L E S M A N I F E S T A T I O N S O C U L A I R E S D E S T R O U B L E S P R I M I T I F S D U M É T A B O L I S M E D E S L I P I D E S . É T U D E C L I N I Q U E , G É N É T I Q U E E T
A N A T O M O - P A T H O L O G I Q U E
D . K L E I N
A . F R A N C E S C H E T T I
J. B A B E L
L e s l i p i d o s e s ou thesaurismoses I i p i d i q u e s constituent un g r o u p e d'af-fections systématisées, caractérisées par un t r o u b l e p r i m i t i f du m é t a b o l i s m e des graisses aboutissant à une surcharge de l i p i d e s dans la p l u p a r t des or-ganes. Suivant la constitution c h i m i q u e des substances accumulées dans les tissus, on peut distinguer trois types p r i n c i p a u x : les lipidoses à phosphatides, dont les f o r m e s les m i e u x connues sont l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e f a m i l i a l e et la m a l a d i e de N i e m a n n - P i c k ; les lipidoses à cérébrosides, representees par la m a l a d i e de G a u c h e r ; les xanthomatoses, p a r m i l e s q u e l l e s nous c o m p t o n s les f o r m e s h y p e r c h o l e s t é r é m i q u e s , n o r m o c h o l e s t é r é m i q u e s ( e n p a r t i c u l i e r la m a l a d i e de H a n d - S c h ü l l e r - C h r i s t i a n ) et les h y p e r l i p é m i e s i d i o p a t h i q u e s .
Chacun de ees g r o u p e s c o r r e s p o n d à un tableau a n a t o m i q u e et histolo-g i q u e distinct, bien que leur s y m p t o m a t o l o histolo-g i e c l i n i q u e puisse donner lieu à des entités m o r b i d e s assez v a r i é e s . L a p a r t i c i p a t i o n p r e p o n d e r a n t e du sys-tème nerveux central et de l'oeil aux processus m o r b i d e s des différentes li-pidoses représente un des aspects les plus i m p o r t a n t s de leur p a t h o l o g i c T o u s ees g r o u p e s , à l ' e x c e p t i o n de la m a l a d i e de H a n d - S c h ü l l e r - C h r i s t i a n , sont é g a l e m e n t intéressants à cause du role p r i m o r d i a l que j o u e l'hérédité c o m m e facteur é i i o l o g i q u e .
P a r m i les formes apparentées aux l i p i d o s e s , nous discuterons la pro-téinose Upidique ( U r b a c h - W i e t h e ) et la polydystrophie de Pfaundler-Hurler
( g a r g o y l i s m e ) .
R e l a t ó r i o apresentado ao X I X C o n g r e s s o I n t e r n a c i o n a l de O t o - N e u r o ¬ O f t a l m o l o g i a , reunido e m S ã o P a u l o ( B r a s i l ) , e m 11-17 de junho de 1954, subordinado ao 1º t e m a o f i c i a l : Distúrbios do metabolismo dos lipides em Oto-Neuro-Oftalmologia.
I . Lipidoses à phosphatides: 1. I d i o t i e a m a u r o t i q u e f a m i l i a l e . 2 . M a l a d i e de N i e m a n n - P i c k .
I I . Lipidoses à cérébrosides ( m a l a d i e de G a u c h e r ) . I I I . Xanthomatoses:
1. X a n t h o m a t o s e s p r i m i t i v e s du t y p e h y p e r c h o l e s t é r é m i q u e .
2 . X a n t h o m a t o s e s du t y p e n o r m o c h o l e s t é r é m i q u e ( m a l a d i e de H a n d -S c h i i l l e r - C h r i s t i a n ; xanthomatoses isolées du squelette; g r a n u l ó m e é o s i n o p h i l e ) .
3. H y p e r l i p é m i e essentielle f a m i l i a l e ( B ü r g e r - G r ü t z ) .
4. M a n i f e s t a t i o n s l i p i d i q u e s au niveau des paupières, du g l o b e et de l ' o r b i t e .
I V . Formes apparentées aux lipidoses: 1. P r o t é i n o s e l i p i d i q u e ( U r b a c h - W i e t h e ) .
2. P o l y d y s t r o p h i e de P f a u n d l e r - H u r l e r ( g a r g o y l i s m e ) . L I P I D O S E S À P H O S P H A T I D E S
1. L'idiotie amaurotique familiale.
II existe deux types p r i n c i p a u x dans le g r o u p e de l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e f a m i l i a l e : 1 — le type infantile {Tay-Sachs) ; 2 -— le type juvenile
( V o g t - S p i e l m e y e r ; B a t t e n - M a y o u ) . C o m m e autres varietés, on peut en ou-tre d i s t i n g u e n 3 — le type infantile tardif ( J a n s k y - B i e l s c h o w s k y ) ; 4 — le type adulte ( K u f s ) et presenile ( v a n B o g a e r t et B o r r e m a n s ) ; 5 — le type congenital ( N o r m a n et W o o d ) .
1. Type infantile (maladie de Tay-Sachs).
En g e n e r a l , la m a l a d i e f r a p p e les enfants dans la seconde m o i t i é de la p r e m i e r e année et é v o l u e p r o g r e s s i v e m e n t vers la m o r t entre la 2 è m e et la 3ème année de la v i e . E l l e est caractérisée par une regression conside-r a b l e des fonctions intellectuelles et p s y c h o m o t conside-r i c e s de l'enfant ( d é m e n c e , apathie, s o m n o l e n c e ) , par une amaurose a v e c l ' i m a g e p a t h o g n o m o n i q u e d'une tache r o u g e cerise entourée d'un f o y e r grisâtre dans la f o v e a et, dans le stade avancé, une a t r o p h i e o p t i q u e , et p a r des troubles n e u r o l o g i q u e s sous f o r m e de crises é p i l e p t i f o r m e s , d'hyper- ou h y p o t o n i e musculaire et de p a r a l y s i e s . L a m a l a d i e est surtout o b s e r v é e chez des enfants de race j u i v e .
Depuis ces t r a v a u x 1'intérêt pour c e t t e curieuse et cruelle m a l a d i e a tou-jours é t é grand, c o m m e le p r o u v e l'abondante l i t t é r a t u r e qui, déjà en 1905, c o m p r e n a i t une cinquantaine de publications cherchant à approfondir la s y m p t o m a t o l o g i e oculaire, n e u r o l o g i q u e e t p s y c h o - m o t r i c e de l'affection, à en d é c r i r e les lesions histologiques e t à étudier le r o l e é t i o l o g i q u e du facteur h é r é d i t a i r e . A v e c la description f o n d a m e n t a l e de 1'image histopathologique que S c h a f f e r ( d è s 1905) caractérisa c o m m e une d é g é n é r e s c e n c e " u t r i c u l a i r e " du s y s t è m e n e r v e u x central, l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e infantile d e v e n a i t une ent i ent é m o r b i d e disentincente, aussi bien définie du poinent de v u e clinique q u ' a n a ent o m o p a t h o l o g i q u e . T o u t e f o i s , l'hypothese p a t h o g é n i q u e de S c h a f f e r d'un " g o n f l e -m e n t p r i -m i t i f de l ' h y a l o p l a s -m e " et de precipitations secondaires de lipides dans les cellules ganglionnaires, ainsi que sa t h é o r i e d'une p a r t i c i p a t i o n electiv e du f e u i l l e t e c t o d e r m i q u e au processus morbide, sont aujourd'hui g é n é r a l e -m e n t abandonnées.
L a description par F . E . B a t t e n (1903) et M a y o u ( 1 9 0 4 ) , par V o g t et S p i e l m e y e r (1905), et par O a t m a n (1911), d'une forme juvenile à e v o l u t i o n plus lente, doit ê t r e considérée c o m m e une n o u v e l l e é t a p e dans l'étude de c e t t e a f f e c t i o n . E n c o m p a r a n t son i m a g e histologique a v e c celle de l'idiotie a m a u r o t i q u e infantile, les auteurs se sont b i e n t ô t rendu c o m p t e que les al-t e r a al-t i o n s cellulaires ne différaienal-t que par une m o i n d r e inal-tensial-té. P e u après, une f o r m e i n t e r m é d i a i r e e n t r e ces deux types, appelée forme infantile tardive
( B i e l s c h o w s k y ) , e t une forme adulte ( K u f s ) furent ajoutées aux autres t y -pes, dont elles présentaient les m ê m e s lesions g a n g l i o n n a i r e s .
U n nouveau chapitre de recherches pathogéniques sur l ' i d i o t i e a m a u r o -t i q u e s'ouvri-t a v e c la d é c o u v e r -t e de la f o r -t e ressemblance qui e x i s -t e e n -t r e la s y m p t o m a t o l o g i e n e u r o l o g i q u e et o c u l a i r e de la m a l a d i e de T a y - S a c h s et celle de la m a l a d i e de N i e m a n n - P i c k .
E n 1916, K n o x , W a h l e t Schmeisser d é c r i v i r e n t une m a l a d i e de N i e m a n n -P i c k chez deux sceurs ( e n la confondant e n c o r e a v e c la m a l a d i e de G a u c h e r ) , dont l'une présentait une i m a g e ophtalmoscopique analogue à la m a l a d i e de T a y - S a c h s . M a i s ce furent surtout les t r a v a u x de P i c k e t B i e l s c h o w s k y (1927, 1928) qui d é m o n t r è r e n t , sur la base d'observations cliniques e t histologiques t r e s détaillées, la r e l a t i o n é t r o i t e existant e n t r e le t y p e infantile de l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e e t la m a l a d i e de N i e m a n n - P i c k . Ainsi, l'idiotie a m a u r o t i q u e infantile, considérée o r i g i n a l e m e n t c o m m e un processus d'ordre p u r e m e n t ner-v e u x dü, d'apres Sachs, à un a r r e t du d é ner-v e l o p p e m e n t cerebral, ou, d'aprés Schaffer, à une h é r é d o d é g é n é r e s c e n c e ( a b i o t r o p h i e ) , d e v e n a i t l'expression d'un t r o u b l e du m é t a b o l i s m e des lipides, a p p a r e n t é ou identique à la dyslipidose phosphatidique de N i e m a n n - P i c k .
P a r la suite, deux conceptions se f o r m è r e n t , que Ton peut appeler école uniciste e t école dualiste. P o u r les unicistes, les m a l a d i e s de T a y - S a c h s et de N i e m a n n - P i c k ne sont que des localisations différentes d'un m ê m e trouble m é t a b o l i q u e fondamental. P o u r les dualistes, il s'agit de deux affections dis-tinctes qu'il faut séparer. L a discussion de ce p r o b l è m e est a c t u e l l e m e n t e n c o r e à l ' o r d r e du jour.
1 9 1 6 ; H a m b u r g e r , 1 9 2 7 - B i e l s c h o w s k y , 1 9 2 8 ; C o r e a n , O b e r l i n g et Dienst, 1 9 2 7 ; B e r m a n , 1 9 2 8 ; Hassin, 1 9 3 0 ; S o b o t k a , Epstein et Lichtenstein, 1 9 3 0 ; Smetana, 1 9 3 0 ; K i l c h h e r r , 1 9 3 0 ; P o n c h e r , 1 9 3 1 ; W a s k o w i t z , 1 9 3 1 ; S p i e l
-m e y e r , 1 9 3 3 ; D a v i s o n et Jacobson, 1 9 3 6 ; B a u -m a n n - K l e n k - S c h e i d e g g e r , 1 9 3 6 ; L e t t e r e r , 1 9 3 6 ; L e y , 1 9 4 0 ; G l o b u s , 1 9 4 2 ; D i d i o n , 1 9 4 9 ; K n u t t i , 1 9 5 0 ; D r i e s sen, 1 9 5 3 ) . D ' a u t r e part, on a pu mettre en e v i d e n c e , dans des cas d ' i d i o -tie a m a u r o t i q u e i n f a n t i l e , i n f a n t i l e t a r d i v e , j u v e n i l e et m ê m e adulte, des c e l l u l e s spumeuses du t y p e P i c k en quantité v a r i a b l e dans quelques o r g a n e s
viscéraux ( S j õ v a l l , S c h o b , M a r i n e s c o , o p den W i n k e l , K u f sc d ) .
L a these dualiste s'appuye p r e m i è r e m e n t sur q u e l q u e s d i f f e r e n c e s dans l'aspect n e u r o l o g i q u e de la m a l a d i e de N i e m a n n - P i c k . I I m a n q u e r a i t les contractures c l o n i q u e s et toniques, l ' h y p e r t o n i e g é n é r a l i s é e et les r e f l e x e s
d'attitude de M a g n u s et de K l e y j n .
A u p o i n t de vue h i s t o l o g i q u e , les lesions c e l l u l a i r e s dans le c e r v e l e t du
N i e m a n n - P i c k d i f f e r e n t dans leur aspect de c e l l e s du T a y - S a c h s ( F e y r t e r ) . D a n s la m a l a d i e de N i e m a n n - P i c k , on o b s e r v e un g o n f l e m e n t des c e l l u l e s
de P u r k i n j e , qui contiennent une substance f i n e m e n t spumeuse, tandis que
la couche granuleuse est e x e m p t e de depots l i p i d i q u e s . On t r o u v e en outre une atteinte des elements m é s o d e r m i q u e s du cerveau et des c e l l u l e s
spumeu-ses. D a n s la m a l a d i e de T a y - S a c h s par contre, e'est la couche granuleuse
qui est atteinte et l e m é s o d e r m e est intact.
D a n s le d o m a i n e o p h t a l m o l o g i q u e , les dualistes insistent tout d ' a b o r d
sur l e caractère facultatif de la lesion m a c u l a i r e ( 6 0 % des cas s e u l e m e n t ) . R i n t e l e n ( 1 9 3 5 ) et D i d i o n ( 1 9 5 0 ) s o u l i g n e n t en outre que l ' i m a g e rétinienne
de la m a l a d i e de N i e m a n n - P i c k se distingue de c e l l e de l ' i d i o t i e amauroti-q u e par l'absence de l ' a t r o p h i e du nerf o p t i amauroti-q u e et des f i b r e s nerveuses, et
que, d'autre part, l ' a m a u r o s e est d ' o r i g i n e céntrale.
K l e n k a de plus d e m o n t r e une d i f f e r e n c e c h i m i q u e entre les substances thésaurisées dans les deux m a l a d i e s . I I a pu i s o l e r dans le cerveau de
plu-sieurs cas de T a y - S a c h s un g l u c o l i p i d e d e n o m i n é " g a n g l i o s i d e " , contenant de l ' a c i d e n e u r a m i n i q u e , substance d i f f é r e n t e de la s p h i n g o m y é l i n e , bien
que v o i s i n e , constituant la m a j e u r e p a r t i e des phosphatides dans la mala-d i e mala-de N i e m a n n - P i c k . L e g a n g l i o s i mala-d e se t r o u v e à l'état n o r m a l mala-dans les
c e l l u l e s nerveuses ( 0 , 3 m g r % ) et i l est a u g m e n t é p l u s de 10 f o i s dans la m a l a d i e de T a y - S a c h s ( 4 - 8 m g r % ) . D a n s les c e r v e a u x de N i e m a n n - P i c k
p a r contre, cette substance n'est que l é g è r e m e n t a u g m e n t é e ( 1 , 5 m g r % ) .
I I est d i f f i c i l e p o u r le m o m e n t de c o n c i l i e r les points de vue de ees
é c o l e s o p p o s é e s . P o u r a r r i v e r à une c o n c l u s i o n , i l serait d e s i r a b l e d'ap-p r o f o n d i r à l ' a v e n i r les recherches dans les deux m a l a d i e s en e x a m i n a n ! , dans les cas d ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e , plus p a r t i c u l i è r e m e n t les o r g a n e s viscé-raux et au c o n t r a i r e , dans la m a l a d i e de N i e m a n n - P i c k , le c e r v e a u .
uni-g é n é t i q u e : 1 ) les deux m a l a d i e s sont caractérisées par une incidence fa-m i l i a l e et une p r e d i l e c t i o n p o u r la race j u i v e ; 2 ) l ' a g e de fa-manifestation e:t e n v i r o n le m ê m e et 1'évolution c l i n i q u e est tres s e m b l a b l e dans les deux a f f e c t i o n s ; 3 ) 1'existence de f o r m e s m i x t e s , dont l e cas de H a m b u r g e r -B i e l s c h o w s k y est un e x e m p l e i n d i s c u t a b l e ; 4 ) i l n'existe pas d'autres affections h é r é d o f a m i l i a l e s , à part les m a l a d i e s de T a y S a c h s et de N i e m a n n -P i c k , dans l e s q u e l l e s on rencontre cet aspect p a t h o g n o m o n i q u e du f o n d d'oeil; 5 ) les d i f f e r e n c e s c l i n i q u e s , h i s t o l o g i q u e s et c h i m i q u e s dans les deux l i p i d o s e s sont plutôt de nature quantitative, ce qui s ' e x p l i q u e par un processus d'intensiíé et de l o c a l i s a t i o n p r o b a b l e m e n t v a r i a b l e . Dans l ' i d i o -tie a m a u r o t i q u e , on constate l'accentuation du processus dans le système ner-v e u x central, a ner-v e c manifestation f a i b l e , m a i s i n d é n i a b l e , dans les o r g a n e s v i s c é r a u x ; dans la m a l a d i e de N i e m a n n - P i c k , c'est le système réticulo-en-d o t h é l i a l et les p a r e n c h y m e s réticulo-en-des o r g a n e s qui sont atteints avant tout. O n est done en d r o i t d'admettre q u ' i l s'agit de deux bietypes différents, p r o -venant d'un m ê m e t r o u b l e f o n d a m e n t a l du m é t a b o l i s m e des l i p i d e s .
Observation personnelle d'un cas de maladie de Tay-Sachs. H o . , N i c o l e , n é e l e 7-12-1952 ( P o l . n* 7912-53). Anamnèse familiale — F a m i l l e d'origine libano-syrienne. P a s de consanguinité des parents, p è r e ( H / 7 ) e t m e r e ( H / 1 3 de l ' a r b r e g é n é a l o g i q u e ) en bonne santé. G r a n d - p è r e paternel ( 1 / 1 ) a t t e i n t de d i a b e t e depuis l ' â g e de 35 ans. P a s d'autres m a l a d i e s dans les antecedents f a m i l i a u x . L a p e t i t e m a l a d e ( H I / 7 ) est la c a d e t t e de 4 enfants; les 3 autres frères et soeurs ( I I I / 4 - 6 ) sont bien portants. P a s d'affection dans une fra-t r i e de la famille, c o m p fra-t a n fra-t 3 enfanfra-ts ( I I I / 1 - 3 ) efra-t p r o v e n a n fra-t du m a n a g e d'un f r è r e de la m e r e ( H / 9 ) a v e c une sceur du p è r e ( H / 5 ) de n o t r e ma-lade ( f i g . 2 ) . Anamnèse personnelle — Grossesse n ó r m a l e . E n f a n t née à
t e r m e . P o i d s à la naissance 3.700 g r . L ' e n f a n t s'est d é v e l o p p é e n o r m a l e -m e n t jusqu'a l ' a g e de 6 à 7 -mois. À c e t t e époque, les parents s'inquiéterent peu à peu de ce que ses j a m b e s é t a i e n t faibles, qu'elle ne pouvait pas e n c o r e s'asseoir e t que sa v i v a c i t é diminuait. E n outre, elle m o n t r a i t une hyper-sensibilité m a r q u e e au bruit. L ' e n f a n t a fait plusieurs angines.
L a p e t i t e m a l a d e nous a é t é e n v o y é e par le P r o f . Sobhy, L e Caire, a v e c le diagnostic de m a l a d i e de T a y S a c h s . E n t r é e à la Clinique O p h t a l m o l o g i -que de G e n e v e , le 16-10-1953. Examen ophtalmologi-que — E n f a n t en bon é t a t g e n e r a l . R e a c t i o n des pupilles à la l u m i é r e un peu lente. M o t i l i t é ocu-laire n ó r m a l e . M i l i e u x transparents. F o n d d'ceil: papille bien d é l i m i t é e e t t r e s palé. L e s vaisseaux qui sortent de la papille semblent un peu conges-tionnés. A u niveau de la r e g i o n m a c u l a i r e des deux côtés, on constate une zone gris-blanc i r r é g u l i è r e , m o n t r a n t dans le c e n t r e f o v é o l a i r e une tache r o u g e foncé, aspect t y p i q u e de la m a l a d i e de T a y - S a c h s . Status general ( D r . M a r t i n du P a n ) — P o i d s 8.350 g r . L ' e n f a n t repose étendue sur le dos; elle est calme, r é a g i t bien au bruit et sursaute m ê m e si le bruit est fort. P e a u rose, bien vascularisée. P a n n i c u l e adipeux m o y e n . T o n u s musculaire faible
( f i g . 3 ) . L ' e n f a n t est incapable de s'asseoir ou de se teñir assise seule. S q u e l e t t e n o r m a l e m e n t c o n f o r m é . Ganglions l y m p h a t i q u e s pas augmentes. C r â n e aplati en a r r i a r e . G r a n d e f o n t a n e l l e f e r m é e . T h y r o i d e pas a u g m e n -t é e de v o l u m e . T h o r a x s y m é -t r i q u e . Coeur: brui-ts r é g u l i e r s , bien frappés. P o u m o n s : auscultation e t percussion, rien de particulier. A b d o m e n souple et indolore. L e foie dépasse le r e b o r d costal de 2 cm. L a r a t e atteint le rebord costal. E x t r é m i t é s : libres, peut m o u v o i r ses m e m b r e s . R e f l e x e s : cutanés a b d o m i n a u x incertains, patellaires et achilléens presents, mais faibles; bicipitaux et t r i c i p i t a u x vifs. Babinski négatif.
ponction m é d u l l a i r e m o n t r e l'absence de signes d'une thésaurismose; par contre, la ponction du foie r e v e l e une stéatose a v e c de grosses cellules adi-peuses ( P r o f . R u t i s h a u s e r ) . L a radiographie du crâne m o n t r e un c r â n e en tour. Audiogramme ( D r . R u s s b a c h ) — O r e i l l e s d'aspect normal. Conduits p e r m e a b l e s . T y m p a n s entiers, l é g è r e m e n t deprimes, brillants. E n bouchant a l t e r n a t i v e m e n t les oreilles, on o b t i e n t f a c i l e m e n t l e r é f l e x e cochléo-palpébral, en p r o v o q u a n t des bruits d'intensité m o y e n n e . A v e c les diapasons de fre-quences diverses, on obtient des reactions de la t ê t e que la p e t i t e p a t i e n t e o r i e n t e v e r s la source sonore. L ' a u d i t i o n est done p r o b a b l e m e n t n ó r m a l e . Examen psycho-moteur ( P r o f . R e y ) — G r o s déficit i n t e l l e c t u e l a g g r a v é par la diminution de la vision.
Electro-encéphalogramme ( D r . M o n n i e r , G e n è v e ) — L ' a c t i v i t é é l e c t r i q u e des regions postérieures du c e r v e a u ( p a r i é t o o c c i p i t a l e s et t e m p o r o o c c i p i t a -l e s ) est a n o r m a -l e m e n t faib-le, p a r c e que -les r y t h m e s a-lpha et pré-a-lpha de la r e g i o n o c c i p i t a l e font défaut. Chez l'enfant n o r m a l de cet a g e , l'un de ces deux r y t h m e s f o n d a m e n t a u x est toujours present. L e s r y t h m e s lents 4-7 c / s qui, chez l'enfant n o r m a l du m ê m e â g e , p r é d o m i n e n t dans la r e g i o n o c -cipitale, sont ici t r o p peu abondants. I I e x i s t e cependant un r y t h m e 6 c / s assez bien s y s t e m a t i s e dans les r e g i o n s parietales, surtout à droite, et anté-posé, ainsi qu'on l ' o b s e r v e h a b i t u e l l e m e n t dans les r e t a r d s de d é v e l o p p e m e n t cerebral. L e s é p r e u v e s de stimulation lumineuse c o n f i r m e n t la n o n r é c c o t i -v i t é des appareils t h a l a m o - o c c i p i t a u x . L ' é c l a i r e m e n t ne p r o -v o q u e pas d'action n e t t e sur les a c t i v i t é s électriques du c e r v e a u .
L e s r é s u l t a ts de ees deux e x a m e n s simultanés de l ' E E G et de l ' E R G chez •
cett e enfant m o n t r e n t que l'amaurose ne p e u t pas s i m p l e m e n t ê t r e a t t r i b u é e à l ' a t t e i n t e de la retine, ce qui est d'ailleurs c o n f i r m é par la presence des r e f l e x e s pupillares. T r e s p r o b a b l e m e n t il s'agit é g a l e m e n t d'une a t t e i n t e des centres visuels.
L ' e n f a n t fut t r a n s f e r e e le 18-11-1953 à la C l i n i q u e i n f a n t i l e de Zurich ( P r o f . G. F a n c o n i ) , oü les constatations suivantes furent f a i t e s : l é g é r e hyp e r t o n i c musculaire, e n o r m e hyhypersensibilité à la m o i n d r e e x c i t a t i o n e x t é -rieure, a v e c t r e s s a i l l e m e n t ; r é f l e x e de M o r o n é g a t i f ; les r e f l e x e s tendineux (bicipitaux, tricipitaux, patellaires e t a c h i l l é e n s ) sont t r e s vifs, a v e c des z o nes h y p e r r é f l e x o g è n e s ; Babinski n é g a t i f ; R o s s o l i m o present; Gordon et O p -p e n h e i m n é g a t i f s ; B e c h t e r e w -positif; C h v o s t e k négatif. L a -ponction du cer-veau ( r e g i o n f r o n t a l e g a u c h e ) p e r m e t de d é c e l e r des cellules g a n g l i o n n a i r e s t r e s g o n f l é e s e t bourrées de fines vacuoles, typiques de la m a l a d i e de T a y -Sachs.
Evolution — L e 3-2-1954, l'enfant est de nouveau a m e n é e à G e n è v e . L ' é t a t g e n e r a l est toujours bon. A u point de vue neurologique, on n o t e une c e r t a i n e r e g r e s s i o n : h y p e r t o n i c m a n i f e s t e des m e m b r e s , m a i s e n c o r e h y p o -tonic du t r o n e ; r é f l e x e de defense p l a n t a i r e à gauche net, a v e c Babinski po-sitif; à droite, l e r é f l e x e de defense p l a n t a i r e n ' e x i s t e pas, l e Babinski est négatif; r é f l e x e de prehension p o s i t i f * .
Resume — F i l l e t t e de 10 mois, d'origine libano-syrienne. D e u x sceurs et un f r è r e de la m a l a d e bien p o r t a n t s . P a s de consanguinité des parents. D é -v e l o p p e m e n t n o r m a l de l'enfant jusqu'a six mois. P u i s se m a n i f e s t e n t une faiblesse des jambes, une diminution de la v i v a c i t é e t une hypersensibilité au bruit. À l ' e x a m e n ophtalmoscopique, on r e m a r q u e une tache r o u g e au niveau de la r e g i o n m a c u l a i r e , e n t o u r é e d'une zone gris-blanc i r r é g u l i é r e , et une papille t r e s p â l e . A u point de v u e g e n e r a l , on n o t e une h y p o t o n i e muscu-l a i r e g é n é r a muscu-l i s é e , incapacité de s'asseoir ou de se teñir assise seumuscu-le et des r e f l e x e s tendineux faibles aux m e m b r e s inférieurs. L a r a d i o g r a p h i c m o n t r e un c r a n e en tour. L ' e x a m e n p s y c h o - m o t e u r r e v e l e un g r o s déficit intellectuel. L ' a b s e n c e des r y t h m e s alpha et préalpha à l ' é l e c t r o e n c é p h a l o g r a -phie de la r e g i o n o c c i p i t a l e indique une h y p o f o n c t i o n de la r e g i o n p o s t é r i e u r e du c e r v e a u . Uélectrorétinographie m o n t r e au p r e m i e r e x a m e n un r é s u l t a t n o r m a l et, après un i n t e r v a l l e de q u a t r e mo'is, une réponse supernormale, p a r l a n t en f a v e u r d'une a t r o p h i e optique. U n e ponction du c e r v e a u m e t en evidence des cellules g a n g l i o n n a i r e s ballonnées, contenant de fines v a c u o l e s . Diagnostic: m a l a d i e de T a y - S a c h s t y p i q u e .
2. Type juvenile (Vogt-Spielmeyer; Batten-Mayou).
Cette f o r m e debute à l ' é p o q u e de la d e u x i è m e dentition et se t e r m i n e f a t a l e m e n t vers la 15ème et la 17ème année. L ' a s p e c t o p h t a l m o s c o p i q u e est moins caractéristique que dans l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e i n f a n t i l e . En gene-r a l , il s'agit d'une lesión m a c u l a i gene-r e gene-ressemblant à la dégénégene-rescence j u v e n i l e ou à une rétinite p i g m e n t a i r e p é r i p h é r i q u e plus ou m o i n s t y p i q u e . L ' a f f e c
-tion ne m o n t r e aucune p r e d i l e c t i o n r a c i a l e .
A p r è s un d é v e l o p p e m e n t n o r m a l jusqu'a l'age de 4 à 8 ans e n v i r o n ,
o n constate une démence p r o g r e s s i v e , une baisse de la v i s i o n , des crises
l e p t i f o r m e s et des s y m p t ô m e s e x t r a p y r a m i d a u x se manifestant par une p o -sition r i g i d e ei courbée du c o r p s avec m a r c h e à petits pas et p r o p u l s i o n .
L a d i m i n u t i o n de 1'intensité du processus p a t h o l o g i q u e dans l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e j u v e n i l e doit p r o b a b l e m e n i être mise en relation avec la post-position de 1'âge de manifestation de la m a l a d i e . P l u s Faction du facteur p a t h o g é n i q u e survient tard au cours de la d i f f é r e n c i a t i o n du système ner-veux central, m o i n s les alterations sont prononcées. En effet, plus la ma-nifestation du processus est t a r d i v e , plus la dégénérescence de la retine a tendance à s ' é l o i g n e r du centre vers la p e r i p h e r i c
En m ê m e temps, l ' u n i f o r m i t é et la s t e r e o t y p i c du tableau c l i n i q u e caractéristique de l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e infantile sont r e m p l a c é e s par une s y m p -t o m a -t o l o g i e a l y p i q u e e-t plus v a r i a b l e dans l ' i d i o -t i e a m a u r o -t i q u e j u v e n i l e . A i n s i , le f o n d d'oeil de la f o r m e j u v e n i l e présente en general une rétinite p i g m e n t a i r e et, dans les f o r m e s adultes, les lésions rétiniennes ne sont qu'ex-c e p t i o n n e l l e s . D e m ê m e , le proqu'ex-cessus p a t h o l o g i q u e , u b i q u i t a i r e dans la f o r m e i n f a n t i l e , présente de^s m o d i f i c a t i o n s cerebrales plus circonscrites, pouvant laisser quelques territoires plus ou m o i n s indemnes de dégénéres-cence l i p i d i q u e .
M a l g r é les alterations m o r p h o l o g i q u e s s i m i l a i r e s dans les deux types d ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e , on n'a pas e n c o r e établi si les deux f o r m e s d o i v e n t être considérées c o m m e des variantes du m ê m e processus ou si el les repre-sentem deux entités d i f f é r e n t e s . L a m a j o r i t é des auteurs se prononcent en faveur de la t h é o r i e uniciste. D'autres, c o m m e S j o g r e n , W y b u r n - M a s o n , se r a l l i e n t à la théorie dualiste.
On pourrait conclure de facón plus certaine à une relation étroite en-tre ces deux types si la preuve d'une manifestation i n t r a - f a m i l i a l e simulta-nee p o u v a i t être a p p o r t é e . D e telles observations sont cependant assez rares.
H i g i e r (1896, 1906) a d é c r i t une f r a t r i e de cinq enfants, dans l a q u e l l e le cadet, â g é de 13 mois, présentait le tableau clinique d'une m a l a d i e de T a y -Sachs a v e c l ' i m a g e p a t h o g n o m o n i q u e d'une tache m a c u l a i r e rouge, tandis q u e les troubles c é r é b e l l e u x et le r e t a r d m e n t a l d'une soeur ainée, â g é e de 9 ans, correspondaient plutôt à la s y m p t o m a t o l o g i e de l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e j u v e -nile. D e u x a u t r e s frères e t sceurs ne m o n t r a i e n t qu'une a t r o p h i e du nerf optique.
U n e d e u x i è m e o b s e r v a t i o n v i e n t de W a l t e r ( 1 9 1 8 ) . D'une union consan-guine sont issus cinq enfants, dont trois atteints d'une i d i o t i e a m a u r o t i q u e un peu a t y p i q u e (sans lesions oculaires et sans amaurose, mais v é r i f i é e ana-t o m i q u e m e n ana-t chez l'un d ' e u x ) . C h e z l'ainé, l'affecana-tion debuana-ta v e r s la fin de la p r e m i e r e année et le g a r ç o n v i v a i t à 29 ans encore dans un é t a t de dé-m e n c e c o dé-m p l e t e . Chez le d e u x i è dé-m e enfant, une filie encore en v i e à 24 ans, la m a l a d i e a v a i t c o m m e n c e à 6 ans ( r e t a r d mental, crises é p i l e p t i f o r -m e s ) . Chez la t r o i s i è -m e soeur, -m o r t e à 27 ans, la -m a l a d i e a v a i t apparu à l ' a g e de 2 ans ( d é m e n c e , d y s a r t h r i e ) .
L ' e x a m e n histologique m e t t a i t en e v i d e n c e des a l t e r a t i o n s des cellules nerveuses caractéristiques ( b a l l o n n e m e n t des corps cellulaires, mais pas des d e n d r i t e s ) a c c o m p a g n é e s d'une hémosidérose c é r é b r a l e du type Hallervorden-Spatz, ainsi qu'une d é g é n é r e s c e n c e des cellules g a n g l i o n n a i r e s de la retine. L a c o r n é e et l e cristallin ne m o n t r a i e n t pas de surcharge lipidique.
Villani (1933) a é g a l e m e n t décrit une idiotie a m a u r o t i q u e infantile a t y -pique chez trois enfants de la m ê m e f a m i l l e ( 2 frères âgés de 9 et 1 an et demi, une soeur de 7 a n s ) . I l s présentaient une idiotie, une h y p e r t o n i e des m e m b r e s , une tache r o u g e - f o n c é e n t o u r é e d'un f o y e r g r i s â t r e à la macula, a v e c a t r o p h i e du nerf optique et, en outre, des opacités cornéennes puncti-f o r m e s dipuncti-fpuncti-fuses. D ' a p r e s une c o m m u n i c a t i o n de cet a u t e u r en 1949, les 3 enfants étaient encore en v i e à c e t t e époque ( d o n e aux ages respectifs de 26, 19 et 24 a n s ) , dans un é t a t d'idiotie, de c é c i t é et p a r a l y s i e c o m p l e t e s . L e s cornees m o n t r a i e n t une o p a c i t é intense.
N o u s devons à W y b u r n - M a s o n (1943) un t r a v a i l t r e s approfondi, m e t t a n t en l u m i é r e les relations étroites existant e n t r e les d i f f é r e n t e s f o r m e s d'idio-t i e a m a u r o d'idio-t i q u e . Dans la f a m i l l e L . ( a v e c les cas 4, 5 ed'idio-t 6 ) , il d é c r i d'idio-t une f a m i l l e d'origine anglaise, sans consanguinité, c o m p t a n t six enfants p a r m i lesquels une filie, à g é e de 17 ans (cas 4 ) , é t a i t a t t e i n t e d'une f o r m e infan-t i l e a v e c infan-tache r o u g e cerise infan-t y p i q u e à la macula, a y a n infan-t c o m m e n c e à I ' á g e de 9 mois. Chez un f r é r e ( c a s 5 ) , â g é de 7 ans et p r é s e n t a n t é g a l e m e n t l'aspect t y p i q u e de la macula, les p r e m i e r s troubles étaient apparus à 12 mois. L e f r é r e cadet (cas 6 ) , m o r t à 2 ans et demi, présentait au p r e m i e r e x a m e n fait à 1'âge de 5 mois l e c o m p l e x e clinique d'une f o r m e infantile typique, cependant a v e c atrophie optique seule. On constata en o u t r e une spléno-hépatomégalie nette.
C e t t e observation de la f a m i l l e L . est p a r t i c u l i è r e m e n t interessante parce qu'elle m o n t r e que la f o r m e infantile peut occasionnellement s'étendre sur la p é r i o d e j u v e n i l e . C o m m e dans le cas de W a l t e r , la lesion m a c u l a i r e t y p i q u e est r e m p l a c é e par une atrophie du nerf optique. L a presence d'une spléno-h é p a t o m é g a l i e cspléno-hez le dernier enfant fait en o u t r e penser à une é v e n t u e l l e association a v e c une lipidose du t y p e N i e m a n n - P i c k .
U n a u t r e e x e m p l e de cet a u t e u r est é g a l e m e n t tres instructif ( f a m i l l e J.) : I I s'agit d'une f a m i l l e anglaise, é g a l e m e n t non consanguine, dans laquelle le p r e m i e r cas, une filie, presenta les s y m p t ô m e s initiaux v e r s 2 ans et demi environ, a v e c lesión m a c u l a i r e typique. C e cas, v é r i f i é par G r e e n f i e l d et N e v i n ( 1 9 3 3 ) , doit é t r e classé parmi les f o r m e s infantiles t a r d i v e s . Chez le f r é r e cadet (cas 7 d e W y b u r n - M a s o n ) , l'affection a v a i t c o m m e n c e à 10 mois et le fond d'oeil m o n t r a i t la tache r o u g e cerise t y p i q u e . L ' e x a m e n histolo-g i q u e de ce cas, décédé à 3 ans, r e v e l a les m é m e s alterations que celui de G r e e n f i e l d et N e v i n . N o u s sommes done ici en presence de la manifestation simultanee d'une forme infantile et d'une forme infantile tardive dans la m ê -m e f a -m i l l e .
6/24 des deux côtés, l'aspect des papilles était toujours normal, mais la ta-c h e r o u g e de la m a ta-c u l a a v a i t disparu et é t a i t r e m p l a ta-c é e par une zone blanta-che r é t i c u l é e .
I I se d é g a g e de ees o b s e r v a t i o n s : que l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e infantile peut se t r o u v e r associée, dans la m ê m e f a m i l l e , aussi bien a v e c la f o r m e i n f a n t i l e t a r d i v e q u ' a v e c la f o r m e a d u l t e ; que l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e infan-t i l e peuinfan-t p a r f o i s se p r o l o n g e r dans la phase j u v e n i l e ; que la infan-tache r o u g e cerise peut être p a r f o i s r e m p l a c é e par une a t r o p h i e o p t i q u e s i m p l e ; q u ' i l existe des cas d ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e i n f a n t i l e sans d é m e n c e n o t a b l e ; que
la tache r o u g e m a c u l a i r e peut disparaítre au cours de r e v o l u t i o n de la ma-l a d i e et ne doit pas nécessairement être a c e o m p a g n é e d'une a t r o p h i e o p t i q u e s e c o n d a i r e .
II parait un peu p a r a d o x a l que W y b u r n - M a s o n , sur la base de ses o b s e r v a t i o n s , estime que la f o r m e i n f a n t i l e est indépendante de la f o r m e j u v e n i l e , bien q u ' i l ait lui-même t r o u v é une rencontre simultanee de la for-m e infantile a v e c une f o r for-m e adulte for-m ê for-m e ( q u ' i l considere c o for-m for-m e une " f o r for-m e i n f a n t i l e p r o l o n g é e " ) , tandis q u ' i l admet une relation étroite entre la m a l a d i e de T a y - S a c h s et c e l l e de N i e m a n n - P i c k . N o u s pensons au cóntraire que ees cas mettent bien en e v i d e n c e la r e l a t i o n p r o f o n d e existant entre les différents types qui, à notre a v i s , ne sont que des manifestations p h é n o t y p i -ques v a r i a b l e s d'un m ê m e trouble fundamental. L e fait que Ton rencontre rarement d i f f é r e n t s types dans la m ê m e f a m i l l e s ' e x p l i q u e par la tendance qu'ont toutes les a f f e c t i o n s h é r é d o d é g é n é r a t i v e s à maintenir un b i o t y p e de-t e r m i n é ede-t consde-tande-t pour chaqué f a m i l l e , ede-t ne peude-t done pas servir d'argu-ment contre la párente de ees t y p e s .
D e s indices en f a v e u r d'une relation étroite d o i v e n t suitout être recher-c h é s : a ) dans la ressemblanrecher-ce du prorecher-cessus m o r b i d e des deux a f f e recher-c t i o n s ; b ) dans le fait q u ' o n peut rencontrer o c c a s i o n n e l l e m e n t dans la f o r m e ju-v e n i l e des lesions maculaires ressemblant à l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e i n f a n t i l e
( R o g a l s k i , M a y o u , I c h i k a w a , P e s m e et V e r g e r , W o l f s o h n , J u n i u s ) , tandis q u ' e l l e peut m a n q u e r dans des cas d ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e i n f a n t i l e ( A p e r t , P . E. W e b e r , Hassin et P a r m e l e e , W a l t e r , W y b u r n - M a s o n ) ; c ) dans l'exis-tence d'un t y p e i n f a n t i l e tardif avec une i m a g e o p h t a l m o s c o p i q u e ressem-blant tantôt au t y p e i n f a n t i l e et tantôt au t y p e j u v e n i l e , servant ainsi de lien entre les deux f o r m e s .
Histologic pathologique des idioties amaurotiques. 1. F o r m e infantile.
L ' a r c h i t e c t u r e du c o r t e x c é r é b e l l e u x p r é s e n t e é g a l e m e n t des m o d i f i c a t i o n s considerables, consistant surtout en un b a l l o n n e m e n t des cellules de P u r k i n j é e t de leurs dendrites, qui leur donne un aspect r a m e u x , en bois de cerf, t r e s c a r a c t é r i s t i q u e . O n r e m a r q u e en plus une r a r e f a c t i o n de la couche g r a n u l a i r e .
b ) Retine — C o m m e l ' e x a m e n ophtalmoscopique, l ' é t u d e h i s t o l o g i q u e des y e u x dans les diverses f o r m e s d'idiotie a m a u r o t i q u e p e r m e t de distinguer n e t t e m e n t la f o r m e i n f a n t i l e des t y p e s j u v e n i l e s ou tardifs, t o u t en m e t t a n t en e v i d e n c e une p á r e n t e tres é t r o i t e e n t r e eux.
L a p r e m i e r e description h i s t o l o g i q u e d'une m a l a d i e de T a y - S a c h s ( T . Collins, 1897) a m o n t r é d ' e m b l é e l'essentiel des lésions. L e s cas assez n o m -b r e u x étudiés par la suite n'ont pas m o d i f i é sensi-blement c e t t e p r e m i e r e des-cription et n'y ont a p p o r t é que des c h a n g e m e n t s de detail.
L e s a l t e r a t i o n s essentielles consistent en une d é g é n é r e s c e n c e g e n é r a l e des cellules g a n g l i o n n a i r e s sur t o u t e l'étendue de la r e t i n e , a v e c un m a x i m u m dans la r e g i o n m a c u l a i r e . Ces cellules, c o m m e celles du c e r v e a u ou du c e r -v e l e t , subissent une d é g é n é r e s c e n c e utriculaire. U n g r a n d n o m b r e d ' e n t r e elles sont détruites, si bien que, v e r s la f o v é a , la couche des cellules gan-glionnaires est r é d u i t e à 2-3 assises cellulaires au lieu de 6 à 10; dans les cas oü l'on a n o t é p a r a d o x a l e m e n t un épaississement de c e t t e couche, il s'agit p r o b a b l e m e n t d'artéfacts (coupes o b l i q u e s ) . L e s cellules sont gonflées, souf-flées, leur p r o t o p l a s m e , l é g é r e m e n t c o l o r a b l e en rose par l'éosine, est occupé par un fin réseau; on y v o i t souvent des vacuoles de t a i l l e v a r i a b l e ; les corps de N i s s l sont détruits. L e noyau, l e plus souvent e x c e n t r i q u e , présente des a l t e r a t i o n s de son conprésentenu c h r o m a t i n i q u e ; il est f r é q u e m m e n t en p y c -nose. Ces cellules contiennent en abondance une substance c o l o r e e en n o i r par l ' h é m a t o x y l i n e au fer, en g r i s par l'acide osmique, en noir par les c o l o -r a n t s des lipoldes ( S m i t h - D i e t -r i c h ) . L e Soudan I I I la c o l o -r e en jaune ou o r a n g e pâle, c o l o r a t i o n t r e s d i f f é r e n t e de celles des graisses neutres. I I n'est pas possible, par des m é t h o d e s électives, de d e t e r m i n e r de q u e l l e n a t u r e sont les lipides ainsi mis en e v i d e n c e . On peut s e u l e m e n t dire que ces subs-tances sont e x t r é m e m e n t peu solubles, puisqu'on les r e t r o u v e sur des coupes faites en celloidine m ê m e sans t r a i t e m e n t p r é a l a b l e au b i c h r o m a t e de potasse ( q u i insolubilise les g r a i s s e s ) . D a n s l e cas de G r e e n f i e l d , la c o l o r a t i o n d e ces substances par la technique de l'acide p e r - i o d i q u e ( H o t c h k i s s ) m o n t r e qu'il s'agit de g l y c o p r o t é i n e s ou de glycolipides«. R a p p e l o n s ici que l'analyse c h i m i q u e ne m e t pas toujours en e v i d e n c e des substances identiques dans les divers o r g a n e s d'un m ê m e sujet e t que la rate, par e x e m p l e , peut d i f f é r e r du c e r v e a u par la n a t u r e de sa s u r c h a r g e lipoidique.
On r e t r o u v e f r é q u e m m e n t des cellules c h a r g é e s de lipides d'aspect iden-t i q u e aux cellules ganglionnaires, dans la couche p l e x i f o r m e i n iden-t e r n e e iden-t parfois, en plus p e t i t n o m b r e , dans la granuleuse i n t e r n e ( C l e m e n t et coll., D o l -c e t - B u x é r e s , H a g e d o o r n , M -c M i l l a n , -cas p e r s o n n e l ) . I I peut s'agir, pour une p a r t i e d'entre elles, de cellules g l i a l e s ( D o l c e t - B u x é r e s p a r l e d'hyperplasie des cellules de M u l l e r ) , mais on a d m e t plus v o l o n t i e r s que ce sont surtout les cellules h o r i z o n t a l e s d'association qui sont ainsi d é g é n é r é e s . H a g e d o o r n pense q u e s'il s'agissait de lipophages, on d e v r a i t en t r o u v e r surtout dans la r e g i o n la plus touchée, c'est-a-dire au c e n t r e de la retine, alors qu'elles sont aussi nombreuses à la p e r i p h e r i c
I I en est de m ê m e pour les cones et les bâtonnets, qui sont r e m a r q u a -b l e m e n t c o n s e r v e s ; il est pro-ba-ble que dans les cas oü Ton sígnale leur destruction p a r t i e l l e dans la r e g i o n c é n t r a l e ( C l e m e n t , SaviniCastano, S z y m a n s -k i ) , il s'agisse f r é q u e m m e n t d'autolyse c a d a v é r i q u e ( L e b e r ) . L ' é p i t h é l i u m ne p r é s e n t e pas d'altérations, de m ê m e que la choroide et le reste du g l o b e ; seul E l e o n s k a y a m e n t i o n n e une atrophie choro'idienne.
U n point qui a p r ê t é à c o n t r o v e r s e est l'existence d'un cédeme des couches p l e x i f o r m e s et surtout de la couche de H e n l e . C e t oedème est d é c r i t par un certain n o m b r e d'auteurs ( P o y n t o n , P a r s o n et H o l m e s , C l e m e n t et coll., C o l -lins, H a g e d o o r n , M o h r , Schuster, S z y m a n s k i , W e r n c k e ) , qui le rendent res-ponsable de la c o l o r a t i o n g r i s â t r e de la r e t i n e m a c u l a i r e . I I est certain que dans un c e r t a i n n o m b r e de cas, les lacunes constatées dans les p l e x i f o r m e s sont la consequence soit d'autolyse c a d a v é r i q u e , soit d'artifacts de f i x a t i o n . E n effet, dans bien des cas oü la f i x a t i o n a é t é f a i t e dans de bonnes condi-tions, il n'en est pas fait mention ( V e r h o e f f , L e b e r , Greenfield, H o l d e n , M a c M i l l a n , cas p e r s o n n e l ) , de sorte que son existence n'est pas p r o u v é e incon-t e s incon-t a b l e m e n incon-t . L a p r o l i f e r a incon-t i o n gliale, lorsqu'elle exisincon-te, esincon-t m i n i m e .
L a couche des fibres nerveuses p r é s e n t e parfois, à c ô t é de 1'cedème, quel-ques signes de dégénérescence, mais ceux-ci sont difficiles à v o i r et à int e r p r e int e r . E n revanche, c e int int e d é g é n é r e s c e n c e esint f a c i l e m e n int mise en e v i -dence dans le nerf o p t i q u e par les colorations de la m y é l i n e ( p l a g e s de dem y élinisation) et par la preponderance des cloisons conjunctives. C e t t e a t r o -phie optique est presque constante.
U n phénomène que H a g e d o o r n est seul à signaler est la presence, dans les gaines du nerf optique, de n o m b r e u x lipophages, dont il pense t r o u v e r 1'origine dans le liquide céphalorachidien, et qui seraient, selon lui, les t é moins de la destruction et de la d é g é n é r e s c e n c e lipoidique des cellules g a n -glionnaires du c e r v e a u .
ne d i f f e r e n t pas de celles que T o n a décrites a n t é r i e u r e m e n t : destruction d'un g r a n d n o m b r e de cellules g a n g l i o n n a i r e s sur t o u t e l'étendue de la r e t i -n e ; d é g é -n é r e s c e -n c e utriculaire a v e c -noyau r e f o u l é à la périphérie, souve-nt en pycnose, p r o t o p l a s m e c o l o r a b l e en rose tres pale par l'éosine. A u Sou-dan, c o l o r a t i o n jaune diffuse du corps c e l l u l a i r e ; au S m i t h - D i e t r i c h , colora-t i o n en bleu-noir d'une subscolora-tance qui occupe presque colora-toucolora-t le corps cellulaire
( f i g . 5 ) . L e s colorations de H o t c h k i s s ( a c i d e p e r i o d i q u e ) et à l ' h é m a t o x y -line au fer, qui ont é t é faites sur des coupes conservées depuis plusieurs an-nées, n'ont pas donné de renseignements utilisables. D e s cellules vacuolisées à contenu lipoidique se t r o u v e n t en petit n o m b r e dans la p l e x i f o r m e i n t e r n e et dans la granuleuse i n t e r n e ; pour la p r e m i e r e de ees couches, il s'agit sans doute de cellules ganglionnaires é m i g r é e s , pour la seconde de cellules d i s s o -ciation. I I n'y a pas de gliose, pas d'eedeme appreciable des diverses cou-ches; aucune a l t e r a t i o n des couches e x t e r n e s ni du r e s t e du g l o b e ne peut ê t r e mise en evidence. L e nerf optique a des cloisons épaissies, mais la m y é l i n e est assez bien i m p r é g n é e .
2 . F o r m e j u v e n i l e .
a ) Système nerveux central — L e s cellules g a n g l i o n n a i r e s m o n t r e n t l e m ê m e aspect de d é g é n é r e s c e n c e u t r i c u l a i r e que l'on r e n c o n t r e dans la f o r m e infantile. L e s cellules sont g o n f l é e s et chargées d'une masse granuleuse détruisant les fibrilles. L e s dendrites sont en g e n e r a l n o r m a u x . L e s cellu-les n é v r o g l i q u e s sont a u g m e n t é e s en n o m b r e . C o n t r a i r e m e n t à l'ubiquité des a l t e r a t i o n s ganglionnaires dans la f o r m e infantile, on constate une accentua-tion du processus dans certains t e r r i t o i r e s , en p a r t i c u l i e r dans le c o r t e x ce-r e b ce-r a l et c é ce-r é b e l l e u x et dans le s y s t è m e e x t ce-r a p y ce-r a m i d a l ( s u ce-r t o u t au néo-strié, S j õ v a l l ) , tandis que d'autres endroits restent plus ou moins indemnes.
b ) Retine — L a p r e m i e r e description des lesions rétiniennes, f a i t e par S t o c k chez les malades de S p i e l m e y e r , insiste surtout sur la destruction des cones et des bâtonnets, considérée c o m m e phénomène p r i m a i r e , auquel suc-cède une p r o l i f e r a t i o n et une m i g r a t i o n de l'épithélium p i g m e n t a i r e , si bien que l ' i m a g e finale est celle d'une r é t i n i t e p i g m e n t a i r e ; a v e c quelques d i f f e -rences cependant, portant a v a n t tout sur le c o m p o r t e m e n t des vaisseux qui, à p a r t quelques o b l i t e r a t i o n s capillaires, ne sont p r a t i q u e m e n t pas touches dans les idities a m a u r o t i q u e s tardives, alors que leurs lesions sont constantes dans la r é t i n i t e p i g m e n t a i r e habituelle. L e s lesions c o m m e n c e n t par l e cen-tre, oü elles a t t e i g n e n t leur m a x i m u m , et s'étendent v e r s la p é r i p h é r i e ; c e t t e e v o l u t i o n est é g a l e m e n t l'inverse de celle de la r é t i n i t e p i g m e n t a i r e dans sa f o r m e classique. On peut, à p a r t i r de la périphérie, suivre r e v o l u t i o n des lésions; à une bande é t r o i t e e n c o r e indemne d'altérations fait suite une zone oü seul l ' a r t i c l e e x t e r n e des bâtonnets est d e g e n e r é ; les lésions s'étendent ensuite à l ' a r t i c l e interne, puis au corps cellulaire. L e stade final est une a t r o p h i e de toutes les couches rétiniennes, dont seule est r e l a t i v e m e n t bien c o n s e r v é e la granuleuse interne; il n'y a pas d'oedeme.
-t a i r e . O n no-te parfois une o b l i -t e r a -t i o n des capillaires par l e p i g m e n -t ( S -t o c k , R õ n n e ) , mais sauf I c h i k a w a , pas d'autres lesions vasculaires; 2 ) la d é g é n é -rescence u t r i c u l a i r e des cellules g a n g l i o n n a i r e s et leur surcharge par des corps lipoidiques, c o m m e dans la m a l a d i e de T a y - S a c h s , mais p e u t - ê t r e moins m a s s i v e et moins f r e q ü e n t e .
C e fait, j o i n t à l'absence d'oedeme de la r é t i n e e t à l'atrophie habituelle des diverses couches de la rétine, e x p l i q u e que Ton ne v o i e pas en g e n e r a l à l ' o p h t a l m o s c o p e la tache r o u g e cerise habituelle du T a y - S a c h s . Dans c e t t e d e r n i è r e affection, seul le cas d'Eleonskaja présentait une a t r o p h i e rétinienne diffuse. C e cas p o u r r a i t done p e u t - ê t r e r e p r é s e n t e r un pont e n t r e les 2 t y p e s i n f a n t i l e e t j u v e n i l e .
I I e x i s t e d'un cas à l'autre, dans l'étendue et l ' i m p o r t a n c e des lesions rétiniennes, une g r a n d e v a r i a b i l i t é qui ne se laisse pas e x p l i q u e r p a r l'iné-g a l e durée de la m a l a d i e dans les cas observes, mais est plus p r o b a b l e m e n t due à des conditions g é n é t i q u e s un peu d i f f é r e n t e s . C'est ainsi que deux m a l a d e s de G r e e n f i e l d ( c a s 2 e t 3, c e d e r n i e r â g é de 28 a n s ) , ne présentaient pas de lésions à l'ophtalmoscope, mais au m i c r o s c o p e seulement une surchar-g e lipoidique des cellules surchar-g a n surchar-g l i o n n a i r e s et une discrete destruction du neuro-é p i t h neuro-é l i u m autour de la fovneuro-éa.
3. Forme infantile tardive (Jansky; Bielschowsky).
Cette f o r m e survient entre la p r e m i e r e et la d e u x i è m e année de v i e et ne m o n t r e pas de p r e d i l e c t i o n r a c i a l e . E l l e a surtout été étudiée p a r B i e l -schowsky ( 1 9 1 4 - 1 9 2 1 ) , T o r r a n c e ( 1 9 2 2 ) , Hassin ( 1 9 2 6 ) , M a r i n e s c o ( 1 9 3 0 ) , R i c h t e r et P a r m e l e e ( 1 9 3 5 ) , G r e e n f i e l d et N e v i n ( 1 9 3 3 , r e e x a m i n é par W y -burn-Mason, 1 9 4 3 ) , A b e l y et P u e c h ( 1 9 4 9 ) , H a d d e n b r o c k ( 1 9 5 0 ) . E l l e doit être c o n s i d é r é e c o m m e une f o r m e de transition entre les deux f o r m e s precedentes. L a presence d'une tache r o u g e à la m a c u l a est rare .plus freqüente est une rétinite p i g m e n t a i r e . L a s y m p t o m a t o l o g i e c o m p o r t e une démence p r o g r e s s i v e avec des signes c é r é b e l l e u x et une amaurose. L ' é v o -lution est plus lente q u e dans la f o r m e i n f a n t i l e , mais plus r a p i d e q u e dans la f o r m e j u v e n i l e .
4. Formes adultes et preseniles.
Ces f o r m e s sont les m o i n s freqüentes. El les se manifestent à un â g e r e l a t i v e m e n t a v a n c é ( g é n é r a l e m e n t vers 28 à 4 5 a n s ) par une regression des facultes intellectuelles et des crises é p i l e p t i f o r m e s . L e s signes o c u l a i r e s manquent h a b i t u e l l e m e n t ou sont representes p a r des lésions rétiniennes du t y p e p é r i p h é r i q u e . C'est en g e n e r a l 1'examen h i s t o l o g i q u e seulement qui p e r m e t de poser le d i a g n o s t i c exact. D e s observations entrant dans cette c a t é g o r i e ont été p u b l i é e s p a r K u f s ( 1 9 2 5 , 1 9 2 7 ) , M e y e r ( 1 9 3 1 ) , van B o -gaert et B o r r e m a n s ( 1 9 3 7 ) , H a l l e r v o r d e n ( 1 9 3 8 ) , W a g n e r ( 1 9 4 9 ) et van B o g a e r t ( 1 9 5 2 ) .
5. Forme congénitale.
in-f a n t i l e , mais d i in-f in-f é r a n t de celle-ci p a r son caractère c o n g e n i t a l et les reac-tions h i s t o c h i m i q u e s du l i p i d e i n t r a - c e l l u l a i r e .
À l ' e x a m e n a n a t o m o p a t h o l o g i q u e du cerveau, on observa une m i c r o e n -céphalie e t une f o r t e a t r o p h i e du c e r v e l e t et des olives. L ' é t u d e histologi-que m i t en e v i d e n c e une d é g é n é r e s c e n c e lipidihistologi-que des cellules ganglionnaires, a v e c insolubilité des inclusions intra-cellulaires, et une gliose a s t r o c y t a i r e a v e c des depots lipidiques des cellules n é v r o g l i q u e s . A u niveau de la m a t i è r e blanche du c e r v e a u e t du c e r v e l e t , on constata des depots cristallins e x t r a -cellulaires massifs de cholesterol. Dans les o r g a n e s v i s c é r a u x ( r a t e , foie, no-dules lymphatiques, glandes s u r r é n a l e s ) , on d é c o u v r i t é g a l e m e n t des cellules bourrées de lipides b i r é f r i n g e n t s .
U n e soeur c a d e t t e du cas o r i g i n a l de N o r m a n et W o o d , m o r t e à 7 semai-nes e t p r é s e n t a n t la m ê m e s y m p t o m a t o l o g i e , a é t é r é c e m m e n t o b s e r v é e par B r o w n , C ó r n e r e t D o d g s o n ( 1 9 5 4 ) . Ã l ' e x a m e n ophtalmoscopique, on const a const a une aconstrophie b i l a const é r a l e du nerf opconstique, econst une absence presque c o m -p l e t e des vaisseaux rétiniens. C o m m e chez sa sceur, les a l t e r a t i o n s histolo-giques du c e r v e a u ressemblaient beaucoup à celles de l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e infantile, mais s'en distinguaient par les depots cholestériniques dans la subs-tance blanche. O n nota é g a l e m e n t dans ce cas des cellules c h a r g é e s de li-pides dans les o r g a n e s ( r a t e , poumons, thymus, reins, glandes, s u r r é n a l e s ) . L ' a n a m n e s e de c e t t e f a m i l l e , mise au point par B r o w n et coll., n'a r e v e l é ni consanguinité des parents ni ascendance j u i v e . P a r m i les neuf enfants, la d e u x i é m e et la h u i t i é m e filie étaient atteintes, une a u t r e f i l i e é t a i t m o r t e d'une atélectasie dans les p r e m i e r e s 24 heures de v i e , e t six a u t r e s enfants é t a i e n t n o r m a u x . U n f r è r e et une t a n t e du p è r e souffraient de troubles m e n t a u x .
L'hérédité de l'idiotie amaurotique infantile — L e c a r a c t è r e h e r e d o f a -milial de l'affection a é t é o b s e r v é déjà par W a r e n T a y e t p a r B . Sachs. L a collection des cas de la l i t t é r a t u r e par F a l k e n h e i m (1901) c o m p r e n d déjà 64 cas, p a r m i lesquels 37 cas repartís dans 13 f a m i l i e s e t 27 cas isolés, et A p e r t , en 1908, a pu r a s s e m b l e r 82 observations, dont 31 a p p a r t e n a n t à 10 families. U n e analyse g é n é t i q u e t r e s approfondie des cas publiés a é t é en-treprise par S l c m e (1933) qui, au m o y e n de m é t h o d e s statistiques, a r r i v a à la conclusion que le p o u r c e n t a g e d'atteints correspondait assez bien à la p r o p o r t i o n mendélienne de 2 5 % pour un c a r a c t è r e récessif. Quant à la r e p a r -tition des sexes, il n o t a i t un l é g e r e x c é d e n t de filies atteintes, cependant non significatif au point de vue statistique.
II nous a paru intéressant de c o m p a r e r les données statistiques fournies par S l o m e sur la base des cas publiés de 1881 à 1930 a v e c le m a t e r i e l de la l i t t é r a t u r e à p a r t i r de c e t t e époque jusqu'a maintenant. N o u s avons ap-plique la m é t h o d e de reduction de W e i n b e r g - J u s t : r a p p o r t e n t r e le n o m b r e des a t t e i n t s ( x ) e t l e n o m b r e t o t a l de la f r a t r i e ( p ) , a v e c e l i m i n a t i o n des
2
( x — 1 )cas princeps ( p r o b a n d s ) , d'apres la f o r m u l e .
X
( p — DN o u s avons pu r a s s e m b l e r 64 fratries *, a v e c un t o t a l de 222 frères et soeurs, dont 99 atteints, ce qui donne, après deduction des 64 probands sui-v a n t la m é t h o d e de reduction, le r a p p o r t 22,2% ±2,8%. C e chiffre correspond done assez bien au chiffre t h é o r i q u e de M e n d e l pour l ' h é r é d i t é r e c e s -sive ( 2 5 % ) . P a r la m ê m e m é t h o d e , utilisée pour le m a t e r i e l de S l o m e , nous obtenons 88 fratries a v e c 316 frères et soeurs, dont 130 atteints, d'oü le rap-p o r t 18,4% + 2,7%, done un chiffre assez r a rap-p rap-p r o c h é du n ô t r e .
était, d'aprés cet auteur, de 23,0-30,9% dans les f a m i l i e s juives, de 55,6 à 66,7% dans les families aryennes, e t en m o y e n n e de 27,6 à 36,5%.
N o t r e série c o m p r e n d au t o t a l 104 fratries, p a r m i lesquelles nous c o m p -tons 59 f r a t r i e s juives, 39 aryennes et 6 d ' o r i g i n e i n d é t e r m i n é e . S u r les 59 f r a t r i e s juives, 11 sont de parents consanguins ( 1 8 , 6 % ) et des 39 f r a t r i e s aryennes, 13 p r o v i e n n e n t de m a r i a g e s consanguins ( 3 3 , 3 % ) ; l e t a u x m o y e n de consanguinité est de 24,5%. I I ressort de c e t t e confrontation que l e t a u x de consanguinité que nous avons calculé pour les f a m i l i e s j u i v e s a t t e i n t e s est assez proche de celui de S l o m e , tandis qu'il est c o n s i d é r a b l e m e n t i n f é -r i e u -r à celui de cet a u t e u -r pou-r les families a-ryennes. N o u s constatons done une a u g m e n t a t i o n de la f r e q u e n c e des cas non consanguins p a r m i les f a m i l i e s aryennes atteintes, qui p o u r r a i t é t r e en r e l a t i o n a v e c une f r e q u e n c e a c c r u e du g e n e pathologique, c'est-a-dire des h é t é r o z y g o t e s latents dans la population, depuis une v i n g t a i n e d'années. C e t t e conclusion est c o r r o b o r é e par la p r o p o r t i o n des cas aryens p a r r a p p o r t aux cas juifs, qui est n e t t e m e n t supérieure aux chiffres correspondants de S l o m e . L e m a t e r i e l de c e t a u t e u r donne un p o u r c e n t a g e de 85,8% (109 c a s ) de families j u i v e s e t 14,2% (18 c a s ) de families aryennes. D a n s n o t r e statistique (98 f a m i l i e s ) , l e t a u x de families j u i v e s est de 60,2% (59 f a m i l i e s ) et celui des cas a r y e n s de 39,8%
(39 f a m i l i e s ) . N o u s r e l e v o n s . done une a u g m e n t a t i o n considerable de la f r e -quence des cas a r y e n s dans la l i t t é r a t u r e récent, ce qui c o n c o r d e assez bien a v e c la situation en Suisse n o t a m m e n t , oü les cas o b s e r v é e s sont presque e x -c l u s i v e m e n t d ' o r i g i n e a r y e n n e ( t a b l e a u 1 ) .
Q u a n t à la r e p a r t i t i o n des sexes, nous n'avons pas pu n o t e r la p r e v a -lence de l'un ou l ' a u t r e (63 h o m m e s a t t e i n t s pour 63 f e m m e s , 17 de sexe i n c o n n u ) . D a n s les cas de S l o m e , il y a v a i t un l é g e r e x c é d e n t de f e m m e s , cependant non significatif du point de v u e statistique.
L ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e infantile suit done le m o d e d ' h é r é d i t é recessive, d e m o n t r e par l'incidence f a m i l i a l e e t la f r e q u e n c e é l e v é e de consanguinité chez les parents des atteints.
T o u t e f o i s , plusieurs arbres g é n é a l o g i q u e s ont é t é publiés qui s u g g è r e n t p l u t ô t un m o d e dominant i r r é g u l i e r ( F a l k e n h e i m , 1901, r e e x a m i n é par R o c h -liny, 1924; Goldfeder, 1927 [ f i g . 6 ] ; K i n g d o n e t Russel, 1897, étudié à nouveau par S t e w a r t en 1929 [ f i g . 7 ] ; W y b u r n - M a s o n , 1943).
L'hérédité de l'idiotie amaurotique juvenile et tardive — L ' h é r é d i t é de l ' i d i o t i e a m a u r o t i q u e j u v e n i l e a é t é m i s e en e v i d e n c e g r a c e aux i n v e s t i g a -tions s y s t é m a t i q u e s de S j o g r e n en Suède, s'étendant à 115 cas r é p a r t i s dans 59 f a m i l i e s . L a consanguinité des parents était tres é l e v é e ( 2 5 , 4 % ) . L e s calculs statistiques pour la d e t e r m i n a t i o n du m o d e d'hérédité donnaient un r é s u l t a t correspondant assez bien à la v a l e u r théorique de 25%, indiquée par M e n d e l pour la r é c e s s i v i t é ( d ' a p r e s la m é t h o d e de r e d u c t i o n : 26,2 + 2 , 8 % ) . L e s h é t é r o z y g o t e s m o n t r a i e n t une tendance à l ' a g g l o m é r a t i o n dans certains f o y e r s .
E n ce qui concerne les autres f o r m e s d'idiotie a m a u r o t i q u e , le m o d e r é -cessif d'hérédité est en g e n e r a l é g a l e m e n t o b s e r v é .
2. L a maladie de Niemann-Pick.
pour la m a l a d i e de Gaucher, on suppose qu'une t r o u b l e p r i m i t i f du méta-b o l i s m e i n t r a - c e l l u l a i r e est à l ' o r i g i n e du processus.
L a m a l a d i e est r a r e ; on c o m p t e 73 cas jusqu'a 1949 ( V i d e b a e k ) . E l l e m o n t r e une certaine p r e d i l e c t i o n pour la race j u i v e ( d ' a p r e s V i d e b a e k , 1949, on note 29 j u i f s , 26 non j u i f s et 18 de race i n d é t e r m i n é e ) . L a p r o p o r t i o n des sexes est presque é g a l e : 34 h o m m e s pour 35 f e m m e s , 3 de sexe in-c o n n u ) .
Historique — C e t t e affection a é t é d é c r i t e pour la p r e m i e r e fois par N i e -m a n n en 1914, chez une f i l l e t t e de 18 -mois, née d'israélites polonais. D e s cas semblables, mais classes e n c o r e dans la m a l a d i e de Gaucher, furent pu-bliés par K n o x , W a h l et Schmeisser en 1916 ( d i a g n o s t i c r e c t i f i é dans la m ê m e année par M a n d l e b a u m et D o w n e y ) et par S i e g m u n d en 1921. Son autonomic nosologique fut d é f i n i t i v e m e n t é t a b l i e par P i c k (1924, 1926). P a r la suite, les particularités furent approfondies, n o t a m m e n t par des recherches c h i m i q u e s : B l o o m et K e r n (1927) e t S o b o t k a , E p s t e i n e t L i c h t e n s t e i n (1930) constatèrent une a u g m e n t a t i o n des phospholipides dans le foie et la r a t e ; K l e n k en 1934 identifia la substance a u g m e n t é e c o m m e une s p h i n g o m y e l i n s L a manifestation de la m a l a d i e à 1'âge adulte fut p r o u v é e pour la p r e m i e r e fois chez deux frères de 29 et 33 ans au point de v u e a n a t o m o - p a t h o l o g i q u e par Rutishauser (1942) et Dusendschon ( 1 9 4 6 ) , et, au point de v u e g é n é t i -que, par P f à n d l e r (1946, 1953).
Clinique — L ' a f f e c t i o n debute dans la r e g l e e n t r e l e 2ème et l e 5ème mois, par une regression du d é v e l o p p e m e n t physique e t psychique, des trou-bles nutritifs et respiratoires, une protrusion de l'abdomen, une p i g m e n t a t i o n j a u n e - b r u n â t r e de la peau, ainsi qu'une apathie e t une cachexie progressives. On constate une h é p a t o - s p l é n o m é g a l i e de dimension parfois e x t r e m e ( f i g . 8 ) et une t u m e f a c t i o n des nodules l y m p h a t i q u e s . L ' i m a g e clinique se c o m p l i q u e tres t ô t de signes n e u r o l o g i q u e s : hypotonie, spasticité des m e m b r e s et h y p e r -r é f l e x i e . On o b s e -r v e é g a l e m e n t une baisse p -r o g -r e s s i v e de la vision et le dé-v e l o p p e m e n t d'une surdité c o m p l e t e . L ' a f f e c t i o n aboutit en g e n e r a l à la m o r t au cours de la d e u x i è m e année de v i e .
L a biopsie des o r g a n e s ( r a t e , foie, moelle osseuse) m o n t r e de grosses cel-lules claires, transparentes, spumeuses, r e m p l i e s de vacuoles e t contenant des lipides. L ' a n a l y s e du sang indique une l i p é m i e i m p o r t a n t e a v e c a u g m e n t a t i o n du t a u x des graisses, du cholesterol et de ses esters. S u r 33 cas e x a m i n e s à l'ophtalmoscope, 20 ( 6 0 % ) ont p r e s e n t é une tache m a c u l a i r e r o u g e cerise semblable à celle o b s e r v é e dans la m a l a d i e de T a y - S a c h s ( V i d e b a e k , 1949). Histologie — L ' h i s t o l o g i e des lésions rétiniennes n'est connue que par 3 cas, qui tous présentaient la tache m a c u l a i r e r o u g e c e r i s e c o m m u n e au T a y -Sachs e t à de n o m b r e u x cas de N i e m a n n - P i c k : un de Goldstein et W e x l e r , incomplet p a r c e que les colorations des lipoides n'ont pas é t é f a i t e s ; un de R i n t e l e n , chez une f i l l e t t e de 27 m o i s ; un de Didion concernant deux j u m e a u x p r o b a b l e m e n t univitellins, décrits au point de v u e clinique par F r e u d e n b e r g , dont l'un m o u r u t à 16 m o i s e t l ' a u t r e à 32 mois.
l e T a y - S a c h s du N i e m a n n - P i c k est que, dans le N i e m a n n - P i c k , on n'observe pas de diminution du n o m b r e des cellules ganglionnaires, que leur c h a r g e lipoidique est m o i n d r e et qu'il n'y a pas d'atrophie optique. R i n t e l e n sígnale un cédeme des couches p l e x i f o r m e s et granuleuses internes p é r i m a c u l a i r e s et une l é g è r e p r o l i f e r a t i o n g l i a l e ; quelques cellules g l i a l e s sont gonflées et ren-f e r m e n t des lipoides; les couches e x t e r n e s sont indemnes, de m e m o que le r e s t e du g l o b e . On note seulement quelques cellules à granulations lipidi-ques dans le tissu episcleral. Dans l'iris, d é g é n é r e s c e n c e hydropique des cel-lules de l ' é p i t h é l i u m p i g m e n t a i r e c o m m e dans le diabete.
L e s deux cas de Didion sont intéressants p a r c e que, concernant deux j u m e a u x décédés à des a g e s différents, ils p e r m e t t e n t de m e n t r e r que les lésions, une fois constituées, ne paraissent pas. é v o l u e r notablement, ni cli-n i q u e m e cli-n t cli-ni a cli-n a t o m i q u e m e cli-n t . C o m m e dacli-ns le cas de R i cli-n t e l e cli-n , les cellules g a n g l i o n n a i r e s sont soufflées, colorables en jaune au Soudan, et contiennent quelques cristaux b i r é f r i n g e n t s ; elles ne sont pas diminuées en n o m b r e et il n'y a pas d'atrophie optique.
Ces differences p u r e m e n t q u a n t i t a t i v e s dans les lésions histologiques ocu-laires semblent insuffisantes pour distinguer, sur c e t t e seule base, les mala-dies de N i e m a n n - P i c k e t de T a y - S a c h s .
Hérédité — Bien que l e c a r a c t é r e h é r é d i t a i r e de l'affection soit p r o u v é par sa m a n i f e s t a t i o n f a m i l i a l e e t une a t t e i n t e concordante dans un cas de j u m e a u x univitellins ( f i g . 9 ) , son m o d e de transmission n'est pas e n c o r e de-t e r m i n é . L a consanguinide-té des parende-ts, s u g g é r a n de-t une h é r é d i de-t é recessive, ne semble pas j o u e r un r o l e i m p o r t a n t dans les cas publiés jusqu'a maintenant ( S o b o t k a et al., 1930; T o w et W e c h s l e r , 1933; V i d e b a e k , 1952). Dans le cas de K a r e l i t z ( c i t . par R o t h s t e i n et W e l t , 1941), il e x i s t a i t une consanguinité "unilatérale", les grands-parents du c ó t é m a t e r n e l é t a n t cousins g e r m a i n s . D ' a u t r e part, la p r e u v e d'une transmission dominante d i r e c t e ne peut pas ê t r e apportée, é t a n t donné le c a r a c t é r e l e t a l de c e t t e affection.
per-m e t , par des recherches biochiper-miques e t génétiques, de se prononcer sur l e m o d e é v e n t u e l d'hérédité. A i n s i , P f á n d l e r (1946) a entrepris dans c e t t e fa-m i l l e une analyse d i f f é r e n t i e l l e des lipides du sang, aussi bien dans la deseen-dance que chez les c o l l a t é r a u x des cas princeps. I I a pu m e t t r e en e v i d e n c e chez quelques-uns une a l t e r a t i o n p a t h o l o g i q u e de la p r o p o r t i o n des d i f f é r e n t s lipides et conclure, chez ces sujets, à un t r o u b l e m é t a b o l i q u e l a t e n t e t à la dominance i r r é g u l i è r e de l ' a f f e c t i o n . Cependant, nous tenons à m e n t i o n n e r que les conclusions de P f á n d l e r ont é t é contestées par T h a n n h a u s e r ( 1 9 5 0 ) , qui n'accorde pas aux deviations lipidiques dans l e serum, t r o u v é e s p a r P f á n d l e r , une v a l e u r p a t h o g n o m o n i q u e p e r m e t t a n t de les considérer c o m m e m i c r o s y m p t ô m e s de la m a l a d i e . D ' a u t r e s recherches d e v r a i e n t done é t r e en-treprises, en p a r t i c u l i e r un e x a m e n h i s t o l o g i q u e e t chimique des o r g a n e s de ces cas "latents", qui seul pourrait nous r e n s e i g n e r sur l ' e x i s t e n c e de c e t t e lipidose sous une f o r m e oceulte.
P a r m i les anomalies congénitales parfois associées à la m a l a d i e de N i e -m a n n - P i c k , V i d e b a e k (1949) a pu r a s s e -m b l e r les suivantes, citées dans la l i t t é r a t u r e : spina bifida ( K n o x e t R a m s e y , 1932), hypospadias ( D r u s s , 1932), m a l f o r m a t i o n s des doigts ( B l o o m , 1925), h y d r o c e p h a l i c ( R e e v e s e t A n d e r s o n , 1941). P l u s i e u r s fois les enfants présentaient une tache m o n g o l o i d e ( S c h i f t , 1926; B e r m a n , 1928; H e s s , 1928; L e d e r e r , 1928; Schaferstein, 1931; M e r k -samer et K r a m e r , 1939). Dans un cas de Rõssle, étudié par Jenny ( 1 9 3 0 ) , l'affection é t a i t a c c o m p a g n é e d'une k é r a t o m a l a c i e et d'un prolapsus de l'iris.
L I P I D O S E S À C É R É B R O S I D E S
Maladie de Gaucher.
les c e l l u l e s réticulaires. C l i n i q u e m e n t , on peut distinguer une forme ju-venile bénigne et chronique, debutant dans la seconde enfance et une forme aiguè et létale, se d é v e l o p p a n t chez le nourrisson.
