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ADRIANO DIAS TRAJANO
ANÁLISE DOS ÓBITOS POR TRAUMA EM UM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BRASILEIRO
CAMPINAS
2013
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ADRIANO DIAS TRAJANO
ANÁLISE DOS ÓBITOS POR TRAUMA EM UM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BRASILEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada à
Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, para obtenção do Título de Mestre em Ciências, sob orientação do Prof. Dr. Gustavo Pereira Fraga.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL
DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO
ADRIANO DIAS TRAJANO E ORIENTADA PELO PROF.DR. GUSTAVO PEREIRA FRAGA
Assinatura do orientador __________________________
CAMPINAS
2013
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Trajano, Adriano Dias,
T682a TraAnálise dos óbitos por trauma em um hospital universitário brasileiro / Adriano Dias Trajano. – Campinas, SP : [s.n.], 2013.
TraOrientador: Gustavo Pereira Fraga.
TraDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Tra1. Traumatismos. 2. Mortalidade. 3. Violência. 4. Incidência. 5. Causas
externas. I. Fraga, Gustavo Pereira,1969-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Analysis of trauma deaths in a Brazilian university hospital Palavras-chave em inglês: Injuries Mortality Violence Incidence External causes
Área de concentração: Fisiopatologia Cirúrgica Titulação: Mestre em Ciências da Cirurgia Banca examinadora:
Gustavo Pereira Fraga [Orientador] Elcio Shiyoiti Hirano
José Gustavo Parreira
Data de defesa: 18-07-2013
Programa de Pós-Graduação: Ciências da Cirurgia
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Paulo Trajano e Maria Aluzair, pelo amor e carinho incondicionais.
Aos meus irmãos, Paulo Antônio (in memoriam) e Síglia, por tudo que passamos juntos.
A minha esposa Hélvia Madeiro e meus filhos, Davi e Maria Alice, pelo amor e paciência.
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Gustavo Pereira Fraga, pela oportunidade de ensinar e por abrir as portas da Disciplina de Cirurgia do Trauma.
Ao Prof. Dr. Mario Mantovani (in memoriam), pelo exemplo de professor e um modelo de inspiração a ser seguido por todos.
Ao ligante do trauma, Thiago Zago, e colegas do Hospital de Clínicas.
Aos funcionários do Serviço de Estatística, Helymar da Costa e Cleide Aparecida, do Serviço de Informática, Sônia e Lucimar, e do Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Clínicas, pelo empenho e pela presteza.
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“Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim".
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SUMÁRIO
PÁG. RESUMO 15 ABSTRACT 18 1- INTRODUÇÃO 211.1. Óbitos por trauma no Brasil 23
1.2. Óbitos por trauma em Campinas 25
1.3. Sistemas de trauma 28
1.4. Qualidade no atendimento ao trauma 32
1.5. Registro de trauma 35 1.6. Justificativa do estudo 36 2- OBJETIVOS 37 2.1. Objetivo geral 38 2.2. Objetivos específicos 38 3- MÉTODO 39 3.1. Tipo de estudo 40 3.2. População de referência 40 3.3. População de estudo 41 3.4. Variáveis estudadas 42 3.5. Período do estudo 43
3.6. Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa 45
3.7. Análises dos dados 45
4- RESULTADOS 46
5- DISCUSSÃO 62
6- CONCLUSÃO 70
7- REFERÊNCIAS 72
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIS Abbreviated Injury Scale
CH Choque hemorrágico
CID Código Internacional de Doenças CSV Com sinais vitais
DTC Disciplina de Cirurgia do Trauma ECG Escala de Coma de Glasgow EUA Estados Unidos da América FAB Ferimento por arma branca
FMOS Falência de múltiplos órgãos e sistemas FPAF Ferimento por projétil de arma de fogo FR Frequência respiratória
HAB Habitantes
HC-Unicamp Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IRpA Insuficiência Respiratória Aguda ISS Injury Severity Score
Km² Quilômetro quadrado MAC Morto ao chegar MS Ministério da Saúde
SIM-MS Sistema de Informação sobre Mortalidade - Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde
PÁG Página
PAS Pressão arterial sistólica PIB Produto Interno Bruto
RMC Região Metropolitana de Campinas RTS Revised Trauma Score
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – 192 SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema Único de Saúde
TRISS Trauma Score and Injury Severity Score
UTI
VS.
Unidade de Terapia Intensiva
x
LISTA DE TABELAS
PÁG.
Tabela 1. Mortalidade entre jovens (15 a 24 anos) e não-jovens. 24
Tabela 2. Frota de veículos e indicadores de mortalidade por acidente
de trânsito em Campinas, 1995, 2000,2005 e 2008. 27
Tabela 3. Escore Revisado de Trauma (RTS). 34
Tabela 4. Óbitos e atendimentos por trauma no HC-Unicamp. 44
Tabela 5. Número de casos e porcentagem conforme o mecanismo de
trauma. 48
Tabela 6. Número de casos e porcentagem de mortes por colisão de
automóvel e motocicleta nos diferentes períodos. 49
Tabela 7. Número de casos e porcentagem de mortes por FPAF e FAB
nos diferentes períodos. 49
Tabela 8. Número de casos e porcentagem de mortes MAC e CSV nos
diferentes períodos. 50
Tabela 9. Número de casos e porcentagem conforme o estado fisiológico na admissão (MAC ou CSV), a média de idade e o tipo de
trauma. 50
Tabela 10. Número de casos e porcentagem conforme o estado
fisiológico na admissão (MAC ou CSV) e o mecanismo de trauma. 51
Tabela 11. Parâmetros fisiológicos e Escores de Trauma em pacientes
admitidos CSV. 52
Tabela 12. Número de casos e porcentagem conforme as causas de
xi
LISTA DE TABELAS
PÁG.
Tabela 13. Local da hemorragia. 54
Tabela 14. Número de casos e porcentagem conforme as causas de
óbito nos diferentes períodos. 54
Tabela 15. Número de casos e porcentagem conforme o intervalo de
tempo entre a admissão e o óbito. 55
Tabela 16. Análise descritiva do tempo versus principais causas do
óbito. 56
Tabela 17. Análise de regressão logística univariada para os óbitos
precoces (menos de 24 horas) no grupo CSV. 57
Tabela 18. Análise de regressão logística multivariada para os óbitos
precoces (menos de 24 horas) no grupo CSV. 58
Tabela 19. Análise descritiva do local do óbito. 59
Tabela 20. Análise comparativa entre tipo de trauma e local do óbito. 59
Tabela 21. Número de casos e porcentagem conforme o meio de
transporte e o tempo médio de pré-hospitalar. 60
Tabela 22. Número de casos e porcentagem conforme o meio de
xii
LISTA DE QUADROS
PÁG.
Quadro 1. Métodos utilizados para melhorar a assistência ao
xiii
LISTA DE FIGURAS
PÁG.
xiv
LISTA DE GRÁFICOS
PÁG.
Gráfico 1. Coeficientes de mortalidade segundo tipo de causa externa.
Campinas - SP, 1990-2011. 27
Gráfico 2. Proporção da amostra dos óbitos após critérios de exclusão. 44
Gráfico 3. Porcentagem de casos conforme a faixa etária. 47
Gráfico 4. Tipos de traumatismo, em porcentagem, no decorrer dos
anos. 47
Gráfico 5. Comparação entre a distribuição temporal das mortes no
estudo de Demetriades et al. (31) e na Unicamp, 1995-2010. 65
Gráfico 6. Distribuição do ISS dos óbitos por trauma admitidos na
Unicamp e no National Trauma Data Bank - 2006. 68
Gráfico 7. Distribuição do AIS (Abbreviated Injury Score) pelos
xv
xvi
Introdução: O trauma é a principal causa de óbito e incapacidade entre as idades de 1 e 44 anos no Brasil. Revisões da mortalidade têm capturado cada vez mais um retrato detalhado da incidência do trauma, o papel do cuidado pré-hospitalar e a necessidade de uma política de prevenção. A avaliação do período de tempo e o local das mortes traumáticas podem melhorar a estimativa de um sistema de trauma e identificar as áreas que podem ser beneficiadas com mais recursos e pesquisa.
Objetivo: Analisar a epidemiologia dos óbitos por trauma no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), se houve mudança no perfil dos óbitos e mostrar um panorama do atendimento hospitalar através dos anos.
Método: Estudo retrospectivo de séries temporais utilizando banco de dados registrados em protocolo da Disciplina de Cirurgia do Trauma da Unicamp. Os sujeitos da pesquisa foram os óbitos intra-hospitalares por causas externas durante os anos de 1995, 2000, 2005 e 2010. Para comparar as variáveis categóricas foram utilizados os testes Qui-Quadrado ou exato de Fisher. Para comparar as variáveis numéricas foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para estudar a tendência de óbitos, tipos de trauma e mecanismos de trauma entre os anos foi usado o teste de tendência de Cochran-Armitage. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
Resultados: Dos 549 óbitos, foram selecionados 467 casos (85% do total), sendo 325 pacientes (69,6%) admitidos com sinais de vida e 142 (30,4%) considerados mortos ao chegar. A média etária foi de 35,3 ± 18,0 anos, com predomínio da faixa etária de 25 a 39 anos (23,6%). O gênero masculino foi maioria com 85,4%. O traumatismo fechado aconteceu em 73,0% dos casos e trauma penetrante em 27,0%. No decorrer dos anos, houve um aumento significativo (p < 0,001) de óbitos por acidentes motociclísticos, que saiu de 7,3% em 1995 para 31,5% em 2010. Em contrapartida, houve um decréscimo significativo (p = 0,030) de vítimas de ferimento por arma de fogo, 21,0% em 1995 para 9,6% em 2010. Cerca de 60% dos óbitos aconteceu com menos de 24 horas da admissão. A principal causa de óbito continua sendo as lesões do sistema
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nervoso central (56,3% do total), seguida do choque hemorrágico (18,1%) e sepse/falência de múltiplos órgãos e sistemas (17,1%). O ISS médio dos pacientes com sinais de vida foi de 26,41 ± 9,00, sendo 71,3% com ISS > 25. O segmento corpóreo, com AIS ≥ 4, mais acometido foi a cabeça (68,3%), seguido do tórax (13,5%) e abdome (12%). O RTS médio foi de 5,24 ± 2,05. Apenas 25,8% dos óbitos tinha TRISS < 0,50.
Conclusão: Durante os últimos 15 anos houve uma mudança dos óbitos por trauma em nosso hospital, com uma grande diminuição dos ferimentos penetrantes e uma maior incidência de mortes em ocupante de motocicleta. A curva trimodal das mortes, com o terceiro pico de mortalidade tardia, ainda é notada na presente casuística.
Palavras-chave: Traumatismos; Mortalidade; Violência; Incidência; Causas externas.
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xix
Introduction: Trauma is the leading cause of death and disability between the ages of 1 and 44 years in Brazil. Mortality reviews have captured an increasingly detailed picture of the impact of trauma, the role of pre-hospital care and the need for a prevention policy. The evaluation of the time period and location of traumatic deaths can improve the estimative of a trauma system and identify areas that may benefit from more resources and research.
Objective: To analyze the epidemiology of trauma deaths at the Clinic Hospital of the University of Campinas (Unicamp); determine if there was a change in the profile of deaths and show an overview of patients care through the years.
Methods: Retrospective study using time series database registered in the Unicamp Trauma Surgery protocol. The research subjects were in-hospital deaths due to external causes during the years 1995, 2000, 2005 and 2010. To compare categorical variables, we used chi-square or Fisher exact test. To compare the numerical variables we used the Mann-Whitney test. To study the trend of deaths, types of trauma and trauma mechanisms between years was used to test Cochran-Armitage trend. The significance level for statistical tests was 5% (p <0.05).
Results: Of the 549 deaths, 467 cases were selected (85% of total), 325 patients (69.6%) admitted with signs of life and 142 (30.4%) considered dead on arrival. The mean age was 35.35 ± 18.03 years, predominantly aged 25 to 39 years (23.6%). The majority were males with 85.4%. The blunt trauma occurred in 73.0% of cases and 27.0% for penetrating trauma. Over the years, there was a significant increase (p <0.001) in deaths from motorcycle accidents, which increased from 7.3% in 1995 to 31.5% in 2010. In contrast, there was a significant decrease (p = 0.030) for victims of injury by firearms, 21.0% in 1995 to 9.6% in 2010. About 60% of deaths occurred less than 24 hours of admission. The main cause of death remains the central nervous system lesions (56.3% of total), followed by hemorrhagic shock (18.1%) and sepsis / multiple organ failure and systems (17.1%). The mean ISS of patients with signs of life was 26.41 ± 9.00, and 71.3% with ISS > 25. The body segment, with AIS ≥ 4, the most frequently affected was
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the head (68.3%), followed by the chest (13.5%) and abdominal (12%). The RTS average was 5.24 ± 2.05. Only 25.8% of deaths had TRISS <0.50.
Conclusion: During the past 15 years there has been a shift in traumatic deaths in our hospital, with a large decrease in penetrating injuries and a higher incidence of deaths in motorcyclist occupant. The trimodal curve of deaths, with the third peak of late mortality, is still noted in the present study.
21
Introdução
22
Globalmente, as doenças denominadas "causas externas" pela Organização Mundial da Saúde (OMS) são um importante desafio às autoridades de saúde pública (1). As causas externas de morbidade e mortalidade são as lesões decorrentes de acidentes (colisões de trânsito, afogamento, envenenamento, quedas ou queimaduras) e da violência (homicídios/agressões, suicídios, atos de guerra, abusos físicos, sexuais e psicológicos). Anualmente, são responsáveis por mais de cinco milhões de óbitos em todo o mundo e por causar incapacidades temporárias ou permanentes a outros milhões, representando cerca de 9% da mortalidade mundial (1). Para cada morte, estima-se que há dezenas de hospitalizações, centenas de atendimentos no departamento de emergência e milhares de consultas médicas (2). Porém, as causas externas não afetam a população de maneira uniforme, há grupos populacionais mais vulneráveis, pois atingem sobretudo, pessoas de 5 a 44 anos, do sexo masculino, residentes em países pobres e em desenvolvimento, com diferentes gradações entre áreas pobres e ricas de um mesmo país ou cidade (3).
A OMS aponta para uma realidade nada animadora para o futuro, e recentemente informou a previsão de acréscimo de 40% nas taxas de mortalidade mundial por traumatismo entre 2002 e 2030, principalmente à custa do número de acidentes de trânsito (4). Estima-se que anualmente, ocorram 1,2 milhões de mortes e mais de 50 milhões de feridos em decorrência das colisões no trânsito (1). A maior parte das vítimas são pedestres, ciclistas e motociclistas, que são os usuários mais vulneráveis do sistema viário, principalmente em países de baixa renda (2). Contudo, os ocupantes de automóveis predominam entre as vítimas de países desenvolvidos (5). Assim como as causas acidentais de morbimortalidade, a violência apresenta-se sob diversas manifestações e com diferente distribuição nas populações. Segundo a OMS, as taxas de mortalidade por homicídio entre os homens são três vezes mais altas do que entre as mulheres, e os jovens entre 15 e 29 anos são as principais vítimas da violência (6).
Introdução
23 1.1 Óbitos por trauma no Brasil
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde (MS), no ano de 2011 foram registradas 972.847 internações hospitalares por causas externas (códigos entre V01 e Y98 do capítulo XX - Revisão da Classificação Internacional de Doenças - CID), sendo liberado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) cerca de R$ 1 bilhão para custear este atendimento (7). Em 2010, o Brasil registrou 143.256 óbitos por causas externas, 21% a mais do que no ano de 2000 (118.397 óbitos) (7). As causas externas correspondem a 12,9% das mortes registradas no país, sendo a terceira causa de óbitos entre os brasileiros – perde apenas para as doenças do aparelho circulatório (29%) e neoplasias malignas (16%) (7). O padrão no Brasil difere de outros lugares do mundo porque a maior parte dos óbitos é causada por homicídios ou está relacionada ao trânsito, diferentemente da maioria dos países membros da OMS, nos quais 51% dos óbitos relacionados às causas externas são suicídios e 11% são por conta de guerras e conflitos civis (6).
De acordo com dados do MS, cerca de 40% dos óbitos por causas externas têm como principal causa à violência urbana, ou seja, os homicídios (7). Em 2010, o Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM-MS) notificou 52.260 homicídios (36% do total de óbitos por causas externas). Em seguida, vêm os acidentes de trânsito, com 42.884 casos notificados (30% dos óbitos). Desde a década de 80, os homicídios têm sido os grandes responsáveis pelo aumento da mortalidade relacionada à violência no Brasil. A taxa de mortalidade subiu de 22,2 por 100.000 pessoas em 1990 para 27,8 por 100.000 em 2001, entretanto, desde 2003 onde era de 28,9/100.000, vem ocorrendo uma redução dessa taxa. Em 2010, a mortalidade foi de 26,2 por 100.000 (8,9). No Brasil, os homens correm dez vezes mais risco de morrer por homicídio que as mulheres. Nos anos 80, houve aumento da mortalidade especialmente nas crianças (0-9 anos) e adolescentes (10-14 anos), ao passo que na década de 1990, os homicídios atingiram mais os adultos jovens com idade entre 15 e 29 anos. Na década de 2000, a mortalidade caiu em quase todas as faixas etárias,
Introdução
24
exceto no grupo com idade superior a 50 anos. Em 2008, Waiselfisz (9) descreveu a situação da violência no Brasil, com especial atenção aos jovens entre 15 e 24 anos. Verificou nos registros do SIM-MS que o trauma (homicídios, suicídios e acidentes de transporte) foi responsável por 73,6% das mortes na faixa etária dos jovens versus 9,9% dos não-jovens (Tabela 1). Em 2010, cerca de 80% das mortes em adolescentes (10-14 anos), 70% nos jovens (15 e 24 anos) e 60% na infância (0-9 anos) foram decorrentes de trauma (10). Reicheneim et al. (11) relataram que os homens jovens, negros e pobres são as principais vítimas e os principais agressores em relação à violência no Brasil, assim como constataram que mulheres e crianças, também negras e pobres, são as principais vítimas da violência doméstica. Apesar de algumas experiências de sucesso nos últimos anos, a política de segurança pública opera principalmente pelo confronto e pela repressão, em vez de compartilhar inteligência e prevenção. O país prioriza um sistema de transporte rodoviário e o uso de carros particulares, sem oferecer infraestrutura adequada e está mal equipado para lidar com as infrações de trânsito. Além dos determinantes socioculturais, a violência tem sido associada ao uso indevido de álcool, as drogas ilícitas e a facilidade de acesso a armas de fogo (11).
Tabela 1. Mortalidade entre jovens (15 a 24 anos) e não-jovens.
Jovens (%) Não-jovens (%) Naturais 26,4 90,1 Externas 73,6 9,9 Homicídios 39,7 1,8 Suicídios 3,9 0,2 Acidentes de Transporte 19,3 0,9 Mortes violentas 62,8 2,8 Fonte: Waiselfisz (9).
Introdução
25
Nos últimos anos, a letalidade relacionada aos acidentes de trânsito vem aumentando no Brasil, principalmente quando o veículo é motocicleta. O Brasil está entre os dez países que concentram mais de 60% dos óbitos por acidentes de trânsito e apresenta o maior índice de mortes em todo o mundo, com 25,9 vítimas anuais para cada grupo de 10.000 veículos. Em 2007, o Brasil apresentava 49.644.025 veículos registrados com 35.155 óbitos nesse ano, com uma taxa de mortalidade por acidente de trânsito de 18,3 por 100.000 habitantes. Apesar da implantação do Código Nacional de Trânsito, em 1998, com o estabelecimento de normas legais para punir os infratores, e da Lei Seca, em 2008, revisando o limite do consumo de bebida alcoólica por condutores, os acidentes de trânsito ainda representam uma importante causa de mortalidade precoce e evitável no Brasil (11,12). Outro aspecto importante da realidade brasileira é o expressivo crescimento da frota de motocicletas, com aumento de 61% dos licenciamentos desse meio de transporte entre 2002 e 2006. Esse crescimento foi apoiado por políticas federais que favoreceram a fabricação, o baixo custo e o financiamento desses veículos e pode estar relacionado ao aumento das mortes em motociclistas no Brasil, as quais passaram de 3% para 27% dos óbitos por acidentes de trânsito entre 1996 e 2006. Na última década, a quantidade de óbitos ocasionados por acidentes com motos quase triplicou, saltando de 3.744 em 2002 para 10.143 mortes em 2010 (7-11). Como as motocicletas tornaram-se muito usadas na entrega de pequenas mercadorias, estudos (13,14) apontam que a pressão de empregadores e clientes por rapidez nesse serviço é fator importante na ocorrência de acidentes de trânsito nesta categoria. Além do uso da motocicleta como instrumento de trabalho, 75% da frota é usada para deslocamento ao trabalho ou estudo em virtude de sua rapidez (13-15).
Introdução
26
Campinas é a maior cidade do interior do Brasil com mais de um milhão de habitantes e está situada a 90 km da cidade de São Paulo, o maior centro financeiro do Brasil. É conhecida como polo tecnológico e acadêmico. Por outro lado, o município era marcado pela presença de ocupações e favelas, pelo narcotráfico, pelo crime organizado e por uma alta taxa de criminalidade (16). Em 2001, sua taxa de homicídios era maior que 60 por 100.000 habitantes, que é um valor superior a muitos países em guerra (16). Entre 1998 e 2003, houve 3.123 assassinatos, uma média de 520 por ano, ou seja, mais que um por dia (16). Entretanto, no decorrer da última década, houve uma drástica redução nos índices de homicídios do município, passando de 55,7/100.000 em 2000 para 14,5/100.000 em 2010, devido a uma rigorosa política de segurança pública e de desarmamento da população, associado ao crescimento econômico da região (Gráfico 1). Os homicídios que representavam cerca de 70% das mortes por causas externas em 2000, retrocederam para apenas 26% em 2010 (17). Com relação aos acidentes de transporte terrestre, entre 1995 e 2008, Campinas experimentou um importante crescimento da frota de veículos; sendo que a taxa de motorização passou de 39 para 61 veículos por 100 habitantes. O aumento da frota de motocicletas foi ainda mais expressivo, passando de três para 9 motos por 100 habitantes no mesmo período. Concomitantemente a esse aumento da frota, houve aumento das taxas de mortalidade entre os ocupantes de motocicletas. Houve ainda uma mudança no tipo de vítima letal: as mortes dos pedestres diminuíram de 55,3% para 29,7%, enquanto as de ocupantes de motocicletas aumentaram de 6,6% para 49,3% no conjunto total de óbitos (Tabela 2). Os jovens de 15 a 29 anos, principalmente, do sexo masculino, são os principais envolvidos em acidentes fatais de motocicletas (18). Esta maior letalidade dos pedestres e dos motociclistas observada em Campinas está associada à possibilidade de ambos sofrerem graves traumatismos múltiplos, cranioencefálico e de coluna, devido à ausência de proteção (19,20). Segundo os dados do MS, o risco de óbito de pedestres aumenta com a idade e que, entre os idosos com mais de 60 anos, os atropelamentos respondem por cerca de 50% dos óbitos no trânsito (10).
Introdução
27
Gráfico 1. Coeficientes de mortalidade segundo tipo de causa externa. Campinas - SP, 1990-2011.
Fonte: Empresa Municipal de desenvolvimento de Campinas.
Tabela 2. Frota de veículos e indicadores de mortalidade por acidente de trânsito em Campinas, 1995, 2000,2005 e 2008. 1995 2000 2005 2008 Frota Total de veículos 352.000 454.490 523.416 647.059 Motocicletas (n) 27.000 39.913 60.861 92.108 Motocicletas (%) 7,7 8,8 11,6 14,2 Taxa de motorização
Relação veículo/100 hab. 38,8 46,9 50,1 61,2
Relação moto/100 hab. 3,0 4,1 5,8 8,7
Tipo de vítima letal (%)
Pedestres 55,3 29,5 36,4 29,7
Motociclistas 6,6 33,0 35,2 49,3
Outros veículos 38,1 37,5 28,4 21,0
Introdução
28 1.3 Sistemas de trauma
No mundo, o trauma é a principal causa de morte e incapacidade nas primeiras quatro décadas de vida e a quarta causa de mortalidade nos Estados Unidos da América (EUA), conferindo nesse país a maior quantidade de anos perdidos de vidas quando comparados com as doenças cardiovasculares e neoplásicas (21). Embora o trauma seja a principal causa de morte e invalidez na população mais jovem do Brasil, ainda permanece inadequadamente estudado no nosso país. Revisões da mortalidade por trauma durante os últimos 30 anos têm capturado cada vez mais um retrato detalhado da incidência do trauma, o papel do cuidado pré-hospitalar e a necessidade de uma política voltada para a prevenção. Apesar de um serviço de emergência pré-hospitalar ser recentemente criado pelo atual governo federal, a maioria das cidades é carente de infraestrutura pré-hospitalar e hospitais especializados e organizados para o atendimento ao traumatizado. Um sistema de trauma é uma abordagem organizada para a prestação de cuidados aos pacientes feridos dentro de uma comunidade. Sistemas de trauma operam dentro de limites geográficos definidos e servem para fornecer atendimento multidisciplinar a pacientes traumatizados (22).
Os aspectos básicos de um sistema de trauma permanecem completamente embrionários no nosso meio. Em 1966, a Academia Nacional de Ciências dos EUA p c g f ê c p : “M Ac I v z: A D ç N g g c S c M ” c que destacava o profundo impacto da morte e invalidez causadas pelo trauma, a falta de uma resposta coordenada, a necessidade de compreender os dados relacionados ao trauma e de uma abordagem organizada para o tratamento dos pacientes feridos (23). Este documento contribuiu substancialmente para o desenvolvimento do serviço de emergência médico moderno e o seu subsistema de atendimento de trauma, onde reconhecia a necessidade de uma conduta nacional coordenada para os cuidados com o trauma, sugerindo ênfase especial em seis tópicos, coleta de dados, prevenção da lesão, pesquisa, cuidados pré-hospitalares e pré-hospitalares e reabilitação. Centros de trauma regionalizados e
Introdução
29
integrados, prevenção de lesão, cuidados pré-hospitalares, garantia de qualidade e reabilitação, formariam a base para uma conduta sistematizada de cuidado ao trauma (24). Azevedo (25) ressalta que nos anos 70 a Academia Nacional de Ciências dos EUA realizou um estudo que comparava as vítimas da guerra do Vietnã e as vítimas de trauma nas grandes cidades americanas, encontrando maior sobrevida nos soldados. Acredita-se que a causa disto seria um atendimento imediato após a lesão, enquanto as vítimas civis eram apenas transportadas aos hospitais, sem qualquer atendimento inicial. Esse estudo comprovou a importância do atendimento imediato no local do evento, com intervenções para a manutenção da vida, e impulsionou a implantação de sistemas organizados de emergência nas grandes cidades americanas. Em 1982, o Departamento de Transporte Americano apresentou os resultados de um estudo realizado entre 1966 e 1981, sobre a diminuição dos índices de mortalidade pré-hospitalar de vítimas de acidente de trânsito, no qual foi constatada uma relação entre a queda da mortalidade e a implantação do sistema de trauma. Quando existe um sistema de trauma organizado pode se reduzir o número de óbitos, além de diminuir as sequelas temporárias ou definitivas (26). Nos EUA, em 2011, 90% dos estados já possuía um sistema de trauma organizado e se verificou redução de 9% na mortalidade nos estados que adotaram as medidas. Analisando apenas os acidentes por veículo motorizado, a redução da mortalidade foi de 17%. Uma metanálise de 14 estudos entre 1992 e 2003 relatou uma redução de mortalidade de 15% quando o atendimento ao trauma foi fornecido em centros de trauma inseridos em um sistema de trauma (27). Vários estudos demonstraram reduções na mortalidade, de até 25%, por comparação de resultados com base no tipo de instituição dedicada ao trauma (centro de trauma versus não-centro de trauma) ou por cronologia (anterior e pós sistemas de trauma) (28-30).
Estudos (31,32) mostraram que a análise da distribuição das mortes pode melhorar a avaliação de um sistema de trauma e também identificar as áreas críticas que podem ser beneficiadas com fornecimento de educação, pesquisa e aporte de recursos. Sabe-se que a distribuição temporal e a localização dos óbitos
Introdução
30
intra-hospitalares por trauma são influenciadas pelo mecanismo da lesão, idade e a área do corpo lesionadas (31,32). A epidemiologia das mortes traumáticas foi descrita na década de 70, durante o desenvolvimento do sistema de trauma americano. Baker et al. (33) conduziram um estudo sobre mortes por trauma na cidade de São Francisco no período de um ano onde descreveram a clássica distribuição trimodal das mortes por trauma. Os autores concluíram que a morte decorrente de traumatismo ocorre em um dos três picos: imediata, hospitalar precoce (menos de 48 horas) e hospitalar tardia (mais de 48 horas). O primeiro pico ocorre nos primeiros segundos a minutos após o trauma (cerca de 50% das mortes), muitas vezes na cena do acidente, decorrentes de lesões devastadoras: apnéia, causada por lesões cerebrais graves ou da medula espinhal alta, ou por lacerações de coração e de grandes vasos. Só a prevenção é capaz de reduzir este pico de mortalidade. O segundo pico de mortes ocorre dentro de minutos até 48 horas de hospitalização (cerca de 30% das mortes), devido a lesões que determinam à insuficiência respiratória (pneumotórax hipertensivo) e a evento hemorrágico grave (lesões de fígado, baço e fraturas pélvicas) ou mesmo lesões expansivas intracranianas (hematoma subdural e epidural). O terceiro pico de morte, ocorre dias a semanas após o traumatismo inicial (cerca de 20% das mortes), sendo devido a complicações das lesões iniciais, mais frequentemente, a sepse e falência de múltiplos órgãos e sistemas (FMOS). Os cuidados proporcionados durante cada uma das fases precedentes influenciam no resultado final desta etapa. As mortes tardias podem ser evitadas somente através de um transporte imediato até um hospital com pessoal adequado para o atendimento do politraumatizado. O desenvolvimento de sistemas de trauma, com melhores cuidados pré-hospitalares, hospitais com equipes bem treinadas e protocolos para o tratamento do traumatizado veio alterar essa situação. Em 1995, Sauaia et al. (34) reavaliaram o estudo feito pelo grupo de Baker (33) e concluíram que não havia mais uma distribuição trimodal. Houve um deslocamento das mortes pré- hospitalares para mortes hospitalares precoces (menos de 48 horas) que foram atribuídas à melhoria do cuidado pré-hospitalar. Em 2004, Demetriades et al. (31) mostraram que a melhoria do serviço de emergência pré-hospitalar em sua região
Introdução
31
no decorrer dos anos, com a diminuição do tempo pré-hospitalar (momento do é ã h p ) ã p c “in
extremis” j q p c g v q ã
chegavam ao seu centro de trauma e também percebeu o desaparecimento do pico de mortalidade tardia citado pelo estudo de Baker (33), devido principalmente à melhoria dos cuidados pré-hospitalares, hospitalares imediatos e de terapia intensiva. Portanto, em estudos (28-32) de óbitos, está havendo uma mudança na clássica distribuição trimodal das mortes, passando para uma distribuição bimodal, onde o terceiro pico de óbito, aqueles que morrem com mais de 7 dias por sepse e FMOS, está desaparecendo devido ao amadurecimento dos sistemas de trauma.
As lesões do sistema nervoso central (SNC) são a principal causa de óbito em traumatizados, estando presente em cerca de 50% das vítimas, e com pico de mortalidade entre 24 e 72 horas da admissão hospitalar. O choque hemorrágico (CH) representa a segunda causa mais frequente de óbito, variando de 20% a 40% em algumas séries, dependendo da taxa de vítimas por trauma penetrante na localidade, sendo a causa mais comum de óbito no local por trauma contuso e tem um pico de mortalidade entre um e 6 horas na maioria dos estudos (29-32). As mortes traumáticas além do tempo previsto têm sido usadas como parâmetro para avaliar a qualidade do atendimento dos pacientes vítimas de trauma. A exsanguinação é a principal causa de óbitos hospitalares considerados “ v áv ” p g ó c f v . E ó definidos como evitáveis, podem ser prevenidos com um bom atendimento pré-hospitalar e pré-hospitalar, particularmente na primeira hora após o trauma. Este período foi definido pelo Dr. R. A w y c “H O ” traumatizado grave, onde ocorrem aproximadamente 60% das mortes em ambiente hospitalar (22). Um sistema de trauma organizado pode melhorar a sobrevida em taxas de até 50% (21). Diversos estudos (35-39) confirmam que o percentual de óbitos evitáveis por trauma é significativamente maior quando não existe uma estrutura adequada para o tratamento e quando não há proficiência especifica para atuar nos problemas relacionados aos pacientes traumatizados.
Introdução
32
1.4 Qualidade no atendimento ao trauma
A avaliação da qualidade do atendimento ao paciente traumatizado considera não somente a preocupação com os óbitos, mas também com a qualidade de vida dos sobreviventes. Fraga (40) relatou que uma das medidas utilizadas para melhorar a assistência ao trauma são os sistemas de controle de qualidade conhecidos como auditoria médica ou processos contínuos de melhora da qualidade. Sendo o objetivo do controle de qualidade assegurar que os sistemas e centros de trauma determinem sistematicamente processos de monitoração, análise e controle dos resultados com o objetivo final de melhorar a evolução dos pacientes tratados. Vários métodos têm sido utilizados para desenvolver esse processo: reuniões de morbimortalidade, estudos de óbitos evitáveis, registros de dados, protocolos, auditorias, escores de risco e avaliação de prognóstico (Quadro 1). Tais programas de qualidade são imprescindíveis em países que têm estruturado o sistema de atendimento ao trauma, uma vez que fazem parte do processo de educação, capacitação profissional, direcionamento de recursos, estabelecimento de prioridades e até mesmo compromisso social das pessoas envolvidas.
Quadro 1. Métodos utilizados para melhorar a assistência ao traumatizado.
Registro de trauma Reuniões de morbimortalidade
Desenvolvimento dos sistemas de trauma
Comitês de revisão de morbimortalidade Estudo dos óbitos evitáveis Filtros para auditoria Medidas do processo de qualidade
(avaliação do processo)
Fechamento do ciclo (avaliação dos resultados)
Introdução
33
Coimbra et al. (41) relataram que o objetivo central de um sistema de controle de qualidade é o de avaliar a qualidade do atendimento prestado às vítimas traumatizadas, tratando-se, assim, de um processo de auditoria constante, no qual são identificados erros comuns que podem ser corrigidos por meio de medidas corretivas e não punitivas. São desenvolvidos indicadores de qualidade do atendimento, incluindo a quantificação da gravidade das vítimas, de níveis de incapacidade ou de qualidade de vida após o trauma. Mantovani et al. (42) e Fraga et al. (43) mostraram que um dos problemas na abordagem do paciente traumatizado é que grupos de pessoas lesadas diferem entre si quanto à natureza e gravidade das lesões. Esta heterogeneidade e a dificuldade em ajustar tais variações têm estimulado vários estudos científicos envolvendo as pessoas vítimas de traumatismo. Os Índices ou Escores de Trauma são valores matemáticos ou estatísticos, quantificados por escores numéricos, que variam de acordo com a gravidade das lesões resultantes do traumatismo e são divididos em três grandes grupos: fisiológicos, anatômicos e mistos. Desta forma a gravidade do trauma pode ser estratificada.
O Escore de Trauma Revisado ou Revised Trauma Score (RTS) é um índice fisiológico calculado a partir da Escala de Coma de Glasgow (ECG), pressão arterial sistólica (PAS) e frequência respiratória (FR) na admissão hospitalar. Cada parâmetro é codificado por valores de 0 a 4, de acordo com a faixa de gravidade (Tabela 3). Estes valores devem ser multiplicados por coeficientes que cada parâmetro tem na gravidade do caso. A somatória destes produtos é o RTS que varia de zero a 7,84 (44). O RTS é um prático índice fisiológico, porém não é um bom preditor de sobrevida.
O Índice de Gravidade da Lesão ou Injury Severity Score (ISS) é um índice anatômico que quantifica a gravidade das lesões em seis diferentes segmentos corpóreos, utilizando os dados da Escala de Lesões Abreviada ou
Abbreviated Injury Scale (AIS). Esta escala expressa a gravidade da lesão de 1
(lesão mínima) a 6 (lesão geralmente fatal), em cada um dos segmentos do corpo (cabeça e pescoço, face, tórax, abdome e órgãos da pelve, bacia e extremidades
Introdução
34
e superfície externa). Selecionam-se os três segmentos corpóreos que apresentaram lesão mais grave, ou seja, com maior pontuação, são elevados ao quadrado e somados. Um escore de AIS 6 em qualquer das regiões, por definição, produz automaticamente um valor máximo de 75. O ISS não é um bom preditor em centros onde predominam os traumas penetrantes, pois estes geralmente resultam em várias lesões em diferentes órgãos e vísceras no mesmo segmento. Consideram-se lesões anatômicas graves, os pacientes com ISS > 15 (45).
Tabela 3. Escore Revisado de Trauma (RTS).
Escala de Coma de Glasgow (ECG) Pressão arterial sistólica (PAS) Frequência Respiratória (FR) Valor codificado 13 – 15 9 – 12 6 – 8 4 – 5 3 > 89 76 – 89 50 – 75 1 – 49 0 10 – 29 > 29 6 – 9 1 – 5 0 4 3 2 1 0 RTS = 0,9368 EGC + 0,7326 PAS + 0,2908 FR
Fonte: Champion et al. (44)
A necessidade de se criar um método adequado para quantificar a gravidade das vítimas de trauma fez com que o Colégio Americano de Cirurgiões (American College of Surgeons) desenvolvesse um estudo (46) para avaliar os resultados de pacientes traumatizados, baseado em um escore que estimasse a probabilidade de sobrevida do traumatizado, utilizando o RTS, ISS, idade (maior ou menor que 54 anos) e mecanismo de trauma (fechado ou penetrante), chamado de Trauma Revised Injury Severity Score (TRISS). O objetivo desse estudo era desenvolver normas para o tratamento dos traumatizados que pudessem ser adotadas nos hospitais a fim de garantir uma qualidade de atendimento nos sistemas de urgência. Com isso seria possível aos hospitais
Introdução
35
compararem seus resultados em grupos de pacientes com a mesma gravidade, e identificar, para posterior análise, os pacientes que morreram inesperadamente, bem como identificar os traumatizados sobreviventes apesar de uma predição para morrer. Os índices de trauma passaram a ser empregados, considerando como óbito evitável os pacientes com TRISS > 0.75. Atualmente, em países em que existem sistemas de trauma, é aceitável uma taxa de óbitos evitáveis de 1 a 2% (47).
1.5 Registro de trauma
Em países desenvolvidos, o sistema de trauma se baseia em informações coletadas em grandes bancos de dados, num processo contínuo de cooperação e coordenação de ações no intuito de melhorar a assistência prestada (48). No Brasil existem apenas informações rudimentares de mortalidade devido à falta de programas para coletar dados e avaliar as informações relacionadas ao trauma. O registro de trauma é um banco de dados específico para esta doença composto de uma série de informações que descrevem características demográficas e epidemiológicas, o mecanismo de trauma, informações de atendimento pré-hospitalar, diagnósticos, tratamentos realizados, evolução dos pacientes e gastos com a assistência (40). Estes registros são imprescindíveis para direcionar as decisões e ações pertinentes às vítimas de trauma e servem como uma ligação entre o que é preciso ser conhecido sobre as causas e resultados dos traumas, e o desenvolvimento de planos de intervenção local, regional e nacional. Sendo necessário um sistema informatizado para armazenamento destes dados, de maneira que as informações possam ser facilmente acessadas e os resultados analisados de maneira prática e rápida. O conhecimento destas informações é fundamental para o mapeamento da doença trauma no país (40, 47, 49).
Introdução
36 1.6 Justificativa do estudo
Compreender as causas, o tempo e os mecanismos das mortes traumáticas através dos anos é uma ferramenta importante para identificar as causas das mortes evitáveis, em particular, avaliar a eficácia dos protocolos de trauma e do sistema de atendimento ao trauma. Portanto, compreender como se comportam as mortes em um hospital referência em trauma é primordial para avaliar a qualidade do sistema pré-hospitalar e hospitalar. Estudos são necessários para analisar a epidemiologia dos óbitos intra-hospitalares por trauma e a mudança no perfil das mortes. Estudos (31-33) revelam a grande importância desse tema para identificar as áreas que necessitam de mais pesquisa, educação continuada e alocação de recursos.
37
Objetivos
38 2.1 Objetivo geral
O objetivo geral foi analisar as características dos óbitos intra-hospitalares por trauma no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), bem como avaliar se houve mudança no perfil dos óbitos e mostrar um panorama do atendimento hospitalar através dos anos.
2.2 Objetivos específicos
Analisar os óbitos por trauma de acordo com o tempo e causa das mortes hospitalares, o mecanismo da lesão, idade, gravidade das lesões e área do corpo acometida.
Analisar as variáveis de interesse entre os grupos MAC (morto ao chegar) e CSV (admitido com sinais vitais).
Analisar os fatores de risco relacionados com o óbito precoce (menos de 24 horas da admissão hospitalar) nos pacientes do grupo CSV.
Analisar os óbitos por trauma comparando os grupos RESGATE (atendimento pré-hospitalar) versus AMBULÂNCIA (transferência inter-hospitalar).
39
Método
40 3.1 Tipo de estudo
Este estudo foi retrospectivo de séries temporais, na qual utilizou dados de fontes secundárias com transcrição de informações específicas coletadas em prontuários no Serviço de Arquivo Médico e na Unidade de Emergência Referenciada do HC-Unicamp, por intermédio das Fichas de Atendimento de Urgência (Anexo 1).
3.2 População de referência
Atualmente Campinas é um município com 1.080.113 habitantes, (IBGE 2010), com uma área de 794,433 Km2 e sede da Região Metropolitana de Campinas (RMC). Fazem parte da RMC 19 municípios totalizando uma população de 2.866.453 habitantes, distribuída em uma área de 3.647 Km² (Figura 1). Deste total, Campinas abriga 37,6% da população. Hortolândia, Sumaré, Indaiatuba, Americana e Santa Bárbara d'Oeste têm cada um, mais de 180 mil habitantes. Em Holambra, vivem pouco mais de 11 mil pessoas (50).
Método
41
O HC-Unicamp é um hospital universitário que possui cerca de 500 leitos e atende pacientes traumatizados provenientes dos serviços de atendimento pré-hospitalar de Campinas (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência de Campinas, Resgate do Corpo de Bombeiros e Concessionárias de Rodovias), transferidos das Unidades de Pronto Atendimento do município de Campinas e dos hospitais de nível primário e secundário da RMC. Constitui-se através da Disciplina de Cirurgia do Trauma (DCT) do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, num dos poucos centros de referência de atendimentos a pacientes traumatizados nessa região do Estado de São Paulo e é o único a receber pacientes trazidos pelo serviço médico aéreo da RMC – Helicóptero médico de emergência da Polícia Militar do Estado de São Paulo. A DCT foi criada em 1987, sendo responsável pelo atendimento das urgências traumáticas e não traumáticas em adultos no Pronto-Socorro do HC-Unicamp, admitindo cerca de 5.000 traumatizados por ano.
3.3 População de estudo
Critérios de inclusão foram todos os óbitos intra-hospitalares secundários a causas externas, códigos entre V01 e Y98 do capítulo XX - Causas externas de morbidade e mortalidade, da 10 Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), incluindo os casos admitidos sem sinais de vida, ou seja sem resposta pupilar, movimentos espontâneos ou sinais vitais (morto ao chegar) no Pronto-socorro do HC. A causa do óbito foi determinada pelas evidências clínicas, exames laboratoriais, métodos de imagem e achados cirúrgicos. Não houve estudo de necropsias.
Critérios de exclusão foram os óbitos que constituíam grupos de características próprias:
1. Afogamentos e envenenamentos, apesar de serem causas externas, não caracterizam traumatismos.
Método
42
2. Queimaduras, pelo fato do hospital não ser referência para o tratamento definitivo desse tipo de doente.
3. Queda da própria altura com fratura isolada de osso longo, por constituir grupo específico de doentes, geralmente idosos, tratados exclusivamente pela equipe de ortopedia, e que no período do estudo não eram incluídos nos registros da Cirurgia do Trauma.
4. Pacientes com prontuários incompletos ou extraviados.
3.4 Variáveis estudadas
Os dados epidemiológicos estudados incluíram:
Pacientes admitidos com sinais vitais (CSV):
1. Idade, definindo como idoso aquele paciente com mais de 60 anos segundo a OMS em países em desenvolvimento;
2. Gênero; 3. Raça;
4. Meio de transporte que chegou ao hospital, onde foi definido RESGATE (serviços de atendimento pré-hospitalar de urgência - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de Campinas, Resgate do Corpo de Bombeiros, Resgate do Grupamento Aéreo da Polícia Militar e Concessionárias de Rodovias da região de Campinas) e AMBULÂNCIA (transferidos de outros serviços de saúde de Campinas ou dos municípios da RMC como parte de uma regionalização de atendimento ao traumatizado);
5. Tempo pré-hospitalar;
6. Tempo entre a admissão e o óbito, foram definidos como óbitos precoces aqueles pacientes que faleceram em até 24 horas da admissão;
7. Dias de internação;
Método
43
9. Mecanismo do trauma, onde foi definido acidente motociclístico aquele ocupante que conduzia ou estava na carona de veículo de duas rodas motorizado, acidente automobilístico aquele ocupante de veículo de quatro rodas, seja carro, van, ônibus ou caminhão, atropelamento como acidente provocado por veículos automotores que afetou pedestre e ciclista, agressão física aquele que sofreu violência física por meio de espancamento;
10. Causas do óbito, onde foi definida lesão do Sistema Nervoso Central (SNC) aqueles pacientes com trauma cranioencefálico ou traumatismo raquimedular;
11. Procedimentos cirúrgicos realizados;
12. Pressão arterial sistólica (PAS), frequência respiratória (FR) e Escala de Coma de Glasgow (ECG) na admissão hospitalar;
13. Escore de Trauma Revisado (RTS); 14. Escala Abreviada da Lesão (AIS); 15. Índice de Gravidade da Lesão (ISS); 16. Probabilidade de sobrevida (TRISS).
Pacientes admitidos sem sinais de vida, ou seja, sem sinais vitais, reflexo pupilar ou movimentos espontâneos, considerados mortos ao chegar (MAC):
1. Idade; 2. Gênero; 3. Raça;
4. Meio de transporte que chegou ao hospital; 5. Tempo pré-hospitalar;
6. Mecanismo do trauma;
3.5 Período do estudo
Método 44 1995 (janeiro a dezembro) 2000 (janeiro a dezembro) 2005 (janeiro a dezembro) 2010 (janeiro a dezembro)
Do total de 7.258 óbitos registrados no HC-Unicamp em decorrência das várias causas e doenças nos períodos definidos (os anos de 1995, 2000, 2005 e 2010), 549 óbitos (7,56% do total) foram causados por traumatismo. Nos anos do estudo, 22.858 pacientes vítimas de trauma foram admitidas no Pronto-Socorro do hospital, variando de 7.544 pacientes no ano de 1995 a 4.520 em 2005 (Tabela 4). Do total de 549 casos de óbitos por trauma, foram excluídos 82 casos (15,0%) devido aos critérios já mencionados (Gráfico 2).
Tabela 4. Óbitos e atendimentos por trauma no HC-Unicamp.
1995 2000 2005 2010 Total
Atendimentos por trauma (n) 7.544 5.499 4.520 5.295 22.858
Óbitos intra-hospitalares (n) 2.613 1.678 1.448 1.519 7.258
Óbitos intra-hospitalares por trauma (n) 240 151 69 89 549
Proporção de óbitos por trauma (%) 9,2 8,7 4,3 5,0 7,5
Proporção de óbitos por trauma por atendimentos (%) 3,1 2,6 1,3 1,4 2,4
Gráfico 2. Proporção da amostra dos óbitos após critérios de exclusão.
0 10 20 30 40 50 1995 2000 2005 2010 Amostra (%)
Método
45
3.6 Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Por ser um estudo retrospectivo, com análise de prontuário, foi solicitada ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo mantido o anonimato dos pacientes e seguido à resolução 196/96. O projeto de pesquisa foi aprovado com parecer sob os protocolos 0576.0.146.000-11 e 652/2011 (Anexo 2).
3.7 Análises dos dados
Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas, com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas (com medidas de posição e dispersão – média, desvio-padrão, valores mínimo, máximo, mediana e quartis) das variáveis contínuas.
Para comparar as variáveis categóricas entre os grupos foram utilizados os testes Qui-Quadrado ou exato de Fisher (para valores esperados menores que 5). Para comparar as variáveis numéricas entre 2 grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney, devido à ausência de distribuição Normal das variáveis (51).
Para analisar os fatores de risco foi utilizada a análise de regressão logística, modelos univariado e múltiplo com critério Stepwise de seleção de variáveis (52).
Para estudar a tendência de óbitos, tipos de trauma e mecanismos de trauma entre os anos foi usado o teste de tendência de Cochran-Armitage para variáveis categóricas (53). O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).
46
Resultados
47
Foram estudados 467 casos (85,0% do total da amostra), sendo a grande maioria do sexo masculino (85,4% - 399 pacientes). A média de idade dos pacientes foi de 35,35 ± 18,03 anos, variando de 1 a 99 anos. Observou-se o predomínio da faixa etária de 25 a 39 anos com 163 pacientes (34,9%), seguido da faixa etária de 15 a 24 anos (115 pacientes - 24,6%) (Gráfico 3).
Gráfico 3. Porcentagem de casos conforme a faixa etária.
O mecanismo de trauma mais comum foi o traumatismo fechado com 341 casos (73,0%), porém não se observou diferença estatística entre os tipos de trauma no decorrer dos anos (p = 0,181) (Gráfico 4). A única diferença estatística encontrada no mecanismo de trauma foi entre as idades ≤ 60 anos e > 60 anos (p < 0,001), onde houve apenas um caso de trauma penetrante no grupo > 60 anos.
Gráfico 4. Tipos de traumatismo, em porcentagem, no decorrer dos anos.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0-1 ano 2-14 anos 15-24 anos 25-39 anos 40-60 anos > 60 anos
Faixa Etária (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1995 2000 2005 2010 Fechado (%) Penetrante (%)
Resultados
48
Quanto ao mecanismo do trauma, no geral, os mais frequentes foram: atropelamentos com 113 casos (24,2%) e os ferimentos por projétil de arma de fogo (FPAF) com 108 casos (23,1%) (Tabela 5), porém no decorrer dos anos houve um aumento significativo (p < 0,001) dos acidentes motociclísticos e de ferimentos por arma branca (FAB) (p = 0,030) na amostra total (Tabela 6 e 7).
Tabela 5. Número de casos e porcentagem conforme o mecanismo de trauma.
Frequência (n) Porcentagem (%) Mecanismo do trauma Atropelamento 113 24,2 FPAF 108 23,2 Motociclista 70 15,0 Automobilístico 66 14,2 Quedas de nível 58 12,4 FAB 18 3,8 Ciclista 17 3,6 Outros 9 1,9 Agressão física 8 1,7 Total 467 100,0
Resultados
49
Tabela 6. Número de casos e porcentagem de mortes por colisão de automóvel e motocicleta nos diferentes períodos.
Períodos 1995 2000 2005 2010 Total Automobilístico 44 (74,6%) 13 (50,0%) 6 (24,0%) 3 (11,5%) 66 Motociclista 15 (25,4%) 13 (50,0%) 19 (76,0%) 23 (88,5%) 70 Total 59 26 25 26 136 Teste de Cochran-Armitage: Z = -5,98; p < 0,001
Tabela 7. Número de casos e porcentagem de mortes por FPAF e FAB nos diferentes períodos. Períodos 1995 2000 2005 2010 Total FPAF 43 (86,00%) 49 (92,45%) 9 (90,00%) 7 (53,85%) 108 FAB 7 (14,00%) 4 (7,55%) 1 (10,00%) 6 (46,15%) 18 Total 50 53 10 13 126 Teste de Cochran-Armitage: Z = -2,18; p = 0,030
Considerando os 467 casos de traumatizados admitidos nestes quatro períodos definidos do tempo, 142 casos (30,4%) foram declarados mortos ao chegar (MAC) e 325 casos (69,6%) foram admitidos com sinais vitais (CSV) no Pronto-Socorro. Observa-se uma diferença estatística entre os grupos CSV e MAC ao longo do tempo, com uma diminuição no grupo MAC (p < 0,001) (Tabela 8).
Resultados
50
Tabela 8. Número de casos e porcentagem de mortes MAC e CSV nos diferentes períodos. Períodos 1995 2000 2005 2010 Total MAC 70 (34,15%) 52 (40,00%) 7 (11,86%) 13 (17,81%) 142 CSV 135 (65,85%) 78 (60,00%) 52 (88,14%) 60 (82,19%) 325 Total 205 130 59 73 467 Teste de Cochran-Armitage: Z = -3,41; p < 0,001
Foram comparadas as seguintes variáveis estudadas entre os grupos MAC e CSV, verificou-se diferença estatística entre os grupos para: idade (menor no MAC), tipo de trauma (maior frequência de penetrante no MAC) (Tabela 9), e mecanismo do trauma (maior frequência de motocicleta, bicicleta e quedas no CSV e de FPAF no MAC) (Tabela 10).
Tabela 9. Número de casos e porcentagem conforme o estado fisiológico na admissão (MAC ou CSV), a média de idade e o tipo de trauma.
MAC CSV Total Idade (Média ± DP) 32,31 ± 15,36 * p = 0,031 36,68 ± 18,94 35,55 ± 18,03 Tipo de trauma** Fechado 78 (22,9%) 263 (77,1%) 341 Penetrante 64 (50,8%) 62 (49,2%) 126 Total 142 325 467
* Valor-P referente ao teste de Mann-Whitney para comparação entre grupos (MAC vs CSV).
Resultados
51
Tabela 10. Número de casos e porcentagem conforme o estado fisiológico na admissão (MAC ou CSV) e o mecanismo de trauma.
MAC CSV Total Mecanismo de trauma Automobilístico 19 (13,38%) 47 (14,46%) 66 Motociclista 13 (9,15%) 57 (17,54%) 70 Ciclista 2 (1,41%) 15 (4,62%) 17 Atropelamento 32 (22,54%) 81 (21,92%) 113 Quedas de nível 6 (4,23%) 52 (16,00%) 58 Agressão física 1 (0,70%) 7 (2,15%) 8 Outros 5 (3,52%) 4 (1,23%) 9 FPAF 58 (40,85%) 50 (15,38%) 108 FAB 6 (4,23%) 12 (3,69%) 18 Total 142 325 467 Teste Qui-Quadrado: X2 = 50,47; GL = 8; p < 0,001
Resultados
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Dos 325 pacientes (69,6% do total) que foram admitidos com sinais de vida (CSV), a média do RTS foi de 5,24 ± 2,05. A média do ISS foi de 26,41 ± 9,0, sendo que 93,1% (303 casos) obtiveram ISS maior que 15. Os segmentos corpóreos com escore AIS maior ou igual a quatro mais acometidos foram: cabeça com 222 casos (68,3%), seguido de tórax com 44 casos (13,5%) e abdome com 39 casos (12,0%). A média do TRISS de todos os anos foi de 0,68 ± 0,33. Em 28,0% dos pacientes (91 casos) ocorreram traumas com três ou mais segmentos corpóreos do escore AIS, 60,3% (169) dos pacientes foram admitidos com ECG menor ou igual a 8, enquanto 41,0% (163) dos pacientes foram admitidos com PAS menor que 90 mmHg (Tabela 11).
Tabela 11. Parâmetros fisiológicos e Escores de Trauma em pacientes admitidos CSV. Escore Média ± DP RTS 5,24 ± 2,05 ISS 26,41 ± 9,00 ISS 1-9 10-15 16-25 >25 5 (1,5%) 17 (5,3%) 71 (21,9%) 232 (71,3%) Número de regiões AIS acometidas
1 2 ≥3 135 (41,5%) 99 (30,5%) 91 (28,0%) ECG 13-15 9-12 ≤ 8 84 (25,8%) 46 (14,1%) 195 (60,1%) PAS (mm Hg) > 89 76-89 ≤ 75 234 (59,0%) 46 (11,6%) 117 (29,4%) TRISS 0,68 ± 0,33 TRISS ≥ 0,50 241 (74,2%) < 0,50 84 (25,8%)
Resultados
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As causas de óbitos mais comuns foram: lesão do sistema nervoso central (SNC) com 56,3% (183 casos), choque hemorrágico (CH) com 18,1% (59 casos), sepse e falência de múltiplos órgãos e sistemas (FMOS) com 17,1% juntos (56 casos) (Tabela 12). Os pacientes que morreram de choque hemorrágico tiveram como segmentos corpóreos mais acometidos, respectivamente: abdome (30,5%), tórax (25,4%) e pelve (11.8%) (Tabela 13). A Tabela 14 mostra um aumento significativo de Sepse/FMOS ao longo do tempo (p = 0,023).
Tabela 12. Número de casos e porcentagem conforme as causas de óbito no grupo (CSV). Frequência (n) Porcentagem (%) Causa do óbito Lesão do SNC 183 56,3 Choque Hemorrágico (CH) 59 18,1 Sepse 33 10,1 FMOS 23 7,0 Outros 10 3,1 Lesão do SNC + CH 9 2,9
Insuficiência Respiratória (IRpA) 8 2,5
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Tabela 13. Local da hemorragia.
Local da Hemorragia Frequência (n) Porcentagem (%)
Abdome 18 30,5 Tórax 15 25,4 Pelve 7 11,8 Tórax e Abdome 6 10,4 Extremidades 5 8,4 Abdome e Pelve 5 8,4 Distúrbio da Coagulação 3 5,1 Total 59 100,0
Tabela 14. Número de casos e porcentagem conforme as causas de óbito nos diferentes períodos. 1995 2000 2005 2010 Total Lesão SNC/CH 106 (86,18%) 61 (82,43%) 42 (82,35%) 42 (71,19%) 251 Sepse/FMOS 17 (13,82%) 13 (17,57%) 9 (17,65%) 17 (28,81%) 56 Total 123 74 51 59 307 Teste de Cochran-Armitage: Z = -2,27; p = 0,023
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Com relação ao tempo do óbito após ou na admissão, considerando os mortos ao chegar, observa-se que 267 pacientes (57,2%) morreram em até 24 horas da admissão hospitalar (Tabela 15).
Tabela 15. Número de casos e porcentagem conforme o intervalo de tempo entre a admissão e o óbito. Frequência (n) Porcentagem (%) Tempo do óbito (h) MAC 142 30,4 < 1 27 5,8 1 - 24 98 21,0 24-72 82 17,5 > 72 118 25,3 Total 467 100,0
Foi realizada uma análise comparativa entre os pacientes que morreram antes e depois de 24 horas, aqueles foram chamados de óbitos precoces. Os óbitos precoces foram significamente mais frequentes nos ferimentos penetrantes, vítimas de choque hemorrágico, PAS menor que 90 mmHg na admissão, ferimento no tórax e abdome com AIS ≥ 4 e TRISS < 0,50.
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A Tabela 16 mostra o tempo do óbito em relação às principais causas de morte, e observou-se que a lesão do SNC tem pico de mortalidade em 24-72 horas após admissão hospitalar (33,9%), sendo o pico de mortalidade por choque hemorrágico entre 6-24 horas (37,3%), e por sepse/FMOS após 7 dias (89,3%).
Tabela 16. Análise descritiva do tempo versus principais causas do óbito.
Causa do óbito Lesão SNC CH Sepse/FMOS
Tempo do óbito < 1 hora 11 (6,0%) 11 (18,6%) - 1-6 horas 3 (1,6%) 18 (30,5%) - 6-24 horas 45 (24,6%) 22 (37,3%) - 24-72 horas 62 (33,9%) 6 (10,2%) 4 (7,1%) 72h-7dias 34 (18,6%) 2 (3,4%) 2 (3,6%) > 7dias 28 (15,3%) - 50 (89,3%) Total 183 (100,0%) 59 (100,0%) 56 (100,0%)
As Tabelas 17 e 18 apresentam os resultados das análises de regressão logística univariada e multivariada para estudar os fatores de risco associados aos 125 casos de óbito precoce (menos de 24 horas) no grupo CSV.
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Tabela 17. Análise de regressão logística univariada para os óbitos precoces (menos de 24 horas) no grupo CSV.
Variável* Categorias Valor-P OR** IC 95% OR
Sexo Feminino (ref.) Masculino 0,697 1,00 1,13 --- 0,61 – 2,12 Idade >60 anos (ref.) ≤60 anos 0,695 1,00 1,15 --- 0,58 – 2,25 Meio de transporte Ambulância (ref.) Resgate 0,821 0,729 1,00 0,93 --- 0,48 – 1,79 Tipo de mecanismo Fechado (ref.) Penetrante --- <0,001 1,00 3,20 --- 1,81 – 5,67 Causa do óbito Sepse/FMOS (ref.) Lesão do SNC/Choque IRpA Outros --- <0,001 0,001 0,003 1,00 22,83 27,00 18,00 --- 5,45 – 95,69 3,74 – 195,17 2,71 – 119,79 Local do óbito Enfermaria (ref.) Pronto Socorro Centro cirúrgico UTI --- <0,001 <0,001 0,123 1,00 5,96 150,04 0,59 --- 3,18 – 11,18 8,91 – 2527,03 0,31 – 1,15 ECG ≥9 (ref.) ≤8 --- 0,063 1,00 1,55 --- 0,98 – 2,47 PAS >89 (ref.) ≤89 --- <0,001 1,00 4,09 --- 2,46 – 6,81 Lesão do segmento cefálica
<4 (ref.) ≥4 --- <0,001 1,00 0,28 --- 0,17 – 0,46 Lesão Tórax <4 (ref.) ≥4 --- <0,001 1,00 4,20 --- 2,12 – 8,29 Lesão Abdome <4 (ref.) ≥4 --- 0,006 1,00 2,59 --- 1,31 – 5,13 ISS ≤15 (ref.) >15 --- 0,166 1,00 0,55 --- 0,23 – 1,28 Óbito evitável TRISS
≥ 0,50 (ref.) < 0,5 --- <0,001 1,00 4,01 --- 2,38 – 6,76 RTS Variável contínua <0,001 0,782 0,698 – 0,877
ISS Variável contínua 0,200 1,016 0,991 – 1,042 TRISS Variável contínua <0,001 0,155 0,076 – 0,315 * Sem óbito precoce (n=200); Com óbito precoce (n=125). Ref: nível de referência.
Resultados
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Tabela 18. Análise de regressão logística multivariada para os óbitos precoces (menos de 24 horas) no grupo CSV.
Variáveis Selecionadas* Categorias Valor-P OR** IC 95% OR
1. Local do óbito Enfermaria (ref.) Pronto Socorro Centro cirúrgico UTI --- <0,001 <0,001 0,168 1,00 4,64 14,19 0,59 --- 2,25 – 9,54 3,00 – 67,16 0,28 – 1,25 2. Lesão do segmento cefálico
<4 (ref.) ≥4 --- <0,001 1,00 0,14 --- 0,07 – 0,29 3. Causa do óbito Sepse/FMOS (ref.) Lesão do SNC/Choque IRpA Outros --- <0,001 0,038 0,101 1,00 30,39 17,67 6,58 --- 6,60 – 140,00 1,17 – 267,44 0,70 – 62,22 4. Óbito evitável TRISS
≥ 0,50 (ref.) < 0,5 --- <0,001 1,00 3,31 --- 1,64 – 6,68 * Sem óbito precoce (n=200); Com óbito precoce (n=125). Critério Stepwise de seleção de variáveis. Ref: nível de referência.
** OR=Razão de risco para óbito precoce; IC95% OR=Intervalo de 95% de confiança para OR.
Pelos resultados da análise multivariada com critério Stepwise de seleção de variáveis, verifica-se que as variáveis: local do óbito, lesão no segmento cefálico, lesão do SNC ou Choque Hemorrágico como causa do óbito e TRISS < 0,50 foram selecionadas como sendo significativamente associadas ao óbito precoce no grupo CSV. Os pacientes com maior risco de óbito em 24 horas foram: lesão no segmento cefálico com AIS < 4 (risco 7.1 vezes maior), as causas lesão do SNC/choque hemorrágico e insuficiência respiratória aguda (riscos 30.4 e 17.7 vezes maior, respectivamente), e TRISS < 0,50 (risco 3.3 vezes maior).
