Comparação do tratamento com bota de unna e o curativo convencional em pacientes com anemia falciforme e úlceras em membros inferiores ensaio clínico controlado randomizado

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. NATHALIA VASCONCELOS BARROSO. COMPARAÇÃO DO TRATAMENTO COM BOTA DE UNNA COM O CURATIVO CONVENCIONAL EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME E ÚLCERAS EM MEMBROS INFERIORES – ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO RANDOMIZADO.. ARACAJU 2015.

(2) NATHALIA VASCONCELOS BARROSO. COMPARAÇÃO DO TRATAMENTO COM BOTA DE UNNA COM O CURATIVO CONVENCIONAL EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME E ÚLCERAS EM MEMBROS INFERIORES – ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO RANDOMIZADO. ARACAJU 2015 1.

(3) NATHALIA VASCONCELOS BARROSO. COMPARAÇÃO DO TRATAMENTO COM BOTA DE UNNA E O CURATIVO CONVENCIONAL EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME E ÚLCERAS EM MEMBROS INFERIORES – ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO RANDOMIZADO. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito para à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Prado Nunes. ARACAJU 2015 2.

(4) Barroso, Nathalia Vasconcelos B277. Comparação do tratamento com bota de unna e o curativo convencional em pacientes com anemia falciforme e úlceras em membros inferiores – ensaio clínico controlado randomizado / Nathalia Vasconcelos Barroso; orientador Marco Antônio Prado Nunes. – Aracaju, 2015. 57 f.. Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2015.. 1. Úlcera de perna. 2. Anemia falciforme. 3. Terapêutica. I. Nunes, Marco Antônio Prado, orient. II. Título.. CDU 616.155.194. 3.

(5) COMPARAÇÃO DO TRATAMENTO COM BOTA DE UNNA E O CURATIVO CONVENCIONAL EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME E ÚLCERAS EM MEMBROS INFERIORES – ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO RANDOMIZADO. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito para à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Aprovada em: _____/_____/_____. _________________________________________. Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Prado Nunes ______________________________________ Examinadora: Profª Drª Eleonora Ramos de Oliveira Ribeiro ______________________________________ Examinadora: Profª Drª Francilene Amaral da Silva ______________________________________ PARECER. 4.

(6) DEDICATÓRIA. Aos meus pais Odete e Carlos, por me ensinarem todos os dias o significado de amor, gratidão, honestidade, perseverança e luta.. Ao meu noivo (e futuro marido) Matheus, por ter sido muito mais que meu namorado/noivo nesses quatro anos de convívio. Por todo seu amor, amizade e companheirismo.. Ao meu irmão Adriano e meu sobrinho Gabriel, pelo carinho e amor dedicado a mim.. Aos pacientes, por terem sido os verdadeiros responsáveis para conclusão desse projeto e por depositarem confiança no meu trabalho.. 5.

(7) AGRADECIMENTOS. Ao professor e orientador Marco Antônio Prado Nunes pela oportunidade dada, pelas orientações aos finais de semana, por lapidar em mim o dom da docência e pesquisa. Muito obrigada por ter feito parte do meu crescimento, desde a Residência Multiprofissional, e por tantas vezes compreender minhas falhas e limitações, incentivando-me a superá-las.. A Técnica de Enfermagem Maria Andrade (Lia) por todo apoio durante minha vivência com os pacientes portadores de feridas crônicas, do ambulatório de cicatrização do Hospital Universitário de Sergipe, pela ajuda prestada, sem nunca pedir, cobrar ou reclamar. Sem você o trabalho não teria sido realizado com tanta leveza.. Aos meus sogros Aldo e Angela, pela ajuda diária, pelos conselhos ofertados.. A minha cunhada Marina, por ser luz e alegria na minha vida.. Aos meus amigos, Thiago, Laíze, Juliana, Erica, Renata, Aloisio e Tâmara pela amizade e por terem compreendido minha ausência em alguns momentos desta caminhada.. 6.

(8) EPÍGRAFE. “Mucha gente pequeña, en lugares pequeños, haciendo cosas pequeñas puede cambiar el mundo”.. Eduardo Galeano. 7.

(9) COMPARAÇÃO DO TRATAMENTO COM BOTA DE UNNA E O CURATIVO CONVENCIONAL EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME E ÚLCERAS EM MEMBROS INFERIORES – ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO RANDOMIZADO. RESUMO. As úlceras em membros inferiores são citadas como a principal manifestação cutânea da anemia falciforme, apresentando um curso crônico, com dor e muitas complicações. O tratamento das úlceras falcêmicas é complexo, envolvendo cuidados com o leito da lesão, manejo da anemia, controle da dor e tratamento de infecções oportunistas, dentre os diversos tratamentos propostos destaca-se o uso de coberturas com bandagem inelástica impregnada com zinco, a bota de Unna. No entanto ainda não existem ensaios clínicos que comprovem a eficácia do tratamento. Objetivo: Comparar o tratamento com curativo convencional à utilização de bota de Unna em pacientes com anemia falciforme e úlceras em membros inferiores. Método: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, onde foram analisados pacientes com úlcera falcêmica que fizeram uso da bota de Unna, comparandoos com pacientes com úlceras falcêmicas que fizeram uso do curativo convencional. Os tratamentos foram realizados em um período de seis semanas. Foram analisadas estatisticamente as áreas das lesões em três períodos: no momento inicial (D0), na terceira semana (D3) e na sexta semana (D6). Resultados: Participaram dessa pesquisa 19 pacientes com idade média de 35,9 anos (IC95% = 29,1 a 42,8), sendo 53% (10/19) do sexo masculino. Nesses indivíduos foi analisada a cicatrização de 40 úlceras em membros inferiores de pessoas com diagnóstico de anemia falciforme sendo 57% (23/40) no grupo experimental e 43% (17/40) no grupo controle. Houve uma variação média da área lesional quando utilizado bota de Unna de 20,2 cm2 no tempo T0, 17,9 cm2 no tempo T3 e 6,2 cm2 no tempo T6 (P<0,001), com média percentual de redução total de 77,1%, obtido através do índice de Tarajad, enquanto quando se usou o curativo simples teve uma variação de 31,3 cm2, 35,8 cm2, 33,9 cm2, nos tempos T0, T3 e T6 respectivamente (P<0,001), e um percentual médio de 22,8%. Conclusão Os resultados sugerem que a utilização da terapia compressiva com bota de Unna constitui um tratamento efetivo das úlceras de membros inferiores em pacientes portadores de anemia falciforme, atuando na redução da área da úlcera e na melhora do aspecto lesional.. Palavras-chave: Úlcera da perna; Anemia Falciforme; Terapêutica.. 8.

(10) COMPARISON OF TREATMENT WITH UNNA’S BOOT AND THE CONVENTIONAL DRESSING IN PATIENTS WITH SICKLE CELL ANEMIA AND ULCERS IN THE LOWER LIMBS - RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIAL. ABSTRACT The ulcers of the lower limbs are cited as the main cutaneous manifestation of sickle cell anemia, presenting a chronic course, with pain and many complications. Treatment of sickle ulcers is complex, involving care wound bed, management of anemia, pain management and treatment of opportunistic infections, among the various proposed treatments highlight the use of covers with inelastic bandage impregnated with zinc, the boot Unna. However there are still no controlled trials to prove the efficacy of treatment. Objective: Compare treatment with conventional dressing to the use of Unna boot in patients with sickle cell anemia and ulcers in the limbs. Methodology: This is a randomized clinical trial, which analyzed patients with sickle cell ulcers that took the Unna boot , comparing them with patients with sickle cell ulcers who used the conventional dressing . Treatments were performed in a period of six weeks. Statistically analyzed the areas of lesions in three periods: at baseline (D0) in the third week (D3) and the sixth week (D6). Results: Participated in this study 19 patients with a mean age of 35.9 years (95% CI 29.1 to 42.8), 53% (10/19) were male. In these individuals was analyzed the healing of ulcers in 40 lower limbs of people with sickle cell anemia 57% (23/40) in the experimental group and 43% (17/40) in the control group. There was a mean variation in lesion area when used Unna boot of 20.2 cm2 at T0 time, 17.9 cm2 in time T3 and 6.2 cm2 in time T6 (P < 0.001), mean percentage of total reduction of 77 1%, obtained by Tarajad index, when used as a simple dressing ranged from 31.3 cm2 35.8 cm2 33.9 cm2 at times T0, T3 and T6, respectively (P <0.001) and an average percentage of 22.8 %. Conclusion: The results suggest that the use compression therapy with Unna boot is an effective treatment of lower limb ulcers in patients with sickle cell anemia, aimed at reducing ulcer area, improvement of the injury aspect and pain alleviation. Keywords: Leg ulcer; Sickle Cell Disease; Treatment. 9.

(11) SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------. 16. 2. REVISÃO DE LITERATURA---------------------------------------------. 18. 2.1 A DOENÇA FALCIFORME E A ÚLCERA FALCÊMICA--------. 18. 2.2 O TRATAMENTOS DAS ÚLCERAS FALCÊMICAS-------------. 21. 2.3 A BOTA DE UNNA--------------------------------------------------------. 23. 3. PERGUNTA DE PESQUISA---------------------------------------------. 26. 4. HIPÓTESE DO ESTUDO-------------------------------------------------. 26. 5. OBJETIVO--------------------------------------------------------------------. 26. 6. METODOLOGIA-------------------------------------------------------------. 27. 6.1 LOCAL DA PESQUISA--------------------------------------------------. 27. 6.2 AMOSTRA-------------------------------------------------------------------. 27. 6.3 TÉCNICA DE RANDOMIZAÇÃO--------------------------------------. 28. 6.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO-----------------------------------------------. 29. 6.5 INSTRUMENTO DE COLETA------------------------------------------. 30. 6.6 PROCEDIMENTOS PARA CURATIVO-----------------------------. 30. 6.7 REGISTRO E AVALIAÇÃO DA LESÃO----------------------------. 32. 6.8 GRUPOS DE ESTUDO--------------------------------------------------. 36. 6.9 MEDIDAS DE DESFECHO---------------------------------------------. 36. 6.10 ANÁLISE DOS RESULTADOS--------------------------------------. 37 10.

(12) 7. RESULTADOS---------------------------------------------------------------. 38. 8. DISCUSSÃO-----------------------------------------------------------------. 46. 9. CONCLUSÃO----------------------------------------------------------------. 51. REFERÊNCIAS-----------------------------------------------------------------. 52. APÊNDICES--------------------------------------------------------------------APÊNDICE A- TERMO DE SOLICITAÇÃO DE CAMPO-----------APÊNDICE B- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO----------------------------------------------------------------APÊNDICE C- FORMULÁRIO DE ADMISSÃO (D0)----------------APÊNDICE D- FORMULÁRIO DE ACOMPANHAMENTO (D___)-----------------------------------------------------------------------------APÊNDICE E- BWAT TRADUZIDO PELOS AUTORES------------ANEXOS-------------------------------------------------------------------------ANEXO A- PUSH VALIDADO POR SANTOS ET AL., 2005.-----ANEXO B- BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL INSTRUÇÕES DE USO------------------------------------------------------ANEXO C-PUSH----------------------------------------------------------------. 11.

(13) LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS. AGE. Ácidos graxos Essenciais. AA. Área. BU. Bota de Unna. BWAT. Bates-Jensen Wound Assessment Tool. CH. Curativo Hidroativo. CI. Perímetro Inicial. CF. Perímetro Final. D. Índice de Gilman. HU/UFS. Hospital Universitário da Universidade Federal de Segipe. ITB. Índice Tornozelo Braço. LADO D. Lado Direito. LADO E. Lado Esquerdo. MMII. Membros Inferiores. NPUAP. National Pressure Ulcer Advisory Panel. O. Object. PUSH. Pressure Ulcer Scale of Healing. RYB. Red/Yellow/Black. SM. Salário Mínimo. 12.

(14) SF à 0,9%. Soro Fisiológico à 0,9%. SF. Área final. SI. Área inicial. TCLE. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 13.

(15) LISTA DE TABELAS. Tabela 1. Relação entre a situação sócio econômica e clínica e os grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum.. Tabela 2. Relação entre as variáveis clínicas numéricas e os grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum.. Tabela 3. Relação entre as variáveis desfecho previamente ao início do tratamento, no momento T0, e os grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum.. Tabela 4. Índice de Gilman e o índice de Taradaj relacionados aos grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum.. Tabela 5. Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos em cada um dos três momentos.. Tabela 6. Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos.. Tabela 7. Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos em cada um dos três momentos.. Tabela 8. Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos.. 14.

(16) LISTA DE FIGURAS. Figura 1. Aplicação da bota de Unna: 1. Limpeza e aplicação da cobertura primária; 2. Aplicação da bota de Unna; 3. Atadura inelástica aplicada; 4. Aplicação da cobertura secundária e aspecto final.. Figura 2. Métodos de mensuração da redução da lesão utilizando a área para avaliar a evolução dos tratamentos relacionados aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos.. Figura 3. Métodos de mensuração da redução da lesão utilizando o perímetro para avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos.. Figura 4. Resultados do instrumento PUSH ao longo do período de avaliação e levando em consideração os três momentos previamente estabelecidos para mensuração.. Figura 5. Resultado do instrumento BWAT ao longo do período de avaliação e levando em consideração os três momentos previamente estabelecidos para mensuração.. Figura 6. Paciente E.P. de O., T0. Figura 7. Paciente E. P. de O., T3. Figura 8. Paciente E. P. de O., T6. 15.

(17) 1. INTRODUÇÃO. A doença falciforme é a hemoglobinopatia mais comum no mundo (WEATHERALL, 2010). Ela é causada por uma alteração genética que leva à codificação. de uma. hemoglobina. mutante,. designada. de. hemoglobina. S. (LADINZISK et al, 2012). Aproximadamente 5% da população mundial apresenta genes que codificam hemoglobinopatias, sobretudo a anemia falciforme. As hemoglobinopatias representam um problema significativo de saúde em 71% dos 229 países do globo, com cerca de 300.000 crianças acometidas a cada ano, 83% delas por anemia falciforme (OMS, 2011). No Brasil, de 2 a 8% da população apresenta a forma heterozigótica da anemia falciforme, conhecido como "traço falcêmico”, sendo estimada uma média de 3.500 nascidos com a doença e 200.000 novos portadores do traço falcêmico por ano (BRASIL, 2014). A distribuição do gene S no Brasil depende da composição negróide e caucasóide da população, com uma maior prevalência entre os indivíduos de descendência africana. A prevalência de heterozigotos é de 6 a 10% nas regiões norte e nordeste, e de 2 a 3% nas regiões sul e sudeste (CANÇADO; JESUS, 2007). O quadro clínico da anemia falciforme é caracterizado por complicações agudas e crônicas. Os eventos agudos são as crises álgicas, a síndrome torácica aguda, os acidentes vasculares encefálicos, as crises aplásticas, o sequestro esplênico e o priapismo. As principais complicações crônicas são as úlceras em membros inferiores, a colecistopatia crônica calculosa, a insuficiência renal, a hipertensão pulmonar, a osteomielite e a retinopatia. As úlceras de membros inferiores são complicações frequentes ocorrendo de 8 a 10% dos pacientes homozigotos, com um estudo descrevendo uma incidência maior de 50% em áreas tropicais (PALADINO, 2007). As úlceras falcêmicas são mais comuns em pacientes homozigóticos, com uma menor incidência em pacientes que apresentam níveis elevados de hemoglobina fetal (SERJEANT et al., 2005; PALADINO, 2007). As lesões acometem 16.

(18) principalmente a faixa etária de 10 a 50 anos (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2002), sendo a distribuição maior no sexo masculino (DELANEY et al.,2013; KOSHY, ENTSUAH e KORANDA, 1989). As úlceras falcêmicas possuem um complexo manejo clínico e uma difícil cicatrização, além disso, podem ser extremamente angustiantes, dolorosas, e exigem a ingestão de grandes quantidades de medicamentos analgésicos (SERJEANT et al., 2005). Por isso, a abordagem terapêutica das úlceras falcêmicas é complexa, envolvendo cuidados com o leito da lesão, manejo da anemia, controle da dor e tratamento de infecções oportunistas (LADINZISK et al, 2012). As modalidades de tratamento usualmente utilizadas são coberturas úmidas a coberturas secas, curativos de hidrocolóide, bota de Unna, desbridamento, enxertos de pele e retalhos miocutâneos (ALIKHAN et al., 2004). Dentre os diversos tratamentos propostos destaca-se o uso de coberturas com bandagem inelástica impregnada com zinco, a bota de Unna (PALADINO, 2007). Em 2012 foi realizado um estudo, tipo relato de caso, onde foi observado de forma inédita, redução lesional e cicatrização total de úlceras falcêmicas em dois pacientes que fizeram uso da bota de Unna, e apresentavam úlceras crônicas refratárias a todos os tratamentos utilizados anteriormente a bota de Unna. E embora, a bota de Unna seja frequentemente utilizada no tratamento da lesão por especialistas Americanos, ainda não foram realizados ensaios clínicos com metodologia adequada acerca do assunto. (DELANEY et al., 2013; LADINZINSKI et al., 2012; NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2002). A partir desse estudo, e diante da escassez sobre o assunto e dificuldade no manejo clínico das úlceras falcêmicas, surgiu a pergunta clínica se a bota de Unna seria uma opção terapêutica efetiva para a cicatrização das úlceras falcêmicas.. 17.

(19) 2. REVISÃO DE LITERATURA. 2.1 A DOENÇA FALCIFORME E A ÚLCERA FALCÊMICA Aproximadamente 5% da população mundial apresentam genes que codificam hemoglobionopatias, sobretudo a anemia falciforme e a talassemia (WHO, 2011). As hemoglobinopatias representam um problema significativo de saúde em 71% dos 229 países do globo, com cerca de 300.000 crianças acometidas a cada ano, 83% delas por anemia falciforme. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), há 20 milhões de pessoas com doença falciforme em todo o planeta. A falcemia é a mais prevalente das hemoglobinopatias, sendo mais comum na África Equatorial, Mediterrânea e Arábia Saudita, podendo chegar a acometer 10-40% da polução em algumas regiões. No Brasil, 2-8% da população apresenta a forma heterozigótica da anemia falciforme (o traço falcêmico), sendo estimada uma média de 3.500 nascidos com a doença e 200.000 novos portadores do traço falcêmico por ano (BRASIL, 2014). A doença falciforme é uma desordem genética do aminoácido molecular que compõe a hemoglobina, sendo caracterizada por hemólise, estresse oxidativo, infecções recorrentes, inflamação crônica e oclusão vascular. A hemoglobina mutante codificada (a hemoglobina S) ao sofrer desoxigenação, se reorganiza em longos polímeros de filamentos duplos, que por sua vez se associam em feixes com um duplo filamento central rodeado de seis filamentos duplos de polímeros (LOBO et al., 2009; ZAGO et al.,2007;). O polímero distorce o eritrócito, conferindo o aspecto de foice, sendo apenas com a reoxigenação que os polímeros se desfazem e a célula reassume sua forma original. Os diversos ciclos de falcização e desfalcização levam à alterações permanentes da membrana eritrocitária, tornando a célula irreversivelmente deformada, interferindo em sua adesividade e levando-a a hemólise. A vaso-oclusão resultante gera má circulação microvascular e, consequentemente, isquemia tecidual e infarto (KATO et al., 2009; LIONNET et al., 2012; PALADINO,2007).. 18.

(20) O quadro clínico da anemia falciforme é caracterizado por complicações agudas e crônicas. Os eventos agudos são as crises álgicas, a síndrome torácica aguda, os acidentes vasculares encefálicos, as crises aplásticas, o sequestro esplênico e o priapismo. As principais complicações crônicas são as úlceras em membros inferiores, a colecistopatia crônica calculosa, a insuficiência renal, a hipertensão pulmonar, a cor pulmonale, a necrose isquêmica da cabeça do fêmur, a osteomielite e a retinopatia. As complicações musculoesqueléticas são uma causa frequente de morbidade nos portadores da hemoglobinopatia, sendo as úlceras de membros inferiores as mais prevalentes (ONYEMAECHI, ENWEANI e MADUKA, 2011). A ocorrência de úlcera em pacientes com anemia falciforme é variável, sendo pouco frequente em menores de 10 anos, geralmente ocorrendo o primeiro episódio entre 10 e 25 anos de idade, tornando-se infrequente após 30 anos (SERJEANT et al, 2005). Além disso, uma condição socioeconômica precária e um baixo nível educacional podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento dessas lesões (DELANEY et al., 2013; LADINZISK et al., 2012). As úlceras são mais comuns em pacientes homozigóticos, com uma menor incidência naqueles que apresentam níveis elevados de hemoglobina fetal (PALADINO, 2007; SERJEANT et al., 2005). A fisiopatogenia dessas lesões é complexa e suscita diversas dúvidas. Dados sobre sua patogênese e sobre fatores de risco para sua ocorrência permanecem escassos e frequentemente são contraditórios (HALABI-TAWIL, 2007). Os seguintes fatores geralmente são implicados na gênese das úlceras (MACK, et al., 2006; MOHAN, et al., 1997; PALADINO 2007 ): obstrução mecânica pelas hemácias afoiçadas, reticulócitos, plaquetas e leucócitos;. trombose in situ; insuficiência. venosa; infecção bacteriana; anormalidade autonômica com vasoconstricção excessiva; anemia (com consequente decréscimo do carreamento de O2); deficiência de antitrombiba III; redução na biodisponibilidade e aumento do consumo do óxido nítrico endotelial. Quanto ao início da lesão ulcerosa, metade dos casos está associada ao trauma mecânica enquanto metade surge de forma espontânea. O papel da insuficiência venosa na patogenia das úlceras falcêmicas é inconclusivo (PALADINO, 2007). Em dois estudos realizados foram demonstrado a 19.

(21) presença de insuficiência venosa em pacientes homozigotos portadores de úlceras em pernas (CLARE, et al., 2002; MOHAM, et al., 2000). No entanto, contraditoriamente aos achados citados acima, em um estudo realizado com 16 pacientes homozigotos portadores de úlcera demonstrou que metade não apresentava insuficiência venosa (BILLET et al., 1991). Em outro estudo os autores afirmaram que a insuficiência venosa pode contribuir para o surgimento de úlceras apenas em uma minoria dos pacientes com anemia falciforme, já que observou que o refluxo venoso estava presente apenas em 21% dos pacientes com úlcera falcêmica estudados (CHALCHAL, et al., 2001). As úlceras falcêmicas normalmente acometem locais com menor tecido adiposo subcutâneo, pele fina e fluxo sanguíneo reduzido, acima dos maléolos (área de Gaiter), podendo acometer também a face anterior de perna e o dorso de pé (LADINZISK et.al., 2012; SERJEANT et al., 2005). A distribuição das úlceras preferencialmente em região maleolar é uma característica compartilhada por outras condições hematológicas, como esferocitose hereditária e β talassemia (SERJEANT et al., 2005), com alguns autores apontando uma predileção pela porção medial (SERJEANT, 1974), enquanto outros não relatam diferenças entre os maléolos lateral e medial (KOSHY, ENTSUAH e KORANDA, 1989). A variação quanto ao gênero permanece incerta, com alguns estudos indicando maior prevalência no gênero masculino (ANKRA-BADU, 1992; KOSHY, ENTSUAH e KORANDA, 1989; PALADINO, 2007). As úlceras dos pacientes com anemia falciforme são lesões de tamanho variável, com margens definidas, bordas levemente elevadas, com tecido de granulação em sua base, exsudato fibrinoso, sendo compostas por uma única lesão ou por várias lesões pequenas confluentes (BRASIL, 2006; SERJEANT et al., 2005). Sua cicatrização é geralmente lenta, podendo durar meses a anos (SERJEANT et al., 2005). Uma característica importante da lesão é a dor, que costuma ser mais intensa que em úlceras de outras etiologia (MINITI et al., 2010; PALADINO, 2007; SERJEANT et al., 2005). A dor resulta de isquemia da microcirculação da medula óssea, podendo ser muito intensa e progressiva (LOBO et al., 2007).. 20.

(22) 2.2 O TRATAMENTOS DAS ÚLCERAS FALCÊMICAS. O tratamento das úlceras falcêmicas é insatisfatório e os estudos sobre o assunto são escassos (SERJEANT et al., 2005), sendo as amostras pequenas e as metodologias pouco consistentes. Devido a carência de investigação, abordagens terapêuticas consideradas eficazes no tratamento de úlceras de outras etiologias (como úlceras vasculogênicas e diabetogênicas) têm sido utilizadas, mas com evidências de eficácia frequentemente questionáveis (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2002). As. principais. medidas terapêuticas incluem educação, limpeza. local,. desbridamento, curativos adequados e compressão (LADIZINSKI et al., 2012; MINNITI et al., 2010; SERJEANT et al., 2005). As transfusões sanguíneas, o uso sistêmico de hidroxiuréia e zinco, a aplicação de bota de Unna, os desbridamentos cirúrgicos e os enxertos são as modalidades de tratamento mais descritas (SERJEANT, 2005; MINNITI, 2010). A antibioticoterapia sistêmica pode ser necessária na evidência de infecção, sendo comum ainda o uso local de antisépticos, mas com o papel da terapia antimicrobiana ainda obscuro (LADIZINSKI, 2012; SERJEANT, 2005). No entanto, ainda são poucos os ensaios clínicos controlados comprovando a eficácia dos diferentes tratamentos descritos na literatura (MINNITI et al., 2010). Os tratamentos das úlceras falcêmicas podem ser divididos em duas categorias: os que visam o ambiente local da ferida e os que tratam fatores sistêmicos (DELANEY et al., 2013). O tratamento local inclui desbridamentos, o equilíbrio da umidade, bem como a utilização de modalidades avançadas de coberturas. As estratégias sistêmicas são representadas pelo tratamento da anemia, manejo da dor e diagnóstico e tratamento de infecções oportunistas. (LADINZISK et al., 2012). As modalidades de tratamento local usualmente utilizadas são as coberturas úmidas e secas, os curativos de hidrocolóide, os curativos impregnados com óxido de zinco (bota de Unna), os desbridamentos, os enxertos de pele e os retalhos miocutâneos (ALIKHAN et al., 2004). O uso de coberturas contendo hidrocolóide 21.

(23) para a aceleração da cicatrização das úlceras na anemia falciforme foi proposto há mais de 25 anos, porém ainda permanece a necessidade de estudos que comprovem sua eficácia (REINDORF et al., 1989). O tratamento tópico com antibióticos e a limpeza diária são consideradas medidas fundamentais (PALADINO, 2007), enquanto o desbridamento pode ser necessário na presença de esfacelo e necrose no leito da lesão, podendo ser obtido pelo uso de papaína, e outros preparados enzimáticos, ou por intervenção cirúrgica (SERJEANT et al., 2005). Abordagens cirúrgicas são reservadas para o tratamento de úlceras grandes e refratárias ao tratamento conservador (LADINZINSKI ET al., 2012; PALADINO, 2007). Entre as terapêuticas sistêmicas, a suplementação de zinco tem demonstrado resultados favoráveis (DELANEY et al., 2013; PALADINO, 2007; SERJEANT, 2005), no entanto, o benefício do uso da hidroxiuréia ainda é controverso podendo, inclusive, está implicado na gênese destas úlceras (DELANEY et al., 2013; SERJEANT,. 2005). A utilização. de Pentoxifilina,. L-carnitina, Warfarina e. Eritropoetina foi relatada, mas seus resultados ainda são inconclusivos (PALADINO, 2007). Outros tratamentos menos convencionais também são citados como opções terapêuticas, entre eles o uso do mel tópico, fator estimulador de colônias de macrófagos (GMCSF) e de granulócitos (GM-CGF), vários tipos de coberturas naturais (como pele de porco liofilizada) e matrizes sintéticas. A utilização do fator estimulador de colônias de macrófagos (GC-SM) tópico também tem sido utilizada em úlceras falcêmicas, porém, apesar da existência de relatos com bons resultados, o tratamento é caro e sua eficácia ainda não foi adequadamente comprovada (ALIKHAN et al., 2004; SERJEANT, 2005). Estudo realizado na Jamaica, conduziu um ensaio clínico controlado pioneiro sobre a abordagem terapêutica das úlceras em membros inferiores de pacientes falcêmicos. Na primeira etapa do estudo, 29 pacientes com úlcera e anemia falciforme receberam sulfato de zinco ou placebo durante 6 meses, além de cuidados locais das feridas. Foi observado que 13 pacientes tratados com o sulfato de zinco e 8 que receberam placebo apresentaram melhora, não havendo descrição de diferença estatisticamente significativa (SERJEANT, 1970). 22.

(24) Em uma importante série de 20 casos, foram descritas algumas modalidades de tratamento da úlcera falcêmica. No estudo, 16 pacientes (80%) usaram ao menos uma cobertura, sendo que em 19 casos (95%) foram utilizados ao menos dois tipos de curativo diferentes. O hidrocolóide foi usado em 14 pacientes (70%), hidrogel em 8 (40%), alginatos em 4 (20%) e curativo hidrocelular em 2 (10%). Foi relatado também que 4 pacientes (20%) receberam enxertia, havendo recorrência da lesão, 7 (35%) foram submetidos a protocolos de hipertransfusão, sem melhora substancial, e 9 (45%) utilizaram topicamente fatores de crescimento de colônia de granulócitos (GM-CGF), com melhora parcial, ou fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF-β), havendo falha terapêutica (HALABI-TAWIL, 2008). Na única revisão sistemática sobre o assunto publicada na Cochrane, foram levantados todos os ensaios clínicos abordando tratamentos da úlcera em pacientes com anemia falciforme. Foram identificados apenas três estudos que avaliaram as mudanças no tamanho da úlcera como medida de eficácia, sendo utilizados topicamente o butirato de arginina, o peptídeo RGD e L-cartinina, sendo que apenas a matriz de peptídeo RGD demonstrou uma redução significativa no tamanho da úlcera (MARTÍ-CARVAJAL, KNIGHT- MADDEN; MARTINEZ-ZAPATA, 2012).. 2.3 A BOTA DE UNNA. A bota de Unna foi idealizada no início do século XX pelo dermatologista alemão Paul Gerson Unna. Ele utilizava bandagens embebidas em óxido de zinco, glicerina e gelatina, no intuído de evitar a irritação e lesão da pele envolvida pelo curativo (CLIFTON, JEFFREY, 2010). A compressão permanece um dos objetivos fundamentais na terapia das úlceras vasculogênicas (BALARAJU, 2008). Em uma revisão sistemática publicada, os autores afirmaram que o uso de curativos compressivos apresenta uma melhor cicatrização de úlceras venosas quando comparado aos curativos não compressivos (BEVIS, EARNSHAW, 2011). As bandagens inelásticas são ideais na fase aguda da úlceras, aumentando minimamente a pressão no repouso e mais intensamente durante a contração 23.

(25) muscular, melhorando o retorno venoso, agilizando assim a cicatrização. O protótipo desta terapia é a bota de Unna, que continua sendo uma das principais alternativas terapêuticas para as úlceras vasculogênicas. (CORDTS et al., 1992). Uma revisão sistemática publicada na Cochrane sobre úlceras venosas e terapia de compressão, classifica a terapia de compressão em duas categorias: bandagens elásticas e não elásticas. O sistema elástico fornece compressão em repouso e compressão mais baixa associada à contração muscular, mas o sistema tem uma baixa pressão no repouso, com aumento da compressão com a contração muscular (como em atividades como caminhar). Esta pressão resulta da contração muscular da panturrilha contra uma rígida bandagem. Faixas de compressão (faixas elásticas) são utilizadas para o tratamento de úlceras existentes, e as meias de compressão são usadas para a prevenção. Faixas de compressão podem ser constituídas por um único componente (uma camada de bandagem) ou um sistema de múltiplos componentes (várias faixas diferentes usadas em conjunto). Elas podem ser classificadas em baixa, média, alta e muito alta compressão que refletem a força de compressão exercida (O’MEARA, CULLUM e NELSON, 2009). Em outra revisão sistemática foram selecionados 24 relevantes ensaios clínicos randomizados sobre o uso da compressão em úlceras vasculogênicas. Três estudos compararam a utilização da compressão fornecida pela bota de Unna e o uso de coberturas (curativos) sem compressão. Dois deles encontrou uma proporção maior de úlceras curadas quando a bota de Unna foi utilizada. O terceiro estudo era pequeno, e demonstrou um aumento não significativo na cicatrização com bota de Unna (FLETCHER, CULLUM e SHELDON, 1997). Na utilização da bota de Unna é indicada a troca do curativo a cada 3 a 14 dias, com média de 7 dias de intervalo. A troca da bandagem pode ser realizada com maior frequência, sobretudo na presença de exsudato volumoso e no não controle do edema local (KISTNER, 2005; BORGES, 2005). A insuficiência arterial e a infecção da lesão constituem as principais contra-indicações da aplicação do curativo. Em um ensaio clínico realizado em pacientes que apresentavam úlceras vasculogênicas onde se comparou o uso da bota de Unna (BU) em relação à um 24.

(26) tipo de cobertura hidroativa (CH), para pacientes que tiveram cicatrização total, não houve diferença significativa no tempo médio necessário para a cura ou custo mensal médio dos materiais utilizados, e embora os pacientes tratados com CH referissem melhor aceitação do curativo, os pacientes que receberam a terapia com BU. teve. uma. taxa. significativamente. maior. de. cura. e. uma. incidência. significativamente menor de complicações do que os pacientes tratados com CH (KIKTA, 1988). Em uma pesquisa publicada em 2013, observou-se que o uso da compressão (como a bota de Unna e meias de compressão elástica) foi a única terapia utilizada e recomendada por todos os entrevistados no tratamento da úlcera falcêmica, apesar de ser uma terapia de eficácia ainda não comprovada na abordagem dessas lesões (DELANEY et al., 2013). Além desse estudo, outros autores também sugeriram o uso da bota de Unna e da compressão como terapêutica apropriada em casos de úlceras associadas à anemia falciforme e à doença vascular periférica (LADINZISK et al., 2012). O estudo do tratamento da úlcera em membros inferiores em pacientes com anemia falciforme com bota de Unna é uma perspectiva de grande potencial, já que os resultados descritos na literatura são promissores. Apesar de amplamente utilizada e citada frequentemente na literatura, essa abordagem terapêutica da úlcera falcêmica carece de maiores estudos. É de grande importância a realização de um estudo com metodologia adequada para determinação da eficácia desse tratamento.. 25.

(27) 3. PERGUNTA DE PESQUISA. Diante das dificuldades no tratamento das úlceras falcêmicas e das diversas e pouco estudadas opções terapêuticas, será que a bota de Unna é uma opção terapêutica efetiva para os pacientes com doença falciforme e úlceras em membros inferiores?. 4. HIPÓTESE DO ESTUDO. A terapia compressiva com bota de Unna constitui uma terapia efetiva na cicatrização de úlceras de membros inferiores em pacientes portadores de anemia falciforme.. 5. OBJETIVO. Comparar o tratamento com bota de Unna ao curativo convencional em pacientes com anemia falciforme e úlceras em membros inferiores.. 26.

(28) 6. CASUÍSTICA E MÉTODOS. Trata-se de um ensaio clínico controlado e randomizado, para a avaliação de intervenção em pacientes portadores de úlceras em membros inferiores e doença falciforme. A pesquisa foi elaborada segundo a Declaração de Helsinque e a Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/12 e os procedimentos foram planejados com o objetivo de trazer o mínimo desconforto ou risco possível para os pacientes, além da garantia da confidencialidade de sua identidade e o direito de não responder perguntas que lhe causem constrangimento ou se submeter a algum procedimento que não esteja de acordo. As propostas de trabalho foram apresentadas e autorizadas pela direção do Hospital Universitário (Apêndice A) e aprovadas pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe com o número CAAE n° 22037713400005546.. 6.1 LOCAL DA PESQUISA. A pesquisa foi realizada no Ambulatório Multiprofissional de Cicatrização do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS), situado na Rua Cláudio Batista S/N, Bairro Santo Antônio, município de Aracaju (SE).. 6.2 AMOSTRA. O tipo de amostragem foi de conveniência e consecutiva e a amostra foi composta por pacientes atendidos no Ambulatório Multiprofissional de Cicatrização do HU/UFS. Os critérios de inclusão foram:. 27.

(29)  Ser portador de anemia falciforme (forma homozigota ou heterozigota);  Apresentar úlcera em membros inferiores (MMII);  Estar apto a receber a terapia compressiva;  Participar assiduamente do acompanhamento ambulatorial;  Consentir em participar da pesquisa ou ter sua participação autorizada pelo responsável com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice B). Os critérios de exclusão foram:  Evasão do Ambulatório Multiprofissional de Cicatrização.  Não apresentar condições cognitivas para que possa seguir as orientações recomendadas  Apresentar sinais clínicos sistêmicos de infecção;. 6.3 TÉCNICA DE RANDOMIZAÇÃO. A randomização foi realizada através de tabela de números aleatório, foi feita em bloco de 5 com números pares designados para bota de Unna e números ímpares para curativo comum, sendo alocada em envelope pardo e lacrado. Para evitar viés de seleção, o processo foi realizado por um membro da pesquisa de forma independente. Não houve possibilidade de realizar mascaramento dos tratamentos devido a diferença dos curativos utilizados. .. 28.

(30) 6.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO. As variáveis socioeconômicas:  Sexo: categorizado em masculino e feminino;  Idade: registrado em anos;  Escolaridade: categorizado em baixa escolaridade (quando analfabeto ou primeiro grau incompleto) e alta escolaridade (a partir de primeiro grau completo);  Renda familiar: categorizado em menos que um salario mínimo (≤ 2 SM) e maior que dois salários mínimos (> 2 SM). As variáveis clínicas:  Comorbidades (Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabete Melito, Dislipidemia, Doença Vascular Periférica, Acidente Vascular Encefálico, Artopatias);  Medicamentos em uso (anti-hipertensivos, antidiabéticos, anticoagulante, Hidroxiuréia, Ácido Fólico, Anti-agregantes,Vasculotônicos, Hipolipemiantes);  Tempo de diagnóstico;  Localização da úlcera;  Tempo da primeira úlcera;  Recidiva;  Tempo da úlcera atual;  Condições do leito lesional (RYB);  Sinais de infecção;  Tipo de exsudato;  Quantidade de exsudato;  Área da úlcera;  Edema, circunferência do tornozelo;  Circunferência da panturrilha;  Borda da ferida;  Índice Tornozelo Braço (ITB); 29.

(31)  Avaliação da evolução cicatricial (maior medida vertical, maior medida horizontal, profundidade, análise da área).. 6.5 INSTRUMENTO DE COLETA. Foi elaborado instrumento de coleta, baseado no protocolo clínico em uso no ambulatório Multidisciplinar de Cicatrização do HU/UFS, constando todas as variáveis analisadas e escalas adaptadas. O instrumento de coleta foi preenchido pela autora em todas as consultas realizadas.. 6.6 PROCEDIMENTOS PARA CURATIVO. A coleta de dados do estudo foi realizada unicamente pela pesquisadora em um período de 18 meses (maio de 2013 a novembro de 2014). Cada paciente compareceu semanalmente ao ambulatório para a troca da bota de Unna ou realização de curativo convencional e aplicação do roteiro de avaliação clínica. Estes foram acompanhados individualmente durante um período de seis semanas. As. trocas. de. curativos. foram. feitas. semanalmente. no. ambulatório. multidisciplinar de cicatrização, onde todos os pacientes foram submetidos às mesmas técnicas de curativo:  Limpeza da lesão com 500-1000mL de soro fisiológico à 0,9% (SF) em jato, utilizando para isso o frasco do soro com orifício produzido por agulha 40x12mm;  Nos pacientes randomizados para utilização de Bota de Unna foram realizados curativos primários com Ácidos Graxos Essenciais (AGE) e Colagenase, conforme necessidade e colocada posteriormente a bota de Unna; 30.

(32)  Após a aplicação de cada bota, foram fornecidos aos pacientes materiais como ataduras e gazes, para troca das coberturas externas à bota de Unna, que sujavam em virtude da produção de exsudato, garantindo, dessa forma, o cuidado com a ferida nos intervalos das consultas;. Figura 1: Aplicação da bota de Unna: 1. Limpeza e aplicação da cobertura primária; 2. Aplicação da bota de Unna; 3. Atadura inelástica aplicada; 4. Aplicação da cobertura secundária e aspecto final.  Os curativos convencionais foram realizados uma vez por semana utilizando a mesma técnica citada acima, foram realizados curativos primários com AGE ou colagenase de acordo com a necessidade de cada paciente, os curativos foram trocados pelo menos uma vez ao dia pelos próprios pacientes ou em Unidades de Saúde da Família. Foram fornecidos aos pacientes materiais como ataduras, gazes, AGE e(ou) colagenase, SF à 0,9%, garantindo, dessa forma, o cuidado com a ferida nos intervalos das consultas. Além de ser 31.

(33) fornecido o material, foi realizado um trabalho de educação em saúde para que esses pacientes fossem capazes de realizar seus próprios curativos, visto que grande parcela deles realizava o curativo por conta própria sem auxílio de profissionais da saúde habilitados. As intercorrências, como a ocorrência de flebites, infecção e escoriações, foram identificadas e, quando pertinente, encaminhadas ao angiologista que compôs a equipe da pesquisa.. 6.7 REGISTRO E AVALIAÇÃO DA LESÃO. Todos os pacientes foram fotografados semanalmente com câmera SONY®, modelo Cybershot de 12 megapixels, nas mesmas incidências, a uma distância aproximada de 1 metro. Padronização do registro fotográfico:  Foi utilizado sempre um pano de fundo;  Foi identificado nome do paciente e data da captura da imagem;  Foram feitas duas fotos, uma mostrando todo o membro, e outra somente a lesão informando o lado D (direito) ou E (esquerdo);  Não apareceram móveis, lixeiras, biombos, assim como a face do paciente. Para a medida da área foi utilizada a técnica do acetato, onde as feridas foram desenhadas a cada semana de avaliação em material transparente esterilizado e passadas posteriormente para transparência, devidamente identificadas (marcadas com as iniciais, o local da ferida e a data), com o paciente sempre na mesma posição, sendo utilizada caneta permanente de ponta fina e cor escura (azul ou preta). Todos os registros fotográficos e desenhos das feridas foram realizados pela autora. Para o cálculo da área e o perímetro das lesões, foram utilizados as transparências contendo o desenho em tamanho real, esses desenhos foram 32.

(34) digitalizados no formato jpeg e submetidos à análise no programa AutoCAD 2015 test free. As imagens digitalizadas foram inseridas por meio dos comandos insert e raster image reference, com seleção da escala 1cm, sabia-se previamente que cada quadradinho da tranparência milimetrada tinha área de 1 cm2. Na área de trabalho do software, foi ampliado o tamanho da imagem, de modo a facilitar a demarcação do contorno. Foi selecionada a ferramenta spline para delimitar o contorno das lesões e, por meio do botão esquerdo do mouse, o avaliador marcou o contorno da imagem, clicando em vários pontos seqüencialmente. Ao se finalizar a demarcação, a tecla foi utilizada 3 vezes consecutivas, formando o contorno definitivo do desenho. Os comandos AA (area) e O (object) foram utilizados para a determinação da área (cm2 ) e do perímetro (cm) em números decimais. A obtenção da área e do perímetro pelo Auto CAD foi realizado concomitantemente pela autora e por mais um autor para redução de erros. Com a obtenção das áreas e dos perímetro da lesões, foram calculados o percentual de redução da lesão, através da fórmula descrita por Taradaj et al. (TARADAJ, 2008). Desse modo foi obtida a variação da lesão, um marcador importante da evolução da úlcera, conforme Schultz et al (SCHULTZ, 2005) afirmava que a mensuração do tamanho da lesão constitui um indicador direto da sua cicatrização. As profundidades das lesões não foram avaliadas, uma vez que todas as feridas do estudo eram superficiais.. PORCENTAGEM DE REDUCAO DA ÁREA = (Si - Sf) X 100 : Si Si e Sf: áreas inicial e final em cm2 Adaptado de: Taradaj J et al, 2008 Foram calculadas também, através das variações da área e do perímetro das lesões, o índice de Gilman (GILMAN, 1990), que leva em consideração as variações nos formatos das úlceras e que pode ser correlacionado ao prognóstico da lesão. Quanto maior o valor obtido, maior a redução da área lesional.. 33.

(35) d = 2 X (Si - Sf) / (Cf + Ci) d: Indice de Gilman (cm); Si, Sf: áreas inicial e final (cm2); Ci, Cf: perímetros inicial e final (cm) Adaptado de: Gilman TH, 1990 Foi utilizada a classificação Red/Yellow/Black (RYB) adaptada de CUZZEL (1988) para avaliação do leito da úlcera. As feridas foram classificadas de acordo com a coloração conforme citado abaixo:  Vermelhas: áreas doadoras de enxerto, feridas pós- desbridamento, crônicas em cicatrização, onde predomina o tecido de granulação e o epitélio novo;  Amarelas: apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles e desvitalizados, podendo estar colonizadas, o que favorece a infecção;  Pretas: apresentam necrose tecidual com desnaturação e aumento de fibras colágenas e consequente formação de escara espessa de coloração que pode variar entre castanho, marrom e preto. A perda tecidual foi avaliada através do grau de extensão e profundidade da lesão. Sendo assim classificada como:  Grau I: eritema em pele íntegra;  Grau II: Lesão parcial envolvendo epiderme e/ou derme;  Grau III: Lesão total da pele com acometimento do subcutâneo;  Grau IV: Grande destruição com dano em músculos, ossos, tendões e/ou cápsula articular. A medida da circunferência da panturrilha foi aferida através do nível máximo de circunferência encontrada, e a circunferência do tornozelo foi medida pela menor medida acima dos maléolos. Para a realização dessas medidas foi utilizado uma fita métrica. 34.

(36) Foram utilizados duas escalas tridimensionais validadas como ferramenta para avaliar a cicatrização das lesões e valor prognóstico da evolução cicatricial. A Pressure Ulcer Scale of Healing (PUSH) é uma escala desenvolvida pela National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) como uma ferramenta rápida e confiável para monitorizar originalmente úlceras por pressão. A escala leva em consideração três características da úlcera: área em cm2, quantidade de exsudato e tipo de tecido no leito da lesão. O tipo de tecido e o exsudato recebem um score de 0 a 4, enquanto o tamanho da ferida compreende 10 gradações, sendo os subscores somados para a obtenção do score total, quanto maior o valor pior prognóstico para evolução cicatricial (THOMAS, 1997). A Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) é uma ferramenta validada e criada por Bates-Jensen (BATES-JENSEN, 1992), utilizada para o monitoramento da cicatrização de lesões de todos os tipos. Esta ferramenta é mais abrangente que a PUSH e envolve a avaliação de 15 itens, entre eles: tamanho, profundidade, bordas, tipo e quantidade de tecido no leito da lesão, epitelizacão, tipo e quantidade de exsudato, coloração da pele, edema e induração. Cada item pode ser classificada de 1 a 5, sendo o subscores somados em um score total e possui mesmo valor prognóstico que a escala PUSH. Essas feramentas foram utilizadas como valor preditivo para avaliar a cicatrização das úlceras falcêmicas no decorrer das seis semanas que foram avaliadas. Todos os pacientes tiveram o índice sistólico entre o tornozelo e o braço (ITB) aferidos, com auxílio de equipamento de ultrassom Doppler portátil. O cálculo foi realizado através da relação do valor da pressão sistólica do tornozelo e pela pressão sistólica braquial. Foi realizado um estudo-piloto, a fim de melhor avaliar a fidedignidade do instrumento de coleta de dados, e em seguida, foram feitas as modificações nesse instrumento de pesquisa.. 35.

(37) 6.8 GRUPOS DE ESTUDO. O estudo foi constituído por dois grupos: um grupo intervenção e um grupo controle. O controle foi constituído pelos pacientes com úlcera em membros inferiores e anemia falciforme, randomizados para terapêutica convencional, sendo utilizado curativos não compressivos durante seis semanas. O grupo intervenção foi constituído pelos pacientes com úlcera falcêmica, randomizados para uso de tratamento com bota de Unna por 6 semanas.. 6.10. MEDIDAS DE DESFECHO. Foi considerado como desfecho primário:  A redução da área em seis semanas. Foi utilizado o tempo T0 (primeira semana de curativo), T3 (terceira semana de curativo) e T6 (sexta semana de curativo). Para melhor avaliação da redução da área foi utilizado o índice de Tarajad que avalia a redução da área em percentual e o índice de Gilman que avalia a redução da área utilizando-se da forma (perímetro lesional). Foram considerados como desfechos secundários:  Mudança no aspecto clínico da lesão (redução da exsudação; presença de tecido de granulação e redução da profundidade da úlcera). Para a análise da melhora clínica das úlceras foram utilizadas as escalas PUSH e BWAT;  A presença e/ou o grau de redução da dor. Para a análise foi utilizado a escala visual de dor.. 36.

(38) 6.10 ANÁLISE DOS RESULTADOS. A análise dos dados foi realizada através de estatística descritiva em que as variáveis categóricas foram apresentadas em frequências absolutas e relativas e as variáveis numéricas foram apresentadas através de medidas de tendência central e variabilidade. As características socioeconômicas, clínicas e as medidas de desfecho nas fases iniciais dos dois grupos foram comparadas pelo Qui-Quadrado (X2) no caso das variáveis categóricas e pelo teste t de Student para amostras independentes no caso das variáveis numéricas. Análise de variância (ANOVA) 2 X 3 para medidas repetidas foi empregada para as comparações entre os grupos e os momentos (T0, T3 e T6). O critério de significância estatística estabelecido foi o p < 0,05.. 37.

(39) 7. RESULTADOS. Participaram dessa pesquisa 19 pacientes com idade média de 35,9 anos (IC95% = 29,1 a 42,8), sendo 53% (10/19) do sexo masculino. Nesses indivíduos foi analisada a cicatrização de 40 úlceras em membros inferiores de pessoas com diagnóstico de anemia falciforme sendo 57% (23/40) no grupo experimental e 43% (17/40) no grupo controle. Considerando que cada uma das úlceras foi considerada uma unidade de análise, as características entre os dois grupos da amostra foram avaliadas e não foram detectadas diferenças significativas (tabelas 1 e 2). Tabela 1: Relação entre a situação sócio econômica e clínica e os grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum.. Bota de Unna. Curativo comum. Total. Valor de p. Sexo Feminino Masculino. 3 7. 6 3. 9 10. 0,179. Baixa escolaridade Sim Não. 3 7. 5 4. 8 11. 0,370. Renda Familiar Menor ou igual a 2 SM Maior que 2 SM. 6 4. 7 2. 13 6. 0,629. 13 6 19. 0,630. Fatores associados Não 7 6 Sim 3 3 Total 10 9 *Significativo para < 0,05; teste Exato de Fischer. SM = Salário Mínimo. 38.

(40) Tabela 2: relação entre as variáveis clínicas numéricas e os grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum. Tempo de diagnóstico da AF (anos). Bota de Unna Média (DP) 22,2 (7,8). Curativo Comum Média (DP) 23,1 (19,4). Valor de p 0,898. ITB MID 1,1 (0,2) 1,1 (0,2) 0,689 ITB MIE 1,2 (0,2) 1,0 (0,3) 0,116 * Significativo para < 0,05; Teste t de Student. AF = Anemia Falciforme. DP = Desvio Padrão. ITB = Índice Tornozelo Braço. MID = Membro inferior Direito. MIE = Membro Inferior Esquerdo. A avaliação realizada previamente ao início do tratamento, no momento T0 (tabela 3) mostrou que embora o tamanho médio das úlceras no grupo experimental tenha sido menor que o grupo controle, isso não foi significativo nas duas medidas utilizadas para avaliar o desfecho principal (p = 0, 304; p = 0, 263). Assim como não houve diferenças entre os dois grupos quanto aos instrumentos PUSH e BWAT utilizados para o monitoramento da cicatrização das lesões (p = 0, 651 e p = 0, 353 respectivamente) ainda no momento T0.. Tabela 3: Relação entre as variáveis desfecho previamente ao início do tratamento, no momento T0, e os grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum.. Bota de Unna Média (DP) 20,2 (26,1). Curativo comum Média (DP) 31,3 (35,1). Valor de p. Perímetro (cm). 15,2 (12,1). 21,2 (17,5). 0,263. PUSH. 12,3 (3,5). 12,9 (4,7). 0,651. BWAT. 40,7 (2,5). 44,2 (15,1). 0,353. Área (cm2). 0,304. * Significativo para < 0,05; teste t de Student. 39.

(41) A variação da área e do perímetro das lesões foi calculado através do índice de Gilman que resultou em um índice significantemente mais alto para o tratamento realizado com a Bota de Unna em relação ao curativo comum representando assim uma maior a redução da área das úlceras (p < 0,001). Da mesma forma o índice de Taradaj foi utilizado para o cálculo do percentual de redução da lesão após a obtenção das áreas e dos perímetros das lesões e mostrou uma redução mais três vezes maior no grupo experimental em relação ao controle (p < 0,001). Desse modo esses dois índices mostraram a variação da lesão ao longo do período de observação, sendo um marcador importante da evolução da ulcera (tabela 4).. Tabela 4: Índice de Gilman e o índice de Taradaj relacionados aos grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum.. Índice de Gilman (cm). Bota de Unna Média (DP) 0,95 (0,78). Índice de Tarajad % 77,1 (32,0) * Significativo para < 0,05; teste t de Student. Curativo Comum Média (DP) - 0,15 (0,81). Valor de p. 22,8 (12,3). < 0,001*. < 0,001*. A redução da lesão avaliada pelos dois métodos utilizados para avaliar o desfecho principal foi significativa no tempo T6 (p = 0,024 e p = 0,007 respectivamente) quando se utilizou o curativo com bota de Unna (tabela 5). Além disso, quando se avaliou a evolução da cicatrização ao longo dos três momentos (tabela 6) verificou-se que também foi significativo (p < 0,001 e p < 0,001 respectivamente), apenas quando o curativo foi realizado com a bota de Unna (gráficos 1 e 2). Além disso, houve cicatrização total de 37,5%(9/24) das úlceras tratadas com bota de unna, e um aumento da área lesional em 41,2% (7/17) das lesões tratadas com o curativo convencional.. 40.

(42) Tabela 5: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a evolução dos tratamentos relacionados aos dois tipos de curativos em cada um dos três momentos.. Área. Momento Bota de Unna Média (DP) T0 20,2 (26,1) T3 17,9 (25,3) T6 6,2 (13,9). Perímetro T0 T3 T6. 15,2 (12,1) 13,6 (12,1) 6,6 (9,3). Curativo comum Média (DP) 31,3 (35,1) 35,8 (39,0) 33,9 (41,5). Valor de p. 21,2 (17,5) 21,9 (16,3) 19,6 (15,1). 0,263 0,104 0,007*. 0,304 0,130 0,024*. * Significativo para < 0,05; teste t de Student. Tabela 6: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a evolução dos tratamentos relacionados aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos.. T0. T3. T6. F. Valor p. Área Bota de Unna Curativo comum. 20,2 (26,1) 31,3 (35,1). 17,9 (25,3) 35,8 (39,0). 6,2 (13,9) 33,9 (41,5). 12,35 1,67. < 0,001 0,206. Perímetro Bota de Unna Curativo comum. 15,2 (12,1) 21,2 (17,5). 13,6 (12,1) 21,9 (16,3). 6,6 (9,3) 19,6 (15,1). 23,61 2,56. < 0,001 0,096. * Significativo para < 0,05; teste ANOVA para medidas repetidas. 41.

(43) 40,0 35,0 30,0 25,0. 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 T0. T3 Bota de Unna. T6 Curativo Comum. Figura 2: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizando a área para avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos.. 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 T0. T3 Bota de Unna. T6 Curativo Comum. Figura 3: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizando o perímetro para avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos.. 42.

(44) O monitoramento da cicatrização das lesões realizado com os instrumentos de mensuração PUSH e BWAT mostrou uma vantagem significativa para a bota de Unna no tempo T3 (p = 0,012 e p = 0,001 respectivamente) e T6 (p < 0,001 e p < 0,001 respectivamente) nos dois tipos de medidas (tabela 7). A análise das mesmas medidas para avaliar o desfecho principal ao longo do período de avaliação (tabela 8) mostrou significância estatística (p < 0,001 e p < 0,001 respectivamente) apenas quando o curativo foi realizado com a bota de Unna (gráficos 3 e 4). Tabela 7: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a evolução dos tratamentos relacionados aos dois tipos de curativos em cada um dos três momentos.. Momento PUSH. T0 T3 T6. Bota de Unna Média (DP) 12,3 (3,5) 9,7 (5,3) 6,0 (5,9). BWAT. T0 T3 T6. 40,7 (2,5) 29,3 (12,3) 18,9 (15,7). Curativo comum Média (DP) 12,9 (4,7) 13,6 (4,0) 13,5 (3,0). Valor de p. 44,2 (15,1) 44,6 (13,8) 44,6 (11,0). 0,353 0,001* < 0,001*. 0,651 0,012* < 0,001*. * Significativo para < 0,05; teste t de Student 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 T0. T3 Bota de Unna. T6 Curativo Comum. Figura 4: Resultados do instrumento PUSH ao longo do período de avaliação e levando em consideração os três momentos previamente estabelecidos para mensuração. 43.

(45) 50,0. 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 T0. T3. Bota de Unna. T6. Curativo Comum. Figura 5: Resultado do instrumento BWAT ao longo do período de avaliação e levando em consideração os três momentos previamente estabelecidos para mensuração.. Figura 6: Paciente E.P. de O., T0. 44.

(46) Figura 7: Paciente E. P. de O., T3. Figura 8: Paciente E. P. de O., T6. 45.

(47) 8. DISCUSSÃO. O estudo demonstrou uma redução significativa da área lesional em todos os tipos de medidas realizadas (área e perímetro mensurados pelo AutoCad 2015 test free, índices de Tarajad e de Gilman) com a utilização da bota de Unna. Além da redução da área, no grupo que fez uso do curativo compressivo, foi detectada melhora estatisticamente significativa do aspecto da úlcera em ambas as escalas de avaliação utilizadas (PUSH e BWAT). Evidenciou-se que a redução da área da úlcera e a melhora do aspecto lesional foi estatisticamente superior no grupo intervenção em comparação ao grupo controle. Apesar da área média das úlceras previamente ao tratamento no grupo experimental ter sido menor que a do grupo controle, não foi evidenciada diferença estatisticamente significativa. Também não foram notadas diferenças estatísticas quanto às características da lesão. Além disso, todos os pacientes foram tratados durante o mesmo período de tempo (seis semanas), reduzindo o risco de viés de seleção. Dessa forma, garantimos a homogeneidade dos grupos estudados. O motivo exato da redução significativa e da melhora importante das úlceras falcêmicas com a terapia compressiva com bota de Unna ainda não é conhecido. A escassez e a heterogeneidade de dados a respeito da patogenia da lesão e a inexistência de ensaios clínicos que abordem a terapia, ajudam a perpetuar essa incógnita.. Propõe-se. que. redução. da. manipulação. inadequada,. a. ação. antimicrobiana e a manutenção do meio úmido e limpo sejam os principais responsáveis pelo notável sucesso da terapia. O papel da compressão vascular e da melhora do retorno venoso como fator contribuinte para a cicatrização permanece uma hipótese a ser elucidada, já que nem mesmo o papel da insuficiência venosa na patogenia da úlcera falcêmica é bem compreendido (PALADINO, 2007). O tratamento das úlceras falcêmicas é insatisfatório e os estudos acerca do assunto são escassos (SERJEANT et al., 2005). Devido a carência de investigação, abordagens terapêuticas consideradas eficazes no tratamento de úlceras de outras etiologias têm sido utilizadas, mas com eficácia questionável (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2002). As principais medidas terapêuticas incluem 46.

(48) educação, limpeza local, desbridamento, curativos adequados e compressão (LADIZINSKI et al., 2012; MINNITI et al., 2010; SERJEANT et al., 2005). O uso da bota de Unna é uma terapia comprovadamente eficaz no tratamento das úlceras vasculogênicas (KIKTA et al, 1988; PIQUERO et al., 2001; RUBIN et al., 1990), porém sua utilização no tratamento da úlcera falcêmica, apesar de citada na literatura (DELANEY et al., 2013), ainda não tem eficácia adequadamente comprovada. Ainda hoje, existem poucos ensaios clínicos controlados comprovando a eficácia das diferentes terapias das úlceras em pacientes com anemia falciforme (MINNITI et al., 2010). O estudo atual enquadra-se na pequena minoria de ensaios clínicos acerca do tratamento das úlceras falcêmicas, sendo pioneiro em testar a eficácia da utilização da bota de Unna nessas lesões. A grande maioria dos estudos relacionados ao tratamento da úlcera falcêmica utilizam como desfecho redução ou cicatrização total da lesão, no entanto utilizam um período prolongado de tempo acompanhando os pacientes (média de 12 semanas) (MCMAHON, et al. 2010; WETHER et al., 1994), apenas em um relato de dois casos houve a cicatrização total rápida em seis semanas, porém os pacientes que utilizaram o tratamento com burtirato de arginina passavam 48 horas hospitalizados durante o tratamento e eram acompanhados todos os dias ambulatorialmente (SHER; OLIVIERI, 1994). Sabe-se que o repouso e a elevação do membro acometido são medidas efetivas, porém de pouca adesão (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2002). Por isso, o tratamento quando realizado em um ambiente que proporciona o monitoramento rigoroso do paciente e onde os cuidados sejam realizados. por. profissionais da saúde habilitados tendem a ser mais efetivos (FEBEN, 2003; PIQUERO et al. 2001). Tais fatos sugerem que a bota de Unna mesmo sem o monitoramento diário por profissionais de saúde e sem a realização do repouso adequado, demonstrou ser mais efetivo que o tratamento realizado com curativo convencional. Nesta pesquisa foi realizado um estudo piloto onde foi observado uma rápida cicatrização em menos de seis semanas, tivemos uma média de redução de área lesional de 77,1% para o grupo intervenção, enquanto o grupo controle teve uma média de redução de 22,8% em um mesmo período de tempo (seis semanas), além 47.