TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO: clínica, epidemiologia e
etiologia; TOC e Família
Prof. Aristides Volpato Cordioli
Florianópolis, julho de 2010
Conceito - TOC
É um transtorno caracterizado pela presença
de
obsessões
e ou
compulsões
, suficientemente
graves para ocupar boa parte do tempo do
paciente, causando desconforto ou
comprometimento importante das atividades
diárias ou das relações interpessoais.
Obsessões: o que são...
•
Pensamentos, impulsos, imagens, palavras, frases, música;•
Involuntários, são acompanhados de ansiedade, desconforto•
E de tentativas de neutralizar ou suprimir com algum outro pensamento ou ação (rituais, evitações);•
Comprometem pelo tempo que tomam, pela aflição queprovocam, ou pelo que levam o paciente a executar ou evitar;
•
O indivíduo reconhece que esses pensamentos não são produto de sua mente;•
Não são simplesmente preocupações excessivas sobre•
problemas de vida reais.DSM-IV.
Obsessões: características...
n São intrusivas: invadem a mente contra a vontade ;
n São indesejadas pois causam desconforto e referem-se
a temas desagradáveis;
n Provocam resistência: lutar contra, tentar afastar, ignorar
suprimir, neutralizar;
n São difíceis de controlar;
n São ego-distônicas: seu conteúdo vai contra os valores
morais ou os desejos do indivíduo. .
Conteúdo das obsessões
Sujeira ou contaminação;
Dúvidas;
Simetria, exatidão ou alinhamento;
Agressão: preocupação em ferir, insultar ou agredir;
Repugnantes: sexuais, obscenas, blasfemas;
Economizar, guardar ou colecionar;
Escrupulosidade : pecado, culpa, certo/errado, falhar;
Mágicas: números especiais, cores, datas, horários.
Conseqüências...
• Compulsões ou rituais • Rituais mentais
• Evitações
• Neutralização:
- Afastar ou substituir um pensamento, palavra; - Ruminação mental (dúvidas, certo ou errado); - Argumentação mental;
• Hipervigilância;
• Indecisão: dúvidas, dificuldade de tomar decisões,
lentificação motora, postergações, demora na realização das tarefas.
Compulsões: o que são...
Comportamentos ou atos mentais;
Executados em resposta a obsessões ou
em virtude de regras próprias (tem que...);
n Para reduzir ou eliminar o desconforto ou
prevenir eventos temidos;
n Sem conexão realística com o que pretendem
prevenir;
n Ou claramente excessivos.
Compulsões: o que são…
•
Comportamentos repetitivos
;
•
Precedidos por angústia, medo ou desconforto
físico
provocados pelas obsessões;
•
Atos voluntários
: tem um motivo e um fim;
•
Podem ser evidentes e observáveis ou encobertos
(compulsões mentais).
Compulsões mentais
Repetir palavras ou frases;
Rezar;
Argumentar mentalmente;
Repassar cenas, diálogos, fatos;
Substituir pensamentos ou imagens “ruins” por
outros “bons”;
Fazer contagens, repetir números;
Repassar listas mentais .
Conteúdo das compulsões
•
Lavagem ou limpeza;
•
Verificação ou controle;
•
Repetições, confirmações, reasseguramentos;
•
Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento;
•
Colecionar, armazenar ou guardar;
•
Diversas: tocar, bater de leve, olhar;
•
Compulsões mentais.
Evitações
Evitar o contato direto ou a proximidade:
-
Não tocando;
-
Não encostando;
-
Separando objetos limpos dos “sujos”;
-
Usando luvas, lenços, papel;
-
Tocando com o dorso das mãos, com o cotovelo
ou com os pés;
•
Doença mental grave;•
Entre as 10 maiores causas de incapacitação (OMS,1990);•
Prevalência: 2.5% da população(ECA,1988);•
Indivíduos jovens;•
Curso crônico: 64 a 85%; com deterioração: 10% (Rassmussen et al. 1992;Lensi,1996);•
Remissão expontânea: 20% em 40 anos (Skoog,1999);•
Custo: $8.4 bilhões em 1990: 5.7% do custo de todas as doenças mentais (DuPont, 1995).Dez maiores causas incapacitação
1. Depressão: 10,7 %
2. Anemia ferropriva: 4,7% 3. Quedas: 4,6%
4. Alcoolismo: 3,3%
5. Doenças pulmonares crônicas: 3,1% 6. Transtorno bipolar: 3,0%
7. Anomalias congênitas: 2,9% 8. Osteoartrite: 2,8%
9. Esquizofrenia: 2,6%
10. Transtorno obsessivo-compulsivo: 2,2%
Subtipos de TOC: (dimensões)
Obsessões e compulsões:
•
De ser responsável por causar ou falhar em prevenir algum dano; verificações e reasseguramentos;•
Contaminação; rituais de limpeza, lavagens;•
Simetria e ordenamento; contagens ;•
Conteúdo repugnante: sexo, violência ou religião (blasfemo);•
Colecionismo.Prevalência
Pouco mais da metade são mulheres; Pico de incidência:
- nos homens: 13 e 15 anos; - nas mulheres: 20 a 24 anos;
O início é, na maioria das vezes, insidioso;
A gravidade varia de leve a muito grave e incapacitante; Há uma grande demora em buscar o tratamento.
DIAGNÓSTICO
(
DSM - IV)a. Compulsões ou obsessões;
b. Reconhecidas em algum momento como
excessivas e não razoáveis ;
c. São excessivas, consomem muito tempo (mais de
uma hora por dia), ou interferem significativamente
nas rotinas normais da pessoa, no funcionamento
ocupacional (ou acadêmico), nas atividades sociais
ou relacionamentos habituais;
DIAGNÓSTICO
(
DSM - IV)d. As obsessões ou compulsões não devem
ser restritas a outros transtornos do eixo I;
e. O transtorno não pode ser devido ao efeito
de uma substância ou uma condição
médica geral.
DSM IV
CID 10
Inclui o TOC entre os 9
transtornos de ansiedade;
Exige um tempo mínimo
gasto em rituais ou
obsessões (1 hora/dia);
Reconhece atos mentais
como compulsões (do
DSMIII - R para o DSM IV).
Inclui o TOC numa
categoria distinta;
Não exige um tempo
mínimo gasto por dia em rituais ou obsessões;
Sintomas presentes na
maior parte dos dias, por duas semanas;
O ritual não deve ser
agradável;
Pelo menos um sintoma ao
qual o paciente não consegue resistir.
Diagnóstico diferencial
•
Tr. do controle impulsos: tricotilomania, skin-picking, auto-mutilações, jogo patológico, comprar ou sexo compulsivo;•
Tr..da personalidade OC, esquizotípica;•
Tr. de ansiedade: fobias específicas, agorafobia, TAG;•
Depressão;•
TDC, hipocondria;•
Tr. aditivos: álcool ou drogas•
Tr. alimentares (bulimia, comer compulsivo);•
Tr. delirantes, psicoses;•
Tiques ou TGT;•
Tr. de Asperger; Tr. global do desenvolvimento;• Depressão
• Fobias específicas
• Tr. pânico e Tr.ansiedade generalizada • Tr. personalidade obsessivo-compulsiva • Tiques e Tr.de Tourette
• Tr. alimentares: anorexia nervosa e bulimia • Tr. bipolar
O TOC é um transtorno heterogêneo...
Distintas apresentações clinicas (dimensões);
Pode ser leve ou grave e incapacitante;
Curso: episódico ou crônico;
Início: precoce ou tardio, insidioso ou abrupto;
A resposta aos tratamentos é muito variável;
A etiologia ainda é pouco conhecida.
É um grupo de transtornos que apresentam em comum com o TOC comportamentos repetitivos e ou preocupações persistentes e recorrentes.
A hipótese é de que possam ter um perfil de sintomas, aspectos neurobiológicos, etiológicos e resposta ao
tratamento semelhantes ao TOC.
Poderiam ser visualizados num contínuo compulsivo (percepção exageradas de dano)/impulsivo (danos são subestimados).
Hollander e Rosen, 2002
O espectro obsessivo-compulsivo
Neurologic disorders
• Tourette syndrome • Sydenham’s chorea
Preoccupations with bodily sensations or appearance
• Body dysmorphic disorder
• Anorexia nervosa • Hypochondriasis
Obsessive-Compulsive Spectrum
OCD
Normality • Early parental preoccupations • Childhood rituals • Romantic love Impulsive disorders • Trychotillomania • Skin-picking •Pathol gamblingTranstornos do grupo OC (DSM V)
•
Transtorno obsessivo-compulsivo•
Personalidade OC•
Síndrome de Tourette•
“Grooming” disorders - Tricotilomania- Auto-mutilações (skin picking) - Roer unhas
•
Transtorno do corpo dismórfico•
Transtornos alimentaresNa etiologia do TOC podem estar
envolvidos múltiplos fatores que
dificultam a proposição de terapias
específicas, bem como a previsão
dos resultados dos tratamentos.
Fatores etiológicos
Neurobiológicos;
Aprendizagem;
Fatores neurobiológicos: evidências
•
Neuroanatomia e estudos funcionais;
•
Neuroquímica;
•
Doenças cerebrais;
•
Doença auto-imune;
•
Genética e incidência familiar;
•
Neurocirurgia;
Área Frontal
Núcleo caudado
ESTRIADO
Tálamo
Regiões do Cérebro e o TOC
Figure 1: Increased activity in orbitofrontal cortex and caudate in patients with obsessive-compulsive disorder (Dan Stein, 2002)
Estudos funcionais
Estudos de neuro-imagem mostram
uma hiperatividade do circuito
córtico-orbito-frontal e gânglios da
base.
IRS reduzem os sintomas OC
Neuroquímica
Figure 2: Normalisation of cortico-striatal-thalamic-cortical circuits by either
pharmacotherapy or psychotherapy inobsessive-compulsive disorder.Yellow lines are the serotonergic neurons originating in the raphe, and projecting widely to
Núcleo caudato antes e após tratamento
Neuroquímica
•
Desregulação serotonérgica cerebral;
•
Hipersensibilidade dos receptores pós-sinápticos da
serotonina;
•
Disfunção específica nos genes que codificam o
transportador de serotonina (5-HTT) e o receptor da
serotonina (5HT2A)
•
O sistema do glutamato também pode estar
disfuncional, bem como genes do seu transportador
tais como Sapap323 e SLC1A1
•
O sistema de dopamina pode estar anormal no
Disfunção serotonérgica: inconsistências
•
A resposta aos IRS na maioria das vezes
é parcial;
•
Não explica a diversidade de
apresentações;
•
O agravamento dos sintomas com os
agonistas não ocorre em todos os
pacientes;
•
Os sintomas podem ser eliminados com
meios psicológicos (TCC).
Modelo biológico: outras
evidências…
Modelo biológico: Doenças cerebrais
»
Lesões cerebrais, encefalites, Coréia de
Sydenham,
(Sweedo et al,1989; Ashbar et. Al. 1998);»
Associação com tiques e TT
(Sweedo, et al.1989);»
Associação com infecções pelo
estreptococo β hemolítico: PANDAS
(Allen et al.1995; Sweedo et al.,1998);Sintomas OC e PANDAS
» Surgimento ou agravamento dos sintomas OC após
infecções por EBHGA em adolescentes (Allen et al.1995; Sweedo,1998);
» Alta prevalência (70%) de sintomas OC na Coréia de
Sydenham (Asbahr 1998);
» Os sintomas desaparecem com penicilina, cortisona,
gamaglobulina ou plasmaferese.
» O TOC uma doença auto-imune?
» Estereotipias orais em ratos após a injeção bilateral no
estriado, de soro de pacientes com TOC, TT e altos níveis de anticorpos anti-neurais e anti-nucleares (Taylor, 2002)
Associação com tiques e TT
» É comum a associação de TOC e Tr. de Tiques ou
Tourette;
» Sub-tipo: início precoce; sexo M; obsessões de
conteúdo sexual e agressivas; simetria e alinhamento; rituais de bater, tocar, raspar não precedidos de
cognições;
» Menor resposta aos IRS: respondem a neurolépticos; » Tiques são precedidos de fenômenos sensoriais (Miguel
filho et al.1995);
» Maior incidência de ST e tiques em parentes de
pacientes com TOC de início precoce: 4,6%, e de 1.0 % nos controles (Pauls et al.,1995);
Auto-imunidade
•
O início na infância do TOC pode ser
conseqüência de infecção estreptocócica, o
que provoca a inflamação dos gânglios da
base.
•
Paediatric autoimmune neuropsychiatric
disorders associated (PANDAS).
Associado aos neuroléticos
•
Risperidona;
•
Clozapina;
Genética e incidência familiar
Entre familiares de 1º grau de portadores de TOC:
prevalência 5 vezes maior do que na população;
TOC clínico (10.3%) e sub-clínico (7.9%) em parentes
de pacientes (total: 18,2%) e de 1.9% e 2.0% (3.9%) nos controles (Pauls et al.,1995);
No Brasil: prevalência de 19,1% de sintomas
obsessivo-compulsivos nos familiares e 3,2% nos controles
(Gonzáles,2001);
Entre gêmeos idênticos: 53 a 87% e 22 a 47% em não
Fatores Genéticos
•
Estudos de gêmeos em adultos: o TOC é
moderadamente hereditário, fatores genéticos
contribuem com 27-47%;
•
Os restantes 53-73% da variância devem-se a
fatores ambientais;
•
Crianças: os fatores genéticos são
responsáveis por 45-65% da variância.
Neurocirurgia e estimulação cerebral profunda
» Redução de até 40 % dos sintomas em pacientes
refratários;
» Cingulectomia, capsulotomia, tractomia do subcaudado,
leucotomia límbica;
» Faca de raios gama;
Modelo neurobiológico
Disfunção serotonérgica cerebral
envolvendo o circuito órbito-frontal,
e os gânglios da base (núcleo caudado,
estriado e tálamo), em decorrência de
lesões ou infecções cerebrais (doença
auto-imune) e ou de predisposição
Psicológicos e sociais
Aprendizagem (condicionamento, reforço
negativo)
Crenças disfuncionais ou errôneas
Estresse
TOC: etiologia - estresse
Apenas 30% dos pacientes associam o início dos sintomas a
algum evento estressor, geralmente banal;
No C-TOC em 630 indivíduos 34 (5,4%) desenvolveram TOC
após evento estressor grave (Fontenelle, 2009);
Situações de estresse mínimo, como uma picada de
agulha ou uma relação sexual, podem desencadear a doença em indivíduos suscetíveis;
Estresse positivo (gravidez e nascimento de um filho) também
pode estar associado ao início do TOC (Albert et al., 2000);
É comum o aumento dos sintomas em situações de estresse
Modelos explicativos: limitações
•
Um problema de qualquer modelo é a heterogeneidade dos sintomas do TOC;•
Esses modelos até agora não conseguiram explicar por que uma pessoa desenvolve, por exemplo, obsessões decontaminação e compulsões de lavagem, enquanto que outra desenvolve obsessões e compulsões por simetria e ordenação, e um outro desenvolve ambas as classes de sintomas.
•
Experiências de aprendizagem e modelos biológicos precisam ser refinados integrando eventos ambientais e sistemasbiológicos.
O PORTADOR DO TOC E A
FAMÍLIA
O TOC é uma doença da
família
Os membros da família também
sofrem pois os sintomas do paciente
criam desarmonia, raiva, exigências
irritadas para participar ou não
perturbar os rituais, dependência,
restrição do acesso a salas, quartos,
dificuldades para sair, atrasos,
interferindo nos lazeres e nas rotinas
domésticas... (Cooper,1995).
Impacto na família (II)
Praticamente todas as crianças envolvem de
alguma forma os pais e irmãos nos rituais.
Dúvidas obsessivas e indecisão, busca de
reasseguramentos, envolvem a família e criam
um estado de dependência.
O envolvimento é particularmente grave quando
o portador ocupa uma posição chave na família.
Impacto na família (III)
O que mais perturbava a família:
n Envolver a família nos rituais - 58% ;
n Dificuldades em lidar com dinheiro - 58%;
n Desemprego e morando com a família - 66%; n Juntar coisas inúteis – 45%
n Não conseguir arrumar-se – 42%
n Não adesão aos medicamentos - 27%
Sintomas que mais interferem...
Obsessões por limpeza ou contaminação
Colecionismo
Reações da família
n O paciente induz a família a alterar seus hábitos e
acomodar-se aos sintomas, muitas vezes sem o perceber;
n Conflitos familiares podem agravar os sintomas; n Os familiares podem reforçar rituais e a esquiva; n Segregar o paciente por desconhecimento da
doença;
n Colaborar com o tratamento (elaboração da lista,
terapia assistida);
Atitudes que ajudam
•
Procurar conhecer o TOC como doença;•
Encorajar o paciente de forma gentil a enfrentar as situações que evita e a abster-se de executar rituais;•
Lembrá-lo das combinações com o terapeuta: verificar coisas apenas uma vez; banho em “x” minutos; etc.•
Responder a perguntas de reasseguramento (dúvidas) uma única vez;•
Usar lembretes com humor, e sem agredir: “Olha o TOC”, “Você não tem que ...”, etc.•
Assinalar de forma gentil quando algum comportamento ritualístico ou medo é excessivo.Atitudes que devem ser evitadas
•
Estimular os rituais ou as evitações para reduzir a
aflição;
•
Ser impaciente ou pressioná-lo para que cumpra os
tempos;
•
Discutir acaloradamente ou perder a paciência com o
paciente;
•
Ridicularizá-lo, ser hostil ou excessivamente crítico;
•
Repetir reasseguramentos para dúvidas obsessivas;
•
Impedi-lo de realizar um ritual utilizando meios
físicos.
Livros nacionais
1. Steketee G, Pigott T. Transtorno Obsessivo- compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2009
2. Cordioli AV. Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2008; 2 ed.
3. Cordioli AV. TOC – Manual da terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed, 2007.
4. Torres AR, Shavitt RG, Miguel EC. Medos, dúvidas e manias: orientação para pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo e seus familiares. Porto Alegre: Artmed; 2001.
5. Maj M, Sartorius N, Okasha A, Zohar J. Transtorno obsessivo-compulsivo. 2.ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.
6. Miguel Filho EC. Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo: diagnóstico e tratamento. Guanabara Koogan; 1996.
7. Hounie AG, Miguel Filho EC. Tiques, cacoetes, síndrome de Tourette. Porto Alegre: Artmed; 2006.
8. De Oliveira IR, do Rosário MC, Miguel EC. Princípios e prática em transtornos do espectro obsessivo-compulsivo. Editora Guanabara Koogan, 2007.
Livros estrangeiros
1. Antony MM, Purdon C, Summerfeldt LJ. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder – Fundamentals and beyond. American Psychological Association, Washington,DC, 2007.
*2. Baer L: Getting Control: Overcoming Your Obsessions and Compulsions. New York, Plume Books, 2000.
*3. Baer L: The Imp of the Mind: Exploring the Silent Epidemic of Obsessive Bad Thoughts. NewYork, Plume Books, 2001.
4. *Foa EB, Kozak MJ: Mastery of Obsessive-Compulsive Disorder: A Cognitive-Behavioral Approach: Client Kit. New York, Oxford University Press, 1997. *5. Foa EB, Wilson R: Stop Obsessing! How to Overcome Your Obsessions and
Compulsions, 2nd ed.New York, Bantam, 2001.
*6. Frost RO, Steketee G: cognitive appoaches to obsessions and compulsions. Pergamon,2002.
7. Grayson J: Freedom From Obsessive Compulsive Disorder: A Personalized Recovery Program for Living With Uncertainty. New York, Penguin (Tarcher), 2003.
8. Greist JH: Compulsive Disorder: A Guide. Madison, WI, Obsessive-Compulsive Information Center, Madison Institute of Medicine, 2000.
Livros estrangeiros
9. *Hyman BM, Pedrick C: The OCD Workbook: Your Guide to Breaking Free From Obsessive Compulsive Disorder, 2nd ed. Oakland, CA, New Harbinger Publications, 2005.
10. *Munford PR: Overcoming Obsessive Checking. Oakland, CA, New Harbinger Publications, 2004.
11. *Munford PR: Overcoming Obsessive Washing. Oakland, CA, New Harbinger Publications, 2005.
12.* Neziroglu F, Bubrick J, Yaryura-Tobias JA. Overcoming Compulsive Hoarding: Why You Save and How You Can Stop. Oakland, CA, New Harbinger, 2004.
13. Neziroglu F, Yaryura-Tobias JA: Over and Over Again: Understanding Obsessive-Compulsive Disorder. San Francisco, Jossey-Bass, 1997.
14. *Penzel F: Obsessive-Compulsive Disorders: A Complete Guide to Getting Well and Staying Well. New York, Oxford University Press, 2000.
15.* Purdon C, Clark DA: Overcoming Obsessive Thoughts: How to Gain Control of Your OCD.Oakland, CA, New Harbinger Publications, 2005.
16.* Steketee GS: Overcoming Obsessive-Compulsive Disorder: Client Manual. Oakland, CA, New Harbinger Publications, 1999.
17. van Noppen B, Pato M, Rasmussen S: Learning to Live With OCD. New Haven, CT, Obsessive Compulsive Foundation, 2003.
