70% dos estudos analisados apresentarem resultados favoráveis à utilização da ENTP, as limitações metodológicas observadas nestes estudos comprometem a comprovação da eficácia deste tratamento com um nível elevado de evidência.

São necessários novos estudos clínicos, controlados, aleatorizados, com follow-up, amostras maiores e mais homogéneas para obtenção de evidências que permitam comprovar a eficácia do método.

Palavras-chave: Electroestimulação, nervo tibial, hiperactividade do detrusor neurogénico.

Data de Submissão: 12 de Novembro de 2010 | Data de Aceitação: 12 de Janeiro de 2011

Abstract

Introduction: The neurogenic detrusor overactivity is a lower urinary tract dysfunction due to an im- pairment of the nervous system. The conservative treatment is the first choice among the therapeutic modalities for the management of this dysfunction, and posterior tibial nerve stimulation (PTNS) is one of the most innovative. The PTNS is accessible, noninvasive technique and is not yet explored.

Objectives: To perform a systematic literature review about PTNS effects in the neurogenic de- trusor overactivity.

Material and Methods: We performed a search in databases such as: Capes, Ebsco, Cochrane Library, Elsevier, Lilacs, Medline, PubMed and Scielo, using the keywords: “tibial nerve stimulation” and “ove- ractive bladder” with publication date from 2002 until September 2010. Articles that relate idiopathic detrusor overactivity or those without specifying the exact etiology of dysfunction were excluded.

Results: We included 10 articles written betwe- en 2002 and 2010 that evaluated the total of 180 patients, with mean age of 42.2 years (9.2 to 64.2 years/ SD ± 21.7 years), and several neurological disorders (multiple sclerosis, brain injury, spinal cord injury, and Parkinson’s disease). The PTNS parameters showed some variations, the frequency range was between 10 and 25 Hz, and the pulse width from 200 to 250 microseconds. All studies used urodynamic measurements to assess the re- sults. The treatment period ranged from 1 to 12 ap- plications. The results were statistically significant in 70% of the analyzed studies, suggesting early and late efficacy of PTNS. The improvement was obser- ved after 1 and also after 12 sessions. We did not find studies that prove the improvement maintenance.

Conclusion: Although 70% of the analyzed studies showed positive results related to ENTP’s use, me- thodological limitations of these studies prevent the proof of treatment efficacy with high level of evidence. Further randomized, controlled, with follow-up, with more homogeneous and larger samples trials are needed to obtain evidence to confirm this method efficacy.

Keywords: Stimulation, tibial nerve, neurogenic detrusor overactivity.

Introdução

Segundo o 4th International Consultation on In- continence Recommendations of the International Scientific Committee, o termo Hiperactividade do

Detrusor Neurogénico (HDN) deve ser utilizado para designar a disfunção vesical decorrente de uma lesão neurológica relevante que se caracteriza por contracções involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento

.

Fisiologicamente, o controlo da função miccional dá-se ao nível sacral, com inibição central na con- tracção do detrusor. Assim, as lesões acima do nível sacral caracterizam-se por uma espasticida- de da bexiga com hiperactividade do detrusor. A disfunção do tracto urinário inferior irá depender principalmente da localização e extensão da lesão neurológica

.Os sintomas podem variar de ligeiros a incapacitantes.

De entre as principais consequências da hiperac- tividade do detrusor neurogénico ressalta-se a in- continência urinária, a deterioração progressiva do tracto urinário superior e da função renal e as frequentes e recorrentes infecções urinárias

. Além de todas estas alterações fisiopatológicas, há que considerar o isolamento social. A HDN afecta directamente a qualidade de vida dos doentes e pode acarretar distúrbios emocionais, alteração do sono, bem como quadros de cansaço, ansiedade, depressão e prejuízos da vida sexual.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de hiperacti- vidade do detrusor neurogénico, os tratamentos conservadores constituem a primeira linha de opções

.Assim, os objectivos principais da tera- pêutica são: protecção do tracto urinário superior, favorecimento da continência urinária, restauração da função (ou partes) do tracto urinário e melhoria da qualidade de vida dos doentes

.

A electroestimulação do nervo tibial posterior (ENTP) é uma técnica acessível, não invasiva e pou- co explorada cientificamente, além de ser isenta das complicações cirúrgicas e dos efeitos secundários as- sociados aos medicamentos utilizados no tratamento da hiperactividade do detrusor neurogénico

. O primeiro registo de ENTP no tratamento de dis- funções miccionais foi publicado por Mc Guire (1983)

,tendo sido inspirado nos pontos de acupunc- tura

. Esta prática chinesa tradicional esteve na origem da utilização da ENTP

. O ponto Sanyinjiao (SP-6), localizado cinco centímetros acima do ma- léolo medial, é um ponto tradicionalmente utilizado no tratamento de disfunções urinárias

.

O nervo tibial posterior é um nervo misto, que

contém fibras motoras e sensoriais de L5-S3, onde

têm origem alguns segmentos parassimpáticos que

enervam a bexiga

. Não se sabe ao certo qual o

mecanismo de acção envolvido na melhoria dos

sintomas urinários através da ENTP. Acredita-se que

o correcto posicionamento dos eléctrodos induz

uma resposta sensorial e motora. Centralmente,

o nervo tibial posterior projecta-se para a medula

espinhal sacral em algumas áreas de projeção da

bexiga (no centro de micção e núcleos de Onuf).

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Essa é, provavelmente, a área mais responsiva à neuromodulação. Assim, a convergência de sinais provenientes da estimulação do nervo tibial posterior levaria à consequente inibição involuntária do músculo detrusor, por um reflexo medular longo, e à reorganização das sinapses nervosas, com ac- tivação por via reflexa dos neurónios simpáticos inibitórios (através da activação do nervo hipogástrico) e inibição dos neurónios parassimpáticos excita- tórios (nervo pélvico)

.

O objectivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o efeito da electro- estimulação do nervo tibial posterior no tratamen- to da hiperactividade do detrusor neurogénico.

Material e Métodos

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sistemática nas bases de dados Bireme, Capes, Ebsco, Bibliote- ca Cochrane, Elsevier, Lilacs, Medline e Scielo uti- lizando os termos “bexiga hiperactiva” (overactive bladder) e “estimulação do nervo tibial” (tibial nerve stimulation) como palavras-chave.

Foram incluídos todos os estudos que utilizassem a electroestimulação do nervo tibial posterior em bexiga hiperactiva neurogénica com data de publi- cação até Setembro de 2010.

Foram excluídos os artigos referentes à utilização de ENTP em bexiga hiperactiva idiopática ou aqueles sem especificação exacta da etiologia da disfunção miccional.

Resultados e Discussão

Foram inicialmente encontrados 34 artigos refe- rentes à utilização de ENTP no tratamento da hi- peractividade do detrusor. No entanto, de acordo com os critérios de selecção dos artigos anterior- mente mencionados, 24 artigos foram excluídos.

Assim, foram incluídos 10 artigos publicados en- tre os anos de 2002 e 2010. Esses estudos avaliaram um total de 180 doentes, com idade média de 42,2 anos (entre 9,2 e 64,2 anos), portadoras de doen- ças neurológicas incluindo esclerose múltipla, lesão cerebral, lesão medular e Doença de Parkinson. As características e os resultados dos estudos incluídos nesta revisão estão descritos na tabela I.

A maioria dos artigos encontrados não incluiu a hiperactividade do detrusor neurogénico, incluin- do apenas indivíduos com hiperactividade idiopá- tica do detrusor. Isso demonstra que a utilização da ENTP na hiperactividade do detrusor de ori- gem neurológica ainda é restrita.

Embora o primeiro estudo sobre a ENTP descrito na literatura date de 1983, existe uma lacuna tem- poral sem artigos publicados sobre este tema. A partir de 2002 vários estudos começaram a abor- dar este tema, ainda carente de fundamentação

teórica, tendo sido encontrados apenas 9 estudos experimentais não aleatorizados e um estudo de caso directamente relacionados com a ENTP em hiperactividade do detrusor neurogénico. Dois estudos

foram avaliados através do abstract, em virtude de o idioma de origem ser Russo. To- dos os estudos analisados utilizaram dimensão pe- quena de amostra (variando entre um e quarenta e quatro indivíduos). Os resultados foram signifi- cativos em 70% dos estudos analisados, mas ape- sar de a maioria dos estudos ter obtido resultados satisfatórios, os mesmos apresentaram limitações e falhas metodológicas relevantes.

Características da amostra

Dos 180 doentes avaliados, 81 (45%) eram porta- dores de esclerose múltipla, 61 (33,9%) de Doença de Parkinson, 23 (12,8%) tinham sofrido lesão me- dular, 9 (5,0%) lesão cerebral e 6 (3,3%) apresen- tavam hiperactividade do detrusor neurogénico de etiologia não especificada.

As disfunções miccionais são extremamente rele- vantes nas doenças neuro-degenerativas, como es- clerose múltipla e doença de Parkinson, e de grande interesse na área científica. Cerca de 79% da amos- tra analisada apresentava esse tipo de comprometi- mento, o que demonstra o impacto que as disfunções miccionais têm neste tipo de doenças. As patologias dos gânglios da base estão associadas a uma incidên- cia de bexiga neurogénica entre 37,9 a 70,0%

. Em dois estudos

foram utilizadas amostras constituídas por crianças na faixa etária dos 9,2 anos com hiperactividade do detrusor neurogéni- co (6 indivíduos, 46,2%) e hipocontrátil (7 indiví- duos, 53,8%) decorrentes de disrafismo medular.

Uma vez que os resultados de De Gennaro et al (2004)

e Capitanucci et al (2009)

foram insa- tisfatórios, pode-se inferir que a heterogeneidade da amostra, especialmente a classificação do tipo de bexiga neurogénica bem como a idade dos in- divíduos, pode ter interferido de maneira nega- tiva nos resultados obtidos. Isso sugere que são necessários mais estudos e com maior número de voluntários para se tirar conclusões sobre a efec- tividade da ENTP em crianças.

Amarenco et al (2003)

utilizaram uma amostra

com etiologias variadas, em que os indivíduos es-

tudados tinham uma idade média de 53,3 anos e

todos apresentavam hiperactividade do detrusor

neurogénico. Foram obtidos resultados satisfató-

rios com o tratamento por ENTP. Os valores médios

referentes ao volume para a primeira contracção

involuntária do detrusor e para a capacidade cis-

tométrica máxima antes e após a ENTP obtiveram

aumento de 42,5% e 25,5%, respectivamente (tabe-

la 1). Em relação ao aumento do volume vesical em

mais de 50% durante a ENTP, o teste mostrou-se

positivo em 21 dos 44 casos (47,7%).

Autor , ano Amostra Etiologia Métodos de avaliação Posicionamento do eléctrodo Aplicação da ENTP Tempo de aplicação da ENTP Resultados Krivoborodov , Mazo e Shvartz, 2002

Abstract n= 36 12 indivíduos com HDN Hiperactividade idiopática do detrusor (n=24) Esclerose múltipla (n=12)

Diário miccional Estudo urodinâmico Aplicação percutânea 5 cm acima do maléolo medial Não foram obtidos dados se aplicação unilateral ou bilateral

Não obtida

Uma aplicação semanal de 30 min durante 12 semanas

Decréscimo da frequência urinária, episódios de perda e uso de absorvente por 24 h Melhoria dos sintomas superior a 50% em 77,8% dos doentes (28/36) Amarenco et al , 2003

n= 44 (29 mulheres, 15 homens) 37 indivíduos com HDN Idade média: 53,3 anos Esclerose múltipla (n=13) Lesão medular (n=15) Lesão cerebral (n=9) Hiperactividade idiopática do detrusor (n=7)

Cistometria antes e durante a aplicação da ENTP Aplicação transcutânea bilateral, eléctrodo negativo atrás do maléolo medial e positivo 10 cm acima do negativo

Frequência 10 Hz Largura de pulso 200 µs Uma aplicação

M el hor ia s ig n ifi ca ti va d o V 1C ID (d e 1 62 ,9 m l p ar a 2 32 ,1 m l; + 42 ,4 8 % ) e d a C C M ( de 2 21 m l p ar a 2 77 ,4 m l; + 25 ,52 %) V olume vesical maior que 50%: resultado positivo em 21/44 doentes Aumento da CCM em mais de 50%: resultado positivo em 15/44 doentes Andrews e Reynard, 2003

n=1 Idade: 64 anos T rombose em artéria medular (nível T8)

Cistometria antes e durante a aplicação da ENTP Aplicação transcutânea bilateral Frequência: 25 Hz Largura de pulso 250 µs Seis aplicações, com duração de 4 a 6 min cada

Melhoria significativa da CCM (a n te s E N T P: 1 65 m l; 1ª a pl ic aç ão : 3 10 m l, 2ª e 3 ª a pl ic aç õe s: 2 40 m l. A pó s 3 semanas de tratamento, antes da ap lic aç ão : 1 20 m l; 1ª a pl ic aç ão : 3 10 m l; 2ª aplicação: 320 ml; 3ª aplicação: 315 ml) De Gennaro et al , 2004

n=6 Idade média: 9,2 anos

HDN, sem maiores especificações Diário miccional (3 dias) Cistometria antes e durante a aplicação da ENTP Aplicação percutânea bilateral, eléctrodo de agulha, à distância de dois dedos do maléolo medial

Frequência: 20 Hz Largura de pulso 200 µs Uma aplicação semanal de 30 min durante 12 semanas.

Não foram encontradas melhorias significativas A V1CID inicial de 239 ml atingiu 289 ml (+20,9%) após o tratamento e a pressão máxima tolerada pelo detrusor passou de 20 para 48 cm H

O em apenas um doente T abela I) Características e resultados dos estudos incluídos Fonte: dados da pesquisa bibliográfica CCM – capacidade cistométrica máxima; ENTP – electroestimulação do nervo tibial posterior; HDN – hiperactividade do detrusor neurogénico; V1CID – volume vesical da primeira contracção involuntária do detrusor; cm – centímetros; h – horas; Hz – hertz; µs – microssegundos; ml – mililitros; min – minutos.

27 Autor , ano Amostra Etiologia Métodos de avaliação Posicionamento do eléctrodo Aplicação da ENTP Tempo de aplicação da ENTP Resultados Krivoborodov , Gekht e Korshunova, 2006

Abstract

n=29 Doença de Parkinson

Diário miccional Score de qualidade de vida Cistometria antes e após a aplicação da ENTP Aplicação percutânea, agulha 5 cm acima do maléolo medial Não foram obtidos dados se aplicação unilateral ou bilateral

Não obtida

Uma aplicação semanal de 30 min durante 12 semanas

Melhoria superior a 50% em 89,7% (26/29) dos doentes Fjorback et al , 2007

n=8 Idade média: 46 anos Esclerose múltipla

Cistometria (infusão de16 ml/ min) antes e durante aplicação da ENTP Aplicação percutânea bilateral Cátodo (agulha): 5 cm acima do maléolo medial e posterior à margem da tíbia Ânodo (eléctrodo adesivo): calcâneo

Frequência 20 Hz Largura de pulso 200 µs Uma aplicação

Resultado insatisfatório em todos os valores da cistometria A média do V1CID aumentou 26,5%, de 122 para 166 ml e no 3º enchimento caiu para 88 ml nos doentes com enchimento adicional. A pressão máxima do detrusor passou de 85 ml para 80 ml durante o 1º enchimento e para 96 ml durante o 2º enchimento, nos três doentes submetidos ao enchimento adicional. Em todos os doentes, a pressão de pico durante a ENTP , foi similar à pressão de pico da 1ª avaliação Kabay , Y ucel e Kabay , 2008

n=29 17 mulheres/ 12 homens; Idade média 46,5 anos Esclerose múltipla Cistometria antes e durante aplicação da ENTP Aplicação percutânea unilateral 5 cm acima do maléolo medial e margem posterior da tíbia e eléctrodo terra na extremidade ipsilateral

Frequência 20 Hz Largura de pulso 200 µs Uma aplicação

Acréscimo do V1CID de 138,34 ml para 230,48 ml (aumento de 66,6%) antes e durante a ENTP , respectivamente Aumento de 50% do volume em 18 de 29 casos (+62,07%) e melhoria superior a 100 ml em 13 de 29 casos (44,83%) Na CCM houve melhoria antes e durante a ENTP , de 193,93 ml para 286,48 ml (+47%) O teste foi considerado positivo em 20 de 29 doentes (68,9%) T abela I) Continuação

Autor , ano Amostra Etiologia Métodos de avaliação Posicionamento do eléctrodo Aplicação da ENTP Tempo de aplicação da ENTP Resultados Cappitanucci et al , 2009

n=7 2 portadores de bexiga hiperactiva neurogénica/ 5 portadores de bexiga neurogénica hipocontráctil Idade média: 9,2 anos Disrafismo medular oculto a nível sacral

Diário miccional Estudo urodinâmico (curva de fluxo, volume e volume residual) Aplicação percutânea Agulha inserida dois dedos acima do maléolo medial, não mencionada se unilateral ou bilateral

Frequência 20 Hz Largura de pulso 200 µs Uma aplicação semanal por 30 min durante 12 semanas

Não houve melhoria significativa em HDN Kabay et al , 2009a

n=32 13 mulheres/ 19 homens Idade média: 64,2 anos

Doença de Parkinson

Cistometria (infusão de 50 ml/ min de acordo com a ICS), antes e durante a aplicação da ENTP Aplicação percutânea unilateral, 5cm acima do maléolo medial e posterior à margem da tíbia

Frequência 20 Hz; Largura de pulso 200 µs Uma aplicação

Aumento do volume vesical no V1CID de 145,2 ml para 244,7 ml (68,5%) e aumento de 50% do volume em 20 de 32 casos (62,5%) A CCM aumentou de 204,8 ml para 301,2 ml durante a ENTP (+47,1%), com aumento de mais de 50% em 15 dos 32 casos (46,9%) e aumento acima de 100 ml em 18 casos (56,3%) O teste foi considerado positivo em 23 de 32 doentes (71%) Kabay et al , 2009b

n=19 13 mulheres/ 6 homens Idade média: 44,9 anos

Esclerose múltipla

Diário miccional, Cistometria antes e após a aplicação da ENTP Aplicação percutânea unilateral, agulha 5 cm acima do maléolo medial Frequência 20 Hz Largura de pulso 200 µs Uma aplicação semanal de 30 min durante 12 semanas

A resposta completa dos episódios de urgência, incontinência, frequência, noctúria e Pad test foi encontrada em 33,3%, 40%, 57,9%, 75% e 90%, respectivamente, e a resposta parcial foi observada em 53,3%, 50%, 26,3%, 25% e 10%, respectivamente A V1CID antes da ENTP foi 124,2 ml e após a ENTP foi de 217,5ml (42,89%) A CCM variou 25,2%, de 199,7 ml para 266,8 ml após o tratamento T abela I) Continuação

29

Critérios de aplicação da ENTP

De entre os 10 estudos avaliados, a aplicação bilate- ral dos eléctrodos foi a mais utilizada. Quatro estu- dos

utilizaram a ENTP de forma bilateral, três utilizaram-na unilateralmente

e outros três es- tudos ou não especificaram o tipo de aplicação ou não foi possível a obtenção desses dados

. Apesar da preferência dos autores pela aplicação bilateral, a sua possível superioridade em relação à aplicação unilateral ainda não foi estabelecida, uma vez que dois dos quatro autores que utilizaram a aplicação bilateral

não observaram melhorias significativas dos parâmetros avaliados.

Observou-se, ainda, que todos os estudos que reali- zaram a aplicação unilateral apresentaram resultados satisfatórios, o que sugere que a aplicação unilateral possa ser suficiente, apesar de não ter sido encontra- do um estudo que comparasse a forma de aplicação dos eléctrodos.

Quanto à localização dos eléctrodos, o posicionamen- to do eléctrodo a cinco centímetros (5 cm) acima do maléolo medial, na margem posterior da tíbia foi observado em seis dos estudos analisados

. Não foram encontradas grandes variações na distância entre os eléctrodos e estas não parecem ter influen- ciado os resultados obtidos.

Em relação ao tipo de eléctrodo, oito estudos opta- ram pelos eléctrodos em forma de agulha (aplica- ção percutânea)

,enquanto dois optaram por eléctrodos superficiais (aplicação transcutânea)

. Não foram encontrados estudos que comparassem as duas formas de aplicação. Assim sendo, devido à falta de estudos comparativos e à pequena dimensão das amostras estudadas, não é possível tirar conclusões sobre as diferentes características associadas ao tipo de eléctrodo.

Os parâmetros da electroestimulação não apresen- taram grandes variações entre os estudos. De entre eles, sete utilizaram corrente com largura de pulso de 200 µs

. Com relação à frequência, seis uti- lizaram 20 Hz

, e um utilizou a frequência de 10 Hz

. Um outro utilizou 25 Hz de frequência e 250 µs de largura de pulso

. Em dois estudos

não foi possível a obtenção destes dados.

Observou-se que, em todos os artigos, foram utilizadas frequências entre 10 e 25 Hz, o que corrobora a lite- ratura publicada sobre o tema, em que se afirma que a utilização de baixas frequências é mais indicada para a inibição da hiperactividade do detrusor

. No que se refere ao tempo e à frequência de aplicação da técnica utilizada, quatro estudos limitaram-se a uma única sessão de ENTP, durante a cistometria, sem especificação da duração

.Cinco estudos realizaram uma aplicação semanal de 30 minutos, durante 12 semanas

, enquanto, num outro

estudo foram realizadas seis aplicações com duração média de quatro a seis minutos. Destas, três foram realizadas previamente à ENTP e, as restantes com intervalos de três semanas

.

No que diz respeito ao tempo e à frequência de apli- cação da ENTP, observou-se que os autores obtive- ram efeitos satisfatórios tanto sobre os sintomas mic- cionais como sobre os parâmetros urodinâmicos, o que sugere que a ENTP tem um efeito imediato sobre as contracções involuntárias do detrusor.

Critérios de avaliação do quadro clínico

Em todos os estudos foram utilizadas medidas urodinâmicas para a avaliação dos resultados.

Em cinco estudos, utilizou-se ainda o diário mic- cional. Segundo a International Continence Socie- ty – ICS, o exame urodinâmico está largamente indicado como meio de avaliação da hiperactivida- de do detrusor neurogénico, sendo a cistometria um parâmetro bastante utilizado nos estudos de follow-up

.

Conclusão

Embora tenham sido obtidos resultados favoráveis na maioria dos estudos (70%), não é possível garantir a eficácia da ENTP no tratamento da hiperactividade do detrusor neurogénico, já que as limitações meto- dológicas observadas nestes estudos comprometem a comprovação da eficácia deste tratamento com um nível elevado de evidência.

São necessários novos estudos clínicos, controlados, aleatorizados, com follow-up e amostras de maior dimensão e mais homogéneas para obtenção de evi- dências que permitam determinar a verdadeira eficácia deste método.

Agradecimentos

Às colaboradoras Larissa Carvalho Pereira, Joseane Marques e Ana Helena Barbosa Lanza.

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