REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Morfina
como
primer
medicamento
para
el
tratamiento
del
dolor
de
cáncer
Beatriz
C.
Nunes,
João
Batista
dos
Santos
Garcia
y
Rioko
Kimiko
Sakata
∗UniversidadFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
Recibidoel19demarzode2013;aceptadoel10dejuniode2013 DisponibleenInternetel16dejuniode2014
PALABRASCLAVE
Doloroncológico; Analgesia; Morfina
Resumen
Justificaciónyobjetivos:losmedicamentosusadossegúnlarecomendacióndelaOrganización MundialdelaSalud(OMS)nogeneranaliviodeldolordeungrupodepacientescondolor onco-lógico.Elobjetivodeesteestudiofueevaluarelusodelamorfinacomoprimermedicamento paraeltratamientodeldoloroncológicomoderadoenpacientesconenfermedadavanzaday/o metástasis,comoopciónalasrecomendacionesdelaescalaanalgésicapreconizadaporlaOMS. Método: sesentapacientessinterapiaconopiáceos,conunaedadmayoroigualalos18a˜nos, fuerondistribuidosaleatoriamenteen2grupos.LospacientesdelG1recibieronmedicamentos segúnlaescalaanalgésicainiciandoeltratamientoconnoopiáceoenlaprimeraetapa,opiáceo débilenlasegundayopiáceopotenteenlatercera;losdelG2recibieronmorfinacomoprimer medicamentoanalgésico.Fueronevaluadaslaeficaciayla tolerabilidaddelusoinicialdela morfinacada2semanasdurante3meses.
Resultados: losgrupos fueron similares en cuantoa losdatos demográficos. Nohubo dife-renciasignificativaentrelosgruposenloquerespectaala intensidaddeldolor,calidadde vida,capacidadfísica,satisfacciónconeltratamiento,necesidaddecomplementaciónydosis de morfina usada. Enel G1 hubo unamayor incidencia de náuseas (p=0,0088), somnolen-cia(p=0,0005),estre˜nimiento(p=0,0071)ymareos(p=0,0376)enlasegundaconsulta,yde somnolencia(p=0,05)enlatercera.
Conclusiones:elusodelamorfinacomoprimermedicamentoparaeltratamientodeldolorno generóunefectoanalgésicomejorquelaescalapreconizadaporlaOMS,habiendounamayor incidenciadeefectosadversos.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
KEYWORDS
Cancerpain; Analgesia; Morphine
Morphineasfirstmedicationfortreatmentofcancerpain
Abstract
Backgroundandobjectives: The medicationsused according to the recommendation ofthe WorldHealth Organizationdo notpromote pain reliefinanumber ofpatients with cancer
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](R.K.Sakata).
pain.The aimofthisstudywas toevaluatetheuseofmorphineasfirstmedicationforthe treatmentofmoderatecancerpaininpatientswithadvancedand/ormetastaticdisease,asan optiontotherecommendationsoftheWorldHealthOrganizationanalgesicladder.
Method: Sixtypatientswithoutopioidtherapy,with≥18yearsofage,wererandomizedintotwo groups.G1patientsreceivedmedicationaccordingtotheanalgesicladderandstarted treat-mentwithnon-opioidsinthefirst,weakopioidsinthesecond,andstrongopioidsinthethird step;G2patientsreceivedmorphineasfirstanalgesicmedication.Theefficacyandtolerability ofinitialuseofmorphinewereevaluatedeverytwoweeksforthreemonths.
Results:Thegroupsweresimilarwithrespecttodemographicdata.Therewasnosignificant differencebetweenthegroupsregardingpainintensity,qualityoflife,physicalcapacity, satis-factionwithtreatment,needforcomplementationanddoseofmorphine.In G1therewasa higherincidenceofnausea(p=0.0088),drowsiness(p=0.0005),constipation(p=0.0071)and dizziness(p=0.0376)inthesecondvisitanddrowsiness(p=0.05)inthethird.
Conclusions: Theuseofmorphineasfirstmedicationforpaintreatmentdidnotpromote bet-teranalgesiceffectthantheladderrecommendedbyWorldHealthOrganization,withhigher incidenceofadverseeffects.
© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Laprevalenciadelcáncerha venidoaumentando,conuna proyecciónestimada parael 2020 de17 millones de nue-vos casos1. Eso significa que habrá un aumento de los
individuos con dolor causado por la enfermedad y por lostratamientos2.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró la escala analgésica como directriz para el tratamiento del doloroncológicorecomendandoelusodeantiinflamatorios noesteroideosparaeldolormásleveenlaprimeraetapa, opiáceos débiles para el dolor moderado enla segunda y opiáceos potentes parael dolor intenso enla tercera. Se puedenasociarfármacosadyuvantesentodaslasetapas.
Enunestudioretrospectivode1.229pacientescondolor oncológico,losautoresrelatanquelaescalaanalgésicaes eficazenun71%3.Muchospacientesnoconsiguenelalivio
adecuadodeldolor4,5.
Factores relacionados con los pacientes, con las ins-tituciones de salud y con las políticas reguladoras sobre medicamentos,contribuyenaltratamientoinsuficientedel dolor6,7.Muchospacientescondolormoderadoaintensono
reciben analgésicos ysolamente el 24% delosque tienen dolorintensorecibenalgúnopiáceopotente.Enunestudio, un32%delospacientesrelataronqueelmalestareratan grandequepreferíanmorirse8.Apesardelaevolucióndel
conocimientosobreeldolor,másdel80%delospacientes concáncerenestadoavanzadosufrendolor9.Enuna
revi-siónsistemática,losautoressugierenqueeldolornoesbien tratadoenaproximadamentelamitaddelospacientes10.
Pocos estudios propusieron una opción a la escala de la OMS11 sugiriendo que los opiáceos están prescritos
inapropiadamente12.Enuna revisión,losautores sugieren
queelprotocolodelaOMSnousalasrecomendacionescon base en evidencias13. Algunos autores critican la
restric-ción de opiáceos potentespara la tercera etapa14.En un
estudiocon5.084pacientes,un56%presentódolor mode-rado a intenso por lo menos mensualmente8. Un mejor
control del dolor y una mayor satisfacción del paciente
podríanobtenerseusando opiáceos potentescomo primer medicamento14.
Debidoa esas controversias es necesario llevar a cabo másestudios.Elobjetivodeesteestudiofueverificarsiel usodela morfinaenlaprimera etapa delaescalapuede mejorarelresultado.
Método
Dise˜no
Setratadeunestudioprospectivoaleatorizado.
Participantes
DespuésdelaaprobacióndelComitédeÉticaydelafirma delconsentimientoinformado,seinvestigólaeficaciadela morfinausada enlaprimera etapadelaescaladelaOMS enpacientesconcáncerlocalmenteavanzadoy/o metásta-sis.Seexcluyeronpacientescondificultadparamantenerel seguimientoclínico,conalteracióncognitivaytratamiento previoconopiáceos.Elestudiofueregistradoenel clinical-trials.govconelnúmeroNCT01541124.
Aleatorización,intervenciónyevaluación
Evaluados para inclusión (n: 150)
Excluidos (n: 90)
• No obtuvieron criterio de inclusión (n: 90) • Se negaron a participar (n: 0)
Aleatorizados (n: 60)
Incluidos en el g2 (n: 30)
Pérdida en el acompañamiento (n: 30) No sometidos al tratamiento (n: 0) Incluidos en el G1 (n: 30)
Sometidos al tratamiento (n: 30) No sometidos al tratamiento (n: 0)
Pérdida en el acompañamiento (n: 6) Pérdida en el acompañamiento (n: 1)
Analizados (n: 24) Analizados (n: 29)
Figura1 Diagramaconsorte.
Deacuerdoconlaintensidaddeldolor,lospacientesdel G1cambiaronelfármacoobedeciendolaescalaanalgésica, ylospacientesdelG2tuvieronunajusteenladosisdel anal-gésico.Lanecesidaddeterapiaoncológicapaliativa,como radioterapia,quimioterapiauhormonoterapia,fueindicada poreloncólogo.
Seevaluaron:laintensidaddeldolorcada2semanaspor mediodelaescalavisualanalógica;lacalidaddevidacada 4semanasmedianteelcuestionariobrevedecalidaddevida delaOMS15;lasatisfacciónconeltratamiento;lacapacidad
físicaevaluadaporelíndicedelEasternCooperative Onco-logyGroup(Ecog)16;ylanecesidaddecomplementaciónde
analgésicos. Se anotaron los efectos adversos. Se llevó a caboelseguimientodurante3mesesohastaelfallecimiento delpaciente.
Análisisestadístico
Paraelcálculodeltama˜nodelamuestraseusóelprograma BioEstat2.0.Lamediayladesviaciónestándardeotro estu-diosimilarfueronusadoscomo referencia14.Paraunnivel
deconfianzadel95%yunpoderestadísticodelestudiode un80%,serequirieron30pacientesporgrupo(60entotal). ParaelestudioestadísticofueusadoelprogramaGraphPad Prisma.SeemplearonlostestdelatdeStudentpara compa-rarlaedad,elpesoylaestatura;eldelachi-cuadradopara lasatisfaccióndelpaciente,lanecesidadde complementa-ciónylosefectosadversos; yeldeMann-Whitney parala intensidaddeldolor,lacalidaddevidaylacapacidadfísica. Fueronconsideradossignificativoslosvaloresdep≤0,05y losresultadosfueronexpresadosenmedia±DE.
Resultados
Lasecuencia del estudioaparece en el diagrama(fig. 1). Fueronincluidos60pacientes,30encadagrupo.Pormotivo dedeceso, completaronel estudio24 pacientes del G1 y 29delG2.Losgruposfueronsimilaresencuantoalosdatos demográficos(sexo,edad,pesoyestatura)(tabla1).
Tabla1 Datosdemográficos(media±DE)
G1 G2 p
Sexo,M:F 25:5 27:3 0,7065a
Edad(a˜nos) 58,7±12,4 57,5±12,7 0,7071b Peso(kg) 59,8±13,8 58,6±13,0 0,7301b Estatura(cm) 166±0,1 167±0,1 0,7045b
G1:escaladelaOMS;G2:morfinaenlaprimeaetapa. a TestdeFisher.
b TestdelatdeStudent.
Tabla2 Intensidaddeldolormediantelaescalavisual ana-lógica(cm;media±DE)
Seguimiento G1 G2 p
1.avisita 5,8±0,4a 5,8±0,4a 0,5267 2.asemana 4,6±2,3a 4,6±2,6a 0,9579 4.asemana 4,9±2,1a 4,2±2,3a 0,2019 6.asemana 3,7±2,6b 3,7±1,9b 0,9548 8.asemana 2,9±2,6c 3,8±2,5c 0,2307 10.asemana 2,5±1,9e 3,4±2,2c 0,1185 12.asemana 2,3±2,1f 2,9±2,5d 0,3400
G1:escaladelaOMS;G2:morfinaenlaprimeaetapa. TestdelatdeStudent.
a 30. b 29. c 28. d 27. e 24. f 23.
Tabla3 Calidaddevida
Seguimiento G1 G2 p
1.avisita 92,2±11,7a 93,0±10,5a 0,7816 4.asemana 88,3±11,2a 89,7±13,1a 0,6511 8.asemana 88,7±13,2b 92,0±10,4b 0,3003 12.asemana 91,1±13,3d 91,0±12,8c 0,9641
G1:escaladelaOMS;G2:morfinaenlaprimeaetapa. TestdelatdeStudent.
a 30. b 28. c 27. d 23.
Hubo diferencia estadística significativa entre los gru-pos en la segunda consulta para: náuseas (G1: 5; G2: 15;p=0,0088),estre˜nimiento(G1:14;G2:25;p=0,0071), mareo(G1,6;G2:14;p=0,0376)ysomnolencia(G1:13;G2: 27;p=0,0005)ytambiénhubodiferenciaestadística signifi-cativaenlaterceraconsultaparasomnolencia(G1:17;G2: 25; p=0,05),siempre con unamayor frecuenciaen elG2 (testdelachi-cuadrado).
Discusión
Enesteestudiohubounareducciónenlaintensidaddeldolor enambosgrupos,loquesugierequelastécnicasfueron efi-caces.Enotroestudio,lospacientesquerecibieronopiáceos potentestuvieronunmejorcontroldeldolor yunamayor satisfacciónquelosdelgrupoconvencional,pero presenta-ronmásefectosadversos11.
Esposiblequelaasociacióndelparacetamolconla mor-finatrajeseunmejor efectoanalgésico.Enotros estudios la combinación de opiáceos potentes y no opiáceos tuvo un mejorcontrol del dolor12,14. Sinembargo, en un
estu-dio, la mitad de los pacientes previamente tratados con lacombinación deparacetamolconopiáceopotente tam-bién obtuvo un controldel dolor sin el paracetamoly un númeroostensible depacientes suspendióel paracetamol por la inconveniencia de deglutir tantos medicamentos e inclusoasímantuvieronelcontroldeldolor17,18.Deacuerdo
conesos datos, lospacientesdel G2 nonecesitaron dosis muy grandes de morfina para obtener el alivio del dolor, inclusosinelparacetamol.Parapacientescondolor mode-radoaintensoquenousaronopiáceopreviamente,ladosis inicialmenordemorfina(15mg/d)puedesereficazybien tolerada19.
Nohubo empeoramientodela calidaddevidani dela capacidadfísicadurantelaevolucióndeesteestudio,pero eso noreflejó el impactonegativo de la enfermedad. En otroestudio, yaunque lospacientes querecibieron opiá-ceospotenteshayan obtenido unmejorcontrol deldolor, la calidad de vida y la capacidad física se deterioraron gradualmente14.
En este estudio no hubo diferencia en la satisfacción delpaciente,queesunaimportante formadeevaluación. Otropunto importante es laincidencia deefectos adver-sos.Enotroestudiolospacientesquerecibieronopiáceos potentesestabanmássatisfechos,perotuvieronmás efec-tosadversos11. Hubounamenor incidencia de náuseasen
pacientes con tratamiento convencional y en los que las dosis deopiáceos se ajustaronde acuerdo con la intensi-daddeldolor14.Enesteestudiohubounamayorincidencia
deefectosadversoscuandolamorfinafueadministrada pri-mero,loqueestáacordeconlavalidacióndelaescalasegún laOMS3.Noobstante, noseobservóuncompromisodela
calidaddevidaenlasegundayenlaterceravisitas,loque refuerzael uso dela morfinacomo primer medicamento. Efectoscomonáuseas,vómito yestre˜nimiento puedenser controladosconelusoprofilácticodeantieméticosy laxan-tes.Es posibleque la incidencia dedecaimiento ymareo fuesecomparableconlaobservadaconlaescaladelaOMS silospacientesdelG2hubiesenrecibidodosis menoresde morfinayestuviesenasociadasconelparacetamoloconla dipirona. Ladosis inicialde morfinaen el G2se fijópara todoslospacientes, lo que puedecontribuido a la mayor incidenciadeefectosadversos.Individualizarladosisinicial segúnlaintensidaddeldolorconelaumentogradualpuede reducirlaincidenciadeefectosadversos.
Lamotivaciónparaestetrabajofueelpeque˜nonúmero deestudiosque investiganunaopciónparalaescaladela OMSparaeltratamientodeldolordelcáncer.Cercadel30% delospacientestienenundolormoderadoaintensoyunode losmotivospuedeserlaprescripcióndeopiáceosdeforma inadecuada12.
Lamuestradeesteestudioseobtuvoen2a˜nosy6meses acausadeladificultaddeencontrarpacientesconlos cri-terios de inclusión. En un estudio similar, los autores no lograronincluirelnúmerodelamuestracalculada11.Enotro
estudioseincluyeronpacientescondolorleveamoderadoy fueronexcluidossolamentesiusabanopiáceospotentes,lo quefacilitólaubicación14.Secreequelamuestradeeste
estudioessuficienteparareflejarelefectodelos medica-mentosdeacuerdoconlaOMSydelusodelamorfinacomo primermedicamento.Lascondicionesclínicasdelos pacien-teshacendifícillaaplicacióndelprotocoloenpacientescon cánceravanzado.
Enesteestudioseregistróunagranincidenciade tumo-resdecabezaycuelloadiferenciadeloqueocurrióenlos demásestudios11,14.Sinembargo,todostienenloscriterios
Tabla4 Dosisdemorfina(mg/día)
Consultas G1 G2 p
1.avisita -a 60,00±0a
-2.asemana -a 67,33±32,48a -3.asemana 71,54±28,82a 80,00±41,77a 0,5110 4.asemana 75,00±29,56b 80,52±50,15b 0,5986 5.asemana 80,00±43,79c 87,86±52,09c 0,5986 6.asemana 69,41±43,08e 93,21±59,69c 0,1598 7.asemana 79,38±53,60f 98,15±58,84d 0,3024
G1:conescala;G2:sinescala. TestdelatdeStudent.
a30. b 29. c 28. d 27. e 24. f 23.
con cáncer decabeza o cuello presentaron dolor durante 6mesesantesdeldiagnóstico20.Elanalgésicomásamenudo
usadoantesdelaprimeraconsultafueladipironayenotro estudiolosantiinflamatoriosfueronlosmásutilizados11.
Podemos concluir diciendo que los 2 métodos de tra-tamientodeldolor depacientescon cáncer avanzadoson comparables, con la diferencia de que los pacientes que recibieron la morfina como primer medicamento presen-tanmásefectosadversosalcomienzodeltratamiento.Para pacientesseleccionadosycon dolor intenso,el usode un opiáceopotentepuedeserlamedidamásadecuada.La prin-cipallimitación deeste estudioesla imposibilidaddeser dobleciego.Serecomiendanmásestudiosparalaevaluación deopcionesparalaescalaanalgésica(tabla4).
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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