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EMAS DE ACTUALIDAD
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RIMERACONFERENCIAINTERAMERICANA
SOBRE ONCOCERCOSIS
Del 28 de abril al 1 de mayo de 1991 se celebró en la ciudad de Guatemala, Guatemala, y en Tapachula, México, la Primera Conferencia Interame- ricana sobre Oncocercosis, evento dedicado principalmente al diseño de una estra- tegia multinacional para eliminar la oncocercosis de las zonas endémicas de la Re- gión. Sus participantes, los cuales incluyeron funcionarios de salud del Brasil, Ecuador, Guatemala, México y Venezuela, así como representantes de organismos intemacio- nales de financiamiento, científicos, y miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), revisaron dete- nidamente los resultados de las ultimas actividades de control, que consisten prin- cipalmente en la administración gratuita de Mectizan@ (ivermectina) a los habitantes de distintas comunidades endémicas de América Latina.
Perfil epidemiológico de las zonas endémicas
Para fines de las actividades de lucha contra la enfermedad, se definieron cuatro zonas endémicas en la Región: 1) partes de Guatemala y del sur de México; 2) el área del Ecuador contigua a Colombia; 3) el norte de Venezuela, y 4) el territorio fronterizo entre el sur de Venezuela y el norte del Brasil. La oncocercosis, que suele detectarse por examen físico y biopsia cutánea, muestra rasgos epidemio- lógicos diferentes según la zona. Estos rasgos se resumen a continuación.
Guatemala y México.
Simulium ockruceum es un vector poco eficiente que se concentra principalmente en los territorios de Oaxaca y Chiapas en México, y de Huehuetenango y el Lago Atitlán en Guatemala. Este ultimo país tiene aproxima- damente 500 000 personas en riesgo y unas 30 000 personas infestadas, de las cuales alrededor de 0,5% han perdido la vista. La prevalencia de lesiones oculares irrever- sibles es de lo%, como mínimo, en la población menor de 10 años. México, por otra parte, tiene unas 630 000 personas en riesgo y alrededor de 17 742 casos infestados, 105 de los cuales sufren ceguera secundaria. En años recientes no se han notificado casos nuevos de ceguera en este país.transmisión, comenzando por las ya identificadas y abarcando nuevas áreas con el tiempo, y efectuar nodulectomías si así lo solicita la comunidad.
El Ecuador y Colombia.
La cuenca del río Santiago en la provincia de Esmeral- das y algunos focos dispersos a lo largo de los ríos Canande, Viche, Verde, Vilsa, Sucio y Lojimies, constituyen el territorio endémico del Ecuador. La oncocercosis también se ha ido diseminando hacia el este y la costa del país y ha penetrado en territorio colombiano. Los habitantes negros de la costa y los indios chachillas se ven igualmente afectados, aunque los últimos suelen tener lesiones más densamente pobladas de microfilarias y son más propensos a la atrofia cutánea. En los niños de 1 a 12 años, la tasa de infestación ha aumentado 210% y en los de 1 a 4, la densidad de la microfilariasis se ha elevado 268%. A juzgar por la alta frecuencia de oncocer- cosis neonatal, la infestación intrauterina es bastante común. Los resultados de va- rios estudios indican que el foco endémico ecuatoriano es probablemente el único en el mundo que se sigue extendiendo. Dado lo difícil de interrumpir la transmisión de la enfermedad en esta zona debido a la alta eficiencia del vector, se recomienda reducir la morbilidad mediante el tratamiento anual con ivermectina, acompañado de nodulectomía en algunos casos.El norte de Venezuela.
Los estados de Sucre, Anzoátegui y Monagas en el norte de Venezuela son los más afectados por la oncocercosis. Afortunadamente, la infes- tación en esta zona es poco intensa y se limita ala piel. Por lo tanto, en la Conferencia se recomendó controlar la morbilidad iniciando un régimen a gran escala con iver- mectina después de examinar los resultados de estudios recientes sobre la inocuidad del medicamento.El sur de Venezuela y el norte del Brasil.
Se calcula que en el territorio fron- terizo del sur de Venezuela y el norte del Brasil cerca de 1000 personas, casi todas indios nómadas de la tribu yanonami, están infestadas por Onckocercu volvulus. En Venezuela la intensidad de la infestación no es uniforme; en cambio, en el Brasil esta es baja y las condiciones ambientales permiten que el vector sobreviva y prolifere en un solo foco hiperendémico estable en cuya periferia se encuentran vectores poco eficientes, como el S. guianerzse y el S. oyupockense. En la zona fronteriza se recomendó un sistema de control “activo” y “pasivo” que consistirá en introducir personal de salud en la jungla y esperara que los indígenas acudan al examen físico espontánea- mente. El objeto es reducir la morbilidad mediante el tratamiento temprano de los casos con ivermectina (cada seis meses en el Brasil y anualmente en Venezuela) y nodulectomía en situaciones indicadas.El Programa de Donación de Mectizan
Durante los últimos cuatro años, la compañía farmacéutica Merck, Inc., en colaboración con la OIWOMS, ha suministrado ivermectina gratuita a los países de la Región con oncocercosis endémica a través del Programa de Do- nación de Mectizan. Las poblaciones en riesgo han recibido la dosis anual del me- dicamento por medio de médicos particulares y programas nacionales de trata-
miento en masa, y con la excepción del Brasil, todos los países han notificado individualmente los beneficios y efectos secundarios observados en su territorio.
En el Ecuador, Venezuela, México y Guatemala los efectos se- cundarios del tratamiento medicamentoso han sido leves. Su frecuencia en 39 casos tratados en el norte de Venezuela fue de 90%. En cambio, en Guatemala la frecuen- cia de reacciones secundarias ha oscilado entre 7 y 67% en distintos ensayos y ha guardado relación directa con la densidad de la microfilariasis. Se ha comprobado que el tratamiento con ivermectina reduce significativamente la microfilariasis cu- tánea y, en muchos casos, también la ocular, aunque en un ensayo venezolano se observó que el efecto cutáneo disminuye con el tiempo. En el mismo ensayo se de- tectó, además, una expulsión de helmintos por vía rectal en 38% de los casos trata- dos. Un año después del tratamiento había menos individuos con queratitis punc- tata, y nadie tuvo cambios importantes atribuibles a la ivermectina en el segmento posterior del ojo.
Lamentablemente, la ivermectina no parece interferir con las etapas del desarrollo de 0. volvultls en el huésped humano, según los resultados de un ensayo clínico efectuado en México. Se trató a 83 pacientes con ivermectina o un placebo, y en ambos grupos aparecieron nuevos nódulos cutáneos con aproxima- damente la misma frecuencia y nuevas filarias seis meses después de las dos pri- meras dosis del medicamento. El efecto más pronunciado del tratamiento se observó a los tres meses, cuando la densidad de la microfilariasis cutánea se redujo en más de 95%. De 19 pacientes con queratitis punctata, siete se aliviaron gradualmente y cinco no obtuvieron beneficio alguno. En cambio, la administración de un placebo no surtió ningún efecto en la evolución de la queratitis punctata.
Otros efectos de la ivermectina
Los ensayos efectuados en las zonas endémicas han compro- bado la eficacia clínica de la ivermecbna. El medicamento ejerce, además, ciertos efectos en la supervivencia y fertilidad de las filarias adultas y en la transmisión de la enfer- medad. En Guatemala, por ejemplo, el tratamiento medicamentoso ha reducido el número de moscas infestadas con larvas de 0. volvuZus, posiblemente debido a una menor densidad de microfilarias en los reservorios humanos o al menoscabo de la fertilidad del simúlido hembra. También se ha determinado que la ivermectina puede, entre otras cosas, provocar la acumulación y degeneración de hembras en el útero de simúlidos adultos; disminuir la proporción de machos a hembras en los nódulos cutáneos, y aumentar la mortalidad de los simúlidos hembras. Tales efectos depen- den hasta cierto punto de la dosis administrada. Se considera óptima una dosis te- rapéutica de ivermectina cada tres meses para que la combinación de estos efectos interrumpa la transmisión de la oncocercosis.
La educación y participación de la comunidad
conocimientos con miras a estimular la aceptación de los habitantes debe partir, fun- damentalmente, del sistema de educación escolar y reforzarse en el hogar y en la comunidad. Por lo tanto, incumbe a los ministerios de salud y educación y se apoya no solo en los medios ordinarios de comunicación en masa sino también en un buen sistema de comunicación social. Conscientes de ello, los integrantes de la Conferen- cia han propuesto un Plan de Acción para la Educación en Salud con la participación de múltiples sectores. El apoyo económico de varias organizaciones no guberna- mentales permitiría a la OPS/OMS hacerse cargo de los materiales audiovisuales para este y otros programas de educación sanitaria.
En la Conferencia también se definió el alcance de la colabora- ción prestada por otros organismos internacionales y organizaciones no gubema- mentales, incluidas la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), la Fundación Ocular Internacional (IEF), la Fundación de la Ceguera de los Ríos (RBF) y posiblemente en un futuro la Fundación Internacional Helen Keller. El aporte de estas organizaciones será fundamentalmente de tipo técnico y se orientará a la creación de una base de datos computadorizada en algún país de América Latina.
Recomendaciones generales
En la Conferencia se hicieron las recomendaciones de carácter local ya mencionadas y otras de carácter general. Tras haberse resaltado, entre otras cosas, la dificultad de comparar datos generados mediante metodologías poco uni- formes, se propuso la elaboración de un protocolo estandarizado, con indicadores homogéneos, para evaluar la eficacia de las medidas de control en los distintos paí- ses. Al mismo tiempo se subrayó la necesidad de usar sistemas computadorizados para organizar la enorme cantidad de datos de vigilancia epidemiológica y se reco- mendó llevara cabo actividades de investigación uniformemente estructuradas. Los integrantes de la Conferencia también señalaron la urgencia de evaluar la situación de la oncocercosis en algunas comunidades de América Latina sin alterar los pro- gramas de control en marcha.
Se hizo énfasis en la importancia de desarrollar métodos más baratos y sencillos que la biopsia cutánea para identificar las poblaciones que nece- sitan tratamiento con ivermectina. También se recomendó llevara cabo ensayos clí- nicos sobre la eficacia de la nodulectomía, así como desarrollar sistemas de atención sanitaria de alto rendimiento en función del costo y nuevos métodos para determi- nar la eficacia de las medidas de control (p. ej., pruebas de inmunodiagnóstico y son- das de ADN para medir los niveles de infestación del vector S. ockmceum).
En vista de la alta prevalencia de oncocercosis infantil en las zo- nas endémicas, los integrantes de la Conferencia recomendaron el tratamiento más temprano de los niños con ivermectina y la elaboración de un compuesto pediátrico especial para niños menores de cinco años. También propusieron que la detec- ción de nuevos casos se lleve a cabo mediante el examen rutinario de los niños prees- colares.
Durante la Conferencia se reconoció plenamente la importan- cia vital de la colaboración y coordinación entre las agencias y gobiernos para elimi-
nar la oncocercosis de las zonas fronterizas. Con el fin de garantizar la viabilidad eco- nómica de las actividades de lucha, se consideró apropiado establecer indicadores cuantitativos y cualitativos que faciliten el estudio de la participación y aceptación de la comunidad.
Por ultimo, los expertos que participaron en la Conferencia rei- teraron su optimismo en torno a la eficacia de las medidas de control actuales y fu- turas. Según sus cálculos, la oncocercosis es susceptible de eliminación si se llevan a la práctica las recomendaciones terapéuticas con atención a las características epi- demiológicas locales. Ante este hecho tan alentador, se espera que las autoridades de salud de todos los países redoblen sus actividades de lucha contra la oncocercosis en la Región como parte de un esfuerzo integrado multinacional. 0
La conservación del agua en las ciudades mayas
Los antiguos mayas poseían conocimientos avanzados de tecnología hidrológica, según lo que revela el reciente levantamiento de planos sobre el emplazamiento de sus ciudades. De los 250 000 kmz de tierras bajas que ocupaban los mayas, cerca de la mitad son de topografía cárstica y carecen de fuentes subterráneas de agua En consecuencia, la presencia de agua o la construcción de embalses era una consideración principal en los planes de asentamiento, ya que era necesario abastecer a la población durante los cuatro meses de la estación seca. Tikal, por ejemplo, tenía entre 60 000 y 80 000 habitantes a mediados del siglo VIII. (Para efectos de comparación, en la Inglaterra del siglo XVI solo Londres tenía 50 000 habitantes y el resto de las ciudades, unas 3 500 personas.) Aunque en un estudio hidrográfico se afirma que Tikal poseía medios de almacenaje suficiente para 40 x 106 galones de agua, otros estudios indican que la capacidad era mucho mayor. También se ha comprobado que los mayas drenaban o modificaban los terrenos pantanosos y los lagos de poca profundidad para crear huertas. Se estima que alrededor de 1 250 km2 estaban destinados al cultivo intensivo de alimentos.
Durante la época preclásica (1000 a. C. a 250 d. C.) las prácticas de agricultura fomentaron la dispersión de núcleos humanos que requerían abastecimientos perma- nentes de agua. Se cree que la disponibilidad de esos depósitos contribuyó a la formación de las grandes ciudades mayas y pudo haber sido un instrumento de dominación social por parte de una clase privilegiada. Además, la misteriosa periodicidad del abandono y la reocupación de varios grandes centros urbanos quizá pueda explicarse por ciclos climáticos que determinaran la disponibilidad del agua.
