Panorama. Alterações Metabólicas em Cães e Gatos Enfermos. A importância de nutrir. A importância de nutrir. A importância de nutrir 10/05/2017

Alterações Metabólicas em

Cães e Gatos Enfermos

Profa. Dra. Márcia de O. S. Gomes

Docente do Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP

marciadeosg@usp.br Abril - 2017

Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP Clínica das Doenças Nutricionais e Metabólicas

VCM 515

Panorama

1. Má nutrição e a importância de nutrir

2. Alterações metabólicas em cães e gatos

enfermos

3. Avaliação nutricional do paciente

4. Condutas nutricionais coadjuvantes à terapia

–Aspectos nutricionais do alimento –Suporte intensivo (GAGNE; WAKSHLAG, 2015)

A importância de nutrir

Entende-se como má nutrição o consumo insuficiente, desbalanceado ou excessivo de calorias e

outros nutrientes que leva ao comprometimento físico e mental do animal Entende-se como desnutrição o consumo insuficiente de calorias, proteínas e outros nutrientes necessários para o metabolismo tecidual normal, que prejudica diretamente o

manejo médico ou cirúrgico do paciente

A importância de nutrir

(HAND et al., 2000; REMILLARD et al., 2001; BATTAGLIA, 2001)

Preocupação inicial em nutrição clínica:

Zerar ou tornar positivo o balanço proteico-energético Impedir ou minimizar o catabolismo orgânico Administração de nutrientes específicos

BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO

A importância de nutrir

Menor consumo Aumento na demanda

Consequências da nutrição adequada

• Regularização da função imune;

• Melhor resposta à terapia com fármacos; • Menor risco de complicações;

• Maior chance de recuperação; • Aumento da taxa de sobrevivência.

Apesar destes benefícios, a nutrição nestes pacientes é frequentemente ignorada, sendo mantido o foco apenas sobre os

tratamentos com fármacos e/ou cirúrgicos.

(Remillard et al., 2001; Villet et al., 2005; Carciofi et al., 2006; Delaney et al., 2006)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 a 33% 34 a 66% 67 a 100% O u tc o m e (% )

Caloric Intake (% MER)

62,9% 89,1% 94,3% INGESTÃO CALÓRICA x ALTA HOSPITALAR ECC (BCS) ED (PSS) Consumo (intake) Tipo de suporte Alta ou Óbito

Efeito de um programa nutricional

sobre a alta hospitalar

Alta hospitalar é uma variável dependente

gravidade da doença consumo calorias

Não podemos controlar a gravidade da doença ao internar um paciente, mas podemos intervir proativamente em seu

balanço calórico (nutrição intensiva)

Não se deve esperar que o animal melhore para

que o apetite retorne e este volte a se alimentar,

mas sim alimentá-lo para que este se sinta

melhor e se recupere mais rápido!

Buscar uma mudança de paradigma

O suporte nutricional é tão vital como

qualquer outra terapia.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

NO ANIMAL ENFERMO

Reservas energéticas

•

Carboidratos

–Glicogênio hepático e muscular –Estoque limitado (24 horas?)

•

Proteínas

–Não há reserva efetiva de proteína –Funcionais

•

Lipídeos

–Tecido adiposo –Estoque ilimitado

• Síntese de Glicogênio • Síntese proteica • Gasto energético (Incremento calórico) • Lipólise • Oxidação de lipídeos

Ingestão de alimentos

Consumo calórico abaixo das necessidades energéticas Consumo das reservas de glicogênio hepático e muscular Mobilização proteínas musculares

Figura 1. Consumo energético endógeno em cães e gatos hígidos e enfermos em estado de desnutrição. Linha de tempo Resposta adaptativa do organismo Redução catabolismo proteico Oxidação de gorduras como fonte primária de energia Não há resposta adaptativa Persistência do catabolismo proteico Aumento da lipólise 24 horas (?) 72 a 96 horas Sobrevida por até 2 meses se hidratado Sobrevida por até 10 dias se hidratado

(Adaptado de Parker; Freeman, 2013)

Consequência do consumo calórico insuficiente em animais saudáveis e enfermos ou feridos

< 72horas

insulina e glucagon glicogenólise e lipólise Atende necessidades iniciais de glicose pelo SN (Glicerol+AG) Atende necessidades dos tecidos

Metabolismo Energético

> 72horas

  insulina e  glicogênio gliconeogênese TMB Demanda de glicose

(SN se adapta a usar cetonas)

Metabolismo Energético

Adaptação do organismo

Incremento

calórico (MM e atividade) Gasto E

Resposta adaptativa resulta em redução da velocidade do catabolismo proteíco e conservação da massa

muscular e maior dependência da lipólise

> 72horas

  insulina e  glicogênio gliconeogênese TMB Resistência insulínica

Metabolismo Energético

Adaptação do organismo Hiperglicemia

Resposta adaptativa é sobreposta pelos efeitos neuroendócrinos e citocinas relacionados a doença

Catabolismo proteico Taxa metabólica basal

manutenção desnutrição

simples desnutriçãocomplicada

metabolismo basal

Desnutrição “estresse”

Figura 2. Alterações observada na taxa metabólica basal e catabolismo proteico em animais hígidos e enfermos em estado de desnutrição.

Menor conversão de T4 a T3  Insulina Hipometa-bolismo  SNS e mediadores inflamatórios Hipermeta -bolismo

Consequência do catabolismo proteico

•

Fraqueza

•

Comprometimento imune

•

Cicatrização alterada

•

Alteração na morfologia intestinal

•

Pior prognóstico

• Estado de hipermetabolismo

•Ativação neuroendócrina e de mediadores inflamatórios

•Mediado pelo sistema nervoso simpático •Resposta ao estresse

Alterações metabólicas do paciente

ENFERMO

TNF-alfa

- Caquexina - Promove lipólise, glicogenólise e mobilização de outros substratos E

IL-1

- Induz à saciedade - Efeitos do TNF-alfa, mas

em alguns aspectos são menos potentes

IL-6

- Semelhante, mas menos potente que IL-1

-  [ ]associadas com perda de peso em algumas neoplasias

INF-gama

- Potencializa o efeito do TNF-alfa

- Inibe lipase lipoproteica

Citocinas pró-inflamatórias

E qual o papel do intestino ?

Extrair

Liberar

Regular

Proteger

Funções do intestino

O trato digestório participa da proteção orgânica

–Digerindo e absorvendo nutrientes essenciais

• Fornecendo barreira física ou defesas imunológicas contra microrganismos, toxinas e substâncias indesejáveis

Cólon

- Agregados Linfóides - Lâmina Própria

Tecido linfoide associado ao intestino (TLAI ou GALT)

Intestino Delgado - Placas de Peyer - Lâmina Própria - Epitélio

O intestino é o maior órgão linfoide do corpo

25% mucosa e submucosa 80% células imunosecretoras

Funções do intestino

“PRÓPRIO”

. .

.

Patógenos REAÇÃO IMUNOLÓGICA “ESTRANHO” Intestin al cells

.

Nutrientes DESENVOLVIMENTO IMUNOLÓGICO

..

• O intestino reconhece o conteúdo intestinal como “PRÓPRIO” vs. “ESTRANHO”

• Estimulação do TLAI permite reações sistêmicas a patógenos invasores

Função imunológica do intestino

Funções do intestino

TGI contem os tecidos mais metabolicamente ativos

< 6 % do PC

20% gasto E

Funções do intestino

•

Mucosa intestinal possui elevada taxa de

multiplicação e renovação celular

•

A cada 3 a 5 dias ocorre a renovação das

células do ID

≈ 50% das proteínas ingeridas

> 90% do aspartato, glutamato e glutamina

Funções do intestino

70% NE colonócitos 50% NE enterócitos Obtenção de E

Funções do intestino

Translocação bacteriana

(Sandler; Douek, 2012 - Nature Reviews Microbiology)

Doença Desnutrição Atrofia TLAI e mucosa Atrofia e falha da barreira Bacteremia e endotoxemia Indivíduo hígido Higidez comprometida

Funções do intestino

Necessários para manutenção da

homeostase e proteção do

organismo, sendo metabolicamente

ativos e altamente sensíveis à

disponibilidade de nutrientes

essenciais

Funções do intestino

1. Será que meu paciente precisa de suporte

nutricional agora?

2. Qual é o suporte mais indicado?

Suporte Nutricional

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

DO PACIENTE

Associação Mundial de Medicina Veterinária de Pequenos Animais

Criado em 2010 o Comitê Mundial de Nutrição (The Global Nutrition Committee)

http://www.wsava.org/guidelines/global-nutrition-guidelines

Diretrizes para Avaliação Nutricional (2011)

1. Temperatura 2. Pulso 3. Respiração 4. Avaliação da dor 5. Avaliação nutricional

Avaliação nutricional tem papel fundamental para o cuidado ótimo do paciente e deve deve fazer

parte da avaliação de rotina

Associação Mundial de Medicina Veterinária de Pequenos Animais

1ª Etapa: Avaliação de triagem

- Inquérito nutricional - Exame físico

- Avaliar fatores de risco nutricional

Ausência de fatores de risco

Término da

avaliação 2ª Etapa: Avaliação aprofundada Presença de fatores de risco

Avaliação física

1) Peso corporal – balança de boa qualidade

2) Escore de condição corporal

4) Avaliação da pele e pelagem

Aspecto nutricional

3) Escore de massa muscular

5) Escore de fezes

Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp

Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp

Costelas Vértebras lombares Ossos da pélvis Curvatura abdominal Cintura Gordura aparente

Condição corporal

(Laflamme, 1997) (Mawby et al., 2006)

Condição corporal

_{Condição corporal}

1 - caquético

Costelas, vértebras lombares e ossos pélvicos facilmente visíveis. Não há gordura palpável. Afundamento da cintura e abdômen.

5 - ideal

Costela palpável, sem excesso de tecido adiposo. Presença de cintura após as costelas. Afundamento do abdômen.

9 - obeso Costelas palpáveis com dificuldade, recobertas por excesso de tecido adiposo. Depósitos de gordura sobre a região lombar e base da cauda. Não existe cintura, o abdômen

está distendido.

Condição corporal

Cada ponto no escore de 1 a 9 representa 8% a 10% de desvio do peso corporal.

Cão com EC 3 tem que ganhar de 8 a 20% de peso Cão com EC 8 deve perder de 24% a 30% de peso

Cada ponto no ECC equivale aproximadamente 10 a 15% de alteração na composição de gordura corporal

Sistema envolve

avaliação visual e palpação

avaliação visual e palpação

Sistema envolve

Porcentagem de massa gorda

em diferentes raças (ECC 5 de 9)

Condição corporal

ECC ≥ 5: Maiores taxas de sobrevivência

ECC 1 a 3 ECC: sinaliza os pacientes que

necessitam de suporte nutricional mais

intensivo e que não podem permanecer em

anorexia

Pior prognóstico e maior morbidade!

Escore de Massa Muscular (EMM)

Escore 3

Escore 2

Escore 1

Escore 0

Escore de Massa Muscular (EMM)

Massa muscular normal, sem perda

Perda muscular leve

Perda muscular moderada

Perda muscular acentuada

Perda de tecido

muscular

Condição corporal

Avaliação da pele e pêlos

A avaliação da pele pode sugerir ao clínico a competência nutricional e a saúde geral do animal

• Aspecto da pelagem • Descamação • Característica da

cobertura pilosa • Textura dos pêlos

Escore de Fezes

5 = fezes bem formadas, duras e secas 0 = fezes líquidas 1 = fezes pastosas e sem forma

2 = fezes macias, mal formadas e que assumem o formato do recipiente de colheita 3= fezes macias, formadas e úmidas, que marcam o piso 4 = fezes bem formadas consistentes que não marcam o piso

(Carciofi et al., 2008)

1. Será que meu paciente precisa de suporte

nutricional agora?

2. Qual é o suporte mais indicado?

Quando intervir?

• Baixo consumo há 5 dias ou anorexia há 3 dias

• Perda de peso maior que 10% (< 3 meses)

• Perda aguda de peso maior que 5%

• Condição nutricional pobre

• Aumento das perdas de nutrientes

• Aumento das necessidades

• Uso de drogas que promovam catabolismo ou

anorexia

Identificar presença de fator de risco nutricional

(Armstrong, 1988)

CONDUTAS NUTRICIONAIS

ADJUVANTES A TERAPIA

Alterações Metabólicas

• Animais doentes (hipermetabólicos):

Acentuado aumento da secreção de catecolaminas; glicocorticóides (cortisol); glucagon (glicólise)

= ANTAGONIZAM EFEITO DA INSULINA

Hiperglicemia,  uso proteínas e gorduras

• Severidade das alterações catabólicas depende do tipo e estágio de doença;

• Suporte nutricional de acordo com o tipo e estágio da doença.

•

Alta proteína

Alta demanda metabólica

•

Alta gordura

Palatabilidade, densidade energética

•

Baixo carboidrato

Hiperglicemia, resistência insulínica

O que é satisfatório para um paciente pode

não ser para outro (comorbidades)

Características do alimento

Recomendações PB CHO EE FB MM EM

Cães e gatos >32% < 25% > 18% < 2,0 % < 7,5 % >4,2 kcal/g

Alimento superpremium

para filhotes

Recomendações Nutricionais

Guia prático para seleção de alimentos para suporte

nutricional de pacientes felinos hospitalizados 1

a_{Tentativa = Ingestão Voluntária}

Estimulantes de apetite (palatabilizantes)

Alimentação assistida

Via de administração

Animal Estressado

Troca de ambiente

Pessoas estranhas

Convívio com outros animais

Manutenção

Gatos

NEM (kcal/dia) = 100 x (kg)0,67 _{(ECC 1 a 5)}

NEM (kcal/dia) = 130 x (kg)0,4 _{(ECC 6 a 9)}

Cães NEM (kcal/dia) = 95 a 130 x (kg)0,75

Necessidade Energética

NEM (kcal/dia) = 100 (6)0,67 = 100 (3,32) = 332 kcal/dia NEM gato= 100 (peso kg)0,67

NEM obeso = 130 (peso kg)0,4

NEM (kcal/dia) = 130 (6)0,4

= 130 (2,04) = 265,2 kcal/dia

Necessidade Energética

Tipo Kcal/dia

Cão adulto jovem e ativo 140 x (PC)0,75

Dogue Alemão ativo 200 x (PC)0,75

Cão adulto ativo* _{130 x (PC)}0,75

Terriers ativos 180 x (PC)0,75

Cães inativos* _{95 x (PC)}0,75

Idosos ativos e Terra-nova 105 x (PC)0,75 (NRC, 2006)

Necessidade Energética

Quantidade

de Alimento

=

N E M /dia E M /g alimento Cão, 10 kg, 7 anos NEM = 95 x (10)0,75_{= 540 kcal/dia}

Quantidade

de Alimento

=

540 kcal/dia2 kcal/g

=

270 g/dia

Cálculo da necessidade energética

Repouso

e

NER (kcal/dia) = 70 x (kg) 0,75

1. animais criticamente doentes 2. para nutrição intensiva

Corresponde de 65% a 70% das necessidades de EM 35-50% manutenção celular

(transp ions, turnover protéico e lipídico) 35-50% funções de suporte

(circulação, respiração, trabalho hepático e renal função nervosa)

Varia com idade, peso corporal, raça, espécie, sexo, status fisiológico, temperatura ambiente.

Taxa Metabólica Basal

Necessidade Hídrica

Verificar consumo de água Corrigir eventual desidratação Via de administração:

enteral e parenteral