Terapia farmacológica x

O tratamento da osteoporose deverá ser individualizado tendo em conta os vários fatores que o doente apresenta e o seu principal objetivo é a redução da ocorrência de fraturas.

Os grupos de fármacos atualmente disponíveis para o tratamento desta patologia são vários, nomeadamente, bifosfonatos, modeladores seletivos dos recetores de estrogénios, calcitonina, ranelato de estrôncio, teriparatida e o denosumab. Para além destes fármacos é importante a suplementação com cálcio e/ou vitamina D [35,37].

Os bifosfonatos têm como mecanismo de ação a inibição da ação reabsortiva dos osteoclastos, uma vez que sofrem processo de endocitose pelos mesmos. Após sofrer internalização o fármaco atua por inibição enzimática alterando o funcionamento normal das células ósseas. Este grupo de fármacos demonstrou eficácia na redução de fraturas vertebrais e não-vertebrais, incluindo a anca, sendo assim considerado um fármaco com largo espetro de ação. Os fármacos atualmente utilizados que se incluem neste grupo terapêutico são o ácido alendrónico (alendronato) e risedronato em regime diário ou semanal; e o ácido ibandrónico (ibandronato) em regime mensal. A absorção oral destes fármacos é reduzida, pelo que o doente deverá estar em jejum duas horas antes e meia hora após a toma do fármaco. Assim, é aconselhado que este seja ingerido de manhã, pelo menos meia hora antes do pequeno-almoço e após a toma o doente deve manter a posição ortostática durante 30 minutos uma vez que este fármaco provoca lesão da mucosa esofágica. No que respeita aos efeitos adversos foram descritas perturbação gastrointestinais, como duodenites ou úlceras, diarreia, e febre após administração intravenosa [35,37].

xxxvii Outro grupo farmacológico importante no tratamento da osteoporose são os modeladores

seletivos dos recetores de estrogénio (MSRE). Estes têm uma ação antireabsortiva óssea, no

entanto o seu mecanismo de ação é ainda desconhecido. Sabe-se apenas que estes são fármacos esteroides e que por esse motivo, têm capacidade de se ligar aos recetores de estrogénio competindo com o mesmo e apresentando ação antagonista ou agonista dependendo dos órgãos alvo. O único fármaco aprovado neste grupo para o tratamento da osteoporose é o raloxifeno e está indicado na prevenção de fraturas vertebrais, nas mulheres pós-menopáusicas com elevado risco de desenvolver osteoporose. Deve ser administrado 60 mg de fármaco via oral, uma vez por dia. Tromboembolismo venoso, tromboflebites, afrontamentos e cãibras nos membros inferiores são alguns exemplos de efeitos adversos causados por este medicamento [35,37].

A calcitonina é um fármaco que demonstrou eficácia, embora pouco marcada, na redução de fraturas do osso trabecular e está indicada em situações agudas pós-fratura devido ao seu efeito antiálgico e também em casos cujos fármacos mais eficazes não possam ser utilizados. A calcitonina é uma hormona produzida ao nível das células C ou parafoliculares da tiroide dos mamíferos, no entanto, a utilizada no tratamento da osteoporose é de origem sintética, nomeadamente, calcitonina de salmão, e é administrada por via nasal (200 UI) ou parentérica (50- 100 UI). A sua principal ação é a inibição da atividade reabsortiva dos osteoclastos sobre os ossos e ainda diminui o seu número, embora com mecanismo ainda pouco conhecido. O facto de ser um produto de origem animal pode causar resistências através da formação de anticorpos para os mesmos [35,37,38].

Quanto ao ranelato de estrôncio, este constitui o primeiro fármaco com dupla ação sobre a remodelação óssea, para além de ter atividade antireabsortiva tem também uma ação osteoformadora. Este tem eficácia demonstrada na redução de fraturas vertebrais, e em idosos com reduzida DMO, as não vertebrais inclusivamente a da anca. A sua toma é diária, preferencialmente ao deitar e a dosagem é 2g/dia. A sua limitada utilização deve-se aos efeitos adversos deste medicamento nomeadamente diarreia nos primeiros três meses de tratamento, cefaleia, alteração da consciência e da memória, náuseas e alteração dos níveis séricos de cálcio e/ou fósforo e possível tromboembolismo venoso; para além disso foram também notificados casos de pessoas com sintomas sistémicos de eosinofilia (DRESS: Drug Rash with Eosinophilia Systemic Symptoms) que pode conduzir à morte dos doentes [35,37,38].

A teriparatida é um análogo da hormona paratiroide (PTH) e é o único fármaco anabólico utilizado no tratamento da osteoporose. Tem como indicações o tratamento da osteoporose com fraturas vertebrais graves e em casos de intolerância ou falência de outros tratamentos standard. Este é administrado numa dose de 20 µg/dia por via subcutânea, geralmente na coxa ou no abdómen, durante um período máximo de administração de 18 meses. As reações

xxxviii adversas mais frequentes são náuseas, vómitos, refluxo gastroesofágico, hemorroidas, hipotensão postural, dispneia, depressão, tonturas, vertigens, perturbações urinárias, poliúria, dores musculares, cãibras, aumento da sudorese e reações no local da injeção [35,37,38].

O denosumab é um anticorpo monoclonal humanizado (IgG2) com grande especificidade e afinidade para o ligando RANK (RANKL), desta forma evita a ligação entre o RANKL e o seu recetor RANK na superfície dos osteoclastos impossibilitando a formação, função e sobrevivência dos osteoclastos e consequentemente diminuindo a reabsorção óssea. Este está aprovado pela EMA para o tratamento da osteoporose em homens com elevado risco de fratura e em mulheres pós-menopausa, demonstrando eficácia acentuada na redução do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e da anca. Este fármaco é administrado de 6 em 6 meses, via injeção subcutânea na coxa, abdómen ou zona superior do braço. Um dos efeitos adversos mais marcados aquando da toma deste medicamento é o desenvolvimento de hipocalcémia e por este motivo os doentes devem receber simultaneamente um aporte adequado de cálcio e vitamina D [37].

Para além dos fármacos convencionais é necessário garantir que os doentes recebem diariamente um aporte adequado de cálcio e vitamina D (aumenta absorção de cálcio) uma vez que ambos contribuem diretamente para o aumento da massa óssea. Esses valores podem ser alcançados através de uma dieta equilibrada, através da ingestão de ovos, leite, queijo, peixe e vegetais no entanto, quando não é possível obter as doses diárias recomendadas através da dieta, obtém-se estes micronutrientes através de fármacos. A ingestão isolada de cálcio não demonstra eficácia na diminuição de fraturas, no entanto, quando administrada em concomitância com a vitamina D poderá ter eficácia antifraturária em doentes idosos. Os fármacos disponíveis no mercado para aumento do aporte de cálcio são: gluconato de cálcio, lactato de cálcio, carbonato de cálcio e citrato de cálcio. Os fármacos que permitem o maior aporte de vitamina D são: calciferol, o calcitriol, alfacalcidol, o calcifediol e o paricalcitol. Durante a administração dos análogos da vitamina D deve ter-se especial atenção aos doentes com deficiência na função renal e os níveis de cálcio e fosfato devem ser medidos com frequência para evitar que os doentes desenvolvam hipercalcemia [37].

Além dos fármacos convencionais para travar o avanço da doença, é necessário ter em conta que os doentes têm dor crónica e que esta afeta na maior parte dos casos a sua qualidade de vida. Esta é geralmente prevenida através da administração de fármacos como a calcitonina, teriparatida ou bifosfonatos endovenosos uma vez que estes para além da sua atividade sobre o metabolismo ósseo também demonstraram eficácia analgésica. Quando a dor vem associada a fraturas, é recomendada a administração de analgésicos simples como paracetamol, isolado ou em associação com codeína ou tramadol, no entanto os intervalos de administração devem ser

xxxix regulados tendo em conta o tempo de semivida dos fármacos. Quando a lesão provoca dores muito intensas, pode recorrer-se ao uso de opioides fortes, como fentanilo ou buprenorfina, via transdérmica, mas com tempo de utilização reduzido devido aos seus efeitos aditivos [37].