N O V A M e d i c a l S c h o o l , F a c u l d a d e d e C i ê n c i a s M é d i c a s Universidade Nova de Lisboa

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N O V A M e d i c a l S c h o o l , F a c u l d a d e d e C i ê n c i a s M é d i c a s

U n i v e r s i d a d e N o v a d e L i s b o a

Mafalda Dâmaso da Silva Barroso

Nº 2008136

13/14

 

 

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ELATÓRIO

F

INAL DE

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STÁGIO

- M

ESTRADO

I

NTEGRADO EM

M

EDICINA

-

ESTÁGIO REALIZADO DE

(2)

 

ÍNDICE  

Introdução...3

Corpo de Trabalho...3

o I. Estágio Parcelar de Medicina...3

o II. Estágio Parcelar de Cirurgia...4

o III. Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar...5

o IV. Estágio Parcelar de Pediatria....5

o V. Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia......6

o VI. Estágio Parcelar de Saúde Mental.....6

Reflexão Crítica final...7

Anexos...11

o I. Certificado...12

o II. Apresentação...13

   

                 

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INTRODUÇÃO

O presente documento constitui o Relatório Final de Estágio do 6º ano do Mestrado

Integrado em Medicina (M.I.M.), que agora concluí. Este estágio profissionalizante

consiste em um ano de prática clínica tutelada, durante o qual o aluno realiza um conjunto

de estágios parcelares com o intuito de promover, por um lado a consolidação de

conhecimentos e a sua fundamentação científica, e por outro, o desenvolvimento de

capacidades essenciais ao médico recém-licenciado, nomeadamente a observação, o

diagnóstico, o pedido racional de exames complementares e a terapêutica das patologias

mais frequentes. O estágio fomenta, também, a realização de procedimentos técnicos

elementares, bem como o desenvolvimento de atitudes de profissionalismo, de

capacidades de comunicação, de trabalho em equipa, de decisão clínica e de autocrítica.

Com o presente relatório, dividido em Introdução, Corpo de Trabalho, Reflexão

Crítica Final e Anexo, pretendo fazer a demonstração e a análise do que foi o 6º ano do

M.I.M.. No Corpo de Trabalho descrevo os estágios parcelares e opcional, por ordem

cronológica, fazendo referência aos objetivos, atividades e trabalhos desenvolvidos,

tutores e locais de cada estágio. Na Reflexão Crítica Final apresento uma análise global

deste último ano do M.I.M., especificando os aspetos mais positivos deste ano de

formação, as principais dificuldades e os aspetos menos positivos. Em anexo apresento o

certificado relativo à participação no evento “Um dia com a Cirurgia Coloretal” e uma

apresentação que fiz no estágio de Medicina Geral e Familiar, não sujeita a avaliação.

CORPO DE TRABALHO

I. ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA (16SET A 9 NOV)

Tive a oportunidade de realizar este estágio no Serviço de Geriatria do Hospital de

la Santa Creu i Sant Pau, em Barcelona, sob a orientação do Dr. Jordi Mascaró. O

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práticas avançadas para, de forma autónoma, avaliar, diagnosticar e prescrever as

medidas terapêuticas para as patologias mais prevalentes e de maior gravidade, bem

como referenciar as situações clínicas que o requeiram. Durante o estágio fui integrada

na equipa médica, realizando a observação diária de cerca de 10 doentes na enfermaria,

em equipa, com posterior discussão de cada caso clínico e melhor forma de atuação. No

Serviço de Urgência tive a oportunidade de observar as técnicas de avaliação do doente,

em contexto agudo, sendo que os principais motivos de internamento respeitavam a

distúrbios hidro-electrolíticos e descompensações agudas da patologia de base. Treinei a

comunicação com profissionais e familiares e observei a comunicação de más notícias,

bem como a transferência de uma doente para o serviço de Cardiologia. Observei ainda

várias ecografias abdominias.

II. ESTÁGIO PARCELAR DE CIRURGIA(11 NOV A 17 JAN)

O estágio decorreu no Hospital de Vila Franca de Xira, sob orientação da Dra. Angeles

Rábago, tendo sido dividido em 6 semanas de Cirurgia Geral, uma de Ortopedia e uma de

Urologia. Os principais objectivos da Unidade Curricular consistiam no contacto e na

aprendizagem com a prática clínica cirúrgica em meio hospitalar, visando a consolidação

dos conhecimentos adquiridos nos anos anteriores, bem como a aquisição e

desenvolvimento de novos conhecimentos e competências. Tive a oportunidade de

colaborar nas actividades diárias da enfermaria, consultas de Cirurgia Geral, Pequena

Cirurgia (onde tive a possibilidade de suturar), Bloco operatório (maioritariamente

patologia gastrointestinal maligna) e Serviço de Urgência. Nas restantes duas semanas,

acompanhei as diversas actividades das especialidades referidas. No Mini Congresso de

Cirurgia Geral apresentei, com 2 colegas, o trabalho “Variabilidade do CCR”. Durante este

estágio assisti ainda às aulas teóricas, no hospital Beatriz Ângelo e teórico-práticas, no

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III. ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR(27 JAN A 21 FEV)

Neste estágio tive a oportunidade de fazer 4 semanas de estágio rural, na USF Alfa

Beja, sob orientação do Dr. Luís Coentro. Os principais objectivos da unidade curricular

eram desenvolver uma abordagem sistémica centrada na pessoa, num ambiente não

hospitalar, reconhecendo as inter-relações entre fatores somáticos, psicológicos e sociais

e a influência das interações entre os membros de uma família, na doença e no

comportamento da doença. Pude observar e realizar consultas de forma autónoma, com

supervisão, que demonstram a vasta área de abrangência desta especialidade, como

consultas de saúde do adulto, hipertensão, diabetes, saúde infantil, saúde materna,

planeamento familiar, consulta aberta, de Inter-substituição, bem como consultas

domiciliárias. Realizei a colheita de histórias clínicas, exame objetivo completo e dirigido,

plano diagnóstico e terapêutica que, posteriormente, discutia como o meu tutor. Durante o

estágio elaborei o Diário de Exercício Orientado, do qual constava um registo da minha

actividade, um relato clínico, uma análise crítica de um caso e um posicionamento crítico

em relação ao estágio.

IV. ESTÁGIO PARCELAR DE PEDIATRIA(24 FEV A 21 MAR)

Este estágio foi efectuado no Hospital Dona Estefânia (HDE) sob a orientação do

Dr. Luís Ribeiro da Silva, tendo decorrido, maioritariamente na enfermaria de Serviço de

Pediatria Médica 1.1. (1ª e 2ª infância). O objectivo principal consistia na compreensão da

Pediatria como uma medicina integral de um grupo etário, dos 0-18 anos, em termos de

conhecimento das patologias pediátricas mais frequentes e sua abordagem, contacto com

os aspectos do crescimento, desenvolvimento, alimentação e prevenção de doença, bem

como aquisição de novas estratégias de comunicação médico-doente-família. Tive a

oportunidade de participar nas atividades diárias da Enfermaria, com realização de

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mais frequentes (principalmente do trato respiratório). Observei consultas de Pediatria e

de Imuno-Alergologia e frequentei, semanalmente, o Serviço de Urgências. Destaco a

minha presença regular nas sessões teórico-práticas de Imuno-Alergologia, bem como

nas diversas sessões clínicas do Hospital. Elaborei e discuti uma história clínica completa

e, em conjunto com um colega, fiz uma apresentação intitulada “Baixa Estatura”.

V. ESTÁGIO PARCELAR DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA(24 MAR A 25 ABR)

O estágio teve lugar no Hospital de Vila Franca de Xira, sob a orientação da Dra.

Raquel Robalo. O objetivo principal da Unidade Curricular compreendia a sedimentação

dos conhecimentos, capacidades e atitudes, adquiridos no estágio do 4º ano,

nomeadamente no que diz respeito às patologias mais frequentes, bem como ao

seguimento/prevenção na mulher grávida e ao exame objetivo. Tive a oportunidade de

observar e realizar, de forma autónoma, com supervisão, consultas de Obstetrícia,

Ginecologia e Patologia do Colo, bem como de assistir a Ecografias Obstétricas,

Ginecológicas, Histeroscopias ambulatórias e de ajudar (2ª ajudante) em cirurgias

electivas no Bloco operatório. Acompanhei, ainda, a minha tutora no Serviço de

Urgência/Bloco de Partos, tendo assistido a um parto distócico. No final do estágio

apresentei, com 3 colegas, o trabalho “Abordagem de um casal infértil”.

VI. ESTÁGIO PARCELAR DE SAÚDE MENTAL(28 ABR A 23 MAI)

O estágio de Saúde Mental decorreu na Unidade de Psiquiatria da Equipa

Comunitária da Damaia, pertencente ao Hospital Fernando Fonseca (HFF), sob

orientação da Dra. Alexandra Lourenço. Os principais objectivos desta Unidade Curricular

eram o contacto com as principais patologias psiquiátricas, estratégias de comunicação e

entrevista clínica, e o contacto com o papel da patologia psiquiátrica na saúde pública.

Durante o estágio tive a possibilidade de assistir a consultas de Psiquiatria e de

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bem como de participar nas reuniões de discussão da equipa sobre os doentes que se

encontravam internados. Este estágio permitiu-me então contactar com o seguimento do

doente compensado em consulta e, também, com alguns casos de descompensação

aguda da sua doença. Elaborei uma história clínica de uma doente com diagnóstico de

Distímia e um trabalho de grupo com o título “Neuro-Imunologia”.

REFLEXÃO CRÍTICA FINAL

O 6º ano do M.I.M., para mim, foi não só um ano de consolidação de

conhecimentos, mas também de aquisição de novos, tanto a nível da prática médica,

como a nível de aspetos pessoais, permitindo-me crescer em diferentes vertentes. Como

referi na introdução, este 6º ano profissionalizante, de transição entre o estatuto de

estudante e o de médica, teve como intuito inserir o aluno na atividade médica diária bem

como a aquisição das competências necessárias para aplicar muitos dos conhecimentos

adquiridos ao longo do curso na prática clínica, de forma segura e autónoma,

experimentando a responsabilidade que um médico enfrenta quando trata um doente.

No que diz respeito aos objectivos gerais de cada estágio, considero tê-los

cumprido, com pontos mais ou menos fortes em cada um dos estágios. A nível pessoal,

quando o 6º ano começou, era uma aluna cheia de expectativas e objetivos, mas também

com alguns receios. As expectativas baseavam-se sobretudo na vontade de aplicar a

teoria para atuar na prática, de forma autónoma, num contacto mais próximo com os

doentes. Quanto aos receios, é de sublinhar o “medo” de não estar à altura, no contacto

direto com o doente, de não saber responder às suas dúvidas e preocupações, não lhes

transmitindo a tranquilidade que devem ter quando falam com um médico. Assim, para

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transversais a todos os estágios, tendo em consideração os objetivos específicos das

Unidades curriculares:

1. Rever, consolidar e ampliar o conhecimento teórico e aplicá-lo na prática médica;

2. Aperfeiçoar a colheita de história clínica, exame objetivo e procedimentos práticos;

3. Ser capaz de estabelecer uma boa relação médico-doente, reforçando o conhecimento

de que a comunicação depende de cada doente, do seu contexto pessoal, familiar e

socioeconómico;

4. Tornar-me mais autónoma na abordagem ao doente;

5. Ter a humildade de reconhecer as minhas capacidades e limitações e pedir ajuda

sempre que necessário; e

6. Integrar-me nos diferentes Serviços e Hospitais e na equipa de trabalho, bem como nos

sistemas informáticos de apoio ao médico.

De uma forma geral, considero ter cumprido estes objectivos, muito devido à

organização pedagógica do ano, em geral, e dos estágios, que promovem a autonomia

dos alunos, mas também devido à minha vontade de aprender e evoluir.

O ano teve início com Medicina, em Barcelona. Não sendo a língua um obstáculo,

a integração na equipa médica foi muito boa e facilitada pela simpatia e disponibilidade de

todos. Tendo em conta que toda a equipa fazia a visita todos os dias, a uma média de 10

doentes, desenvolvi menos o contato direto com o doente. No que diz respeito a escrever

o diário clínico, pedido de exames complementares e alterações na terapêutica, cada

elemento tinha os seus doentes, pelo que nesse aspecto tive autonomia.

De seguida, o estágio de Cirurgia. Os principais pontos positivos deste estágio

foram a possibilidade de suturar, na Pequena Cirurgia, sob orientação da nossa tutora,

bem como a possibilidade de contactar uma grande diversidade de patologias, nas

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alunos, que dificulta o ganho de maior autonomia e a possibilidade de desinfeção e

participação no Bloco operatório, que o meu grupo não teve. Quanto ao Serviço de

urgência, frisar, novamente, a oportunidade de praticar desinfeção e sutura de feridas,

bem como a avaliação de doentes com patologia cirúrgica aguda.

Quanto ao estágio de Medicina Geral e Familiar, este contribuiu de forma muito

positiva, não só para a minha formação, mas também para um crescimento a nível

pessoal, tendo percebido a importância que a atenção dada aos doentes, durante a

consulta, tem para eles e para a forma como encaram as suas doenças. Optei por fazer

as 4 semanas de estágio rural, mas pude contrastar a prática de MGF numa cidade (Beja)

com uma aldeia (Baleizão), à qual ia com o meu tutor 2 vezes por semana, o que

considero uma mais-valia. Só encontro aspectos positivos no decorrer deste estágio,

sendo de sublinhar a autonomia que me foi dada para realizar todos os tipos de consulta

abrangidos pela especialidade, bem como a confiança demonstrada em mim, pelo meu

tutor. Foi o estágio que me permitiu adquirir maior prática no contexto de consulta, bem

como na abordagem de um doente como um todo, integrado no seu contexto familiar.

No que diz respeito ao estágio de Pediatria, uma área em que me sentia menos à

vontade, tanto na anamnese e exame objetivo, como na relação médico-doente, penso ter

ficado aquém dos meus objectivos pessoais, o que atribuo ao elevado número de

profissionais de saúde e alunos no serviço para um número reduzido de doentes e à

escassez de estímulo, por parte do tutor, tendo a noção que eu própria deveria ter sido

mais pró-ativa. Tratou-se então de um estágio observacional, que não deixou de contribuir

para a solidificação de conhecimentos teóricos.

Em relação a Ginecologia e Obstetrícia, considero ter sido um dos melhores

estágios deste ano, em termos formativos, pela diversidade de patologias, técnicas

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autonomia, com supervisão, que me foi dada pela minha tutora, na realização de

consultas de Obstetrícia, bem como do exame objetivo ginecológico com espéculo e de

citologias. O único aspeto menos positivo foi ter assistido só a um parto, o que se deveu

não só ao número diminuto de partos nos dias em que estive no SU mas também ao facto

de estes serem realizados por Enfermeiras, não sendo avisados os alunos.

Por último, outro estágio com um feedback muito positivo, o de Saúde Mental.

Tratando-se à partida de um estágio mais observacional, devido à complexidade da

patologia dos doentes, o facto de a minha tutora se preocupar em descrever cada doente

e a sua evolução antes da consulta, para além de estimular o meu interesse, contribuiu

bastante para a minha formação. Tive a oportunidade de assistir a um grande número de

consultas, em que contactei com diversas patologias. O “ver lidar” com situações agudas,

bem como com os casos compensados foi uma mais-valia, que me permitiu uma melhor

compreensão da Psiquiatria.

O ano que comecei como aluna cheia de expectativas e receios, termino agora,

com a sensação de “objetivo cumprido”, mas com a certeza que estudante, serei para

sempre, e que novos desafios virão.

Gostaria de terminar com um sincero e profundo agradecimento a todas os

professores e tutores que me acompanharam ao longo destes seis anos, na Faculdade de

Ciências Medicas da Universidade Nova de Lisboa e nos diferentes hospitais, e que

contribuíram para a minha formação como médica e como pessoa. Um agradecimento

especial à Prof. Doutora Madalena E. Pina, que nos explicou a importância da humildade,

na pessoa e no médico, quando nos disse que não éramos “a última coca-cola do

Deserto”. Gostaria ainda de agradecer aos Regentes de todas as disciplinas referidas

(11)
(12)

I. CERTIFICADO

(13)

 

1. Epidemiologia

 

2. Fisiopatologia

 

3. Diagnóstico

 

4. Seguimento

 

5. Tratamento

 

6. Rastreio

 Cancro da mama é neoplasia mais frequente do sexo feminino e a causa mais frequente de mortalidade na faixa etária 35-55 anos na UE;

 Alterações fibroquísticas são a lesão mais frequente da mama no período reprodutivo (35-50 anos) – 7-10%;

 Fibroadenomas são a principal causa de tumor mamário benigno em mulheres <25 anos;

 1 em 2 mulheres irá consultar o seu médico por doença da mama;

 1 em 4 mulheres irá realizar biópsia mamária.

 Nódulo: Qualquer massa ou aumento localizado de volume, palpável ou não, de limites mais ou menos definidos;

 Origem em qualquer tecido que

constitui a mama feminina: pele, ductos, lóbulos e tecido conjuntivo.

›  ANDI (Alterações do Normal Desenvolvimento e Involução)

 2.1. Fibroadenoma

› Origem no ducto lobular terminal;

› Nódulo simples, indolor à palpação, bem delimitado, de consistência fibroelástica, móvel, com tamanho entre 1-5 cm;

› Possibilidade de crescimento e deformação mama;

› Múltiplos nódulos em 10-15% doente; › Na menopausa o nódulo regride e sofre

calcificação;

› Raramente sofre transformação maligna.

II. APRESENTAÇÃO

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 2.2. Tumor Filóide benigno

› “Fibroadenoma gigante”;

› Possível origem no estroma intralobular; › Nódulo solitário, firme com tamanho médio

de 5 cm;

› Possibilidade de crescimento e deformação mama;

› Sofre transformação maligna em 10% casos (sarcoma).

 2.3. Alterações Fibrocísticas

› Cavidades revestidas por epitélio e preenchidas por líquido;

› Surgem por dilatação dos lóbulos e ductos terminais, subjacente a processo de estenose e fibrose destes últimos;

› Nódulos palpáveis, redondos, bem delimitados, móveis, tamanho e consistência variáveis; › Características variam ao longo do ciclo

menstrual ( influência hormonal);

› Multiplos em 50% casos, geralmente multifocais e bilaterais;

› Raramente sofre transformação maligna.

 2.4. Papiloma Intra-ductal

› Proliferação epitelial em torno eixo fibroso para o interior dos ductos;

› Pré-menopausa;

› Pequeno nódulo subareolar, < 0,5 cm;

› Associado a descarga mamilar;

› Raramente sofre transformação maligna.

 2.5. Hiperplasia Epitelial

› Aumento do nº camadas das células

epiteliais;

› 1 em 4 mulheres têm hiperplasia ligeira;

› 1 em 25 mulheres têm hiperplasia atípica

(risco aumentado de transformação maligna);

› Diagnóstico histológico.

 3.1. Clínica

› Hx clínica dirigida;

› Sinais e sintomas: nódulo (duração, localização, tamanho, consistência,

margens, alt cíclicas, nº e uni/bilateralidade), mastalgia ou mastodinia, sinais inflamatórios, corrimento mamilar;

› Exame Objectivo: Inspecção (alterações cutâneas ou mamilares) e Palpação.

Sugestão malignidade: microcalcificações, assimetrias, distorção arquitectura normal da mama e distorção pele ou mamilo

 3.2. Imagiologia

› Mamografia, Ecografia, RMN

 3.3. Patologia

› CAAF, Microbiópsia (Core biopsy), Biópsia

incisional ou excisional

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  Mamografia e ecografia se alterações morfológicas (G.R. II);

  Se < 35 anos, Ecografia mamária é primeira opção e se > 35 anos, Mamografia é 1ª escolha (G.R. II);

  Se antecedentes de cancro da mama, submitidas a cirurgia, avaliação com

mamografia e ecografia. Investigação periódica da mama contralateral;

  Se > 40 anos, com sintomas não suspeitos, mamografia não indicada (G.R. II). Norma nº 051/2011 de 27/12/201112/17

  Mamografia não indicada em mulheres com dor mamária (G.R. II);

  Ecografia não indicada em mulheres com dor mamária cíclica sem outros sinais clínicos (G.R. II);

  Doentes com queixas ou sinais clínicos suspeitos de malignidade sem tradução na mamografia deve ser referenciadas a consulta de especialidade e efectuar ecografia como parte da avaliação inicial;

  Prótese mamária reduz eficácia da mamografia  ecografia

 Mamografia com categoria BIRAD 2 = Achados

mamográficos benignos característicos (fibroadenomas calcificados, calcificações secretoras ou vasculares, quistos, lesões com

conteúdo adiposo, gg linfáticos)  Rastreio

estipulado para população normal

 Mamografia com categoria BIRAD 3 = Achados

provavelmente benignos - 2% risco malignidade – (massa não palpável, bem circunscrita, assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à

compressão e agrupamentos de microcalcificações

punctiformes)  Repetir mamografia aos 6 meses

(se mesma categoria, + 6 meses)

 4.1. Fibroadenoma

› Se 1 a 2 cm diâmetro  vigilância, sem excisão;

› Se > 2cm diâmetro ou aumento dimensões  excisão.

 4.2. Tumor Filóide benigno

› Excisão cirúrgico;

› Doente deve-se manter atenta.

 4.3. Papiloma intraductal

› Excisão cirúrgica:

 canal afectado (jovens);

 todos os canais galactóforos, por intervenção subaureolar (> 40 anos). › Se só biópsia, deve haver um seguimento a curto prazo;

› Se múltiplos ou contendo células atípicas seguimento a longo prazo

 4.4. Alterações Fibroquísticas

› Microquistos (<1cm) não palpáveis  vigilância por mamografia

› Macroquistos (>1cm) palpáveis, com suspeita de massa intra-quística  excisão para análise histológica (papiloma ou carcinoma intraquístico?).

 4.5. Hiperplasia epitelial

› Se típica, não tratamento;

› Se atípica, possível remoção cirúrgica, com necessidade de follow-up a longo prazo (clínico e imagiológico).

  Auto-exame mensal;

  Exame médico 3/3 anos

(20-40) e anual (>40);

  Mamografia base < 40;

  Unidades móveis deslocam-se de 2/2 anos aos concelhos (77) e unidades fixas;

  Envidas cartas-convites às mulheres em idade rastreável (45-69 anos) inscritas nas Unidades de Saúde para realizar uma mamografia (exame gratuito).

(16)

 

“Value of Mammography

Questioned by Canadian

Trial” (11 Fevereiro 2014)

In Medscape

 Fauci et al. (2008). Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. London: McGrawHill. p754-756.

 Doherty, Gerard M. Current Diagnosis and Treatment, 13th ed. Lange

McGrawHill. p280.

 www.dgs.pt

 www.medscape.com

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