Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número2

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Sufentanilo

intratecal

para

revascularización

del

miocardio

Caetano

Nigro

Neto

,

Jose

Luiz

Gomes

del

Amaral

,

Renato

Arnoni

,

Maria

Angela

Tardelli

_y

_Giovanni

_Landoni

a_{InstitutodeCardiologíaDantePazzanese,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{UniversitàVita-SaluteSanRaffaele,Milano,Italia}

Recibidoel11demayode2012;aceptadoel11dediciembrede2012 DisponibleenInternetel20demarzode2014

PALABRASCLAVE

Cirugíacardíaca; Raquianestesia; Sufentanilo; Interleucina6

Resumen

Contexto:pacientesdecirugíacardíacasometidosarevascularizaciónmiocárdicacon circula-ciónextracorpórea.

Objetivo: evaluarelefectohemodinámicodelaadicióndesufentanilointratecalparaanestesia general.

Proyecto:estudioprospectivo,aleatorizadoyabierto,conposterioraprobacióndelComitéde ÉticaenInvestigación.

Escenario: estudiomonocéntricorealizadoenelInstitutoDantePazzanesedeCardiología,São Paulo,Brasil.

Pacientes: cuarentapacientesdeambossexosquefirmaronelconsentimientoinformadofueron sometidosarevascularizaciónelectiva.

Criteriosdeexclusión:enfermedadrenalcrónica,procedimientosdeurgencia, reintervencio-nes, contraindicaciónpara la raquianestesia, fracción deeyección del ventrículo izquierdo inferioral40%,índicedemasacorporalporencimade32kg/m2_{yusodenitroglicerina.}

Intervenciones: lospacientes fueron aleatorizados para recibir (o no), 1␮g/kgde sufenta-nilo intratecal.Laanestesia seindujo yse mantuvocon infusióncontinuade sevofluranoy remifentanilo.

Principalesmedidasderesultados:variableshemodinámicas,nivelessanguíneosdetroponina i cardíaca, péptidonatriuréticodeltipoB, interleucina6y factor denecrosistumoral alfa duranteydespuésdelacirugía.

Resultados: lospacientesdelgruposufentanilonecesitaronmenossoporteinotrópicocon dopa-mina,comparadoconelgrupocontrol(9,5vs.58%,p=0,001)ymenosaumentosdedosisde remifentanilo (62 vs. 100%, p=0,004).Los datoshemodinámicos en 8intervalos detiempo diferentesylosdatosbioquímicosnopresentarondiferenciasentrelosgrupos.

Conclusiones:los pacientes que recibieron sufentanilo intratecal tuvieron una estabilidad hemodinámicamayor,evidenciadaporelsoporteinotrópicoreducidoymenosajustesenlas dosisintravenosasdeopiáceos.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:caenigro@uol.com.br(C.NigroNeto).

2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.

Introducción

Elopiáceoadministradoporvía intratecalencombinación con anestesia general reduce la intensidad deldolor y el consumodeanestésicos, facilitandolarápida retiradadel tubo endotraqueal ymejorando la analgesia postoperato-riaenpacientessometidos arevascularización miocárdica (RM)con circulaciónextracorpórea (CEC).Además, puede disminuir la respuesta al estrés quirúrgico y posee un efectocardioprotector1---5_{.EncirugíadeRMesaconsejable}

la prevención de eventos adversos perioperatorios, como taquicardiaeinfartodemiocardio.Laestabilidad hemodi-námicaylareduccióndelarespuestaalestréscontribuyen, enparte,alareduccióndelosda˜nosalmiocardio1,6_.

Comparadoconlamorfina,elsufentanilointratecal pro-porcionaunaanalgesiamásrápidaeintensa3,7_.Dehecho,

debidoa la solubilidad lipídica de la morfina,los efectos analgésicosposterioresalainyecciónintratecalson retar-dados y solo grandes dosis (10mg) administradas por vía intratecalpuedeniniciarlaanalgesiaintraoperatoria confia-bleenesecontexto3_{.Además,algunosautoresevidencian}

queelsufentanilointratecalproporcionaunamejor estabili-dadhemodinámicaencomparaciónconlosotrosopiáceos2,8_.

Elobjetivodeesteestudiofueevaluarporprimeravezlos efectoshemodinámicosdelaadicióndelsufentanilo intra-tecalparaanestesia generalenpacientes sometidosa RM concirculaciónextracorpórea.

Métodos

Laaprobaciónparaesteestudio(númerodelprotocoloCEP 3458)provinodelComitédeÉticaenInvestigaciónCEP(sus siglasenportugués),delInstitutoDantePazzanese deSão Paulo,Brasil,el29deagostode2006.Despuésderecibirel consentimientoinformadoyafirmado,40pacientesfueron incluidosenelestudioyfueronprogramadosparasometerse alaRMconCECy2-4injertos,conunodelosinjertos siem-predearteriamamariainternaizquierdaylosotrosdela venasafenamagna.

Los criterios de exclusión fueron enfermedad renal crónica;procedimientosdeurgencia;reintervenciones; con-traindicación para la raquianestesia, de acuerdo con la Conferencia de Consenso de 2002 de la Sociedad Nortea-mericanadeAnestesiaRegional9_{;fraccióndeeyeccióndel}

ventrículoizquierdoinferioral40%;índicedemasacorporal porencimade32kg/m2_{yusodenitroglicerina.}

Los pacientes fueron aleatoriamente designados para 2 protocolos anestésicos diferentes (grupo sufentanilo o grupocontrol),dependiendodesirecibenonosufentanilo intratecal.Unatablaaleatorizadageneradaporordenador determinóenqué gruposerían incluidoslospacientes.La designaciónaleatoriasemantuvo ensobresselladoshasta elúltimomomento(iniciodelaanestesia).

Los pacientes recibieron sus medicaciones habituales hastael díadela operación,con laexcepcióndeagentes hipoglucémicos orales, los cuales fueron suspendidos y/o reemplazadosporinsulinaalmenos3díasantesdela ciru-gía.Todoslospacientesrecibieron7,5mgdemidazolampor víaintramuscular1hantesdelacirugía.

La monitorizaciónincluyó el electrocardiograma conti-nuodelaDIIyV5modificada;análisisdelsegmentoST en

lasderivacionesDII,DIyV5modificada;oximetríadepulso; presiónarterialmedia(PAM) dearteriaradial;análisisdel índicebiespectral(BIS);capnografía;gasometría;medición detemperaturaeneltercioinferiordelesófago; cateteri-zaciónurinaria;evaluacióndelafunciónneuromuscularcon TOF-Watch®_{yevaluacióndelosdatoshemodinámicoshecha}

concatéterdearteriapulmonar(modeloSwan-Ganz,salida continua),colocadoenlavenasubclaviaderecha (monitor VigilanceII®_{,EdwardsLifesciences,Irvine,CA,EE.UU.).}

Despuésde la monitorizacióninicial, lospacientes del grupo sufentanilo fueron colocados en posición sedentey sometidos a punción lumbar enL3-L4con unaaguja Whi-tacre decalibre 25. Despuésde confirmar la punción del espaciosubaracnoideo,seaplicó conéxitola raquianeste-sia en todoslos pacientes,con la administración de 5mL desoluciónsalinaal0,9%conteniendo1␮g/kgde sufenta-nilo(nuncarebasandolos100␮g)durante10s).Seinicióla anestesiageneral.

Enelgrupocontrol,laanestesiageneralfuecomenzada inmediatamentedespuésdelseguimientoinicial.

Todoslospacientesfueronsometidosalainducción inha-latoriadelasiguienteforma:mascarillafacialconelusode sevofluranoal2%enoxígenoal100%yflujodegasfrescode 6L/min durante 30s. La concentracióninspirada de sevo-fluranoseaumentóal7%hastalapérdidadeconcienciay despuésseredujoal2%.Acontinuaciónsecomenzóla perfu-siónintravenosaderemifentaniloconunadosisde1␮g/kg durante 1min, y 3min antesde laintubación traquealse administró0,1mg/kgdepancuronio.Laventilación contro-ladaporvolumenfueiniciadaconlossiguientesparámetros: volumencorriente8-10mL/kg,frecuenciarespiratoria ade-cuadaparamantenerelCO2alfinaldelaespiraciónentre

30y35mmHgyelflujodegasfrescode2Lconun60%de fraccióninspiradadeoxígenomezcladoconelaire compri-mido.

EnlosperíodosanterioryposterioralaCEC,laanestesia se mantuvo con sevofluranoen fracciónespirada con una variaciónentreel0,5yel2%paramantenerelBISentre40y 65.Elremifentanilofueadministradoaunatasadeinfusión hasta 0,4␮g/kg/min para mantener losniveles dela PAM entre60y80mmHg.Seadministróunbolode0,02mg/kg depancuronio cuandola tercerarespuesta ala secuencia de 4 estímulos surgió en el monitor TOF-Watch® _{hasta el}

finaldelprocedimiento.

Durante la CEC, la anestesia se mantuvo con sevoflu-ranoanivelesentre0,5y2%,administradaenconjuntocon unamezcladeoxígenoyairecomprimidoenelcircuitodel oxigenador atravésdevaporizadorcalibrado para mante-nerelvalordelBISentre40y65,yremifentanilohastael 0,4␮g/kg/minparaelcontroldelaPAMentre45y70mmHg. Despuésdelaoperación,todoslospacientesrecibieron unainfusión intravenosacontinua de2␮g/kg/min de pro-pofol como sedativo yfueron transferidos a la UCI donde estuvieronsedadosduranteunperíodode1h.Elprotocolo deanalgesiafueiniciadoenlasprimeras24h,conunasola dosis intravenosade 1␮g/kg defentanilo, conjuntamente con 1gdedipirona. Lamismadosis dedipironase repitió cada6h.

Despuésdelaextubacióntraqueal,seinstauróanalgesia controladaporelpaciente(ACPvenosa),conunabombade ACPVigon®_{,conlossiguientesparámetros:elmododesolo}

Durante ese período,en el caso de que hubiese undolor significativo(EVA>7),seadministraría100mgdetramadol porvíaintravenosa.Sesiguieronlosprotocoloslocalespara altasdelaUCIyhospitalarias.

Losobjetivoshemodinámicosdurantelaanestesiafueron elmantenimientodelapresiónvenosacentralylapresión capilarpulmonarentre8y12mmHg,conlaadministración de cristaloides y coloides, y el mantenimiento de la PAM entre60y80mmHg.

La hipotensión arterial se definió como PAM<60mmHg (<45mmHg durante CEC) durante más de 30s. La hiper-tensiónsedefiniócomoPAM>80mmHg(>70mmHgdurante CEC)pormásde30s.

El control de la hipotensiónincluyó bolo de 0,1mg de fenilefrina(cuandolosagentesanestésicosestabanen nive-les mínimos podía ser repetido cada minuto); dopamina (cuandolosanestésicosestabanennivelesmínimos, presio-nesdellenadoelevadasycuandohabíaIC<2,4L/m2_/min)a

unadosisde5␮g/kg/min,conincrementosde1␮g/kg/min hasta alcanzar el nivel deseado de la PAM; norepinefrina (cuandoICsemantuvo<2,4L/m2_{/min,dopaminaadosisde}

10␮g/kg/min)aunadosisde0,1␮g/kg/min,con incremen-tos de 0,1␮g/kg/min hasta alcanzar el nivel deseado de PAM.Elusodedopamina,comoresultadoprimario,sereguló estrictamentepor protocolos,como IC bajodocumentado (<2,4L/m2_{/min),ypresiónvenosacentralopresióncapilar}

pulmonarelevadas.

El control de la hipertensión incluyó el remifentanilo (bolode0,5␮g/kg,seguidodeaumentodeladosisde per-fusión de 0,1␮g/kg/min, con la secuencia repetida cada minutohastalatasamáximadeinfusiónde0,4␮g/kg/min), seguidodenitroprusiatodesodio(0,5␮g/kg/miny aumen-tadamedianteincrementosde0,5␮g/kg/minhastaalcanzar la dosis máxima de 2␮g/kg/min). El sevoflurano se usó cuando el valor del BIS excedió 65. La concentración inspirada de sevoflurano aumentó a un 4% y el flujo de gas fresco a 6L/min durante 1min, mientras que el flujo de gas fresco volvió a 2L/min y la concen-tración de sevoflurano reducida al 2%. En el caso de que el BIS no volviese a los niveles predeterminados, el procedimiento se repetía, y a falta de una respuesta, se administraría una dosis de 0,05mg/kg de midazo-lam.

Elpinzamientodelaaorta(duraciónmáximade15min, con unintervalo de porlo menos 2min) fue realizadoen hipotermialeve(34◦_{C).Pararellenareloxigenadorde}

mem-brana(Vital®_{-Nipro,Brasil)seusóunasoluciónsalina.}

Todos los datos fueron compilados por observadores entrenadosqueconocíanelrégimenanestésicoutilizado.

El hemograma incluyó troponina I cardíaca (cTnI), medida usando un método de inmunoanálisis (CMIA ---Architect®_{, Abbott Laboratories, Brasil--- con}

inter-valo normal=0-0,3ng/mL); péptido natriurético tipo B (PNB), medido con un método de inmunoanálisis (MEIA ---AxSymSystem®_{,AbbottLaboratories,Brasil---,convalores}

de1.400pg/mLparapacientesconclasefuncional[NYHA]i y3.400pg/mLparaaquellosconclasefuncionalii conside-radosdentrodeloslímitesnormales);interleucina6(IL-6) yfactor denecrosistumoral␣(TNF␣),medidosusandoun métododeensayo inmunométrico(IMMULITE® _system

Sie-mens Medical, EE. UU.) con intervalo normal <3,4pg/mL paraIL-6y<8,1pg/mL paraTNF␣. Todosloshemogramas

sehicieronaliniciodelestudio,mientrasque elPNByla cTnIfueronmedidos24hdespuésdelaCEC,eIL-6yTNF␣ 10mindespuésdelainducciónanestésica,15min,6h,24h despuésdelaCECy4díasdespuésdelacirugía.

Basándonosenlosdatospersonalesanteriores,previmos queelnúmerodepacientesquenecesitaríansoporte inotró-picocondopaminaestaríaentreun10yun50%enlosgrupos sufentaniloycontrol,respectivamente.Calculamosque pre-cisaríamosuna muestrade 20 pacientespor grupo. Todos lospacientesfueron analizadosdeacuerdo conlos princi-piosde intención de tratar, con el inicioinmediatamente despuésdelaaleatorización.

Análisis

estadístico

Los datos se expresaron como número (porcentaje), promedio±desviaciónestándaromediana(intervalo inter-cuartílico). El test-t de Student, test exacto de Fisher, análisisdeXi-cuadrado(Xi2_{)dePearsonyeltest no} para-métricodeMann-Whitneyseusaron,cuandofueapropiado, usandoelprogramaPaqueteEstadísticoparaCiencias Socia-les (SPSS). El análisis de variancia (ANOVA) se usó para medidas repetidas de datos continuos, como marcadores bioquímicos.

Resultados

Los datos preoperatorios estuvieron bien equilibrados entre los grupos sufentanilo y control (tabla 1). Los

Tabla 1 Características de los pacientes y tiempos quirúrgicos

Grupo control n=19

Grupo sufentanilo n=21

Datospreoperatorios

Sexofemenino 6(32%) 7(33%) Edad(a˜nos) 56±7,2 58±6,7 Índicedemasacorporal

(kg/m)

26±3,9 27±2,5

ASAII 19(100%) 20(95%)

ASAIII 0 1(4,8%)

NYHAI 7(37%) 9(43%)

NYHAII 12(63%) 12(57%)

Diabetesmellitus 6(32%) 9(43%) Hipertensión 15(79%) 19(90%) Dislipidemia 11(58%) 16(76%)

Fumador 5(26%) 10(48%)

Infartodemiocardioprevio 5(26%) 6(28%)

Datosintraoperatorios Duracióndelaanestesia (min)

299±57 292±39,4

Duracióndelacirugía(min) 235±51,7 223±35,5 Duracióndelaisquemia

(min)

52±14,9 50±15,0

Duracióndelaperfusión (min)

74±23,0 69±20,0

Tabla2 Medicamentosusadosenelperíodointraoperatorio

Grupocontroln=19 Gruposufentanilon=21 p

Medicamentosvasoactivos

Dopamina 11(58%) 2(9,5%) 0,001

Fenilefrina 12(63%) 9(43%) 0,2

Nitroprusiatodesodio 17(89%) 19(90%) 0,9

Agentesanestésicos

Aumentodesevoflurano 0 3(14%) 0,2

Boloderemifentanilo 19(100%) 13(62%) 0,004

Sevoflurano(mL/h) 14±2,4 14±2,5 0,8

Remifentanilo(␮g/kg/min) 0,20±0,05 0,05+0,04 <0,001

Datosexpresadoscomonúmerosyporcentajesocomopromedio±desviaciónestándar.

Tabla3 Datospostoperatorios

Variables Grupocontroln=19 Grupoufentanilon=21 p

Tramadolen24h,n.o_{depacientes 13(68%) 18(86%) 0,3}

Bolodemorfina,númerodebolosporpaciente 1,5±1,26 1,2±0,98 0,5 ACP/consumodemorfinaen24h,mgporpaciente 8,0±3,15 7,6±3,25 0,8

ACP:analgesiacontroladaporelpaciente.

Datosexpresadoscomonúmero(porcentaje),mediana±desviaciónestándaromediana(intervalointercuartílico).

pacientesdelgruposufentanilonecesitaronmenossoporte inotrópico con dopamina tanto en el destete como después de la CEC en comparación con el grupo control (9,5 vs. 58%; p=0,001) y menos aumentos en el uso de remifentanilo (62 vs. 100%; p=0,004), como muestra la tabla 2.Se midió cTnI en todos los pacientesenelpostoperatorio,sindiferenciasentrelos gru-pos:1,62(0,80-5,59)ng/mLenelgruposufentanilovs.1,68 (0,73-3,53) ng/mL en el grupo control (p=0,506). Igual-mente, se observó el PNB en todos los pacientes en el postoperatoriosindiferenciasentrelosgrupos(p=0,667). ElPNBaumentóde36,13(21,70-73,79)pg/mLenelperíodo preoperatorioa207,58(89,95-236,77)pg/mLenel posope-ratorio enel grupo sufentanilo vs. algrupo control en el queseincrementóde39,15 (25,77-54,88)pg/mL a188,97 (84,31-247,96)pg/mL.LosnivelessanguíneosdeIL-6(fig.1) yTNF␣(fig.2)fueronsimilaresenambosgrupos.

Los datos hemodinámicos en 8 momentos diferentes (materialsuplementarioIonline),noarrojarondiferencias

1000

100

T0

Grupo N Grupo ST0

T1 T1

Log

10

(pg/mL)

T2 T2

T3 T3

T4 T4

T5 T5 10

1

IL 6

Figura1 Nivelessanguíneosdeinterleucina6(IL-6).

entrelos grupos, conexcepción dela peque˜na diferencia despuésdelaCEC.

Episodiosdeconcienciasedetectaronenesteestudio. La tabla 3 muestra un consumo similar de analgésicos durantelasprimeras24horaspostoperatoriasentrelos gru-pos.

Eltiempodeventilaciónmecánicafuede300(212-450) vs.255 (230-315) min enlosgrupos controlysufentanilo, respectivamente(p=0,4),mientrasquelapermanenciaen laUCIfuede2,7+0,89vs.3,9+3,75días(p=0,2)yeltiempo de ingreso hospitalario fue de 8,9+6,98 vs. 9,1+6,1 días respectivamente.

Latabla4muestraquenohubodiferenciaenla inciden-ciadecomplicacionespostoperatorias,conexcepcióndela necesidad detransfusión desangre, que fue significativa-mentemayorenelgrupocontrol(4pacientes,21%)vs.grupo sufentanilo(ningúnpaciente),p=0,042.

Unpaciente delgruposufentanilofallecióalquintodía del postoperatoriodebidoa unaccidente cerebrovascular

1000

100

T0

T0 T1

T1

Log

10

(pg/mL)

T2

T2 T3

T3 T4

T4 T5

T5 10

1

TNFα

Grupo N Grupo S

Figura2 Nivelessanguíneosdelfactordenecrosistumoral␣

Tabla4 Complicacionespostoperatorias

Variables Control

n=19

Sufentanilo n=21

p

Reintervenciones 1(5,3%) 0 0,5

Reintubación 0 1(4,8%) 0,9

Arritmiasserias 2(11%) 0 0,2

Concienciaperioperatoria 0 0 ---Náuseasy/ovómito 5(26%) 1(4,8%) 0,085

Prurito 0 0

---Muerte 0 1(4,8%) 0,9

Necesidaddetransfusión desangre

4(21%) 0 0,042

Datosexpresadoscomonúmero(porcentaje).

queocurrióeneltercerdíadelpostoperatorio,evidenciado portomografíacomputadorizada.

Discusión

Elprincipalresultadodeesteestudioesquelospacientesdel gruposufentanilopresentaronunmayorestabilidad hemo-dinámica,evidenciadoporelsoporteinotrópicoreducidoy lospocosajustesenlasdosisdeopiáceosintravenosos.

Nuestroestudiotambiénconfirmaquelastécnicas neu-roaxialesproducenanalgesiaeficazenpacientessometidos acirugíacardíaca,comoquedódemostradoporuna reduc-cióndel consumo deremifentanilopor vía intravenosaen lospacientesdelgruposufentanilo.

Porelcontrario,nohuboningunadiferenciaconrelación alosmarcadoresinflamatorios(IL-6yTNF␣)y

biomarcado-rescardíacos(cTnIyPNB).Supatróndeliberación(cTnI,IL6 yTNF␣)alolargodeltiempofuesimilaralobservadopor

Mengetal.10_{,confirmandoqueenlos2gruposlarespuesta}

inflamatoriadebidaala elevacióndelaIL-6yelTNF␣no fueatenuadayque noha ocurridola protección cardíaca debidaalareduccióndelacTnIyelPNB.

Nuestro estudiosolo puede compararse con el de Bet-texetal.4_{quellevaronacaboelúnicoestudioaleatorizado}

conlaadministraciónonodelsufentanilointratecalenla cirugíacardíaca;aunquelosautoreshayana˜nadidola mor-finaalsufentanilointratecal.Losresultadospostoperatorios mostraronquelacombinacióndesufentaniloymorfina per-mitió unperíodopostoperatoriodeintubación yanalgesia adecuadamáscortoencomparaciónconlatécnica intrave-nosaestándar,adiferenciadenuestroestudioquenomostró ningunadiferenciaenlosresultadosobtenidos.

Enunestudionoaleatorizado,Swensonetal.2

descubrie-ronquela combinaciónde50␮gdesufentanilointratecal y500␮gde morfinaintratecal en laanestesia general en pacientes sometidos a RM generó una mayor estabilidad hemodinámicaintraoperatoria y redujoel consumo intra-operatoriodeopiáceosintravenosos.Ennuestroestudio,a pesardequenohabíamosusadolamorfina,observamosque elusodelsufentanilointratecalredujoel consumo intrao-peratoriodeopiáceosintravenosos.

Hansdottir et al.11 _{realizaron el primer estudio sobre}

la farmacocinéticaen el plasmaylíquido cefalorraquídeo del sufentanilo administrado por vía intratecal en cirugía

torácica.Los autores llegaron a la conclusión deque, en pacientes sometidos a toracotomía, la administración de 15␮gdesufentanilointratecalencombinaciónconla anes-tesiageneralprodujounefectoanalgésicomáspotente,con uninicio de acciónmás rápido y una duración más corta en comparación con las dosis equipotentes de morfina o meperidina.Eso atribuyó a la elevada solubilidad lipídica delsufentanilocuandoestuvo presenteenellíquido cefa-lorraquídeo y a la rápida transferencia hacia el plasma. Sinembargo, losmismosautores mostraronqueel líquido cefalorraquídeoylasconcentracionesplasmáticasde sufen-tanilonoalcanzaronelequilibrioinclusodespuésde10hde lainyeccióninicial. Dehecho,10h despuésdela primera inyección, la concentración en el líquido cefalorraquídeo todavíaera 10 veces máselevada que la plasmática. Ese estudioaclaróqueelprincipalefectoanalgésicode sufen-taniloadministradoenelespaciosubaracnoideosealcanza víaabsorciónlocalenvezdesistémica.

Existen varios factores que pueden determinar el sur-gimiento de dolor, incluyendo el aumento del tiempo necesarioparaladesentubación ylaaparicióndeeventos adversosquetraencomoresultadoeldeteriorodelafunción ventricularduranteelpostoperatorioinmediatodespuésde lacirugíacardíaca12,13_{.Elaliviodeldolorpostoperatorio}

des-puésdelacirugíacardíacaesdifícildecontrolar.Ennuestro estudionohubo diferenciassignificativasentre losgrupos con relación al consumo total de analgésicos durante un períodode24horasdespuésdeladesentubación.Esos resul-tadoshandemostradoqueelplanpropuestodeunasimple dosis alta desufentanilo intratecal nofuesuficiente para generarlaanalgesiaadecuadadurantelas24horasiniciales traslaretiradadelacánulaorotraqueal.

Hansdottiretal.11 _{tambiéndemostraronqueaunqueel}

sufentaniloseamáslipofílicoyseeliminemásrápidamente dellíquidocefalorraquídeoqueotrosopiáceos,comola mor-fina,cuandoseinyectaronenelespaciosubaracnoideodosis de sufentanilo de 15␮g, la concentración de opiáceo en ellíquido cefalorraquídeo permanecióenconcentraciones residuales15±5vecesmayorqueenelplasmadurante10h (600min)despuésdelainyección.Fournieretal.14_,enun

estudioenel que lospacientesfueron sometidos a artro-plastiatotaldecaderallegaronalaconclusióndequeuna únicadosisde7,5␮gdesufentanilointratecalfuesuficiente parareducirlaintensidaddeldolorymantenerelvalorde laEVApordebajode3duranteunperíodode224±100min. Ennuestroestudio,lasdosisdesufentanilointratecal admi-nistradasfueronhasta7vecesmásaltasquelaspropuestas porHansdottiry14vecesmásaltasquelaspropuestaspor Fournier,pero,inclusoasí,tuvieronefectosolamenteenel períodoperioperatorioynoenelcontroldeldolor postope-ratorio.

Elaumentodelanecesidaddeconcentradodehematíes enel grupocontrolfueunhallazgoinesperadoylos auto-resnolograronencontrarunahipótesisfisiopatológicapara justificarla(tal vez, un efectodel peque˜notama˜node la muestra).

Ladosis raquídea de1␮g/kg, limitada a100␮g/kg,se usa en nuestra institución porque concordamos con los autoresquellegaronalaconclusióndequelaacción prin-cipalde sufentaniloocurre enla médulaespinal11_{; porlo}

tanto,lasdosisrelacionadasconelpesoolaaltura garan-tizaronunamayor dispersiónenellíquidocefalorraquídeo en los pacientes con más peso o altura, trayendo como resultadoaltos nivelesde analgesiayporende, unmejor controldelosestímulosdelaincisióntorácicaalta,a dife-renciadeSwensonetalyBettexetal.2,4_{quedescribenuna}

sola dosis intratecal de 50␮g de sufentanilo para cirugía cardíaca.

Limitaciones

del

estudio

Elestudionofueciegoparaeluso delsufentanilo porvía intratecal.Sinembargo,todoslosprotocolosincluidosenél sesiguieronrigurosamente.

Conclusiones

Elprincipalresultadodeesteestudioesquelospacientes querecibieronsufentanilointratecalpresentaronunamayor estabilidadhemodinámicaencomparaciónconaquellosque recibieronuntratamientoestándar, comofueevidenciado porelsoporteinotrópicoreducido(dopaminaeneldestete delaCECyduranteelperíodoperioperatorioparamantener losvaloreshemodinámicos)ylospocosajustesenlasdosis intravenosasdeopiáceos.

Financiación

Este trabajo contó con la ayuda del Instituto Dante Paz-zanesedeCardiologíaydelaUniversidadeFederal deSão Paulo(UNIFESP).

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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