INDICAÇÕES DO MÉTODO PSICANALÍTICO Cristiana Rodrigues Rua
Resumo:
A proposta do presente trabalho é uma reflexão acerca dos critérios de analisabilidade que encontramos na clínica atual, considerando as indicações e contra-indicações que foram estabelecidas por Freud, as quais serão apresentadas na primeira parte.
O meu interesse pelo tema surgiu principalmente a partir de minha experiência clinica com pessoas que apresentam queixas somáticas, as quais, na sua grande maioria não conseguimos tratar segundo o dispositivo analítico clássico, pelo menos no início do tratamento.
Na Segunda parte do trabalho, faço uma breve apresentação de escritos psicanalíticos, em que diversos autores discutem as mudanças na técnica psicanalítica e as possibilidades de a psicanálise tratar de quadros sintomáticos que se afastam do que foi denominado por Freud de “neurose de transferência”
INDICAÇÕES DO MÉTODO PSICANALÍTICO Cristiana Rodrigues Rua
A proposta deste trabalho é uma reflexão acerca dos critérios de analisabilidade que encontramos na clínica psicanalítica atual, considerando as indicações e contra-indicações que foram estabelecidas por Freud, as quais irei apresentar na primeira parte. Sabemos que após os trabalhos desenvolvidos principalmente pela escola inglesa, estes critérios foram revistos, essencialmente no que diz respeito ao tratamento de psicóticos em análise. Os psicanalistas tem insistido atualmente na necessidade de mudanças no dispositivo analítico em virtude das ditas “psicopatologias da contemporaneidade”, nas quais estão incluídas as adicções, os distúrbios alimentares, as somatizações, entre outras. O meu interesse pelo tema surgiu principalmente a partir de minha experiência com pessoas que apresentam queixas somáticas, as quais, na sua grande maioria não conseguimos tratar segundo o dispositivo analítico clássico, pelo menos no início do tratamento.
Na segunda parte do trabalho, faço um breve apanhado de escritos psicanalíticos, em que alguns autores discutem as mudanças na técnica psicanalítica e as possibilidades de a psicanálise tratar de quadros que se afastam do que foi denominado por Freud de “neuroses de transferência”.
Indicações do método psicanalítico em Freud
Em seu artigo “A Sexualidade na etiologia das neuroses” de 1898, Freud coloca que naquele
momento a terapia psicanalítica não era recomendada a todos os casos, apresentando limitações. Ele aponta que os casos crônicos de psiconeurose são muito mais acessíveis ao método do que os casos com crises agudas, nos quais deve-se tratar rapidamente as crises, sendo este um dos motivos de as fobias histéricas e as várias formas de neurose obsessiva serem mais passíveis à terapia
psicanalítica, a qual Freud se refere neste momento como “nova forma de terapia”. Neste mesmo artigo, ele também apresenta a contra-indicação do tratamento analítico para pessoas com idade avançada e para adultos que apresentam debilidade mental.
Mas, Freud faz uma ressalva: alerta os leitores de que o método se restringe a esses limites porque o material de que ele dispunha naquele momento era proveniente do tratamento de pessoas com doenças crônicas e das classes mais cultas.
“Acho muito provável que seja possível conceber métodos complementares para o tratamento das crianças e das pessoas que recebem assistência médica nos hospitais”(p.268).
Mais adiante em sua obra, em 1904 , Freud fala mais sistematicamente dos critérios para se empreender uma análise. Retoma os mesmos critérios já mencionados acima, do texto de 1898, porém acrescenta novas considerações sobre o tratamento da histeria, dizendo que todas as expressões somáticas da histeria podem ser tratadas desde que não haja a necessidade de uma pronta eliminação dos sintomas como na anorexia.
Neste mesmo texto, Freud acrescenta que as malformações de caráter também não são passíveis de análise, pois esses casos trariam muita resistência ao tratamento psicanalítico.
Em uma conferência de 1904 , Freud menciona novamente as indicações do método psicanalítico, dizendo que somente iria ensaiar as discussões de alguns pontos, pois não poderia fornecer ainda as indicações e contra-indicações definitivas. Freud diz que não se pode aceitar para tratamento psicanalítico pacientes que tenham um certo grau de degeneração, embora a degeneração possa ser encontrada em pacientes neuróticos. Os pacientes que não buscam o tratamento por vontade própria também não devem ser tratados.
Mais adiante no mesmo artigo, Freud fala a respeito do tratamento com psicóticos, alertando que naquele momento o método não poderia ser aplicado a estes casos, mas deixava aberta a
possibilidade de futuramente o método ser modificado para tal fim.Como vimos, Freud retoma neste artigo as mesmas contra-indicações às quais já havia se referido nos textos citados anteriormente.
Em 1913 , Freud ao discorrer sobre o início do tratamento, recomenda aos analistas um período de mais ou menos duas semanas para se conhecer o paciente, antes de aceitá-lo para tratamento. Freud considera que este período é necessário para fins diagnósticos, para constatar se trata-se de um caso que responde às exigências do método psicanalítico, isto é, se o paciente sofre realmente de uma neurose ou de uma “parafrenia”, termo que neste momento Freud utilizava para se referir à esquizofrenia. Porém, Freud alerta que nem sempre é possível fazer esta distinção logo de início. Em 1917 , Freud falou da importância da transferência no tratamento da histeria, da histeria de angústia e da neurose obsessiva, que segundo ele são “apropriadamente classificadas de neuroses de transferência”(p.518). Freud cita a paranóia e a melancolia como doenças que fazem parte do grupo das neuroses narcísicas e portanto não podem ser tratadas pela psicanálise. Coloca que as catexias objetais destes pacientes devem ter sido abandonadas, e sua libido objetal pode ter se transformado em libido do ego, razão pela qual estas pessoas não podem ser tratadas pelo método psicanalítico, ou seja, são incapazes de investir libidinalmente na figura do analista e estabelecer uma relação transferencial, o que é essencial para o andamento do trabalho analítico.
Podemos notar que nesta conferência, Freud está sendo “categórico” em dizer que as neuroses narcísicas não são tratáveis pelo método psicanalítico.
Etchegoyen afirma que Freud apesar de fazer estas afirmações sobre a impossibilidade de tratar esses casos, ele mesmo empreendeu o tratamento de casos não neuróticos. Este autor cita o caso Dora e o Homem dos lobos , dizendo que Dora em sua opinião podia ter diagnóstico de psicopatia histérica e o Homem dos Lobos de borderline, desenvolvendo depois uma psicose paranóide que foi tratada por Ruth Mack–Brunswick. Mas, apesar desta observação, Echegoyen considera que os critérios de Freud são bastante sensatos, uma vez que os casos de psicose, adicção e psicopatia são sempre difíceis e merecem uma atenção especial antes de serem aceitos para tratamento
Podemos encontrar num trabalho bastante tardio na obra de Freud, no qual faz uma revisão dos principais conceitos da Psicanálise, uma afirmação bastante enfática da impossibilidade do tratamento de psicóticos. Freud estava postulando que no tratamento psicanalítico o ego do analisando tem que se aliar ao analista contra as exigências instintivas do Id e as exigências do superego, buscando devolver ao ego o domínio sobre partes da vida mental do indivíduo que foram perdidas. Mas, Freud diz que este projeto não pode ser levado adiante com pacientes psicóticos: “Se o ego do paciente vai ser um aliado útil em nosso trabalho comum, deve - por mais árdua que tenha sido a pressão das forças hostis - ter conservado uma certa coerência e algum fragmento de
compreensão das exigências da realidade. Mas isto não é de se esperar do ego de um psicótico; ele não pode cumprir um pacto deste tipo; na verdade mal poderá engajar-se. ...assim, descobrimos que temos de renunciar à idéia de experimentar nosso plano de cura com os psicóticos – renunciar a ele talvez para sempre ou talvez apenas por enquanto, até que tenhamos encontrado um outro plano que se lhes adapte melhor”(p.200).
A partir desta citação, podemos notar que Freud está bastante convencido de que a técnica que ele dispunha naquele momento não servia para o tratamento de psicóticos. E cabe a nós pensarmos se no momento atual dispomos deste “outro plano” que Freud propõe para tornar viável o tratamento destas pessoas.
Gostaria de acrescentar que neste mesmo trabalho, Freud menciona o tratamento de neuróticos graves, dizendo que os determinantes desta doença se assemelham bastante ao dos psicóticos, porém o ego mostra-se mais resistente e menos desorganizado, o que permite a abordagem destes casos pela Psicanálise.
A partir desta colocação, penso nos casos citados por Etchegoyen (caso Dora e o Homem dos Lobos) que talvez para Freud não estariam no território das psicoses, mas das neuroses graves. Indicações do método psicanalítico depois de Freud
Sílvia Leonor Alonso em um artigo na Revista Psiquê trata a questão da analisabilidade, enfatizando as mudanças ocorridas desde Freud no que diz respeito às fronteiras do analisável. Ela nos chama a atenção para situações que surgem na clínica que trazem para o analista a necessidade de interrogar-se constantemente sobre a especificidade do método analítico. “...embora não haja casos fáceis nas vicissitudes da transferência e da contra-transferência, pois cada situação clínica em sua
singularidade é um desafio para o analista, há certas situações nas quais este desafio se intensifica: casos em que a maior fragilidade psíquica cria situações transferenciais maciças, ou em que a maior fragilidade egóica favorece os caminhos do acting out, ou ainda em que a falta de investimento na própria vida psíquica esfacela ou enfraquece excessivamente as condições de linguagem.”(p.23) Segundo Alonso, hoje em dia, as categorias nosográficas não são mais tomadas rigidamente como critérios de analisabilidade. Aponta que atualmente podemos encontrar relatos de tratamentos bem sucedidos com psicóticos e contrariamente e curiosamente afirmações quanto à não analisabilidade de pacientes obsessivos e até histéricos. Alonso acrescenta ainda:“...é na singularidade de cada atendimento que o campo psicanalítico se constrói, que o limite do analisável se determina, a partir das condições do funcionamento psíquico daqueles que nos procuram, de seu momento de vida e de seu desejo, além de nossas próprias possibilidades de atividade psíquica(p.26).”
Renato Mezan aborda o tema das indicações para o tratamento psicanalítico ao discorrer sobre as diferenças entre psicoterapia e psicanálise. Este autor fala em “análises clássicas” e “psicoterapias analíticas” que diferem das outras psicoterapias. Para Mezan, a psicoterapia analítica é um trabalho realizado por um psicanalista baseado na compreensão analítica dos processos psíquicos, mas que
se desenvolve em condições de setting que são adaptadas à estrutura do paciente. Mezan cita Pierre Fédida que disse que a psicoterapia é uma “psicanálise complicada”. Mezan concorda com esta afirmação dizendo que na psicoterapia o analista não pode dispor das condições ideais para exercer seu trabalho, uma vez que o paciente pode estar frente a frente, o que de certa forma prejudica a regra fundamental da associação livre por parte do paciente e da atenção flutuante por parte do analista.
Como podemos perceber, Mezan preconiza uma diferenciação entre uma psicoterapia que não segue necessariamente as regras da análise clássica, porém ainda assim é chamada por ele de analítica. Segundo Mezan, o analista recorre ao trabalho psicoterápico quando julgar adequado, continuando a ser analista, somente dispensando alguns elementos do setting costumeiro. A partir disto, faz uma interessante colocação: “Continuaria pensando na sua língua materna, mas se expressaria, por assim dizer, num dialeto dela.”(p.327)
Renata Cromberg , aborda o tratamento da paranóia pela clínica psicanalítica, apontando que o tratamento destas pessoas pela psicanálise, tornou-se possível a partir dos desdobramentos da teoria freudiana, principalmente após a teorização da segunda tópica e da segunda teoria pulsional. Além disso, as dificuldades encontradas na prática com pacientes não neuróticos, contribuiu para este avanço. Segundo Cromberg, estas dificuldades foram menos encontradas por Freud do que por seus contemporâneos como Jung e Ferenczi. Winnicott também é mencionado como um autor que trouxe novas considerações sobre o setting analítico que resultam em sua ampliação. Esta ampliação foi possível através do trabalho com casos fronteiriços, com momentos psicóticos na análise de neuróticos, o que levou a um alargamento do conceito de transferência. As mudanças na técnica neste momento estavam muito relacionadas com as considerações sobre a importância da presença e dos cuidados maternos na constituição do psiquismo. Assim, para Winnicott, as mudanças no setting , deveriam se dar levando em conta a constituição do eu. Desta forma, nos casos em que não há um eu estabelecido, é mais importante que o analista priorize o setting do que a interpretação,
promovendo um ambiente que proporcione à pessoa o que ela não teve em suas primeiras experiências.
Após esta contribuição de Cromberg, gostaria de tecer mais algumas considerações a respeito do trabalho de Winnicott. Como podemos notar, para Winnicott, era essencial perceber como estava estruturado o eu do analisando para decidir se o melhor caminho seria seguir em frente com uma análise, interpretando a transferência, ou adaptar o setting até para que seja possível a emergência de um eu mais fortalecido.
Considero bastante importante para a nossa prática clínica, a maleabilidade de Winnicott, no sentido de perceber quais as reais necessidades do analisando no momento em que procura ou é levado à uma análise. Em um artigo de 1962 , conceitua o que significa para ele uma análise padrão, dizendo: “Isto significa para mim me comunicar com o paciente da posição em que a neurose (ou psicose) de transferência me coloca”(p.152). Ele segue dizendo neste artigo que ele só faz
psicanálise com pessoas que querem psicanálise, que a necessitam e podem tolerá-la (p.154). Winnicott diz também que baseia seu trabalho no diagnóstico que é elaborado no decorrer do tratamento.
Flávio Carvalho Ferraz em um trabalho , no qual aborda a problemática da Normopatia, nos fala de uma ampliação do método psicanalítico, justamente para tornar possível o tratamento das pessoas que apresentam determinadas características que foram descritas por Joyce McDougall em seu livro “Em defesa de uma certa anormalidade”. Ela definiu estes pacientes como “ antianalisandos em análise ”. Segundo Joyce McDougall, são pacientes que no início da análise nos dão a impressão de que são indicados para o tratamento, pois aceitam as regras facilmente e são bastante assíduos. Porém, após algumas sessões, vai aparecendo uma certa pobreza de linguagem e as falas são sempre
no sentido de relatar o cotidiano, sem demonstrarem qualquer traço de um afeto transferencial. Trata-se, segundo McDougall de uma patologia não neurótica, que se caracteriza por uma falha na constituição da identidade.
Em um capítulo de seu livro, Ferraz enfatiza que na normopatia, devemos pensar em um plano terapêutico particular, tanto no que toca à técnica de condução da análise como no que toca à precisão da avaliação diagnóstica (p.113). Ferraz termina este capítulo com a seguinte colocação: “Sua abordagem clínica requer cuidados especiais, principalmente a espera paciente de que o pensamento associativo seja conquistado paulatinamente, tendo como corolário os efeitos mutativos sobre a linguagem. Isto não deve ser encarado, de modo algum, como uma renúncia aos objetivos da psicanálise, mas, antes, como uma ampliação do seu método.”(p.120)
Esta colocação nos remete à questão central do presente trabalho que é saber até que ponto os critérios estabelecidos por Freud puderam ser revistos. Podemos perceber que Ferraz enfatiza a mesma maleabilidade e disposição de Winnicott, no sentido de adaptações do método.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir do que foi exposto, podemos considerar que os autores citados na segunda parte, enfatizam que o método psicanalítico pode ser ampliado para além do tratamento das neuroses, diferentemente do que Freud preconizou. Mas, como vimos, Freud deixava claro em alguns momentos que ele contra-indicava o tratamento de psicóticos porque só havia conseguido comprovar a eficácia do método com os neuróticos que eram a maioria de seus pacientes, deixando em aberto a
possibilidade de se conseguir no futuro uma maneira de tratar os casos que não estivessem no âmbito das ditas neuroses de transferência. Além do caminho que Freud deixa aberto para o tratamento de psicóticos, devemos lembrar que já em 1898 ele via a possibilidade futura do
tratamento de crianças que inclusive teve em sua filha Ana Freud uma das principais representantes. Em meu trabalho com pessoas com queixas somáticas, na maioria das vezes, o atendimento é realizado frente a frente e freqüentemente há a necessidade de construir junto com o paciente um caminho que o leve a poder ter um universo simbólico mais rico e quem sabe um dia poder se submeter ao método psicanalítico “clássico”, seguindo a regra fundamental da associação livre. Quando estes pacientes chegam, o que encontramos geralmente é uma dificuldade de associação e uma fala que está principalmente ligada aos relatos dos sofrimentos que vivem no corpo, sem uma representação psíquica dos mesmos, o que requer do analista uma escuta também maleável, no sentido de uma possibilidade de se aproximar deste modo de apresentação tão particular daqueles que apresentam queixas somáticas.
Tomando por base as considerações dos autores citados e em particular de Silvia Alonso, podemos concluir que a clínica requer do analista um constante questionamento da especificidade do método psicanalítico e das possibilidades de alargamento do campo que compreende o “analisável”. Silvia Alonso aborda um aspecto muito importante que é a atividade psíquica do analista, como um fator que também interfere na analisabilidade do paciente. Em alguns momentos, nós como analistas podemos não nos dispor a atender determinadas situações, o que não significa que não seja uma pessoa para ser atendida em Psicanálise. Então , a analisabilidade também passa por esta questão, das particularidades do analista e certamente da contra-transferência. Para terminar, cito uma afirmação de Winnicott : “Gosto de fazer análise e sempre anseio pelo seu fim. A análise só pela análise para mim não tem sentido. Faço análise porque é do que o paciente necessita. Se o paciente não necessita análise então faço alguma outra coisa ”(p.152).
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