IREI
folitécnico
Polylechnic of GuardaRELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL 1
Licenciatura em Farmácia
Tânia Sofia Nunes Dias
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
Licenciatura em FarmáciaTânia Sofia Nunes Dias Janeiro | 2016
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
P R O F I S S I O N A L I
TÂNIA SOFIA NUNES DIAS
RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
LICENCIATURA EM FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 1º SEMESTRE
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I
ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
TÂNIA SOFIA NUNES DIAS ORIENTADORA: PROFESSORA DRª FÁTIMA ROQUE SUPERVISORAS: DRA. ARMANDA SOFIA GONÇALVES DIAS E DRA. MARIA JOÃO AGUIAR
Agradecimentos:
Antes de mais, gostaria de começar por agradecer ao Hospital Nossa Senhora da Assunção de Seia – Unidade Local de Saúde da Guarda por me ter recebido neste Estágio Profissional I e a todos os docentes da Escola Superior de Saúde da Guarda, que me acompanharam ao longo do meu curso. Quero agradecer em particular à minha colega do local de estágio, Nádia Monteiro, por me ter acompanhado nesta fase da minha vida acadêmica e profissional. Quero também agradecer a todos os colaboradores dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Nossa Senhora da Assunção de Seia por me terem acompanhado, apoiado e ensinado mostrando sempre disponibilidade e interesse para que aprende-se sempre mais, bem como a todos os que de alguma forma, direita ou indiretamente contribuíram para a realização deste Estágio e para a aquisição de conhecimentos teóricos e teórico-práticos. Por fim, gostaria de agradecer em particular à minha docente orientadora a Dr.ª Fátima Roque e à minha supervisora do local de Estágio, a Dr.ª Armanda Dias e Dr.ª Maria Aguiar por me ter acompanhado, orientado, ajudado e ensinado da melhor maneira possível ao longo deste percurso tão importante.
Pensamento:
“O bom trabalho é aquele que, em alguma medida, me realiza, me dá alguma satisfação e me faz sentir útil para a sociedade em que vivo. Enfim, um trabalho cujo sentido consigo perceber, para o qual não me arrependo de dedicar várias horas do meu dia.”
SIGLAS
AIM – Autorização de Introdução no Mercado Alert® ERP – Alert® Enterprise Resource Planning Alert® PFH – Alert® Paper Free Hospital
ATQ – Classificação Anatómica, Terapêutica e Química CAT – Centro de Atendimento ao Toxicodependente CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
CRI – Centro de Respostas Integradas DCI – Designação Comum Internacional
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária EPE – Entidade Pública Empresarial
EPI – Equipamento de Proteção Individual FEFO – First Expired First Out
FH – Farmácia Hospitalar
FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento HNSA – Seia – Hospital Nossa Senhora da Assunção – Seia IDT – Instituto de Droga e da Toxicodependência
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. RH – Recursos Humanos
SF – Serviços Farmacêuticos
SIIG – Sistemas Integrados de Informação e Gestão SO – Serviço de Observação
TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica TF – Técnico de Farmácia
ÍNDICE DE FIGURAS
Folha
Figura 1 - Hospital Nossa Senhora da Assunção [9] ... 12
Figura 2 - Relações preferenciais de proximidade entre os SF e os outros serviços [11] ... 15
Figura 3 - Ciclo de diagnóstico-terapêutica [12] ... 16
Figura 4 – Esquema da divisão das gavetas da Medicina e SO de acordo com a frequência de tomas e com a dispensa de medicamentos injetáveis ... 26
Figura 5 – Esquema da divisão das gavetas dos Paliativos e Convalescença de acordo com a frequência de tomas ... 26
Figura 6 - Maletas da Urgência ... 28
Figura 7 - Maletas do SO... 28
Figura 8 - Exemplo de um rótulo ... 34
Figura 9 - Exemplo de um rótulo de um medicamento reembalado ... 36
Figura 10 - Registo dos medicamentos reembalados ... 36
Figura 11 - Preparação da metadona ... 38
ÍNDICE DE TABELAS
Folha Tabela 1 - Esquema de cores usado nos SF do HNSA – Seia para indicar a dosagem dos
ÍNDICE
Folha
INTRODUÇÃO ... 9
1. HOSPITAL NOSSA SENHORA DA ASSUNÇÃO – SEIA ... 11
1.1. HISTÓRIA ... 11
1.2. CARACTERIZAÇÃO ... 12
2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES ... 13
2.1. LOCALIZAÇÃO ... 14
2.2. ESTRUTURA FÍSICA ... 14
2.3. RECURSOS HUMANOS ... 16
2.4. SISTEMAS INTEGRADOS DE INFORMAÇÃO E GESTÃO ... 16
2.4.1. Alert® ... 17 3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO ... 18 3.1. GESTÃO/APROVISIONAMENTO ... 18 3.2. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO ... 18 3.3. RECEÇÃO ... 20 3.4. ARMAZENAMENTO ... 21 3.5. DISTRIBUIÇÃO ... 23
3.5.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ... 24
3.5.2. Reposição por níveis ... 27
3.5.3. Dispensa a doentes em regime de ambulatório ... 28
3.5.3.1. Distribuição de medicamentos em cirurgia de ambulatório ... 30
3.5.4. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação restritiva ... 31
3.5.4.1. Medicamentos Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ... 31
3.5.4.2. Medicamentos Hemoderivados ... 32
3.6. FARMACOTECNIA ... 33
3.6.1. Preparação de fórmulas não estéreis ... 33
3.6.2. Reembalagem ... 35
4. PROGRAMA DE SUBSTITUIÇÃO OPIÁCEA ... 37
5. OUTRAS ATIVIDADES REALIZADAS ... 39
ANÁLISE CRÍTICA E CONCLUSÃO ... 40
ANEXOS
ANEXO A – PLANTA DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ... 46
ANEXO B – ALERT® PAPER FREE HOSPITAL ... 47
ANEXO C – ALERT® ENTERPRISE RESOURSE PLANNING ... 48
ANEXO D – CIRCUITO DOS MEDICAMENTOS EM MEIO HOSPITALAR ... 49
ANEXO E – FICHA DE REGISTO DE FALTA DOS MEDICAMENTOS ... 50
ANEXO F – EXEMPLO DE UMA NOTA DE ENCOMENDA ... 51
ANEXO G – ANEXO VII ... 52
ANEXO H – ÁREA DA RECEÇÃO ... 53
ANEXO I – EXEMPLO DE UMA GUIA DE REMESSA ... 54
ANEXO J – EXEMPLOS DE VÁRIOS RÓTULOS DE MEDICAMENTOS ... 55
ANEXO L – ARMAZÉM ROLANTE ... 56
ANEXO M – ZONA DE ARMAZENAMENTO DE SOLUÇÕES INJETÁVEIS DE GRANDE VOLUME ... 57
ANEXO N – FRIGORÍFICOS ... 58
ANEXO O – ZONA DE ARMAZENAMENTO DE SOLUÇÕES DE DESINFEÇÃO E ANTISSÉTICOS ... 59
ANEXO P – EXEMPLO DE UMA “FOLHA DE TOTAIS” ... 60
ANEXO Q – FOLHA DE REQUISIÇÃO DO SERVIÇO POR PERFIL ... 61
ANEXO R – RECEITA PARA CIRURGIA DE AMBULATÓRIO ... 62
ANEXO S – ANEXO X ... 63
ANEXO T – REQUISIÇÃO/DISTRIBUIÇÃO/ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS HEMODERIVADOS ... 64
ANEXO U – FICHA DE PREPARAÇÃO DE MEDICAMENTOS MANIPULADOS ... 65
ANEXO V – TRABALHO DE PESQUISA “SEGURANÇA E QUALIDADE EM FARMÁCIA HOSPITALAR”... 66
INTRODUÇÃO
O presente relatório surge no âmbito da unidade curricular de Estágio Profissional I, integrado no plano de estudos do curso de Farmácia – 1º Ciclo da Escola Superior de Saúde, do Instituto Politécnico da Guarda. É realizado em Farmácia Hospitalar (FH), mais propriamente nos Serviços Farmacêuticos (SF) da Unidade Local de Saúde da Guarda (ULS – Guarda), do Hospital Nossa Senhora da Assunção – Seia (HNSA – Seia).
O estágio foi iniciado a 22 de setembro de 2015 e finalizado a 12 de janeiro de 2016 com um total de 490 horas, tendo sido interrompido na semana de 16 a 20 de novembro uma vez que nós alunos tínhamos de estar na escola para dar seguimento ao trabalho de investigação que está a ser desenvolvido desde o semestre passado, e para as férias de Natal. A orientação e coordenação desenvolveu-se através da docente orientadora Dr.ª Fátima Roque, e pelas supervisoras do local de estágio a Dr.ª Armanda Dias e Dr.ª Maria Aguiar, que me orientaram durante o estágio de FH.
O estágio é uma mais valia para nós estudantes porque ajuda-nos a pôr em prática e a aprofundar ainda mais os conhecimentos e competências adquiridas ao longo do curso. Permite-nos portanto obter experiência e adquirir mais conhecimentos e competências sobre a Permite-nossa futura atividade profissional, Técnicos de Farmácia (TF). A profissão de TF encontra-se, segundo o Decreto-Lei nº 320/99, de 11 de Agosto, enquadrada na carreira de Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) [1]. A carreira de TDT reflete a diferenciação e também a qualificação profissional que estão inerentes ao exercício das suas funções devendo ser exercidas com responsabilidade profissional e autonomia técnica [2].
Por sua vez, o Decreto-Lei nº 564/99 de 21 de Dezembro caracteriza a profissão do TF, sendo que nos compete o “desenvolvimento de atividades no circuito do medicamento, tais como análises e ensaios farmacológicos; interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, sua preparação, identificação e distribuição, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e outros produtos, informação e aconselhamento sobre o uso do medicamento”, além disso têm como objetivo a promoção e prevenção da saúde [2].
Uma vez que o estágio promove a integração e a autonomia no desempenho das diferentes funções do TF onde a aprendizagem é desenvolvida em contexto real tem como objetivos educacionais favorecer a integração das aprendizagens que se desenvolvem ao longo do curso de maneira a que o perfil do estudante vá de encontro às competências necessárias no âmbito da sua formação e também preparar o estudante para dar respostas às exigências da sociedade, promovendo a socialização e a integração profissional.
Em relação aos objetivos gerais podem ser definidos dois, que são o desenvolvimento da capacidade técnica e científica na realização das atividades subjacentes à profissão de TF, no enquadramento das várias áreas de intervenção profissional e aplicar os princípios éticos e deontológicos que são inerentes à nossa profissão. Quanto aos objetivos específicos, estes são: caracterizar a estrutura física e organizacional dos SF; descrever o circuito do medicamento desde a sua prescrição até à sua administração, identificando todos os intervenientes; demonstrar capacidade de autonomia e rigor na execução técnica; avaliar e analisar de forma crítica os resultados obtidos; executar e avaliar as técnicas e métodos de acordo com os recursos disponíveis; aplicar os conhecimentos teóricos e teórico-práticos sobre situações de execução prática e aplicar normas de higiene, limpeza e desinfeção.
Para que estes objetivos se realizem precisamos de desenvolver atividades no circuito do medicamento, desde a receção ao armazenamento e distribuição de medicamentos; verificar lotes e prazos de validade; colaborar no registo de faltas de especialidades farmacêuticas; interpretar a prescrição terapêutica em meio hospitalar; identificar e interpretar fórmulas magistrais e preparados oficinais bem como manipular, conservar e rotular as formas farmacêuticas em farmacotecnia e preparar os medicamentos manipulados de acordo com as Boas Práticas de Preparação de Manipulados e participar nos vários processos de distribuição de medicamentos do HNSA – Seia.
Em relação à estrutura deste relatório este encontra-se dividido em três partes. A primeira diz respeito à história e caracterização do HNSA – Seia, a segunda parte caracteriza os SF, a sua localização, estrutura física, Recursos Humanos (RH) e os Sistemas Integrados de Informação e Gestão (SIIG). Por fim a terceira parte do relatório descreve o circuito do medicamento: a seleção e aquisição de medicamentos, a receção, o armazenamento e as várias formas de distribuição que são utilizadas no HNSA – Seia. Abordarei também a farmacotecnia, o programa de substituição opiácea em que o HNSA – Seia participa e outras atividades que foram elaboradas ao longo do estágio. No final, farei uma análise crítica sobre todo o estágio.
1. HOSPITAL NOSSA SENHORA DA ASSUNÇÃO – SEIA
Um hospital é um estabelecimento de saúde com serviços diferenciados, dotado de internamento, de ambulatório e de meios de diagnóstico e terapêutica cujo objetivo é prestar à população assistência médica curativa e de reabilitação, e colaborar na prevenção da doença, no ensino e na investigação científica [3].
1.1. HISTÓRIA
A primeira referência de um Hospital em Seia data de 1617 pertencendo à Santa Casa da Misericórdia, localizando-se primeiro na Casa do Despacho e posteriormente adquiriu-se uma nova casa, esta sim já com funções hospitalares, junto à Igreja da Misericórdia onde se manteve até ao século XX [4]. Essa casa foi vendida em 1911 devido ao seu estado de degradação e porque não correspondia às reais necessidades, e o projeto para o novo hospital, num edifício mais amplo na então vila de Seia, iniciou-se em 1916 com a compra de um terreno tendo a construção ocorrido entre 1920-1929 sendo inaugurado em 1930 [4].
Em 1954-1955 é remodelado e ampliado, em 1975 é nacionalizado e cinco anos mais tarde restituído à Santa Casa da Misericórdia mas continuando a pertencer ao Estado vindo mais tarde a tornar-se Hospital Distrital [4].
O HNSA – Seia, pertencente ao Hospital da Guarda, foi criado em 1992 pelo Decreto-Lei nº 18/92, de 5 de Fevereiro [5]. Segundo o Decreto-Decreto-Lei citado atrás a criação do HNSA – Seia resultou do reconhecimento da necessidade de serem criadas estruturas de saúde modernas e inovadoras, quis, por isso, obter-se um melhor acesso aos cuidados básicos de saúde e interrelacionar as diferentes instituições às populações que abrange [6]. As atividades desenvolvidas pelo HNSA – Seia não são só de internamento mas sim na prestação de cuidados ambulatórios por equipas pluridisciplinares levando diretamente às populações serviços que até então eram reduzidos ou prestados fora da área geográfica da residência dos doentes [6]. Segundo o Decreto-Lei nº 183/2008, de 4 de Setembro, Seia deixou de ter Hospital e passou a ter apenas uma Unidade Local de Saúde integrada na Unidade Local da Guarda e tornou-se uma Entidade Pública Empresarial (EPE), passando a denominar-se ULS – EPE – Hospital Nossa Senhora da Assunção – Seia [7].
Em 1995 é novamente ampliado com um novo edifício, como se pode ver na Figura 1, e em 2009 volta a ser renovado decorrendo no dia 31 de Agosto a sua inauguração [4].
fica com outros concelhos pelo que a sua área geográfica abrange também os concelhos de Gouveia e Fornos de Algodres num total de aproximadamente 86000 pessoas [5].
Esta unidade da ULS-Guarda incorpora também a Rede Nacional de Cuidados Continuados [4], incluindo os Cuidados de Convalescença e Cuidados Paliativos [8].
Figura 1 - Hospital Nossa Senhora da Assunção [9]
1.2. CARACTERIZAÇÃO
Atualmente, o HNSA – Seia é constituído por quatro serviços de internamento: Medicina, Cuidados de Convalescença, Cuidados Paliativos e Cirurgia. Além destes serviços, o hospital tem outros nomeadamente o Bloco Operatório, o Serviço de Urgência/SO (Serviço de Observação), o Serviço de Imagiologia e de Análises Clínicas, o Serviço de Eletrocardiograma, de Fisioterapia, de Técnicas Gastroenterológicas, Hematologia. Dispõe ainda de serviços no âmbito da consulta-externa onde se prestam consultas de: Anestesiologia, Cirurgia Geral, Dermato-Venereologia, Nutrição, Ginecologia/Obstetrícia, Medicina Física e de Reabilitação, Neurologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Pneumonia e Urologia [8].
O total de camas do HNSA – Seia é 61 estando distribuídas pelos seguintes serviços: 25 camas na Medicina, 9 na Cirurgia, 16 nos Cuidados de Convalescença e 11 nos Cuidados Paliativos.
2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES
A FH é definida como o “conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados para colaborar nas funções de assistência que pertencem a esses organismos e serviços e promover a ação de investigação científica e de ensino que lhes couber” [10]. As atividades da FH são exercidas pelos SF, pelo que estes são definidos como departamentos com autonomia técnica e científica sujeitos à orientação dos Órgãos de Administração, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício [10]. São dirigidos por um farmacêutico com a categoria de diretor de serviço [10]. São os SF que asseguram a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, que integram as equipas de cuidados de saúde e promovem ações de investigação científica e de ensino [11].
A missão da FH é promover e garantir o uso racional e seguro do medicamento e a sua função é tornar disponível o medicamento correto na quantidade e qualidade certas para que se cumpra a prescrição médica para cada doente e para todos os doentes do hospital, isto sempre com metodologia e circuitos próprios. O objetivo dos SF é o conjunto das atividades farmacêuticas que são exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados designados por “atividades de FH” [11].
Aos SF acarretam várias responsabilidades, nomeadamente, a gestão do medicamento, ou seja, a seleção, aquisição, armazenamento e distribuição dos medicamentos; a gestão de outros produtos farmacêuticos, como por exemplo, dispositivos médicos ou reagentes; a implementação e monitorização da política do medicamento que é definida pelo Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT); a gestão de medicamentos experimentais e dos dispositivos que se utilizam para a sua administração e dos restantes medicamentos necessários ou complementares à realização dos ensaios, e por fim, a gestão da segunda maior porção do orçamento dos hospitais [11].
Além destas responsabilidades, aos SF competem várias funções, tais como, a seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos experimentais e dos dispositivos necessários à sua administração bem como dos outros medicamentos já autorizados que podem ser precisos ou são complementares à realização dos ensaios clínicos; produção e verificação analítica de medicamentos; análise de matérias-primas e produtos acabados; distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde; participação em Comissões Técnicas, como por exemplo, a CFT, Comissão de Infeção Hospitalar ou de Higiene; fornecer apoio técnico aos serviços de análises, esterilização, de sangue ou outros que dele careçam; abastecer de produtos químicos e reagentes
curativa, recuperativa ou preventiva dos organismos aos quais estão ligados; colaboração na preparação e aperfeiçoamento de pessoal destinado aos serviços e na educação farmacêutica de outros serviços com os quais interajam; Farmácia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e prestação de Cuidados Farmacêuticos; colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos; participação em Ensaios Clínicos; colaboração na prestação e preparação de Nutrição Parentérica; informação de medicamentos e por fim, o desenvolvimento de ações de formação [10,11].
Em cada hospital ou num organismo equivalente para que os SF exerçam as suas funções e atividades têm de estar em contato diário com quase todos os serviços e profissionais: serviços clínicos; serviços de doentes; serviços de aprovisionamento; laboratórios de análises; conselho de administração; clínicos; enfermeiros; administradores; técnicos e farmacêuticos e serão representados pelo Conselho Técnico e pela CFT [10,12]. Fora do hospital, os SF contactam com entidades reguladoras do medicamento, laboratórios da indústria farmacêutica, farmácias comunitárias e outros hospitais [12].
2.1. LOCALIZAÇÃO
Os SF do HNSA – Seia localizam-se no piso -1, do edifício novo, e funcionam de segunda a sexta-feira desde as 8:30h às 17:30h, em horário contínuo. Durante o fim-de-semana se os serviços necessitarem de medicação urgente e indispensável e esta não se encontre no
stock de apoio nos respetivos serviços, a farmacêutica responsável vai à farmácia e dispensa o
medicamento.
2.2. ESTRUTURA FÍSICA
Os SF devem ter as dimensões técnicas adequadas à natureza e à categoria do hospital a que dão apoio [10]. Além disso, deverão ser constituídos por áreas funcionais, nomeadamente, a seleção e aquisição; a receção e armazenagem; a preparação; o controlo; a distribuição; a informação e a farmacovigilância, farmacocinética e farmácia clínica [11]. Os SF do HNSA – Seia encontram-se divididos por várias áreas sendo elas:
Sala de distribuição/sala da farmacotecnia – sala onde se prepara a medicação para os serviços em Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) e onde se efetua a dupla conferência da medicação, prepara-se também a medicação das maletas por reposição por níveis. É a sala de farmacotecnia também, ou seja, é onde se preparam os medicamentos manipulados e se faz a reembalagem de medicamentos.
Área de lavagem – é uma pequena sala por onde entram as maletas da medicação e se lavam antes de voltarem para a sala de distribuição para voltarem a ser utilizadas.
Gabinete do responsável – é o gabinete da farmacêutica responsável pela farmácia. É também onde se encontra o armário com fechadura própria com os medicamentos estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas.
Serviços administrativos – local onde se procede à elaboração das notas de encomenda dos medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos.
Receção – pequena área onde se rececionam todos os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos.
Zona de atendimento ao público – pequena área onde os doentes de ambulatório podem ir buscar os medicamentos para as patologias em que são acompanhados.
Armazém – lugar da farmácia onde se armazenam todos os medicamentos por ordem alfabética. As soluções injetáveis de grande volume, os produtos inflamáveis, desinfetantes e antisséticos estão à parte dos restantes medicamentos.
Um esboço da planta dos SF encontra-se no Anexo A.
Os SF devem, sempre que possível, ter facilidade de acesso externo e interno; ter implementado em todas as áreas armazéns e no mesmo piso; se existir, a área de distribuição de medicamentos aos doentes de ambulatório deve estar próxima da circulação normal destes doentes, como por exemplo próximo às consultas externas e a entrada deve ser pelo exterior dos SF, e por fim, ser próximo dos elevadores [11]. A Figura 2 individualiza as várias relações preferenciais de proximidade entre os SF e os outros serviços. Os SF do HNSA – Seia respeitam este esquema.
2.3. RECURSOS HUMANOS
Os RH são a base essencial dos SF e por essa razão estes devem ser dotados de meios humanos adequados em número e qualidade pelo que assumem especial relevo no contexto da reorganização da FH [11].
Nos SF do HNSA – Seia os RH são dotados de duas Farmacêuticas, sendo que uma é a responsável pela farmácia, um Técnico de Farmácia, um Assistente Operacional e um Assistente Técnico, sendo qua cada colaborador tem a sua função no circuito do medicamento.
2.4. SISTEMAS INTEGRADOS DE INFORMAÇÃO E GESTÃO
Os SIIGs são tecnologias que permitem aos que intervêm diretamente na prestação de cuidados de saúde introduzirem e gerirem as informações indispensáveis para exercerem a sua atividade com segurança, qualidade e baixos custos, participando todos ativamente na geração e gestão da informação [12]. O seu principal objetivo é melhorar a qualidade da assistência dos cuidados de saúde aos utentes numa correta interação entre a tecnologia, as pessoas, as equipas de desenvolvimento, a estrutura e cultura da organização [12].
A implementação eficiente dos SIIGs pode contribuir para aumentar a qualidade e segurança dos serviços prestados, reduzir os custos, racionalizar a utilização dos RH, facilitar a implementação das políticas de saúde [12], e contribuir para a redução significativa dos erros com medicamentos, sendo que esta redução se deve às correções nos processos de trabalho e à disponibilidade de informação online para todas as etapas do circuito do medicamento [13]. O sucesso na implementação de um SIIG trás alguns riscos que ocorrem ao se assumir que um SIIG é um sistema informático e não um sistema de organização e à falta de formação adequada dos responsáveis por áreas-chave, pelo que envolve o compromisso de todos [14].
Os SIIGs devem ser desenvolvidos e implementados tendo por base o ciclo de diagnóstico-terapêutica [12] (Figura 3). Quando
se fala neste ciclo, em relação à prescrição, os SIIGs deverão ser desenvolvidos com mecanismos de apoio para que estas sejam mais seguras, eficazes e económicas, o mesmo se espera do modelo da prescrição no SIIG, pois este deve permitir que as prescrições sejam fáceis de realizar, que o acesso à informação seja
rápida e que a transferência da mesma seja rápida [12].
Os SF devem criar e proceder à manutenção da base de medicamentos dos SIIGs, esta base deverá ter [12]:
Identificação do medicamento por Designação Comum Internacional (DCI), lote, classificação do FHNM e Classificação Anatómica, Terapêutica e Química (ATQ), forma farmacêutica, via de administração, regras de conservação;
Doses recomendadas para a prescrição e doses máximas recomendadas; Interações medicamentosas, as suas consequências e intervenções; Informações sobre o medicamento destinadas a todos os intervenientes;
Documentos complementares necessários a preencher aquando da prescrição de estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados, antibióticos, medicamentos extra-formulário;
Informações sobre o aprovisionamento;
Detentor da Autorização de Introdução no Mercado (AIM), o número e data da AIM; O fornecedor, marca comercial e preço.
Os SIIGs utilizados no HNSA – Seia é o Alert® PFH (Paper Free Hospital) e o Alert® ERP (Enterprise Resource Planning) que são utilizados em conjunto na farmácia.
2.4.1. Alert®
O Alert® é um SIIG importante porque auxilia os profissionais de saúde a prestarem cuidados de saúde de qualidade interligando a atividade de todos, disponibilizando informações importantes e ferramentas facilitadoras da tomada de decisões e apoiando as atividades de gestão, sendo que o seu objetivo é alcançar uma visão integral e integrada de todos os processos [15,16].
O Alert® PFH (Anexo B) é um software que torna possível a documentação, integração e revisão de toda a informação relacionada com as operações hospitalares e com o registo da informação clínica em tempo real [15]. Algumas vantagens são a melhora da satisfação dos pacientes e profissionais; aumento da eficiência das operações hospitalares; controlo dos custos; aumento da performance dos profissionais e redução dos erros médicos [15].
Por sua vez, o Alert® ERP é um software de gestão para as instituições de saúde e foi desenvolvido para aumentar a produtividade e melhorar os serviços, é uma ferramenta evoluída de suporte à gestão da sua atividade [15]. O Alert® ERP abrange a gestão financeira, do aprovisionamento, de instalações e equipamentos e dos RH, e a logística e FH [15]. Tendo por base a plataforma Microsoft Dynamics NAV, verticalizou-se a solução Alert® ERP cujo objetivo é aumentar a produtividade e otimizar o funcionamento dos serviços [15] (Anexo C).
3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO
O medicamento é uma tecnologia fundamental [13], definido como “toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [17].
O circuito dos medicamentos em meio hospitalar deve ser visto de forma integrada englobando várias etapas, mais propriamente a seleção e aquisição, receção, armazenamento e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos [11,13]. No Anexo D está representado o circuito dos medicamentos em meio hospitalar.
3.1. GESTÃO/APROVISIONAMENTO
A gestão de medicamentos é o conjunto de procedimentos feitos pelos SF que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital [11], ou seja, é o conjunto de operações para assegurar aos serviços utilizadores de uma empresa o fornecimento de materiais e serviços, adequados à utilização a que se destinam, nas quantidades necessárias, nas datas de utilização previstas e por um custo mínimo.
A gestão e aprovisionamento têm como objetivo a satisfação das necessidades terapêuticas dos doentes com a melhor utilização dos recursos disponíveis [13]. A gestão dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos engloba todo o circuito do medicamento, desde a seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e finalizando com a administração do medicamento ao doente [11,13].
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3.2. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO
A seleção de medicamentos deve ser feita tendo por base o FHNM e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital, além disso a adenda ao FHNM deve estar sempre disponível para consulta [11]. O FHNM é uma publicação oficial elaborada pela Comissão Técnica especializada do INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP, que seleciona os medicamentos mais aconselhados às terapêuticas adequadas à generalidade das situações hospitalares [18,19]. É, por isso, um importante instrumento de trabalho e da política do medicamento para o médico prescritor oferecendo-lhe a informação necessária, clara e isenta, numa perspetiva de orientação e disciplina terapêutica, e, além disso
Os medicamentos a incluir na adenda, ou seja aqueles que não fazem parte do FHNM, têm de ser selecionados pela CFT com base em critérios fundamentados nas necessidades terapêuticas dos doentes, na melhoria da qualidade de vida dos doentes e em critérios fármaco-económicos [11]. A aprovação da adenda depende de uma proposta feita através de um relatório fundamentado onde se irá demonstrar que o medicamento proposto tem valor acrescido em relação às outras terapêuticas [19].
A aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é obrigatoriamente da responsabilidade do farmacêutico, que deve ser o Diretor do Serviço, e deve ser feita pelos SF em articulação com o Serviço de Aprovisionamento [11]. A aquisição deverá ser suportada pelo Sistema de Gestão dos Serviços Farmacêuticos e deverá ter dados mínimos como a data e o número do pedido, a descrição do fornecedor, a enumeração e identificação dos produtos com as respetivas quantidades [11].
No HNSA – Seia, esta etapa do circuito do medicamento inicia-se, por assim dizer, com a análise da ficha de registo de faltas (Anexo E), por parte da farmacêutica responsável em conjunto com o assistente técnico ou operacional, que analisam a lista e a completam, uma vez que se verificam os medicamentos do armazém. É responsabilidade de todos os elementos que trabalham na farmácia preencherem a ficha sempre que verificam que o stock de um medicamento ou outro produto de saúde está próximo ou já está no stock mínimo. Em relação às quantidades a encomendar estas são estipuladas pela farmacêutica sendo que é importante considerar fatores como a regularidade dos consumos, a urgência na aquisição, os fornecedores, os custos. O assistente técnico procede depois à emissão de uma nota de encomenda (Anexo F) que fica pendente, a aguardar autorização por parte do farmacêutico diretor do serviço. Como o HNSA – Seia pertence à ULS – Guarda, quem dá a autorização é o diretor dos SF do hospital da Guarda. Após a aprovação da nota de encomenda é gerado um número de compromisso e esta é enviada para o laboratório escolhido.
Por sua vez, a seleção e aquisição dos medicamentos sujeitos a legislação restritiva, como é o caso das benzodiazepinas, dos estupefacientes e psicotrópicos é diferente. O pedido deve ser efetuado através do Anexo VII da Portaria nº 981/98, de 8 de Junho [20] (Anexo G). Este anexo deve ser devidamente preenchido, assinado e carimbado pela farmacêutica e só depois enviado para o laboratório em conjunto com a nota de encomenda, ficando nos SF uma cópia do anexo.
No caso de situações de urgência ou de algum medicamento estar esgotado no laboratório, pede-se o medicamento em questão ao hospital da Guarda ou então é comprado a uma farmácia comunitária em Seia, com quem o HNSA – Seia tem protocolo.
A zona da seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos deve estar perto da zona de receção [11]. No HNSA – Seia podemos verificar esta proximidade.
3.3. RECEÇÃO
Os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos depois de devidamente pedidos são entregues nos SF pelos respetivos distribuidores [11]. Em relação à estrutura física da área da receção (Anexo H), esta deve ter acesso direto ao exterior e ter fácil acesso ao armazém apesar de dever estar separada do mesmo; deve ter uma porta com largura suficiente para a entrada de grandes volumes; deve proteger as encomendas em relação às condições climáticas e além de tudo isto deve ter uma área de receção dos volumes e uma área administrava [11].
A receção de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos começa pela verificação do destinatário e se for o correto aceita-se a encomenda, assina-se e carimba-se a guia de transporte. Deve dar-carimba-se carimba-sempre prioridade aos medicamentos termolábeis, uma vez que estes necessitam imediatamente de refrigeração. Aquando da receção de medicamentos termolábeis deve verificar-se se a cadeia do frio se manteve durante o transporte, e caso isto não se verifique os produtos não se devem aceitar, devem ser devolvidos ao fornecedor [21].
Nesta etapa, é necessário proceder à conferência qualitativa e quantitativa [11], ou seja, na conferência quantitativa confere-se a DCI da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, o prazo de validade, o lote, e só depois se confere a respetiva quantidade, enquanto que na conferência qualitativa conferimos o aspeto geral e se o medicamento precisa de rotulagem. Os medicamentos que estejam alterados ou que suscitem dúvidas quanto ao seu estado e qualidade de conservação deverão ser devolvidos ao fornecedor ou destruídos caso não possam ser devolvidos [21].
De seguida, procede-se à validação da encomenda, assinando e colocando a data na fatura ou guia de remessa (Anexo I), depois o assistente técnico confere a nota de encomenda com a fatura ou guia de remessa, ou seja vai verificar se a DCI da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, o lote, o prazo de validade, a quantidade encomendada e entregue e o preço conferem. É necessário depois proceder ao registo de entrada do produto [11] para atualizar os stocks.
Em relação às benzodiazepinas, estupefacientes e psicotrópicos o processo é o mesmo indicado atrás, a diferença é que a receção destes medicamentos têm de se fazer acompanhar do Anexo VII enviado aquando do pedido de encomenda. Este anexo tem de vir devidamente
no gabinete da farmacêutica. Por sua vez, os medicamentos hemoderivados têm de se fazer acompanhar dos boletins de análise e certificado de aprovação emitido pelo INFARMED devendo estes documentos serem devidamente arquivados em conjunto com a respetiva fatura [11]. Falta ainda referir a receção das matérias-primas que se devem fazer acompanhar do certificado de análise dos produtos fornecidos atestando a sua qualidade [11].
Algumas vezes são oferecidos aos SF alguns medicamentos que as pessoas já não utilizam. Nestes casos, os medicamentos sofrem uma conferência diferente, por uma farmacêutica ou TF, e vê-se o estado da embalagem primária e secundária e o prazo de validade.
É ainda nesta etapa que se procede à rotulagem dos medicamentos que a necessitam. A rotulagem (Anexo J) é feita aos blisters que não contêm informação como a DCI da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, o lote e o prazo de validade para que desta forma fiquem corretamente identificados já que os medicamentos são dispensados em unidose.
Após a correta receção dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos estes seguem para a próxima etapa do circuito do medicamento, o armazenamento.
3.4. ARMAZENAMENTO
O armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos deve ser efetuado de modo correto para garantir a sua conservação devendo ser asseguradas as condições de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos mesmos [11]. As condições ambientais adequadas são temperaturas inferiores a 25ºC, proteção da luz solar direta e humidade inferior a 60% sendo que a temperatura e a humidade devem ser monitorizadas e registadas de modo contínuo [11]. A correta conservação dos medicamentos é um fator crítico para garantir a qualidade, eficácia e segurança dos mesmos [21].
As dimensões do armazém devem ser adequadas para suportar os medicamentos, as soluções de pequeno e grande volume, devendo ter prateleiras ou armários para que nenhum produto assente diretamente no chão e de modo a que haja circulação de ar entre eles [11].
O armazenamento deve ser feito logo após a receção e deve-se dar prioridade aos medicamentos que necessitam de refrigeração, aos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, benzodiazepinas, citotóxicos e só depois aos restantes medicamentos [21]. Todos os medicamentos devem ser rotulados antes de serem armazenados e devem ser arrumados por ordem alfabética da DCI da substância ativa [11], e corretamente identificados com o código do produto [21]. No momento do armazenamento, é importante ter em conta o prazo de validade. O prazo de validade é o período de tempo durante o qual o produto acabado mantem
então sofre eventuais modificações dentro dos limites aceitáveis e bem definidos, desde que tenha sido conservado corretamente [22,23]. O prazo de validade é um aspeto essencial porque define a ordem pela qual os medicamentos e produtos farmacêuticos são arrumados, e normalmente o armazenamento é feito pelo método FEFO – First Expired First Out, ou seja, o primeiro com o prazo de validade a expirar é o primeiro a sair. Deste modo consegue-se garantir que são os primeiros a ser dispensados, evitando-se desperdícios.
Nos SF do HNSA – Seia os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos são dispostos de modo a que a circulação e o acesso seja fácil. O armazém é constituído por um grande armário rolante (Anexo L), uma zona para o armazenamento de soluções injetáveis de grande volume (Anexo M), dois frigoríficos (Anexo N), uma arca congeladora e vários armários onde se arrumam soluções de desinfeção e antisséticos (Anexo O) e também os medicamentos para distribuição em ambulatório.
A maioria dos medicamentos são armazenados no armário rolante sendo que este armário é destinado essencialmente às formas farmacêuticas orais, como comprimidos e cápsulas, às formas farmacêuticas de aplicação retal, como supositórios e enemas, formas farmacêuticas de aplicação cutânea como pomadas e cremes, formas farmacêuticas de aplicação ocular, como colírios e pomadas oftálmicas, soluções orais, soluções para inalação, medicamentos injetáveis, material de penso, nutrição entérica e parentérica e soluções injetáveis de pequeno volume. Quanto às soluções injetáveis de grande volume encontram-se junto à porta de maiores dimensões para facilitar a sua descarga durante a receção dos mesmos e também para facilitar o seu armazenamento.
Nos dois frigoríficos são armazenados os medicamentos sensíveis à ação da temperatura, os medicamentos termolábeis que necessitam de refrigeração entre os 2ºC e os 8ºC [11]. No frigorífico perto do armário rolante, encontram-se as insulinas e o glucagom, alguns corticosteróides, colírios, entre outros. O outro frigorífico, junto à zona de receção, é só para medicamentos biológicos dispensados em ambulatório. Ambos os frigoríficos devem estar equipados com um sistema de controlo e registo da temperatura máxima e mínima [21]. Por fim, a arca congeladora, que se encontra na sala de distribuição, é utilizada para os medicamentos que necessitam de congelação como é o caso do plasma humano.
Falta apenas referir que as matérias-primas necessárias à preparação de fórmulas não estéreis são armazenadas na sala de distribuição, junto a algum do material de laboratório.
Em relação aos medicamentos sujeitos a legislação restritiva, estes têm de ser armazenados em local próprio, separados dos restantes medicamentos, em lugar fechado de acesso restrito, uma vez que estão sujeitos a um grande controlo.
Para facilitar a DIDDU, na sala da distribuição são armazenados, nas gavetas de apoio ao stock, alguns dos medicamentos que são dispensados com maior frequência, como as formas farmacêuticas orais, medicamentos injetáveis e suplementos nutricionais. Estes medicamentos são armazenados nas gavetas por DCI da substância ativa, e quando há mais do que uma dosagem separam-se os medicamentos por dosagem colocando um separador na gaveta, além disso os medicamentos separam-se nas gavetas por lotes e prazo de validade.
Quando o prazo de validade expira ou os medicamentos vêm abertos nos blisters ou danificado dos serviços são rejeitados e colocados num contentor vermelho classificado como resíduos hospitalares específicos do Grupo IV, que são resíduos de vários tipos de incineração obrigatória [24].
É importante fazer o controlo dos prazos de validade, pelo que todos os meses é emitida uma listagem dos medicamentos cujo prazo de validade expira no mesmo mês. Para além desta listagem, emitem-se por norma de três em três meses listagens de contagens dos medicamentos da Classe ABC, das soluções de pequeno e grande volume, do material de penso, desinfetantes e antisséticos. É preciso contar individualmente para se saber a quantidade do stock físico e de seguida vê-se no Alert® qual a quantidade informática. Por fim, faz-se a diferença entre a quantidade física e a informática e o ideal é que seja nula.
No início de cada ano, realiza-se nos SF do HNSA – Seia o balanço de medicamentos, ou seja, é emitida uma lista onde têm de se contar todos os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos por lote.
3.5. DISTRIBUIÇÃO
A distribuição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é a face mais visível do circuito do medicamento, pelo que é a atividade dos SF que tem mais visibilidade e onde se estabelece mais vezes o contato entre os SF e os serviços clínicos do hospital [11].
A distribuição é o ato de distribuir um ou mais medicamentos a um paciente como resposta à apresentação de uma prescrição médica, prestando a atenção necessária acerca da sua utilização, posologia, contraindicações, interações medicamentosas e alimentares [25], é portanto o processo que possibilita uma utilização segura, eficaz e racional do medicamento realizado em estreita ligação com os serviços do hospital quer sejam de internamento ou de ambulatório [13].
ou mesmo quando a medicação é distribuída em regime de ambulatório [11]. O registo farmacoterapêutico do doente deverá mencionar o diagnóstico, as doenças crónicas e as alergias do doente, tudo isto para que seja possível monitorizar a terapêutica medicamentosa de cada doente [11]. Deve haver um registo dos incidentes reportados quanto aos medicamentos que são distribuídos, nomeadamente reações adversas, incompatibilidades, devoluções [11].
A dispensa de medicamentos só deverá ser efetuada quando existe uma prescrição médica que pode ser online ou manual, e onde tem de constar pelo menos a identificação do doente; a data de prescrição; a designação do medicamento por DCI, identificar a dose, a forma farmacêutica e a via de administração e também o nome do médico que prescreveu [11].
Os principais objetivos da distribuição são: assegurar a validação da prescrição; o cumprimento integral do plano terapêutico; garantir a administração correta dos medicamentos; a diminuição dos erros associados à dispensa e administração; monitorizar a terapêutica; reduzir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e de manipulação dos medicamentos; melhor adesão do doente à terapêutica; racionalizar os custos com a terapêutica e, por fim, cumprimento dos procedimentos e normativos legais relativos aos RH, instalação e equipamentos, processos organizacionais e técnicos [11,13].
Devem considerar-se a nível hospitalar [11,13]:
Distribuição a doentes em regime de internamento, como o Sistema de Reposição de
Stocks Nivelados e o Sistema de Distribuição em Dose Unitária e/ou Individual
Distribuição a doentes em regime de ambulatório
Dispensa de medicamentos e dispositivos médicos ao público
Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação restritiva, como é o caso dos Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas, Hemoderivados e Medicamentos de ensaio clínico.
3.5.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
No HNSA – Seia, o principal sistema de distribuição de medicamentos é a Distribuição Individual Diária em Dose Unitária. A DIDDU pode ser definida como a distribuição ordenada de medicamentos com forma farmacêutica e dosagem prontas para serem administradas ao doente de acordo com a prescrição médica, num certo período de tempo [25]. É o tipo de distribuição que proporciona maior segurança e eficiência e, é também a mais económica permitindo o acompanhamento farmacoterapêutico do doente diminuindo os erros associados [13,25].
Aumentar a segurança no circuito do medicamento; Conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos utentes; Diminuir os riscos de interações entre os medicamentos; Racionalizar melhor a terapêutica;
Os profissionais de saúde dedicarem mais tempo aos cuidados dos doentes e menos aos aspetos de gestão que estão relacionados com os medicamentos;
Atribuir os custos mais corretamente; Reduzir os desperdícios.
A DIDDU é preparada na sala de distribuição/sala de farmacotecnia, existindo duas zonas distintas para se preparar, uma para os serviços de Medicina e SO e a outra para os Paliativos e Convalescença. Cada zona de preparação tem nos stocks de apoio os medicamentos que saem mais vezes.
Esta etapa do circuito do medicamento inicia-se com uma prescrição médica online, através do Alert® PFH. Esta prescrição é depois interpretada e validada pelas farmacêuticas e, é neste processo de interpretação e validação que é preciso ter em atenção, as interações medicamentosas, a frequência de administração, a via de administração, a dose a administrar, entre outros. É depois gerado o perfil farmacoterapêutico para cada serviço. O perfil farmacoterapêutico identifica cada doente individualmente e a cama, seguido da medicação que faz, com a data de início e fim de cada medicamento, da DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dose prescrita, frequência de administração e quantidade a ser dispensada.
A medicação começa a ser preparada de manhã tendo por base o perfil farmacoterapêutico atualizado do dia anterior. O processo de preparação de medicamentos a distribuir pode ser feito totalmente manual ou com o apoio de diversos equipamentos semiautomáticos [11]. Nos SF do HNSA – Seia a distribuição é feita manualmente porque também não se justifica o uso de equipamento semiautomático numa FH de pequenas dimensões.
As gavetas da medicação devem ser identificadas com o serviço clínico, o nome do doente, número do processo, idade e cama. Dependendo do serviço e da dispensa ou não de medicamentos injetáveis, a medicação é distribuída de maneira diferente nas gavetas. As Figuras 4 e 5 esquematizam as gavetas dos diferentes serviços. Se houver medicamentos em SOS, tem de se colocar outra divisória e os medicamentos que não cabem nas gavetas são colocados em sacos identificados com o nome do doente e a cama.
Durante a tarde, atualiza-se o perfil farmacoterapêutico e depois confere-se a medicação de cada doente devendo ser retirada a terapêutica que foi suspensa e acrescentar a nova, se for caso disso. Se os doentes forem transferidos para outros serviços é preciso trocar as gavetas para o respetivo serviço, e se forem para a Convalescença tem de se proceder à mudança da medicação, uma vez que os medicamentos que são dispensados para a Convalescença e Paliativos fazem parte de um formulário de medicamentos que pertence à Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, motivo pelo qual os stocks de apoio destes serviços terem apenas a medicação que faz parte desse formulário. Contudo, é possível dispensar medicamentos que não estejam no formulário bastando para isso o médico justificar a sua prescrição.
A conferência da medicação faz-se entre uma farmacêutica e uma TF e serve para evitar erros de medicação, uma vez que a medicação é duplamente conferida. Após a conferência fecham-se as maletas e estas estão prontas para irem para os serviços vindo um auxiliar de cada serviço buscá-las, deixando na sala da área de lavagem as do dia anterior.
Aquando da emissão dos perfis farmacoterapêuticos é também emitida uma folha com a lista e quantidade de medicamentos que foram enviados para cada serviço, a “Folha de Totais” (Anexo P). É nestas folhas que se procede às revertências dos medicamentos que vierem dos serviços, ou seja, que não foram administrados aos doentes, normalmente porque houve alterações na terapêutica ou alta médica ou óbito. É também nas “Folhas dos Totais” que se acrescentam os medicamentos que não foram enviados para os serviços juntamente com as maletas. Depois de feitas as revertências dos serviços procede-se ao débito dos medicamentos que foram enviados através do programa Microsoft Dynamics NAV, atualizando assim os
stocks. Quando nas “Folhas dos Totais” não se conseguem reverter todos os medicamentos que
vierem é necessário fazer uma devolução ao serviço e nestes casos é preciso anotar a quantidade, o lote e prazo de validade de cada medicamento.
Medica-mentos injetáveis Tarde e Noite Manhã e Almoço Manhã Meio-dia e tarde Noite
Figura 4 – Esquema da divisão das gavetas da Medicina e
SO de acordo com a frequência de tomas e com a dispensa de medicamentos injetáveis
Figura 5 – Esquema da divisão das gavetas dos
Paliativos e Convalescença de acordo com a frequência de tomas
Se os SF não funcionarem de forma contínua durante 24 horas por dia aos fins-de-semana os medicamentos são distribuídos por um período de 72 horas [11]. Como os SF do HNSA – Seia não funcionam ao fim-de-semana, na sexta-feira prepara-se a medicação para todo o fim-de-semana e, como tal, as maletas são etiquetadas com o dia da semana, sexta-sábado, sábado-domingo e domingo-segunda, isto para que não existam trocas de medicação, uma vez que pode haver medicação, por exemplo que não precisa de ser enviada para o sábado e o domingo e apenas para segunda.
3.5.2. Reposição por níveis
No sistema de reposição por níveis, há a reposição de stocks nivelados de medicamentos que foram previamente definidos por farmacêuticos, enfermeiros e médicos de cada serviço [11], tendo em atenção as necessidades e consumos médios de cada serviço. A reposição é feita de acordo com a periodicidade que foi inicialmente definida [11].
No HNSA – Seia este tipo de reposição é feita às segundas e sextas-feiras, pela TF, para os serviços de internamento, ou seja Convalescença, Paliativos, Medina e Cirurgia, e é feita na sala de terapêutica dos serviços que é onde se encontram as maletas de apoio ao stock, além disso, nos mesmos dias da semana repõem-se os medicamentos nas maletas da Urgência (Figura 6) e do SO (Figura 7). Os medicamentos estão organizados por ordem alfabética da DCI da substância ativa, devidamente identificados, estando separados por forma farmacêutica.
A reposição por níveis é feita com o auxílio das folhas de requisição do serviço por perfil (Anexo Q) porque esta folha específica quais os medicamentos de cada serviço e os respetivos níveis. A verificação é feita no local, para os serviços de internamento, e para a Urgência e SO é feita nos SF, uma vez que as maletas são para lá transportadas. Verifica-se cada gaveta e quando a quantidade não é aquela que foi pré-definida, regista-se na folha a quantidade a repor, o que no caso das maletas da Urgência e SO a reposição é logo feita, ao contrário das que estão nos serviços, uma vez que a medicação é preparada nos SF individualmente para cada serviço e posteriormente vai-se repor. Quando se confirmam os níveis é preciso controlar os prazos de validade de todos os medicamentos.
Se os medicamentos se esgotarem nos serviços é feita uma requisição aos SF e vai-se repor o medicamento que falta, na quantidade definida.
O assistente operacional precede à reposição dos stocks das soluções de pequeno e grande volume, das soluções de desinfeção e antisséticos e do material de penso. A reposição é feita às terças e sextas-feiras para o serviço de Medicina e Urgência/SO e às quartas-feiras para
o serviço de Paliativos, Convalescença, Cirurgia, Radiologia, Cinesioterapia, Fisioterapia, Consulta Externa de Cirurgia Geral e Dermato-Venereologia.
Após a conclusão deste tipo de distribuição debita-se a medicação dispensada através do sistema informático atualizando desta forma os stocks.
A distribuição por reposição por níveis traz vantagens, uma vez que permite que exista sempre medicação nos serviços para administrar imediatamente aos doentes e diminui os pedidos de requisição aos SF, e já que os pedidos de falta de medicação são feitos por telefone diminuem assim os erros com a medicação. Contudo, também tem desvantagens porque há um menor controlo dos custos e da prescrição individual.
Figura 6 - Maletas da Urgência Figura 7 - Maletas do SO
3.5.3. Dispensa a doentes em regime de ambulatório
A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório é resultado da necessidade de haver um maior controlo e vigilância em certas terapêuticas como consequência dos efeitos secundários graves, da necessidade de assegurar a adesão dos doentes à terapêutica, porque a comparticipação de certos medicamentos só é de 100% se forem dispensados pelos SF [11], e além disso, porque tem de haver um acompanhamento por razões de segurança pelo facto de os medicamentos que são dispensados poderem apresentar janelas terapêuticas estreitas e exigirem uma monitorização frequente feita por especialistas hospitalares [26].
Este tipo de distribuição é de grande importância nos serviços hospitalares, pelo que deve ser uma área onde os cuidados farmacêuticos e a introdução de sistemas permitam a monitorização da utilização e permitam assegurar a adesão à terapêutica e o cumprimento do plano terapêutico prescrito [13].
A dispensa em ambulatório trás vantagens, nomeadamente a redução dos custos relacionados com o internamento; a redução dos riscos inerentes a um internamento, como por exemplo infeções nosocomiais, e por fim, a possibilidade do doente continuar o tratamento no ambiente familiar [11].
Os SF do HNSA – Seia têm uma área reservada para o atendimento de doentes em ambulatório, de maneira a garantir a confidencialidade no momento do atendimento. Esta área tem acesso ao exterior e está próxima das consultas externas.
Como já dito atrás, os medicamentos que são dispensados em ambulatório são comparticipados a 100% porque são medicamentos utilizados em situações especiais que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes [27]. No HNSA – Seia, são dispensados medicamentos para as especialidades das enfermarias de dermatologia, urologia, medicina interna, pneumologia e também se dispensam medicamentos biológicos para a Artrite Reumatoide, Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular, Artrite Psoriática, Espondilite Anquilosante e Psoríase em placas. O Despacho nº 18419/2010, de 2 de Dezembro determina que os medicamentos para as patologias ditas atrás beneficiam de um regime especial de comparticipação porque só podem ser prescritos em consultas especializadas de diagnóstico e terapêutica devendo o médico prescritor fazer menção na receita ao despacho [28].
A prescrição de medicamentos para a dispensa em regime de ambulatório pelas FH é obrigatoriamente realizada por uma prescrição eletrónica [29]. A receita tem de ser validada por um farmacêutico e esta tem de ter obrigatoriamente a identificação da substância prescrita por DCI, dosagem, forma farmacêutica, posologia e duração do tratamento [29]. Aquando da dispensa tem de se identificar o utente pela apresentação do cartão de identificação, e este tem de assinar a receita como comprovativo da dispensa. Quando a dispensa não é efetuada ao utente indicado na receita, o seu representante pode levar a medicação se apresentar o documento comprovativo do número do utente a quem se destina mas tem de deixar o número de identificação e assinar como comprovativo da dispensa [29].
No HNSA – Seia o processo da dispensa é idêntico ao que foi descrito atrás. Quando se dispensam medicamentos em ambulatório, no verso da receita regista-se o DCI do medicamento, a quantidade, lote e prazo de validade. Assina-se e coloca-se a data da dispensa, dando a receita a assinar ao utente que a vem levantar pedindo-lhe sempre o cartão de identificação para anotar. Calcula-se ainda a quantidade que tem de se dispensar assegurando a continuidade do tratamento até à próxima consulta ou deslocação ao hospital caso o doente deixe as receitas no SF.
Depois de dispensada a medicação é necessário dar saída da mesma informaticamente, para atualizar os stocks e para fazer o controlo da medicação através da ficha individual do doente.
3.5.3.1. Distribuição de medicamentos em cirurgia de ambulatório
A cirurgia de ambulatório é uma intervenção cirúrgica programada realizada sob anestesia geral, loco regional ou local, que embora normalmente seja efetuada em regime de internamento pode ser realizada com o doente a permanecer no hospital num período de tempo inferior a 24 horas [30]. O doente regressa a casa algumas horas após a intervenção cirúrgica e não precisa de permanecer no hospital, exceto se for operado no período da tarde. No HNSA – Seia as cirurgias de ambulatório que se realizam com mais frequência são de cirurgia geral, as hérnias inguinais, e de urologia, a braquiterapia.
Os SF também dispensam os medicamentos para os doentes que vão realizar cirurgia de ambulatório e a medicação enviada para o doente é pré e pós-operatória. Em relação à medicação pré-operatória esta é normalmente de profilaxia, pelo que é enviada no dia anterior às intervenções cirúrgicas e por norma são antibióticos. Durante o tempo em que o doente está no hospital, após a intervenção cirúrgica, também faz pós-medicação enviada pelos SF, podendo fazer analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides, antieméticos e anticoagulantes dependendo do estado do doente. No momento da alta do doente, os SF preparam a medicação para o doente levar para casa, pós-operatória, que foi prescrita pelo médico (Anexo R). A totalidade dos medicamentos é acondicionada em envelopes identificados com o DCI da substância ativa, a posologia e a duração do tratamento e acondicionada num saco onde se coloca uma vinheta com a identificação do respetivo doente. A medicação é depois enviada para o serviço de Cirurgia onde é depois entregue aos doentes.
A dispensa de medicamentos para o pós-operatório só pode incluir medicamentos administrados por via oral, retal ou tópica em formulações orais sólidas ou líquidas, supositórios ou colírios, pertencentes ao grupo farmacológico dos analgésicos, com exceção dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos; anti-inflamatórios não esteroides; antieméticos; protetores da mucosa gástrica e inibidores da bomba de protões [30]. Podem ser dispensados analgésicos estupefacientes como o tramadol e a codeína sempre que as intervenções cirúrgicas causem dor esperada no pós-operatório de intensidade não controlada com os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e se revele a necessidade de administrar analgésicos potencialmente mais eficazes [30]. Os medicamentos são dispensados aquando da alta médica e a quantidade a enviar pelos SF não pode ser superior à necessária para sete dias de tratamento após a intervenção cirúrgica [30].
3.5.4. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação restritiva
3.5.4.1. Medicamentos Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas
Estes medicamentos estão sujeitos à legislação abrangida pelo Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de Janeiro, que estabelece o Regime Jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos, pela Lei nº45/96 de 22 de Janeiro que altera o decreto anterior, o Decreto Regulamentar nº 61/94 de 3 de Setembro e a Portaria nº981/98 de 8 de Junho sobre a Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos [11].
Os estupefacientes e psicotrópicos são substâncias usadas no alívio de dores mais intensas [31]. Como estas substâncias estão associadas a atos ilícitos sofrem um grande controlo em todo o mundo, contudo sempre que forem administradas para fins terapêuticos ou medicinais e se forem cumpridas as recomendações clínicas, estas substâncias são consideradas medicamentos e não drogas [32].
São vastas as suas aplicações porque atuam diretamente sobre o Sistema Nervoso Central logo têm impacto em todo o organismo [32]. Apesar das suas propriedades benéficas, apresentam alguns riscos como tolerância, dependência, depressão respiratória, obstipação, náuseas e retenção urinária, e é devido a estes riscos que a sua utilização requer prudência e moderação e só deve ser feita no âmbito clínico e de acordo com as indicações médicas [31,32]. A escolha do medicamento vai depender da via de administração, da duração de ação e da frequência de certas reações adversas [31].
Por sua vez, as benzodiazepinas estão indicadas no tratamento da ansiedade e da insónia quando os sintomas assumem carater patológico e não devem ser utilizadas por rotina no tratamento sintomático da ansiedade ou insónias ligeiras a moderadas [33].
Os movimentos destes medicamentos têm de ser obrigatoriamente registados em documento próprio, o Anexo X (Anexo S). Este anexo tem um número sequencial e cada anexo é preenchido apenas para a DCI de uma substância ativa, tendo de se referir o código do medicamento, a sua forma farmacêutica, dosagem e quantidade que se dispensa tal como o serviço. Aquando da administração, os enfermeiros têm de preencher o Anexo X com o nome do doente, o número da cama, a quantidade administrada, a data da administração e rubricar. Estes medicamentos só podem ser administrados se houver obrigatoriamente uma prescrição médica.
No HSNA – Seia, a distribuição destes medicamentos é feita por reposição por níveis para os serviços de internamento, logo quando o stock atinge níveis mínimos, o Anexo X já está preenchido, pelo que o enfermeiro chefe ou o seu substituto legal têm de fazer uma requisição
e os stocks voltem a ser repostos. Após o anexo ser devidamente preenchido por uma farmacêutica e a medicação preparada é necessário dar-se saída da mesma para atualizar os
stocks informaticamente e comprovar que a medicação foi mesmo dispensada. O levantamento
destes medicamentos tem de ser feito pelo enfermeiro chefe que se desloca aos SF.
3.5.4.2. Medicamentos Hemoderivados
Um medicamento derivado do sangue ou do plasma humano é um “medicamento preparado à base de componentes de sangue, nomeadamente a albumina, os concentrados de fatores de coagulação e as imunoglobulinas de origem humana” [17]. Estes medicamentos são constituídos por proteínas plasmáticas de interesse terapêutico que não podem ser sintetizadas por métodos convencionais, logo têm de ser obtidas de doações [34]. Os processos de fabrico e purificação utilizados na produção destes medicamentos têm de ser devidamente validados, de modo a assegurar continuamente a conformidade dos lotes e garantir a ausência de contaminação viral específica [17]. Para verificar que não há contaminação viral específica, o fabricante fica obrigado a comunicar ao INFARMED o método que utilizou para reduzir ou eliminar os agentes patogénicos suscetíveis de serem transmitidos por estes medicamentos [17].
O INFARMED tem de proceder à libertação oficial de lotes dos medicamentos hemoderivados [34]. Este processo de libertação envolve uma avaliação detalhada da documentação de produção de cada lote individual e a realização de ensaios laboratoriais definidos nas normas europeias específicas para cada tipo de produto [34], ou seja o INFARMED liberta o lote emitindo um certificado que aprova a utilização do medicamento hemoderivado.
A requisição, distribuição e administração de medicamentos hemoderivados é feito tendo por base o anexo do Despacho conjunto nº 1051/2000, de 14 de Setembro (Anexo T) [35]. O impresso é constituído por duas vias, a “Via Farmácia” e “Via Serviço”, e a primeira via é autocopiativa contendo as instruções relativamente ao preenchimento, circuito e arquivo [35]. Este impresso é constituído por 4 quadros, em que o quadro A se destina à identificação do médico prescritor e do doente, o B à requisição/justificação clínica do medicamento hemoderivado e ambos os quadros têm de ser preenchidos pelo médico. O quadro C é onde se procede ao registo do hemoderivado e tem de ser preenchido pelos SF, e por fim o quadro D destinado aos registos de administração tem de ser preenchido pelo enfermeiro que procede à administração.
A dispensa é efetuada através de uma prescrição, que chega aos SF. Confirma-se o quadro A e B, valida-se a prescrição e preenche-se o quadro C onde tem de se indicar o número do registo e requisição, o nome do hemoderivado, a dose, a quantidade distribuída, o lote, o
