TAQUICARDIA VENTRICULAR IDIDPATICA

JOSÉ CARLOS MOURA JORGE

TAQUICARDIA VENTRICULAR IDIDPATICA FASCICULAR

Características Clínicas, Eletrocardiográficas,

Eletrofisiológicas e Opções Terapêuticas

Dissertação apresentada na conclusão do Curso de Pós-Graduação em Cardiologia em nível de Mestrado, pela Universidade Fe-deral do Paraná.

CURITIBA 1991

O r i e n t a d o r :

P r o f . D r . P a u l o F r a n c o d e O l i v e i r a

C o - o r i e n t a d o r :

À m e m ó r i a d e m e u f i l h o A d r i a n o , q u e p e r d i j o v e m , f o r t e , c h e i o d e v i d a , p o r n ã o c o m p r e e n d ê - l o e n ã o a j u d á - l o , n o m o m e n t o em q u e m a i s p r e c i s a v a d e m i m c o m o a m i g o . Q u e p e r d i p o r m i n h a c u l p a . À m e m ó r i a d e m i n h a e s p o s a A l d a M a r i n a , p o r 15 a n o s a m i g a , c o m p a n h e i r a e e s p o s a , q u e a m e i p r o f u n d a m e n t e . À m e m ó r i a d e m i n h a s f i l h a s M a n u e l a e M a r i a n a , u m s o n h o a d o r a d o d e 11 e 9 a n o s , q u e n ã o se r e a l i z o u . À m e m ó r i a d e M a r i l i z e R o b e r t a , q u e r i d a s a m i g a s d e m i n h a s f i l h a s .

À m i n h a e s p o s a E l i o n i e à m i n h a f i l h a M a r i a J ú l i a , q u e f i z e r a m - m e r e n a s c e r p a r a a v i d a .

A m e u s p a i s L a u d e l i n o e J ú l i a .

A m e u s i r m ã o s , E r m e l i n o , L a u d e l i n o , N i l o , J ú l i o C e s a r , A m a r i l d o e T h e r e z i n h a .

A G R A D E C I M E N T O S A o P r o f . D r . E d u a r d o A r g e n t i n o S o s a , p o r p r o p o r c i o n a r - m e e s t a g i a r n o S e r v i ç o d e A r r i t m i a s d o I n s t i t u t o d o C o r a ç ã o , p o r c e d e r o m a t e r i a l p a r a a e l a b o r a ç ã o d e s t e t r a b a l h o , p e l a o r i e n t a ç ã o n e s t a d i s s e r t a ç ã o , p e l o s e n s i n a m e n t o s em e l e t r o f i s i o l o g i a ; p e l o e x e m p l o de s e r i e d a d e e r e s p e i t o à s e g u r a n ç a d o p a c i e n t e . A o D r . M a u r í c i o S c a n a v a c a , p e l a c o l a b o r a ç ã o na b u s c a d o m a t e r i a l , p e l o s e n s i n a m e n t o s em e l e t r o f i s i o l o g i a , p e l a a m i z a d e - e s t e n d e n d o - a ao c o n v í v i o f a m i l i a r - ; p e l o e x e m p l o d e p e s s o a d e a l m a limpa e e s p i r i t o h u m a n i t á r i o . A o P r o f . D r . P a u l o F r a n c o d e O l i v e i r a , p e l o i n c e n t i v o e o r i e n t a ç ã o n e s t a d i s s e r t a ç ã o , m a i s d o q u e u m p r o f e s s o r , u m a m i g o ; u m e x e m p l o d e a b n e g a ç ã o a o t r a b a l h o . A o P r o f . D r . G a s t ã o P e r e i r a da C u n h a , p e l o s e n s i n a m e n t o s e m c a r d i o l o g i a ; p e l o e x e m p l o d e a m o r , d e d i c a ç ã o e t a l e n t o na d i f i c i l a r t e d e e n s i n a r . A o D r . J o s é G e r a l d o d e N o r o n h a , D r . A l b e r t o A . V e i g a , D r . S a l i m E m e d , D r . R o b e r t o H e i n d c h e n , D r . P a u l o B r o f m a n e L o u r i v a l S c h e i d w e i l e r p e l o i n c e n t i v o n e s t a t a r e f a c o m a v i a b i l i z a ç ã o d o s e r v i ç o d e a r r i t m i a s n o H o s p i t a l C a j u r u - P U C . A o s e s t a g i á r i o s d o s e r v i ç o d e a r r i t m i a s d o I N C O R , D r . O t o S a n t a n a e D r . L u i z P o z z e r , p e l a c o o p e r a ç ã o n e s t e t r a b a l h o ; e a o s d e m a i s a m i g o s d o I N C O R , em n o m e da D r a . F e r n a n d a A n z o l i n , p e l o a p r e n d i z a d o n a s d i s c u s s õ e s d e c a s o s .

S U M Á R I O O R I E N T A D O R E S ii D E D I C A T Ó R I A Ü i A G R A D E C I M E N T O S _V S U M Á R I O v i L I S T A D E F I G U R A S v i i i R E S U M O _{Í X} 1 I N T R O D U Ç Ã O 1 2 C A S U Í S T I C A E M É T O D O S 4 2 . 1 D O P O N T O D E V I S T A C L Í N I C O 5 2.2 D O P O N T O D E V I S T A E L E T R O C A R D I O G R Á F I C O 6 2.3 D O P O N T O D E V I S T A E L E T R O F I S I O L Ó G I C O 7 2.4 D O P O N T O D E V I S T A D O S D E M A I S E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S . 15 2.5 D O P O N T O D E V I S T A T E R A P Ê U T I C O E D E S E G U I M E N T O 16 3 R E S U L T A D O S 19 3 . 1 C A R A C T E R Í S T I C A S C L Í N I C A S 19 3.2 C A R A C T E R Í S T I C A S E L E T R O C A R D I O G R Á F I C A S 21 3.3 C A R A C T E R Í S T I C A S E L E T R O F I S I O L Ó G I C A S 25 3.4 E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S 32 3.5 O P Ç Õ E S T E R A P Ê U T I C A S E S E G U I M E N T O 36

4 D I S C U S S Ã O 42 4 . 1 C A R A C T E R Í S T I C A S C L Í N I C A S 43 4.2 C A R A C T E R Í S T I C A S E L E T R O C A R D I O G R Á F I C A S 45 4.3 C A R A C T E R Í S T I C A S E L E T R O F I S I O L Ó G I C A S 46 4.4 M E C A N I S M O DA T A Q U I C A R D I A 47 4 . 5 R E S P O N S I V I D A D E A O V E R A P A M I L 50 4 . 6 O P Ç Õ E S T E R A P Ê U T I C A S E S E G U I M E N T O 51 C O N C L U S Õ E S 54 R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S 57

L I S T A D E F I G U R A S

FIGURA 01 - REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA POSIÇÃO DOS CATÉTERES E SUAS RELAÇÕES COM

O ANEL ATRIOVENTRICULAR(AV) 0 7

FIGURA 02 - EXEMPLO DE REGISTRO IMTRACAVITÁRIO EM RITMO SINUSAL 11

FIGURA 03 - ESQUEMA DOS PONTOS INDICADOS PARA MAPEAMENTO ENDOCÂRDICO POR CATETER DO

VENTRÍCULO ESQUERDO (VE) 12

FIGURA 04 - EXEMPLO DE MAPEAMENTO ENDOCÂRDICO POR CATETER, NO PONTO 8/10 DO VE 13

FIGURA 05 - EXEMPLO DE PACE-MAPPING 14

FIGURA 06 - ELETROCARDIOGRAMA DURANTE E PÓS-CRISE DE TAQUICARDIA VENTRICULAR 22

FIGURA 0 7 - ALTERAÇÕES DA ONDA T PÓS-INTERRUPÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR INCESSANTE .. 23

FIGURA 0 8 - EXEMPLOS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR IDIOPÁTICA FASCICULAR (ECG) 24

FIGURA 09 - REGISTRO INTRACAVITÁRIO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR IDIOPÁTICA FASCICULAR 26

FIGURA 10a - EXEMPLO DE ATIVAÇÃO RETRÓGRADA DO FEIXE DE HIS 2 7

FIGURA 10b - CONTINUAÇÃO FIGURA 10a 28

FIGURA 11 - EXEMPLO DE INDUÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ATRAVÉS DE EXTRA-ESTÍMULOS

VENTRICULARES 29

FIGURA 12 - EXEMPLO DE INDUÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ATRAVÉS DE ESTIMULAÇÃO ATRIAL . 30

FIGURA 13 - EXEMPLO DE INTERRUPÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ATRAVÉS DE EXTRA-ESTiMULO .

VENTRICULAR 31

FIGURA 14 - EXEMPLO DE TESTE COM DROGAS PARA INTERRUPÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR 3 7

FIGURA 15 - EXEMPLO DE REGISTRO DO FASCÍCULO PÓSTERO-INFERIOR 39

FIGURA 16 - EXEMPLO DE BLOQUEIO DA DIVISÃO PÓSTERO-INFERIOR D O RAMO ESQUERDO DO

R E S U M O F o r a m e s t u d a d o s 8 p a c i e n t e s , 4 h o m e n s , c o m i d a d e e n t r e 12 e 48 a n o s (média de 30 a n o s ) , p o r t a d o r e s d e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r i d i o p á t i c a d e v e n t r í c u l o e s q u e r d o - t a m b é m c h a m a d a d e f a s c i c u l a r ou v e r a p a m i l s e n s i t i v a - , c o m o p r o p ó s i t o d e a n a l i s a r as c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s , e l e t r o c a r d i o g r á f i c a s , e l e t r o f i s i o l ó g i c a s - b e m c o m o o u t r o s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s - e a s o p ç õ e s t e r a p ê u t i c a s c o m o r e s p e c t i v o s e g u i m e n t o c l í n i c o . A s c r i s e s t a q u i c á r d i c a s f o r a m d o t i p o p a r o x í s t i c a s u s t e n t a d a e m 6 p a c i e n t e s e i n c e s s a n t e em 2; b e m t o l e r a d a s e m 6 p a c i e n t e s e m a l t o l e r a d a s em 2 . Em 2 p a c i e n t e s a h i s t ó r i a c l í n i c a d a s c r i s e s t a q u i c á r d i c a s a p r e s e n t o u - s e c o m e v o l u ç ã o d e 2 0 a n o s , e n ã o o c o r r e r a m ó b i t o s c o m s e g u i m e n t o a m b u l a t o r i a l d e 48 m e s e s , em m é d i a . 0 p a d r ã o m o r f o l ó g i c o da t a q u i c a r d i a f o i d e b l o q u e i o c o m p l e t o d e r a m o d i r e i t o , c o m d e s v i o d e e i x o p a r a a e s q u e r d a , e m t o d o s o s p a c i e n t e s , e x c e t o e m u m , c o m d e s v i o d e e i x o p a r a a d i r e i t a ; a d u r a ç ã o d o c o m p l e x o Q R S f o i 0 , 1 2 8 , e m m é d i a . F o r a m r e g i s t r a d a s o n d a s T n e g a t i v a s e s i m é t r i c a s na r e g i ã o í n f e r o - l a t e r a l d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o em 4 p a c i e n t e s , n o s q u a i s o e l e t r o c a r d i o g r a m a f o i r e a l i z a d o l o g o a p ó s a i n t e r r u p ç ã o d e c r i s e s p r o l o n g a d a s d e t a q u i c a r d i a , c o m r e g r e s s ã o p a u l a t i n a d e s s a s a l t e r a ç õ e s n o s d i a s s u b s e q ü e n t e s . T o d o s o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a r a m n o e s t u d o e l e t r o f i s i o l ó g i c o , a t i v a ç ã o r e t r ó g r a d a d o f e i x e d e H i s , d u r a n t e a t a q u i c a r d i a . N o m a p e a m e n t o a t r a v é s d e p a c e - m a p p i n g , o f o c o a r r i t m ó g e n o f o i l o c a l i z a d o , em 3 p a c i e n t e s , na r e g i ã o í n f e r o - a p i c a l d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o . N e s s e l o c a l , d u r a n t e r i t m o s i n u s a l , e m 2 p a c i e n t e s , f o i o b s e r v a d a a d e f l e x ã o d o f a s c í c u l o p ó s t e r o -i n f e r -i o r , s u g e r -i n d o h a v e r u m a r e l a ç ã o d -i r e t a d o f o c o a r r i t m ó g e n o c o m o t e c i d o e s p e c i a l i z a d o d e c o n d u ç ã o . D u r a n t e a e s t i m u l a ç ã o p r o g r a m a d a , a i n d u ç ã o e a i n t e r r u p ç ã o da t a q u i c a r d i a a t r a v é s d e e s t i m u l a ç ã o c o n t í n u a e e x t r a -- e s t í m u l o s f o i o b s e r v a d a em 5 d o s 6 p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e t a q u i c a r d i a d o t i p o p a r o x í s t i c a , s u g e r i n d o ser d e c a r á t e r r e e n t r a n t e o m e c a n i s m o da a r r i t m i a . A s c r i s e s t a q u i c á r d i c a s f o r a m i n t e r r o m p i d a s c o m v e r a p a m i l e n d o v e n o s o em 7 d o s 8 p a c i e n t e s , s u g e r i n d o q u e o s u b s t r a t o a r r i t m ó g e n o a p r e s e n t a á r e a d e c o n d u ç ã o l e n t a , m e d i a d a p o r c a n a i s d e r e s p o s t a l e n t a . T o d o s o s p a c i e n t e s f o r a m t r a t a d o s , i n i c i a l m e n t e , c o m d r o g a s a n t i a r r í t m i c a s , d o s q u a i s 4 p e r m a n e c e m s o b t r a t a m e n t o c l í n i c o , bem c o n t r o l a d o s . D o s d e m a i s , 2 f o r a m s u b m e t i d o s ã c r i o - a b l a ç ã o p ó s - v e n t r i c u l o t o m i a e o s o u t r o s 2 s u b m e t i d o s ã f u l g u r a ç ã o , e p e r m a n e c e m s o b a c o m p a n h a m e n t o a m b u l a t o r i a l , sem d r o g a s e a s s i n t o m á t i c o s .

1 I N T R O D U Ç Ã O A t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r e m p a c i e n t e s s e m e v i d ê n c i a c l í n i c a d e d o e n ç a c a r d í a c a o r g â n i c a - t a m b é m d e n o m i n a d a " i d i o p á t i c a "9 - t e m s i d o d e s c r i t a na l i t e r a t u r a h á m a i s d e 60 a n o s1 9'2 1, o r i g i n a n d o - s e n o v e n t r í c u l o d i r e i t o5 0 o u , m a i s r a r a m e n t e , n o v e n t r í c u l o e s q u e r d o5 0. H á a p r o x i m a d a m e n t e 20 a n o s , o s r i t m o s d e n o m i n a d o s f a s c i c u l a r e s , o r i u n d o s d a s r e g i õ e s c o n t í g u a s a o s f a s c í c u l o s d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o , foram d e m o n s t r a d o s e m c o r a ç ã o h u m a n o1 3'1 4'3 7'3 8'4 3. D e s d e e n t ã o , t ê m sido d e s c r i t o s na l i t e r a t u r a i n ú m e r o s a r t i g o s2'3'7'2 2'2 9'3 1'3 3'4 4'4 8'5 7'6 0'6 2'6 3 a r e s p e i t o d e p a c i e n t e s q u e , s e m e v i d ê n c i a c l í n i c a d e d o e n ç a c a r d í a c a o r g â n i c a , a p r e s e n t a m uma f o r m a t í p i c a d e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , c u j a o r i g e m e n c o n t r a - s e r e l a c i o n a d a c o m o s f a s c í c u l o s d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o e c u j a s c r i s e s t a q u i c á r d i c a s p o d e m s e r i n t e r r o m p i d a s com o u s o d e v e r a p a m i l e n d o v e n o s o . N e s s e s p a c i e n t e s , a t a q u i c a r d i a a p r e s e n t a - s e c o m m o r f o l o g i a d e b l o q u e i o d e r a m o d i r e i t o , com d e s v i o d e e i x o p a r a a e s q u e r d a (quando r e l a c i o n a d a c o m o f a s c í c u l o p ó s t e r o - i n f e r i o r ) e , m a i s r a r a m e n t e , c o m d e s v i o de e i x o p a r a a d i r e i t a ( q u a n d o r e l a c i o n a d a c o m o f a s c í c u l o â n t e r o - s u p e r i o r ) .

O p r o p ó s i t o d e s t e e s t u d o é a p r e s e n t a r as c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s , e l e t r o c a r d i o g r á f i c a s , e l e t r o -f i s i o l ó g i c a s , b e m c o m o o u t r o s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s , e as o p ç õ e s t e r a p ê u t i c a s , c o m o r e s p e c t i v o s e g u i m e n t o c l í n i c o d e u m g r u p o d e p a c i e n t e s q u e n ã o a p r e s e n t a v a e v i d ê n c i a c l í n i c a de d o e n ç a c a r d í a c a o r g â n i c a , p o r t a d o r d e t a q u i c a r d i a d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o , d o t i p o f a s c i c u l a r , t a m b é m c o n h e c i d a c o m o v e r a p a m i l s e n s i t i v a .

2 C A S U Í S T I C A E M É T O D O S N o p e r í o d o d e f e v e r e i r o d e 1970 a d e z e m b r o d e 1 9 8 9 , f o r a m e s t u d a d o s no I n s t i t u t o d o C o r a ç ã o da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e de S ã o P a u l o , 8 p a c i e n t e s - 4 h o m e n s e 4 m u l h e r e s - c o m idade e n t r e 12 e 48 a n o s (média 3 0 a n o s ) , p o r t a d o r e s d e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r i d i o p á t i c a d e v e n t r í c u l o e s q u e r d o (também c h a m a d a d e f a s c i c u l a r ou v e r a p a m i l s e n s i t i v a ) . 2 . 1 D O P O N T O D E V I S T A C L Í N I C O f o r a m c o n s i d e r a d o s : 2 . 1 . 1 M o d o d e a p r e s e n t a ç ã o da t a q u i c a r d i a : a) p a r o x í s t i c a s u s t e n t a d a - c o m p l e x o s v e n t r i c u l a r e s s u c e s s i v o s , com m a i s d e 3 0 s e g u n d o s d e d u r a ç ã o , o u e m q u e seja n e c e s s á r i o i m e d i a t a i n t e r r u p ç ã o , d e v i d o à d e s c o m p e n s a ç ã o h e m o d i n â m i c a4 4; b) i n c e s s a n t e - c o m p l e x o s v e n t r i c u l a r e s s u c e s s i v o s , c o m m a i s d e 12 h o r a s d e d u r a ç ã o e m c a d a d i a , d u r a n t e 3 d i a s c o n s e c u t i v o s , n o m í n i m o3 2. 2 . 1 . 2 T o l e r â n c i a à t a q u i c a r d i a : a) c r i s e s b e m t o l e r a d a s - f o r a m a s q u e p r o v o c a r a m a p e n a s s i n t o m a s d e p a l p i t a ç õ e s , s e m h i p o t e n s ã o a r t e r i a l ;

b) c r i s e s m a l t o l e r a d a s - f o r a m a s q u e s e a c o m p a n h a r a m d e h i p o t e n s ã o a r t e r i a l d e r á p i d a i n s t a l a ç ã o , c o m m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s d e p r é - s í n c o p e o u s í n c o p e . 2 . 1 . 3 C a r a c t e r i z a ç ã o d a s c r i s e s t a q u i c á r d i c a s : a) i d a d e d e i n i c i o ; b) p e r i o d i c i d a d e / a n o ; c) m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s ; d) f a t o r e s d e s e n c a d e a n t e s . 2.1.4 O u t r a s d o e n ç a s a s s o c i a d a s . 2.2 D O P O N T O D E V I S T A E L E T R O C A R D I O G R Á F I C O f o r a m c o n s i d e r a d o s : 2 . 2 . 1 D u r a n t e r i t m o s i n u s a l : a) f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a ; b) i n t e r v a l o P R ; c) d u r a ç ã o d o Q R S ; d) a l t e r a ç õ e s da r e p o l a r i z a ç ã o . 2 . 2 . 2 D u r a n t e t a q u i c a r d i a : a) f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a ; b) m o r f o l o g i a d o Q R S ; c) d u r a ç ã o d o Q R S ; d) Â Q R S . O s r e g i s t r o s e l e t r o c a r d i o g r á f i c o s f o r a m o b t i d o s p o r m é t o d o d e i n s c r i ç ã o d i r e t a , n a s 12 d e r i v a ç õ e s c o n v e n c i o n a i s , c o m v e l o c i d a d e d e 25 m m / s .

2.3 D O P O N T O D E V I S T A E L E T R O F I S I O L Ó G I C O f o r a m c o n s i d e r a d o s : 2 . 3 . 1 E s t u d o e l e t r o f i s i o l ó g i c o : A p ó s c o n s e n t i m e n t o d o p a c i e n t e e s u s p e n s ã o d e d r o g a s a n t i a r r í t m i c a s (15 d i a s p a r a a m i o d a r o n a e 72 h o r a s p a r a a s r e s t a n t e s ) , t o d o s o s p a c i e n t e s f o r a m s u b m e t i d o s a e s t u d o e l e t r o f i s i o l ó g i c o5 3, q u e c o n s i s t i u na i n t r o d u ç ã o , s o b v i s ã o f l u o r o s c ó p i c a , d e t r ê s c a t é t e r e s e l e t r o d o s , c o n f o r m e e s q u e m a i l u s t r a d o na f i g u r a 01:

3

FIGURA 01 - REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA POSIÇÃO DOS CATÉTERES E SUAS RELAÇÕES COM 0 ANEL ATRIOVENTRICULAR (AV). 1- cateter tripolar posicionado na porção anterior do anel A V , registra o sinal EFH; 2- cateter quadripolar colocado na porção lateral do anel AV direito, registra o sinal AD; 3- cateter quadripolar posicionado no seio coronário - o seu par distai colocado na porção lateral do anel A V , registra o sinal SCD - o seu par proximal, colocado próximo ao óstio do seio coronário, registra o sinal S C P .

O p r i m e i r o c a t e t e r , g e r a l m e n t e t r i p o l a r , f o i i n t r o d u z i d o p o r p u n ç ã o da v e i a f e m o r a l d i r e i t a e p o s i o c i o n a d o na p o r ç ã o a n t e r i o r d o a n e l t r i c u s p í d e o , n o l o c a l d e m e l h o r r e g i s t r o d o e l e t r o g r a m a d o f e i x e d e H i s ( E F H ) . 0 s e g u n d o c a t e t e r f o i i n t r o d u z i d o p o r p u n ç ã o da m e s m a v e i a , s e n d o p o s i c i o n a d o d e m o d o q u e seu p a r d i s t a i e s t i v e s s e e m c o n t a t o c o m a p o r ç ã o s u p e r i o r e l a t e r a l d o á t r i o d i r e i t o (AD) e s e u p a r p r o x i m a l n o t e r ç o m é d i o - l a t e r a l d o á t r i o d i r e i t o . E s s e c a t e t e r f o i u t i l i z a d o p a r a r e g i s t r o d o e l e t r o g r a m a a t r i a l d i r e i t o - l a t e r a l (AD) e p a r a e s t i m u l a ç ã o p r o g r a m a d a ; o t e r c e i r o c a t e t e r f o i i n t r o d u z i d o a t r a v é s d e f l e b o t o m i a d e u m a d a s v e i a s da p r e g a d o c o t o v e l o d i r e i t o , o u a t r a v é s d e p u n ç ã o da v e i a j u g u l a r i n t e r n a d i r e i t a , e m a n o b r a d o a t é a sua i n t r o d u ç ã o n o s e i o c o r o n a r i a n o . N e s t e l o c a l , f o i p o s i c i o n a d o d e m o d o q u e o p a r p r o x i m a l r e g i s t r a s s e o e l e t r o g r a m a a t r i a l p ó s t e r o - s e p t a l n o ó s t i o d o s e i o c o r o n á r i o (SCP) e o p a r d i s t a i , o e l e t r o g r a m a a t r i a l e s q u e r d o l a t e r a l ( S C D ) . A d i s t â n c i a e n t r e o s e l e t r o d o s f o i d e 10 m m . 0 s e g u n d o c a t e t e r f o i t a m b é m u t i l i z a d o p a r a r e g i s t r o d o e l e t r o g r a m a v e n t r i c u l a r d i r e i t o e e s t i m u l a ç ã o p r o g r a m a d a d o v e n t r í c u l o d i r e i t o (VD), q u a n d o p o s i c i o n a d o na p o n t a d o V D . O s e s t u d o s foram f e i t o s c o m o s p a c i e n t e s e m j e j u m , s o b a n e s t e s i a l o c a l com l i d o c a í n a a 2 % . U m a i n f u s ã o c o n t í n u a d e 10 g o t a s / m i n u t o d e s o l u ç ã o g l i c o s a d a a 5% f o i m a n t i d a a t r a v é s d e u m i n t r o d u t o r d e c a t e t e r t i p o H e m a q u e t 7F ( U S C I ) , q u e p o s s i b i l i t o u a c o l o c a ç ã o s i m u l t â n e a d o c a t e t e r e da s o l u ç ã o , p e r m i t i n d o m i n i s t r a r d r o g a s s e m n e c e s s i d a d e d e o u t r a p u n ç ã o v e n o s a .

A n o m e n c l a t u r a u t i l i z a d a p a r a a s s i n a l a r a s d e f l e x õ e s e o s i n t e r v a l o s f o i a s e g u i n t e : A - e l e t r o g r a m a a t r i a l d i r e i t o p e r i n o d a l ; H - e l e t r o g r a m a d o f e i x e d e H i s ; V - e l e t r o g r a m a v e n t r i c u l a r ; S-^ - e s t í m u l o a r t i f i c i a l d e t e r m i n a n t e d o c i c l o b á s i c o ; S2, S3, S4 - 1 2 , 22 e 3 2 e x t r a - e s t í m u l o s v e n t r i c u l a r e s ; A - H - i n t e r v a l o m e d i d o e n t r e o i n í c i o da d e f l e x ã o d o e l e t r o g r a m a d o á t r i o d i r e i t o b a i x o e o i n í c i o da d e f l e x ã o H , e x p r e s s a n d o u m a a p r o x i m a ç ã o d o t e m p o d e c o n d u ç ã o d o e s t í m u l o n o n ó a t r i o v e n t r i c u l a r . O i n t e r v a l o n o r m a l a d m i t i d o f o i d e 60 a 120 m s5 2; H - V em r i t m o s i n u s a l - i n t e r v a l o m e d i d o e n t r e o i n í c i o da d e f l e x ã o H e a d e f l e x ã o V (ponto m a i s p r e c o c e da d e s p o l a r i z a ç ã o v e n t r i c u l a r ) , e x p r e s s a n d o o t e m p o da c o n d u ç ã o d o e s t í m u l o n o s i s t e m a H i s - P u r k i n g e . 0 i n t e r v a l o n o r m a l a d m i t i d o f o i d e 35 a 55 m s5 2. H - V d u r a n t e a t a q u i c a r d i a - i n t e r v a l o m e d i d o e n t r e o i n í c i o da d e f l e x ã o H e a d e f l e x ã o V , e x p r e s s a n d o o t e m p o d e c o n d u ç ã o d o e s t í m u l o e n t r e o p o n t o d e o r i g e m da t a q u i c a r d i a e a a t i v a ç ã o r e t r ó g r a d a d o f e i x e d e H i s4 4'6 0. S 2 - S 2 - c o m p r i m e n t o d o c i c l o b á s i c o d o m a r c a p a s s o a r t i f i c i a l ; S-L-S2 - i n t e r v a l o d e a c o p l a m e n t o (IA) e n t r e o 8 2 i m p u l s o d o c i c l o b á s i c o e o 12 e x t r a - e s t í m u l o v e n t r i c u l a r ; 52- S3 - i n t e r v a l o d e a c o p l a m e n t o e n t r e o 12 e o 2 2 e x t r a - e s t í m u l o v e n t r i c u l a r ; 53- S4 - i n t e r v a l o d e a c o p l a m e n t o e n t r e o 22 e o 32 e x t r a - e s t í m u l o v e n t r i c u l a r .

A e s t i m u l a ç ã o a r t i f i c i a l p r o g r a m a d a , a t r i a l e v e n t r i c u l a r5 8, f o i f e i t a c o m e s t i m u l a d o r p r o g r a m á v e l e l a b o r a d o p e l o C e n t r o d e P e s q u i s a s em B i o e n g e n h a r i a d o I N C O R H C -F M U S P . N a e s t i m u l a ç ã o a t r i a l , f o r a m a p l i c a d o s e s t í m u l o s n o á t r i o d i r e i t o , c o m c i c l o i n i c i a l d e e s t i m u l a ç ã o l o g o a c i m a d o c i c l o b á s i c o s i n u s a l , a u m e n t a d o p r o g r e s s i v a m e n t e (50 m s ) a t é a o c o r r ê n c i a d e b l o q u e i o A V t i p o W e n c k b a c h . A d u r a ç ã o da e s t i m u l a ç ã o e m c a d a c i c l o f o i d e 30 s e g u n d o s . A l i b e r a ç ã o d e e x t r a - e s t í m u l o s s e g u i u o p r o t o c o l o v e n t r i c u l a r q u e c o n s i s t i u na a p l i c a ç ã o d e e x t r a - e s t í m u l o ú n i c o ( S2) , d u p l o ( S3) ou t r i p l o ( S4) , d u r a n t e r i t m o s i n u s a l e d e m a r c a p a s s o a r t i f i c i a l (S-jJ , e m d u a s f r e q ü ê n c i a s d i f e r e n t e s (600 e 4 0 0 m s d e i n t e r v a l o d e p u l s o ) , s e n d o t a m b é m e f e t u a d a e s t i m u l a ç ã o v e n t r i c u l a r r á p i d a , c o m f r e q ü ê n c i a d e 200 b p m , d u r a n t e 15 a 20 m s . O s r e g i s t r o s f o r a m f e i t o s c o m p o l í g r a f o S i e m e n s - E l e m a , S w e d a m , M i n g o g r a f 8 0 4 , na v e l o c i d a d e d e 50 e 100 m m / s , i n s c r i ç ã o d e t i n t a a j a t o , c o m o i t o c a n a i s d e r e g i s t r o s i m u l t â n e o , e m c o r t e s d e f r e q ü ê n c i a p a r a o s e l e t r o g r a m a s i n t r a c a v i t á r i o s d e 50 a 1.000 H e r t z . O s e l e t r o g r a m a s f o r a m a m p l i a d o s p o r u m a m p l i f i c a d o r H e w l e t t - P a c k a r d 8 8 1 1 A , d i s p o s t o s n o p a p e l p a r a o s e s t u d o s e l e t r o f i s i o l ó g i c o s , da s e g u i n t e f o r m a : o ia c a n a l p a r a o e l e t r o g r a m a a t r i a l d i r e i t o (AD); o 2 o c a n a l p a r a o e l e t r o g r a m a a t r i a l n o ó s t i o d o s e i o c o r o n á r i o (SCP); o 32 c a n a l p a r a o e l e t r o g r a m a a t r i a l e s q u e r d o , r e g i s t r a d o n o s e i o c o r o n á r i o a 2 c m d o ó s t i o (SCD); o 42 c a n a l p a r a o e l e t r o g r a m a d o f e i x e d e H i s (EFH) e o s q u a t r o r e s t a n t e s p a r a a s d e r i v a ç õ e s d o

11

eletrocardiograma convencional (D^, D2, D3 e V ^ , conforme

ilustra a figura 02: t O O ms - A / — — H L — j J ^ -D 1 D 2 / v

JV-D 3 LO cn CD PO V I

V

FIGURA 02 - EXEMPLO DE REGISTRO INTRACAVITÀRIO EM RITMO SINUSAL (Caso n» 05).

AD:eletrograma atrial direito alto; SCP: eletrograma seio coronário proximal; SCO: eletograma seio

coronário distai; EFHreletrograma do feixe de His; A: deflexão do átrio direito baixo; Hrdeflexão do feixe de His; V:registro da porção inicial mais precoce do complexo QRS nas derivações etetrocardiográficas de referência (D^, t>2> e V^). As linhas verticais demarcam os locais para as medições dos intervalos A-H e H-V, de 80 e 50 ms, respectivamente. Velocidade de registro de 100 mm/s.

2 . 3 . 2 . M a p e a m e n t o e n d o c á r d i c o : P a r a o m a p e a m e n t o e n d o c á r d i c o da t a q u i c a r d i a , u m 4o c a t e t e r , q u a d r i p o l a r , f o i i n t r o d u z i d o a t r a v é s d e p u n ç ã o da a r t é r i a f e m o r a l e s q u e r d a e m a n o b r a d o a t é a s u a i n t r o d u ç ã o n o v e n t r í c u l o e s q u e r d o (VE). A t r a v é s d e f l u o r o s c o p i a , n o m í n i m o e m d u a s p o s i ç õ e s d i f e r e n t e s , a p o n t a d o c a t e t e r f o i p o s i c i o n a d a , s u c e s s i v a m e n t e , n o s 12 p o n t o s a s e r e m m a p e a d o s , p r e v i a m e n t e e s t a b e l e c i d o s na l i t e r a t u r a2 7, c o n f o r m e i l u s t r a a f i g u

VENTRÍCULO ESQUERDO. Ponto 1: apex; pontos 2 , 3 e 4: septo-apical, septo-medial e septo-basal;ponto 5: inferior; ponto 6: fnfero-posterior; ponto 7: látero-apical baixo; ponto 8: fnfero-póstero-lateral; ponto 9: ântero-lateral; ponto 10: létero-basal; ponto 11: ântero-medial; ponto 12: basal-superior.

o s e l e t r o g r a m a s f o r a m d i s p o s t o s n o p a p e l na s e g u i n t e o r d e m : o ia c a n a l p a r a o e l e t r o g r a m a d o f e i x e d e H i s ( E F H ) ; o 2 2 c a n a l p a r a o e l e t r o g r a m a a t r i a l d i r e i t o (AD); o 32 c a n a l p a r a o e l e t r o g r a m a d o V D ; o 42 c a n a l p a r a o s e l e t r o g r a m a s d o s p o n t o s s u c e s s i v a m e n t e m a p e a d o s d o V E e o s q u a t r o ú l t i m o s c a n a i s p a r a as d e r i v a ç õ e s d o e l e t r o c a r d i o g r a m a c o n v e n c i o n a l

FIGURA 03 - ESQUEMA DOS PONTOS INDICADOS PARA MAPEAMENTO ENDOCÁRDICO POR C A T E T E R , DO

D u r a n t e o m a p e a m e n t o e n d o c á r d i c o d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o

E m c a d a p o n t o m a p e a d o f o i m e d i d o o t e m p o d e a t i v a ç ã o e n d o c á r d i c a p r é - s i s t ó l i c a , d e f i n i d o c o m o s e n d o o i n t e r v a l o e n t r e a ia d e f l e x ã o rápida d o e l e t r o g r a m a i n t r a c a v i t á r i o e a d e f l e x ã o m a i s p r e c o c e d o c o m p l e x o Q R S , d u r a n t e a t a q u i c a r d i a , n a s d e r i v a ç õ e s d e r e f e r ê n c i a ( D ^ D2, D3 e V ^ . 0 p o n t o d e a t i v a ç ã o e n d o c á r d i c a p r é - s i s t ó l i c a m a i s p r e c o c e f o i c o n s i d e r a d o o f o c o d e o r i g e m d a t a q u i c a r d i a , c o n f o r m e i l u s t r a a figura 04: ft — 1 0 0 ms j

FIGURA 04 - EXEMPLO DE MAPEAMENTO ENDOCÁRDICO POR CATETER, NO PONTO 8/10 DO VENTRÍCULO ESQUERDO (CASO N» 0 1 ) . Note que a ativação ventricular no ponto 8/10 do VE é d e 15 ms mais precoce (barras verticais), em relação a ativação observada nas derivações eletrocardigréficas de referência. EFH: eletrograma do feixe de His; VDa: via de saída do ventrículo direito (VD); VDp: ponta do VD; VE: ventrículo esquerdo (ponto 8/10); D ^ , D g , Dj e V^: derivações eletrocardiográficas d e referência. Velocidade de registro d e 100 mm/s.

2.3.3 P a c e - m a p p i n g :

Nos p a c i e n t e s encaminhados ao mapeamento e n d o c á r d i c o , nos q u a i s n ã o foi p o s s í v e l a indução da taquicardia d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o , foi utilizada a técnica de p a c e - m a p p i n g p a r a a localização do foco de origem da t a q u i c a r d i a2 8. C o n s i s t i u na

liberação de e s t í m u l o s em cada p o n t o m a p e a d o , com i n t e r v a l o de p u l s o similar ao ciclo da taquicardia espontânea e r e g i s t r o e l e t r o c a r d i o g r á f i c o concomitante nas 12 d e r i v a ç õ e s c o n v e n c i o n a i s . 0 p a c e - m a p p i n g foi considerado p e r f e i t o s o m e n t e se os c o m p l e x o s Q R S registrados d u r a n t e a e s t i m u l a ç ã o fossem idênticos ou m u i t o semelhantes aos complexos Q R S d u r a n t e a taquicardia e s p o n t â n e a , em cada uma das 12 d e r i v a ç õ e s , conforme ilustração na figura 05:

4-1

4

l i

u

rri

Vi

Ü

d

r r M v

r

:r

U r

f

iJMk

Ff

FIGURA 05 - EXEMPLO DE PACE-MAPPING (CASO N! 0 2 ) . A: eletrocardiograma de taquicardia

ventricular idiopática fascicular, tipo incessante. B: estimulação continua, com intervalo d e pulso d e 400 m s , na região fnfero-posterior do ventrículo esquerdo (ponto 5 ) , durante o mapeamento. Note que o eletrocardiograma registrado durante a estimulação continua apresenta configuração similar ao eletrocardiograma registrado durante a taquicardia, nas 12 derivações (pace-mapping "perfeito").

2.4 D O P O N T O D E V I S T A D O S D E M A I S E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S , f o r a m c o n s i d e r a d o s : 2 . 4 . 1 E l e t r o c a r d i o g r a f i a d i n â m i c a : O e x a m e f o i r e a l i z a d o u t i l i z a n d o - s e g r a v a d o r e s d e d u a s d e r i v a ç õ e s s i m u l t â n e a s ( C M5 e CM-^) , s e n d o c o n s i d e r a d o s o s s e g u i n t e s p a r â m e t r o s : - f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a m é d i a (FCm); - f r e q ü ê n c i a d e e x t r a - s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s p o r h o r a ; - c o m p l e x i d a d e d a s e x t r a - s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s ; P a r a a d e f i n i ç ã o d e EV f o r a m o b e d e c i d o s o s c r i t é r i o s e s t a b e l e c i d o s p e l a N Y H A1 7. 2 . 4 . 2 E x a m e r a d i o l ó g i c o d e t ó r a x : O s e s t u d o s r a d i o l ó g i c o s f o r a m e f e t u a d o s d e a c o r d o c o m a r o t i n a d o s e r v i ç o d e r a d i o l o g i a d o I N C O R - H C - F M U S P , e m d u a s p o s i ç õ e s ( p ó s t e r o - â n t e r i o r e l a t e r a l e s q u e r d a ) . 2 . 4 . 3 T e s t e s d e e s f o r ç o (TE): O s T E f o r a m r e a l i z a d o s s e g u n d o o p r o t o c o l o d e B r u c e1 0. 2.4.4 E l e t r o c a r d i o g r a f i a d e a l t a r e s o l u ç ã o (ECGAr): O s E C G A r f o r a m o b t i d o s u t i l i z a n d o - s e o s i s t e m a A R T ( A r r h y t m i a R e s e a r c h T e c h n o l o g y ) . O s p o t e n c i a i s t a r d i o s f o r a m r e c o n h e c i d o s , n o s ú l t i m o s 40 m s d o c o m p l e x o Q R S , c o m o o n d a s e l é t r i c a s c o m a m p l i t u d e i n f e r i o r a 20 m i c r o v o l t s e d u r a ç ã o m a i o r q u e 35 m s a b a i x o d o s 40 m i c r o v o l t s , c o m d u r a ç ã o t o t a l d o c o m p l e x o Q R S e n t r e 110 e 11 m s4.

2 . 4 . 5 E c o c a r d i o g r a f i a (modo M e b i d i m e n s i o n a l ) : O s e s t u d o s e c o c a r d i o g r á f i c o s , u n i e b i d i m e n s i o n a l , f o r a m r e a l i z a d o s c o n f o r m e a s t é c n i c a s h a b i t u a i s1 8. 2 . 4 . 6 V e n t r i c u l o g r a f i a r a d i o i s o t ó p i c a (VR): A s V R f o r a m r e a l i z a d a s n o S e r v i ç o d e R a d i o i s ó t o p o s d o I N C O R H C F M U S P , d e a c o r d o c o m o s p r o c e d i m e n t o s c l á s s i c o s3 9. 2 . 4 . 7 C i n e a n g i o c o r o n a r i o g r a f i a : O s e s t u d o s c i n e a n g i o c o r o n a r i o g r á f i c o s f o r a m r e a l i z a d o s u t i l i z a n d o - s e a t é c n i c a d e S o n e s & S h i r e y5 1, d e a c o r d o c o m a p a d r o n i z a ç ã o d o S e r v i ç o d e H e m o d i n â m i c a d o I N C O R H C -F M U S P1. 2 . 4 . 8 H i s t o p a t o l o g i a : O s e s t u d o s h i s t o p a t o l ó g i c o s3 5'5 4'5 5 f o r a m f e i t o s p e l o s m é t o d o s d e r o t i n a , a t r a v é s d e m i c r o s c o p i a ó p t i c a n o s c a s o s n^ 1 e 2 e d e m i c r o s c o p i a ó p t i c a e e l e t r ô n i c a n o c a s o ns 5 . 2.5 D O P O N T O DE V I S T A T E R A P Ê U T I C O E D E S E G U I M E N T O , f o r a m c o n s i d e r a d o s : 2 . 5 . 1 T e r a p ê u t i c a p a r a i n t e r r u p ç ã o d a s c r i s e s t a q u i c á r d i c a s . 2 . 5 . 2 P r e v e n ç ã o d a s c r i s e s t a q u i c á r d i c a s a t r a v é s d e d r o g a s a n t i a r r í t m i c a s .

2 . 5 . 3 T e r a p ê u t i c a p e r c u t â n e a p o r c a t e t e r a t r a v é s de f u l g u r a ç ã o . P a r a se p r o c e d e r a a b l a ç ã o d o f o c o a r r i t m ó g e n o , a t r a v é s d e f u l g u r a ç ã o4 1, a p o n t a d o c a t e t e r u t i l i z a d o p a r a o m a p e a m e n t o f o i p o s i c i o n a d a d i r e t a m e n t e c o n t r a a s u p e r f í c i e e n d o c á r d i c a , n o l o c a l em q u e f o i o b t i d o o p a c e m a p p i n g " p e r f e i t o " -c o n s i d e r a d o o f o -c o d e o r i g e m da t a q u i -c a r d i a . 0 e l e t r o d o d i s t a i d e s s e c a t e t e r f o i c o n e c t a d o c o m o t e r m i n a l n e g a t i v o ( c á t o d o ) d o d e s f i b r i l a d o r ( H e w l e t t - P a c k a r d , m o d e l o 7 8 6 1 4 - A ) , s e n d o a p á d o d e s f i b r i l a d o r c o n e c t a d a a o t e r m i n a l p o s i t i v o (ânodo) e p o s i c i o n a d a na r e g i ã o l a t e r a l e s q u e r d a d o t ó r a x . S o b a n e s t e s i a g e r a l c o m p r o p o f o l E V , f o i a p l i c a d o u m ú n i c o c h o q u e d e 2 2 0 J em c a d a p a c i e n t e s u b m e t i d o a o p r o c e d i m e n t o (casos ns 2 e 6) . 2.5.4 T e r a p ê u t i c a c i r ú r g i c a a t r a v é s d e c r i o a b l a ç ã o p ó s -v e n t r i c u l o t o m i a A p ó s e x p o r o c o r a ç ã o , a t r a v é s d e e s t e r n o t o m i a m e d i a n a , f o r a m c o l o c a d o s d o i s p a r e s d e e l e t r o d o s ( d i s t â n c i a e n t r e o s e l e t r o d o s d e 2 c m ) - u m n o v e n t r í c u l o d i r e i t o , o u t r o n o v e n t r í c u l o e s q u e r d o - u t i l i z a d o s c o m o p o n t o s d e r e f e r ê n c i a e p a r a e s t i m u l a ç ã o . A p ó s a i n d u ç ã o da t a q u i c a r d i a , f o i r e a l i z a d o m a p e a m e n t o e p i c á r d i c o2 6 c o m e l e t r o d o b i p o l a r e m a n e l , a b r a n g e n d o a s u p e r f í c i e e p i c á r d i c a p o n t o p o r p o n t o , c o n f o r m e d e s c r i ç ã o p r e v i a r e f e r i d a na l i t e r a t u r a2 6. O p o n t o d e a t i v a ç ã o m a i s p r e c o c e f o i c o n s i d e r a d o a r e f e r ê n c i a e p i c á r d i c a d o f o c o a r r i t m ó g e n o2 6. N e s t e l o c a l , a p ó s c a r d i o p l e g i a , f o i r e a l i z a d a a v e n t r i c u l o t o m i a3 4 e f o r a m a p l i c a d o s p o n t o s d e c r i o t e r m i a3 4, c o m p r o b e a - 7 0 S C , p o r 3 m i n u t o s em c a d a p o n t o , n o s b o r d o s da r e s s e c ç ã o m i o c á r d i c a .

2 . 5 . 5 S e g u i m e n t o

T o d o s o s p a c i e n t e s m a n t ê m - s e s o b a c o m p a n h a m e n t o a m b u l a t o r i a l , r e g u l a r , c o n f o r m e a r o t i n a d o S e r v i ç o d e A r r i t m i a s d o I N C O R - H C - F M U S P .

3 R E S U L T A D O S

3 . 1 C A R A C T E R Í S T I C A S C L Í N I C A S (TABELA I)

C A S O IDADE S E X O TIPO TV IDADE PERIODICIDADE MANIFESTAÇÕES D E S E N C A D E A M E N T O O U T R A S EVOLUÇÃO ( A N O S ) INÍCIO (CRISES/ANO) CLÍNICAS TV C R I S E S D O E N Ç A S ( A N O S )

CRISES (ANOS)

1.SAS 13 F Incessante 1 Palpitações

Sfncope E s f o r ç o s E m o ç õ e s 12 2.MM 23 F Incessante 20 3.MKÍ 15 F Paroxística 11 Ininterrupta Palpitações 12 Palpitações E s f o r ç o s E m o ç õ e s PVM 4 . R A P 25 F Paroxística 20 Palpitações Tontura Síncope E s f o r ç o s PVM 5 . M K u 3 9 M Paroxística 19 Palpitações E s f o r ç o s E m o ç õ e s WPW 20 6.VPC 4 9 M Paroxística 25 7 . J H 0 3 6 M Paroxística 17 Palpitações Palpitações Esforços E m o ç õ e s G r a n d e s e s f o r ç o s 24 19 8 . T P 31 M Paroxística 16 Palpitações Desconforto precordial E s f o r ç o s 15 TV - T a q u i c a r d i a Ventricular PVM - P r o l a p s o da válvula mitral W P W - W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e

S e i s p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m t a q u i c a r d i a d o t i p o p a r o x í s t i c a s u s t e n t a d a (casos no 3 , 4 , 5 , 6 , 7 e 8) e 2 p a c i e n t e s , d o t i p o i n c e s s a n t e (casos d e n** 1 e 2) . A s c r i s e s f o r a m b e m t o l e r a d a s e m 6 p a c i e n t e s (casos no 2 , 3 , 5 , 6 , 7 e 8 ) e m a l t o l e r a d a s e m 2 p a c i e n t e s (casos d e na 1 e 4) . A h i s t ó r i a p r é v i a d a s c r i s e s t a q u i c á r d i c a s m o s t r a q u e a i d a d e e m q u e s e i n i c i a r a m v a r i o u d e 1 a 25 a n o s (média d e 16 a n o s ) . O t e m p o d e e v o l u ç ã o da d o e n ç a d e s d e a Ia c r i s e t a q u i c á r d i c a v a r i o u d e 3 a 24 a n o s (média 12,7 a n o s ) . A p e r i o d i c i d a d e d a s c r i s e s v a r i o u d e 1 a 12 e p i s ó d i o s p o r a n o , e x c e t o e m 3 p a c i e n t e s (casos ns 1 , 2 e 7 ) . 0 c a s o n ^ 7 a p r e s e n t o u a ia c r i s e a o s 17 a n o s , p e r m a n e c e u a s s i n t o m á t i c o e sem m e d i c a ç ã o p o r 15 a n o s e v o l t o u a a p r e s e n t a r 2 c r i s e s r e p e t i d a s n o p e r í o d o d e 1 m ê s . O s o u t r o s d o i s p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m a f o r m a i n c e s s a n t e d e t a q u i c a r d i a : o c a s o n2 1 , c o m l o n g o s p e r í o d o s d e t a q u i c a r d i a c e r c a d e 3 p e r í o d o s / a n o -e o c a s o nfi 2 , q u -e m a n t i n h a - s -e p -e r m a n -e n t -e m -e n t -e -e m t a q u i c a r d i a . O s s i n t o m a s r e l a t a d o s f o r a m d e p a l p i t a ç õ e s e m t o d o s o s p a c i e n t e s ; s í n c o p e (casos nfi 1 e 4 ) ; t o n t u r a (caso ns 4) e m a l e s t a r r e t r o e s t e r n a l (caso nfi 8 ) . O c a s o nc 1 d e s e n v o l v e u c l í n i c a d e i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a na ia i n f â n c i a , n o s l o n g o s p e r í o d o s d e t a q u i c a r d i a , s e n d o s u b m e t i d o a m a n o b r a s d e r e s s u s c i t a ç ã o e m 2 o c a s i õ e s , s e g u n d o r e l a t o d e f a m i l i a r e s . 0 d e s e n c a d e a m e n t o d a s c r i s e s e s t e v e r e l a c i o n a d o a e s f o r ç o s f í s i c o s (casos 1 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 e 8) e a e m o ç õ e s (casos ns 1 , 3 , 5 e 6 ) .

D o e n ç a s a s s o c i a d a s f o r a m o b s e r v a d a s em 3 p a c i e n t e s , s e n d o 2 p o r t a d o r e s de p r o l a p s o d e v á l v u l a m i t r a l (casos na 2 e 4) e o o u t r o p o r t a d o r d e W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e (caso n ^ 5 ) .

3.2 C A R A C T E R Í S T I C A S E L E T R O C A R D I O G R Â F I C A S ( T A B E L A II)

CASO ELETROCARDI0GRAMA BASAL ELETROCARDIOGRAMA DA TAQUICARDIA

RITMO FC-bpm PRCs) ORS(S) REP0LARIZAÇÍ0 FC-bpm O R S ( s ) PADRÍ0 EIXO

1 .SAS Sinusal 80 0,16 0,08 T negativa en D 1 , A V I , V 6 150 0,14 BRD +120

2.MH Sinusal 80 0,16 0,08 T negativa em D 2 , D 3 , A V f , V 5 , V6

120 0.13 BRD -60

3.MKÍ Sinusal 75 0,12 0,08 Normal 160 0,12 BRD -90

4 . RAP Sinusal 60 0,14 0,08 Alteração inespecffica em em parede inferior

160 0,13 BRD -70

5.MKU Sinusal 58 0,16 0,08 Normal 190 0,12 BRD -90

6.VPC Sinusal 74 0,16 0,08 T negativa em 0 2 , D 3 , A V f , V5, V6 180 0,13 BRD -80 7.JH0 Sinusal 57 0,20 0,08 T negativa em 0 2 , 0 3 , A V f , V5, V6 160 0,14 BRD -90 8.TP Sinusal 78 0,20 0,08 T negativa em 0 2 , D 3 , A V f , V4, V 5 , V6 190 0,12 BRD -80 3 . 2 . 1 D u r a n t e r i t m o s i n u s a l : A f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a v a r i o u d e 53 a 80 b p m ; o i n t e r v a l o P R d e 0,12 a 0,20 s e a d u r a ç ã o d o c o m p l e x o Q R S d e 0,08 a 0 , 0 9 s . A r e p o l a r i z a ç a o v e n t r i c u l a r f o i n o r m a l e m 2 p a c i e n t e s (casos na 3 e 5) , h o u v e a l t e r a ç ã o i n e s p e c í f i c a da r e p o l a r i z a ç ã o v e n t r i c u l a r na p a r e d e i n f e r i o r e m 1 p a c i e n t e

22

(caso nQ _{4) e onda T isquêmica em parede lateral em}

outro paciente (caso nQ _{1). Em 4 pacientes (casos n}Q _{2, 6, 7}

e 8) - nos quais foram registrados eletrocardiogramas logo

após a interrupção de crises prolongadas de taquicardia (cerca

de 24 horas) foram evidenciadas ondas T negativas e

simétricas

coincidindo com a negatividade do complexo QRS durante as

crises taquicárdicas nessas mesmas derivações, conforme pode

ser observado na figura 06:

D2

DJ

aVR

.VL

ri!

.VF lIII'JI'lImUI,IIIIIUIIII

B

, I

I

I

I

'

I

I

I

11 Yl V2 Y5 V6

!

I

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I

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I~)~i 1I :1:1 '

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;11'1:1 'li, I. :1' 11 I ' " ',r' - 1:11 : ,:1'1: !', UI i " ;::; IIiülill PII ;:11 ,!'! lIlIlull !Irl~il mi

FIGURA 06 - A: Eletrocardiograma durante crise de taquicardia ventricular idiopática fascicular, tipo paroxfstica. B: Eletrocardiograma após reversão da taquicardia a ritmo sinusal. Note que a onda T apresenta, em ritmo sinusal, direção idêntica à do complexo QRS durante a taquicardia, nas 12 derivações - (Caso ni _08).

23

Na

paciente

portadora de taquicardia do

tipo

incessante

(Caso

2) ocorreu normalização paulatina das

alterações da

onda

T,

nos dias subseqüentes

à

interrupção

definitiva da taquicardia (através de

fulguração),

conforme

ilustra a figura

07:

A 15-09 B C

o

16-09 21-09 26-09 A B 15-09 16-09 C

o

21-09 26-09 I' , .

,

I I I. i

I

,"

II I I I I ! ':

FIGURA 07 - CASO NI 02. A: taquicardia ventricular idiopática fascicular, tipo incessante; B: eletrocardiograma, em ritmo sinusal, registrado 24 horas após o procedimento de fulguração da

taquicardia. Note que a onda T apresenta direção idêntica à do complexo QRS em taquicardia, sendo

negativa em D2' D3' AVf, V

_s

e V₆; C: no 61 _{dia após o restabelecimento do ritmo sinusal, observa-se uma} atenuação da negatividade da onda T; O: no 111 _{dia, em ritmo sinusal, a onda T recobra a positividade e}

24

3.2.2 Durante taquicardia

A freqüência cardlaca variou de 120 a 190 bpm (média de 163 bpm), a duração do complexo QRS de 0,12 a 0,14 s (média de

0,128 s e o ÂQRS de -60 a -90Q , sendo em 1 paciente de +120

(caso nQ _1).

A morfologia da taquicardia, em todos os pacientes, foi

de bloqueio completo do ramo direito, conforme ilustração na

figura 08:

FIGURA 08 - Exemplos de taquicardia ventricular idiopática fascicular, tipo paroxfstica, com padrão de bloqueio de ramo direito e desvio de eixo para a esquerda. Note que a duração do complexo

QRS é de aproximadamente 0,12 segundos, sugerindo taquicardia paroxfstica supraventricular com condução

3.3 C A R A C T E R Í S T I C A S E L E T R O F I S I O L Ó G I C A S ( T A B E L A I I I )

CASO FUNÇÃO RITMO PADRÃO FC EIXO QRS HV SINUSAL SINUSAL TV TV TV ms TV

AH HV bpm ms ms ms

MODO DE INDUÇÃO MODO DE INTERRUPÇÃO MAPEAMENTO

TAQUICARDIA TAQUICARDIA TAQUICARDIA

1.SAS Normal 90 40 BRD 150 +120 170 -30 Incessante S2 (220) em VD Reinicia TV E spont aneament e

Mapeamento ponto 8/10 PMP

2.MM Normal 90 40 BRD 111 - 40 150 -50 Incessante Manipulação d o cateter no VE PMP ponto 5 Deflexão do FPI em RS 3.MKÍ Normal 60 40 BRD 150 - 90 130 -15 Manipulação do cateter em VD Estimulação em VD (400) S4 (240-220-200) durante RS em VD S3 (230-230) em AD S3 (250-230) em AD S2 (210) em VD S2 (230) em VD

4.RAP Normal 75 45 BRD 170 - 70 120 - 20 Estimulação em VD (400) S2 (RS) em VD

52 (210) em VD 53 (220-200) em VD

5.MKu Normal 80 40 BRD 150 - 80 150 -35 Manipulação do cateter em VD Estimulação em AD (340) S3 (280-260) VD S3 (220-240) em VD S3 (300-260) em VD PMP ponto 5 6.VPC Normal 65 40 BRD 187 - 60 140 -15 Estimulação em em AD (350) Pós-atropina RS c/S2 e S4 em AD

Supra-est i mui ação em VD PMP ponto 5 Deflexão do FPI em RS 7.JH0 Normal 100 45 BRD 150 - 40 145 -25 Estimulação em VD (400) RS-S3 (340-300) em VD Rajada 6 ( 2 0 0 ) em VD Rajada 8 ( 2 0 0 ) em VD Rajada 7 ( 2 2 0 ) em VD

8.TP Normal 100 50 BRD 150 - 80 140 -10 Não consta Não consta

AD - átrio direito; BRD - bloqueio d e ramo direito; FPI - fascículo póstero-inferior; PMP - pace-•apping "perfeito"; RS - ritmo sinusal; TV - taquicardia ventricular; VD - ventrículo direito.

3 . 3 . 1 E s t u d o e l e t r o f i s i o l ó g i c o A f u n ç ã o s i n u s a l f o i n o r m a l e m t o d o s o s p a c i e n t e s ; o i n t e r v a l o A - H v a r i o u d e 60 a 100 m s e o i n t e r v a l o H - V d e 40 a 50 m s . E m t o d o s o s p a c i e n t e s f o r a m i n d u z i d a s a s r e s p e c t i v a s t a q u i c a r d i a s v e n t r i c u l a r e s , c o m a s m e s m a s c a r a c t e r í s t i c a s e l e t r o c a r d i o g r á f i c a s d a s t a q u i c a r d i a s e s p o n t â n e a s . O i n t e r v a l o H V em t a q u i c a r d i a v a r i o u d e - 1 0 a - 5 0 m s , e t o d o s o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m , d u r a n t e a t a q u i c a r d i a , a t i v a ç ã o r e t r ó g r a d a d o f e i x e d e H i s , o b s e r v a d a p e l o r e g i s t r o da d e f l e x ã o H logo a p ó s a a t i v a ç ã o v e n t r i c u l a r (V) , c o n f o r m e i l u s t r a ç õ e s n a s f i g u r a s 09 ( a b a i x o ) , 10a e 1 0 b d a s p á g i n a s s e g u i n t e s . » lüümg -ü A D — J\r " V *

FIGURA 09 - Caso ns 05. Registro intracavitário de taquicardia ventricular, idiopática,

tipo fascicular, com freqüência de 150 b p m . Note que a ativação retrógrada d o feixe d e His (H), ocorre 20 ms (barras verticais) após o infcio da ativação ventricular (D1, D 2 , D 3 ) , tornando o intervalo HV negativo ( - 2 0 ) . AD: átrio direito; SCp: seio coronério proximal; SCd: seio coronário distai; EFH: eletrograma do feixe de His; D l , D 2 , D3 e V1: derivações eletrocardiográf icas de referência. Velocidade de registro de 100 imi/s.

A t O O ms -k

FIGURA 10a - Caso n* 0 2 . EXEMPLO DE ATIVAÇÃO RETRÓGRADA DO FEIXE DE HIS, evidenciada em registro contínuo (segue na página seguinte), durante transição abrupta do ritmo da taquicardia ventricular para captura sinusal, e restabelecimento progressivo do ritmo taquicárdico, através de batimentos de fusão. BI: corresponde a seqüência de batimentos da taquicardia ventricular idiopática, tipo incessante; B2: captura sinusal, durante a taquicardia, com intervalo AH prolongado por provável condução oculta no nó A V , e intervalo HV normal; B3: ativação ventricular pelo impulso sinusal, com discreto alargamento dos complexos QRS nas derivações de referência, conseqüente a início de fusão a partir do marcapasso ectópico da taquicardia ventricular; B4: encurtamento progressivo dos intervalos AH (75 para 65 m s ) e HV (40 para 5 m s ) , com maior grau de fusão, indicando aumento da prematuridade do batimento ectópico ventricular em relação ao impulso sinusal, que despolariza o feixe d e His via anterógrada; segue na página seguinte...

/I »00 ms J|

FIGURA 10b - continuação...

B5: persistência dos encurtamentos progressivos dos intervalos AH (65 para 55 m s ) e HV (5 para -30 m s ) , indicando que ambos os ventrículos passam a ser inteiramente capturados pelo impulso ectópico, o qual começa a penetrar via retrógrada no feixe de His. 0 registro da deflexão H , precedendo a deflexão V , é indício d e uma maior facilidade do estímulo em atingir o feixe d e His em relação è musculatura cardíaca, sugerindo que o foco ectópico da taquicardia está diretamente relacionado com o sistema de condução especializado - neste caso, o fascículo póstero-inferior, considerando-se a morfologia do complexo QRS da taquicardia (bloqueio de ramo direito com desvio de eixo para esquerda); B6: início da dissociação atrioventricular; B7: dissociação atrioventricular completa, havendo persistência da deflexão H em conseqüência da ativação via retrógrada do feixe de His, ocasionando un intervalo HV negativo ( - 3 0 m s ) . B8: batimento ventricular isolado da taquicardia, com manutençao fixa da ativação retrógrada do feixe d e His. LEGENDA: AD: átrio direito; SCP: seio coronário proximal; SCD: seio coronário distai; EFH: eletrograma do feixe d e His; BARRAS VERTICAIS: medições dos intervalos AH e HV e seus respectivos valores; B1 a B8: seqüência contínua dos batimentos cardíacos. ABAIXO: diagrama representativo da propagação do impulso dentro da junção AV e do sistema de condução intraventricular; nav: nó AV; fpi: fascículo póstero-inferior; fas: fascículo ântero-superior; rd: ramo direito; asterisco (fh): feixe d e His; círculo cheio: local do foco ectópico; setas: direção das frentes d e onda de propagação do estímulo. Velocidade de registro de 100 m m / s .

A t a q u i c a r d i a f o i i n d u z i d a a t r a v é s d e m a n i p u l a ç ã o m e c â n i c a d o c a t e t e r n o v e n t r í c u l o d i r e i t o e m 2 p a c i e n t e s (casos n ° 3 e 5 ) ; a t r a v é s d e e s t i m u l a ç ã o c o n t í n u a d o V D e m 3 p a c i e n t e s - c o m c i c l o d e 400 m s (casos na 3 , 4 e 7 ) ; a t r a v é s d e e x t r a - e s t í m u l o s n o V D (S2 - S3) e m 2 p a c i e n t e s - em r i t m o s i n u s a l (caso na 7) e c o m c i c l o b á s i c o d e 600 m s (caso ns 5 ) ; a t r a v é s d e e x t r a - e s t í m u l o n o V D ( S 2 ) , d u r a n t e r i t m o s i n u s a l , c o m u s o d e i s u p r e l g o t a / g o t a , e m 1 p a c i e n t e (caso na 4 ) ; a t r a v é s de e x t r a - e s t í m u l o s n o V D (S2 - S3 - S 4 ) , d u r a n t e r i t m o s i n u s a l (caso na 3 ) , c o n f o r m e i l u s t r a a f i g u r a 11: ft -100 ms ft t

FIGURA 11 - Caso de n* 3 . EXEMPLO DE INDUÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ATRAVÉS DE EXTRA-ESTÍMULOS VENTRICULARES. Após a liberação de extra-estímulos no ventrículo direito (S2, S 3 , S A ) , durante rftmo sinusal (S), emerge a taquicardia ventricular com morfologia d e bloqueio de ramo direito e desvio de eixo para a esquerda, com freqüência de 171 b p m . Note em asterisco, a ativação retrógrada do feixe de His, durante a taquicardia. EFH: eletrograma do feixe de His; VD: ventrículo direito; D 1 , D 2 , D3 e VI: derivações eletrocardiográficas de referência; as setas indicam artefatos d e extra-estímulos ventriculares com intervalos de acoplamento de S-S2: 240 m s , S2-S3: 220 m s , S3-S4: 200 m s . Velocidade de registro de 100 u m / s .

A i n d u ç ã o da t a q u i c a r d i a p o r e s t i m u l a ç ã o e m A D f o i o b s e r v a d a em 2 p a c i e n t e s (casos n2 5 e 6 ) . N o c a s o nc 6 , a t r a v é s d e e s t i m u l a ç ã o c o n t í n u a , c o m c i c l o d e 350 m s e t a m b é m , a p ó s o u s o d e a t r o p i n a (0,04 m g / k g ) , c o m e x t r a -- e s t í m u l o s (S2) e ( S 2 -- S 3 -- S 4 ) , d u r a n t e r i t m o s i n u s a l . N o c a s o n 2 , 5 a t r a v é s d e e s t i m u l a ç ã o c o n t í n u a , c o m c i c l o d e 34 0 m s , c o n f o r m e i l u s t r a a f i g u r a 12: Jt -100 m s -

±

— ^ v í — f — •Ju 4 L yL -vr—

FIGURA 12 - Caso n ' 05. EXEMPLO DE INDUÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ATRAVÉS DE ESTIMULAÇÃO ATRIAL RÁPIDA. Logo após o término da estimulação atrial contínua (S1 - S 1 ) , com intervalo de pulso de 340 m s , emerge a taquicardia ventricular com freqüência d e 157 b p m . Os complexos Q R S , durante a taquicardia, apresentam morfologia de bloqueio de ramo direito e desvio de eixo para a esquerda. Note, em asterisco, a ativação retrógrada do feixe de His durante a taquicardia. Note, em A , que ocorre condução ventrículo atrial (1:1), durante a taquicardia, através d e feixe anômalo lateral esquerdo (ativação atrial mais precoce em seio coronário distai). A1: resposta atrial a S1; Hl: resposta do feixe d e His a SI; AD: átrio direito; SCP: seio coronário proximal; SCD: seio coronário distal; EFH: eletrograma do feixe de His; as setas indicam artefatos da estimulação atrial contínua. Velocidade de registro de 100 rrm/s.

O s p a c i e n t e s q u e a p r e s e n t a v a m a f o r m a i n c e s s a n t e d e t a q u i c a r d i a (casos nc 1 e 2) i n i c i a r a m o e s t u d o e m t a q u i c a r d i a . N o c a s o nc 08 n ã o c o n s t a o m o m e n t o d a i n d u ç ã o e da i n t e r r u p ç ã o da t a q u i c a r d i a . A t a q u i c a r d i a f o i i n t e r r o m p i d a a t r a v é s d e s u p r a -e s t i m u l a ç ã o n o V D -em 1 p a c i -e n t -e (caso n® 06) ; a t r a v é s d -e r a j a d a s n o V D e m 1 p a c i e n t e (caso na 7 ) ; a t r a v é s d e e x t r a -e s t í m u l o a t r i a l (S3) -em 1 p a c i -e n t -e (caso nc 3 ) ; a t r a v é s d -e e x t r a - e s t í m u l o s n o V D em 6 p a c i e n t e s - c o m S3 (casos n» 3 , 4 e 5) e c o m S2 (casos 1 , 3 e 4 ) , c o n f o r m e i l u s t r a a f i g u r a 13: inn ms

FIGURA 13 - Caso n» 0 3 . EXEMPLO DE INTERRUPÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ATRAVÉS DE EXTRA-ESTÍMULO VENTRICULAR. Após a liberação de extra-estímulo (S2) no ventrículo direito com intervalo d e acoplamento (S1-S2) de 200 m s , durante taquicardia ventricular, ocorre interrupção da taquicardia e restauração do ritmo sinusal. Note em asterisco a ativação retrógrada do feixe d e His, durante taquicardia.

N o p a c i e n t e p o r t a d o r d e t a q u i c a r d i a i n c e s s a n t e (caso nfi 1 ) , l o g o a p ó s a i n t e r r u p ç ã o - c o m r e v e r s ã o a r i t m o s i n u s a l o c o r r i a r e i n í c i o da t a q u i c a r d i a e s p o n t a n e a m e n t e . N o o u t r o p a c i e n t e p o r t a d o r d e t a q u i c a r d i a i n c e s s a n t e (caso n® 2 ) , a p ó s a i n t r o d u ç ã o d o c a t e t e r n o v e n t r í c u l o e s q u e r d o , p a r a se p r o c e d e r a o m a p e a m e n t o , h o u v e i n t e r r u p ç ã o d a t a q u i c a r d i a , n ã o s e n d o m a i s p o s s í v e l a sua i n d u ç ã o . 3.3.2 M a p e a m e n t o e n d o c á r d i c o : O m a p e a m e n t o e n d o c á r d i c o d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o , d u r a n t e t a q u i c a r d i a , foi p o s s í v e l e m 1 p a c i e n t e (caso n*2 1) , s e n d o o p o n t o d e a t i v a ç ã o e n d o c á r d i c a p r é - s i s t ó l i c a m a i s p r e c o c e (15 m s ) , l o c a l i z a d o e n t r e o s p o n t o s 8 e 1 0 , c o n f o r m e i l u s t r a d o na f i g u r a 04 à p á g i n a 1 3 . 3.3.3 P a c e - m a p p i n g : 0 p a c e - m a p p i n g foi r e a l i z a d o e m 4 p a c i e n t e s (casos ns 1 , 2 , 5 e 6) . O b t e v e - s e p a c e - m a p p i n g " p e r f e i t o " e m t o d o s : e n t r e o s p o n t o s 8 e 10 (caso ns 1) e n o p o n t o 5 ( r e g i ã o i n f e r i o r ) n o s d e m a i s p a c i e n t e s . I n t e r e s s a n t e n o t a r q u e , em 2 p a c i e n t e s (casos n2 02 e 0 6 ) , r e g i s t r a v a - s e a d e f l e x ã o d o f a s c í c u l o p ó s t e r o - i n f e r i o r , n o p o n t o 5 , d u r a n t e r i t m o s i n u s a l . 3.4 E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S 3 . 4 . 1 D a d o s da e l e t r o c a r d i o g r a f i a d i n â m i c a (ED): A E D , r e a l i z a d a na a u s ê n c i a d e d r o g a s a n t i a r r í t m i c a s , f o i u t i l i z a d a em 4 p a c i e n t e s . A f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a m é d i a ,

e m r i t m o s i n u s a l , f o i de 68 b p m n o c a s o n® 3 , d e 69 b p m n o c a s o n2 5 e 74 b p m n o c a s o n» 6 . O p a c i e n t e p o r t a d o r d e t a q u i c a r d i a i n c e s s a n t e (caso n ° 2 ) , m a n t i n h a - s e e m T V c o m f r e q ü ê n c i a m é d i a d e 114 b p m , s e n d o q u e a p r e s e n t a v a c a p t u r a s i n u s a l q u a n d o a f r e q ü ê n c i a c a r d í a c a se e l e v a v a a c i m a d e 170 b p m . Em a p e n a s u m p a c i e n t e (caso na 3) f o r a m r e g i s t r a d a s e x t r a - s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s - i s o l a d a s e m o n o m ó r f i c a s - c o m d e n s i d a d e d e 2 7 / h o r a . A E D , r e a l i z a d a na v i g ê n c i a d e d r o g a s a n t i a r r í t m i c a s , f o i u t i l i z a d a e m 4 p a c i e n t e s (casos no 3 , 4 , 7 e 8 ) . N ã o h o u v e a l t e r a ç õ e s , e x c e t o em u m p a c i e n t e (caso no 3 ) , q u e a p r e s e n t a v a e x t r a - s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s i s o l a d a s , m o n o m ó r f i c a s e c o m d e n s i d a d e d e 1 2 / h o r a . N o s p a c i e n t e s s u b m e t i d o s à c r i o a b l a ç ã o p ó s -v e n t r i c u l o t o m i a , a ED n ã o a p r e s e n t o u a l t e r a ç ã o n o c a s o no 1 . H o u v e n o c a s o ns 5 a p r e s e n t a ç ã o d e e x t r a - s í s t o l e s p o l i m ó r f i c a s , i s o l a d a s , com d e n s i d a d e d e 1 5 / h o r a , e e x t r a -s í -s t o l e -s a t r i a i -s , i -s o l a d a -s , com d e n -s i d a d e d e 30/24 h o r a -s . U m d o s p a c i e n t e s s u b m e t i d o s à f u l g u r a ç ã o (caso n s 2) p o r t a d o r d e t a q u i c a r d i a i n c e s s a n t e - 2 d i a s a p ó s o p r o c e d i m e n t o , a p r e s e n t o u e x t r a - s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s m o n o m ó f i c a s , i s o l a d a s , com d e n s i d a d e d e 1 9 / h o r a . E m n o v o e x a m e , r e p e t i d o a p ó s 1 a n o , n ã o a p r e s e n t o u a l t e r a ç õ e s . O o u t r o p a c i e n t e (caso na 6 ) , a p ó s a f u l g u r a ç ã o , a p r e s e n t o u e x t r a -s í -s t o l e -s v e n t r i c u l a r e -s m o n o m ó r f i c a -s , i -s o l a d a -s e c o m d e n -s i d a d e d e 8 / h o r a .

3.4.2 D a d o s r a d i o l ó g i c o s : T o d o s o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a r a m e x a m e r a d i o l ó g i c o d e t ó r a x d e n t r o d a n o r m a l i d a d e . 3.4.3 D a d o s d e t e s t e d e e s f o r ç o (TE): 0 T E f o i r e a l i z a d o e m 6 p a c i e n t e s (casos na 2 , 3 , 4 , 6 , 7 e 8) e n ã o o c o r r e u r e s p o s t a i s q u ê m i c a em n e n h u m d e l e s , e m b o r a t e n h a s i d o i n e f i c a z em u m p a c i e n t e (caso ns 4 ) . N o p a c i e n t e p o r t a d o r da forma i n c e s s a n t e d e t a q u i c a r d i a (caso nfi 2 ) , d u r a n t e o e s f o r ç o , o c o r r i a r e v e r s ã o a r i t m o s i n u s a l q u a n d o a f r e q ü ê n c i a a t i n g i a 180 b p m . N a f a s e d e r e c u p e r a ç ã o , a o s 2 m i n u t o s de r e p o u s o , r e a s s u m i a a t a q u i c a r d i a c o m f r e q ü ê n c i a d e 130 b p m . 3.4.4 D a d o s d o E C G d e a l t a r e s o l u ç ã o (ECGAr): N o E C G A r n ã o se v e r i f i c a r a m p o t e n c i a i s t a r d i o s e m 6 p a c i e n t e s (casos n» 2 , 3 , 4 , 5 , 6 e 7 ) , e s t a n d o , p o r é m , p r e s e n t e s e m 2 (casos nfi 1 e 8 ) . 3 . 4 . 5 D a d o s e c o c a r d i o g r á f i c o s : 0 e c o c a r d i o g r a m a a p r e s e n t o u f u n ç ã o c a r d í a c a n o r m a l em t o d o s o s p a c i e n t e s . F o i d i a g n o s t i c a d o p r o l a p s o d e v á l v u l a m i t r a l n o s c a s o s n ^ 2 e 4 . 3 . 4 . 6 D a d o s d a v e n t r i c u l o g r a f i a r a d i o i s o t ó p i c a (VR): A V R f o i r e a l i z a d a em 5 p a c i e n t e s : e m 3 d e l e s (casos ns 5 , 6 e 7) a f r a ç ã o d e e j e ç ã o d o v e n t r í c u l o e s q u e r d o f o i

n o r m a l , c o m v a r i a ç ã o d e 63 a 7 1 % ; n o s 2 p a c i e n t e s p o r t a d o r e s da f o r m a i n c e s s a n t e d e t a q u i c a r d i a (casos n í 1 e 2) a f r a ç ã o d e e j e ç ã o d o V E f o i d e 51 e 4 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , e s t a n d o p o r t a n t o , a f u n ç ã o v e n t r i c u l a r d i s c r e t a m e n t e d e p r i m i d a . 3.4.7 D a d o s d a c i n e a n g i o c o r o n a r i o g r a f i a (CAC): A C A C f o i r e a l i z a d a e m 7 p a c i e n t e s . F o i n o r m a l e m 5 (casos nc 3 , 4 , 5 , 6 e 8) e a p r e s e n t o u d i s c r e t a h i p o c i n e s i a d o V E em 2 p a c i e n t e s (casos n» 1 e 7 ) . 3.4.8 D a d o s h i s t o p a t o l ó g i c o s : F o i r e a l i z a d a b i ó p s i a e n d o m i o c á r d i c a d e v e n t r í c u l o d i r e i t o e m 1 p a c i e n t e (caso na 3 ) . E v i d e n c i o u - s e , à m i c r o s c o p i a ó p t i c a , d i s c r e t o i n f i l t r a d o h i s t i o c i t á r i o d i f u s o e l i n f o c i t á r i o f o c a l . D o s d o i s p a c i e n t e s s u b m e t i d o s à c r i o -a b l -a ç ã o p ó s - v e n t r i c u l o t o m i -a f o i r e t i r -a d o m -a t e r i -a l p -a r -a b i ó p s i a . N o c a s o nQ 1 f o r a m r e t i r a d o s f r a g m e n t o s d o e n d o c á r d i o e f i c o u e v i d e n c i a d o , à m i c r o s c o p i a ó p t i c a , h i p e r t r o f i a d i s c r e t a d e f i b r a s m i o c á r d i c a s e r e a ç ã o l i n f o - h i s t i o c i t á r i a d i f u s a . N o c a s o n® 5 r e t i r a r a m - s e f r a g m e n t o s d o e n d o c á r d i o e d o m ú s c u l o p a p i l a r , e f o i e v i d e n c i a d o , p e l a m i c r o s c o p i a e l e t r ô n i c a , f i b r a s c a r d í a c a s b a s t a n t e a l t e r a d a s , p r i n c i p a l m e n t e p o r lise d e m i o f i l a m e n t o s a o lado d e o u t r a s b e m p r e s e r v a d a s . N ã o se v e r i f i c o u d i f e r e n ç a s i g n i f i c a t i v a d e a c h a d o s e n t r e a s r e g i õ e s d o e n d o c á r d i o d o m ú s c u l o p a p i l a r .