AUTORES:
Prof Dr Marcelo Alcantara Holanda1 Dra Mariana Ribeiro Moreira2 Dr Ricardo Coelho Reis3 Prof Dr Fábio Távora4
1- Prof Associado de Pneumologia e Terapia Intensiva da Universidade Federal do Ceará
2- Médica residente R2 – Clínica Médica do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Cear’s
3- Médico Pneumologista e Chefe do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará
4- Médico patologista do Hospital de Messejana Dr Carlos Alberto Studart Gomes RELATO DE CASO
Paciente masculino, 44 anos de idade, pardo, natural de Belém (PA) e procedente de Fortaleza (CE), onde mora há 1 mês.
Previamente hígido, foi encaminhado ao ambulatório de Pneumologia por apresentar alterações em exame de radiografia do tórax feito para fins admissionais de emprego há 3 meses além de queixas de dispneia aos grandes esforços e tosse seca esporádica há um mês com emagrecimento de 7kg no período de 15 dias.
Sua história médica pregressa revelava rinite alérgica e tabagismo passivo, e tratamento para tuberculose (SIC) há 10anos, contudo não sabia relatar se o diagnóstico havia sido confirmado por baciloscopia positiva para BAAR no escarro ou por cultura com identificação de Mycobacterium tuberculosis.
Ao exame: Estado geral bom, orientado, cooperativo, f:18 irpm, pulso: 75ppm, SpO2:96%
O exame do tórax apresentava diminuição do murmúrio vesicular em bases pulmonares. O restante do exame físico foi considerado normal. Trazia o raio-x de tórax abaixo: (Figura 1)
Figura 1. Radiografia de tórax apresentando opacidades bilaterais de aspecto heterogêneo predominantemente em lobos superiores, com possível redução de volume dos mesmos.
Foi solicitada um tomografia de tórax de alta resolução (TCAR) para melhor avaliação do quadro radiológico (Figura 2).
Figura 2. Cortes de TCAR do ápice, hilo e bases pulmonares evidenciando opacidades intersticiais de distribuiçãofocal, predominando nas regiões posteriores, mais em LSE, com alguma distorção arquitetural do parênquima pulmonar e redução volumétrica de segmentos posteriores dos lobos superiores, infiltrado de padrão reticulo-nodular,
bronquiectasias de tração discretas e áreas de vidro-fosco de permeio. A janela para mediastino não revelou linfonodomegalias.
Pergunta 1.
Diante deste quadro que hipóteses diagnósticas poderiam ser consideradas: a) Tuberculose pulmonar - sequelas
b) Tuberculose pulmonar - reativada c) Sarcoidose pulmonar – em atividade d) Pneumonia de hipersensibilidade – crônica e) Todas acima
Resposta comentada
Resposta correta: alternativa e)
Ante o padrão das imagens radiológicas e a história clínica do paciente todas as possiblidades levantadas são plausíveis, sendo que a pneumonia de hipersensibilidade seria menos provável uma vez que o paciente não relatava exposição ambiental ou ocupacional a alergenos, produtos orgânicos, poeiras e outros.
Foram solicitados exames laboratoriais para investigação diagnóstica. A pesquisa para BAAR foi negativa em 3 amostras de escarro e a cultura para Mycobactérias idem, assim como para germes piogênicos. Os exames gerais evidenciaram hemograma normal, PPD: 11mm, FAN não reagente, Fator Reumatoide normal. A calciúria de 24h foi de 386g/24h, elevada e cálcio iônico elevado 1,25mmol/l. Neste ínterim, o paciente passou a referir febre não acompanhada de calafrios e mantinha os mesmos sintomas anteriores mas com estabilização do peso. A prova de função pulmonar revelou-se dentro dos padrões da normalidade com FVC 104%, VEF1% 90% e VEF1/FVC=0,71.
Pergunta 2.
a) Prova terapêutica para Tuberculose b) Dosagem de ECA
c) Broncoscopia com LBA e Biópsia transbrônquica d) Biópsia cirúrgica
Resposta correta: c)
O exame de PPD forte reator apontou para o diagnóstico de Tuberculose pulmonar contudo, caso o paciente tenha tido contato com o bacilo da tuberculose este pode ser positivo devido a este fato. Não encontramos na literatura recente dados sobre o valor preditivo negativo do exame de PPD reator forte em excluir o diagnóstico de Sarcoidose, Pneumonia de hipersensibilidade ou de outras doenças granulomatosas. Foi então indicada a realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica. A broncoscopia evidenciou sinais de laringite posterior, bronquite crônica bilateral e sinais de compressão extrínseca de brônquio de lobo superior direito. A biópsia transbrônquica revelou diminuto fragmento de tecido friável, com escassas células escamosas, numerosos blocos de células epiteliais cilíndricas ciliadas, escassos neutrófilos, linfócitos e macrófagos e ausência de células neoplásicas. O lavado broncoalveolar mostrou esfregaço de grande celulosidade representada por numerosas células cilíndricas ciliadas, numerosos neutrófilos e macrófagos, ausência de células neoplásicas, com pesquisa para fungos e BAAR negativa.
Seguiu em investigação diagnóstica. Foi indicada biópsia pulmonar por videotoracoscopia. O exame anatomopatológico de segmento do lobo superior esquerdo e lobo inferior direito revelou uma pneumonite crônica produtiva granulomatosa e gigantocelular Em revisão de lâmina evidenciou-se ainda pneumonia intersticial, células com granulomas não-caseosos mal formados em distribuição bronquíolocêntrica e septal, processo centrado no eixo broncovascular e alvéolos adjacentes, moderado infiltrado de mononucleares às custas de linfócitos, espessamento inflamatório leve dos interstícios periaxial e septal alveolar e acúmulo de macrófagos. (Figura 3).
Figura 3. Exame anatomo-patológico. Acima: Visão de baixo aumento mostrando distribuição em padrão linfangítico e septal de granuloma com fibrose associada e com expansão do intersticio adjacente (H&E),100x. Abaixo: Visão histológica à microscopia de luz de grande aumento mostrando granuloma não necrosante caracterizado pela proliferação de histiócitos, células gigantes (cabeça de seta), e linfócitos maduros (H&E), 400x. Não foram achados espécimens microbiológicos na amostra.
Pergunta 3
Considerando todos os dados do caso qual seria o diagnóstico final mais provável ? a) Tuberculose pulmonar
b) Sarcoidose
c) Outra doença granulomatosa
Resposta comentada
Consideramos tratar-se de Sarcoidose pulmonar combase em 3 critérios:
Quadro clínico, radiológico e histopatológico compatíveis com este diagnóstico e exames negativos para Tuberculose pulmonar, fungos ou outras doenças granulomatosas.
Optou-se por iniciar tratamento com Prednisona 40mg/dia e reavaliação em 2 meses. Neste período o paciente evoluiu bem e segue em acompanhamento ambulatorial.
DISCUSSÃO
A dificuldade de diagnóstico de muitos pacientes, a falta de notificação dos casos reconhecidos, o desconhecimento etiológico e a impossibilidade de intervenção terapêutica específica tornam a sarcoidose uma doença com muitas incógnitas e de difícil entendimento etiopatogênico.
A sarcoidose é uma doença sistêmica, com comprometimento predominantemente pulmonar em adultos e crianças maiores, caracterizada histologicamente pela formação de granulomas não caseosos, provavelmente secundária a uma resposta imunológica anormal1. A doença se apresenta de diversas formas, variando desde um padrão
assintomático (somente com alterações radiológicas) até quadros graves, com falência múltipla de órgãos, o que felizmente pouco ocorre. A doença pode ser auto-limitada ou crônica, com episódios de remissão e recidivas2,3. Devido ao envolvimento pulmonar e de linfonodos mediastinais, muitos pacientes apresentam desordens agudas do aparelho respiratório, onde 20% deles apresentam crepitações, com função pulmonar normal ou com diminuição da capacidade vital e de difusão, incluindo eventualmente obstrução ao
fluxo aéreo. Essas manifestações são muitas vezes acompanhadas de alterações na pele, nos olhos e em outros órgãos2,3,4. A sarcoidose frequentemente é não diagnosticada por apresentar dificuldade em diferenciá-la de outras doenças sistêmicas com comprometimento pulmonar granulomatoso, tais como a tuberculose e a histoplasmose. Em vista disso, o relato do presente caso buscou mostrar uma apresentação não rara desta doença e as dificuldades e o processo de investigação clínica até o esclarecimento do diagnóstico final. Alguns pontos importantes deste caso merecem destaque.
O exame físico inicial não mostrou as alterações mais comuns esperadas na doença como linfadenopatia periférica, lesões cutâneas e oculares, esplenomegalia.6.
Quanto à radiografia de tórax do paciente, esta apresentou achados atípicos não sendo possível classificar o mesmo de acordo com os estágios propostos segundo a classificação de Scadding.8,9 Ressalte-se haver diversas formas ou fenótipos do envolvimento pulmonar na sarcoidose que mimetiza a tuberculose pulmonar por causarem distorção arquitetutal e redução volumétrica nos LLSS como no presente caso. Na nossa visão vários desses casos podem ser rotulados de sequela de tuberculose pulmonar , não seguindo uma investigação diagnóstica mais aprofundada.
Alguns dados da história clínica e os exames complementares deixaram dúvidas quanto à tuberculose, pois o paciente apresentava PPD de 11mm e tinha história de tratamento prévio há 10 anos. Foi investigado também para doenças da autoimunidade, apresentando FAN, FR e VHS dentro do padrão da normalidade. Dentre os exames laboratoriais, um achado presente foi a hipercalcemia/hipercalciúria assintomáticas10. Hipercalcemia e hipercalciúria são achados frequentes, devido à absorção intestinal excessivade cáclcio, secundária à hiperprodução de 1,25 dihidroxi-vitamina D, pelas células dos granulomas epitelióides8 Os macrófagos ativados potencializam a conversão de 25 hidroxi-vitamina D em 1,25 dihidroxi-vitamina D.
Os achados da TCAR eram compatíveis com algumas doenças granulomatosas como tuberculose, histoplasmose ou sarcoidose. Entre os achados tomográficos típicos da sarcoidose pulmonar, o padrão nodular é o mais encontrado.
Após a TC de tórax, foi realizada broncoscopia com biópsia transbrônquica, que não elucidou o quadro etiológico. Sabe-se que a biópsia transbrônquica ;e um exame de boa sensibilidade para o diagnóstico das doen;cas granulomatosas mas não infrequentemente o resultado é negativo.
Os achados anatomopatológicos da biópsia cirúrgica estão de acordo com a descrição da literatura acerca do padrão histopatológico que caracteriza a doença: na prática, o diagnóstico microscópico de sarcoidose pulmonar é feito por meio do reconhecimento de granulomas epitelióides não-caseosos, uniformes e focais.9 A maioria dos granulomas sarcoídeos são não-caseosos, mas pequenos focos de necrose central não são incomuns.10 A necrose quando presente deve alertar o patologista para a possibilidade de infecção, mas este não é o padrão usual para casos típicos de sarcoidose.
Iniciou-se terapia com corticóide. A opção terapêutica foi baseada na literatura mais atual à respeito do tratamento da sarcoidose pulmonar, embora ainda não existam consensos acerca do tratamento da sarcoidose pulmonar ou extrapulmonar.
A relativa demora até o esclarecimento do diagnóstico da doença ocorreu, neste caso, pois sempre se deve considerar no diagnóstico diferencial com doenças granulomatosas de causa conhecida e alta prevalência em nosso meio, como a tuberculose e micoses sistêmicas. 1,13, 15 O diagnóstico neste caso foi também de exclusão. De acordo com estudos internacionais, existe uma certa demora até se chegar ao seu diagnóstico de sarcoidose, pois além da sintomatologia inespecífica, existe uma tendência a se pensar em outras doenças como tuberculose e infecções pulmonares fúngicas, especialmente nos países onde estas são mais prevalentes14.
O acompanhamento ambulatorial rigoroso é indicado. Cerca de 37-74% dos pacientes tratados têm exacerbação ou recaída quando corticosteróides são descontinuados ou a dosagem é reduzida. Recaídas ocorrem principalmente 2-6 meses após a retirada de corticosteróides, e são raras após 3 anos assintomáticos. Este fato justifica um mínimo de 3 anos de acompanhamento após o término do tratamento considerar-se cura7, 15.
REFERÊNCIAS
1. Fanburg BL. Sarcoidosis. In: Bennet JC, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996;431-436.
2. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Méd 1997; 336:1224–1234. 3.James DG, Thomson AD, Wilcox A. Erythema nodosum as a manifestation of sarcoidosis. Lancet 1956;2:218-221.
4. Freundlich IM, Libshitz HI, Glassman LM, Israel HL. Sarcoidosis: typical and atypical thoracic manifestations and complications. Clin Radiol 1970;21:376-383. 5. Weinberger SE. Sarcoidosis. In: Goldman: Cecil medicine [livro na Internet]. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007. chapter 95. Disponível em: http://www.mdconsult.com
6. Fortuna FP, Fischer GB. Sarcoidose pediátrica: relato de caso. Jornal de Pneumologia.2000 set./out ; 26 (5): 259-262.
7. Nunes H, Bouvry D, Soler P, Valeyre D. Sarcoidosis. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2007 Nov 19; 2: 46.
8.Martinez JAB. Doenças intersticiais pulmonares. Medicina. 1998 abr./jun.; 31: 247-256.
9. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. The New England Journal of Medicine. 2007 Nov 22; 357 (21): 2153-2165.
10. Fortuna FP, Fischer GB. Sarcoidose pediátrica: relato de caso. Jornal de Pneumologia.2000 set./out ; 26 (5): 259-262.
11. Aladesanmi OA. Sarcoidosis: An update for the primary care physician. Med Gen Med. 2004 Mar 3; 6 (1): 7.
12. Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clinics in Chest Medicine. 2004; 25: 521-530.
13. Da Silva LCC, Hertz FT, Cruz DB, Caraver F, Fernandes JC, Fortuna FP, Irion K, Porto NS. Sarcoidose no sul do Brasil: estudo de 92 pacientes. Jornal Brasileiro de pneumologia. 2005; 31 (5): 398-406.
14. Silveira, Juliana Moura Castro . Sarcoidose pulmonar: Relato de caso e revisão da literatura.1a Edição. Brasília: internet, 2008.
15. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, Uzunhan Y, Brillet PY, Müller-Quernheim J. Sarcoidosis. Lancet. 2014 Mar 29;383(9923):1155-67. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60680-7
