Joana Catarina Sampaio Ferreira
Joana Maria Abreu Carvalho Pereira
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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Horus
Janeiro a Maio de 2016
Joana Maria Abreu Carvalho Pereira
Orientadora: Dra. Manuela Machado
_____________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Beatriz Quinaz
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Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
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Agradecimentos
Primeiramente gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me dar a oportunidade enriquecedora de estagiar numa farmácia comunitária e por todo o conhecimento adquirido ao longo destes 5 anos de curso.
À Dra. Alexandra Lello, diretora administrativa da Farmácia Horus, pela oportunidade de estagiar numa farmácia tão conceituada.
À Dra. Manuela Machado, pela excelente orientação, apoio incondicional e transmissão de conhecimentos durante o período de estágio bem como pela confiança depositada em mim.
À Dra. Cláudia Afonso e ao Sr. Manuel por toda paciência e dedicação com que me transmitiram o seu conhecimento e experiência e pelo fantástico acolhimento, boa disposição e compreensão.
Aos meus colegas de estágio, Vânia, Diogo, Raquel e Rafael pelas experiências partilhadas e todo o apoio ao longo destes quatro meses.
À minha tutora, Prof. Dra. Beatriz Quinaz pela ajuda e orientação na elaboração deste relatório. Finalmente um agradecimento especial aos meus pais, irmã e André por me ampararem sempre durante a minha formação académica e por nunca me deixarem desistir nos momentos mais difíceis.
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Resumo
A realização do estágio curricular em farmácia comunitária constitui o último passo para a conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Este tem uma importância significativa na formação académica de um farmacêutico na medida em que possibilita a aplicação de conceitos teóricos adquiridos ao longo do curso para o exercício correto da atividade farmacêutica.
No âmbito do estágio curricular tive a oportunidade de ficar colocada numa farmácia de referência, a farmácia Horus em Guimarães, que me permitiu aplicar conhecimentos e conceitos de forma a promover a saúde pública, realizar aconselhamento farmacêutico, acompanhamento farmacoterapêutico e farmacovigilância. Para além disso intervim em diversas áreas da farmácia onde adquiri experiência e conhecimento.
Com o objetivo de complementar a minha formação, desenvolvi na farmácia três projetos distintos. Inicialmente abordei o tema da osteoporose com o propósito de alertar a população para as medidas preventivas a adotar diariamente para que possam ter uma melhor qualidade de vida e organizei uma caminhada para incentivar, especialmente a população mais idosa à prática do exercício físico.
Outro tema de extrema importância é a proteção da pele contra as radiações solares precocemente, para evitar patologias futuras e para tal, realizei uma intervenção oral num infantário próximo da farmácia onde pude instruir as crianças quanto às medidas preventivas a adotar ao longo da sua vida.
Por fim, desenvolvi o tema da obstipação, uma vez que ao longo do estágio apercebi-me o quanto as pessoas se automedicam nestes casos. O propósito deste projeto foi alertar as pessoas para as medidas não farmacológicas a adotar e a importância de solicitar o aconselhamento médico ou farmacêutico nestes casos.
Em suma, este estágio permitiu que desenvolvesse as minhas capacidades de inovação e criatividade e contribuiu significativamente para o meu desenvolvimento pessoal e profissional.
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Índice
Resumo ... iv
Índice de Figuras ... vii
Índice de Tabelas ... viii
Lista de Abreviaturas... viii
PARTE I – A Farmácia Horus ... ix
1.Introdução ... x
2.Organização da Farmácia Horus ... x
2.1.Localização e horário de funcionamento ... x
2.2.Instalações físicas ... xi
2.3.Equipa técnica ... xiii
2.4.Sistema Informático ... xiii
3.Gestão e armazenamento de medicamentos e produtos de saúde ... xiv
3.1.Gestão de stock ... xiv
3.2.Gestão e Realização de Encomendas ... xiv
3.3.Receção de encomendas ... xv
3.4.Armazenamento... xvi
3.5.Devoluções ... xvii
4.Atendimento ao público ... xviii
4.1.Medicamentos sujeitos a receita médica ... xviii
4.1.1.Receita médica ... xix
4.1.2.Dispensa de MSRM ... xxi
4.1.3.Comparticipação ... xxii
4.1.4.Faturação e conferência de receituário ... xxii
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ... xxiii
4.3.Medicamentos Manipulados ... xxiv
4.4.Outros produtos farmacêuticos ... xxv
vi
4.4.2.Produtos Cosméticos e Higiene corporal ... xxv
4.4.3.Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares ... xxvi
4.4.4.Dispositivos médicos ... xxvii
5.Serviços farmacêuticos ... xxvii
6.Farmacovigilância ... xxviii
7.Sistema VALORMED ... xxviii
8.Formações ... xxix
9.Mapa tarefas desenvolvidas na Farmácia Horus ... xxix
10.Conclusão ... xxx
PARTE II – Projetos desenvolvidos ... xxxi
1.Osteoporose ... xxxi
1.1.Fisiopatologia ... xxxii
1.2.Incidência ... xxxiv
1.3.Fatores de risco ... xxxiv
1.4.Sinais e sintomas ... xxxiv
1.5.Diagnóstico ... xxxv
1.6.Terapia farmacológica ... xxxvi
1.7. Medidas não farmacológicas ... xxxix
1.8.O papel do farmacêutico comunitário ... xxxix 2.Proteção Solar ... xli 2.1.A pele ... xli 2.2.O Sol e a pele ... xlii 2.3.Protetor solar ... xliv 2.4.Medidas preventivas ... xlv 2.5.O papel do farmacêutico comunitário ... xlv 3.Obstipação ... xlvii 3.1.A obstipação ... xlvii 3.2.Causas ... xlviii
vii 3.3.Medidas não farmacológicas ... xlviii 3.4.Farmacoterapia ... xlix 3.5.O papel do farmacêutico comunitário ... li Bibliografia ... lii Anexos ... lvii
Índice de Figuras
Figura 1: Entrada da Farmácia Horus ……….3
Figura 2: Montra expositiva da Farmácia Horus………3
Figura 3: Balcões de atendimento………...4
Figura 4: Estante expositora de produtos dermocosmética………4
Figura 5: Estante expositora de suplementos alimentares………...4
Figura 6: Gabinete de atendimento personalizado………...4
Figura 7: Zona de receção de encomendas……….4
Figura 8: Gabinete de consultas de podologia e nutrição………5
Figura 9: Estrutura interna dos ossos……….. .23
Figura 10: Mecanismo de remodelação óssea………...24
Figura 11: Camadas da pele………...32
Figura 12: Lesão típica de carcinoma das células basais………...35
Figura 13: Lesão típica de carcinoma das células escamosas………35
viii
Índice de Tabelas
Tabela 1: Equipa de colaboradores da FH e respetivas funções ... xiii Tabela 2: Fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose ... xxxiv Tabela 3- Tipos de pele ... xlii
Lista de Abreviaturas
DCI - Denominação Comum InternacionalDGS- Direção-Geral de Saúde EMA – European Medicines Agency FH – Farmácia Horus
FPS – Fator de Proteção Solar
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde IP MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PCHC - Produtos de Cosmética e Higiene Corporal PV- Prazo de validade
PVP – Preço de Venda ao Público SNS – Sistema Nacional de Saúde
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PARTE I – A Farmácia Horus
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1.Introdução
A profissão farmacêutica tem como principal objetivo o contributo para o bem-estar dos indivíduos, tanto a nível pessoal como na sociedade em geral, sendo que este é geralmente o último profissional de saúde a contactar com o doente antes de este iniciar um tratamento. Deste modo é seu dever a independência do ato profissional, assumir a responsabilidade pessoal da sua atividade e ainda o sigilo profissional. Por outro lado, o farmacêutico surge também como primeiro profissional de saúde ao qual os indivíduos recorrem em certas situações para aconselhamento, assim, é crucial uma boa interpretação dos sintomas, um aconselhamento ético e profissional e sempre que oportuno, reencaminhar para um profissional de saúde mais especializado.
As farmácias comunitárias estão providas de pessoal responsável e profissional, garantindo um atendimento personalizado, eficaz e de qualidade aos seus utentes. Desta forma é possível garantir uma distribuição segura de medicamentos ou produtos de saúde e contribuindo para uma maior adesão à terapêutica e prevenção de reações adversas provenientes da polimedicação.
No âmbito do estágio curricular na Farmácia Horus, tive oportunidade de desenvolver todas estas capacidades que serão descritas ao longo deste relatório de estágio.
2.Organização da Farmácia Horus
2.1.Localização e horário de funcionamento
A Farmácia Horus tem uma localização privilegiada no centro histórico de Guimarães, nomeadamente na união de freguesias Oliveira, São Paio e São Sebastião, Largo do Toural nº26. Nasceu em 1927 e é por isso uma das mais antigas da cidade.
O facto de ser uma farmácia com história faz com que a maioria dos clientes sejam antigos tendo a farmácia como clientes habituais várias gerações da mesma família. Maioritariamente os clientes que frequentam a FH pertencem a uma faixa etária mais avançada e sendo consequentemente portadores de doenças crónicas. Para além disso localiza-se no centro histórico da cidade, o que permite que a farmácia seja frequentada por vários turistas.
O horário de funcionamento da farmácia é de segunda a sexta das 09h00 até às 19h30 e ainda aos sábados das 09h00 às 13h00, sendo que este horário se encontra devidamente assinalado na entrada da farmácia como indica o Decreto-Lei nº307/2007 de 31 de Agosto e respetivas alterações [1-4]. Para além disso participa no escalonamento de farmácias de serviço da cidade de Guimarães, sendo que nesse dia funciona 24 horas. Durante a noite de serviço são ativadas as
xi luzes do símbolo da cruz verde para que seja visível pela população qual a farmácia de serviço [1-4].
2.2.Instalações físicas
De acordo com o decreto-lei 307/2007 de 31 de Agosto, artigo 28º: “No exterior das farmácias deve ser inscrito o vocábulo «farmácia» ou o símbolo «cruz verde» ”, tal como se observa na figura 1 a entrada da Farmácia Horus cumpre ambos os requisitos e para além disso tem ainda o escalamento das farmácias de serviço de Guimarães e ainda o seu horário de funcionamento [1-4]. Na entrada, no lado direito, possui uma montra (figura 2) na qual são expostos frequentemente produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC), suplementos alimentares e produtos de venda livre, de acordo, na maioria das vezes, com a sua sazonalidade. De ressalvar que durante o período de estágio tive a oportunidade de observar e ajudar na elaboração de montras expositivas, sendo uma mais-valia para o desenvolvimento das minhas
capacidades criativas.
A Farmácia Horus está dividida fisicamente em 4 pisos. O piso 1 corresponde ao local de atendimento ao público, com três balcões de atendimento (figura 3) e estantes nas quais estão expostos produtos de venda livre, como por exemplo, dermocosmética (figura 4), suplementos alimentares (figura 5), produtos de higiene oral, íntima, capilar, corporal e produtos destinados às crianças (chupetas, biberões, leite, entre outros). Para além disso, na entrada encontra-se uma balança altimétrica para determinação do peso corporal, altura e índice de massa corporal. Possui ainda gavetas para colocar todos os medicamentos genéricos, produtos de aplicação tópica e
Figura 1- Entrada da Farmácia
Horus Figura 2- Montra expositiva da Farmácia Horus
xii xaropes, e ainda estantes onde são organizados os medicamentos não genéricos por ordem alfabética.
No piso 2 está situado o gabinete de atendimento personalizado (figura 6), como indicado no manual de Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária e é nesta zona que se realiza a medição da tensão arterial, glicémia e colesterol total [5]. Para além disso é possível a administração de vacinas não contempladas no Sistema Nacional de Vacinação bem como outros medicamentos injetáveis.
O piso 3 contém um computador e secretária para a realização e receção de encomendas (figura 6); para além disso tem o escritório com secretária de trabalho administrativo para a diretora administrativa da farmácia.
No último piso encontra-se o gabinete para as consultas de podologia e nutrição (figura 8), bem como um pequeno armazém, instalações sanitárias e cacifos para os funcionários.
Figura 6- Gabinete de atendimento personalizado
Figura 7- Zona de receção de encomendas Figura 3- Balcões de
atendimento
Figura 4- Estante expositora de produtos de dermocosmética
Figura 5- Estante expositora de suplementos
xiii
2.3.Equipa técnica
A farmácia Horus integra uma equipa técnica completa e multidisciplinar, garantindo desta forma um atendimento eficiente e profissional. Esta é constituída por:
Tabela 1: Equipa de colaboradores da FH e respetivas funções
2.4.Sistema Informático
O sistema informático adotado pela Farmácia Horus é o Sifarma2000. Este software simplifica o ato de dispensa de medicamentos e otimiza o atendimento ao utente.
Num mundo informatizado, é fundamental que as farmácias utilizem este tipo de sistemas para simplificar o seu trabalho, este software é um bom exemplo disso uma vez que dispõe de várias funcionalidades para além do processamento de receitas, particularmente, permitir a conceção e receção de encomendas, criação de encomendas instantâneas, controlo dos prazos de validade de todos os produtos da farmácia, controlo dos stocks, compras e vendas de cada produto individualmente, facilita no aconselhamento ao utente, entre outras.
O facto de toda a dispensa farmacêutica ser realizada através do sistema informático permite minimizar os erros humanos associados à mesma, uma vez que para cada dispensa é necessário a dupla confirmação do produto a aviar.
Colaborador Cargo
Dra. Alexandra Lello Diretora administrativa
Dra. Cláudia Afonso Diretora-Técnica
Dra. Manuela Machado Farmacêutica substituta Sr. Manuel Fernandes Técnico de Farmácia
xiv Pessoalmente considero que o Sifarma2000 é um sistema informático bastante intuitivo e prático ao qual me adaptei sem dificuldades e que me permitiu adquirir variadas competências em áreas distintas.
3.Gestão e armazenamento de medicamentos e
produtos de saúde
3.1.Gestão de stock
A gestão de stock é extremamente importante para assegurar uma boa gestão da farmácia na medida em que permite evitar que haja desperdício de medicamentos e dinheiro e simultaneamente garantir que as necessidades dos utentes serão atendidas.
A gestão de stock é realizada tendo em conta o histórico de vendas de um determinado produto que é visível através da ficha de produto do mesmo a nível informático. Se este tem alta rotatividade o stock a manter na farmácia será superior a um produto com menor rotatividade. Desta forma é estabelecido um stock mínimo e um stock máximo para cada produto, tendo em conta vários fatores, como a sazonalidade, número de vendas, entre outros, para que não haja desperdício de produtos e ao mesmo tempo evitar que haja rutura de stock. Assim, cada vez que um determinado produto atinge o stock mínimo é gerada automaticamente uma encomenda do mesmo que será posteriormente validada, tendo em conta os fatores descritos anteriormente, pelo farmacêutico responsável.
De ressalvar que nem sempre é possível evitar discrepâncias entre o stock informático e o stock físico da farmácia devido variadas causas prejudicando desta forma uma correta gestão dos mesmos.
Durante o período de estágio tive a oportunidade de proceder à verificação do stock físico de alguns produtos da farmácia com o intuito de detetar possíveis erros para que futuramente pudesse ser realizada a correção dos mesmos. Para além disso, tive a oportunidade de observar todo o processo de gestão de stock a nível informático e aprender os critérios a ter em conta aquando desta gestão.
3.2.Gestão e Realização de Encomendas
A Farmácia Horus dispunha de um distribuidor grossista preferencial, no caso, a Empifarma para obtenção da maior parte dos medicamentos e produtos de venda livre, uma vez que eram eficazes na entrega e tinham grande parte dos medicamentos requisitados pelos utentes. No entanto, quando não era possível a obtenção de um determinado produto na brevidade que os
xv utentes pretendiam por estar esgotado no distribuidor grossista, entrávamos em contacto com outro distribuidor ou então com o próprio laboratório, de forma a obter o produto pretendido.
As encomendas são realizadas diariamente através do sistema informático, ao fim da manhã e ao fim da tarde, tendo em conta a gestão de stock mencionada anteriormente e possíveis pedidos por parte dos utentes. A encomenda era guardada até à hora de envio podendo sofrer alterações, caso necessário. Depois de aprovada pelo farmacêutico responsável é enviada diretamente para o armazenista em questão e são entregues no dia seguinte pela manhã.
Contudo, haviam casos em que a medicação solicitada pelos utentes não era frequentemente pedida nas encomendas diárias e para garantir uma boa resposta por parte da farmácia eram realizadas encomendas instantâneas via telefónica para o armazenista de maneira a garantir que este possui o produto solicitado e que efetivamente pode disponibiliza-lo em tempo útil para os utentes.
A aquisição de todos os medicamentos, produtos de venda livre ou dispositivos médicos é realizada tendo, uma vez mais em conta a gestão de stock da farmácia. Esta aquisição é realizada a um distribuidor grossista/armazenista ou diretamente ao laboratório e tem em conta vários fatores, nomeadamente, o prazo de entrega, condições comerciais, bonificações, descontos e sazonalidade.
Infelizmente não tive a oportunidade de realizar encomendas diárias durante o estágio por ser uma tarefa de elevada responsabilidade e que exige experiência e conhecimentos avançados sobre os produtos com maior ou menor rotatividade na farmácia, no entanto, observei como se processa e realizei encomendas instantâneas através do telefone quando necessário.
3.3.Receção de encomendas
A receção de encomendas é realizada pela manhã aquando da sua chegada à farmácia, após a entrega pelo armazenista. Esta rápida intervenção possibilita que os produtos fiquem disponibilizados num menor tempo possível, a nível informático, para que haja um aumento na rapidez e eficácia do atendimento ao público.
Os medicamentos e outros produtos vêm acondicionados em várias caixas, designadas de banheiras, que estão devidamente identificadas por um número. Os produtos de frio vêm acondicionados em contentores térmicos, uma vez que têm que estar conservados em condições de temperatura que rondam os 2ºC-8ºC e mal chegam à farmácia são arrumados no frigorífico para que haja manutenção das suas condições de armazenamento.
Numa primeira fase são separadas as faturas ou guias de remessa e seguidamente verifica-se verifica-se os contentores entregues correspondem às encomendas realizadas no dia anterior, através
xvi do número do contentor indicado em cada um dos documentos contendo a lista de produtos entregues, que correspondem a cada “banheira” entregue na farmácia.
O passo seguinte é rececionar a encomenda informaticamente através do sistema informático. Para cada medicamento rececionado é lido o código de barras são verificados múltiplos pontos, nomeadamente, a sua integridade física e no caso dos produtos de frio, se as condições de transporte foram as adequadas para seguirem para o frigorífico o mais rapidamente possível; o prazo de validade que quando inferior aos medicamentos que já se encontram em stock ou quando o stock é nulo era alterado a nível informático; o PVP da caixa e o PVP indicado na fatura ou guia de remessa, uma vez que são alterados regularmente e os medicamentos com PVP’s não autorizados teriam que ser devolvidos ao fornecedor; as quantidades enviadas, uma vez que podem ocorrer discrepâncias em relação à quantidade encomendada.
Para os MNSRM, PCHC e dispositivos médicos que não possuem PVP fixo (NETT) eram verificados os mesmos requisitos, à exceção do PVP, que nestes casos era atualizado em conformidade com os preços de venda à farmácia pelo fornecedor. Este último passo era sempre supervisionado pela Diretora-Técnica uma vez que era a responsável por estabelecer os preços visando sempre a aplicação das margens ideais de lucro para a farmácia. No final eram impressas etiquetas com o preço de venda para a rotulagem destes produtos.
No final de cada receção de encomenda são verificados quais os produtos que vieram em falta e transferem-se para os esgotados para que aquela encomenda possa ser finalizada com sucesso no programa informático. No final é emitido um documento com todos os produtos rececionados, que se anexa à fatura original e posteriormente é arquivado.
O meu estágio iniciou-se pela receção e verificação de encomendas, o que acabou por se revelar extremamente importante para ter uma visão geral de como é realizada a gestão de stocks e prazos de validade. Para além disso, permitiu também um primeiro contacto com os produtos comercializados na farmácia, sendo uma mais-valia para aprender os nomes comerciais dos medicamentos, bem como a sua localização, facilitando o atendimento ao público numa fase mais avançada.
3.4.Armazenamento
O armazenamento dos produtos rececionados é uma das etapas que constitui o circuito do medicamento e é realizada de acordo com o seu prazo de validade segundo o princípio “First expired, First-Out” (FEFO), isto é, os produtos com prazo de validade mais curto deverão ser os de mais fácil acesso para evitar que a validade expire antes de serem vendidos. No caso da FH os medicamentos genéricos estavam armazenados em gavetas devidamente identificadas e os
xvii medicamentos não genéricos estavam organizados por ordem alfabética de nome comercial em estantes.
Relativamente aos suplementos alimentares e PCHC, estes estavam localizados na entrada da farmácia para facilitar o acesso dos utentes aos mesmos e desta forma o aconselhamento por parte do farmacêutico.
Todos os produtos mencionados anteriormente estão armazenados tendo em conta diversos fatores ambientais, como, a temperatura, luminosidade e humidade. A temperatura de armazenamento não deve exceder os 25ºC podendo em alguns casos atingir um máximo de 30ºC, a humidade é também controlada e deve ser inferior a 60% e a luminosidade é controlada em produtos cujos constituintes sejam fotossensíveis [6]. A temperatura e a humidade são controlados através de termohigrómetros, sendo que estes estão presentes no armazém e no frigorífico. Semanalmente são impressos os registos destes valores e arquivados na farmácia.
Os produtos de frio estavam armazenados num frigorífico cuja temperatura tem que rondar os 2-8ºC e sempre que esta esteja fora deste intervalo é ativado um alarme com um som intermitente que só é interrompido após estabilização da temperatura.
Os psicotrópicos e estupefacientes estavam armazenados numa gaveta não identificada, cumprindo assim o que vem descrito no decreto-lei de utilização dos mesmos [7].
3.5.Devoluções
As devoluções são realizadas a nível informático para remover o produto do stock da farmácia e aquando das mesmas são emitidas três cópias de uma nota de devolução ao fornecedor. Após uma avaliação da situação por parte do fornecedor, caso a devolução seja aceite, este pode emitir uma nota de crédito a descontar em faturas seguintes ou proceder à troca do produto. Se a devolução não for aceite, o produto retorna novamente à farmácia, traduzindo-se numa perda de existências e numa quebra de produtos no inventário.
Para reduzir as perdas financeiras para a farmácia e evitar o desperdício de medicamentos, todos os meses era realizada uma listagem de controlo de produtos cujo prazo de validade termina nos seis meses seguintes e estes eram devidamente identificados para alertar os colaboradores aquando da venda dos mesmos. Esta ação é também útil para que haja devolução atempada aos fornecedores, uma vez que na maioria dos produtos farmacêuticos estes têm que ser devolvidos com um mês de antecedência, à exceção dos medicamentos veterinários e protocolo de diabetes que são devolvidos com três meses de antecedência.
No caso de haver um erro no envio de produtos por parte do armazenista, nomeadamente troca ou falta do mesmo e se este tiver sido faturado, tem que se contactar o armazenista com o
xviii objetivo de alertar para o sucedido e conforme a situação, sempre analisada pela diretora-técnica, o produto pode ou não ser devolvido ao fornecedor. O mesmo acontece quando a embalagem primária ou secundária se encontra danificada, as condições de armazenamento de determinados produtos não são cumpridas ou quando os produtos estão prestes a expirar o prazo de validade.
Durante o meu estágio houve alterações no PVP de alguns medicamentos sujeitos a receita médica e consequentemente chegavam, por vezes, à farmácia produtos com o PVP desatualizado mas faturados com o preço atual, assim sendo era necessário proceder à devolução dos mesmos. Para tal era realizado um primeiro contacto via telefónica com o fornecedor, que registava o caso para que posteriormente a fatura fosse corrigida e, caso o preço já não estivesse em vigor ou o produto apresentasse baixa rotatividade era realizada a devolução informática dos mesmos. O mesmo acontecia quando o produto rececionado não tivesse sido encomendado ou em que tinha sido debitado um produto mas não tinha sido enviado. Mensalmente realizei também a listagem de controlo de prazos de validade e inventário de produtos sem rotatividade, para que estes possam ser atempadamente devolvidos aos fornecedores.
4.Atendimento ao público
O atendimento ao público é a principal função de um farmacêutico comunitário, uma vez que é este um dos grandes responsáveis pela salvaguarda da saúde pública da comunidade e melhoria da qualidade de vida da população. Assim sendo, é um ato de grande responsabilidade e pressupõe que seja desempenhado por profissionais especializados, como farmacêuticos, para garantir uma dispensa segura e eficaz dos medicamentos bem como a promoção do uso racional dos mesmos pela população [8,9].
Durante o atendimento ao público o farmacêutico desempenha várias funções, nomeadamente, a monitorização da terapêutica dos doentes, o controlo da dispensa e utilização não só de medicamentos de uso humano mas também de uso veterinário, aconselhamento adequado às necessidades dos utentes de suplementos alimentares, cosméticos ou produtos de higiene corporal e a promoção e incentivo aos utentes para a prática de um estilo de vida saudável [9,10]. Os farmacêuticos têm como dever respeitar e aderir aos princípios enunciados no seu código deontológico garantindo a máxima qualidade nos serviços prestados [10].
4.1.Medicamentos sujeitos a receita médica
Os medicamentos sujeitos a receita médica são todos aqueles que cumpram um conjunto de condições, nomeadamente: constituir, direta ou indiretamente, um risco para a saúde do doente
xix quando são utilizados com frequência e em quantidades consideráveis; conter substâncias cujos efeitos adversos devem ser bem estudados; quando a administração é por via parentérica [11]. Os MSRM só podem ser dispensados na farmácia mediante receita médica e tem um preço de venda ao público (PVP) estabelecido pelos laboratórios de origem.
Os MSRM podem ainda ser divididos em quatro diferentes classes, nomeadamente [11]: Medicamentos de receita médica renovável constituída por três vias no caso das receitas eletrónicas, um original e duas vias autocopiáveis; ou uma via quando prescritas sob a forma de Receita Sem Papel (RSP), e com duração de 6 meses, destinada a tratamentos prolongados;
Medicamentos de receita médica não renovável, com duração de 30 dias para tratamentos de curta duração;
Medicamentos de receita médica restrita, em que a sua utilização é reservada a determinados meios especializados, como por exemplo, medicamentos de uso exclusivamente hospitalar e cuja sua utilização envolva efeitos adversos muito graves;
Medicamentos de receita médica especial, destinados a substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, sendo estes legislados de forma diferente sob os termos do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro [7]. Estes devem ser prescritos isoladamente e ter validade de 30 dias. Aquando da dispensa o farmacêutico deve preencher um quadro com os dados pessoais do utente bem como da pessoa que está a aviar a receita e no final são impressos dois talões que devem ser anexados à receita e respetiva cópia, sendo que no final do mês o diretor-técnico tem que conferir todas as receitas. Estes medicamentos são sujeitos a um controlo especial uma vez que causam dependência, sendo muitas vezes utilizados para fins ilegais. Desta forma, é da responsabilidade do INFARMED o controlo apertado do circuito destes medicamentos, sendo que cada farmácia é responsável por todo o registo de entradas e saídas destes medicamentos [7].
4.1.1.Receita médica
Atualmente, a 1 de Abril de 2016, houve alteração no modelo de receita eletrónica passando esta a designar-se Receita sem Papel (RSP) através do Despacho de 25 de fevereiro [12]. Esta mudança ocorreu durante o meu período de estágio, o que me permitiu trabalhar com três diferentes modelos de receita atualmente em vigor, a receita manual, receita eletrónica materializada e receita sem papel (RSP) ou desmaterializada [13].
A prescrição de MSRM é efetuada na maior parte dos casos informaticamente a partir de uma receita médica de forma a minimizar os erros de dispensa e aumentar a segurança do prescritor e do farmacêutico aquando do aviamento da mesma [14]. As receitas contém obrigatoriamente a denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, a dosagem, forma farmacêutica, apresentação e a posologia. Tanto na receita manual como na receita
xx eletrónica podem ser prescritas até quatro fármacos distintos, sendo que por cada receita médica, o valor total de embalagens prescritas por medicamento não pode ultrapassar as duas embalagens [13]. Cada medicamento possui um código nacional para prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) que após ser lido informaticamente avalia todos os medicamentos similares disponíveis (que contenham a mesma substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, apresentação e posologia), cabendo ao utente o direito de opção do mesmo. Caso a dosagem não seja apresentada na receita, o farmacêutico deverá aviar o medicamento com dosagem inferior [13].
No caso das receitas sem papel (RSP) há prescrição de diferentes tipos de medicamentos, comparticipados ou não, num único receituário permitindo ao utente aviar apenas a quantidade que necessita, podendo fazê-lo em dias e estabelecimentos distintos [14]. Esta nova versão de receita permite ao utente não carregar consigo qualquer suporte de papel, assim, as receitas encontram-se no cartão de cidadão do utente. Para que o farmacêutico aceda às receitas é necessário que a farmácia possua um leitor de cartões de cidadão e que o utente traga consigo o código de acesso à receita, bem como o código de direito de opção. Caso este não possua cartão de cidadão, o utente pode trazer o número da receita e respetivos códigos no telemóvel ou a guia de tratamento fornecida pelo médico. Nas RSP podem ser prescritas 2 embalagens, no caso de medicamentos destinados a tratamentos de curta ou média duração, com uma validade de 30 dias seguidos, contada a partir da sua data de emissão ou 6 embalagens, no caso de medicamentos destinados a tratamentos de longa duração com uma validade de 6 meses, contada a partir da data da sua emissão [14].
Excecionalmente podem ser prescritas pelo médico receitas manuais. Estas possuem apenas uma via e podem realizar-se em casos de falência do sistema informático, inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional, prescrição ao domicílio ou mediante outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês. Todas as receitas devem vir acompanhadas da vinheta do médico prescritor para que possam ser validadas pelo SNS [13].
Existem exceções à regra na prescrição de alguns medicamentos, como por exemplo, os estupefacientes e psicotrópicos que no caso das receitas manuais ou eletrónicas, têm que ser prescritos isoladamente e nas RSP deverá vir devidamente identificada que é do tipo RE (prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo). O mesmo acontece com os medicamentos manipulados cujas receitas não podem ser renováveis e a prescrição tem que ser isolada, quanto às prescrições desmaterializadas, estas devem identificar que é do tipo LMM (Linha de prescrição de medicamentos manipulados) [14].
Os três modelos de receita médica encontram-se em vigor para a prescrição de medicamentos a comparticipar pelo Serviço Nacional de Saúde e para que estas sejam validadas
xxi pelo mesmo e as farmácias recebam a respetiva percentagem de comparticipação pelo SNS, é necessário que as receitas obedeçam a um conjunto de critérios, como por exemplo, apresentação do número da receita; local de prescrição ou respetivo código; identificação do médico prescritor; nome e número de utente; entidade financeira responsável e número de beneficiário, e caso necessário, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, estabelecidos pela legislação [13].
4.1.2.Dispensa de MSRM
É da responsabilidade do farmacêutico a dispensa e validação de medicamentos, como tal, este tem que garantir que a prescrição médica cumpre todas as normas estabelecidas bem como detetar e alertar para possíveis interações entre fármacos, contraindicações, alergias e verificar se a posologia está adequada ao utente em questão.
Aquando da dispensa a farmácia deverá ter disponíveis e apresentar ao utente pelo menos três dos cinco medicamentos mais baratos do mercado para a mesma substância ativa, forma farmacêutica, apresentação e dosagem do medicamento prescrito pelo médico. Após transmitir corretamente esta informação ao utente e apresentar os medicamentos com o preço mais reduzido, é da responsabilidade do utente a escolha do mesmo, podendo exercer o seu direito de opção na escolha de um medicamento que não se enquadre na categoria dos mais baratos [13].
Por norma, os medicamentos vêm prescritos pelo nome da substância ativa (DCI) permitindo ao doente optar por um dos fármacos pertencentes ao seu grupo homogéneo, no entanto, o médico pode prescrever pelo nome comercial ou do titular desde que venha explicito na receita a respetiva justificação técnica [13,14]. Estas podem ser:
Medicamentos incluídos na lista definida pelo Infarmed com margem ou índice terapêutico estreitos, para tal, a receita tem que mencionar “Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”;
Suspeita confirmada, previamente reportada ao Infarmed, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, no entanto, identificado por outra denominação comercial, e surge na receita a seguinte afirmação “Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - reação adversa prévia”;
Medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias, tendo que aparecer na receita “Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias”. [13]
Após a escolha do medicamento ou produto farmacêutico pelo utente, é função do farmacêutico informar corretamente para a sua correta utilização e elucidar o utente quanto à
xxii posologia a adotar, as condições de armazenamento e possíveis reações adversas que possam advir da utilização do mesmo.
4.1.3.Comparticipação
O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é o maior organismo que participa na comparticipação de medicamentos, encontrando-se fixados os diferentes escalões de comparticipação. Nas prescrições materializadas, o regime especial de comparticipação de medicamentos, deverá vir representado pelas letras “R”, quando aplicado a utentes pensionistas e “O”, se aplicado a utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação identificado por menção ao respetivo diploma legal. Existem quatro diferentes escalões de comparticipação, que variam conforme as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, as entidades que o prescrevem e ainda com o consumo acrescido para doentes que sofram de determinadas patologias [14]. Estes escalões dividem-se em: escalão A, em que a percentagem de comparticipação é 90%; escalão B em que a percentagem é de 69%; escalão C em que a percentagem é de 37%; e por último, escalão D, cuja percentagem é de 15%. Para além destes, os medicamentou ou produtos de saúde destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus são abrangidos por um regime de comparticipação especial, sendo que as tiras-teste para determinar glicemia, cetonemia e cetonúria tem uma comparticipação de 85% e as agulhas, seringas e lancetas são comparticipadas a 100%, tal como os medicamentos que são indispensáveis para o utente [15].
No entanto, para além deste, existem outros subsistemas de saúde, que possibilitam ao utente uma maior percentagem de comparticipação, desenvolvidos por diversas empresas, como Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), trabalhadores dos correios, EDP (Energias de Portugal), entre outros. Nestes casos, os utentes tinham que mostrar o cartão de beneficiário correspondente à entidade de complementaridade, sendo que este era fotocopiado e posteriormente anexado à cópia da receita.
4.1.4.Faturação e conferência de receituário
Ao longo de cada mês, cada colaborador da farmácia é responsável por organizar as receitas por lotes de 30 unidades e por regime de comparticipação. No último dia do mês, um farmacêutico é responsável pela emissão dos verbetes respetivos a cada um dos lotes, contendo toda a informação do mesmo.
Posteriormente são enviadas para a Administração Regional de Saúde (ARS) todas as receitas e respetivos verbetes, no caso de prescrições comparticipadas pelo SNS e para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), no caso de outra entidade. Para além destes
xxiii documentos têm também que ser enviados, em triplicado, a relação de resumo de lotes e as faturas correspondentes a cada entidade.
Futuramente, são enviados à Farmácia os comprovativos da receção do receituário bem como as notas de devolução do receituário com irregularidades e estas, sempre que é possível, são corrigidas e novamente enviadas na faturação do mês seguinte.
Durante o período de estágio tive a oportunidade de organizar o receituário por lotes bem como emitir os verbetes correspondentes aos diferentes lotes e entidades.
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica
Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) são um grupo de medicamentos que contêm indicações terapêuticas que se incluem no grupo de situações possíveis de automedicação por parte dos utentes e que não preenchem os requisitos mencionados anteriormente para os MSRM. Estes, geralmente, não são passiveis de comparticipação por parte do SNS e são dispensados nas farmácias e outros locais de venda autorizados. O seu preço não é fixo, uma vez que é sujeito a um regime de preços livres, o que significa que cada estabelecimento pode adotar os preços que entender, tendo sempre como base o preço inicial de custo. Caso haja comparticipação por algum organismo, este é apenas aplicado se o utente adquirir o medicamento na farmácia e nestes casos o PVP é fixo [11].
Uma vez que estes medicamentos não são sujeitos a receita médica, surge muitas vezes na farmácia, a requisição dos mesmos por parte dos utentes. Nestes casos, o farmacêutico tem o dever de alertar para esta automedicação, muitas das vezes inadequada, e perceber qual o motivo da compra dos mesmos para que por fim possa prestar um aconselhamento eficaz, esclarecer a posologia, indicar os efeitos adversos possíveis e promovendo desta forma o uso racional destes medicamentos por parte dos utentes.
Apesar de não exigirem receita médica, existem alguns MNSRM que são de venda exclusiva em farmácias e que seguem um protocolo de dispensa que deve ser tido em conta aquando da dispensa dos mesmos. São alguns exemplos, o ibuprofeno 400 mg, hidrocortisona, amorolfina, ácido fusídico, entre outras [20].
No decurso do período de estágio foi possível contactar com esta realidade e prestar o aconselhamento de variados produtos a utentes que se dirigiam à farmácia na procura de uma solução para alguns problemas. Confesso que este foi um dos pontos mais difíceis do meu estágio uma vez que implicava um conhecimento alargado de todos os produtos farmacêuticos disponíveis para cada caso, bem como a adequação a cada utente e portanto, a ajuda dos profissionais da FH foi crucial neste aspeto.
xxiv A categoria de medicamentos mais requisitados pelos utentes da FH são os antigripais, descongestionantes, antitússicos, laxantes, antiácidos e analgésicos. De salientar que nem sempre os utentes têm conhecimento dos efeitos nocivos da utilização contínua de certos MNSRM e que há uma grande autonomia por parte dos mesmos na escolha destes, sendo desta forma importante o crescimento da intervenção farmacêutica nesta área.
4.3.Medicamentos Manipulados
Os medicamentos manipulados são definidos como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Quando o medicamento é preparado na farmácia através de prescrição médica e com indicação do doente a que se destina, este é designado de fórmula magistral. Por outro lado, é considerado um preparado oficinal quando o medicamento se destina diretamente a vários utentes assistidos pela própria farmácia e que é preparado de acordo com indicações da farmacopeia ou formulário [16,17].
Nem todas as farmácias têm autorização para produzir manipulados, para tal têm que obedecer a determinadas normas ao abrigo do Decreto-Lei n.º 95/2004 [16]. Entre elas, a obrigatoriedade do farmacêutico diretor-técnico de supervisionar ou realizar toda a preparação de manipulados em condições de higiene adequadas, sendo sua a responsabilidade de todas as preparações; as farmácias têm que ter um espaço destinado à preparação deste tipo de medicamento, designado laboratório e que tem cumprir todas as condições exigidas quanto ao equipamento, espaço, luminosidade, humidade, higiene e temperatura, podendo variar conforme o tipo de formas farmacêuticas preparadas; deverão ser registadas e devidamente arquivadas todas as informações acerca de todas as preparações executadas de forma a garantir a sua qualidade e segurança; as matérias-primas e as embalagens primárias são também controladas e devem obedecer as exigências da Farmacopeia Portuguesa ou de outros Estados-membros; no final de cada preparação é necessário realizar alguns ensaios de qualidade de acordo com a forma farmacêutica da mesma; por fim é obrigatório a rotulagem do produto final com toda a informação relativa ao doente, fórmula do medicamento manipulado, número do lote, prazo de validade, condições de conservação do medicamento preparado, instruções especiais, via de administração, posologia, identificação da farmácia e do respetivo diretor técnico [16,17,18].
O preço dos medicamentos manipulados é calculado a partir de uma fórmula que inclui o valor dos honorários, cujo valor varia consoante as formas farmacêuticas do produto acabado e as quantidades preparadas e tem por base um fator (F) que varia conforme o índice de crescimento preço do consumidor; o valor das matérias-primas que tem em conta o valor de aquisição
xxv multiplicado por um fator associado às unidades de medida; por fim, tem em conta o valor dos materiais de embalagem que se calcula a partir do preço de custo multiplicado pelo fator 1,2. Isto traduz-se na fórmula seguinte: (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA em vigor [19].
A FH não produz medicamentos manipulados, assim sendo, os pedidos que chegavam à farmácia eram reencaminhados para a Farmácia Serpa Pinto no Porto após contacto telefónico. Durante o meu período de estágio não foram frequentes os pedidos deste tipo de medicamentos, no entanto, surgiu um pedido para uma pomada para a escabiose e outro de comprimidos de orlistato para perda de peso.
4.4.Outros produtos farmacêuticos
4.4.1.Medicamentos Veterinários
Os medicamentos veterinários são atualmente regulados pelo INFARMED e são medicamentos que se destinam a ser administrados a animais. Embora possam ser distribuídos noutros locais, ao contrário do que se passa nas farmácias comunitárias, estão sujeitos a aprovação legal e as pessoas geralmente recorrem às farmácias, uma vez que procuram um atendimento especializado [21].
A FH não possui grande variedade de produtos veterinários, uma vez que não são procurados em grande escala pelos utentes, no entanto, verifiquei que os produtos mais vendidos são os métodos anticoncecionais e os desparasitantes internos e externos.
4.4.2.Produtos Cosméticos e Higiene corporal
Produto Cosmético, de acordo com o que está descrito pelo INFARMED, tem como definição “qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou de corrigir os odores corporais” [22].
Com a crescente preocupação da população pelos cuidados de pele e estética, este é um mercado crescente a nível de farmácia comunitária, quer seja por indicação do dermatologista, quer seja por iniciativa dos utentes que procuram o seu farmacêutico para obtenção de um melhor aconselhamento nesta área. Assim sendo, o farmacêutico tem que possuir um conhecimento completo das várias gamas de produtos para que possa esclarecer o utente de forma clara e percetível.
xxvi A farmácia Horus não possui grande variedade de produtos nesta área, no entanto, tinha em exposição na farmácia para venda grandes marcas como Avene®, Bioderma®, La Roche Posay®, Eucerin®, Boots® e Vichy®.
É possível verificar que há também uma procura crescente de produtos de higiene corporal de qualidade e eficácia nas farmácias, uma vez que o farmacêutico consegue prestar um serviço personalizado e adaptado às necessidades individuais das pessoas. De salientar que os cremes faciais anti envelhecimento e as pastas de dentes são os produtos mais procurados pelos clientes da FH.
Durante o período de estágio tive o privilégio de observar o aconselhamento por parte dos colaboradores da farmácia, que me permitiu aprender muito sobre esta área. No final do estágio já me senti apta para realizar sozinha alguns aconselhamentos, no entanto, sempre com a supervisão de um dos colaboradores da farmácia.
4.4.3.Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares
O aumento crescente da preocupação por parte da população para a saúde e o bem-estar, bem como, o recurso a “produtos naturais” para tratamento de algumas patologias, faz com que a procura dos produtos fitoterápicos tenha aumentado gradualmente.
Os medicamentos fitoterápicos consistem em medicamentos cuja constituição da sua substância ativa seja exclusivamente “substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas” [23]. Estes produtos devem ser dispensados na farmácia após correto aconselhamento por parte do farmacêutico, indicando sempre a posologia adequada ao utente e alertando sempre para as possíveis contraindicações e efeitos adversos. Os produtos mais requisitados nesta categoria durante o meu período de estágio foram os que se destinam aos distúrbios gastrointestinais ou hepáticos, ansiedade e insónia e eu mesma cheguei a aconselhar estes produtos em casos de insónias e ansiedade.
Os suplementos alimentares são legislados pela Direção Geral de Alimentação e Veterinária e consistem em fontes concentradas de determinados nutrientes ou outras substâncias com efeito nutricional ou fisiológico. De uma forma geral são constituídos por vitaminas, minerais, aminoácidos, ácidos gordos essenciais, fibras e várias plantas ou extratos de ervas. Uma vez mais, estes produtos eram bastante requisitados na farmácia para efeitos de emagrecimento, problemas de concentração ou memória, entre outras. Aquando da solicitação destes produtos o farmacêutico deve informar o utente que estes não substituem uma alimentação equilibrada e um estilo de vida saudável e que, tal como os fitoterápicos, podem ter efeitos nocivos e contraindicações quando utilizados de forma irracional e desmedida [24].
xxvii
4.4.4.Dispositivos médicos
Os dispositivos médicos são instrumentos, softwares, materiais, aparelhos ou equipamentos de saúde utilizados com o intuito de prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença. No entanto, ao contrário dos medicamentos, estes atuam através de mecanismos não farmacológicos, metabólicos ou imunológicos [25].
Estes podem ser classificados de forma distinta conforme os potenciais riscos associados à sua utilização [26]:
Dispositivos médicos de classe I ou dispositivos de baixo risco, dentro desta classe podemos encontrar, dispositivos de recolha de fluidos corporais, não invasivos, de imobilização ou suporte externo dos doentes, de barreira mecânica da pele lesada, entre outros;
Dispositivos médicos de classe IIa de baixo médio risco, como por exemplo, dispositivos para controlo do microambiente de lesões, invasivos de orifícios corporais, de medição de parâmetros biológicos, invasivos de caracter cirúrgico;
Dispositivos médicos de classe IIb de alto médio risco, como por exemplo, dispositivos de administração de fármacos, contraceção e limpeza/desinfeção de lentes de contacto;
Dispositivos médicos de classe III, dispositivos de alto risco, tal como, dispositivos implantáveis, de diagnostico in vitro e colheita de amostras biológicas.
A FH tem uma variedade de dispositivos médicos à sua disposição, desde material de penso, testes de gravidez, preservativos, termómetro, meias e pulsos elásticos, lancetas, seringas, canetas de insulina, artigos de puericultura e sapatos ortopédicos. Assim, tive a oportunidade de melhorar os conhecimentos nesta área tão vasta e realizar aconselhamento farmacêutico quanto à correta utilização dos mesmos por parte dos utentes.
5.Serviços farmacêuticos
As farmácias de oficina têm autorização jurídica para, além da dispensa de medicamentos e produtos de saúde, prestarem aos seus utentes serviços farmacêuticos que visem a promoção da sua saúde e bem-estar. A determinação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos surge como uma medida de indicadores que permite a avaliação do estado de saúde do individuo [1-4].
Na farmácia Horus é possível realizar a determinação da pressão arterial, da glicémia e do colesterol total. Para além disso também se administram vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação; medição do peso corporal recorrendo a uma balança automática que possibilita a determinação do peso corporal, a altura e o índice de massa corporal dos utentes; aconselhamento nutricional por parte de um profissional especializado; e consultas de podologia, também facultadas por um profissional distinto na área.
xxviii A determinação da pressão arterial é um dos parâmetros mais requisitados pelos utentes da FH, seja por indicação médica, ou por iniciativa própria. Idealmente os valores deverão rondar os 140 mm Hg para a tensão arterial sistólica e/ou 90 mm Hg para a tensão diastólica. A FH possui um tensiómetro automático de medição da PA e é realizado no gabinete de atendimento personalizado. Durante o meu estágio este foi o parâmetro que mais avaliei e que me permitiu um contacto mais próximo com os utentes, sendo que prestei aconselhamento farmacêutico de medidas não farmacológicas a adotar a doentes com episódios de hipertensão ou hipotensão.
Outro dos parâmetros bioquímicos solicitado é a medição do colesterol total, sendo que o valor ideal para o mesmo é <190 mg/dL. Este é determinado recorrendo ao aparelho Callegari™ CR3000, que se caracteriza por um fotómetro de absorção molecular que permite obter o resultado ao fim de 2 minutos após a recolha de sangue dos utentes. A procura deste teste pelos utentes é bastante inferior à medição da pressão arterial uma vez que é um parâmetro que pode ser controlado mensalmente, no entanto, foram várias as oportunidades que tive para o realizar e aconselhar o utente de acordo com o resultado obtido.
Também a medição da glicémia é realizada e bastante requisitada na FH e o seu valor ideal em jejum deverá ser entre 70-100 mg/dL e após 2h da última refeição 70-140 mg/dL. Durante o meu estágio tive oportunidade de realizar as determinações dos níveis de glicémia e no final de cada uma, tive sempre a atenção de analisar os resultados, tendo em conta o historial clínico do utente e os seus hábitos quotidianos, recomendando medidas não farmacológicas e estimulando a adesão à terapêutica instituída pelo médico.
6.Farmacovigilância
A farmacovigilancia é extremamente importante no âmbito da farmácia comunitária e é dever do farmacêutico estar atento a qualquer reação adversa invulgar descrita pelos utentes. Caso haja relatos de sintomas invulgares após início do tratamento com um determinado fármaco, este tem que ser registado no portal RAM do INFARMED para posterior avaliação [5,27].
7.Sistema VALORMED
A valormed é uma sociedade sem fins lucrativos que disponibiliza aos cidadãos, contentores, localizados nas farmácias, para que estes possam rejeitar as embalagens vazias e medicamentos não utilizados, de maneira segura e cómoda [28].
xxix A FH é aderente deste projeto e pelo que foi possível ver durante o estágio, os utentes recorrem muitas vezes a estes contentores para colocar os medicamentos com prazo de validade expirado ou inutilizados. Quando este enche, é da responsabilidade do armazenista a recolha do mesmo.
8.Formações
Durante o período de estágio tive a oportunidade de participar em algumas formações, que tiveram importância significativa na aquisição de conhecimento proveitoso para a melhoria da minha capacidade de aconselhamento farmacêutico.
Estas foram:
Formação sobre contraceção de emergência no dia 10 de Março, promovida pela Gedeon Richter, com duração de 1h30;
“Rinite alérgica”, no dia 12 de Março, organizada pela Menarini Portugal, com duração de 2h00;
Formação sobre nutrição infantil e diferentes tipos de leite no dia 16 de Maio, promovida pela Milupa, com duração de 2h00.
9.Mapa tarefas desenvolvidas na Farmácia Horus
Meses JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL JULHO
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Receção e conferência de encomendas Armazenamento de produtos Medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos Organização do receituário Atendimento ao público
xxx Controlo de prazos de validade e verificação de stocks
10.Conclusão
O período de estágio na FH possibilitou a obtenção de variadas competências, tanto a nível profissional como pessoal, complementando desta forma todos os conhecimentos adquiridos durante o curso de Ciências Farmacêuticas.
Durante o estágio fui confrontada com a realidade vivida na farmácia comunitária e como tal, surgiram problemas e novos desafios para resolver, e com o auxílio de todo o conhecimento adquirido ao longo do curso, bem como dos profissionais farmacêuticos da FH fui sucedida na maioria dos casos aquando da resolução dos mesmos. Na farmácia comunitária, o que mais me cativou foi a dinâmica de trabalho, dada a abrangência da atividade farmacêutica e, a responsabilidade que este tem durante o aconselhamento ao utente. De ressalvar que o contacto com os utentes da farmácia é muito gratificante, sendo este um dos pontos mais positivos do meu estágio.
Considero que os quatro meses de estágio me permitiram adquirir experiência, sentido de responsabilidade e autonomia em relação à profissão farmacêutica, que é extremamente importante para que possa iniciar a minha atividade profissional e executá-la de uma forma ética e responsável.
xxxi
PARTE II – Projetos desenvolvidos
1.Osteoporose
A osteoporose foi o primeiro tema selecionado para o desenvolvimento de um dos projetos durante o estágio na farmácia. A procura constante, por parte da população idosa, por suplementos alimentares e analgésicos, com o intuito de diminuírem as dores ósseas que sentem e melhorarem a sua qualidade de vida suscitou o interesse em desenvolver este tema num dos projetos.
O objetivo principal do mesmo é informar a população nas diferentes faixas etárias para as medidas não farmacológicas que podem adotar para melhorar a sua qualidade de vida bem como incentivar à prática de atividade física como forma de evitar o desenvolvimento desta patologia.
xxxii
1.1.Fisiopatologia
A osteoporose é uma doença multifatorial, crónica e progressiva, associada à idade, e que se caracteriza pela perda de massa óssea e deterioração da microarquitectura do osso, que resulta no aumento do risco de fratura e fragilidade óssea [29].
O osso é uma estrutura dinâmica e tem como função suportar o peso do corpo contra a gravidade, é responsável pela rigidez, locomoção e proteção dos órgãos internos e é ainda um importante reservatório de iões. Existem dois tipos de osso, o osso cortical que confere resistência uma vez que é formado por lâminas ósseas paralelas e próximas entre si, que origina uma substância dura e compacta; e o osso trabecular, menos espesso e com espaços entre si formado por lâminas ósseas dispostas de forma irregular [30]. No osso temos ainda células que diferem entre si, nomeadamente, osteoblastos, responsáveis pela formação do osso, secreção de colagénio tipo I e fosfatase alcalina; osteócitos, que são osteoblastos diferenciados; e osteoclastos, células que contém canais iónicos altamente ativos e responsáveis por bombear protões para o espaço extracelular, reduzindo o pH do seu microambiente e que resulta na dissolução dos minerais ósseos e consequente destruição e reabsorção óssea, estes têm na sua superfície um recetor, designado RANK que quando interage com o seu ligando RANKL estimula a diferenciação e atividade osteoclástica e inibe a apoptose das células; por outro lado, os osteoblastos segregam a osteoprotegerina (OPG) que tem também afinidade para o RANKL impossibilitando desta forma a sua interação com o recetor RANK [31]. O processo de formação do osso, realizado pelos osteoblastos, é normalmente mais demorado do que o processo de reabsorção realizado pelos osteoclastos, daí que um aumento na atividade de remodelação óssea resulta na perda de massa óssea. Concluindo, os processos desenvolvidos por estas células estão interligados e determinam se o osso é formado, mantido ou perdido.
Tal como foi referido anteriormente, os osteoclastos são responsáveis pela reabsorção óssea e portanto removem diariamente pequenas quantidades de minerais ósseos aquando da remodelação óssea. Se esta reabsorção for excessiva pode resultar na perda completa de estruturas trabeculares e no aumento da fragilidade óssea, o que leva ao desenvolvimento de osteopenia, que com o passar dos anos pode evoluir para osteoporose [32].
Figura 9- Estrutura interna do osso, adaptado de [30]
xxxiii Existem vários fatores que podem alterar o correto funcionamento da remodelação óssea e dessa forma contribuir para o desenvolvimento da osteoporose. A deficiência em estrogénios é um desses fatores uma vez que na superfície dos osteoblastos encontram-se alguns recetores de estrogénio (Erβ) que podem ter um papel auxiliar na remodelação óssea. Apesar dos recetores de estrogénio se encontrarem nos osteoblastos, a sua ação principal ocorre a nível dos osteoclastos uma vez que o estrogénio induz apoptose nessas células. Com o avançar da idade, a quantidade de estrogénio produzida pelas mulheres diminui e conduz ao aumento do número e tempo de semi-vida dos osteoclastos e consequente aumento da reabsorção óssea. O envelhecimento, tanto nos homens como nas mulheres, é também um fator que pode desencadear o desenvolvimento de osteoporose uma vez que há aumento da produção de citoquinas pró-inflamatórias e perda de capacidade antioxidante das células o que, uma vez mais, tem como consequência o aumento da reabsorção óssea através da ativação dos osteoclastos e inibição dos osteoblastos. Os próprios fatores genéticos de cada individuo são importantes para determinar a massa e propriedades intrínsecas do osso, aumentando ou diminuindo a propensão para desenvolver esta patologia. A ocorrência de microlesões é também um fator muito importante que pode alterar o bom funcionamento ósseo uma vez que altera a comunicação celular comprometendo a resposta do organismo à carga mecânica, há também perda de rigidez e força e estimulação da apoptose de osteócitos que libertam fatores que estimulam os osteoclastos e consequentemente a reabsorção óssea [32].
Figura 10 - Mecanismo de remodelação óssea,
adaptado de [32].
xxxiv
1.2.Incidência
O aumento gradual da prevalência e incidência de fraturas osteoporóticas estão na base de uma elevada morbilidade e mortalidade entre a população e que faz com que esta doença suscite cada vez mais interesse. É estimado que, em todo o mundo, cerca de 200 milhões de pessoas estejam afetadas por esta doença [33]. Sabe-se que em todo o mundo, uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens, com idade superior a 50 anos, vão sofrer fraturas osteoporóticas ao longo da sua vida e que a osteoporose causa mais de 8,9 milhões de fraturas anualmente [34].
1.3.Fatores de risco
Na osteoporose existem diversos fatores de risco que podem despoletar o desenvolvimento da doença e segundo a Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas estes podem dividir-se em fatores de risco major se têm grande impacto no desenvolvimento da doença ou minor caso contribuam para o desenvolvimento da doença de forma menos significativa. A tabela seguinte demonstra quais são [35]:
Tabela 2: Fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose adaptado de [35]
Fatores de risco major Fatores de risco minor
Idade superior a 65 anos nas mulheres e superior a 70 anos nos homens;
Artrite reumatoide;
Fratura vertebral prévia; Hipertiroidismo clínico; Fratura de fragilidade após os 40 anos; Terapêutica crónica com antiepiléticos;
História familiar de fratura na anca; Baixo aporte de cálcio; Terapia corticoide sistémica durante um
período superior a 3 meses;
Índice de massa corporal inferior a 19 kg/m2;
Menopausa precoce (<40 anos); Tabagismo;
Hipogonadismo; Consumo excessivo de álcool; Hiperparatiróidismo primário; Terapia crónica com heparina; Propensão aumentada para quedas. Imobilização prolongada.
1.4.Sinais e sintomas
A osteoporose é considerada uma doença silenciosa uma vez que os sintomas surgem com o avançar da doença, tornando difícil o seu diagnóstico precoce. Os sinais clínicos e sintomas mais frequentes são a diminuição da altura corporal e aumento da curvatura das costas; dor crónica; aumento da propensão para de quedas e fraturas, principalmente na anca, pulso e
xxxv vértebras; dificuldade na marcha e em manter-se de pé; e, como consequência de todos estes fatores, a diminuição da qualidade de vida dos doentes [36].
1.5.Diagnóstico
O diagnóstico precoce da osteoporose, tal como foi referido anteriormente, não é um processo fácil uma vez que a doença não causa sintomatologia específica no início do desenvolvimento da doença. No entanto, existem metodologias específicas e guidelines que permitem ao médico detetar a doença.
As guidelines instituídas pela Direção Geral de Saúde estabelecem que deve ser realizada uma avaliação clinica inicial para identificar os indivíduos cujo risco de fraturas está aumentado ou que têm fatores de risco major e/ou minor que possam causar osteoporose secundária. Após a avaliação clínica, caso os indivíduos apresentem idade superior a 65 anos no caso das mulheres e 70 anos no caso dos homens; sejam mulheres pós-menopáusicas com idade inferior a 65 anos e homens com idade superior a 50 anos que apresentem 1 fator de risco major ou 2 minor; ou sejam mulheres pré-menopáusicas e homens com idade inferior a 50 anos que apresentem causas conhecidas de osteoporose secundária ou fatores de risco major é indicado a realização de um exame que permite avaliar a densidade mineral óssea (DMO) designado osteodensitometria radiológica de dupla energia (DEXA). Os resultados obtidos neste exame permitem incluir o doente em quatro categorias distintas, segundo os seguintes critérios [35, 37]:
T ≥ -1: Normal;
-2.5 < T < -1: Osteopenia; T ≤ -2,5: Osteoporose;
T ≤ -2,5 + fratura de fragilidade: Osteoporose grave;
Para um correto diagnóstico deve ser ainda avaliado o FRAX, que é um algoritmo que determina a probabilidade dos indivíduos sofrerem uma fratura em 10 anos. Esta ferramenta foi criada pela OMS e avalia o risco absoluto de fraturas osteoporóticas major em diversos ossos, tais como, o fémur proximal, antebraço distal, úmero proximal e corpo vertebral e de fratura do fémur proximal, em indivíduos com idades compreendidas entre os 40 e os 90 anos e que não estejam a fazer terapêutica para a osteoporose. Para que haja uma adequação e correta instituição da terapêutica nos doentes, deve ser ponderado em conjunto com o índice FRAX alguns fatores de risco importantes, nomeadamente, a idade, uma vez que o seu aumento representa também uma maior fragilidade óssea e consequentemente um aumento do risco de fratura; o valor de DMO obtido através de DEXA que quando diminuído origina um aumento do risco de fratura; o índice de massa corporal, que quanto menor, maior o risco
