DR. EDMUND D. PELLEGRINO
Presidente del Deparlamento de Medicina de la Escuela de Medicina de la Universidad de Kentucky, Lexington, Estados Unidos
A pesar de que la enfermería profesional sólo cuenta 100 años de historia, la función de enfermera se remonta al momento en que el primer hombre enfermó o quedó incapaci- tado. Surgió de los cuidados que la familia o los amigos prestaban al paciente, aliviando sus sufrimientos y demás molestias corpo- rales, acompañándolo y observándolo en las incertidumbres de una enfermedad, y re- curriendo a un plan terapéutico, por rudi- mentario o intrincado que fuera. Este cuadro tradicional es el conocido y aceptado por el enfermo, su famiIia, el médico, el administrador y, hasta hace poco, por la propia enfermera.
Una definición vf%ida
Este concepto y la imagen que lleva aparejada, de atención al enfermo, acuden a la mente cuando se habla de “enfermería de cabecera”. Estimo que es ésta una definición válida de las funciones de enfermería, y que lo será siempre, pero también creo que ya no abarca, por sí sola, todo el contenido de la profesión de enfermería. Los profundos cambios ocurridos en la ciencia y en la organización de la sociedad y la atención médica, así como la evolución de los hospi- tales y de las relaciones entre la enfermera y 10s demás profesionales de la salud, han hecho que el concepto tradicional de la profesión de enfermería sea hoy inadecuado.
La repercusión de estos cambios en todos los aspectos de la enfermerfa es ya de tal magnitud que, aunque parezca paradójico, a la vez que se ha elevado el nivel profesional de la enfermera, ha comenzado ésta a poner en duda la órbita de sus funciones. Esta
* Este trabajo fue presentado en la 63a reunión anual de la Asociación Americana de Hospitales, y se publicó en inglés en su revista HospitaZs, del 16 de diciembre de 1961.
misma paradoja se da en todas las demas profesiones del campo de la salud, y explica. el que, hasta ahora, no se haya logrado, conciliar lo bueno implícito en el concepto) tradicional de la enfermería con los cambios, que exigen los rápidos adelantos y la especiali- zación profesional. ZPueden definirse la buena atención médica y las funciones de enfermería, de acuerdo con la ciencia y la sociedad actuales, a fin de poner inmediata- mente al servicio del enfermo todas las posibilidades que ofrece la vida presente?
Un error evidente
Hay un error manifiesto que hay que evitar desde el primer momento. Se debe re- huir todo intento de dar la nueva definición basándose ~610 en la medicina y la enfer- mería. La misión de aquélla y la de ésta nacen de necesidades individuales y sociales, y el paciente influye hoy en el contenido de los cuidados de enfermería. Es preciso prestar atención a las manifestaciones de descontento que, sobre nuestras actividades profesionales, se escuchan frecuentemente en el mundo que nos rodea. No encontra- remos simpatía, sino el más completo vacío, si se orientan las energías hacia el estrecho dominio de la defensa de nuestros lfmites profesionales. Lo que interesa es una cuida- dosa sistematización de los mejores medios de atender las necesidades de la sociedad en cuanto a las funciones consideradas como propias de la enfermería.
Una red de transformaciones
La enfermera se halla hoy en una red de transformaciones que la ha apartado pro- gresivamente del cuidado intimo del pa- ciente, y que, al mismo tiempo, promete hacerla volver a la cabecera del enfermo con nuevas y más amplias funciones, más
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en consonancia con las demandas del saber y de la sociedad contemporáneos. Un breve examen de la historia reciente nos ayudará a determinar nuestra posición actual en este proceso de retorno.
Una importante modificación del antiguo concepto de enfermería se produjo hace un siglo al adiestrarse la mujer por primera vez sobre una base profesional, para prestar los servicios necesarios al enfermo. El primer objeto fue ofrecer el servicio tradicional por personas mejor capacitadas. Pero gradual- mente los cambios rápidos de la complicada práctica de la medicina, la utilización de hospitales y la misma organización social, le impusieron una serie de funciones adminis- trativas que dejaban poco tiempo para atender las necesidades inmediatas de cada paciente. El análisis de las actividades co- rrespondientes a la década de 1930-40, muestra esta tendencia a la administra- ción del medio en que se halla el enfermo, más bien que del enfermo mismo. El método funcional de enfermería se adoptó en los años siguientes a la Segunda Guerra Mun- dial. La atención al paciente se dividió de conformidad con las aptitudes de la creciente variedad del personal de enfer- mería. La enfermera práctica, la auxiliar y la empleada de sala asumieron mayores obli- gaciones de cabecera.
El dilema actual
La enfermera, no obstante, se hallaba más ocupada que nunca en tareas de oficina, trámites y medicaciones. Hacia fines de la última década se veía bien claro que, a pesar de la delegación de ciertas funcionrs y de la colaboración prestada por otros de- partamentos de hospital para dejar tiempo libre a la enfermera, ésta seguía apartán- dose del paciente, centro principal de su interés. Por desgracia, como demostraron varios estudios, la enfermera no regresó, ni en muchos casos supo cómo regresar, a la cabecera del paciente, aun disponiendo de tiempo para ello. El presente dilema parece surgir al intentar la enfermera volver a experimentar la satisfacción de atender
directamente al enfermo, es decir, al tratar de recuperar las funciones de enfermería. iPero son éstas la verdadera esencia de la profesión, o han cambiado a tal punto que ya no es posible o deseable desandar los últimos 100 años?
Hay dos problemas de lógica en el planteo actual de este problema. En primer lugar, con la aceptación de la necesidad del trabajo en grupo, la atención de la enfermera se traslada del manejo de fichas y otros papeles y de técnicas al de personas. El grupo necesita dirección, y solo la enfermera profesional puede dirigirlo y hacer de él un instrumento al servicio del paciente.
En segundo lugar, si se insiste en que ciertas ocupaciones como la redacción de historias clínicas, las medicaciones y los tratamientos sólo pueden incumbir a la enfermera profesional, surge el concepto equivocado de que dichas ocupaciones son la verdadera substancia de la profesión de enfermería. Esto es un gran error, pues una profesión no es jamás un conjunto de técni- cas, sino una disciplina intelectual: el domi- nio de los principios en que la profesión se basa, el conocimiento de las limitaciones de sus técnicas y la necesidad de modificarlas cuando se presentan circunstancias que lo requieren. Esto implica, en concreto, el dominio de los fundamentos de las activi- dades inherentes a las distintas funciones de enfermería.
Por eso la rnfermcría profesional no puede definirse de modo cuantitativo, como algunos trataron de hacer. La enfermería es una misión interpretada y personalizada me- diante la cabal comprensión del problema de un paciente.
En algunos casos las funciones de enfer- Nuevos rumbos
mería pueden hacerlas otras personas, mien- La organización de la sociedad es cada tras en otros sólo puede llevarlas a cabo una vez más compleja y todos sus aspectos son enfermera profesional. Pero esta decisión
sólo puede tomarla esta última, pues ha de
hoy más especializados y a la vez inter- dependientes. Por eso, es necesario que basarse en el estado clínico del paciente. cada una de las profesiones reexamine las Alternativas bien de$nidas principales hoy le incumben. El auge de los ideales responsabilidades sociales que Este conocimiento sólo se adquiere a la democráticos, el progreso económico y la cabecera del enfermo, pues es entonces educación de las masas, traerán la creciente cuando la enfermera se halla en frecuente y participación del público en la organización estrecho contacto con las necesidades y las de la salud y subrayarán los aspectos sociales variaciones del estado clínico de aquél. Es de la medicina y la enfermería.
evidente que nos hallamos en un momento Quizás como respuesta a las crecientes crítico en extremo. Las exigencias del servicio exigencias de la socialización de la vida, se moderno de enfermería, como profesión, son concede cada vez más relieve a las reacciones tales que hoy se requiere de veras el regreso íntimas del individuo. La psiquiatría, la de la enfermera a la cabecera del enfermo, filosofía existencial y la medicina psicosomá-
pero no al estilo de antaño, en que una tica han adquirido mayor importancia al enfermera profesional se ocupaba de todo tratar de hacer frente a las peculiaridades lo relativo a todos los enfermos. Otras per- de la presión de una sociedad sumamente sonas han mostrado ya que pueden dominar organizada, donde el individuo trata de satisfactoriamente las técnicas de la enfer- hallar el equilibrio entre lo que, como per- mería. La enfermera profesional tiene, por sona, necesita y lo que de él exige la sociedad. lo tanto, dos alternativas bien definidas: Uno de los deberes especiales de la enfer- 1) puede concentrarse en la administración mería será comprender al individuo y de los medios de enfermería y apartarse hablar en su nombre, frente a la red, cada más aún del paciente; o, como es de desear vez más compleja e impersonal, de las que ocurra, ‘2) puede dedicar toda su especial relaciones propias de un hospital moderno. energía a comprender la naturaleza del La adaptación a estas fuerzas científicas, problema del paciente. Para esto, pudiera sociales y psicológicas de la vida presente tener que delegar una parte mayor aún de ha cambiado hasta cierto punto el modo las funciones de enfermería, pero habría de atender el cuidado del paciente en los de cultivar esta profesión. hospitales. Los conceptos de atención com- Teniendo presente esta distinción entre pleta y de atención progresiva del paciente, profesión y función, examinemos breve- son de sobra conocidos para exponerlos mente algunas de las fuerzas ya conocidas aquí en detalle. Ambos tienden a atender de la escena contemporánea, y veamos en mejor las necesidades del enfermo, en el concreto cómo modificarán la índole de la medio científico y altamente organizado del enfermería profesional en los hospitales. hospital. El conocimiento de sus repercu-
La fuerza mas poderosa que afecta tanto siones en la labor de la enfermera profesional a la medicina como a la enfermería es, sin es eseneial para cualquier estudio de la duda, el acopio de saber técnico y científico. orientación futura, tanto en relación con La actividad del médico ha llegado a enrai- el ejercicio de la enfermería como con la zarse profundamente en las ciencias físico- formación de la enfermera.
químicas y biológicas. Todo permite esperar
que los continuos adelantos procedan de Consideración global
allí, y que ciencias, por nacer aún, permitan Estos programas destacan la considera- - .
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y se llevan a cabo mediante el trabajo en grupo e insisten en la continuidad de la atención y la coordinación de todos los servicios que contribuyen a ella. Requieren también que la enfermera domine un hori- zonte más amplio de cuanto se relaciona con la medicina. Debe interpretar y coordi- nar el plan terapéutico para el enfermo, tarea más complicada hoy que nunca. La definición de los problemas de enfermería es tarea mucho más delicada que antes. La cantidad de personas que hay que super- visar no disminuirá, ni tampoco la necesidad de supervisar la atención de cabecera.
La enfermera podrá cumplir mejor su labor en estos planes tan complejos si se especializa en clínica, y es capaz de actuar en más estrecha cooperación con el resto del per- sonal y de conocer más a fondo todos los problemas del paciente. La plétora de ins- trumentos y procedimientos seguirá en aumento, y, si bien no puede esperarse que la enfermera domine todos sus detalles, sí que sea capaz de comprender los principios de su aplicación clfnica.
La máxima atención
Es indudable que, en todo este proceso, la mayor atención se concentrará en la inte- gración, comprensión, supervisión y coordi- nación de las actividades clínicas, y no de las administrativas. El lugar de la enfermera en estos planes no depende de que haga ningún grupo determinado de tareas, por importante que éstas sean. Su función, junto con la del médico, es decisiva para transformar una mescolanza de múltiples disciplinas, en un plan terapéutico compren- sible. La enfermera podrá actuar mejor en este carácter si está dispuesta a ceder parte del resto de las actividades que ella sigue creyendo que ~610 la enfermera puede desem- peñar, como la administración de medica- ciones, la redacción de historias y la adminis- tración detallada de la unidad de atención del paciente. Su posición será más parecida a la del médico, quien no pretende desem- peñar personalmente todas las actividades de atención al enfermo, si bien no pierde
por eso el contacto con la situación clínica, ni el control de ésta.
KO se pretende entrar aquí en la contro- versia de quién debe administrar la unidad de atención del paciente. La profesión de enfermería posee la máxima competencia para contestar aquellas preguntas especfficas que permitan poner su ejercicio en consonan- cia con los requisitos de la medicina cientí- fica. Creemos, sin embargo, que si la enfer- mería se concentra en su función profesional esencial, se llegará a un método que permita delegar en otras personas gran parte del manejo doméstico de las salas, quedando la administración de la situación clínica, bajo la dirección de la enfermera.
La evolución gradual del concepto pre- sente de las funciones de los hospitales de la colectividad cambiará el ambiente en que se desarrollan las actividades de enfermería. Ha sido en este último medio siglo cuando se ha llegado a considerar el hospital como un lugar al que se va para curarse. Ahora se está transformando en un centro de salud de la comunidad. Allf se concentrarán y se coordinarán todos los recursos de salud de una comunidad : curativos, de rehabilitación y preventivos. El concepto de “servicios” se está ampliando progresivamente para abarcar los relativos a todos los tipos de enfermedades; como consecuencia, dis- minuirá el número de instituciones médicas especializadas. Los organismos de salud pública y de bienestar social públicos y privados ven en el hospital el medio de poder atender, en forma más continuada, a los pacientes internos y externos.
Una solución razonable
Al parecer, sólo hay una solución razo- nable, y todas las ramas de la medicina deben estudiarla cuidadosamente. Todos debemos emprender una estimación a fondo de los aspelos profesionales de cada uno de nues- tros campos : todo lo que requiere el dominio de principios y el juicio necesario para modificar las acciones. Esta tarea no puede delegarse.
Pero existen muchas funciones en la práctica del médico, de la enfermera y otros profesionales de la salud que pueden de- sempeñar otras personas menos preparadas, siempre que lo hagan bajo supervisión y dentro de una estructura administrativa donde el profesional asuma la responsabili- dad última. Solamente así, utilizando nume- rosos ayudantes preparados técnicamente y bajo supervisión, podrá un profesional muy especializado servir a un mayor número de personas.
2Implica cualquiera de estas tendencias, actuales y futuras, una amenaza real a la posible contribución de la enfermera pro- fesional, 0, lo que es aún más importante, a la calidad de la atención dispensada al paciente? Recordemos que a éste le interesa más lo que la enfermera representa para él que sus actividades en la aplicación de procedimientos. Si hacemos la distinción que hemos puesto de relieve, estos cambios descubrirán, sin duda alguna, nuevas e inmensas posibilidades de una contribución mayor aún, a la medicina y a la sociedad. En efecto, la enfermera participará en el futuro en la atención de cabecera, pero en concepto de especialista clínico de enfermería que se ocupe de: 1) hacer visitas periódicas para precisar las necesidades de enfermería de sus pacientes; 2) supervisar la aplicación de técnicas; 3) hacer las observaciones clínicas de importancia para el médico; 4) interpretar el sentir del paciente; 5) servir de nexo de continuidad en el cada vez más complejo conjunto de procedimientos, prue- bas y personal.
Debe estudiarse más a fondo la adminis- tración de las unidades de atención al pa-
ciente para ver si es posible ponerla al servicio de las,necesidades de la práctica de enfermería, en vez de ser la causa determi- nante de ésta. La tendencia a la acción automática, con toda probabilidad, pro- porcionará rapidez, exactitud y economía del esfuerzo a muchas de las minuciosas funciones del hospital moderno. Podrá, al menos en parte, ahorrar a la enfermera muchas de las continuas observaciones fisiológicas, tan importantes en la atención de los enfermos graves. También promete ser de utilidad en la preparación y conserva- ción de las hojas clínicas de la unidad de atención al paciente, evitando a la enfer- mera pérdida de tiempo. iEsta es otra razón para no identificar la enfermería con nin- guna actividad determinada !
Una idea no muy revolucionaria
Las funciones que puedan surgir como consecuencia de la evolución científica zdarán lugar a ese género de enfermería, menos personal, más mecanizada, de “pro- ducción en serie”, tan decididamente criticado en nuestras publicaciones? iDesde luego, no ! El fundado descontento no disminuirá con el retorno a la antigua, romántica y un tanto vaga concepción de las funciones de la enfermera. En realidad, las funciones de enfermería que hemos descrito estarían en contradicción con sus propios fines, si se sistematizaran. No hay manera de llevarlas a cabo si no se está en estrecha relación con el paciente y no hay ningún sistema de enfermería que recomiende desinteresarse de aquél. Si el paciente se queja de la atención médica o de enfermería, no lo hace porque le disguste la moderniza- ción, la organización o el carácter científico de dicha atención, sino más bien porque en algún aspecto profesional, personal 0 insti- tucional, no se le considera el punto focal de todas las actividades.
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personal paramédico. Se reintegrará a la cabecera del enfermo, sin duda alguna, pero la idea de que lo haga al est’ilo del siglo XIX, es un falso concepto de las tendencias actuales de la medicina y la sociedad. Hoy se ha de llevar a la práctica una concepción más amplia de la antigua misión de la enfermera.
Es más, hoy es preciso ajustar la formación profesional de la enfermera a este concepto más amplio de sus funciones en la enfermería clínica, pues solo así serán duraderos los cambios que se produzcan. Tal vez se necesite, sobre todo, mejorar la formación general previa al ingreso en la escuela de enfermerfa. También es necesario exigir a
las estudiantes de enfermería una mayor
preparación en las ciencias básicas de la
medicina, así como en métodos científicos. Si lo que más se ha de destacar es la comprensión y la expresión de las necesidades del paciente y la estrecha colaboración con el médico, será necesario que la enfermera domine el lenguaje de la ciencia. La prepa- ración de enfermeras graduadas debe con- centrarse en las materias y ciencias clínicas, más bien que en la técnica educativa. Debe concederse a las ciencias físicas tanta im-
portancia como hoy se concede a los aspectos sociales y psíquicos. Un año de internado para estudios de enfermería clínica dotarja a la enfermera de la experiencia práctica necesaria para el desempeño de algunas de las funciones antes expuestas.
Al logro de estos objetivos se oponen verdaderos obstáculos. Los médicos, enfer- meras, administradores y pacientes no
abandonarán fácilmente el punto de vista
desde el cual, durante siglos, se ha con- siderado a la enfermera. Esta, sobre todo, sentirá la ansiedad de su situación, pues se encuentra entre la exigencia de sus nuevas funciones y la satisfacción de atender a sus pacientes en todo lo que necesitan.
No hay duda de que estos conflictos serán resueltos, pues la trama de la medicina se está tejiendo de nuevo continua y rápida- mente. La enfermería y la medicina apren- derán a conservar lo bueno del pasado y a adaptarlo a las nuevas demandas del futuro. Sólo de este modo podrá la medicina hacer frente plenamente a todas sus posibilidades. Y sólo entonces llegarán los médicos y las enfermeras a alcanzar a la vez experiencia técnica y plena comprensión.
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