N O V A M e d i c a l S c h o o l , F a c u l d a d e d e C i ê n c i a s M é d i c a s
U n i v e r s i d a d e N o v a d e L i s b o a
Mafalda Dâmaso da Silva Barroso
Nº 2008136
13/14
R
ELATÓRIO
F
INAL DE
E
STÁGIO
- M
ESTRADO
I
NTEGRADO EM
M
EDICINA
-
ESTÁGIO REALIZADO DE
ÍNDICE
• Introdução...3
• Corpo de Trabalho...3
o I. Estágio Parcelar de Medicina...3
o II. Estágio Parcelar de Cirurgia...4
o III. Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar...5
o IV. Estágio Parcelar de Pediatria....5
o V. Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia......6
o VI. Estágio Parcelar de Saúde Mental.....6
• Reflexão Crítica final...7
• Anexos...11
o I. Certificado...12
o II. Apresentação...13
INTRODUÇÃO
O presente documento constitui o Relatório Final de Estágio do 6º ano do Mestrado
Integrado em Medicina (M.I.M.), que agora concluí. Este estágio profissionalizante
consiste em um ano de prática clínica tutelada, durante o qual o aluno realiza um conjunto
de estágios parcelares com o intuito de promover, por um lado a consolidação de
conhecimentos e a sua fundamentação científica, e por outro, o desenvolvimento de
capacidades essenciais ao médico recém-licenciado, nomeadamente a observação, o
diagnóstico, o pedido racional de exames complementares e a terapêutica das patologias
mais frequentes. O estágio fomenta, também, a realização de procedimentos técnicos
elementares, bem como o desenvolvimento de atitudes de profissionalismo, de
capacidades de comunicação, de trabalho em equipa, de decisão clínica e de autocrítica.
Com o presente relatório, dividido em Introdução, Corpo de Trabalho, Reflexão
Crítica Final e Anexo, pretendo fazer a demonstração e a análise do que foi o 6º ano do
M.I.M.. No Corpo de Trabalho descrevo os estágios parcelares e opcional, por ordem
cronológica, fazendo referência aos objetivos, atividades e trabalhos desenvolvidos,
tutores e locais de cada estágio. Na Reflexão Crítica Final apresento uma análise global
deste último ano do M.I.M., especificando os aspetos mais positivos deste ano de
formação, as principais dificuldades e os aspetos menos positivos. Em anexo apresento o
certificado relativo à participação no evento “Um dia com a Cirurgia Coloretal” e uma
apresentação que fiz no estágio de Medicina Geral e Familiar, não sujeita a avaliação.
CORPO DE TRABALHO
I. ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA (16SET A 9 NOV)
Tive a oportunidade de realizar este estágio no Serviço de Geriatria do Hospital de
la Santa Creu i Sant Pau, em Barcelona, sob a orientação do Dr. Jordi Mascaró. O
práticas avançadas para, de forma autónoma, avaliar, diagnosticar e prescrever as
medidas terapêuticas para as patologias mais prevalentes e de maior gravidade, bem
como referenciar as situações clínicas que o requeiram. Durante o estágio fui integrada
na equipa médica, realizando a observação diária de cerca de 10 doentes na enfermaria,
em equipa, com posterior discussão de cada caso clínico e melhor forma de atuação. No
Serviço de Urgência tive a oportunidade de observar as técnicas de avaliação do doente,
em contexto agudo, sendo que os principais motivos de internamento respeitavam a
distúrbios hidro-electrolíticos e descompensações agudas da patologia de base. Treinei a
comunicação com profissionais e familiares e observei a comunicação de más notícias,
bem como a transferência de uma doente para o serviço de Cardiologia. Observei ainda
várias ecografias abdominias.
II. ESTÁGIO PARCELAR DE CIRURGIA(11 NOV A 17 JAN)
O estágio decorreu no Hospital de Vila Franca de Xira, sob orientação da Dra. Angeles
Rábago, tendo sido dividido em 6 semanas de Cirurgia Geral, uma de Ortopedia e uma de
Urologia. Os principais objectivos da Unidade Curricular consistiam no contacto e na
aprendizagem com a prática clínica cirúrgica em meio hospitalar, visando a consolidação
dos conhecimentos adquiridos nos anos anteriores, bem como a aquisição e
desenvolvimento de novos conhecimentos e competências. Tive a oportunidade de
colaborar nas actividades diárias da enfermaria, consultas de Cirurgia Geral, Pequena
Cirurgia (onde tive a possibilidade de suturar), Bloco operatório (maioritariamente
patologia gastrointestinal maligna) e Serviço de Urgência. Nas restantes duas semanas,
acompanhei as diversas actividades das especialidades referidas. No Mini Congresso de
Cirurgia Geral apresentei, com 2 colegas, o trabalho “Variabilidade do CCR”. Durante este
estágio assisti ainda às aulas teóricas, no hospital Beatriz Ângelo e teórico-práticas, no
III. ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR(27 JAN A 21 FEV)
Neste estágio tive a oportunidade de fazer 4 semanas de estágio rural, na USF Alfa
Beja, sob orientação do Dr. Luís Coentro. Os principais objectivos da unidade curricular
eram desenvolver uma abordagem sistémica centrada na pessoa, num ambiente não
hospitalar, reconhecendo as inter-relações entre fatores somáticos, psicológicos e sociais
e a influência das interações entre os membros de uma família, na doença e no
comportamento da doença. Pude observar e realizar consultas de forma autónoma, com
supervisão, que demonstram a vasta área de abrangência desta especialidade, como
consultas de saúde do adulto, hipertensão, diabetes, saúde infantil, saúde materna,
planeamento familiar, consulta aberta, de Inter-substituição, bem como consultas
domiciliárias. Realizei a colheita de histórias clínicas, exame objetivo completo e dirigido,
plano diagnóstico e terapêutica que, posteriormente, discutia como o meu tutor. Durante o
estágio elaborei o Diário de Exercício Orientado, do qual constava um registo da minha
actividade, um relato clínico, uma análise crítica de um caso e um posicionamento crítico
em relação ao estágio.
IV. ESTÁGIO PARCELAR DE PEDIATRIA(24 FEV A 21 MAR)
Este estágio foi efectuado no Hospital Dona Estefânia (HDE) sob a orientação do
Dr. Luís Ribeiro da Silva, tendo decorrido, maioritariamente na enfermaria de Serviço de
Pediatria Médica 1.1. (1ª e 2ª infância). O objectivo principal consistia na compreensão da
Pediatria como uma medicina integral de um grupo etário, dos 0-18 anos, em termos de
conhecimento das patologias pediátricas mais frequentes e sua abordagem, contacto com
os aspectos do crescimento, desenvolvimento, alimentação e prevenção de doença, bem
como aquisição de novas estratégias de comunicação médico-doente-família. Tive a
oportunidade de participar nas atividades diárias da Enfermaria, com realização de
mais frequentes (principalmente do trato respiratório). Observei consultas de Pediatria e
de Imuno-Alergologia e frequentei, semanalmente, o Serviço de Urgências. Destaco a
minha presença regular nas sessões teórico-práticas de Imuno-Alergologia, bem como
nas diversas sessões clínicas do Hospital. Elaborei e discuti uma história clínica completa
e, em conjunto com um colega, fiz uma apresentação intitulada “Baixa Estatura”.
V. ESTÁGIO PARCELAR DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA(24 MAR A 25 ABR)
O estágio teve lugar no Hospital de Vila Franca de Xira, sob a orientação da Dra.
Raquel Robalo. O objetivo principal da Unidade Curricular compreendia a sedimentação
dos conhecimentos, capacidades e atitudes, adquiridos no estágio do 4º ano,
nomeadamente no que diz respeito às patologias mais frequentes, bem como ao
seguimento/prevenção na mulher grávida e ao exame objetivo. Tive a oportunidade de
observar e realizar, de forma autónoma, com supervisão, consultas de Obstetrícia,
Ginecologia e Patologia do Colo, bem como de assistir a Ecografias Obstétricas,
Ginecológicas, Histeroscopias ambulatórias e de ajudar (2ª ajudante) em cirurgias
electivas no Bloco operatório. Acompanhei, ainda, a minha tutora no Serviço de
Urgência/Bloco de Partos, tendo assistido a um parto distócico. No final do estágio
apresentei, com 3 colegas, o trabalho “Abordagem de um casal infértil”.
VI. ESTÁGIO PARCELAR DE SAÚDE MENTAL(28 ABR A 23 MAI)
O estágio de Saúde Mental decorreu na Unidade de Psiquiatria da Equipa
Comunitária da Damaia, pertencente ao Hospital Fernando Fonseca (HFF), sob
orientação da Dra. Alexandra Lourenço. Os principais objectivos desta Unidade Curricular
eram o contacto com as principais patologias psiquiátricas, estratégias de comunicação e
entrevista clínica, e o contacto com o papel da patologia psiquiátrica na saúde pública.
Durante o estágio tive a possibilidade de assistir a consultas de Psiquiatria e de
bem como de participar nas reuniões de discussão da equipa sobre os doentes que se
encontravam internados. Este estágio permitiu-me então contactar com o seguimento do
doente compensado em consulta e, também, com alguns casos de descompensação
aguda da sua doença. Elaborei uma história clínica de uma doente com diagnóstico de
Distímia e um trabalho de grupo com o título “Neuro-Imunologia”.
REFLEXÃO CRÍTICA FINAL
O 6º ano do M.I.M., para mim, foi não só um ano de consolidação de
conhecimentos, mas também de aquisição de novos, tanto a nível da prática médica,
como a nível de aspetos pessoais, permitindo-me crescer em diferentes vertentes. Como
referi na introdução, este 6º ano profissionalizante, de transição entre o estatuto de
estudante e o de médica, teve como intuito inserir o aluno na atividade médica diária bem
como a aquisição das competências necessárias para aplicar muitos dos conhecimentos
adquiridos ao longo do curso na prática clínica, de forma segura e autónoma,
experimentando a responsabilidade que um médico enfrenta quando trata um doente.
No que diz respeito aos objectivos gerais de cada estágio, considero tê-los
cumprido, com pontos mais ou menos fortes em cada um dos estágios. A nível pessoal,
quando o 6º ano começou, era uma aluna cheia de expectativas e objetivos, mas também
com alguns receios. As expectativas baseavam-se sobretudo na vontade de aplicar a
teoria para atuar na prática, de forma autónoma, num contacto mais próximo com os
doentes. Quanto aos receios, é de sublinhar o “medo” de não estar à altura, no contacto
direto com o doente, de não saber responder às suas dúvidas e preocupações, não lhes
transmitindo a tranquilidade que devem ter quando falam com um médico. Assim, para
transversais a todos os estágios, tendo em consideração os objetivos específicos das
Unidades curriculares:
1. Rever, consolidar e ampliar o conhecimento teórico e aplicá-lo na prática médica;
2. Aperfeiçoar a colheita de história clínica, exame objetivo e procedimentos práticos;
3. Ser capaz de estabelecer uma boa relação médico-doente, reforçando o conhecimento
de que a comunicação depende de cada doente, do seu contexto pessoal, familiar e
socioeconómico;
4. Tornar-me mais autónoma na abordagem ao doente;
5. Ter a humildade de reconhecer as minhas capacidades e limitações e pedir ajuda
sempre que necessário; e
6. Integrar-me nos diferentes Serviços e Hospitais e na equipa de trabalho, bem como nos
sistemas informáticos de apoio ao médico.
De uma forma geral, considero ter cumprido estes objectivos, muito devido à
organização pedagógica do ano, em geral, e dos estágios, que promovem a autonomia
dos alunos, mas também devido à minha vontade de aprender e evoluir.
O ano teve início com Medicina, em Barcelona. Não sendo a língua um obstáculo,
a integração na equipa médica foi muito boa e facilitada pela simpatia e disponibilidade de
todos. Tendo em conta que toda a equipa fazia a visita todos os dias, a uma média de 10
doentes, desenvolvi menos o contato direto com o doente. No que diz respeito a escrever
o diário clínico, pedido de exames complementares e alterações na terapêutica, cada
elemento tinha os seus doentes, pelo que nesse aspecto tive autonomia.
De seguida, o estágio de Cirurgia. Os principais pontos positivos deste estágio
foram a possibilidade de suturar, na Pequena Cirurgia, sob orientação da nossa tutora,
bem como a possibilidade de contactar uma grande diversidade de patologias, nas
alunos, que dificulta o ganho de maior autonomia e a possibilidade de desinfeção e
participação no Bloco operatório, que o meu grupo não teve. Quanto ao Serviço de
urgência, frisar, novamente, a oportunidade de praticar desinfeção e sutura de feridas,
bem como a avaliação de doentes com patologia cirúrgica aguda.
Quanto ao estágio de Medicina Geral e Familiar, este contribuiu de forma muito
positiva, não só para a minha formação, mas também para um crescimento a nível
pessoal, tendo percebido a importância que a atenção dada aos doentes, durante a
consulta, tem para eles e para a forma como encaram as suas doenças. Optei por fazer
as 4 semanas de estágio rural, mas pude contrastar a prática de MGF numa cidade (Beja)
com uma aldeia (Baleizão), à qual ia com o meu tutor 2 vezes por semana, o que
considero uma mais-valia. Só encontro aspectos positivos no decorrer deste estágio,
sendo de sublinhar a autonomia que me foi dada para realizar todos os tipos de consulta
abrangidos pela especialidade, bem como a confiança demonstrada em mim, pelo meu
tutor. Foi o estágio que me permitiu adquirir maior prática no contexto de consulta, bem
como na abordagem de um doente como um todo, integrado no seu contexto familiar.
No que diz respeito ao estágio de Pediatria, uma área em que me sentia menos à
vontade, tanto na anamnese e exame objetivo, como na relação médico-doente, penso ter
ficado aquém dos meus objectivos pessoais, o que atribuo ao elevado número de
profissionais de saúde e alunos no serviço para um número reduzido de doentes e à
escassez de estímulo, por parte do tutor, tendo a noção que eu própria deveria ter sido
mais pró-ativa. Tratou-se então de um estágio observacional, que não deixou de contribuir
para a solidificação de conhecimentos teóricos.
Em relação a Ginecologia e Obstetrícia, considero ter sido um dos melhores
estágios deste ano, em termos formativos, pela diversidade de patologias, técnicas
autonomia, com supervisão, que me foi dada pela minha tutora, na realização de
consultas de Obstetrícia, bem como do exame objetivo ginecológico com espéculo e de
citologias. O único aspeto menos positivo foi ter assistido só a um parto, o que se deveu
não só ao número diminuto de partos nos dias em que estive no SU mas também ao facto
de estes serem realizados por Enfermeiras, não sendo avisados os alunos.
Por último, outro estágio com um feedback muito positivo, o de Saúde Mental.
Tratando-se à partida de um estágio mais observacional, devido à complexidade da
patologia dos doentes, o facto de a minha tutora se preocupar em descrever cada doente
e a sua evolução antes da consulta, para além de estimular o meu interesse, contribuiu
bastante para a minha formação. Tive a oportunidade de assistir a um grande número de
consultas, em que contactei com diversas patologias. O “ver lidar” com situações agudas,
bem como com os casos compensados foi uma mais-valia, que me permitiu uma melhor
compreensão da Psiquiatria.
O ano que comecei como aluna cheia de expectativas e receios, termino agora,
com a sensação de “objetivo cumprido”, mas com a certeza que estudante, serei para
sempre, e que novos desafios virão.
Gostaria de terminar com um sincero e profundo agradecimento a todas os
professores e tutores que me acompanharam ao longo destes seis anos, na Faculdade de
Ciências Medicas da Universidade Nova de Lisboa e nos diferentes hospitais, e que
contribuíram para a minha formação como médica e como pessoa. Um agradecimento
especial à Prof. Doutora Madalena E. Pina, que nos explicou a importância da humildade,
na pessoa e no médico, quando nos disse que não éramos “a última coca-cola do
Deserto”. Gostaria ainda de agradecer aos Regentes de todas as disciplinas referidas
I. CERTIFICADO
1. Epidemiologia
2. Fisiopatologia
3. Diagnóstico
4. Seguimento
5. Tratamento
6. Rastreio
Cancro da mama é neoplasia mais frequente do sexo feminino e a causa mais frequente de mortalidade na faixa etária 35-55 anos na UE;
Alterações fibroquísticas são a lesão mais frequente da mama no período reprodutivo (35-50 anos) – 7-10%;
Fibroadenomas são a principal causa de tumor mamário benigno em mulheres <25 anos;
1 em 2 mulheres irá consultar o seu médico por doença da mama;
1 em 4 mulheres irá realizar biópsia mamária.
Nódulo: Qualquer massa ou aumento localizado de volume, palpável ou não, de limites mais ou menos definidos;
Origem em qualquer tecido que
constitui a mama feminina: pele, ductos, lóbulos e tecido conjuntivo.
› ANDI (Alterações do Normal Desenvolvimento e Involução)
2.1. Fibroadenoma
› Origem no ducto lobular terminal;
› Nódulo simples, indolor à palpação, bem delimitado, de consistência fibroelástica, móvel, com tamanho entre 1-5 cm;
› Possibilidade de crescimento e deformação mama;
› Múltiplos nódulos em 10-15% doente; › Na menopausa o nódulo regride e sofre
calcificação;
› Raramente sofre transformação maligna.
II. APRESENTAÇÃO
2.2. Tumor Filóide benigno
› “Fibroadenoma gigante”;
› Possível origem no estroma intralobular; › Nódulo solitário, firme com tamanho médio
de 5 cm;
› Possibilidade de crescimento e deformação mama;
› Sofre transformação maligna em 10% casos (sarcoma).
2.3. Alterações Fibrocísticas
› Cavidades revestidas por epitélio e preenchidas por líquido;
› Surgem por dilatação dos lóbulos e ductos terminais, subjacente a processo de estenose e fibrose destes últimos;
› Nódulos palpáveis, redondos, bem delimitados, móveis, tamanho e consistência variáveis; › Características variam ao longo do ciclo
menstrual ( influência hormonal);
› Multiplos em 50% casos, geralmente multifocais e bilaterais;
› Raramente sofre transformação maligna.
2.4. Papiloma Intra-ductal
› Proliferação epitelial em torno eixo fibroso para o interior dos ductos;
› Pré-menopausa;
› Pequeno nódulo subareolar, < 0,5 cm;
› Associado a descarga mamilar;
› Raramente sofre transformação maligna.
2.5. Hiperplasia Epitelial
› Aumento do nº camadas das células
epiteliais;
› 1 em 4 mulheres têm hiperplasia ligeira;
› 1 em 25 mulheres têm hiperplasia atípica
(risco aumentado de transformação maligna);
› Diagnóstico histológico.
3.1. Clínica
› Hx clínica dirigida;
› Sinais e sintomas: nódulo (duração, localização, tamanho, consistência,
margens, alt cíclicas, nº e uni/bilateralidade), mastalgia ou mastodinia, sinais inflamatórios, corrimento mamilar;
› Exame Objectivo: Inspecção (alterações cutâneas ou mamilares) e Palpação.
Sugestão malignidade: microcalcificações, assimetrias, distorção arquitectura normal da mama e distorção pele ou mamilo
3.2. Imagiologia
› Mamografia, Ecografia, RMN
3.3. Patologia
› CAAF, Microbiópsia (Core biopsy), Biópsia
incisional ou excisional
Mamografia e ecografia se alterações morfológicas (G.R. II);
Se < 35 anos, Ecografia mamária é primeira opção e se > 35 anos, Mamografia é 1ª escolha (G.R. II);
Se antecedentes de cancro da mama, submitidas a cirurgia, avaliação com
mamografia e ecografia. Investigação periódica da mama contralateral;
Se > 40 anos, com sintomas não suspeitos, mamografia não indicada (G.R. II). Norma nº 051/2011 de 27/12/201112/17
Mamografia não indicada em mulheres com dor mamária (G.R. II);
Ecografia não indicada em mulheres com dor mamária cíclica sem outros sinais clínicos (G.R. II);
Doentes com queixas ou sinais clínicos suspeitos de malignidade sem tradução na mamografia deve ser referenciadas a consulta de especialidade e efectuar ecografia como parte da avaliação inicial;
Prótese mamária reduz eficácia da mamografia ecografia
Mamografia com categoria BIRAD 2 = Achados
mamográficos benignos característicos (fibroadenomas calcificados, calcificações secretoras ou vasculares, quistos, lesões com
conteúdo adiposo, gg linfáticos) Rastreio
estipulado para população normal
Mamografia com categoria BIRAD 3 = Achados
provavelmente benignos - 2% risco malignidade – (massa não palpável, bem circunscrita, assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à
compressão e agrupamentos de microcalcificações
punctiformes) Repetir mamografia aos 6 meses
(se mesma categoria, + 6 meses)
4.1. Fibroadenoma
› Se 1 a 2 cm diâmetro vigilância, sem excisão;
› Se > 2cm diâmetro ou aumento dimensões excisão.
4.2. Tumor Filóide benigno
› Excisão cirúrgico;
› Doente deve-se manter atenta.
4.3. Papiloma intraductal
› Excisão cirúrgica:
canal afectado (jovens);
todos os canais galactóforos, por intervenção subaureolar (> 40 anos). › Se só biópsia, deve haver um seguimento a curto prazo;
› Se múltiplos ou contendo células atípicas seguimento a longo prazo
4.4. Alterações Fibroquísticas
› Microquistos (<1cm) não palpáveis vigilância por mamografia
› Macroquistos (>1cm) palpáveis, com suspeita de massa intra-quística excisão para análise histológica (papiloma ou carcinoma intraquístico?).
4.5. Hiperplasia epitelial
› Se típica, não tratamento;
› Se atípica, possível remoção cirúrgica, com necessidade de follow-up a longo prazo (clínico e imagiológico).
Auto-exame mensal;
Exame médico 3/3 anos
(20-40) e anual (>40);
Mamografia base < 40;
Unidades móveis deslocam-se de 2/2 anos aos concelhos (77) e unidades fixas;
Envidas cartas-convites às mulheres em idade rastreável (45-69 anos) inscritas nas Unidades de Saúde para realizar uma mamografia (exame gratuito).
“Value of Mammography
Questioned by Canadian
Trial” (11 Fevereiro 2014)
In Medscape
Fauci et al. (2008). Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. London: McGrawHill. p754-756.
Doherty, Gerard M. Current Diagnosis and Treatment, 13th ed. Lange
McGrawHill. p280.
www.dgs.pt
www.medscape.com
