UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
KELLY LEITE MAIA DE MESSIAS
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS
INFORMAÇÕES SOBRE ÓBITOS POR CAUSAS
EXTERNAS NO MUNICÍPIO DE FORTALEZA-CE.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
KELLY LEITE MAIA DE MESSIAS
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES SOBRE ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS NO MUNICÍPIO DE FORTALEZA-CE
Tese apresentada ao programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará – UFC, da Universidade Estadual do Ceará – UECE e Universidade de Fortaleza- UNIFOR como requisito para obtenção do grau de Doutora em Saúde Coletiva. Linha de Pesquisa- Epidemiologia.
Orientador- Prof. Dr. José Gomes Bezerra Filho.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
M548a Messias, Kelly Leite Maia de.
Avaliação da qualidade das informações sobre óbitos por causas externas no município de Fortaleza-CE./ Kelly Leite Maia de Messias. – 2014.
155 f.: il. color., enc. ; 30 cm.
Tese (doutorado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,
Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Doutorado em Saúde Pública, Fortaleza, 2014.
Área de Concentração: Epidemiologia.
Orientação: Prof. Dr. José Gomes Bezerra Filho.
1. Avaliação em Saúde. 2. Mortalidade. 3. Violência. I. Título.
Universidade Federal do Ceará
Universidade Estadual do Ceará
Universidade de Fortaleza
Doutorado em Saúde Coletiva
Avaliação da qualidade das informações sobre óbitos
por causas externas no município de Fortaleza-CE.
Kelly Leite Maia de Messias
Defesa de Tese em: 06/06/2014
Conceito Obtido: APROVADA
Banca Examinadora
Prof. Dr. José Gomes Bezerra Filho Orientador
Profa.Dra. Ana Paula Soares Gondim Profa. Dra Augediva Maria Jucá Pordeus
UFC UNIFOR
Prof.Dr. Marcelo Gurgel Carlos da Silva Profa. Dra. Miren Maite Uribe Arregi
Aos olhos instigantes de meus discentes aprendizes de medicina Pela esperança da mudança do novo KM
Aos meus pais, Pedro e Ivonele, pelos trilhos firmes de minha escolaridade, desde os primeiros traços.
Aos meus filhos, Pedro José e Júlia, pela grandeza do amor sem fim.
Aos meus irmãos Professores Doutores, Erick e Gretha, por serem tão companheiros.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. José Gomes Bezerra Filho, pelo incentivo à pesquisa na temática da violência.
Ao meu colega, Professor Doutor, Erick Leite Maia de Messias, pela valiosa ajuda na compreensão das análises estatísticas e no manuseio de programas estatísticos na área da saúde coletiva.
Aos meus discentes David Guerreiro, Lara Carvalho, Madeline Sales, Maiara Queiroz, Marcelo Praxedes, Markus Lage, Thales Peixoto e Thiago Freitas pelo companheirismo e responsabilidades compartilhadas.
Aos meus sobrinhos: Janilson, Sofia, Igor, Ivan e Anna.
Aos meus amigos da vida: Anna Myrna de Lima, Flávia Dórea, Gerytza Alcântara, Juliana Lyra e Marcos Henrique Rocha.
À minha amiga Vicência Jaguaribe, pelas preciosas coisas: a amizade e a revisão ortográfica.
Aos meus colegas da Universidade de Fortaleza pelo incentivo e colaboração nesse quadriênio.
Aos meus colegas de doutorado Isabelle, Marinila, Malvina e Valéria.
Àqueles que nos deram apoio técnico no projeto de pesquisa, à Célula de Vigilância Epidemiológica de Fortaleza e à Perícia Forense do Ceará Fortaleza.
Ao corpo docente do curso de Doutorado em Saúde Coletiva das Universidades: UFC; UECE e UNIFOR.
ABML - Associação Brasileira de Medicina Legal. ACV - Áreas de Concentração de Violência. APVP - Anos Potenciais de Vida Perdidos. ASS- Análise de Situação de Saúde. ATT- Acidentes de Transporte Terrestre. BO- Boletim de Ocorrência.
CBCD - Centro Brasileiro de Classificação de Doenças. CE - Causas Externas.
CEVEPI - Célula de Vigilância Epidemiológica. CFM - Conselho Federal de Medicina.
CID- Classificação Internacional das Doenças.
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
CMD - Causas Mal Definidas. CNS - Conselho Nacional da Saúde. CTB - Código de Trânsito Brasileiro.
CTIIS – Comitê Tripartite de Informação e Informática em Saúde. DAC - Doenças do Aparelho Circulatório.
DATASUS - Departamento de Informática do SUS. DIP - Doenças Infecciosas e Parasitárias.
DO - Declaração de Óbito. GI- Gestão da Informação.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IC - Intervalo de Confiança.
IDB - Indicadores de Dados Básicos. IML - Instituto de Medicina Legal.
IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada.
LOAS – Lei Orgânica da Saúde. MS - Ministério da Saúde. NEO - Doenças Neoplásicas.
NOB – Normas Operacionais Básicas. OMS - Organização Mundial da Saúde.
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde. PEFOCE - Perícia Forense do Ceará.
PIB - Produto Interno Bruto.
PMMG- Polícia Militar de Minas Gerais.
PNIICS- Política Nacional de Informação, Informática e Comunicação em Saúde. PPI- Programação Pactuada Integrada.
RAP- Risco Atribuível Proporcional. RC- Razão de chances.
RG- Registro Geral.
RIPSA - Rede Interagencial de Informação para a Saúde. RP- Razão de Prevalência.
SAI - Sistema de Informação Ambulatorial.
SAME- Serviço de Atendimento Médico e Estatístico. SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica.
SIAT-FOR - Sistema de Informação de Acidentes de Trânsito. SIH - Sistema de Informação Hospitalar.
SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade.
SINAN - Sistema de Informação de Agravo de Notificação. SINASC - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos.
SIOPS - Sistema de Informação sobre orçamentos públicos em Saúde. SIS - Sistemas de Informação em Saúde.
SMS - Secretaria Municipal de Saúde.
SSPDS - Secretaria da Segurança Pública e Defesa Social. SUS - Sistema Único de Saúde.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01- Responsabilidade no preenchimento da DO segundo existência de violência. Figura 02- Distribuição das taxas de homicídios por bairros de ocorrência. Fortaleza, 2010. Figura 03- Distribuição da densidade de ocorrência de homicídios por Kernel. Fortaleza, 2010.
Gráfico 01- Proporção de óbitos por causa definida no Brasil, 2010.
Quadro 01- Sistemas de Informação em Saúde. Brasil, 2014.
Tabela 01- Proporção de óbitos por Causa Mal Definida e desconhecida segundo unidade da federação e região, 1999-2011.
Tabela 02 - Testes de coeficientes de modelo Omnibus.
Tabela 03 - Indicadores de desempenho do modelo. Tabela 04 - Teste de Hosmer e Lemeshow.
Tabela 05 - Classificação dos indivíduos segundo o modelo. Fortaleza, 2010. Tabela 06 - Distribuição dos bairros de ocorrência dos homicídios. Fortaleza, 2010.
Tabela 07 – Preenchimento final dos bairros de ocorrência dos homicídios. Fortaleza, 2010.
Tabela 08- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Identificação. Fortaleza, 2010. Tabela 09- Completitude dos óbitos por causas externas segundo variáveis nominais de Identificação. Fortaleza, 2010.
Tabela 10- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Residência. Fortaleza, 2010. Tabela 11- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Ocorrência. Fortaleza, 2010. Tabela 12- Completitude dos óbitos por causas externas segundo variáveis nominais de Ocorrência. Fortaleza, 2010.
Tabela 13- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Assistência Médica. Fortaleza, 2010.
Tabela 14- Completitude dos óbitos por causas externas segundo informações do Médico. Fortaleza, 2010.
Tabela 15- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Tipo de Morte. Fortaleza, 2010. Tabela 16- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Descrição do evento. Fortaleza, 2010.
Tabela 17- Associação não ajustada entre Homicídio e variáveis independentes. Fortaleza, 2010. Tabela 18 – Parâmetros estimados da Regressão. Fortaleza, 2010.
Tabela 19 - Probabilidades previstas pelo modelo para cada perfil. Fortaleza, 2010. Tabela 20 - Análise dos resíduos padronizados fora do intervalo ±2,5. Fortaleza, 2010.
Tabela 22 – Análise de Concordância entre as codificações de causas básicas dos óbitos por causas externas. Fortaleza, 2010.
Tabela 23- Distribuição dos bairros segundo ocorrência de homicídios com taxas entre 101-150 por 100.000 hab. Fortaleza, 2010.
Tabela 24 – Índice de Moran Global. Fortaleza, 2010.
Tabela 25 –Kernelpor bairros de “áreas quentes”. Fortaleza, 2010.
o estado de saúde das coletividades humanas e orientar medidas de saúde equânimes. Para tanto, este Sistema, não distante dos demais, deve dispor de informações de qualidade, que podem ser avaliadas a partir de dois parâmetros: a validade e a confiabilidade de seu indicador de saúde. Vários estudos foram realizados no Brasil nos últimos 20 anos demonstrando fragilidades nos processos avaliativos deste Sistema. O presente estudo tem como objetivo principal avaliar a qualidade do registro de informação sobre mortalidade para as vítimas de causas externas do ano de 2010 no município de Fortaleza-Ceará. Trata-se de um estudo transversal, no qual foram selecionadas todas as Declarações de Óbito advindas da Perícia Forense do Ceará cujas causas básicas foram identificadas no capítulo XX, da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), 2010, de residentes de Fortaleza. Foram comparados o quantitativo de óbitos registrado no Sistema de Mortalidade oficial e o quantitativo de óbitos identificados na Perícia Forense do Ceará. Também foram comparadas as codificações de causas básicas do óbito; os fatores de risco ligados à principal causa de morte (Agressões) e foi analisada a qualidade dos registros de todos os campos juntamente à Análise Espacial de local de ocorrência dos óbitos por Agressões. Os dados foram tabulados no programa
EpiInfo for Windows, versão 3.5.4 e analisados no STATA 12. Foi utilizado o Kappa
como medida de concordância. Os Resultados indicaram subnotificação de 67 óbitos, gerando amostra final 2.109 óbitos; a concordância entre as codificações pesquisa-oficial apresentou Kappa de 0.069; foi considerado, no modelo final de
regressão logística, como risco às Agressões pertencer às categorias: adolescente (OR ajustada: 18,44; I.C.95% entre 9,57- 35,54); masculino (OR ajustada: 2,83; I.C.95% entre 1,92- 4,19); não ter vínculo conjugal (OR ajustada: 1,58; I.C.95% entre 1,14- 2,18) e bairro de ocorrência de renda menor (OR ajustada: 5,13; I.C.95% entre 2,13- 12,36); a maioria das variáveis apresentou completitude baixa e o indicador
Kernel indicou “áreas quentes” na distribuição dos bairros de ocorrências de
Agressões em Fortaleza-CE.
ABSTRACT
The Health Information System on Mortality appropriates information to assess the health status of human populations and direct measures for equitable health care. Therefore, this system, not far from the others, must have quality information, which can be evaluated by two parameters: the validity and reliability of its health indicators. Several studies were conducted in Brazil over the last 20 years demonstrating weaknesses in the evaluation processes of this system. The present study aims to evaluate the quality of the record of mortality information for victims of external causes in 2010 in Fortaleza, Ceará. This is a cross-sectional study, which included all death certificates, from residents of Fortaleza, reported by the state‟s Medical Examiner office where the underlying causes were identified in Chapter XX, the International Classification of Diseases (ICD- 10). The number of deaths recorded in the state Mortality Database and the amount of deaths identified in medical examiner‟s office records were compared. We also compared encodings for basic causes of death; the risk factors linked to the leading cause of death (aggression), and we analyzed the quality of the records and performed a Spatial Analysis of deaths from aggression/assault. Data were tabulated in EpiInfo for Windows, version 3.5.4 and analyzed in STATA 12. Kappa was used as a measure of agreement. Results indicated underreporting of 67 deaths, with 2,109 deaths resulting final sample. The correlation between the medical examiner and the population registry had a kappa of 0.069. The following risk factor were identified in a logistic regression for death by aggression/assault: being a teenager (adjusted OR: 18.44, 95% CI from 9.57 to 35.54 ), being male ( adjusted OR : 2.83 , CI 95 % from 1.92 to 4.19 ), not having marital bond ( adjusted OR : 1.58 , 95% CI from 1.14 to 2.18 ) and occurrence of low- income neighborhood ( adjusted OR : 5.13 95% CI from 2.13 to 12.36 ); most variables showed low completeness and the indicator Kernel identified "hot areas" in the distribution of the occurrences of assaults among neighborhoods in Fortaleza .
Parte I- Definição do Objeto em Estudo
1. Introdução...18
2. Aporte Teórico...24
2.1 Sistemas de Informação em Saúde e o Sistema de Informação sobre Mortalidade ...24
2.2 Sistemas de Informação sobre Mortalidade: considerações quanto à legislação e gestão do sistema...31
2.3 Mudanças no perfil epidemiológico e o aumento da carga de mortalidade por Causas Externas...38
2.4 Causas mal definidas e a importância do correto preenchimento da DO...47
3. Objetivos... ...55
3.1 Objetivo geral ...55
3.2 Objetivos específicos...55
Parte II- Caminhos Metodológicos 4. Material e Método ...57
4.1 Tipo de estudo...57
4.2 Período do estudo...57
4.3 Local do estudo...57
4.4 População do estudo...58
4.5 Coleta do banco de dados...60
4.6 Codificação da pesquisa...64
4.7 Verificação da concordância entre a codificação da causa básica dos óbitos...65
4.8 Análise e tabulação dos dados...66
4.9 Definição da categorização das variáveis...73
4.10 Georreferenciamento...74
4.11 Aspectos Éticos...76
Parte III- Resultados e Discussão 5. Resultados ...79
5.1 Avaliação da qualidade de preenchimento e ocorrência de rasuras nos campos do instrumento de coleta de dados da declaração de óbito & descritiva...79
5.2 Análise Bivariada...87
5.3 Regressão Logística ...94
5.4 Análise de Concordância ...100
5.5 Análise Espacial...101
6. Discussão ...106
REFERÊNCIAS………...136
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Parte I
1. INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) criado pela Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988) e regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90) apresenta-se alicerçado nos princípios doutrinários da universalidade, integralidade e equidade e nos princípios estratégicos da descentralização, regionalização e participação social.
Para o cumprimento destes princípios, grandes dificuldades e desafios são postos ao campo da Saúde Coletiva. Esse campo de atuação objetiva superar as limitações e fragmentações da „saúde pública‟ e, a partir da articulação entre Epidemiologia, Planejamento e Gestão em Saúde e Ciências Sociais, apontar novos caminhos, saberes e práticas à área da saúde (ALMEIDA FILHO e PAIM, 2000).
Nesse contexto, a informação em saúde apresenta-se como uma ferramenta imprescindível para o conhecimento da realidade epidemiológica e para subsidiar os mecanismos de planejamento e gestão no SUS. Os dados, no campo da saúde coletiva, remetem ao conceito embrionário, bruto, da ausência do tratamento estatístico. Adiante, obtém-se a informação sob a égide de preceitos teóricos. Nessa perspectiva, a Informação em saúde representa ferramenta imprescindível à Vigilância Epidemiológica (VE) por ser fator desencadeador do processo intitulado “informação-decisão-ação”, tríade que sintetiza o escopo de suas atividades (BRASIL, 2010).
Moraes (1994) discute a capacidade da informação imbricada em um Sistema detentor da capacidade de articular unidades que o compõem. Estas partes, ditas estruturas administrativas e unidades de produção, se articulam entre si com a finalidade de selecionar dados e transformá-los em informação.
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de saúde que presam pelo bem das coletividades humanas.
No Brasil, a utilização de Sistemas de Informação em Saúde (SIS) tem início com a implantação pelo Ministério da Saúde (MS) do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), datada em 1975. A princípio, esse sistema tinha como objetivo coletar, processar e disseminar dados e informações sobre óbitos em todo o país. Como instrumento de coleta dados, o MS adotou um modelo padronizado de Declaração de Óbito (DO) que possibilitou a obtenção e a organização de informações mais fidedignas e completas (BRASIL, 2009).
Também outros Sistemas de Informações foram implantados em anos subsequentes, como o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), em 1976 e o Sistema de Informação de Agravo de Notificação (SINAN), 1977. Atualmente, além desses sistemas, o SUS também conta com o Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS), o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA-SUS), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informação sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), dentre outros.
Quadro 01- Sistemas de Informação em Saúde. Brasil, 2014.
Sistema Objetivo Instrumento Indicadores/Informação
Sistema de Informações de Mortalidade
(SIM)
Coletar dados da população permitindo gerar informações sobre o perfil de mortalidade.
Declaração de Òbito (DO)
Mortalidade proporcional por causa, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência, letalidade de agravos, componentes da taxa de mortalidade geral, infantil e materna.
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
(SINASC)
Coletar dados sobre os nascimentos da população permitindo gerar informações epidemiológica do segmento Materno-Infantil.
Declaração de Nascido Vivo (DN)
Taxa de fecundidade, taxa de natalidade, proporções de mães adolescentes, proporção de partos cesáreos, assistência ao pré-natal, componente das taxas de mortalidade infantil e materna.
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN)
Coletar dados de agravos infectocontagiosos de notificação obrigatória permitindo avaliações de situações de risco e tomadas de decisões para medidas de controle
Ficha Individual de Notificação (FIN) Ficha Individual de Investigação (FII)
Cálculos de incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, situação epidemiológica dos agravos como fontes de infecção mecanismos de transmissão, áreas de risco, populações susceptíveis Sistema de Informação
Hospitalar
(SIH-SUS)
Coletar dados de internações hospitalares do SUS para fins administrativos financeiros e epidemiológicos.
Autorização de Internação Hospitalar (AIH)
Dados das internações hospitalares, fonte de informação para o conhecimento da situação de saúde da população e avaliação das ações e dos serviços de saúde.
Sistema de Informação Ambulatorial
(SIA-SUS)
Coletar dados de atendimento ambulatorial e alta complexidade para fins de ordenação do pagamento dos serviços prestados nos municípios
Boletim de Produção Ambulatorial (BPA) e Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC)
Indicadores como: número de consultas médicas por habitante ano, número de consultas médicas por unidade conveniada e números de exames e de terapias realizadas e procedimentos de alta complexidade.
Sistema de Informação da Atenção Básica
(SIAB)
Coletar dados para o acompanhamento das ações e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes do PSF.
Cadastro das Famílias e Boletim de Produtividade da Equipe e do ACS.
Caracterização da Situação sócio-sanitária e epidemiológica de áreas bem delimitadas, dados de acompanhamento pelos ACS de crianças < 2 anos, gestantes, hipertensos, diabéticos, tuberculosos e hansenianos, notificações, hospitalizações, agravos e óbitos na área de cobertura da equipe. Sistema de Informação
sobre Orçamentos Públicos em Saúde
(SIOPS)
Coletar dados para o acompanhamento de receitas, repasses e aplicações dos recursos da saúde.
Dados de transferências de recursos, arrecadação de impostos, investimentos e despesas efetuadas.
Recursos em saúde per-capta. Destinação dos recursos públicos. Ampliação da transparência e eficiência dos investimentos em saúde. Fonte- MEDRONHO, 2009.
No que se refere às informações sobre mortalidade, estas são particularmente utilizadas para avaliação do estado de saúde das populações e para dimensionar o impacto de intervenções. A comparação entre diferentes padrões de mortalidade sugere hipóteses etiológicas a serem testadas (MATOS, PROIETTI, BARATA, 2007).
Segundo Silva (2003), as estatísticas referentes aos óbitos representam, muitas vezes, o único instrumento de medida dos níveis de saúde das coletividades humanas e de avaliação de programas de saúde.
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violentos, os corpos são encaminhados para o Serviço de Verificação de Óbitos (SVO), que procederá à verificação do óbito e a avaliação da causa primária que levou ao evento. Em se tratando de morte violenta, os corpos devem ser encaminhados ao Instituto de Medicina Legal (IML) mais próximo para verificação e análise pericial, devendo também ser averiguada a causa primária que conduziu ao sinistro.
Entretanto, a qualidade dessa informação é preocupação permanente para os serviços de saúde. Avaliações da qualidade dos dados para doenças e grupos etários específicos frequentemente apontam deficiências no preenchimento da DO, incluindo sua legibilidade. São também citados como inadequações os processos de codificação e seleção da causa básica, bem como a emissão da DO sem os resultados de exames de necropsia (MATOS, PROIETTI, BARATA, 2007).
Segundo Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2008) é chamada de Causa Básica da morte, definida na Décima Revisão da Classificação Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), como a “doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal”.
Estudo realizado no estado de São Paulo para avaliar a confiabilidade do SIM entre 1979 e 2001 aponta para falhas importantes no preenchimento das DO e, mediante consulta a prontuários hospitalares e entrevistas no domicílio, comprova a possibilidade de reestruturação das informações na elaboração das causas básicas em mais da metade dos óbitos definidos (HARAKI, LAURENTI e GOTLIEB, 2005).
Na avaliação de estudos referentes aos óbitos por violência, estudos epidemiológicos (MATOS, PROIETTI, BARATA, 2007; SIMÕES e REICHENHEIM, 2001; BARROS, XIMENES e LIMA, 2001) constataram fragilidade tanto na identificação da causa básica do óbito, quanto na identificação de variáveis sociais e fatores relacionados ao óbito.
Essa situação ganha relevância ao se analisar o perfil de mortalidade da população brasileira no decorrer do século XX. Com o desenvolvimento da transição epidemiológica, observa-se a diminuição da mortalidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) e aumento considerável dos óbitos por Doenças do Aparelho Circulatório (DAC), por Doenças Neoplásicas (NEO) e por Causas Externas (CE) (BARRETO e CARMO, 2007).
mortalidade, a tendência da mortalidade por homicídios no Brasil foi analisada, entre 1980 e 2003, demonstrando crescimento vertiginoso na taxa de mortalidade por esta causa. Em homens, esta causa quintuplicou durante o período referido do estudo. Para a faixa etária dos 15 aos 29 anos, em 1980 a taxa expressava 17 homicídios para cada 100.000 homens, evoluindo para 83 óbitos para cada 100.000 homens em 2003. A taxa padronizada no sexo feminino também sofreu acréscimo significativo durante o período, todavia manteve-se em considerável distância das taxas masculinas (SOARES FILHO et al, 2007).
Em 2001, o MS lançou a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, promovendo ações articuladas em diversas áreas e setores. Entendendo a importância da Epidemiologia e Saúde Pública na condução de estudos que avaliem a vigilância desta temática, oportunizando pesquisas com foco na magnitude, escopo e característica das várias tipologias de violência e acidentes (SOUZA et al, 2007).
Diante desse contexto, a qualidade da informação sobre óbitos no Brasil é um quesito essencial para a consolidação do SIM e para a definição de políticas de saúde mais equânimes e efetivas. Com a crescente escalada da violência no Brasil, no nosso estado e, sobretudo, no município de Fortaleza e no entorno metropolitano e a necessidade de responsividade dos diversos segmentos do Estado e da Sociedade Civil mediante políticas sociais, de saúde e de segurança pública, a qualidade da informação sobre mortalidade apresenta-se como necessidade preeminente para orientar a definição dessas políticas.
O conhecimento dos óbitos por causas externas é essencial para a avaliação de tendências, tomadas de decisão na gestão pública em saúde, acompanhamento do impacto de intervenções voltadas para a redução da violência e planejamento de ações de saúde e da estruturação da Rede SUS voltada ao campo da assistência à saúde.
23
Este estudo se justifica pela necessidade de se avaliar Sistemas de Informação, apesar da tendência crescente de melhoria tanto da qualidade das informações quanto da cobertura nacional dos citados SIS-SUS. A pesquisadora tem experiência docente de seis anos de acompanhamento de acadêmicos de Medicina em módulos curriculares que focam o campo da Saúde Coletiva e os Sistemas de Serviços de Saúde na Rede SUS. Esta experiência gerou inúmeros questionamentos sobre a compreensão por parte do grupo discente dos níveis de atenção à saúde e suas atribuições bem como dos SIS-SUS e suas implicações na efetivação de um sistema de saúde amplo e complexo em nível nacional, seus impactos e sua capacidade de avaliação, monitoramento e transformação de realidades sanitárias. Percebendo um cenário que aponta fragilidades de interesse e uma falta de sensibilização dos estudantes de Medicina em gerar informações, sobretudo da sensibilização da necessidade de um alto padrão de qualidade destas informações, e por acreditarem que unicamente as demandas próprias de atendimento clínico individualizado sejam superiores em importância quando comparadas a uma participação irrestrita de responsabilidade, coparticipação e pró-atividade no fluxo de dados e informações do escopo da responsabilidade médica como demanda sanitária fundamental para os sistemas de serviços de saúde no qual estarão inseridos, nasceu o desejo de fundamentar a pesquisa.
Além disso, o SIM tem peculiar importância pela sua capacidade muitas vezes exclusiva de medir os níveis de saúde das coletividades humanas, sendo, desta forma, fundamental que esteja alicerçado de dados de alta qualidade e com garantia de confiabilidade na reprodução de suas informações em níveis nacionais e internacionais.
2. APORTE TEÓRICO
2.1. Sistemas de Informação em Saúde e o Sistema de Informação sobre Mortalidade
Historicamente tem-se que as primeiras contagens de mortes, selecionando-se uma causa para cada feito obituário, são datadas de 1662, quando o inglês John Graunt descreveu a situação dos óbitos ocorridos em Londres e registrados nos
livros que compunham as atas paroquiais.
Graunt listou 83 causas de morte, sendo uma única descrição para cada
ocorrência de óbito. Anos após, o autor em uma publicação já discutia a necessidade de múltiplos campos nos instrumentos de coleta de dados referentes aos óbitos dada a importância da descrição objetiva no preenchimento da diferença entre a morte ocorrer “devido” a uma doença e morrer “com” uma doença. Após
Graunt, os países começaram a registrar suas causas de morte e estatísticas de
mortalidade segundo causas, sendo esse preenchimento obrigatório pelo profissional médico em formulário apropriado denominado Atestado ou Declaração de Óbito. Passou a existir a necessidade de se selecionar uma única causa de morte, havendo a recomendação de normas e regras de seleção de causa básica, o que passou a ser tema de grandes reuniões presididas por William Farr, Inglaterra,
em 1837. Em 1900, houve a 1ª Conferência para a primeira Revisão da Classificação das Doenças, sendo aprovadas seis regras de seleção de causas de óbito, mas deixando ainda grandes lacunas permitindo arbitrariedade nas escolhas (LAURENTI, MELLO JORGE e GOTLIEB, 2009).
25
GOTLIEB, 2009).
Inúmeras revisões da Classificação Internacional das Doenças (CID) se sucederam ao longo deste século, sendo que diferenças mínimas caracterizam as revisões entre a 6ª e 10ª Revisões, datadas respectivamente entre os anos de 1948 e 1989 (BRASIL, 2009).
No Brasil, pode-se atribuir ao Serviço Federal de Bioestatística do Departamento Nacional de Saúde, do Ministério da Educação e Saúde, a publicação dos primeiros dados nacionais sobre mortalidade, organizados segundo a Causa do Óbito referente aos anos de 1929 e 1932. Posteriormente, em 1973, a Lei Federal 6.015/1973 regulamentou o registro civil no país e atribuiu ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) a responsabilidade pelas estatísticas dos registros civis. Em um segundo momento, em 1975, ocorre a primeira Reunião Nacional sobre os Sistemas de Informação na Conferência Nacional de Saúde realizada naquele ano (BRASIL, 2009).
Sanches et al (2002) definiram os sistemas como um conjunto integrado de
partes unitárias que se articulam entre si para uma finalidade sanitária comum. Na esfera dos sistemas de informação, uma das funções destes é a de disponibilizar prontamente a informação, existindo, assim, elementos embutidos para esse fim: a captação, o processamento e a difusão da informação. A informação disponível gerada do processamento, dito output, e o feedback, como retroalimentação dos
sistemas, são considerados itens fundamentais para a garantia da plena atividade dos sistemas nas finalidades para as quase coexistem (GAZE; PEREZ, 2011).
Pesquisadores diferenciam os conceitos entre os dados e a informação. A informação sendo concebida como um referencial teórico a ser produzido a partir de dados, sendo estes números brutos sem tratamentos estatísticos. Ainda, define um Sistema como um conjunto integrado de partes que se articulam entre si para um fim epidemiológico. Sendo este sistema um Sistema de Informação, deverá cumprir as suas funções de captação, processamento e difusão das informações (SANCHES et
al, 2011).
constituindo o DATASUS; e a elaboração de um processo de articulação interinstitucional para identificar fontes de informação, padronizar e construir indicadores e difundir, de forma organizada, dados, indicadores e Análises da Situação de Saúde conceituada como a Rede Interagencial de Informação para a Saúde – RIPSA (BRASIL, 2009).
A RIPSA corresponde a uma iniciativa conjunta do MS e OPAS instituída em 1996 para contribuir como o aprimoramento de informações para adequar-se à gestão de boa qualidade no SUS. Essa iniciativa deveria suprir a carência de informatização nas informações em saúde. Constitui-se seu principal produto o conjunto de Indicadores de Dados Básicos (IDB), capaz de individualizar e especificar responsabilidades institucionais na produção de indicadores (OPAS, 2010).
Almeida et al (2012) debatem, a partir da metodologia de “relacionamento de
banco de dados”, o aprimoramento das Informações em Saúde. Essa técnica tem sido utilizada para ampliar a qualidade das informações, recuperando informações através da padronização e verificação desta qualidade, otimizando além da melhoria qualitativa do dado, sua completitude. O relacionamento das bases de dados se conceitua como área do conhecimento que estuda o método da busca de pares ou registros duplicados dentro de um mesmo arquivo ou entre bancos de dados.
Machado (2007), ao avaliar a qualidade das informações sobre óbitos no estado do Ceará, descreve a completitude dos dados referentes ao triênio 2000-2002. Ao analisar a proporção de variáveis com preenchimento incompleto para as variáveis essenciais e secundárias, respectivamente, a proporção de dados ditos “ignorados” representou para as variáveis as seguintes proporções: variável sexo
0,4%; variável idade 0,5%; para tipo de violência 3,6%; para a variável raça cor
30,5%; para a variável estado civil 14,7%; escolaridade 51,5% e ocupação 31%.
Quanto ao local de ocorrência do óbito, apresentou não preenchimento em 2,0% do total da amostra para o triênio. O preenchimento da variável assistência médica não
foi informado em 65,7% do total dos óbitos no geral e 75% para óbitos com causas mal definidas. Na avaliação dos óbitos em menores de um ano, tiveram deficiência na completitude as informações referentes às mães, sendo para a variável raça cor
49,7%; escolaridade da mãe, 60,4% e para a variável ocupação da mãe, 47,9%.
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Ao confrontar bancos de dados do SIM causas externas e o Sistema de Informação de Acidentes de Trânsito (SIAT-FOR), observaram diferenças marcantes entre os dois sistemas, sobretudo nas descrições dos acidentes entre ciclistas, que praticamente não houve registros para o anos do estudo no SIM (ALMEIDA et al,
2012).
Segundo Moraes (2002), um processo de profunda mudança e ampliação da difusão e utilização da informação ocorreria na presença da inversão dos papéis do Estado e dos cidadãos na lógica dos Sistemas de Informação do SUS (SIS-SUS).
No cenário atual, tem-se o Estado como gestor centralizador de um arsenal de bancos de dados em informações sobre saúde, no qual estados e municípios são obrigados a alimentar periodicamente estes bancos, sob pena da suspensão de repasses de recursos. Neste contexto, os cidadãos são meras quantificações de doenças, procedimentos e intervenções em saúde. A proposta de Moraes preconiza que, mediante uma ampla reforma social, esses “exércitos de informantes” (estados e municípios) seriam destituídos de sua condição passiva e se constituiriam atores sociais ativos, questionadores, propositores e responsáveis pelas avaliações e formulações das políticas públicas.
Nesse contexto, os SIS, além de suas características fundamentais - traçar perfis de morbimortalidade; subsidiar a avaliação dos sistemas de serviços de Saúde; e fundamentar o planejamento em saúde - também seriam indutor e promotor de participação social, cidadania plena e qualidade de vida.
Bispo Júnior e Gesteira (2004) discutem que para que o caráter participativo e democrático do SUS seja cumprido garantindo o controle social (Lei 8.142/90), a informação é ferramenta essencial no combate das desigualdades sanitárias e na promoção da saúde nos coletivos populacionais.
Aliados à valorização da gestão participativa, municípios e estados alcançariam o estatuto de novos e importantes atores responsáveis pela geração e uso de informações necessárias à intervenção social (BRASIL, 2009).
Os objetivos e funções dos SIS estão relacionados à coleta, avaliação, controle de qualidade dos dados, processamento, análise e difusão destes dados, com destaque para o caráter virtual de transferência ocorrida a partir do avanço da informática em saúde (MOTA e CARVALHO, 2003).
indicativa da real situação sanitária; ou produzir um conjunto de dados e informações não indicativas da real situação de saúde da população. Esta diferença de escalas de qualidade fundamentará a tomada de decisões mais ou menos adequada à realidade epidemiológica, de acordo com a qualidade das informações dos sistemas.
Os parâmetros de avaliação da qualidade de um indicador em saúde caracterizam-se pelos componentes utilizados em sua formulação (frequência de casos, tamanho da população de risco), e da precisão dos SIS empregados (registro, coleta e transmissão de dados). O padrão-ouro de um indicador pode ser lido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (capacidade de reprodução de resultados gerados). A validade é determinada pela sensibilidade e especificidade de um indicador. Estas podem ser compreendidas como a capacidade deste de detectar fenômenos a que se presta avaliar (OPAS, 2008).
O MS gerencia sistemas de informação sobre nascimento, óbitos, doenças de notificação, acidente de trabalho, atenção básica, ambulatorial e hospitalar, orçamentos públicos em saúde dentre outros. Somam-se ainda censos e pesquisas de base populacional coordenados pelo IBGE, pesquisas econômicas e sociais desenvolvidas pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Os SIS-SUS podem ser consultados em bases de dados virtuais a partir do sítio eletrônico do DATASUS, em que as informações são disponibilizadas por estado ou município, sendo possível fazer o cruzamento de várias variáveis disponíveis.
O SIM, embora nascido em 1975, ganhou amplitude nacional a partir de 1979, mediante convênio entre MS, OPAS, OMS e Universidade de São Paulo (USP). Desta parceria, foi criada o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD) com proposta de promover a melhoria da qualidade das informações dos atestados de óbito e assessorar o MS nas revisões do Código Internacional das Doenças (BRASIL, 2009).
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indispensável às formalidades legais de sepultamento de vítimas. O preenchimento da DO é ato exclusivo do profissional médico, tendo a responsabilidade ética e jurídica pelo seu preenchimento, e é composta de três vias auto-copiativas: pré-numeradas sequencialmente, fornecida pelo MS e distribuída pelas Secretarias Estadual e Municipal de Saúde conforme fluxo padronizado nacionalmente (BRASIL, 2006).
São pré-requisitos fundamentais para o preenchimento da DO: preencher os dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida, na ausência deste, cabe às autoridades policiais o reconhecimento da vítima; registrar os dados com letra legível e sem abreviações ou rasuras; registrar as causas da morte, obedecendo às regras internacionais; revisar todos os campos antes de assinar o documento (BRASIL, 2006).
No caso das mortes violentas, a DO deverá ser preenchida pelo profissional médico vinculado ao IML local, ou quando na ausência deste, qualquer médico nomeado por autoridade judicial ou policial (BRASIL, 2006).
Segundo a OPAS (2010), os SIS vêm criando a necessidade de profissionais de saúde híbridos, com formação em tecnologia da informação. Os profissionais e os cidadãos precisam perceber os benefícios das informações para serem motivados a utilizá-las.
O médico legista é especialista em Medicina Legal. A Medicina Legal é uma especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), Associação Médica Brasileira (AMB), e Comissão Nacional de Residência Médica. As normas para realização de concurso para Título de Especialista em Medicina Legal são estabelecidas pelo convênio entre Associação Brasileira de Medicina Legal (ABML), AMB e CFM. Para obter o título de especialista é imprescindível submeter-se à prova de títulos, realizada pela ABML. A condição primária é ser médico registrado no Conselho Regional de Medicina e as secundárias são especificadas e estabelecidas através de diretrizes da AMB. Os cursos de Especialização e Residência em Medicina Legal, devidamente reconhecidos pela ABML, servem como pontuação para prova de títulos. A Câmara Técnica de Medicina Legal do CFM e a ABML classificam a perícia médica em qualquer dos seus ramos, Criminal, Previdenciária, Civil, Securitário e Trabalhista como a representação do pleno exercício da Medicina Legal (ABML, 2012).
Ceará, localizado em Fortaleza, há 20 médicos legistas nas escalas de serviço do necrotério com carga horária semanal de 40 horas.
Figura 1- Responsabilidade no preenchimento da DO segundo existência de violência.
Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde. Declaração de Óbito. 2006.
A composição da DO compreende 09 blocos de preenchimento obrigatório, sendo estes (Anexo A):
I. Parte da DO preenchida exclusivamente pelo Cartório de Registro Civil; II. Identificação do falecido;
III. Residência;
IV. Local de ocorrência;
V. Específico para óbitos fetais e menores de um ano; VI. Condições e causas do óbito;
VII. Dados do médico;
VIII. Causas externas: os campos deverão ser preenchidos sempre que se tratar de morte decorrente de homicídio, suicídio, acidentes ou morte suspeita;
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Na seção VI, a causa básica do óbito (doença ou lesão que iniciou a cadeia de eventos mórbidos que conduziram diretamente à morte, ou às circunstâncias do acidente, ou violência que produziram a lesão fatal) deve ser descrita em último lugar (parte I, linha d), estabelecendo uma sequência de cima para baixo até a causa terminal ou imediata (parte I, linha a). Nos óbitos por causas externas, o médico atestante deve declarar na parte I, linha a, como causa terminal, a natureza da lesão; e, como causa básica, a circunstância do acidente ou da violência responsável pela lesão que causou a morte. Há, ladeando os dados descritos acima, os campos referentes aos Códigos da Classificação Internacional das Doenças (CID) relativo a cada diagnóstico e que será preenchido pelos codificadores das Secretarias Municipais de Saúde do Estado brasileiro (BRASIL, 2006).
Na DO, a causa básica do óbito, ou causa mortis, deverá ser preenchida e
fornecida pelo serviço médico legal, em conformidade com a determinação do Código Penal Brasileiro e garantido através da Resolução no. 1.601/2000 do CFM.
E, no intuito de melhorar a notificação dos óbitos, o CFM estabeleceu responsabilidades e rotinas médicas para a emissão da DO, por meio da Resolução no. 1.779/2005 do CFM.
2.2. Sistema de Informação sobre Mortalidade: considerações quanto à Legislação e Gestão do Sistema
Lei 6.015/73 - Lei dos Registros Públicos.
cumprimento, usualmente por motivos de distância entre os órgãos de Verificação de óbitos, ou outro motivo relevante, o registro deverá ser efetuado nos prazos entre 15 dias e três meses. Neste último caso para locais que distem mais de trinta quilômetros dos referidos Cartórios de registros civis (BRASIL, 2013).
Leis 8.080/90 & 8.142/90 - Lei Orgânica da Saúde.
Outro marco na legislação brasileira para o campo da Saúde Coletiva se constitui nas Leis 8.080/90 e 8.142/90. Em 1990, são publicadas compondo a Lei Orgânica da Saúde (LOAS), que caracterizam a descentralização político-administrativa como princípio estratégico do SUS, dispondo sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde da população, à organização e ao funcionamento dos Sistemas de Serviços de Saúde e institucionalizam e regulamentam a participação popular e o controle social na gestão do SUS, além de pautar sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde (BRASIL, 1990a, 1990b).
Os Sistemas de Serviços de Saúde, segundo BISPO JÚNIOR e MESSIAS (2005) podem ser compreendidos como uma combinação de recursos, organização, financiamento e gerência que visam oferecer serviços de saúde a uma coletividade humana. Desta forma, os sistemas de serviços de saúde são sistemas sociais que se propõem e se organizam com o intuito de prestar assistência à saúde de uma população definida. São compostos por arquitetura, fisiologia e instrumentos. A arquitetura é o componente que envolve toda a estrutura do sistema e os mecanismos de relação entre o próprio sistema e entre esses e os demais sistemas sociais. A Fisiologia relaciona-se com a capacidade de funcionamento do sistema com o intuito de responder socialmente às condições de vida da população. Já os instrumentos, referem-se aos recursos disponíveis pelo sistema, sejam eles tecnológicos, legais, ou organizacionais, donde se incluem os SIS-SUS.
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responsabilidades nas amplas funções dos SIS-SUS.
Normas Operacionais Básicas (NOB)
Abreu (2008) discute a legislação que ampara o SUS quando da regulamentação das NOB. Relata que o processo de descentralização do SUS foi regulamentado através das quatro Normas Operacionais Básicas, ao longo da década de 90, sendo estas: NOB 01/91; NOB 01/92; NOB 01/93; NOB 01/96. A primeira deu início do processo de transferência de recursos federais para estados e municípios, enquanto a última operacionalizou as propostas de descentralização das LOAS. Nesta NOB, há a proposta de pactuação entre gestores, dita Programação Pactuada Integrada (PPI) e o estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).
As Normas Operacionais Básicas definem estratégias e movimentos táticos que orientam a operacionalidade do SUS, mediante a redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, no caminho da consolidação dos princípios do SUS.
Andrade (2001) caracteriza as NOB como um importante mecanismo regulador do processo de estadualização e municipalização das ações e dos serviços de saúde adotado pelo MS, com origem de um processo politico de pacto entre as gestões em saúde.
A NOB, ao transmitir aos municípios a condição, outrora de prestadores, de gestores do sistema, imputa aos mesmos as responsabilidades pelo registro dos dados, bem como a remessa dos mesmos referentes aos instrumentos de coleta de dados da linha da vida (nascimento e morte) e algumas situações de agravos à saúde (Doenças de Notificação Compulsória). Aos municípios, cabem as seguintes funções: a coleta e o processamento dos dados; a avaliação do processo e o envio das informações às instâncias federais com o apoio das instâncias estadual e federal.
Estas Normas Operacionais têm como função reordenar o modelo de Atenção à Saúde, ao definir:
i. Os papéis de cada esfera do governo e, em especial, no tocante à direção única;
papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de gestores SUS;
iii. Os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas;
iv. A prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os mecanismos tradicionais, valorizando resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho de qualidade;
v. Os vínculos dos serviços com seus usuários criando condições para uma participação e controle social (BRASIL, 1996b).
Portaria Ministerial 1.311
Os dados referentes às condições de saúde das populações e ao processo de Informatização tiveram destaque na pauta do Ministério da Saúde do Brasil a partir de 1995. A partir daí, foi elaborada a Portaria de número 1.311, datada de 17 de julho de 1995. Esta Portaria, editada pelo MS, descrevia os objetivos de estudar, avaliar e propor soluções para os pontos sensíveis dos SIS-SUS, como a informatização das instituições integrantes da Rede de ações dos Sistemas de Serviços de Saúde. Atendendo às recomendações, o MS cria a Comissão de Informação e Informatização do Ministério da Saúde do Brasil (FRANÇA, 2001).
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Lei 9.534/97 - Lei da Gratuidade dos Registros Públicos.
Estudos discutem, ainda, que no Brasil há uma discrepância nos registros de óbitos e que os dados são diferentes entre as cidades de acordo com o porte populacional. Há a indicação de que a cobertura pode ser considerada qualitativamente como “boa” nas capitais e nas cidades de médio e grande porte populacional, fugindo, entretanto, deste padrão áreas menos populosas. Como exemplos de áreas com lacunas importantes de registros, temos as Regiões Norte e Nordeste, apesar da tomada de medidas importantes para a ampla garantia da informação sobre a mortalidade como o avanço da Lei da Gratuidade. Autores comentam que a efetividade desta Lei, a partir de janeiro de 1998, agregaria uma sensível diminuição no subregistro dos dados (LAURENTI et al, 2000).
Autores reafirmam como fator de extrema relevância para ampliar a capacidade de cobertura destes registros como sendo a promulgação e efetivação da Lei 9.534, a partir da garantia da gratuidade para a concessão de Certidões de óbitos (LAURENTI et al, 2000; OLIVEIRA, SIMÕES, 2005).
Portaria Ministerial 1.399
O MS, em dezembro de 1999, publicou a Portaria de número 1.399, com a meta de regulamentar a NOB-96no tocante às competências da União, Estados, Distrito Federal e municípios na área de abrangência da Epidemiologia (BRASIL, 1999).
Define, ainda, as responsabilidades da esfera estadual no tocante à gestão dos sistemas de informação epidemiológica, donde advêm: consolidação dos dados provenientes das unidades notificantes e das esferas municipais mediante processamento eletrônico do SIM; envio dos dados ao nível federal, cumprindo os prazos estabelecidos pelas normas do SIS-SUS; análise e retroalimentação dos dados.
Portaria Ministerial 1.172- 15.07.2004
Em junho de 2004, o MS revoga a Portaria 1.311 e publica a Portaria 1.172, que objetiva uniformizar as práticas referentes ao modelo assistencial vigente, ao substituir o termo outrora utilizado “Epidemiologia e controle de doenças” por “Vigilância da Saúde”.
Paim e Almeida Filho (1998) discutem as modificações no panorama politico e social no mundo e da situação de saúde. Em fins da década de 90, PAIM (2003) aponta o modelo de Vigilância à Saúde como modelo contrário de concepções restritivas no Campo da saúde coletiva, apoiando-se na ação intersetorial e à procura de reorganizar as práticas de saúde no nível local com as seguintes características: intervenção sobre problemas de saúde; ênfase em problemas que requerem longitudinalidade no acompanhamento; utilização do conceito de risco; articulação entre promoção, prevenção e cura; atuação intersetorial e ações sobre territórios.
Gestão da Informação
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A Declaração Universal dos direitos Humanos (1948) define:
Todo homem tem o direito à liberdade de opinião e expressão; este direito inclui a liberdade de, sem interferências, ter opiniões, e de procurar, receber e transmitir informações e ideias por quaisquer meios independentemente de fronteiras.
Alguns estudos (MORAES, 1994; 2002) indicam que o acesso à informação é fundamental e necessário, mas não suficiente ao exercício pleno deste direito. A discussão dos papeis do Estado e do cidadão, enquanto ser passivo, é questionada e surgem hipóteses de inversão de papeis para modificar o panorama democrático. O acesso à informação ao cidadão comum deve ser claro e transparente para garantir inclusive a possibilidade da legitimação da participação popular, transformando-o no sujeito informacional.
Em 2002, forma-se o Comitê Tripartite de Informação e Informática em Saúde (CTIIS) composto por representantes do MS e suas instituições vinculadas, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Um dos principais objetivos era tratar das questões de gestão, capacitação, desenvolvimento tecnológico e qualidade da informação em todos os níveis do SUS. Outro marco importante foi a constituição pelo CNS (Resolução 349) da Comissão Intersetorial de Comunicação e Informação em Saúde, que amplia as possibilidades da participação popular na PNIICS com a capacidade de incorporar o conhecimento acumulado pelas entidades populares, representando o patrimônio intelectual. A PNIICS é então alicerce para novas dimensões da cidadania: a cidadania informacional com o apropriar das informações em saúde para além do acesso per si (MORAES e VASCONCELLOS,
2005).
da equidade; compromete-se com o processo de tecnodemocracia (democratização
dos saberes tecnológicos), contribui para um sistema integrado de serviços (ressalte-se a iniciativa do MS de unificar as coordenações das ações de informação com as de informática no DATASUS, criando o Departamento de Informação e Informática em saúde).
O grande desafio da Saúde Coletiva no campo da Informação em Saúde se traduz na capacidade da transformação do sujeito social partícipe da PNCIIS, co-participante e não apenas doador passivo da informação, tornando assim possível a
cidadania informacional (uso social da informação), com garantia da consciência
sanitária com democratização dos saberes (MORAES e VASCONCELLOS, 2005). Ainda, no arsenal de multiplicidade de informações, descompor o cenário de fragmentação, e aliar o tripé Informação, Informática e Comunicação com a garantia da qualidade, amplo acesso e custos apropriados (MORAES e VASCONCELLOS, 2005; BRANCO, 2006).
2.3. Mudanças do Perfil Epidemiológico e o aumento da carga de mortalidade por Causas Externas
O padrão de morbimortalidade da população brasileira passou por consideráveis mudanças no decorrer do Século XX. Deve ser levado em consideração que a transição epidemiológica não ocorreu de maneira isolada. Associada a mudança do perfil de morbimortalidade também ocorreram as transições demográfica e nutricional (MESSIAS; BISPO JÚNIOR e GAMA, 2013).
Do ponto de vista demográfico, merece destaque o crescimento vertiginoso da população brasileira. Em um período de 100 anos, entre 1900 e 2000, estima-se que a população brasileira multiplicou-se em mais de 10 vezes, saltando de 17 milhões para 180 milhões de habitantes. Outra característica da transição demográfica no Brasil é o aumento vertiginoso da expectativa de vida, em 1900 a expectativa de vida ao nascer estava em torno dos 33 anos, nos anos 2000 essa expectativa de vida superou a casa dos 70 anos. Também pode ser observado o aumento da proporção de idosos e o aumento da proporção de mulheres na população (CARVALHO; RODRIGUEZ-WONG, 2008).
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aumento do sobrepeso/obesidade. Chama atenção no novo perfil nutricional, que o sobrepeso/obesidade atinge majoritariamente a população de menor poder aquisitivo e que consome alimentos de menor diversidade nutritiva e maior aporte calórico (CORREIA; SILVEIRA; SILVA, 2011; BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
Essas transições demográfica, nutricional e epidemiológica ocorrem de maneira paralela, influenciando-se e afetando-se mutuamente. Também outros fatores de ordem econômica, social, política e cultural influenciaram essas mudanças no perfil de saúde dos brasileiros.
Com as mudanças de padrão de morbimortalidade ocorridas nas últimas décadas no Brasil, ocorreu uma importante redução das mortes desencadeadas pelas DIP e um acréscimo considerável das mortes por doenças crônicas e por violência (BARRETO e CARMO, 2007). No Ceará, nas décadas de 1980 e 1990, observa-se o acompanhamento da tendência nacional com mudanças no perfil de mortalidade no estado. Essa tendência aponta a crescente elevação da mortalidade por doenças do aparelho circulatório, neoplasias e causas externas e redução das taxas anuais de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (BRASIL, 2009).
Gráfico 01- Proporção de óbitos por causa definida no Brasil, 2010.
Fonte- Dados do SIM-DATASUS
Conforme observado no Gráfico 01, as doenças cardiovasculares constituem-se na principal causa de morte no Brasil, correspondendo a 29% dos óbitos com causa definidas. As neoplasias aparecem em segundo lugar, com 16% do total de óbitos. E as causas externas apresentam-se como terceiro motivo das mortes no Brasil, perfazendo 13%. Esses três fatores, denominados causas da modernidade, juntos correspondem a 58% de todos os óbitos com causa definida no país. As doenças infecciosas e parasitárias são responsáveis por uma proporção bem menor dos óbitos, 4,8%. Esses números demonstram a profunda alteração do perfil de mortalidade, visto que em um passado não muito distante as DIP correspondiam à principal causa de morte no país (MESSIAS; BISPO JÚNIOR e GAMA, 2013).
Ao focalizar as mortes determinadas pela violência, SOARES FILHO et al
(2007) estimaram para o Brasil que, aproximadamente, 1,6 milhões de pessoas morrem a cada ano em decorrência da violência e para a faixa etária dos 15 aos 44 anos esta é a principal causa de morte na maioria dos países. No Brasil, os óbitos por causas externas, acidentes e violência perfazem a terceira principal causa de morte, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares e das neoplasias.
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feridas e 1,2 milhão morrem por acidentes de trânsito no mundo. Aliado a importância social destes números, estima-se que o impacto econômico para o Brasil seja de aproximadamente 5,3 bilhões de reais, correspondendo a 1% do Produto Interno Bruto (PIB).
Souza et al, 2007, em estudo de tendências de acidentes de transporte no
Brasil, obtiveram taxa de mortalidade por acidente de transporte terrestre de 19 por 100 mil habitantes, sendo a proporção desta causa dentre a totalidade de causas de óbitos as seguintes nas grandes regiões: Região Sudeste (41%); Região Nordeste (22%); Região Sul (20%), Região Centro-oeste (10%) e Região Norte (7%). Na análise dos fatores associados ao risco, tem-se um importante aumento do risco para os homens: 4,5 vezes maior do que entre mulheres.
Cardona et al (2008) em estudo que permitiu a comparabilidade da
mortalidade por causas externas em três cidades da América Latina, Córdoba, Campinas e Medellin, entre 1980-2005, aponta Medellin como acidade com maior taxa de mortalidade por essa causa, sendo homens jovens o grupo mais atingido. Comparando os índices de homicídios e acidentes de trânsito entre Campinas e Córdoba, Campinas tem o dobro dos achados para ambas as causas (interessante perceber entre as duas cidades a tendência da mortalidade por causas externas crescente entre 1980-2000 e decrescente entre 2001-2005).
Como fatores desencadeantes dessa epidemia de morbimortalidade por violência, destacam-se a acelerada taxa de urbanização da população brasileira, o rápido crescimento populacional no período e a reorganização do espaço urbano com considerável aumento do fluxo de veículos e mudanças consideráveis no estilo de vida. A elevada frequência e a magnitude dos eventos relacionados à violência têm demonstrado efeito deletério grave nas condições de saúde das populações. Não obstante, pelo comprometimento de faixa etária jovem, tem elevado significativamente os Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), com sérias repercussões sociais e econômicas (BARRETO e CARMO, 2007).
O indicador APVP qualifica os óbitos e apresenta critérios para seleção de prioridades. Este indicador possui singular abrangência de expressar a magnitude, expressa pela quantidade de óbitos; a transcendência, dada pela idade que o evento ocorreu, e a vulnerabilidade ao óbito (ALMEIDA et al, 2013).
Quadro 02- Óbitos por Causas Externas segundo Grupo CID10. Brasil, 1999-2011.
Grupo de Causas Externas segundo
CID 10
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Homicídios 42.914 45.360 47.943 49.695 51.043 48.374 47.578 49.145 47.707 50.113 51.434 52.260 52.198
Acidentes de
transporte 30.118 29.645 31.031 33.288 33.620 35.674 36.611 37.249 38.419 39.211 37.831
43.908 44.553
Lesões autoprovocadas intencionalmente
6.530 6.780 7.738 7.726 7.861 8.017 8.550 8.639 8.868 9.328 7.991
9.448 9.852
Eventos Cuja Intenção é Indeterminada
3.889 5.484 6.319 7.131 6.832 6.941 6.610 4.719 6.358 6.604 7.524
9.703 10.353
Intervenções Legais
e Op. de Guerra 33 73 89 121 491 535 558 559 512 546 609
756 609
Sequelas de causas
externas 219 243 283 288 279 264 270 268 343 354 299
359 370
Outras Causas externas de lesões
e Acidentes
37.913 37.285 35.060 36.784 35.146 36.328 35.958 34.487 37.138 38.462 40.454
26.822 27.907
Total 121.616 124.870 128.463 135.033 135.272 136.133 136.135 135.066 139.345 144.618 146.142 143.256 145.842
Quadro 03 - Óbitos por Homicídio segundo Categoria CID10. Brasil, 1999-2011.
Categoria CID10
Homicídios
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Arma de fogo 26.902 30.865 33.401 34.160 36.115 34.187 33.419 34.921 34.147 35.676 36.624 36.792 36.737
Arma branca 8.345 7.637 8.231 8.473 8.663 8.840 9.600 9.998 9.730 10.571 10.844 8.390 8.603
Força corporal 200 253 337 338 401 441 484 578 497 615 582 630 555
Outros meios 7.461 6.600 5.965 6.713 5.853 4.899 4.070 3.640 3.325 3.244 3.372 6.448 6.303
Total 42.908 45.355 47.934 49.684 51.032 48.367 47.573 49.137 47.699 50.106 51.422 52.260 52.198
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Como exemplo de reação estatal a essa situação, em dezembro de 2008, o MS tornou público através dos diversos meios de comunicação e imprensa o estudo intitulado “Tendência de Acidentes de Transporte Terrestre segundo porte populacional dos municípios Brasil, 1990 a 2006”, conduzido pela pesquisadora Marli Silva Montenegro, colaboradora da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. O estudo demonstrou que os óbitos por acidentes envolvendo motociclistas cresceram vertiginosamente no Brasil de 1990 a 2006. Se em 1990 ocorreram 299 mortes com acidentes envolvendo motos, em 2006 esse número subiu para 6.734, representando um crescimento de 2.252%. A taxa de óbitos por acidentes com moto subiu de 0,01/100.000 habitantes em 1990 para 4,6/100.000 habitantes em 2006 nas cidades com menor porte populacional (até 20 mil habitantes). Nas cidades com maior porte populacional (acima de 500 mil habitantes), esse índice foi de 0,2/100.000 habitantes em 1990 para 2,6/100.000 habitantes em 2006. Dados do SIM-SUS mostram que, em relação aos óbitos em decorrência de acidentes de transporte terrestre, esse tipo de veículo está em quarto lugar (BRASIL, 2009).
No quesito óbitos por acidente versus número de habitantes, em 1990, as mortes por acidentes de trânsito eram mais frequentes nas cidades com maior porte populacional (mais de 500.000 habitantes). Nestes municípios, a taxa era de 26 mortes/100.000 habitantes, mas, depois de 1998, com a implantação do Código de Trânsito Brasileiro (CTB), os óbitos diminuíram: em 2006 temos que a taxa nessas cidades caiu para 15,8 mortes/100.000 habitantes (BRASIL, 2009).
Sobre a realidade específica do estado do Ceará, observa-se, nas décadas de 1980 e 1990, o acompanhamento da tendência nacional com mudanças no perfil de mortalidade no estado. Essa tendência aponta a crescente elevação da mortalidade por doenças do aparelho circulatório, neoplasias e causas externas e redução das taxas anuais de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (RIPSA, 2008).
Segundo dados da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA), as causas externas estão entre as principais causas de mortes na população cearense, representadas principalmente por homicídios, acidentes de trânsito e suicídios. Também as causas externas são responsáveis pelas maiores taxas de APVP, pois acometem principalmente as populações mais jovens (CEARÁ, 2013).
