HAROLDO ABUANA OSORIO JÚNIOR

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

RESIDÊNCIA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

HAROLDO ABUANA OSORIO JÚNIOR

AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS HEMODINÂMICOS EM PACIENTES CARDIOPATAS SUBMETIDOS AO USO DE ANESTÉSICO COM VASOCONSTRICTOR EM CIRURGIA BUCAL: ESTUDO PILOTO

Natal / RN 2016

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Haroldo Abuana Osorio Júnior

AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS HEMODINÂMICOS EM PACIENTES CARDIOPATAS SUBMETIDOS AO USO DE ANESTÉSICO COM VASOCONSTRICTOR EM CIRURGIA BUCAL: ESTUDO PILOTO

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Programa de Residência em Área Profissional da Saúde, com concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais do DOD-HUOL/UFRN como requisito para obtenção do título de Especialista.

Orientador: Prof. Dr. Adriano Rocha Germano.

Natal / RN 2016

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Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.

Osorio Júnior, Haroldo Abuana.

Avaliação de parâmetros hemodinâmicos em pacientes cardiopatas submetidos ao uso de anestésico com vasoconstrictor em cirurgia bucal: estudo piloto / Haroldo Abuana Osório Júnior. – Natal, RN, 2016.

49 f. : il.

Orientador: Prof. Dr. Adriano Rocha Germano.

Trabalho de Conclusão de Curso (Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Hospital Universitário Onofre Lopes. Departamento de Odontologia. Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-Facial.

1. Anestésicos locais – Monografia. 2. Epinefrina – Monografia. 3. Cardiopatias – Monografia. 4. Vasoconstritores – Monografia. Cirurgia bucal – Monografia. I. Germano, Adriano Rocha. II. Título.

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AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS HEMODINÂMICOS EM PACIENTES CARDIOPATAS SUBMETIDOS AO USO DE ANESTÉSICO COM VASOCONSTRICTOR EM CIRURGIA BUCAL: ESTUDO PILOTO

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Programa de Residência em Área Profissional da Saúde, com concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais do DOD-HUOL/UFRN como requisito para obtenção do título de Especialista.

Aprovada em: ___/___/___

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________ Prof. Dr. Adriano Rocha Germano.

Orientador UFRN

_______________________________________________________ Prof. Dr. Eider Guimarães Bastos

Membro externo UFMA

______________________________________________________ Prof. Dr. Hécio Henrique Araújo de Morais

Membro externo UERN

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AGRADECIMENTOS

Aos professores, Dr. Adriano Rocha Germano, Dr. André Luiz Marinho Falcão Gondim, Dr. José Sandro Pereira da Silva, Dr. Petrus Pereira Gomes, Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas, por terem sido os responsáveis pelo meu aprendizado diário, me guiando pacientemente rumo ao amadurecimento profissional. Muito obrigado pela paciência e confiança em mim depositada.

Aos professores do Departamento de Odontologia, pela constante disposição em ajudar sempre que foi preciso cruzar os vários caminhos que compõem a nossa profissão, provando que a multidisciplinaridade é essencial para a excelência profissional.

Aos meus pais, Haroldo Abuana Osório e Márcia Cerveira Abuana Osório, pela torcida e incentivos constantes. Seus exemplos de vida me motivam, cada um a seu modo, e me norteiam por todos os caminhos que trilho.

Às minhas irmãs, Fernanda Cerveira Abuana Osório Fronza e Paula Cerveira Abuana Osório, agradeço pelo companheirismo característico do nosso laço fraterno, sempre me dando forças para buscar crescer.

Aos antigos e atuais companheiros de residência, Giordano Bruno, Assis Felipe, Gleyson Matias, Márcio Novaes, Victor Diniz, Danielle Clarisse, Brunno Mororó, Rodrigo Rodrigues, Luiz Carlos Alves, Mariana Figueiredo, Luiz Carlos Moreira, Hugo José, pela cumplicidade e aprendizado mútuo. A presença de todos vocês foi essencial para o crescimento pessoal e valorização de todos os momentos vividos durante a residência.

Aos estagiários do serviço e colegas do mestrado, agradeço pelo apoio a nós conferido na rotina da residência. Isso reflete o altruísmo e interesse pelo aprendizado diário na nossa especialidade, que vocês demonstram.

À Marilia de Almeida Cardoso, que mesmo à distância foi uma pessoa com a qual sempre pude contar para me suavizar minha vida nos momentos de dificuldades e partilhar comigo os momentos de alegria.

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Às funcionárias do Setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Ana Cristina, Fátima, Inácia, Márcia e Zenaide, agradeço não só pelos serviços prestados mas pela amizade estabelecida, o que contribuiu para tornar o nosso dia-a-dia mais agradável.

À equipe de enfermagem e demais funcionários do Hospital Universitário Onofre Lopes, agradeço pela prestatividade e harmonia com a qual desempenharam suas atividades, junto a nós residentes, contribuindo enormemente para nosso aprendizado.

Aos profissionais do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, que nos acolheram e repassaram seus conhecimentos com calma e tranquilidade, nas situações de urgência e emergência.

Às instituições MEC e UFRN, pelo inestimável suporte financeiro e estrutural, que foram essenciais para estimular e possibilitar as atividades diariamente desempenhadas na residência.

Ao Departamento de Odontologia e Hospital Universitário Onofre Lopes, por representarem minha segunda casa nos últimos três anos e por terem me acolhido como tal, me dando condições de trabalho e aprendizado.

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RESUMO

Objetivo: A presente pesquisa teve como objetivo avaliar e comparar as alterações de parâmetros cardiovasculares em pacientes cardiopatas e não cardiopatas após a administração de anestésico local com vasoconstrictor para a realização de cirurgia bucal.

Metodologia: Foram incluídos 16 pacientes, sendo 8 com cardiopatia diagnosticada (grupo 1) e 8 saudáveis (grupo 2). Os indivíduos foram submetidos à cirurgia bucal e foi realizado o registro da frequência cardíaca, saturação de oxigênio no sangue, pressões arteriais sistólicas e diastólicas, número de extrassístoles ventriculares e número de depressões do segmento ST, em três tempos distintos: pré-operatório, transoperatório e final.

Resultados: A frequência cardíaca no grupo dos pacientes saudáveis mostrou-se maior nos períodos trans (p = 0031) e pós-operatórios (p = 0040). Houve aumento significativo da pressão sistólica transoperatória no grupo 1 (p = 0,027), entretanto não foi possível correlacionar quaisquer alterações nos parâmetros cardiovasculares analisados com o volume anestésico utilizado, a duração do tempo cirúrgico e a dor relatada durante o procedimento. O número de extrassístoles ventriculares não foi diferente em ambos os grupos, considerando os três tempos analisados. Não houve ocorrência de depressão do segmento ST (eventos isquêmicos) em quaisquer dos indivíduos analisados.

Conclusão: Pode se concluir a partir do obtido neste estudo, que a administração de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 não determinou episódios isquêmicos ou arrítmicos adicionais, não sendo possível correlacionar o volume anestésico infiltrado com alterações na frequência cardíaca, saturação de O2, e pressões sistólica e diastólica.

Palavras-chave: Anestésicos locais. Epinefrina. Cardiopatias. Vasoconstritores. Cirurgia bucal.

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ABSTRACT

Objective: This study aimed to evaluate and compare the changes of cardiovascular parameters in patients with and without heart disease after administration of local anesthetic with vasoconstrictor, during oral surgery. It included 16 patients, 8 with diagnosed heart disease (group 1) and 8 healthy (group 2).

Materials and methods: The subjects underwent oral surgery and it was performed the registration of heart rate, blood oxygen saturation, systolic and diastolic blood pressure, number of ventricular premature beats and number of ST segment depression at three different times: preoperative, intraoperative and postoperative.

Results: The heart rate in the group of healthy patients was higher in intraoperative (p = 0031) and postoperative (p = 0040) periods. There was a significant increase in systolic blood pressure during surgery in group 1 (p = 0.027), however it was not possible to correlate any changes in analyzed cardiovascular parameters with the used anesthetic volume, duration of the surgical procedure and reported pain during the procedure. The number of ventricular extrasystoles was not different in both groups, in all three considered times. There was no occurrence of ST segment depression (ischemic events) in any of the analyzed individuals. Conclusion: It can be inferred from the data obtained in this study, that the administration of lidocaine 2% with epinephrine 1: 100,000 does not imply risk of additional arrhythmic or ischemic episodes. It is not possible to correlate the anesthetic infiltration volume with changes in heart rate, O2 saturation, and systolic and diastolic pressures.

Key words: Anesthetics, Local. Epinephrine. Heart Diseases. Vasoconstrictor Agents. Surgery, Oral

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Comparação dos registros de freqüência cardíaca iniciais, transoperatórios e finais, entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas... 25 Tabela 2 - Comparação dos registros de saturação de oxigênio iniciais,

transoperatórios e finais, entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas... 26 Tabela 3 - Comparação dos registros de pressão arterial sistólica iniciais,

transoperatórios e finais, entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas ... 26 Tabela 4 – Comparação dos registros de pressão arterial diastólica iniciais,

transoperatórios e finais, entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas... 26 Tabela 5 – Comparação do número de extrassístoles ventriculares iniciais,

transoperatórias, finais e médios entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas... 27 Tabela 6 - Comparação do volume anestésico infiltrado, tempo cirúrgico e dor

relatada entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas... 27 Tabela 7 – Comparação da freqüência cardíaca entre os três tempos de mensuração,

dentro do grupo dos pacientes cardiopatas... 28 Tabela 8 – Comparação da saturação de oxigênio entre os três tempos de

mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas... 29 Tabela 9 – Comparação da pressão arterial sistólica entre os três tempos de

mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas... 29 Tabela 10 – Comparação da pressão arterial diastólica entre os três tempos de

mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas... 30 Tabela 11 – Comparação do número de extrassístoles entre os três tempos de

mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas... 30 Tabela 12 – Comparação da freqüência cardíaca entre os três tempos de mensuração,

dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas... 31 Tabela 13 – Comparação da saturação de oxigênio entre os três tempos de

mensuração, dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas... 31 Tabela 14 – Comparação da pressão arterial sistólica entre os três tempos de

mensuração, dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas... 31 Tabela 15 – Comparação da pressão arterial diastólica entre os três tempos de

mensuração, dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas... 32 Tabela 16 – Comparação do número de extrassístoles entre os três tempos de

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

SNC Sistema nervoso central SCV Sistema cardiovascular ADH Hormônio antidiurético

OMS Organização Mundial de Saúde IM Infarto do miocárdio

NYHA New York Heart Association

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

G1 Grupo 1

G2 Grupo 2

CDI Centro de Diagnóstico por Imagem HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes SPSS Statistical Package for the Social Sciences FCi Frequência cardíaca inicial

FCt Frequência cardíaca transoperatória FCf Frequência cardíaca final

SO2i Saturação de oxigênio inicial

SO2t Saturação de oxigênio transoperatória

SO2f Saturação de oxigênio final

PASi Pressão arterial sistólica inicial

PASt Pressão arterial sistólica transoperatória PASf Pressão arterial sistólica final

PADi Pressão arterial diastólica inicial

PADt Pressão arterial diastólica transoperatória PADf Pressão arterial diastólica final

EVi Extrassístoles ventriculares iniciais

EVt Extrassístoles ventriculares transoperatórias EVf Extrassístoles ventriculares finais

EVmédia Média diária de extrassístoles Vol. Anest. Volume anestésico (em tubetes) mmHg Milímetros de mercúrio

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO... 11

2 REVISÃO DE LITERATURA... 13

2.1 ANESTÉSICOS LOCAIS E VASOCONSTRICTORES... 13

2.2 ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO E PACIENTES CARDIOPATAS. 14 2.3 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA... 17

3 OBJETIVOS... 20 3.1 OBJETIVO GERAL... 20 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 20 4 MATERIAIS E MÉTODOS... 21 4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS... 21 4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 21 4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO... 21 4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO... 21 4.5 DESENHO DA PESQUISA... 22 4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 23 5 RESULTADOS... 25

5.1 COMPARAÇÃO ENTRE OS PACIENTES CARDIOPATAS E NÃO CARDIOPATAS... 25

5.2 COMPARAÇÃO INTRA-GRUPOS... 28

5.2.1 Pacientes cardiopatas... 28

5.2.2 Pacientes não cardiopatas... 30

5.3 CORRELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS... 33

6 DISCUSSÃO... 34

7 CONCLUSÃO... 41

REFERÊNCIAS... 42

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1 INTRODUÇÃO

A procura ao atendimento odontológico vem aumentando gradativamente ao longo dos anos e não constitui exclusividade dos pacientes jovens e saudáveis. Indivíduos com idade avançada e/ou comprometimento sistêmico representam um grupo ao qual se deve destinar atenção especial, a fim de minimizar as situações de urgência e emergência durante o procedimento odontológico (BHATEJA, 2012).

A grande demanda de pacientes idosos e/ou portadores de comorbidades, a realização de procedimentos mais demorados e o maior consumo de fármacos pelos pacientes são considerados fatores de risco para o aumento das situações de urgências e emergências médicas no consultório odontológico, incluindo aquelas associadas às repercussões cardiovasculares (MALAMED, 2007). A alta prevalência de doenças cardiovasculares na população, particularmente as doenças cardíacas isquêmicas, demonstra que é uma tendência o cirurgião-dentista atender cada vez mais pacientes cardiopatas (JOWETT; CABOT, 2000).

Os anestésicos locais são substâncias frequentemente utilizadas em consultório odontológico seja em pacientes saudáveis como em pacientes com comprometimento sistêmico. As características ideais de um anestésico local seriam a ausência de irritação durante administração, presença de pouca ou nenhuma alergenicidade, rápido início e duração adequada do efeito anestésico, reversibilidade, mínima toxicidade sistêmica, seletividade para as vias nociceptoras (MOORE; HERSH, 2010). Entretanto a ação vasodilatadora associada aos anestésicos locais utilizados na prática clínica pode contribuir para distanciá-los das características ideais. Portanto, no intuito de melhorar o efeito anestésico, conferir hemostasia e diminuir os riscos de toxicidade sistêmica, a associação de anestésicos locais com vasoconstrictores é usada na rotina odontológica (NAFTALIN; YAGIELA, 2002).

O uso de anestésicos locais com vasoconstrictores teve partida no início do século passado, mas o seu uso em pacientes cardiopatas permanece um assunto controverso na literatura, representando um impasse na prática clínica do cirurgião dentista. A contraindicação para o uso de anestésicos com vasoconstrictores nos pacientes com doenças cardiovasculares é rotineira e indiscriminadamente empregada pelos médicos, em procedimentos odontológicos. Entretanto sabe-se que a liberação endógena de catecolaminas associada a situações de estresse emocional é maior do que as pequenas

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doses de vasoconstrictores normalmente utilizadas na prática odontológica. Portanto a não utilização de vasopressores pode estar relacionada à dificuldade na prática odontológica, conferindo maior risco aos pacientes cardiopatas (PÉRUSSE et al., 1992).

As contraindicações absolutas e relativas para o uso dos vasoconstrictores são abordadas na literatura e existem recomendações para a dosagem máxima de tais substâncias em pacientes cardiopatas (MALAMED, 2001). Entretanto afirma-se que os parâmetros usualmente empregados nos estudos (pressão sanguínea e frequência cardíaca) subestimam os efeitos sistêmicos provocados pela epinefrina e que, desse modo, métodos mais sensíveis deveriam ser aplicados (NIWA et al., 2001).

Nesse contexto, justifica-se a realização de estudo para somar informações com o apresentado atualmente na literatura, levando em consideração parâmetros cardiovasculares a mais do que os normalmente mensurados e possibilitando um manejo mais preciso de pacientes cardiopatas, no que diz respeito ao uso de anestésicos locais com vasoconstrictores.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ANESTÉSICOS LOCAIS E VASOCONSTRICTORES

Os anestésicos locais são substâncias capazes de bloquear de maneira reversível a condução nervosa aferente, distal ao seu sítio de atuação. Eles agem ligando-se a locais específicos no interior dos canais de sódio das membranas nervosas, impedindo a passagem de íons e, conseqüentemente, a condução do potencial de ação (GIOVANNITTI JR, ROSENBERG, PHERO, 2013). Agem sobre todas as membranas excitáveis, portanto o sistema nervoso central (SNC) e sistema cardiovascular (SCV) são particularmente susceptíveis à sua ação (MALAMED, 2013). Os efeitos hemodinâmicos dos anestésicos locais podem ser causados por ação direta sobe o músculo liso vascular ou cardíaco, por ação direta sobre a inervação autônoma, nos reflexos invocados e por ação direta sobre o sistema nervoso central (BLAIR, 1975).

Todos os anestésicos locais injetáveis clinicamente eficazes possuem ação vasodilatadora, resultando em um aumento da perfusão no local e levando a algumas alterações deletérias na prática odontológica. A dilatação de arteríolas e capilares promove aumento da taxa de absorção do anestésico pelo sistema cardiovascular, o que pode ocasionar maiores níveis plasmáticos da substância e o consequente aumento no risco de toxicidade sistêmica. Outra característica inconveniente associada à vasodilatação é a rápida depleção da solução anestésica, que se difunde do local de injeção para o ambiente intravascular, contribuindo para a diminuição da profundidade e duração da anestesia. Por fim, o aumento do sangramento no sítio operatório, devido ao aumento da perfusão, pode dificultar sobremaneira a realização dos procedimentos cirúrgicos. (MALAMED, 2013).

Na tentativa de equilibrar a ação vasodilatadora intrínseca dos anestésicos locais, teve início a adição dos vasoconstrictores na composição destas substâncias. Desde 1901 quando Heinreich Braun pioneiramente associou a adrenalina à cocaína, os vasoconstrictores vem sendo adicionados aos anestésicos locais, na perspectiva de aumentar a duração e potência dessas soluções, bem como reduzir sua toxicidade sistêmica e promover hemostasia. Os vasoconstrictores mais conhecidos na prática cínica odontológica são epinefrina e levonordefrina que são aminas simpaticomiméticas, e a felipressina, análogo sintético da vasopressina ou hormônio anti-diurético (ADH) (NAFTALIN; YAGIELA, 2002).

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A epinefrina, também chamada de adrenalina, é uma amina simpaticomimética agonista dos receptores adrenérgicos α e β, e representa um dos vasopressores mais comumente usados na odontologia. Os receptores do grupo α são divididos em α1 e α2 e,

dentre outras ações, estão relacionados a vasoconstricção e aumento da resistência vascular periférica, vasoconstricção das artérias coronárias, contração dos esfíncteres no trato gastrintestinal e geniturinário. Os receptores do tipo β são classificados em β1, β2 e β3 e seu

estímulo desencadeia algumas ações sistêmicas tais como aumento da frequência e força de contração cardíaca, dilatação da musculatura lisa dos brônquios, aumento de secreção das glândulas salivares (NAFTALIN; YAGIELA, 2002; NIEMI, 2005; BROWN; RHODUS 2005).

A adrenalina é produzida de maneira endógena pelas glândulas suprarrenais sendo responsável por alterações sstêmicas que desencadeiam a famosa reação de “luta ou fuga”. Tal substância possui uma taxa de secreção basal que varia de 0,17 a 0,54 µg por minuto, em um paciente adulto, saudável, de 70 kg. Em situações de estresse a liberação endógena de epinefrina e outras catecolaminas podem aumentar de 20 a 40 vezes em relação à taxa basal (PÉRUSSE et al., 1992).

Diferentes tipos de vasoconstrictores diferem na sua afinidade pelos grupos de receptores. Acredita-se idealmente que o vasoconstrictor adicionado ao anestésico local deveria deflagrar apenas uma ação α-agonista, já que este é o grupo de receptores adrenérgicos responsáveis pela vasoconstricção (NAFTALIN; YAGIELA, 2002). A epinefrina, embora seja o vasopressor mais amplamente utilizado, apresenta baixa seletividade quanto aos receptores adrenérgicos, exercendo forte atuação em ambos (BROWN; RHODUS, 2005).

2.2 ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO E PACIENTES CARDIOPATAS

Na medida em que aumenta a população idosa no mundo e com o maior acesso aos cuidados odontológicos, espera-se que aumente o número de atendimentos a pacientes com alterações sistêmicas. É necessário, portanto, que o tratamento odontológico seja visto cada vez mais como parte integrante dos cuidados médicos gerais (BHATEJA, 2012).

Estima-se que 54,9% das emergências médicas no consultório odontológico ocorram durante ou após a infiltração de anestésico local, 22% durante o tratamento e 1,5% logo após o tratamento (MALAMED, 2001). Desse modo, a anestesia local deve ser um assunto tratado com extrema importância, já que pode suscitar sérias complicações nos pacientes.

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De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) as doenças cardiovasculares representam um grupo de desordens do coração e vasos sanguíneos e incluem: doença arterial coronária, doença cerebrovascular, doença arterial periférica, doença cardíaca reumática, doença cardíaca congênita, trombose venosa profunda e embolia pulmonar (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015). Em artigo que mostra uma revisão da literatura publicada na última década, os autores sumarizam as doenças cardiovasculares sob outro aspecto. Incluem como quadros mais comuns na prática clínica odontológica as doenças cardíacas hipertensivas, doenças cardíacas isquêmicas e arritmias (FIGALLO, 2012).

Em estudo conduzido na Tailândia, com um total de 58.317 pacientes atendidos, verificou-se que 12,2% dos indivíduos apresentavam algum comprometimento médico sistêmico, dos quais a maior parte era correspondente a problemas de origem cardiovascular (32,94%) (DHANUTHAI et. al., 2009). Outra pesquisa, também incluindo uma grande amostra, evidenciou que em um total de 36.729 pacientes apenas 1,02% apresentavam comorbidades e, novamente as patologias cardiovasculares figuraram como mais prevalentes (57,87%) (BHATEJA, 2012). Foi verificado que as alterações cardiovasculares são as mais prevalentes em pacientes odontológicos na população portuguesa, correspondendo a 40,5% das ocorrências (ESTEVES; QUINTANILLA, 2013).

Os dados referentes ao atendimento odontológico no Brasil corroboram com os achados em outras partes do mundo. Estudo realizado com pacientes submetidos à cirurgia bucal no Centro Universitário de Araraquara mostrou que as doenças cardiovasculares são as alterações sistêmicas mais comumente encontradas, representando 22,34% dos casos (QUEIROZ, 2012).

Os efeitos hemodinâmicos deflagrados a partir da infiltração de anestésicos locais não derivam apenas da presença dos vasoconstrictores, mas podem ser decorrentes do próprio sal anestésico. Estudo realizado com 60 pacientes hipertensos comparou os efeitos hemodinâmicos desencadeados após anestesia local mandibular, com soluções anestésicas contendo Lidocaína 2%, Prilocaína 2% e Mepivacaína 3%, sem vasoconstrictor. Observou-se que as alterações cardiovasculares promovidas pelas três soluções anestésicas foram semelhantes entre si e que podiam ser utilizadas com segurança durante exodontia em pacientes hipertensos (EZMEK, 2010).

Os riscos decorrentes do uso de adrenalina em anestesia local são bastante discutidos na literatura. Em pacientes hipertensos que não fazem uso de medicação anti-hipertensiva a atuação das catecolaminas pode aumentar uma pressão sistólica elevada pré-existente, podendo desencadear uma crise hipertensiva aguda e, consequentemente, quadros de

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encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral ou falha cardíaca ventricular esquerda. O uso de epinefrina em pacientes submetidos ao uso de beta bloqueadores não seletivos também tem sido descrito como uma situação de risco potencial para uma crise hipertensiva. Isso acontece porque esse tipo de anti-hipertensivo evita não só o aumento da contração e frequência cardíaca, promovidos pelos receptores β1, mas impede a atuação dos demais receptores β

incluindo a ação vasodilatadora, deixando a atividade vasoconstrictora dos receptores α sem oposição (BADER; BONITO; SHUGARS, 2002).

Atenção deve ser adotada durante a infiltração de anestésicos com vasoconstrictores em pacientes cardiopatas, não apenas pela presença do agente vasopressor, mas também pela forma com a qual essa substância é administrada. Um estudo realizado com cães demonstrou que a infiltração de soluções contendo epinefrina nas vias intramuscular, subcutânea, submucosa e intra-pulpar não produziram alterações sistêmicas nos animais avaliados. Entretanto foi observado que as vias de administração intraóssea, e intraligamentar causavam diminuição transitória na pressão sanguínea e aumento na freqüência cardíaca de maneira semelhante à via intravenosa, sugerindo, portanto a alta penetração vascular dos anestésicos locais quando administrados por tais vias (SMITH, 1983).

A concentração do vasoconstrictor contido na solução anestésica é um aspecto fundamental a ser considerado. Uma pesquisa realizada em 2015 mostrou que o uso de lidocaína contendo epinefrina nas concentrações 1:100.000 e 1:200.000 não depreendia alterações cardiovasculares significantes em pacientes saudáveis, levando-se em consideração a pressão sistólica, a pressão diastólica, a freqüência cardíaca e a saturação de oxigênio (CALDAS, 2015). De fato, tem sido descrito que os pacientes saudáveis toleram melhor as variações na concentração de epinefrina presente no plasma (LARAGNOIT, 2009).

A maior parte das reações não psicogênicas durante o tratamento odontológico, descritas na literatura, derivam da administração de altas doses de anestésico local e da infiltração acidental no meio intra-vascular. Pesquisas realizadas com seringas de aspiração revelam que as infiltrações anestésicas acidentais no meio intravascular ocorriam com uma freqüência de 3% a 16% (YAGIELA; DUFFIN; HUNT, 1985; PÉRUSSE et al., 1992).

As contraindicações para o uso de vasoconstrictores na odontologia são bem documentadas na literatura, contudo alguns autores criticam a imprecisão e ambigüidade das diretrizes que norteiam o manejo de pacientes com distúrbios cardiovasculares e outras doenças sistêmicas (NIWA et al., 2001). Como contraindicações absolutas destacam se os pacientes cardiopatas que possuem angina instável, que apresentaram infarto do miocárdio (IM) ou submeteram-se à cirurgia de bypass coronário recentemente (últimos 3 a 6 meses),

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que apresentam arritmias refratárias, que possuem hipertensão ou insuficiência cardíaca congestiva não controladas ou não tratadas. Outros exemplos de contraindicações absolutas relatados são hipertireoidismo e diabetes não controladas, feocromocitoma e pacientes asmáticos esteróide-dependentes (PÉRUSSE et al., 1992).

Em 1955 foi emitida uma recomendação pela New York Heart Association (NYHA) sobre o uso máximo de epinefrina em pacientes cardiopatas, estipulando a dose máxima de 0,2 mg, quando usada em pacientes cardiopatas. Nove anos depois, em 1964, a mesma instituição se manifestou novamente sobre o assunto, dessa vez em conjunto com a American Dental Association. Argumentaram que a concentração de vasoconstrictor normalmente usada em anestésicos locais dentários não possuem contraindicação em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, desde que administrados com cuidado e mediante aspiração prévia. Entretanto nenhuma menção foi feita em relação à dose máxima recomendada ou sobre as possíveis contraindicações para pacientes cardiopatas (PÉRUSSE et al., 1992).

Cerca de trinta anos após a primeira recomendação feita pela NYHA, uma dose muito menor de epinefrina passou a ser preconizada para pacientes cardiopatas, por alguns autores. Sugeriu-se que 0,04 mg deveria ser a quantidade máxima administrada em qualquer procedimento odontológico, para pacientes com cardiopatia severa. Entretanto os autores não explicitaram os critérios para classificar um paciente com cardiopatia severa (BENNET; 1984; MALAMED, 1986).

Em estudo conduzido em Copenhague, foi verificada a vantagem no uso de anestesia local com vasoconstrictor em relação aos anestésicos sem vasopressores, durante exodontias de terceiros molares mandibulares, sendo constatada menor perda sanguínea e menor necessidade de infiltrações anestésicas adicionais no grupo submetido ao uso da epinefrina (SVEEN, 1979).

A realização de exodontias em pacientes coronariopatas, com mepivacaína 2% associada à epinefrina 1:100.000, não implicou em riscos isquêmicos adicionais em relação ao uso de mepivacaína 3% sem vasoconstrictor, desde que sejam realizadas com boa técnica anestésica e seja mantido o tratamento farmacológico instituído pelo cardiologista (CONRADO et. al., 2007).

É rotineiro o atendimento a pacientes cardiopatas que trazem consigo alguma recomendação do cardiologista responsável contraindicando o uso de anestésicos locais com vasoconstrictores. Diante disso o cirurgião-dentista encontra-se num impasse: se não seguir a solicitação do cardiologista, pode assumir os riscos esperados que o uso do vasoconstrictor pode impor ao cardiopata; caso opte por não usar o vasopressor é, possível que realize

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procedimentos com maior risco de hemorragia, menor duração e profundidade anestésica (CONRADO et. al., 2007).

2.3 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA

A monitorização eletrográfica ambulatorial pelo sistema Holter permite avaliação prolongada da atividade elétrica cardíaca dos pacientes, sendo um exame não invasivo, de fácil execução e baixo custo. Através da eletrocardiografia ambulatorial é possível detectar, quantificar e classificar diversos tipos de arritmias, principalmente as ventriculares, além de podermos obter dados sobre a existência de episódios isquêmicos no miocárdio (BRITO, 2009).

Após monitorização de 71 pacientes, com o sistema Holter, durante tratamento odontológico, 82% dos indivíduos afirmaram que o exame era importante e que deveria estar disponível no consultório. Apenas 6% revelaram inquietação ou desconforto com a realização do exame, no entanto nenhum dos participantes alegou que o teste não deveria ser executado no consultório odontológico (LITTLE, 1990).

Trinta e dois pacientes cardiopatas, portadores de Doença Arterial Coronariana e Infarto do miocárdio foram submetidos à infiltração anestésica local durante atendimento odontológico. A avaliação através do monitor Holter permitiu observar que o numero de extrassístoles venriculares foi maior no grupo de pacientes submetidos à anestesia com lidocaína sem vasoconstrictor, em relação àqueles infiltrados com prilocaína associada à fenilefrina. Contudo não foi notada diferença estatística entre os grupos (CÁCERES, 2008).

Em pesquisa comparando as alterações cardiovasculares de pacientes saudáveis e cardiopatas que receberam anestesia local com vasoconstrictor (lidocaína 2% + epinefrina 1:80.000), não foi encontrada diferença entre os respectivos padrões eletrocardiográficos. Foi observado, em outro estudo, que todas as novas alterações eletrocardiográficas apresentadas por pacientes cardiopatas ocorriam dentro das primeiras duas horas, após a infiltração de anestésico local sem vasoconstrictor (mepivacaína 3%) (BLINDER; SHEMESH; TAICHER, 1996).

Em estudo realizado com 40 pacientes cardiopatas, aqueles que faziam uso de digoxina foram os que apresentaram mais alterações eletrocardiográficas após a administração de lidocaína 2% associada à epinefrina 1:100.000. O evento mais encontrado foi a taquicardia e, juntamente com as arritmias e episódios de isquemia (depressão do segmento ST na eletrocardiografia), estavam presentes em 37,5% dos pacientes analisados. No entanto, as

(20)

alterações na freqüência cardíaca foram similares àquelas verificadas em pacientes saudáveis. Este estudo também sugeriu que a presença do vasoconstrictor, apesar de promover o aumento da taquicardia, estava associada a uma menor quantidade de arritmias e eventos isquêmicos do coração (BLINDER et. al., 1998).

A saturação de oxigênio é avaliada pela oximetria de pulso e representa um parâmetro de monitorização contínuo, seguro e eficaz da oxigenação sanguínea, de forma não invasiva e sem necessidade de calibração. A oximetria de pulso é baseada na absorção de luz vermelha e infra-vermelha pela hemoglobina oxigenada e desoxigenada. De acordo com a razão de absorção luminosa pelos diodos receptores é feita uma estimativa da oxigenação sanguínea, sendo passível de interferências por mal posicionamento do sensor, quantidade de luz ambiente, radiações eletromagnéticas (MAHLE, 2009; MORAIS, 2013).

Em avaliação conduzida no Irã, a administração de lidocaína 2% associada a epinefrina 1:80.000, em pacientes saudáveis, não promoveu alterações na freqüência respiratória ou na saturação de oxigênio (BAYAT, 2005).

A verificação da pressão sanguínea e freqüência cardíaca são medidas simples, precisas e que requerem baixa tecnologia para sua verificação (MAGDER, 2012). Após comparar alterações cardiovasculares depreendidas pela infiltração de 2 tubetes anestésicos, contendo lidocaína 2% associada à epinefrina 1: 100.000, entre um grupo de 30 pacientes saudáveis e um contendo 30 pacientes cardiopatas (10 pacientes pré hipertensos, 10 pacientes em estágio 1 da hipertensão e 10 no estágio 2) foi observada uma queda da pressão diastólica em todos os grupos. Evidenciou-se uma redução da pressão sistólica nos pacientes hipertensos tipo 2, após 2 a 5 minutos decorridos da infiltração. Com exceção dos hipertensos tipo 2, foi notado um aumento da freqüência cárdica media de 3 a 4 batimentos por minuto (CHAUDHRY et al, 2011).

A administração de anestésicos locais contendo vasoconstrictores permanece nos dias de hoje um assunto controverso, alvo de discussões e divergência de condutas. A literatura arquiva algumas pesquisas sobre o assunto, entretanto o enfoque acerca das diferentes cardiopatias e o impacto nos parâmetros cardiovasculares é escasso. A maior parte dos estudos é direcionada para o uso da lidocaína, com diferentes concentrações de vasoconstrictores ou sem a adição destes, tendo como principais parâmetros analisados a freqüência cardíaca, a pressão arterial sistólica e a pressa arterial diastólica (BADER; BONITO; SHUGARS, 2002).

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3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar e comparar as alterações de parâmetros cardiovasculares em pacientes cardiopatas e não cardiopatas após a administração de anestésico local com vasoconstrictor para a realização de cirurgia bucal.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar cardiopatia que determine maior sensibilidade decorrente do uso de anestésico local com adrenalina.

 Avaliar influência do tempo cirúrgico, volume anestésico utilizado e presença de dor transoperatória nos parâmetros hemodinâmicos analisados.

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4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A pesquisa caracteriza-se como um estudo transversal de natureza clínica. Foi submetida à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, tendo sido aprovada conforme CAAE 43783614.6.00005292.

4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população analisada no estudo foi constituída por pacientes cardiopatas e pacientes saudáveis que necessitavam se submeter à cirurgia bucal, no centro cirúrgico do Departamento de Odontologia da UFRN. Foi realizada uma amostragem não probabilística, por conveniência, tendo como sujeitos os pacientes atendidos no período de agosto de 2015 a fevereiro de 2016 que se enquadraram nos critérios de inclusão. Todos os pacientes cardiopatas incluídos no estudo possuíam diagnóstico confirmado pelos respectivos cardiologistas assistente.

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídos na amostra:

 Pacientes cardiopatas ou sem cardiopatias, que necessitaram submeter-se a cirurgia bucal;

 Pacientes que estiveram de acordo com o termo de consentimento livre e esclarecido proposto pelo presente projeto (TCLE);

4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

 Pacientes cardiopatas cuja doença contra indique o uso de adrenalina ou a realização do procedimento cirúrgico;

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 Pacientes com hipersensibilidade ao anestésico utilizado ou a componentes da fórmula;

 Pacientes com doenças sistêmicas não controladas;

4.5 DESENHO DA PESQUISA

Ao final do período de coleta de dados, os pacientes incluídos na amostra foram divididos em dois grupos:

 Grupo 1 (G1): Composto por pacientes cardiopatas, submetidos à cirurgia bucal com uso de anestesia local com vasoconstrictor (Lidocaína + Epinefrina 1:100.000)

 Grupo 2 (G2): Composto por pacientes sem cardiopatias diagnosticadas submetidos à cirurgia bucal com uso de anestesia local com vasoconstrictor (Lidocaína + Epinefrina 1:100.000.

Todos os pacientes incluídos na pesquisa passaram por uma consulta inicial no setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de Odontologia, no qual foi feita anamnese, exame físico e exame de imagem (se necessário), além do encaminhamento para instalação do monitor tipo Holter no Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), localizado no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL). De acordo com o agendamento para a instalação do monitor o procedimento cirúrgico era sincronizado para a referida data. No dia seguinte à instalação do Holter os pacientes dirigiam se ao HUOL para a remoção do dispositivo.

Durante consulta inicial os pacientes recebiam prescrição pré e pós-operatória, seguindo um protocolo de analgesia pré-emptiva (01 comprimido de Lisador®, 01 hora antes do procedimento e 2 comprimidos de dexametasona 4 mg, também 01 hora antes do procedimento) e antibioticoterapia profilática (02 cápsulas de Amoxicilina 500 mg, 01 hora antes do procedimento). De acordo com o porte do procedimento ou com presença de alergias ou demais comorbidades o protocolo de medicações foi alterado.

Todos os indivíduos incluídos na amostra foram operados por um mesmo cirurgião-dentista, tendo como rotina a aspiração negativa, antes de infiltrar o anestésico. A quantidade de anestésicos administrada respeitou as recomendações de dosagem máxima presentes na literatura, portanto evitou-se, para pacientes cardiopatas, exceder os dois tubetes anestésicos preconizados como limite seguro.

(24)

Os pacientes submetidos à cirurgia bucal no centro cirúrgico do Departamento de Odontologia do Rio Grande do Norte tiveram seus parâmetros cardiovasculares monitorados no pré, trans e pós-operatório imediato, ou seja, 20 minutos antes (T0), durante a cirurgia (T1)

e 20 minutos depois (T2), respectivamente. Esse monitoramento foi realizado pela verificação

da pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de O2 no sangue nos três momentos

cirúrgicos descritos. Em cada procedimento cirúrgico houve a análise do tempo de cirurgia, do volume anestésico utilizado e da presença de dor, avaliada de acordo com escala numérica da dor. Para as medições dos parâmetros cardiovasculares foram utilizados aparelho de pressão automático de braço (G-tech MA100) e oxímetro de pulso (Santa Medical SM-110). Todos os pacientes foram operados em horários semelhantes.

A mensuração transoperatória foi realizada a cada 20 minutos e uma média aritmética dos valores obtidos para cada parâmetro cardiovascular foi utilizada para representar o valor T1. Os valores correspondentes a T0 e T2 resultaram de uma única medição para todos os

parâmetros avaliados.

Atividade elétrica do coração foi avaliada a partir de Holter instalado no paciente na manhã do dia em que foi submetido ao procedimento cirúrgico, sendo removido na manhã do dia seguinte. Durante as 24 horas de atividade do Holter foi possível avaliar o número de extrassístoles ventriculares e as possíveis alterações do segmento ST na eletrocardiografia, representando os eventos arrítmicos e isquêmicos, respectivamente, no pré, trans e pós-operatório dos pacientes. As mensurações das extrassístoles e das alterações do segmento ST foram avaliadas num período prévio à cirurgia (no momento da instalação do Holter até o início do procedimento), durante a cirurgia, e no pós-operatório (a partir do final do procedimento até a remoção do monitor). Em cada um desses tempos foi calculada a média de extrassístoles e de alterações eletrocardiográficas do segmento ST (número de eventos por hora).

Os riscos associados à realização desta pesquisa foram os inerentes a qualquer procedimento cirúrgico odontológico, tanto para os pacientes cardiopatas como para aqueles sem cardiopatia diagnosticada, tais como: infecção pós-operatória da ferida cirúrgica, edema local, dor pós-operatória, hemorragia no sítio cirúrgico, trismo, entre outras.

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados numéricos, obtidos pelos instrumentos de coleta foram analisados estatisticamente pelo software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences™).

(25)

Assumindo a não normalidade da amostra, o teste utilizado para verificar diferenças significativas entre os grupos G1 (cardiopatas) e G2 (não cardiopatas) foi o teste de Mann-Whitney, analisando a freqüência cardíaca, saturação de O2, pressões sistólica e diastólica.

Para tanto considerou-se os três tempos de coleta: inicial ou pré operatório (t0), a média

aritmética das mensurações trans operatórias (t1) e o registro final ou pós operatório (t3).

Para a avaliação intra grupos das amostras repetidas (t0, t1 e t2) foi utilizado o teste de

Friedman, sendo em seguida empregado o pós teste de Wilcoxon para identificar entre quais grupos estavam as diferenças significativas, quando estas existiam. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) fossem menores que 0,05.

Foi utilizado também o Coeficiente de Correlação de Pearson para avaliar o grau de relação linear entre os parâmetros cardiovasculares e o tempo de cirurgia, volume anestésico utilizado e presença de dor.

(26)

5 RESULTADOS

5.1 COMPARAÇÃO ENTRE OS PACIENTES CARDIOPATAS E NÃO CARDIOPATAS

No presente estudo, quando realizada a comparação das medidas iniciais, trans operatórias (média) e finais da freqüência cardíaca, entre os dois grupos analisados, pôde ser observada diferença significativa nos registros transoperatórios (p = 0,031) e finais (p = 0,040). Os valores trans e pós operatórios no grupo dos pacientes cardiopatas foram menores. Não houve diferença significativa na mensuração pré-operatória, como pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1 – Comparação dos registros de freqüência cardíaca iniciais, transoperatórios e finais, entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas.

Cardiopatas Não Cardiopatas P

Variável Med Q25 – Q75 Ranks Med Q25 – Q75 Ranks

FCi 74,0 66 – 92 7,19 83,5 73,25 – 88,25 9,81 0,269 FCt 70,0 66,75 – 82 5,94 85,5 81,75 – 99,0 11,06 0,031

FCf 68,0 62,25 – 84,5 6,06 88,0 74,5 – 97,5 10,94 0,040 *

Valor pcalculado a partir do teste de Mann Whitney

**

Diferença estatisticamente significativa considerando o nível alpha de 0,05

Considerando a saturação de oxigênio, foi observada uma diferença estatisticamente significante apenas com relação às mensurações finais, sendo o valor no G1 menor do que no grupo dos não cardiopatas, conforme verificado na Tabela 2 (p igual a 0,008).

O comparativo das pressões sistólicas entre o grupo de pacientes cardiopatas e não cardiopatas revelou valores maiores para o grupo 1, havendo significância apenas nos registros trans operatórios, cujo valor de p equivaleu a 0,027 (Tabela 3). A pressão arterial diastólica, quando contraposta entre os dois grupos, não apresentou diferença significante, nos três momentos distintos de mensuração (Tabela 4).

(27)

Tabela 2 – Comparação dos registros de saturação de oxigênio iniciais, transoperatórias e finais, entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas.

Cardiopatas Não Cardiopatas p

SO2i 97,5 95,25 – 98,0 7,25 98,0 98 – 98 9,75 0,202

SO2t 98,0 94,25 – 98,0 7,13 98,0 98 – 98,75 9,88 0,160

SO2f 96,0 93,25 – 97,75 5,56 98,0 98 – 98 11,44 0,008 *

**

Tabela 3 – Comparação dos registros de pressão arterial sistólica iniciais, transoperatórias e finais, entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas.

PASi 137 109,5 – 160,5 9,38 128 116,75 – 140 7,63 0,462 PASt 151,0 142,0 –164,25 11,13 133,0 122,5 – 139,25 5,88 0,027 PASf 148,5 122 – 169,5 9,63 132,5 126,5 – 142,5 7,38 0,343

*

**

Tabela 4 – Comparação dos registros de pressão arterial diastólica iniciais, transoperatórias e finais, entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas.

Cardiopatas Não Cardiopatas P

PADi 82 70,25 – 91,5 8,06 83,5 76,5 – 91,75 8,94 0,715 PADt 92,5 79 – 99,5 9,44 85,0 72,25 – 95 7,56 0,430 PADf 88,5 76,25 – 99,5 8,69 87,5 81,75 – 95 8,31 0,875

*

**

Ainda fazendo o comparativo entre os dois grupos, observou-se que o número médio de extrassístoles ventriculares, durante as 24 horas de uso do Holter apresentou diferença fortemente significativa (p = 0,003), sendo mais freqüente no grupo dos pacientes cardiopatas.

(28)

Dividindo a análise das extrassístoles em 3 períodos distintos (inicial, transoperatório e final) pôde-se observar que em todos os momentos houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, prevalecendo o maior número de episódios arrítmicos no G1 (Tabela 5).

O volume anestésico utilizado, a duração do tempo cirúrgico e a dor relatada durante o procedimento apresentaram valores maiores no grupo dos pacientes saudáveis, havendo significância em todos esses aspectos analisados. Os valores de p para a quantidade anestésica utilizada, tempo operatório e score de dor foram 0,02, 0,03 e 0,009, respectivamente (Tabela 6).

Tabela 5 – Comparação do número de extrassístoles ventriculares iniciais, transoperatórias, finais e médios entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas.

EVi 4,5 0,25 – 16,12 11,5 0,0 0,0 – 0,0 5,5 0,004 EVt 8,5 0,0 – 20,25 11,0 0,0 0,0 – 0,0 6,0 0,011 EVf 2,1 0,11 – 17,64 11,75 0,0 0,0 – 0,03 5,25 0,004 EVmédia 4,9 0,22 – 17,72 11,88 0,0 0,0 – 0,03 5,13 0,003

*

Valor pcalculado a partir do teste de Mann Whitney **

Tabela 6 – Comparação do volume anestésico infiltrado, tempo cirúrgico e dor relatada entre o grupo de pacientes cardiopatas e o grupo de pacientes não cardiopatas.

Vol. Anest. 2,25 1,75 – 3,0 5,75 5,0 3,25 – 6,0 11,25 0,020 Tempo. 30,0 22,5 – 45 5,94 55 42,5 - 70 11,06 0,030 Dor 2,0 1,0 – 4,0 5,44 6,5 4,0 – 7,0 11,56 0,009 *

Valor pcalculado a partir do teste de Mann Whitney **

(29)

5.2. COMPARAÇÃO INTRA-GRUPOS

5.2.1 Pacientes cardiopatas

A avaliação da freqüência cardíaca dentro do grupo dos cardiopatas, considerando as três etapas de mensurações, mostrou diferença significativa (p = 0,032). Após a aplicação do pós teste de Wilcoxon, foi possível identificar entre quais contraposições se encontrava a diferença significativa (FCi X FCt, FCi X FCf, FCt X FCf). Observou-se que havia diferença entre os registros iniciais e finais da freqüência (p = 0,018), evidenciado por uma diminuição no valor deste parâmetro (Tabela 7).

Tabela 7 – Comparação da freqüência cardíaca entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas.

Cardiopatas p

Variável Med Q25 – Q75 Ranks

FCi 74,0 66 – 92 2,63

0,032

FCt 70,0 66,75 – 82 2,00

FCf 68 62,25 – 84,5 1,38

*

Valor pcalculado a partir do teste de Friedman

**

Com relação a saturação, verificou-se discreto aumento dos valores nas medidas trans operatórias, entretanto não foi possível evidenciar diferença significativa entre eles, visto que o valor d p equivaleu a 0,229 (Tabela 8).

No grupo dos cardiopatas, foi observado aumento dos valores da pressão arterial sistólica no trans operatório, em relação as mensurações iniciais e finais, havendo diferença significativa entre os tempos analisados (p = 0,008). Após a aplicação do pós teste, evidenciou-se disparidade significante entre as medidas iniciais e trans operatórias (p = 0,012), e entre os registros trans operatórios e finais (p = 0,035) (Tabela 9).

(30)

Tabela 8 – Comparação da saturação de oxigênio entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas.

Cardiopatas p

SO2i 97,5 95,25 – 98 2,13

0,229

SO2t 98,0 94,25 – 98 2,25

SO2f 96,0 95,25 – 97,75 1,63

*

Valor pcalculado a partir do teste de Friedman **

Tabela 9 – Comparação da pressão arterial sistólica entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas.

Cardiopatas p

PASi 137 109,5 – 160,5 1,38

0,008

PASt 151 142,0 – 164,3 2,88

PASf 148,5 122 – 169,5 1,75

*

Os valores referentes à pressão diastólica também sofreram elevação durante os tempos de medições e foi evidenciada diferença significativa entre eles (p = 0,023), conforme observado na Tabela 10. Observou-se que os valores da pressão diastólica tendiam a aumentar no transoperatório havendo pequeno decréscimo após a cirurgia (PADi = 82; PADt = 92,5; PADf = 88,5).

De acordo com o emprego do pós-teste de Wilcoxon identificou-se que a diferença situavam-se justamente entre as mensurações iniciais e finais (p = 0,03).

De acordo com os valores medianos observa-se discreto aumento dos episódios arrítmicos no transoperatório sem, contudo, representar significância estatística (p = 0,657), de acordo com o exposto na Tabela 11.

(31)

Tabela 10 – Comparação da pressão arterial diastólica entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas.

Cardiopatas p

PADi 82 70,25 – 91,5 1,25

0,023

PADt 92,5 79,0 – 99,5 2,56

PADf 88,5 76,25 – 99,5 2,19

*

Tabela 11 – Comparação do número de extrassístoles entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes cardiopatas.

Cardiopatas p

EVi 4,5 0,25 – 16,12 2,38 0,657 EVt 8,5 0,0 – 20,25 2,13 EVf 2,1 0,11 – 17,64 2,69 EVmédia 4,9 0,22 – 17,72 2,81 *

5.2.2 Pacientes não cardiopatas

Ao aplicar o teste de Friedman para as amostras repetidas dentro do grupo dos não cardiopatas pudemos observar a ausência de diferenças significativas em todos os parâmetros analisados. Os valores de p para a freqüência cárdica, saturação de oxigênio, pressão sistólica, pressão diastólica e número de extrassístoles ventriculares foram 0,082, 0,607, 0,607, 0,964 e 0,657, respectivamente,

A freqüência cardíaca teve tendência ao aumento com a progressão do procedimento cirúrgico, havendo variação das medianas de 83,5 para 88,0 nos três tempos avaliados (Tabela 12).

(32)

Tabela 12 – Comparação da freqüência cardíaca entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas.

Não cardiopatas p

FCi 83,5 73,25 – 88,25 1,88

0,882

FCt 85,5 81,75 – 99,0 2,00

FCf 88,0 74,5 – 97,5 2,13

*

A saturação de oxigênio manteve-se estável durante todos os momentos de análise, cujos valores das medianas equivaleu a 98,0 em todos os períodos, de acordo como o apresentado na Tabela 13.

Embora sem representar significância na diferença dos valores, a pressão arterial sistólica tendeu a um discreto aumento no trans operatório (mediana variando de 128,0 para 133,0) evoluindo para diminuição ao termino do procedimento (mediana = 132,5) (Tabela 14).

Tabela 13 – Comparação da saturação de oxigênio entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas.

Não cardiopatas p

SO2i 98,0 98 – 98 1,81

0,607

SO2t 98,0 98 – 98,75 2,19

SO2f 98,0 98 – 98 2,00

*

(33)

Tabela 14 – Comparação da pressão arterial sistólica entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas.

Não cardiopatas p

PASi 128,0 116,75 – 140 1,75

0,607 PASt 133,0 122,5 – 139,25 2,25

PASf 132,5 126,5 – 142,5 2,00 *

A avaliação da pressão arterial diastólica, embora também sem demonstrar diferenças estatisticamente significantes, permitiu observar um aumento progressivo dos seus valores, cuja mediana variou de 83,5, na mensuração inicial, para 85,0 no período trans operatório e chegou a 87,5 na medição final (Tabela 15).

Dentre os pacientes saudáveis, a ocorrência de eventos arrítmicos ocorreu em raras situações, não sendo suficientes para promover alterações significantes entre os tempos analisados, ou em relação à média diária de extrassístoles ventriculares. (Tabela 16).

Foi avaliada também a quantidade de depressões do segmento ST em todos os pacientes, mas em nenhuma das amostras consideradas houve ocorrência de tal evento.

Tabela 15 – Comparação da pressão arterial diastólica entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas.

Não cardiopatas p

PADi 83,5 76,5 – 91,75 2,00

0,964

PADt 85,0 72,25 – 95 1,94

PADf 87,5 81,75 – 95 2,06

*

(34)

Tabela 16 – Comparação do número de extrassístoles entre os três tempos de mensuração, dentro do grupo dos pacientes não cardiopatas.

Não cardiopatas p

EVi 0,0 0,0 – 0,0 2,25 0,121 EVt 0,0 0,0 – 0,0 2,25 EVf 0,0 0,0 – 0,03 2,81 EVmédia 0,0 0,0 – 0,03 2,69 *

5.3. CORRELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS

Após a utilização do Coeficiente de Correlação de Pearson, em que todas as variáveis foram confrontadas entre si na busca por associação linear entre elas, observou-se que em nenhum dos dois grupos analisados foi possível verificar correlação positiva (alteração diretamente proporcional) ou negativa (alteração inversamente proporcional).

Tanto no grupo dos pacientes cardiopatas quanto no grupo de pacientes saudáveis foi impossível correlacionar os parâmetros cardiovasculares mensurados (frequência cardíaca, saturação de oxigênio, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, número de extrassístoles ventriculares, número de alterações do segmento ST) com o tempo cirúrgico, volume anestésico utilizado e quantidade de dor relatada.

(35)

6 DISCUSSÃO

O atual estudo objetivou avaliar e comparar o comportamento do sistema cardiovascular de indivíduos cardiopatas e não cardiopatas, após serem submetidos à cirurgia bucal com infiltração de anestésico local associado a vasoconstrictor tipo adrenalina. Para tanto foram levados em consideração parâmetros cardiovasculares como freqüência cardíaca, saturação de oxigênio no sangue, pressões arteriais sistólica e diastólica, número de extrassístoles ventriculares e número de alterações do segmento ST.

Na presente pesquisa pôde ser observado que no grupo dos pacientes cardiopatas houve decréscimo da freqüência cardíaca, nos tempos observados, (FCi = 74, FCt = 70, FCf = 68) havendo redução de 6 batimentos por minuto (bpm) entre os registros iniciais e finais. De maneira estatisticamente significante, houve diferença em relação à freqüência dos pacientes saudáveis, já que tal parâmetro apresentou elevação de 4,5 bmp entre as medições iniciais e finais (FCi = 83,5, FCt = 85,5, FCf = 88). Semelhante ao que foi verificado, a avaliação de pacientes coronariopatas submetidos à infiltração de lidocaína 2% associada a epinefrina 1: 100000 mostrou um decréscimo na freqüência cardíaca de 4 bpm (CONRADO 2007). Este estudo mostrou ainda, através de ecocardiograma com Doopler, que a fração de ejeção o ventrículo esquerdo sofreu aumento após a cirurgia. Este dado é importante já que a isquemia cardíaca, quando presente, promove a diminuição na fração de ejeção e não o seu aumento.

Em contraposição ao que foi verificado na pesquisa em evidência, a infiltração de lidocaína 2% contendo epinefrina 1:100.000 em pacientes saudáveis e hipertensos desencadeou aumento na freqüência cardíaca de 3 a 4 batimentos por minuto, em ambos os grupos analisados (CHAUDHRY, 2011). Resultado semelhante foi verificado mediante a administração de 1,8 ml de lidocaína 2% com epinefrina 1:80.000 em pacientes portadores de doenças cardiovasculares. Observou-se um aumento de 5,1 % na freqüência cardíaca apenas 2 minutos decorridos da infiltração anestésica (NIWA et. al., 2001).

A administração de lidocaína 2% associado à epinefrina 1:80.000 em pacientes submetidos a transplante cardíaco desencadeou um aumento na frequência, após 10 minutos decorridos da infiltração, que diferiu significativamente tanto dos pacientes saudáveis submetidos ao mesmo anestésico, quanto dos pacientes transplantados infiltrados com prilocaína 3% com 0,03UI/ml de felipressina (MEECHAN, 2002).

Em estudo comparando parâmetros cardiovasculares de pacientes saudáveis, submetidos à anestesia com lidocaína 2% isolada ou com lidocaína 2% associada à epinefrina 1:100.000, foi observado que a frequência cardíaca apresentou um discreto aumento em

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ambos os grupos após 3 minutos decorridos da infiltração. Com o decorrer do tempo foi notada diminuição progressiva da frequência após 15, 30 e 60 minutos de mensurações, também de maneira equivalente nos dois grupos de pacientes avaliados. Tal pesquisa demonstrou que em todos os tempos registrados, a concentração plasmática de adrenalina foi maior no grupo dos pacientes que receberam a lidocaína isoladamente. Sugeriu-se, portanto, que a liberação endógena de catecolaminas em decorrência da anestesia mais superficial e menos eficiente, foi reflexo do estímulo doloroso nos pacientes que não foram submetidos ao uso de vasoconstrictor (MERAL, 2005).

É importante ressaltar que muitos dos pacientes cardiopatas fazem uso de beta bloqueador como medicamento anti-hipertensivo de primeira linha, portanto a ação seletiva destes fármacos sobre os receptores adrenérgicos beta 1 contribui para limitar os efeitos da adrenalina na força de contração e frequência cardíaca (BADER; BONITO; SHUGARS, 2002).

Em nossa pesquisa pôde-se observar que a saturação de oxigênio manteve-se estável no período inicial e transoperatório, nos dois grupos de pacientes, cujas medianas variaram de 97,5 para 98,0 nos pacientes cardiopatas, e mantiveram se constantes (mediana = 98) nos pacientes saudáveis. Na mensuração final foi identificada diferença significativa entre os dois grupos, havendo uma diminuição do valor no G1 (96,0) em relação ao G2 (98,0).

O padrão ventilatório de alguns pacientes cardiopatas pode ser anormal, como é o caso dos pacientes que possuem insuficiência cardíaca. Uma pesquisa realizada em 2010 observou que todos os pacientes analisados (n = 5) apresentaram eventos de dessaturação tanto durante o sono quanto durante a vigília, com a saturação de oxigênio no sangue variando de 71% a 100% (FERNANDES, 2010). Como não houve padronização das cardiopatias no grupo 1 é esperado que haja uma variabilidade considerável na saturação basal de O2, fato que pode ter

contribuído para a diferença estatisticamente significante encontrada, tanto entre os grupos 1 e 2, quanto dentro do próprio grupo dos cardiopatas.

A análise da pressão arterial sistólica permitiu observar um aumento, em ambos os grupos, entre as medições iniciais e transoperatórias, cujos valores das medianas variaram de 137 para 151 nos pacientes cardiopatas e de 128 para 133 nos pacientes normotensos, sem representar significância estatística. Foi constatada, no período transoperatório, diferença significativa entre os grupos avaliados. De maneira semelhante ao observado pela presente pesquisa, outro estudo demonstrou maior aumento na pressão sistólica de pacientes cardiopatas (4 mmHg) em relação aos pacientes não cardiopatas, no transoperatório entretanto a diferença não foi considerada estatisticamente significante (BADER; BONITO; SHUGARS,

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2002). Em nossa pesquisa houve uma diminuição da pressão sistólica final em relação à pressão transoperatória, verificada em ambos os grupos, não havendo diferença significativa entre eles.

A avaliação interna dos grupos permitiu observar que nos pacientes cardiopatas, houve pequeno aumento da pressão arterial sistólica entre as medições iniciais (mediana = 128) e transoperatórias (mediana = 133) sem, entretanto, corresponder a alguma significância. Um estudo conduzido com 11 pacientes normotensos submetidos à exodontia com infiltração de lidocaína, contendo epinefrina 1:80.000, também evidenciou um aumento na pressão sistólica ocorrido durante a cirurgia, sendo considerado de significância estatística (variação superior a 10 mmHg). Em contrapartida, diferentemente da presente pesquisa, verificou aumento também significante da frequência cardíaca, com variação equivalente a 10 bpm (NAKAMURA et al., 2001).

Corroborando com a perspectiva evidenciada em nosso estudo, pesquisa que avaliou o comportamento cardiovascular de 17 pacientes saudáveis, submetidos à infiltração de anestésico local sem vasoconstrictor (mepivacaína 3%) ou à lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, mostrou ausência de diferença significativa entre as pressões sistólicas mensuradas no pré-operatório, até os 10 primeiros minutos de cirurgia (FERNIEINI et al., 2001).

Não foi constatada diferença significativa nos valores da pressão diastólica do G1, nos três tempos registrados. Entretanto a análise interna no grupo dos pacientes cardiopatas permitiu evidenciar diferença significativa entre as mensurações iniciais e finais.

Considerando que o grupo 1 apresentava variabilidade de cardiopatias e sua maioria era composta por pacientes com doença cardíaca hipertensiva, pode-se compreender a presença de significância interna entre os tempos analisados, com relação às pressões sistólica e diastólica.

A presença de extrassístoles ventriculares foi significativamente maior no grupo dos pacientes cardiopatas, em todos os tempos analisados. Tal resultado era esperado, visto que havia expectativa de pouco ou nenhum episódio arrítmico nos pacientes saudáveis. A avaliação para amostras repetidas em ambos os grupos demonstrou que não houve diferenças significativas, levando-se em consideração os períodos iniciais, transoperatórios e finais, além da média diária de extrassístoles. Após a instalação do monitor holter em pacientes cardiopatas, estudo comparou a presença de alterações eletrocardiográficas entre as 02 primeiras horas após a anestesia local (mepivacaína 3% sem vasoconstrictor) e as 22 horas restantes. Diferentemente do obtido em nosso trabalho, a referida pesquisa demonstrou que