Compliance em Healthcare – em busca
de sustentabilidade na cadeia de saúde
Sandro Leal Alves
AMCHAM 18.04.17
A FenaSaúde
Mercado de Saúde Suplementar – situação
recente
Custos crescentes
A FenaSaúde
A FenaSaúde
2016
18 grupos empresariais
23 operadoras associadas
Beneficiários
(dezembro/16)28,9 milhões = 41,3% do total
Receita
(12 meses até setembro/16)R$ 65,6 bilhões = 40,9% do
mercado
Despesas assistenciais
(12 meses até setembro/16)R$ 54,7 bilhões = 41,2% do
mercado
1. Allianz Saúde S.A 2. Amil Saúde
3. Grupo Bradesco Saúde 4. Grupo Caixa Saúde
5. Care Plus Medicina Assistencial 6. Gama Saúde
7. Golden Cross
8. Hapvida Assistência Médica 9. Grupo NotreDame Intermédica 10. Itauseg Saúde
11. Mapfre Saúde
12. Metlife Planos Odontológicos 13. Odontoprev
14. Omint Serviços de Saúde 15. Porto Seguro - Seguro Saúde 16. Sompo Saúde Seguros
17. Grupo SulAmérica Saúde 18. Unimed Seguros Saúde
Mercado de Saúde
Suplementar
Mercado de Saúde Suplementar
Beneficiários:
47,9 milhões em planos de assistência médica
80% coletivos
20% individuais
83% novos
11% antigos
Taxa de cobertura: 24,7%
Operadoras:
1.095 (com beneficiários) – Total 1.301
789 médico-hospitalares
306 odontológicas
Grandes números do Setor Suplementar
Mercado de Saúde Suplementar
7
Número de beneficiários – planos médicos
Total e taxa de variação (trimestral)
50,5 milhões
47,9 milhões
47.500.000 48.000.000 48.500.000 49.000.000 49.500.000 50.000.000 50.500.000 51.000.000 dez /13 ma r/14 jun /14 set /1 4 dez /14 mar /15 jun /15 set /1 5 dez /15 mar /16 jun /16 set /1 6 dez /16 1,0 0,5 0,5 0,6 0,4 -0,5 -0,1 -0,7 -0,8 -1,3 -0,4 -0,5 -0,8- 2,5 milhões
9
RM
7 15 27 32 36 37 37 38 41 46 47 47 51 52 55 56 60 75 77 82 83 96 118 132 133 0 20 40 60 80 100 120 140 Brasil, SUS Chile Coreia Israel Hungria Lituânia Eslovênia Letônia Austrália República Tcheca Finlândia Polônia Países Baixos Eslováquia Canadá Estônia Média OCDE Dinamrca Espanha Islândia Luxemburgo França Estados Unidos Brasil, Supl. TurquiaExames de Ressonância Magnética por 1.000 habitantes, 2014 (ou mais recente)
Tomografias
Exames de tomografia computadorizada por 1.000 habitantes, 2014 (ou mais recente)
26 32 57 75 80 89 98 99 101 120 121 134 135 141 149 151 156 158 161 188 192 208 245 585 Brasil, SUS Finlândia Eslovênia Chile Países Baixos Lituânia República Tcheca Hungria Espanha Austrália Polônia Brasil, Supl. Eslováquia Israel Canadá Dinamrca Média OCDE Coreia Turquia França Islândia Luxemburgo Estados Unidos Estônia
11
Consultas
Consulta médica por habitante, 2014 (ou mais recente)
2,60 2,77 2,90 3,50 4,20 4,30 4,40 5,39 5,70 5,90 5,90 6,30 6,30 6,80 7,01 7,20 7,40 8,00 8,30 8,70 9,90 10,20 11,30 11,80 14,90 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 Mexico Brasil, SUS (2012) Sweden Chile Finland Norway Denmark Brasil, Supl. Ireland Luxembourg Iceland France Estonia Austria Média OCDE Poland Australia Netherlands Turkey Lithuania Germany Russia Slovak Republic Hungary Korea
Preço brasileiro vs. preço
internacional
Fonte: Moreno-Carbajal M et al (2012). Definition of a methodology to measure Nota: preços em dólares americanos
13
Margens
Fonte: Ministério da Saúde
Margens agregadas
na cadeia
Exemplo: prótese de
joelho
Valor final do
produto 8,7 vezes
maior que o custo
inicial
Variações nos preços de DMI
Impulsionadores dos custos
15
•
Crescimento das despesas com internações.
•
Crescimento de mat-med e OPME nas internações.
•
Substituição de materiais menos por mais dispendiosos, sem
alteração nos desfechos clínicos.
•
Indicações inadequadas de tecnologias.
•
Incorporação de Tecnologia sem avaliação.
•
Renda.
•
Envelhecimento.
•
...
Mercado de Saúde Suplementar
Variação anual da despesa assistencial per capita na saúde
suplementar, reajuste ANS, IPCA e VCMH (IESS) (2007/2016)
Mercado de Saúde Suplementar
17
Resultado operacional
Fonte: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS Notas: 1Considera as despesas de comercialização. 2Últimos doze meses terminados em setembro de
92,8 82,3 79,3 81 85,6 83,8 95,1 83,2 78,6 79,7 87,1 84,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Assistência Médica (Total) 4T14 1T15 2T15 3T15 4T15 1T16 2T16 3T16
Sinistralidade do setor
Regulação
Assimetria de Informações
Assimetria de Regulação
• Falhas de Mercado versus Falhas de Regulação
• Análise de Impacto Regulatório
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Regulação
Para as Operadoras:
Regras de Entrada e Saída – Capital
Regras de Manutenção
- Acompanhamento Econômico-Financeiro – monitoramento da liquidez e
solvência;
- Programa de Monitoramento do Risco Assistencial;
- Programa de Qualificação das Operadoras (IDSS);
- Programa de Intervenção Fiscalizatória;
- Programa de Monitoramento das Garantias de Atendimento (Prazos –
suspensão da comercialização);
- Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços de Saúde (QUALISS)
- Monitoramento da Comunicação de Substituição (RN 365/14)
Conformidade Regulatória
RN nº 278, de 17 de novembro de 2011, institui o Programa de Conformidade Regulatória (PCR)
O PCR objetiva “aumentar o cumprimento de aspectos essenciais da regulação por parte das
operadoras, promovendo a responsabilidade regulatória e incentivando o aprimoramento da gestão das operadoras, através da concessão de maior autonomia na gestão dos recursos financeiros
àquelas que estiverem em conformidade com a regulação.”
Benefícios Regulatórios:
• Concessão dos benefícios da livre movimentação de todos os ativos garantidores financeiros que estão vinculados à ANS para cobertura das provisões técnicas; e,
• Operadoras com alto nível de pagamento das Guias de Recolhimento da União (GRU) emitidas relativas ao ressarcimento ao SUS (maior ou igual a 90%), possuem dispensa da constituição de lastro e vinculação das Provisões de Eventos/Sinistros a Liquidar originados do ressarcimento ao SUS.
Conformidade Regulatória
23
Para participar do Programa, as operadoras devem cumprir as seguintes obrigações
regulatórias:
• Atendimento das regras contábeis e das exigências de Patrimônio Mínimo
Ajustado e Margem de Solvência e de contabilização das provisões técnicas;
• Contabilização dos ativos garantidores em montante suficiente para lastrear
todas as provisões técnicas;
• Ressarcimento ao SUS;
• Pagamento das multas aplicadas pela ANS;
• Pagamento da Taxa de Saúde Suplementar – TPS;
• Pagamento das parcelas dos débitos referente ao ressarcimento ao SUS, à TPS e
às multas pecuniárias aplicadas pela ANS; e,
Conformidade Regulatória
Instrução Normativa nº 54, de 10 de abril de 2017 da Diretoria de Normas e
Habilitação das Operadoras
Estabelece hipótese de autorização prévia anual para movimentação da carteira de títulos e valores mobiliários
CAPÍTULO II
DA AUTORIZAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO DOS ATIVOS GARANTIDORES VINCULADOS
Art. 3º A operadora poderá requerer ao Diretor da DIOPE autorização prévia anual para movimentar seus ativos garantidores, desde que:
I - aplique integralmente seus ativos garantidores financeiros em contas individualizadas, próprias para o registro ou depósito de ativos, junto às instituições referidas no inciso V do art. 4º da RN nº 392, de 2015, abstendo-se de aplicá-los em fundo de investimento dedicado ao setor de saúde suplementar;
II - atenda a padrões de transparência e divulgação entre suas práticas de governança corporativa conforme previsto nos Anexos I e II;
Conformidade Regulatória
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Art. 3º A operadora poderá requerer ao Diretor da DIOPE autorização prévia anual para
movimentar seus ativos garantidores, desde que:
...
IV - não possua imóvel operacional registrado como ativo garantidor, mesmo antes do decurso do prazo do art. 34-A da RN nº 392, de 2015;
V - observe a norma do Conselho Monetário Nacional aplicável por força da RN no 392, de 2015, bem como as demais disposições da referida RN;
VI - não tenha estado em regime especial nos 12 (doze) meses anteriores ao requerimento; e VII - não apresente insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, identificadas pela DIOPE no âmbito de suas competências.
§ 1º O atendimento aos termos do inciso II do caput deverá ser comprovado pela operadora
mediante a anexação da documentação comprobatória ao seu pedido de autorização, assegurando a fidedignidade do conteúdo das informações.
§ 2º O atendimento às exigências constantes dos demais incisos do caput será aferido pela DIOPE por meio das informações constantes dos bancos de dados da ANS.
§ 3º A DIOPE poderá, a qualquer tempo, exigir que sejam apresentadas informações ou
documentos que se mostrem necessários, no caso concreto, para instruir adequadamente a análise do pedido.
Art. 4º A autorização para movimentar os ativos garantidores vinculados vigorará pelo período de 12 (doze) meses, contado a partir da data de sua concessão.
Conformidade Regulatória
Para que possa requerer a autorização prévia anual para movimentar seus ativos garantidores, a operadora de plano deverá comprovar que divulga periodicamente, de forma clara e objetiva, em local de destaque e fácil acesso de sua página na internet, cumprindo forma e conteúdo
especificados, de modo a zelar pela previsibilidade e transparência de atos, compromissos, situação de negócio e decisões, as seguintes informações:
a) demonstrações contábeis parciais, no mínimo, dos últimos 4 (quatro) trimestres, obedecendo classificação contábil prevista em Plano de Contas da ANS;
b) indicadores conforme metodologia de cálculo constante do Anexo II desta IN;
c) demonstrações contábeis completas e respectivo parecer de auditoria independente externa acerca, no mínimo, dos 2 (dois) últimos exercícios, conforme a regulamentação do sistema de saúde
suplementar;
d) relatório da administração, contendo, além do determinado na regulamentação do sistema de saúde suplementar, informações sobre o andamento do negócio, desempenho e expectativas para curto, médio e longo prazo, bem como metas e ações projetadas para cumprimento das normas da ANS sobre critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas; e
e) ata da assembleia geral de acionistas, quotistas, cooperados ou associados ou da reunião de sócios, ou do órgão competente no caso de fundações, que deliberou sobre o relatório da administração e sobre as demonstrações contábeis, no mínimo, do último exercício social, devendo ser observado, no que couber, o disposto no art. 130 da Lei nº 6.404, de 15 de dezembro de 1976.
