ANÁLISE DOS RESULTADOS

A análise dos dados foi realizada através de estatística descritiva em que as variáveis categóricas foram apresentadas em frequências absolutas e relativas e as variáveis numéricas foram apresentadas através de medidas de tendência central e variabilidade. As características socioeconômicas, clínicas e as medidas de desfecho nas fases iniciais dos dois grupos foram comparadas pelo Qui-Quadrado (X2) no caso das variáveis categóricas e pelo teste t de Student para amostras independentes no caso das variáveis numéricas. Análise de variância (ANOVA) 2 X 3 para medidas repetidas foi empregada para as comparações entre os grupos e os momentos (T0, T3 e T6). O critério de significância estatística estabelecido foi o p < 0,05.

38

7. RESULTADOS

Participaram dessa pesquisa 19 pacientes com idade média de 35,9 anos (IC95% = 29,1 a 42,8), sendo 53% (10/19) do sexo masculino. Nesses indivíduos foi

analisada a cicatrização de 40 úlceras em membros inferiores de pessoas com diagnóstico de anemia falciforme sendo 57% (23/40) no grupo experimental e 43% (17/40) no grupo controle.

Considerando que cada uma das úlceras foi considerada uma unidade de análise, as características entre os dois grupos da amostra foram avaliadas e não foram detectadas diferenças significativas (tabelas 1 e 2).

Tabela 1: Relação entre a situação sócio econômica e clínica e os grupos que foram

tratados com a bota de Unna e o curativo comum.

Bota de Unna Curativo comum Total Valor de p Sexo Feminino 3 6 9 0,179 Masculino 7 3 10 Baixa escolaridade Sim 3 5 8 0,370 Não 7 4 11 Renda Familiar Menor ou igual a 2 SM 6 7 13 0,629 Maior que 2 SM 4 2 6 Fatores associados Não 7 6 13 0,630 Sim 3 3 6 Total 10 9 19

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Tabela 2: relação entre as variáveis clínicas numéricas e os grupos que foram

tratados com a bota de Unna e o curativo comum

Bota de Unna Média (DP) Curativo Comum Média (DP) Valor de p Tempo de diagnóstico da AF (anos) 22,2 (7,8) 23,1 (19,4) 0,898 ITB MID 1,1 (0,2) 1,1 (0,2) 0,689 ITB MIE 1,2 (0,2) 1,0 (0,3) 0,116 * Significativo para < 0,05; Teste t de Student. AF = Anemia Falciforme. DP = Desvio Padrão. ITB

= Índice Tornozelo Braço. MID = Membro inferior Direito. MIE = Membro Inferior Esquerdo

A avaliação realizada previamente ao início do tratamento, no momento T0 (tabela 3) mostrou que embora o tamanho médio das úlceras no grupo experimental tenha sido menor que o grupo controle, isso não foi significativo nas duas medidas utilizadas para avaliar o desfecho principal (p = 0, 304; p = 0, 263). Assim como não houve diferenças entre os dois grupos quanto aos instrumentos PUSH e BWAT utilizados para o monitoramento da cicatrização das lesões (p = 0, 651 e p = 0, 353 respectivamente) ainda no momento T0.

Tabela 3: Relação entre as variáveis desfecho previamente ao início do tratamento,

no momento T0, e os grupos que foram tratados com a bota de Unna e o curativo comum. Bota de Unna Média (DP) Curativo comum Média (DP) Valor de p Área (cm2) 20,2 (26,1) 31,3 (35,1) 0,304 Perímetro (cm) 15,2 (12,1) 21,2 (17,5) 0,263 PUSH 12,3 (3,5) 12,9 (4,7) 0,651 BWAT 40,7 (2,5) 44,2 (15,1) 0,353

40 A variação da área e do perímetro das lesões foi calculado através do índice de Gilman que resultou em um índice significantemente mais alto para o tratamento realizado com a Bota de Unna em relação ao curativo comum representando assim uma maior a redução da área das úlceras (p < 0,001). Da mesma forma o índice de Taradaj foi utilizado para o cálculo do percentual de redução da lesão após a obtenção das áreas e dos perímetros das lesões e mostrou uma redução mais três vezes maior no grupo experimental em relação ao controle (p < 0,001). Desse modo esses dois índices mostraram a variação da lesão ao longo do período de observação, sendo um marcador importante da evolução da ulcera (tabela 4).

Tabela 4: Índice de Gilman e o índice de Taradaj relacionados aos grupos que foram

tratados com a bota de Unna e o curativo comum.

Bota de Unna Média (DP) Curativo Comum Média (DP) Valor de p Índice de Gilman (cm) 0,95 (0,78) - 0,15 (0,81) < 0,001* Índice de Tarajad % 77,1 (32,0) 22,8 (12,3) < 0,001* * Significativo para < 0,05; teste t de Student

A redução da lesão avaliada pelos dois métodos utilizados para avaliar o desfecho principal foi significativa no tempo T6 (p = 0,024 e p = 0,007 respectivamente) quando se utilizou o curativo com bota de Unna (tabela 5). Além disso, quando se avaliou a evolução da cicatrização ao longo dos três momentos (tabela 6) verificou-se que também foi significativo (p < 0,001 e p < 0,001 respectivamente), apenas quando o curativo foi realizado com a bota de Unna (gráficos 1 e 2).

Além disso, houve cicatrização total de 37,5%(9/24) das úlceras tratadas com bota de unna, e um aumento da área lesional em 41,2% (7/17) das lesões tratadas com o curativo convencional.

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Tabela 5: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a

evolução dos tratamentos relacionados aos dois tipos de curativos em cada um dos três momentos.

Momento Bota de Unna Média (DP) Curativo comum Média (DP) Valor de p Área T0 20,2 (26,1) 31,3 (35,1) 0,304 T3 17,9 (25,3) 35,8 (39,0) 0,130 T6 6,2 (13,9) 33,9 (41,5) 0,024* Perímetro T0 15,2 (12,1) 21,2 (17,5) 0,263 T3 13,6 (12,1) 21,9 (16,3) 0,104 T6 6,6 (9,3) 19,6 (15,1) 0,007*

* Significativo para < 0,05; teste t de Student

Tabela 6: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a

evolução dos tratamentos relacionados aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos. T0 T3 T6 F Valor p Área Bota de Unna 20,2 (26,1) 17,9 (25,3) 6,2 (13,9) 12,35 < 0,001 Curativo comum 31,3 (35,1) 35,8 (39,0) 33,9 (41,5) 1,67 0,206 Perímetro Bota de Unna 15,2 (12,1) 13,6 (12,1) 6,6 (9,3) 23,61 < 0,001 Curativo comum 21,2 (17,5) 21,9 (16,3) 19,6 (15,1) 2,56 0,096

42

Figura 2: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizando a área para

avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos.

Figura 3: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizando o perímetro para

avaliar a evolução dos tratamentos relacionado aos dois tipos de curativos ao longo dos três momentos. 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 T0 T3 T6

Bota de Unna Curativo Comum

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 T0 T3 T6

43 O monitoramento da cicatrização das lesões realizado com os instrumentos de mensuração PUSH e BWAT mostrou uma vantagem significativa para a bota de Unna no tempo T3 (p = 0,012 e p = 0,001 respectivamente) e T6 (p < 0,001 e p < 0,001 respectivamente) nos dois tipos de medidas (tabela 7). A análise das mesmas medidas para avaliar o desfecho principal ao longo do período de avaliação (tabela 8) mostrou significância estatística (p < 0,001 e p < 0,001 respectivamente) apenas quando o curativo foi realizado com a bota de Unna (gráficos 3 e 4).

Tabela 7: Métodos de mensuração da redução da lesão utilizados para avaliar a

evolução dos tratamentos relacionados aos dois tipos de curativos em cada um dos três momentos.

Momento Bota de Unna Média (DP) Curativo comum Média (DP) Valor de p PUSH T0 12,3 (3,5) 12,9 (4,7) 0,651 T3 9,7 (5,3) 13,6 (4,0) 0,012* T6 6,0 (5,9) 13,5 (3,0) < 0,001* BWAT T0 40,7 (2,5) 44,2 (15,1) 0,353 T3 29,3 (12,3) 44,6 (13,8) 0,001* T6 18,9 (15,7) 44,6 (11,0) < 0,001*

* Significativo para < 0,05; teste t de Student

Figura 4: Resultados do instrumento PUSH ao longo do período de avaliação e

levando em consideração os três momentos previamente estabelecidos para mensuração. 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 T0 T3 T6

44

Figura 5: Resultado do instrumento BWAT ao longo do período de avaliação e

levando em consideração os três momentos previamente estabelecidos para mensuração.

Figura 6: Paciente E.P. de O., T0

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 T0 T3 T6

45

Figura 7: Paciente E. P. de O., T3

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8. DISCUSSÃO

O estudo demonstrou uma redução significativa da área lesional em todos os tipos de medidas realizadas (área e perímetro mensurados pelo AutoCad 2015 test free, índices de Tarajad e de Gilman) com a utilização da bota de Unna. Além da redução da área, no grupo que fez uso do curativo compressivo, foi detectada melhora estatisticamente significativa do aspecto da úlcera em ambas as escalas de avaliação utilizadas (PUSH e BWAT). Evidenciou-se que a redução da área da úlcera e a melhora do aspecto lesional foi estatisticamente superior no grupo intervenção em comparação ao grupo controle.

Apesar da área média das úlceras previamente ao tratamento no grupo experimental ter sido menor que a do grupo controle, não foi evidenciada diferença estatisticamente significativa. Também não foram notadas diferenças estatísticas quanto às características da lesão. Além disso, todos os pacientes foram tratados durante o mesmo período de tempo (seis semanas), reduzindo o risco de viés de seleção. Dessa forma, garantimos a homogeneidade dos grupos estudados.

O motivo exato da redução significativa e da melhora importante das úlceras falcêmicas com a terapia compressiva com bota de Unna ainda não é conhecido. A escassez e a heterogeneidade de dados a respeito da patogenia da lesão e a inexistência de ensaios clínicos que abordem a terapia, ajudam a perpetuar essa incógnita. Propõe-se que redução da manipulação inadequada, a ação antimicrobiana e a manutenção do meio úmido e limpo sejam os principais responsáveis pelo notável sucesso da terapia. O papel da compressão vascular e da melhora do retorno venoso como fator contribuinte para a cicatrização permanece uma hipótese a ser elucidada, já que nem mesmo o papel da insuficiência venosa na patogenia da úlcera falcêmica é bem compreendido (PALADINO, 2007).

O tratamento das úlceras falcêmicas é insatisfatório e os estudos acerca do assunto são escassos (SERJEANT et al., 2005). Devido a carência de investigação, abordagens terapêuticas consideradas eficazes no tratamento de úlceras de outras etiologias têm sido utilizadas, mas com eficácia questionável (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2002). As principais medidas terapêuticas incluem

47 educação, limpeza local, desbridamento, curativos adequados e compressão (LADIZINSKI et al., 2012; MINNITI et al., 2010; SERJEANT et al., 2005). O uso da bota de Unna é uma terapia comprovadamente eficaz no tratamento das úlceras vasculogênicas (KIKTA et al, 1988; PIQUERO et al., 2001; RUBIN et al., 1990), porém sua utilização no tratamento da úlcera falcêmica, apesar de citada na literatura (DELANEY et al., 2013), ainda não tem eficácia adequadamente comprovada. Ainda hoje, existem poucos ensaios clínicos controlados comprovando a eficácia das diferentes terapias das úlceras em pacientes com anemia falciforme (MINNITI et al., 2010). O estudo atual enquadra-se na pequena minoria de ensaios clínicos acerca do tratamento das úlceras falcêmicas, sendo pioneiro em testar a eficácia da utilização da bota de Unna nessas lesões.

A grande maioria dos estudos relacionados ao tratamento da úlcera falcêmica utilizam como desfecho redução ou cicatrização total da lesão, no entanto utilizam um período prolongado de tempo acompanhando os pacientes (média de 12 semanas) (MCMAHON, et al. 2010; WETHER et al., 1994), apenas em um relato de dois casos houve a cicatrização total rápida em seis semanas, porém os pacientes que utilizaram o tratamento com burtirato de arginina passavam 48 horas hospitalizados durante o tratamento e eram acompanhados todos os dias ambulatorialmente (SHER; OLIVIERI, 1994).

Sabe-se que o repouso e a elevação do membro acometido são medidas efetivas, porém de pouca adesão (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2002). Por isso, o tratamento quando realizado em um ambiente que proporciona o monitoramento rigoroso do paciente e onde os cuidados sejam realizados por profissionais da saúde habilitados tendem a ser mais efetivos (FEBEN, 2003; PIQUERO et al. 2001). Tais fatos sugerem que a bota de Unna mesmo sem o monitoramento diário por profissionais de saúde e sem a realização do repouso adequado, demonstrou ser mais efetivo que o tratamento realizado com curativo convencional.

Nesta pesquisa foi realizado um estudo piloto onde foi observado uma rápida cicatrização em menos de seis semanas, tivemos uma média de redução de área lesional de 77,1% para o grupo intervenção, enquanto o grupo controle teve uma média de redução de 22,8% em um mesmo período de tempo (seis semanas), além

48 disso houve cicatrização total de 37,5%(9/24) das úlceras tratadas com bota de unna, e um aumento da área lesional em 41,2% (7/17) das lesões tratadas com o curativo convencional, mais uma vez demonstrando o sucesso da terapêutica bota de Unna.

No estudo houve a predominância das úlceras falcêmicas em adultos jovens, de ambos os gêneros, de genótipo homozigótico, sendo as lesões frequentemente múltiplas e bilaterais, e com evolução com ampla variação, mas tendendo a cronicidade. Os achados concordam com a literatura em relação a maior frequência em jovens e homozigotos, e quanto à cronicidade (SERJEANT et al, 2005; PLADINO, 2007). Porém, os estudos revisados relataram uma maior frequência no gênero masculino (DELANEY et al., 2013; LADINZISK et al.,2012; MINNITI et al., 2010; SERJEANT et al., 2005; WETHERS et al, 1994), o que não ocorreu na população estudada. Houve uma predominância de úlceras em região maleolares e uma predileção do acometimento medial, corroborando novamente com dados da literatura (LADINZISK et.al., 2012; SERJEANT et al., 2005; SERJEANT et al., 1974).

Além das características epidemiológicas, os aspectos sociais e econômicos estão associados ao surgimento e à cronicidade das lesões falcêmicas (LADINZISK et al., 2012). No estudo, não foi evidenciada baixa escolaridade na amostra, porém foi observada uma renda salarial reduzida. Essas características socioeconômicas parecem estar associadas à predisposição dos pacientes com anemia falciforme ao desenvolvimento e manutenção de úlceras em membros inferiores. Porém, a dificuldade de acesso aos centros especializados de saúde enfrentada por parte da população provavelmente interferiu nas características socioeconômicas da amostra, já que apenas os pacientes com melhores condições conseguiram ter acesso e persistir no tratamento.

No tocante a metodologia utilizada ainda hoje não há consenso quanto as diferentes ferramentas de análise da cicatrização de lesões de diferentes etiologias. Alguns métodos parecem mais promissores em analisar a ferida de forma a refletir acuradamente sua cicatrização (CUKJATI, 2001), entre eles a escala PUSH (BARTOLUCCI, 1997) e a BWAT (BATES, 2001). No entanto, ainda não existem métodos validados para avaliação de úlceras de etiologias diversas, como as úlceras falcêmicas.

49 As escalas validadas, que são medidas tridimensionais, foram fontes importantes de avaliação clínica das lesões e valor prognóstico de cicatrização. A escala PUSH já foi constatada sua sensibilidade e validade, porém, sempre aplicada a úlceras por pressão (POMPEO, 2003; STOTTS, ET al., 2001; THOMAS et al., 1997), no entanto em um estudo prospectivo sobre o uso da escala PUSH em úlceras venosas crônicas, foi obtido mudanças importantes nos escores totais médios da escala de 12, na avaliação inicial, para 9 e 8, respectivamente, aos finais do primeiro e segundo meses de seguimento. Neste estudo, houve uma maior redução média dos valores da escala PUSH de 12,7 no período T0 para 6,4 no período T6, sugerindo uma melhora clínica mais rápida e evidente nos pacientes tratados com bota de Unna. Não foram encontrados trabalhos sobre aplicabilidade da escala BWAT em úlceras de membros inferiores, sendo necessário trabalhos que demonstrem a validade e sensibilidade para esse grupo de lesões.

Além de ser o primeiro ensaio clínico a avaliar a eficácia do curativo compressivo na abordagem da úlcera em pacientes com anemia falciforme, o presente trabalho se destaca por algumas características de sua metodologia. A utilização de múltiplas formas de quantificação da redução da área lesional é uma característica importante do estudo. Não foram encontrados ensaios clínicos que utilizassem tantas formas diferentes de quantificação da variação da área da úlcera, como a técnica do acetato associado ao cálculo da área através do AutoCad 2015, o índice de Gilman e o índice de Tarajad. Portanto, o estudo demostrou uma superioridade metodológica ao utilizar quatro formas diferentes de avaliação de redução da área da úlcera. O emprego de duas escalas validadas distintas para registro das caraterísticas da lesão (PUSH e BWAT) também representou um avanço da metodologia do estudo em comparação aos trabalhos anteriores.

Apesar das características metodológicas que destacam o estudo diante das pesquisas até então realizadas, tornando-o inclusive pioneiro em alguns aspectos, o tamanho exíguo da amostra e a impossibilidade de mascaramento representaram as principais fragilidades da metodologia do trabalho. Destaca-se também que alguns fatores possam ter interferido no sucesso do tratamento, como a má aderência do paciente, o custo inicalmente mais elevado do tratamento e a necessidade de uma adequada capacitação da equipe assitencial.

50 A utilização da terapia compressiva com bota de Unna constitui um tratamento efetivo das úlceras de membros inferiores em pacientes portadores de anemia falciforme, atuando na redução área da úlcera e na melhora do aspecto lesional, sendo assim proposto como uma nova opção terapêutica efetiva para o tratamento de úlceras falcêmicas nos amplos serviços de saúde pública do Brasil. Para fins práticos, apesar de inicialmente ser uma terapêutica mais custosa para o Estado, o tratamento com bota de Unna demonstrou em pacientes com anemia falciforme uma redução lesional e cicatrização total em um menor tempo em comparação com o curativo comum, evitando-se assim os longos tratamentos sem cura que leva à cronicidade das lesões, ocasionando uma maior dificuldade para cicatrizar. Além de ser necessário apenas a troca da cobertura com alguns dias (média de sete dias) de uso da terapêutica, evitando gastos diários com gaze simples, soro fisiológico e outros produtos terapêuticos, ainda podendo aumentar a capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde, visto que não há a necessidade de atendimento diário dos paciente para troca do curativo. Propomos assim que a bota de Unna além de ser um curativo efetivo no tratamento das ulceras falcêmicas, também pode ser amplamente utilizado nos serviços de saúde pública, com custos mais baixos e favorecendo a ampliação de atendimentos.

Para fins de pesquisa clínica ainda se faz necessária a reprodução da pesquisa em populações maiores tornando-se, portanto, imprescindível no intuito da validação da terapia. Sugerimos, assim, realizar estudos multicêntricos no Brasil para testar melhor a homogeneidade da população. Além disso, pode ser realizado ensaios clínicos comparando a bota de Unna com outros tipos de terapias mais modernas e com efetividade já comprovada em outras etiologias de úlceras de pernas.

51

9. CONCLUSÃO

Concluiu-se que o tratamento com a bota de Unna demonstrou ser capaz de acelerar a cicatrização, assim como cicatrizar completamente lesões em membros inferiores em paciente com anemia falciforme em comparação com os curativos comuns realizados amplamente pelos serviços de saúde pública no Brasil. Além de ter demonstrado uma melhora nas características clínicas lesionais, sendo um importante aliado para a cura das úlceras falcêmicas e melhora da qualidade de vida desses pacientes.

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