FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE
COIMBRA
TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À
ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO
CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM
MEDICINA
DAVID RAFAEL MARQUES PINTO
IMPACTO CLÍNICO E PROGNÓSTICO DA
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA EM HORÁRIO NÃO
LABORAL
ARTIGO CIENTÍFICOÁREA CIENTÍFICA DE CARDIOLOGIA
TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE: PROFESSOR DOUTOR LINO MANUEL MARTINS CARVALHO
DRA. INÊS CAMPOS MOREIRA DE ALMEIDA
IMPACTO CLÍNICO E PROGNÓSTICO DA
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA EM HORÁRIO NÃO
LABORAL
TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
David Rafael Marques Pinto
Aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal
e-mail: david.rated@gmail.com
Professor Doutor Lino Manuel Martins Gonçalves
Professor Associado com Agregação, Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal
Médico, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospital Geral e-mail: lgoncalv@ci.uc.pt
Dra. Inês Campos Moreira de Almeida
Médica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospital Geral e-mail: inesalm@gmail.com
Índice
Resumo ... 4
Abstract ... 6
Introdução ... 8
Material e métodos ... 10
População do estudo ... 10 Definições ... 10Dados clínicos e seguimento ... 11
Desenho do estudo ... 11
Análise estatística ... 12
Resultados ... 14
Características demográficas e clínicas ... 14
Parâmetros clínicos à admissão ... 15
Parâmetros laboratoriais à admissão ... 16
Dados da coronariografia ... 17 Evolução clínica ... 18 Seguimento ... 19
Discussão ... 21
Limitações do estudo ... 24Conclusão ... 25
Agradecimentos ... 26
Referências Bibliográficas ... 27
Resumo
Introdução: A angioplastia primária (ICPp) é considerada internacionalmente como o gold-standard no tratamento de doentes diagnosticados com enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAMST). Estudos prévios mostram resultados até então contraditórios, relativamente ao prognóstico dos doentes que realizaram a ICPp em horário laboral (L) comparativamente aos que a realizaram em horário não laboral (NL). O objectivo deste estudo é comparar, em termos clínicos e prognósticos, os doentes com EAMST submetidos a ICPp de acordo com o horário de realização da sua realização (laboral versus não laboral).
Materiais e métodos: Estudou-se 341 doentes com EAMST submetidos a ICPp ao longo de 3 anos, num centro de elevado volume com serviço 24horas/7dias. Dividiu-se os doentes em dois grupos, consoante o horário de realização da ICPp: horário laboral (L (n=167): dias da semana das 8h-18h) e não laboral (NL (n=174): dias da semana das 18h-8h e fins de semana). Os doentes foram comparados em termos clínicos, analíticos, angiográficos e prognósticos. O seguimento médio foi de 24,1 ± 9,2 meses.
Resultados: O grupo L apresentou, mais frequentemente, antecedentes de doença coronária (15,6% versus 5,2%, p=0,002) e angioplastia prévia (14,6% versus 4,0%,
p=0,004). Os doentes do grupo NL tinham mais frequentemente oclusão da artéria culprit (87,4% versus 68,3%, p<0,001) assim como a valores de troponina I máxima
mais elevados (137,9 ± 167,0 versus 102,4 ± 163,3, p=0,001). Não se encontraram outras diferenças a nível da evolução clínica, duração do internamento ou mortalidade intra-hospitalar (grupo NL: 8,6% versus grupo L: 4,2%, p=0,123). Durante o seguimento, não foram encontradas diferenças quanto à incidência de eventos cardíacos e cerebrovasculares major entre os dois grupos.
Conclusão: O prognóstico a curto e a longo prazo dos doentes com EAMST admitidos num centro de elevado volume é independente do horário da realização da ICPp.
Palavras-chave: Enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento ST; angioplastia primária; horário laboral; horário não laboral; prognóstico
Abstract
Introduction: Primary percutaneous coronary intervention (pPCI) is considered the gold-standard in the treatment of patients diagnosed with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Previous studies have shown contradictory results in the outcome of patients who underwent pPCI during regular working hours versus those who underwent pPCI during off-hours. This study’s aim is to compare clinically and in terms of outcome, the patients who were admitted with STEMI that underwent pPCI according to the schedule of the procedure.
Methods: We studied 341 patients that underwent pPCI during a 3 years period in a high-volume centre with 24/7 service. The patients were divided in two groups according the schedule of the pPCI’s realization: regular hours (RH: days of the week from 8:00 to 18:00) and off-hours (OH: days of the week from 18:00 to 8:00 and weekends). The groups were compared clinically, analytically, angiographically and in terms of the outcome during a 24,1 ± 9,2 months follow-up.
Results: The RH group was more commonly associated with previous history of coronary disease (15,6% versus 5,2%, p=0,002) and previous PCI (14,6% versus 4,0%, p=0,004). The patients in the OH group presented more frequently a culprit artery’s occlusion (87,4% versus 68,3%, p=0,000) and a significant superior value of maximum troponin I (137,9 ± 167,0 versus 102,4 ± 163,3, p=0,001). Differences were not found in either clinical evolution, length of stay nor in-hospital mortality (group NL: 8,6% versus group L: 4,2%, p=0,123). Also, during the follow-up, major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) have shown similar outcomes in both groups.
Conclusion: This study showed that the short and long term outcomes of the STEMI patients who underwent pPCI in a high-volume centre with 24/7 service is independent of the procedure’s schedule.
Keywords: ST-segment elevation myocardial infarction; primary percutaneous coronary intervention; regular hours; off-hours; outcome.
Introdução
Na Europa, as doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte, sendo responsáveis por 42% dos casos registados anualmente. Dentro destas, a doença coronária é a patologia mais frequente, nomeadamente a sua manifestação sob a forma de síndrome coronária aguda (SCA), à qual são atribuídas 20% de todas as mortes. Apesar da significativa redução de mortalidade por DCV registada nos últimos anos em Portugal (44% nos últimos 10 anos), estas ocupam a segunda posição na lista de causas de morte a nível nacional, logo atrás das neoplasias.(1)
A designação de SCA inclui o enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAMST), o enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e a angina instável.(2)
Classicamente, o EAMST define-se pela presença de sintomas sugestivos de isquemia miocárdica associados a elevação persistente do segmento ST ou aparecimento de bloqueio de ramo esquerdo de novo no electrocardiograma (ECG), conduzindo a um aumento característico dos marcadores de necrose miocárdica.(3)
Em Portugal, a prevalência anual estimada de EAMST é de 104 casos por 100 mil habitantes, cuja mortalidade intra-hospitalar é de 7,8%, estando de acordo com os valores encontrados nos vários registos europeus.(4)
A mortalidade registada é influenciada por vários factores, entre os quais se destaca a precocidade do diagnóstico e da implementação do tratamento. A angioplastia primária (ICPp) e a fibrinólise representam as duas estratégias de reperfusão para o EAMST.(4) Vários estudos clínicos randomizados compararam a ICPp e a fibrinólise intra-hospitalar, em centros experientes de elevado volume, demonstrando sistematicamente a superioridade da ICPp.(5,6) Assim, as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) definem a ICPp como a
estratégia de reperfusão preferencial em doentes com EAMST, logo que a sua realização seja assegurada em tempo útil (90 a 120 minutos após o primeiro contacto médico com o doente) e por uma equipa experiente.(7) A importância da precocidade do tratamento é apoiada por vários estudos que relatam uma relação direta entre o atraso na ICPp e o pior prognóstico.(8–10)
Vários estudos têm avaliado o impacto prognóstico do horário a que é realizada a ICPp: laboral versus não laboral. Contudo, os resultados até agora publicados são contraditórios.(11–19) Os factores que poderão influenciar o eventual pior prognóstico relacionado com o horário não laboral prendem-se, sobretudo, com três aspectos fundamentais: diferentes perfis de risco dos doentes admitidos durante o período noturno e sua relação com alterações do ritmo circadiano, atraso no tratamento e diminuição da qualidade e da performance da equipa de hemodinâmica.(20–23)
Foi definido como objectivo deste estudo, avaliar o impacto do horário da realização da ICPp (laboral versus não laboral) no prognóstico a curto e longo prazo dos doentes com EAMST num centro de elevado volume com serviço 7/24h.
Material e métodos
População do estudo
Durante um período de 39 meses (Fevereiro 2009 a Maio 2012) foram admitidos 395 doentes com o diagnóstico de EAMST numa Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos de um único centro. Destes foram selecionados os doentes submetidos a ICPp. Excluíram-se os doentes que foram submetidos a fibrinólise, angioplastia de recurso e os doentes sem critério para terapêutica de reperfusão. A amostra final do estudo incluiu 341 doentes.
Este centro conta com o apoio de uma equipa de operadores experientes, onde são realizados um elevado número anual de procedimentos, e que deu apoio ao tratamento de doentes com EAMST 24horas/7dias, no período de tempo em análise.
Definições
O diagnóstico de EAMST foi realizado de acordo com as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC): elevação do segmento ST, no ponto J em duas derivações contiguas, ≥0.2 mV no sexo masculino ou ≥0.15 mV no sexo feminino, nas derivações V2-V3 e/ou ≥0.1 mV noutras derivações.(24)
O critério de referenciação para terapêutica de reperfusão seguiu o critério do médico de serviço, o qual segue as recomendações da ESC: doentes com início de sintomas há menos de 12 horas e persistência de elevação do segmento ST ou presumível bloqueio do ramo esquerdo de novo; doentes com início dos sintomas entre 12 a 24 horas, com evidência de isquémia mantida.(7)
Dados clínicos e seguimento
Foram colhidos os seguintes dados: variáveis clínicas e epidemiológicas (sexo, factores de risco cardiovasculares, outras comorbilidades e medicação habitual), características à admissão (tipo de SCA, parâmetros clínicos e hemodinâmicos), variáveis analíticas, ecocardiográficas e angiográficas, terapêutica administrada, evolução no internamento (complicações, duração do internamento e morte intra-hospitalar) e medicação à data de alta.
A classificação de Killip-Kimbal, utilizada à admissão e durante o internamento, é uma ferramenta simples, baseada no exame físico, utilizada como preditor de morte em doentes com EAM e como preditor de morte intra-hospitalar e morte 6 meses após a realização da ICPp.(25,26)
Os doentes foram seguidos durante o período médio de 24.1 ± 9.2 meses após a alta hospitalar, para avaliação de eventos MACCE (Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events): morte, reenfarte, eventos cerebrovasculares (AVCs), revascularização [ICP (intervenção coronária percutânea) e/ou cirurgia de revascularização miocárdica] e reinternamento por insuficiência cardíaca. Os dados foram obtidos a partir da consulta do processo clínico e através de contacto telefónico.
Desenho do estudo
Os doentes foram divididos em dois grupos conforme o horário de realização da ICPp: grupo L (n=167) - doentes submetidos a ICPp durante o horário laboral (dias da semana, das 8h às 18h) e grupo NL (n=174) - doentes submetidos a ICPp durante o horário não-laboral (dias da semana das 18h às 8h, e fins de semana). Os grupos foram comparados em relação a características basais; parâmetros clínicos,
hemodinâmicos e laboratoriais à admissão; resultados do cateterismo cardíaco e ecocardiograma transtorácico; e evolução intra-hospitalar.
Para avaliar o impacto do horário da realização da ICPp no prognóstico destes doentes foram considerados os eventos MACCE como endpoints primários.
Análise estatística
As variáveis nominais foram expressas como frequências absolutas e percentagens, e sua comparação foi feita através do odds ratio quando as duas variáveis em relação tinham duas categorias, formando uma matriz 2x2, ou através do teste χ2., quando a variável que se pretendia relacionar com o horário (Laboral/Não Laboral), apresentavam mais de duas características.
As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil) e para a sua comparação aplicou-se o teste t student (para variáveis com distribuição normal) ou o teste Mann-Whitney (para variáveis sem distribuição normal). A decisão sobre a adesão à normalidade foi tomada com base nos resultados do teste de Kolmogorov-Smirnov (uma vez que a amostra em estudo apresenta um N> 50) . Outro pressuposto tido em consideração na utilização deste teste paramétrico foi a homogeneidade das variâncias, verificada através do teste de Levene. Em todos os quadros em que foi usado este teste surgem valores de referência: os de t, valores a partir dos quais se entra na região de rejeição da hipótese nula (hipótese da não relação entre as variáveis) e os valores de p, que correspondem à probabilidade de se rejeitar a hipótese nula e ela ser verdadeira. Deste modo, sempre que o t> 1,96, o p será menor que 0,05 sendo este o valor do nosso nível de significância que nos permite decidir se as variáveis são independentes ou, pelo contrário, se estão relacionadas entre si. Um valor de p < 0.05 foi considerado
estatisticamente significativo.
A análise estatística foi realizada com SPSS (Statistical Package for the Social Sciencies) na versão 22.0.
Resultados
O estudo incluiu um total de 341 doentes, com uma média de idades de 65,0 ± 14,1 anos, sendo 71,3% do género masculino.
Destes doentes, 167 (49%) realizaram ICPp em horário laboral (L) enquanto que 174 (51%) realizaram-na em horário não laboral (NL).
Características demográficas e clínicas
As características basais dos grupos em estudo são apresentadas na Tabela 1. Não havia diferenças significativas entre os dois grupos excepto que os doentes que realizaram ICPp em horário L, tinham mais frequentemente antecedentes de doença coronária e de angioplastia coronária prévia.(Tabela1)
Tabela 1. Antecedentes e factores de risco cardiovasculares
Não laboral Laboral OR IC 95% p
Factores de risco cardiovasculares Hipertensão arterial 115 (66,1%) 109 (65,3%) 0,9 0,6 - 1,5 0,873 Diabetes Mellitus 51 (29,3%) 43 (25,7%) 0,8 0,5 – 1,3 0,462 Dislipidémia 102 (58,6%) 108 (64,7%) 1,3 0,8- 2 0,267 Tabagismo 74 (42,5%) 74 (44,3%) 1,1 0,7 - 1,6 0,740 Antecedentes Insuficiência cardíaca crónica 6 (3,4%) 12 (7,2%) 2,2 0,8 - 5,9 0,435 Acidente vascular cerebral 9 (5,2%) 6 (3,6%) 0,7 0,2 - 1,9 ,477
Não se verificaram igualmente diferenças entre os dois grupos quanto à toma prévia de antiagregantes plaquetares, antagonistas da vitamina K, inibidores da enzima de conversão da angiotensina /antagonistas dos receptores da angiotensina ou beta-bloqueantes.
Parâmetros clínicos à admissão
Através da Tabela 2, verificou-se que não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos relativamente às variáveis frequência cardíaca, pressão arterial sistólica ou classe de Killip-Kimball na altura da admissão.
Não Laboral Laboral t p Frequência cardíaca
admissão, bpm* 75,2 ±18,5 78,4 ± 19,9 - 1,5 0,131
Pressão arterial sistólica
admissão, mmHg 129,5 ± 29,0 131,2 ± 31,8 - 0,5 0,594 Classe Killip-Kimball admissão 1,4 ± 0,8 1,3 ± 0,8 1,2 0,238 Doença renal crónica 27 (15,5%) 21 (12,6%) 0,8 0,4 - 1,4 ,435 Doença coronária prévia 9 (5,2%) 26 (15,6%) 3,4 1,5 - 7,4 ,002 Angioplastia coronária prévia 7 (4,0%) 21 (14,6%) 3,4 1,4 – 8,3 ,004
Não se observaram diferenças entre os grupos, quando se compararam os doentes admitidos com classe Killip-Kimball superior a 2 [grupo NL: n=10 (5,7%) versus grupo L: n=9 (5,4%); p = 0,885] com aqueles cuja classe era inferior ou igual a 2.
Parâmetros laboratoriais à admissão
De igual modo, os parâmetros laboratoriais à admissão também não apresentaram diferença com significado estatístico.(Tabela 3)
Não Laboral Laboral t p
TFG (f. MDRD)* admissão, ml/min/1,73m2 78,3 ± 29,4 81,1 ± 32,6 0,8 0,414 Creatinina admissão, µmol/L 97,1 ± 52,0 100,0 ± 94,0 0,4 0,721 Troponina I admissão, ηg/mL 46,4 ± 108,7 54,3 ± 109,0 0,7 0,502 Hemoglobina admissão, g/dL 13,9 ± 1,9 14,0 ± 1,9 0,5 0,647 Glicemia admissão, mg/dL 89,2 ± 45,9 85,9 ±4,6 0,6 0,521 Proteína C reactiva, mg/dL 2,3 ± 4,9 2,1 ± 3,7 0,4 0,681 Plaquetas, x 109/L 231,6 ± 74,4 230,2 ± 80,7 0,2 0,865 Tabela 3. Parâmetros laboratoriais à admissão
NT-proBNP**, pg/mL 3576,4 ± 8016,8 3934,5 ± 7937,7 - 0,4 0,693
Na+, mEq/L 139,2 ± 3,1 139,0 ± 3,5 0,7 0,512
K+, mEq/L 4,4 ± 0,5 4,3 ± 5,7 1,7 0,083
*TFG (f.MDRD) – taxa de filtração glomérular calculada através da fórmula MDRD **NT-proBNP -N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide
Dados da coronariografia
Os doentes do grupo NL tinham mais frequentemente oclusão da artéria culprit na coronariografia.(Tabela 4)
Não se observaram diferenças entre os grupos em relação à severidade da doença coronária (número de vasos lesados) ou em relação ao número de vasos tratados. Também não se verificou uma diferença significativa quanto à utilização de inibidores GP IIb/IIIa durante a realização da angioplastia.(Tabela 4)
Tabela 4. Dados da coronariografia
Não laboral Laboral p
Oclusão total da artéria culprit 152 (87,4%) 114 (68,3%) <0,001 Número de vasos lesados 1,64 ± 0,8 1,65 ± 0,8 0,866 Número de vasos tratados 1,2 ± 0,5 1,2 ± 0,5 0,786 Utilização de inibidores Gp 73 (42%) 57 (34,13%) 0,137
Evolução clínica
Relativamente à evolução clínica não houve diferenças entre os grupos quanto à classe de Killip-Kimball máxima observada durante o internamento.(Tabela 5)
Quanto à terapêutica efectuadas durante o internamento nomeadamente utilização de inotrópicos e/ou vasopressores, balão intra-aórtico e ventilação mecânica, também não se encontraram diferenças entre os grupos.(Tabela 5)
Não se verificaram diferenças entre os grupos em relação ao valor de creatinina máxima ou desenvolvimento de nefropatia de contraste. O valor de hemoglobina mínima foi semelhante entre os grupos, assim como a necessidade de transfusão de concentrado de eritrócitos. Os doentes do grupo L apresentaram valores de troponina I máxima mais elevados. Contudo, tal não se traduziu numa maior percentagem de doentes com compromisso moderado a severo da função sistólica do ventrículo esquerdo, cujo valor foi semelhante entre os 2 grupos.(Tabela 5)
O número de dias de internamento e a mortalidade intra-hospitalar foram semelhantes em ambos os grupos.(Tabela 5)
Tabela 5. Evolução clínica durante o internamento
Não laboral Laboral p
Classe Killip-Kimball máximo 1,6 ± 1 1,47 ± 0,9 0,168 Inotrópicos e/ou vasopressores 19 (10,92%) 17 (10,18) 0,824 Balão intra-aórtico 8 (4,6%) 4 (2,4%) 0,380 Ventilação mecânica 18 (10,3%) 9 (5,3%) 0,115 Creatinina máxima, µmol/L 121,9 ± 74,6 126,0 ± 122,0 0,502
*TFG (f.MDRD) – taxa de filtração glomérular calculada através da fórmula MDRD
Seguimento
O período médio de seguimento destes doentes foi de 24.1 ± 9.2 meses após a alta hospitalar.
Relativamente à incidência de eventos MACCE (morte, reenfarte, revascularização, AVC e reinternamento por insuficiência cardíaca aguda), não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas quando comparados o grupo laboral e não laboral.(Tabela 6)
TFG (f. MDRD)* mínima, ml/min/1,73m2 65,2 ± 26,6 67,3 ± 29,5 0,506 Troponina I máxima, ηg/mL 137,9 ± 167,0 102,4 ± 163,3 0,001 Hemoglobina mínima, g/dL 12,6 ± 1,7 12,7 ± 1,8 0,549 Compromisso moderado a grave da função sistólica
do ventrículo esquerdo 48 (29,5%) 31 (19,8%) 0,303 Fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, % 45,4 ± 10,7 47,9 ± 11,2 0,184 Nefropatia de contraste 37 (21,8%) 39 (23,4%) 0,795 Dias de internamento 5,2 ± 4 5,4 ± 3,4 0,255 Mortalidade intra-hospitalar 15 (8,6%) 7 (4,2%) 0,123
Não laboral Laboral OR IC 95% p
Morte 20 (12,8%) 20 (12,6%) 1 0,5 - 1,9 0,949 Reenfarte 10 (6,6%) 9 (6%) 0,9 0,4 - 2,3 0,836 Revascularização 19 (12,4%) 22 (14,7%) 1,2 0,6 - 2,3 0,567 Acidente vascular cerebral 3 (2%) 4 (2,7%) 1,4 0,3 - 6,2 0,689 Reinternamento por IC aguda 10 (6,5%) 5 (3,3%) 0,5 0,2 - 1,5 0,199 Tabela 6. Eventos MACCE
Discussão
A ICPp é considerada o gold-standard no tratamento dos doentes diagnosticados com EAMST sendo importante a sua disponibilidade a qualquer hora do dia.
Neste estudo de seguimento de doentes com EAMST submetidos a angioplastia primária, durante 3 anos num centro de elevado volume com um serviço 24 horas / 7 dias, demonstrou-se que o prognóstico dos doentes que realizaram ICPp em horário laboral e em horário não laboral é semelhante.
Vários estudos mostraram resultados contraditórios quanto ao prognóstico dos doentes diagnosticados com EAMST que realizaram ICPp durante o horário NL
versus horário L.(11,13–19) Enquanto que alguns estudos demonstraram que os
doentes admitidos em horário NL apresentavam maior mortalidade intra-hospitalar e pior prognóstico,(11,13,16,17,19) outros concluíram que a apresentação dos doentes durante o mesmo horário, tem um impacto limitado na mortalidade intra-hospitalar e no prognóstico.(15,18) Os resultados do nosso estudo revelaram que a mortalidade intra-hospitalar (8,6% versus 4,2%), apesar de ter sido mais frequente nos doentes admitidos em horário NL, não apresentou diferenças estatisticamente significativas. Da mesma forma e à exceção do valor máximo de troponina I, a evolução clínica mostrou ser semelhante entre os dois grupos, com uma duração média de internamento de 5,2 ± 4 dias para os doentes incluídos no grupo NL e 5,4 ± 3,4 para os doentes no grupo L. O seguimento dos doentes através da ocorrência de eventos MACCE (NL: 40,3% versus L: 39,3%), também demonstrou ser independente do horário da realização da ICPp.
Ao contrário de outros estudos, cuja ocorrência de ICPp se encontra mais frequentemente associada ao horário NL,(15,19) no presente trabalho, realizou-se um
maior admissão de doentes com EAMST durante o horário NL observada nestes estudos, pode ser explicada pela alteração na perfusão do miocárdio causada pela variação circadiana.(11,22,23) No nosso trabalho, os grupos não apresentaram diferenças significativas quanto à idade, género e factores de risco cardiovasculares, nem quanto à medicação prévia no domicílio, parâmetros clínicos e laboratoriais à admissão. Assim os doentes admitidos com EAMST construíam uma população homogénea independentemente do horário da intervenção. Verificou-se que os doentes que tinham antecedentes pessoais de doença coronária (NL: 5,2% versus L: 15,6%) e de ICP (NL: 4,0% versus L: 14,6%) apresentaram-se mais frequentemente e com relação significativa com o horário laboral.
Henriques et al(11) focaram-se no padrão circadiano, comparando o horário diurno (08:00 – 18:00) com o noturno (18:00-8:00) e a sua influência na realização da ICPp, demonstrando uma relação significativa entre o insucesso da ICPp, o horário noturno e a mortalidade mais elevada. No nosso estudo, não houve diferenças entre os dois grupos quanto à severidade das lesões coronárias nem quanto ao sucesso da realização da ICPp. No entanto, a incidência de oclusão da artéria culprit associa-se significativamente ao horário NL (87,4% versus 68,3%). Este facto pode ser explicado pelas alterações hemodinâmicas características da variação circadiana.
Magid et al(12) foram os primeiros a demonstrar que o tempo necessário desde o primeiro contacto médico até se completar a revascularização por ICPp, durante o horário NL, era maior. Esta demora, devia-se principalmente ao aumento de tempo entre o momento em que se fez o diagnóstico por electrocardiograma e o inicio da revascularização. Os pacientes que realizaram ICPp durante o horário NL demoraram, em média, mais 21 minutos desde o primeiro contacto médico até ao fim da ICPp comparativamente aos que a realizaram durante o horário laboral e, por isso,
apresentaram uma maior taxa de mortalidade.(19) Esta diferença ao nível da mortalidade foi atenuada em 43% quando se ajustaram as diferenças entre os tempos de revascularização, sugerindo assim que a maior mortalidade em horário NL estava associada a uma maior demora na realização da ICPp. Este atraso é explicado pelo facto de muitas vezes, as equipas de hemodinâmica se encontrarem de prevenção durante o horário não laboral. Apesar de, no nosso estudo, não se ter contabilizado o tempo entre o primeiro contacto médico e a ICPp, certificou-se que esta era realizada dentro dos limites de tempo propostos pela SEC.(7)
No seu estudo, Kostis et al(13) concluíram que a diferença significativa de mortalidade verificada nos doentes admitidos durante o horário NL, desapareceu após começarem a utilizar procedimentos invasivos (cateterismo coronário, ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica) que até então, eram menos utilizados durante o horário NL. Esta discrepância, a nível do prognóstico e mortalidade, é explicada pelas alterações a nível dos cuidados de saúde e tratamento.(21)
Foi objectivo do estudo extrapolar conclusões relativamente a realização da ICPp tanto no horário laboral como no não laboral, uma vez que não existia, no seio da comunidade científica médica, uma conclusão unânime.
Ao estudarmos uma população homogénea que teve um tratamento 24 horas / 7 dias por semana, de acordo com as guidelines sugeridas para os doentes admitidos com EAMST, obtivemos prognósticos semelhantes, quer a nível de evolução clínica quer a nível do prognóstico a curto e a longo prazo.
Admite-se assim, que a logística organizacional possa ter um papel chave para se conseguir um prognóstico semelhante 24 horas por dia.
Limitações do estudo
Neste estudo os resultados tiveram por base uma amostra de um único centro. Assim, para futura validação, seria necessário uma amostra maior e representativa dos doentes admitidos com EAMST.
Adicionalmente, poder-se-ia ter avaliado o tempo que decorreu entre o inicio da sintomatologia e a realização da angioplastia primária, permitindo-nos assim ter uma noção quantitativa e mais realista dos tempos de realização da ICPp e verificar a existência ou não de diferenças entre os dois grupos no nosso centro.
Conclusão
Neste estudo, o prognóstico a curto e longo prazo dos doentes com EAMST admitidos num centro de elevado volume foi independente do horário de realização da angioplastia primária. Assim, a realização da angioplastia primária em horário não laboral parece ser tão segura e eficaz quanto a realizada no horário laboral.
Agradecimentos
A todos aqueles que manifestaram disponibilidade, rigor e dedicação, que contribuíram para o êxito deste projeto, manifesto os meus sinceros agradecimentos.
Agradeço ao Prof. Doutor Lino Gonçalves pelo incentivo e disponibilidade manifestados.
Gostaria de mostrar o meu particular apreço à Dra. Inês Almeida, que se prontificou a orientar este trabalho, mostrando-se incansável na sua elaboração, com todo o conhecimento transmitido.
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