UNIVERSIDADE POSITIVO
MESTRADO PROFISSIONAL EM ODONTOLOGIA CLÍNICA
ESTUDO CEFALOMÉTRICO COMPARATIVO DO TRATAMENTO
DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II COM OS APARELHOS HERBST E
FORSUS
ISIS MARYANA POCZAPSKI GRANDE
CURITIBA
2017
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UNIVERSIDADE POSITIVO
MESTRADO PROFISSIONAL EM ODONTOLOGIA CLÍNICA
ESTUDO CEFALOMÉTRICO COMPARATIVO DO TRATAMENTO
DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II COM OS APARELHOS HERBST E
FORSUS
ISIS MARYANA POCZAPSKI GRANDE
Dissertação apresentada à Universidade Positivo como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia Clínica, pelo Programa de Mestrado e Doutorado Profissional em Odontologia Clínica.
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Moro
Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Gisele M. C. Nolasco
CURITIBA
2017
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca da Universidade Positivo - Curitiba - PR
G751 Grande, Isis Maryana Poczapski.
Estudo cefalométrico comparativo do tratamento da má oclusão de classe II com os aparelhos de Herbst e Forsus. / Isis Maryana Poczapski Grande. ― Curitiba : Universidade Positivo, 2017.
87 f. : il.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Positivo, Programa de Mestrado Profissional em Odontologia Clínica, 2017.
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Moro.
Coorientador: Prof. Dr. Gisele Maria Correr Nolasco.
1. Odontologia. 2. Ortodontia corretiva. 3. Oclusão dentária. I. Moro, Alexandre. II. Nolasco, Gisele Maria Correr. III. Título.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a quem amo e nunca desistiu de acreditar em mim, meu amor e companheiro: Cristhyano, pelo apoio incondicional e constante encorajamento.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, o centro e o fundamento de tudo em minha vida, por renovar a cada momento a minha força e disposição e pelo discernimento concedido ao longo dessa jornada.
Também agradeço aos meus pais, Gilnei e Mariliane, por tudo que me ensinaram e por todo apoio necessário, financeiro e humano. Sem eles não seria possível a realização deste Mestrado.
Agradeço ao meu orientador Professor Dr. Alexandre Moro, pelo apoio, auxílio e oportunidade de aprendizado e pesquisa. Ao Professor Dr. Ricardo Moresca, sempre disponível e disposto em ajudar e por ceder parte da amostra utilizada nesta pesquisa. A Professora Dra. Gisele Maria Correr Nolasco por toda paciência e orientação.
Aos demais professores, Dr. Aguinaldo Coelho de Farias e Dr. João Armando Brancher pela competência e sabedoria nas revisões e sugestões, fatores fundamentais para conclusão deste trabalho.
A minha colega e amiga Kamilla, pela motivação nos momentos difíceis. Obrigada pelo companheirismo e amizade.
Ao meu namorado, Cristhyano, por ser o maior incentivador na superação dos meus limites, sempre me pondo para cima e me fazendo acreditar que posso mais que imagino. Obrigada por permanecer ao meu lado, por dividir minhas angústias, incertezas e por aguentar meu mau humor. Devido a sua ajuda, compreensão e dedicação esse trabalho pôde ser concretizado.
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“Agir, eis a inteligência verdadeira. Serei o que quiser. Mas tenho que querer o que for. O êxito está em ter êxito, e não em ter condições de êxito. Condições de palácio tem qualquer terra larga, mas onde estará o palácio se não o fizerem ali?”
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Grande IMP. Estudo cefalométrico do tratamento da má oclusão de Classe II com os aparelhos Herbst e Forsus. [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Positivo; 2017.
RESUMO
O objetivo da presente pesquisa foi avaliar as alterações esqueléticas, dentoalveolares e do perfil tegumentar ocorridas durante o tratamento da má oclusão de Classe II com os aparelhos de Herbst e Forsus. Telerradiografias iniciais e finais de 36 pacientes com má oclusão de Classe II foram utilizadas para o estudo retrospectivo longitudinal, sendo 20 pacientes tratados com o aparelho de Hersbt e 16 com o aparelho Forsus. A idade média inicial dos pacientes tratados com Herbst foi de 11,7 ± 1,1 anos e idade média final foi de 15,4 ± 1,3 anos e para o grupo tratado com Forsus a média inicial foi de 12,1 ± 1,4 anos e a idade média final foi de 15,2 ± 1,5 anos. Por meio das telerradiografias de perfil, tomadas antes e após o término do tratamento, foi realizada análise cefalométrica dos tecidos moles e dentoesquelética. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística com nível de significância de 5%. Os resultados indicaram que ambos aparelhos foram eficazes, de forma semelhante, na correção da má oclusão Classe II para a amostra considerada. Não houve diferença esquelética na maxila e na mandíbula quando comparados os dois grupos. Para os efeitos dentoalveolares, ambos os aparelhos não mostraram diferenças significantes. E as alterações no perfil facial também não mostraram nenhuma diferença entre os dois grupos. Palavras chave: Aparelhos Ortodônticos Funcionais, Má Oclusão de Angle Classe II, Ortodontia Corretiva.
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Grande IMP. Cephalometric study of the treatment of Class II malocclusion with the Herbst and Forsus appliances. [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Positivo; 2017.
ABSTRACT
The objective of the present study was to evaluate the skeletal, dentoalveolar and tegmental changes occurring during the treatment of Class II malocclusion with the Herbst and Forsus appliances. Initial and final cephalograms of 36 patients with Class II malocclusion were used for the longitudinal retrospective study, of whom 20 were treated with the Hersbt appliance and 16 with the Forsus appliance. The average initial age of patients treated with Herbst was 11,7 ± 1,1 years and the average final age was 15,4 ± 1,3 years and for the group treated with Forsus the average initial was 12,1 ± 1,4 years and the average final age was 15,2 ± 1,5 years. A cephalometric analysis of the soft and dento-skeletal tissues was performed using the profile radiographs taken before and after the end of treatment with the Herbst and Forsus devices. The data obtained from both facial profile and cephalometry analysis were subjected to statistical analysis with 5% significance level. The results indicated that both devices were similarly effective in correcting Class II malocclusion for the sample considered. There was no skeletal difference in the maxilla and mandible when the two groups were compared. For the dentoalveolar effects, both devices did not show significant differences. And the facial profile changes also showed no difference between the groups. Keywords: Functional Orthodontics Appliance, Angle Class II Malocclusion, Corrective Orthodontics.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. REVISÃO DA LITERATURA ... 4
2.1.Tratamento da má oclusão Classe II ... 4
2.2.O aparelho de Herbst ... 5
2.2.1.Efeitos do aparelho de Herbst sobre a maxila ... 10
2.2.2.Efeitos do aparelho de Herbst sobre a mandíbula ... 12
2.2.3.Efeitos dentoalveolares do aparelho de Herbst. ... 14
2.2.4.Efeitos do aparelho de Herbst sobre o perfil facial ... 15
2.3.O aparelho Forsus ... 17
2.3.1.Efeitos do aparelho Forsus sobre a maxila. ... 20
2.3.2.Efeitos do aparelho Forsus sobre a mandíbula ... 23
2.3.3.Efeitos dentoalveolares do aparelho Forsus ... 25
2.3.4.Efeitos do aparelho Forsus sobre o perfil facial ... 29
3. PROPOSIÇÃO ... 31
4. MATERIAL E MÉTODOS ... 32
4.1.Aspectos éticos ... 32
4.2.Seleção da amostra ... 32
4.3.Telerradiografias em norma lateral ... 34
4.4.Análise cefalométrica ... 35
4.4.1.Pontos, linhas e planos cefalométricos... 36
4.4.2.Avaliação da posição e do comprimento da maxila ... 40
4.4.3.Avaliação da posição e do comprimento da mandíbula ... 42
4.4.4.Avaliação das relações maxilomandibulares (intermaxilares) ... 43
ix
4.4.6.Avaliação dos componentes dentoalveolares superiores ... 46
4.4.7.Avaliação dos componentes dentoalveolares inferiores ... 47
4.4.8.Avaliação do perfil tegumentar – pontos, linhas e ângulos ... 49
4.5.Análise estatística ... 53
5. RESULTADOS ... 55
5.1.Avaliação da homogeneidade dos grupos ... 55
5.1.1.Comparação dos grupos em relação ao gênero da amostra ... 55
5.1.2.Comparação dos grupos em relação à idade da amostra ... 55
5.1.3.Comparação dos grupos em relação às variáveis avaliadas ... 56
5.1.1.Comparação dos grupos em relação ao EGU ... 59
5.2.Avaliação da correlação entre variáveis ... 59
6. DISCUSSÃO ... 61
6.1.Homogeneidade entre os grupos quanto ao gênero e à idade da amostra ... 62
6.2.Alterações esqueléticas maxilares ... 62
6.3.Alterações esqueléticas mandibulares ... 63
6.4.Alterações dentoalveolares ... 65
6.5.Alterações esqueléticas verticais ... 67
6.6.Alterações do perfil facial ... 68
6.7.Considerações clínicas ... 68
7. CONCLUSÃO ... 70
REFERÊNCIAS ... 71
ANEXOS ... 76
1
1. INTRODUÇÃO
O tratamento da má oclusão Classe II de Angle é de grande interesse para o ortodontista clínico. Sayin e Turkkahraman et al. (2004) apontaram a sua prevalência em 24% dos tratamentos, corroborarando os valores (20-30%) apresentados por McNamara Jr (1981). Em nível nacional, Silva Filho et al. (1990) avaliaram crianças entre 7 e 11 anos de ambos os gêneros e apuraram a ocorrência de 42% das má oclusões como sendo de Classe II. Bittencourt e Machado (2010) encontraram-a em 21,6% das crianças entre 6 e 10 anos, enquanto Ribas et al. (2004) constataram a prevalência desta má oclusão em, aproximadamente, 30% das crianças observadas. Calegari (1996) ao analisar uma amostra na faixa etária de 12 anos na cidade de Curitiba/PR, verificou a presença de má oclusão Classe II em 34,2% da amostra.
O tratamento da má oclusão Classe II pode ocorrer pela distalização dos molares superiores, mesialização dos molares inferiores, inibição do crescimento maxilar, incremento do crescimento mandibular ou por uma combinação desses vários fatores (Moro et al., 2000). Seu diagnóstico, então, torna-se indispensável em função do tipo de mecânica e plano de tratamento a ser instituído, pondendo ocorrer como manifestação de uma discrepância esquelética e/ou dentária.
Antigamente, o tratamento da má oclusão de Classe II dependia, tradicionalmente, da cooperação do paciente na utilização de aparelhos funcionais removíveis, de elásticos e/ou de aparelhos de ancoragem extrabucal. Entretanto, atualmente há um interesse crescente na utilização dos aparelhos funcionais fixos devido às vantagens em relação aos aparelhos removíveis (Moro et al., 2000), pois, segundo Kerbusch et al. (2012), apenas 29% dos pacientes usam elásticos em tempo integral de acordo com as orientações do Ortodontista,
2 enquanto 28% utilizam-nos por, pelo menos, 12 horas. Os 42% restantes, no entanto, só usam elásticos à noite, raramente ou não.
O aparelho de Herbst é um dispositivo fixo composto por tubos telescópicos que promovem um deslocamento anterior mandibular e que geram um estímulo de crescimento das cabeças da mandíbula para cima e para trás, com o objetivo de reconstituir sua relação anatômica inicial com as fossas mandibulares. Como resultado, ajustam-se as relações sagitais (esquelética e oclusal) através do avanço mandibular (Bock et al., 2006; Ruf et al., 2006). No entanto, este aparelho necessita de uma fase de confecção laboratorial complexa, bem como necessidade de reparos ou consertos, o que consome razoável tempo clínico e laboratorial (Silva et al., 2015). Além disso há dificuldade de associar seu uso com os aparelhos fixos, o que pode aumentar consideravelmente o tempo de tratamento.
O aparelho Forsus foi descrito por Moro et al. (2010) como um aparelho pré-fabricado com molas de aço inoxidável, descartando a fase laboratorial e associando-o aos aparelhos fixos, pois o tempo clínico de instalação e manejo do aparelho pode ser otimizado. Contudo, as pesquisas apresentadas por Franchi et al. (2011), Cacciatore et al. (2014b) e Servello et al. (2015) demonstraram que as alterações envolvidas na correção da Classe II são essencialmente de origem dentária, o que pode comprometer os resultados estéticos do tratamento ortodôntico.
Apesar dessas duas terapias serem eficazes na correção da má oclusão de Classe II , de acordo com a literatura ambas apresentam diferentes efeitos em sua correção (Pancherz, 1979; Ruf e Pancherz, 2003; Franchi et al., 2011; Servello et al., 2015).
Até o presente momento, não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse comparativamente as modificações produzidas por estes dois aparelhos. Portanto, este trabalho tem por finalidade avaliar as alterações esqueléticas, dentoalveolares e do perfil
3 tegumentar ocorridas durante o tratamento da má oclusão de Classe II com os aparelhos de Herbst e Forsus.
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2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Tratamento da má oclusão Classe II
Ao estudar teleradiografias cefalométricas em crianças entre 6 e 8 anos, McNamara Jr. (1981) determinou a frequência de ocorrência de componentes-chave da má oclusão de Classe II de Angle para avaliar a adequação das abordagens terapêuticas existentes. Observou-se que em apenas uma pequena porcentagem dos casos havia protrusão esquelética maxilar. Em geral, a maxila estava em posição neutra e, quando não estava nesta posição, a mesma encontrava-se retruída.
As opções de tratamento para a correção da Classe II são ditadas pelo potencial de crescimento dos pacientes, pela gravidade da má oclusão e pela localização da discrepância. Muitos corretores ortodônticos e ortopédicos de Classe II estão disponíveis para o uso em pacientes durante sua fase de crescimento e podem ser categorizados como dispositivos intraorais ou extraorais, que são fixos ou removíveis, e rígidos ou flexíveis, respectivamente (Watroba, 2016).
Segundo Ursi e Almeida (2002), bons resultados ortodônticos resultam da interação de três fatores: a severidade da má oclusão, o correto diagnóstico e plano de tratamento e a colaboração irrestrita por parte do paciente seguindo as recomendações prescritas. Se um destes fatores não for adequado, o resultado final do tratamento estará aquém do ideal e, muitas vezes, até do aceitável. A falta de colaboração na utilização dos aparelhos removíveis pode ocasionar um aumento no tempo de tratamento, desencadeando uma sequência de situações indesejáveis, dentre as quais o desconforto na relação pacientes-pais-profissional, o aumento do risco de iatrogenias e a insatisfação por parte do ortodontista ante ao planejamento proposto.
5 Recentemente, Atik et al. (2017) estudaram alternativas para o tratamento da má oclusão Classe II, divisão 1 com base na discrepância anteroposterior, idade e cooperação do paciente. As abordagens terapêuticas para a sua correção incluem diferentes opções, como extrações, aparelhos ortopédicos funcionais, aparelhos de distalização extraoral ou intraoral e cirurgia ortognática.
No contexto da correção da má oclusão Classe II, diferentes aparelhos fixos têm sido utilizados de modo a minimizar a necessidade da colaboração dos pacientes, destacando-se os aparelhos de Herbst e Forsus (Moro et al., 2000; 2012).
2.2. O aparelho de Herbst
No início dos anos 1900, Emil Herbst apresentou pela primeira vez seu aparelho no 5º Congresso Internacional de Odontologia em Berlim. O aparelho de Herbst foi desenvolvido como um aparelho fixo com o objetivo de avançar a mandíbula e corrigir a má oclusão Classe II sem a necessidade da colaboração direta do paciente, podendo ser comparado a uma articulação artificial que trabalha entre a maxila e a mandíbula. Pancherz (2003) descreveu este sistema como um mecanismo telescópico bilateral que mantém a mandíbula numa posição permanente anterior durante todas as suas funções. O pistão e o tubo são encaixados num pivô que fica soldado nas bandas ou nas coroas de aço. O tubo é posicionado no primeiro molar superior e o pistão na região do primeiro pré-molar inferior. Esse sistema permite movimentos de abertura e fechamento, bem como de lateralidade da mandíbula (Figura 1).
6 Figura 1 – Sistema telescópico do aparelho de Herbst.
A: vista frontal. B: vista lateral. Fonte: Adaptado de Pancherz (2003).
O modelo inicial do aparelho idealizado por Herbst foi descrito com quatro pivôs, quatro parafusos, dois tubos e dois pistões. Na extremidade de cada pistão e de cada tubo havia um pequeno anel onde passava o parafuso para fixar o sistema telescópico aos pivôs, que estavam soldados às bandas situadas nos primeiros molares superiores e nos primeiros pré-molares ou caninos inferiores. As bandas estavam ligadas por um fio 0,9 mm, passando pelas faces palatinas dos dentes superiores e inferiores (Moro et al., 2000).
Segundo Pancherz (2003), originalmente o mecanismo telescópico bilateral do aparelho de Herbst era curvo, seguindo a curva de Spee, e confeccionado em prata ou ouro (Figura 2). Entretanto os modelos posteriores foram desenvolvidos retos, sendo estes utilizados até os dias atuais.
7 Figura 2 – Sistema telescópico curvo do aparelho de Herbst.
Fonte: Adaptado de Pancherz (2003).
Moro et al. (2000) descreveram o aparelho de Herbst como um sistema telescópico bilateral com pistão e tubo, soldado nas bandas cimentadas nos dentes para posicionar a mandíbula numa posição anterior permanentemente. Com isso, os músculos que fazem a retrusão da mandíbula geram uma força de distalização nos dentes superiores, enquanto simultaneamente é desenvolvida uma força mesial contra o arco inferior. Esse aparelho foi projetado para ser utilizado 24 horas por dia, e o efeito do tratamento pode ser alcançado em um curto período de tempo (6 a 12 meses).
Embora concebido no início do século XX, a publicação de estudos com o aparelho de Herbst ficou estagnada até o final da década de 70, quando Pancherz (1979) apresentou um artigo demonstrando a possibilidade do aparelho estimular o crescimento mandibular. Inicialmente, Pancherz (1979) estabeleceu uma ancoragem parcial que não produziu os efeitos desejados, sendo aprimorada posteriormente através da incorporação dos dentes superiores e inferiores por meio de arcos seccionais vestibulares, e um arco lingual foi estendido até o primeiro molar permanente, que também estava bandado (Pancherz, 2003).
Em decorrência do aumento dos trabalhos utilizando este aparelho, bem como por problemas decorrentes de quebras das bandas e da inclinação dos incisivos inferiores, foram desenvolvidas variações da sua configuração original. Lanford (1982) substituiu as bandas
8 por coroas de aço nos primeiros molares superiores e nos primeiros pré-molares inferiores. Howe (1982) propôs a utilização de bandas nos primeiros molares e pré-molares superiores juntamente com um splint de acrílico colado nos dentes inferiores. Howe e McNamara Jr. (1983) sugeriram, inicialmente, a utilização do sistema de Herbst com splints colados tanto na maxila quanto na mandíbula (Figura 3) e, posteriormente, Howe (1984) apresentou um aparelho híbrido com coroas superiores de aço e um splint inferior removível, ou então na utilização de um splint removível no arco inferior ou em ambos os arcos.
Figura 3 – Sistema telescópico do aparelho de Herbst.
A: vista lateral. B: detalhe oclusal inferior. Fonte: Adaptado de Moro et al. (2000).
McNamara Jr. e Howe (1988) recomendaram que o splint deveria ser removível sempre que possível, pois reduziria o risco de descalcificação dos dentes. Também contraindicaram a utilização do aparelho de Herbst com splint de acrílico nos casos com uma pequena dimensão vertical, pois o mesmo evita o desenvolvimento facial vertical.
Larry White propôs uma variação com coroas de aço nos primeiros molares superiores e splint de acrílico removível no arco inferior (Figura 4). Dessa forma, a higiene do paciente seria facilitada através da sua remoção temporária para limpeza e ajustes para erupção dos dentes. A cooperação do paciente na utilização do aparelho seria mantida, pois a remoção do splint deixaria o tubo do sistema telescópico traumatizando a mucosa da bochecha, sendo,
9 portanto, melhor manter o aparelho do que removê-lo (Valant e Sinclair, 1989). O estudo de Valant e Sinclair (1989) demonstrou uma vestibularização dos incisivos inferiores menor que quando da utilização do sistema com bandas.
Figura 4 – Aparelho de Herbst desenvolvido por Larry White.
A: vista lateral direita. B: vista oclusal superior. C: vista oclusal inferior. D: vista frontal. Fonte: Adaptado de Moro et al. (2000).
Outra variação à proposição original de Herbst foi apresentada por Mayes (1994), que introduziu um cantilever (Cantilever Bite Jumper - CBJ) ao aparelho. Moro et al. (2001) descreveram esse sistema com quatro coroas de aço nos primeiros molares superiores e inferiores, e um cantilever soldado nas coroas dos primeiros molares inferiores, o qual se estende em direção anterior até a área dos pré-molares e caninos para o posicionamento do pivô do arco inferior.
Após a evolução da concepção deste aparelho, inúmeros pesquisas foram desenvolvidas e seus resultados demonstraram que, além dos efeitos dentoesqueléticos
A B
10 significativos, o tratamento com o aparelho de Herbst resulta, também, no avanço do mento tegumentar e do lábio inferior, contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio estético da face (Almeida et al., 2008; Meyer-Marcotty et al., 2012; von Bremen et al., 2014).
2.2.1. Efeitos do aparelho de Herbst sobre a maxila
Com relação aos efeitos do aparelho de Herbst com splint de acrílico, os estudos de McNamara Jr. e Howe (1988) não encontraram restrição do crescimento maxilar em pacientes tratados por um período de 12 meses. Entretanto, Valant e Sinclair (1989) concluíram que ao final do tratamento com Herbst de 32 pacientes com má oclusão Classe II, divisão 1, houve uma inibição mínima deste crescimento, comprovado pelo decréscimo insignificante de 0,7º da medida SNA.
Considerando os efeitos à longo prazo, Wieslander (1993) observou os efeitos na maxila em pacientes com má oclusão de Classe II tratados com o aparelho de Herbst e acompanhadas por um período de aproximadamente 17 anos. A média de idade da amostra foi de 8 anos e esta foi comparada a um grupo controle. Os resultados apontaram uma remodelação sagital maxilar receptiva a longo prazo, uma vez que houve a translação do ponto A de 1,5mm para posterior ao final do tratamento e uma diferença de 2,3 mm quando comparação com o grupo controlo após a retenção.
Almeida et al. (2005) estudaram os efeitos produzidos em curto prazo pelo aparelho de Herbst na dentição mista de 30 pacientes, sendo 15 meninos e 15 meninas, com idade média inicial e final de 9 anos e 10 meses e 10 anos e 10 meses, respectivamente. Os pacientes foram tratados por 12 meses com um aparelho de Herbst com fios de reforço soldados às bandas nos primeiros molares inferiores. Os resultados indicaram que houve um deslocamento anterior sem significância estatística (Co-A 1,8 mm).
11 O estudo de Croft et al. (1999) observou uma ligeira restrição maxilar em pacientes com dentição mista através da diminuição de 0,98º no ângulo SNA. Os autores concluíram que o efeito ortopédico maxilar do tratamento precoce na amostra produziu uma restrição de 1,2 mm no deslocamento sagital do ponto A.
Moro et al. (2009) estudaram as alterações provocadas pelo aparelho de Herbst com cantiléver (CBJ). Este estudo cefalométrico prospectivo foi realizado em 26 indivíduos com má oclusão Classe II, divisão 1, com média de idade inicial de 12,5 anos.. Os cefalogramas laterais para cada indivíduo foram medidos em dois estágios diferentes: pré-tratamento (T1) e pelo menos uma semana após a remoção do CBJ (T2). O período médio de observação foi de 21 meses para o grupo tratado com o CBJ. Os resultados demonstraram que o aparelho de Herbst CBJ não restringiu o crescimento maxilar (Co-A 1,7 mm). Valant e Sinclair (1989), em um estudo com o Herbst com coroas de aço inoxidável nos primeiros molares superiores e splint acrílico removível, encontraram uma pequena diminuição de 0,7º do SNA.
Bock e Pancherz (2006) estudaram indivíduos de Classe II, divisão 1, com o perfil retrognático e progrático. Com relação aos efeitos esqueléticos na maxila houve uma diminuição do ângulo SNA, sendo para grupo retrognático 0,4º e grupo prognático 1,0º.
Moresca (2015) avaliou as alterações dos tecidos moles e dentoesqueléticas, antes e após o tratamento com aparelhos de Herbst e Forsus. Na análise cefalométrica dos tecidos moles e dentoesquelética pôde-se observar que houve uma redução na protrusão do lábio superior nos dois grupos (Herbst e Forsus) e aumento da protrusão do lábio inferior no grupo tratado com Herbst. Tanto o aparelho de Herbst quanto o Forsus produziram efeitos dentários que contribuíram para a correção da relação molar e do trespasse horizontal dos incisivos. Assim, ambos os aparelhos foram efetivos na correção da Classe II, com restrição do crescimento maxilar sagital apenas no grupo tratado com o aparelho de Herbst.
12 2.2.2. Efeitos do aparelho de Herbst sobre a mandíbula
Almeida et al. (2005) obtiveram resultados demonstrando que o comprimento mandibular efetivo (Co-Gn) aumentou significativamente (4,8 mm) em um grupo tratado com aparelho Herbst ante a um grupo controle. Estes aumentos maiores no comprimento mandibular também foram evidentes nos aumentos significativos no Ar-Go (2,9 mm) e no ângulo SNB (0,5º). Os resultados na relação intermaxilar demonstraram que o ângulo ANB foi reduzido significativamente em 1,4º no grupo tratado com o aparelho de Herbst.
Bock e Pancherz (2006) estudaram indivíduos de Classe II, divisão 1, com o perfil retrognático e progrático. Os resultados para os efeitos esqueléticos mandíbula foram: o ângulo SNB aumentou (grupo retrognático 0,8º e grupo prognático 0,3º), resultando em uma diminuição do ângulo ANB (grupo retrognático 1,2º e grupo prognático 1,3º).
Após o tratamento com o aparelho de Herbst com CBJ, Moro et al. (2009) observaram um crescimento significativo do comprimento mandibular (Co-Gn) em 1,2 mm ante ao grupo controle. Hagg et al. (2003), que afirmaram que, independentemente do período de crescimento, a diferença no comprimento da mandíbula aumenta, quando tratado com aparelho de Herbst, em média 1,3 mm quando comparado a um grupo controle.
Le Cornu et al. (2013) analisaram as alterações esqueléticas em indivíduos com má oclusão de Classe II tratados com o aparelho Herbst através de técnicas de sobreposição tridimensional, comparando-os com um grupo controle. Sete pacientes consecutivos que utilizaram o aparelho de Herbst e 7 pacientes tratados com elásticos tiveram suas tomografias computadorizadas tomadas antes do tratamento e após a retirada do aparelho de Herbst, bem como pós-tratamento para os indivíduos do grupo controle. Foram gerados modelos tridimensionais a partir das imagens de tomografia computadorizada de cone-beam, registradas nas bases cranianas anteriores e analisadas por meio de mapas coloridos e medidas
13 ponto-a-ponto. Os pacientes de Herbst demonstraram translação anterior das fossas e côndilos (fossa anterior direita 1,69 mm ± 0,62 mm, fossa anterior esquerda 1,43 mm ± 0,71 mm, côndilo anterior direito 1,20 mm ± 0,41 mm, côndilo anterior esquerdo 1,29 mm ± 0,57 mm) Enquanto que o deslocamento posterior predominou no grupo controle (fossa anterior direita 1,51 mm ± 0,68 mm, fossa anterior esquerda 1,31 mm ± 0,61 mm, côndilo anterior direito -1,20 mm ± 0,41 mm, côndilo anterior esquerdo -1,29 mm ± 0,57 mm. Houve maior projeção anterior do ponto B nos pacientes tratados com Herbst (2,62 mm ± 1,08 mm versus 1,49 mm ± 0,79 mm para o grupo controle). O deslocamento anterior do ponto A foi mais predominante no grupo controle quando comparado com os pacientes de Herbst (1,20 mm ± 0,53 mm versus -1,22 mm ± 0,43 mm). Os pacientes de Classe II tratados com o aparelho Herbst demonstraram deslocamento anterior dos côndilos e das fossas quando comparados com os controles de Classe II tratados, podendo resultar em projeção mandibular mais anterior. Entretanto, não foram encontradas diferenças significativas de incremento na mandíbula entre o grupo tratado com Herbst e o controle.
Vigorito et al. (2014) avaliaram as alterações dentoesqueléticas durante o tratamento da Classe II proporcionadas pelo aparelho de Herbst. A amostra considerada foi de 17 adolescentes com retrognatismo mandibular. O período de utilização do aparelho foi de 13 meses iniciais e complementação com a utilização de aparelho fixo pré-ajustado. De acordo com os resultados concluiu-se que a mandíbula teve um crescimento significativamente maior (3,5 vezes) que a maxila, favorecendo o ajuste entre as bases ósseas mandibulares e maxilares, a relação molar foram corrigidas e o tipo facial foi preservado.
Borges et al. (2014) avaliaram em 3D os deslocamentos dentoesqueléticos e a remodelação óssea em crianças com má-oclusão de Classe II, tratadas com o aparelho de Herbst, e compararam com um grupo controle não tratado. Foram avaliadas 13 crianças não tratadas (idade média inicial de 9 anos) e 13 tratadas com o aparelho de Herbst durante um
14 ano (idade média inicial de 10,6 anos). Os pacientes realizaram tomografias de feixe cônico inicial (T0); após seis meses (T1, apenas para os indivíduos tratados); e no final do período de observação (T2). Modelos 3D foram construídos a partir das tomografias e sobrepostos em relação à superfície da base do crânio. Os deslocamentos das regiões anatômicas de interesse foram visualizados e quantificados (em mm) utilizando mapas coloridos tridimensionais. Os resultados indicaram que não houve diferenças significativas no deslocamento da mandíbula entre o grupo controle e o grupo experimental, tanto na região anterior da mandíbula quanto na sua borda inferior. Uma possível explicação para isso seria o fato de que a avaliação das vértebras cervicais mostrou que os pacientes do grupo tratado se encontravam antes do pico de crescimento puberal e, provavelmente, passaram pelo pico de crescimento sem a utilização do aparelho. Outra explicação poderia ser uma morfologia facial mais vertical no grupo tratado, que não responderia bem ao uso dos propulsores. Entretanto, isso não pode ser afirmado, pois não foi avaliado o tipo facial do paciente.
2.2.3. Efeitos dentoalveolares do aparelho de Herbst.
Segundo Pancherz (1985), na região dentoalveolar os dentes superiores tendem a se distalizar, os inferiores a se mesializar e os incisivos inferiores a se vestibularizar devido à força posterior na maxila e anterior na mandíbula.
Pancherz (1997) afirmou que o tratamento com o aparelho de Herbst ocasiona intrusão dos incisivos inferiores e erupção dos molares inferiores, favorecendo a correção da má oclusão Classe II com mordida profunda. O autor citou que aproximadamente 90% das alterações oclusais ocorrem nos primeiros 6 meses e são, na sua maior parte, de origem dental e a sobremordida é reduzida em cerca de 50% com a utilização do aparelho.
15 No estudo de Moro et al. (2009) observou-se significante protrusão e restrição do desenvolvimento vertical dos incisivos inferiores em pacientes tratados com aparelho de Herbst com cantiléver (7,3° em 1.NB, 2,1 mm em 1-NB, 6,6° em IMPA e 1,9° em Sn.GoGN). O estudo de Valant e Sinclair (1989) apresentou um aumento de 2,5º na angulação do incisivo inferior (IMPA).
No estudo cefalométrico a longo prazo dos efeitos exercidos pelo aparelho de Herbst sobre os molares superiores, Pancherz e Anehus-Pancherz (1993) concluíram que os molares superiores foram distalizados em 96% dos casos, com uma distalização média de 2,1 mm e máxima de 4,5 mm na relação sagital molar durante o tratamento. Após 6,4 anos do término do tratamento, foi constatado um movimento mesial dos molares superiores médio de 2,7 mm. Sendo assim, durante todo o período de observação da pesquisa ocorreu um movimento mesial dos molares superiores à 0,6 mm, o qual foi menor do que observado no grupo controle.
2.2.4. Efeitos do aparelho de Herbst sobre o perfil facial
Schweitzer e Pancherz (2001) avaliaram a relação dos incisivos superiores com o lábio inferior em 19 pacientes com má oclusão Classe II, tratados com aparelho Herbst associado ao aparelho fixo. Foram realizadas telerradiografias laterais em três momentos: antes (T1) e depois (T2) do tratamento, e após 1 anos de pós-tratamento (T3). Durante o tratamento (T1-T2) foram observadas as seguintes alterações: o recobrimento do lábio inferior sobre os incisivos superiores reduziu de 6,0 mm para 4,2 mm (I-is) e os incisivos superiores foram inclinados para vestibular em 15,3o (ILs/NL). Durante o pós-tratamento (T2-T3) a relação dos incisivos superiores com o lábio inferior permanece estável, os incisivos superiores inclinaram para lingual em 0,6o (ILs/NL). Os resultados demonstraram que se melhorou a
16 relação dos incisivos superiores com o lábio inferior com a utilização do aparelho Herbst, a qual permaneceu estável durante o período de um ano após a conclusão do tratamento. Entretanto, pequenas recidivas nas posições e relações dos incisivos foram constatadas.
No estudo de Bock e Pancherz (2006) as amostras foram divididas em dois grupos, sendo um grupo composto por pacientes retrognáticos e outro por prognáticos. Os resultados indicaram que os ângulos que expressam a convexidade do perfil facial aumentaram, para o perfil do tecido mole e excluindo o nariz, no grupo retrognático em 3,2º e grupo prognático em 2,6º; e para o perfil do tecido mole e incluindo o nariz, no grupo retrognático em 2,2 e grupo prognático em 1,6º.
Almeida et al. (2008) compararam em seu estudo cefalométrico as alterações de tecidos moles produzidas durante o tratamento ortodôntico com o aparelho Herbst com bandas com um grupo controle. A amostra tratada com o aparelho de Herbst consistiu de 29 pacientes consecutivos (14 femininos e 15 masculinos). Foram obtidos dois cefalogramas laterais de cada paciente, ao início e imediatamente após um ano, ou seja, o término do período ou observação. Os resultados demonstraram que a utilização do aparelho de Herbst proporcionou um aumento significativo no ângulo mentolabial (MLA) de 8,8°, uma redução significativa de 2,5° na convexidade facial (FC), bem como uma maior redução na protrusão do lábio superior de 0,9 mm (UL-SnPog’) em comparação com as alterações médias do grupo de controle.
As medidas do perfil obtidas por Moro et al. (2009) demonstraram que o tratamento com CBJ teve um bom impacto no perfil facial, ou seja, houve retrusão do lábio superior maior (1,6º na medida UL-Linha E) quando comparado com o grupo controle (-0,3°). Este estudo convalidou os achados de Pancherz e Anehus-Pancherz (1993), que relataram uma redução na convexidade facial do perfil do tecido mole. Além disso, houve retrusão no lábio superior e o lábio inferior permaneceu, em média, inalterado em relação à linha E.
17 Moresca (2015), ao avaliar a percepção estética de Ortodontistas e de leigos em relação às alterações produzidas no perfil facial, concluiu que, de maneira geral, o tratamento com o aparelho de Herbst produziu perfis faciais mais atrativos, principalmente para os leigos.
2.3. O aparelho Forsus
As vantagens dos aparelhos fixos de correção da má oclusão Classe II possibilitaram o desenvolvimento de novos dispositivos, bem como a evolução destes nas últimas décadas.
Em 1999, o Ortodontista americano Vogt desenvolveu um aparelho propulsor mandibular fixo denominado Forsus Flat Spring (Figura 5). Este aparelho caracterizou-se por uma lâmina de 0,5 mm por 3,0 mm, composta por 45% níquel e 55% titânio, revestida por um plástico transparente e presa no tubo do molar superior e entre o canino e o primeiro pré-molar inferior (Heinig e Göz, 2001).
Em 2002, surgiu o aparelho Forsus Resistente a Fadiga (Forsus Fadigue Resistant) com um módulo L-pin, que possuía um pino em forma de L para travar o aparelho no tubo do molar superior (Figura 6) (Moro et al., 2010).
Figura 5 – Aparelho Forsus Flat Spring
A: vista lateral do aparelho instalado. Fonte: Adaptado de Moro et al. (2010) B: lado esquerdo e direito da lâmina. Fonte: Adaptado de Heining e Göz (2001).
18 Figura 6 – Aparelho Forsus Fadigue Resistant com módulo L-pin.
A: vista lateral do aparelho instalado. B: componentes individuais. Fonte: Adaptado de Moro et al. (2010)
Em 2008 a empresa 3M Unitek desenvolveu o Forsus Resistente a Fadiga (Forsus Fadigue Resistant) com o módulo EZ (Figura 7), substituindo o pino em L por um clipe, que é instalado no tubo duplo oclusal para extrabucal com um alicate tipo Weingart (Moro et al., 2010).
Figura 7 – Aparelho Forsus Fadigue Resistant com módulo EZ. Fonte: Laboratório 3M Unitek.
Em 2009, foi desenvolvido o módulo EZ2 do Forsus Resistente a Fadiga (Forsus Fadigue Resistant) com o acréscimo de mais um parafuso para reforçar o clipe do molar superior (Moro et al., 2010).
19 Figura 8 – Aparelho Forsus Fadigue Resistant com módulo EZ2.
Fonte: Cleary (2011).
Moro et al. (2010) e Moro et al. (2012) descreveram os componentes do aparelho Forsus (Figura 9), diferenciando-os em mola, clipe e pistão, a saber:
a) Mola: resistente à fadiga e constituída de aço inoxidável. A mola não varia o seu tamanho, o que muda é o tamanho do pistão.
b) Clipe: função de travar a mola no tubo do molar superior. Possui uma trava antirrotacional para estabilizar o aparelho, evitando seu deslocamento durante o uso. No meio do clipe encontra-se um canal para o encaixe do tubo do AEB. c) Pistão: corresponde à parte do aparelho que o liga na arcada inferior. Possui na
sua extremidade inferior uma alça para travá-lo no arco inferior. Antes da alça, possui uma elevação que se constitui num “stop” para a mola. O pistão é comercializado em diversos tamanhos, dentre os quais: extra curto = 22 mm; curto = 25 mm; médio = 29 mm; grande = 32 mm e extragrande = 35 mm.
Figura 9 – Aparelho Forsus Fadigue Resistant com módulo EZ2.
Esquerda: mola e clipe do módulo EZ2. Direita: diferentes tamanhos de pistões. Fonte: Adaptado de Moro et al. (2012).
20 Em 2016, Moresca (2016) apresentou uma adaptação do aparelho Forsus com tubos colados nos primeiros molares superiores, de modo a economizar tempo clínico, ter maior precisão no posicionamento dos acessórios, além de aumentar o conforto dos pacientes durante o tratamento. Entretanto, esta adaptação necessitou duas alterações em relação ao sistema tradicional do aparelho Forsus: o desenvolvimento de um tubo universal wire mount (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA), com um slot (.022”) adaptado ao fio principal, um tubo circular voltado para a vestibular e um gancho em “T” voltado para a cervical; e a utilização do Forsus com o pino em “L” para ser compatível com o tubo wire mount. Para o autor, uma grande vantagem da utilização deste modelo é permitir seu uso durante o tratamento ortodôntico, mesmo quando não programado inicialmente, evitando-se a colocação de bandas. A principal desvantagem é que os tubos colados apresentam menor resistência e podem gerar mais intercorrências.
2.3.1. Efeitos do aparelho Forsus sobre a maxila.
Em 2014, Cacciatore et al. (2014a; 2014b) publicaram estudos clínicos que avaliaram os efeitos esqueléticos induzidos pelo aparelho Forsus em pacientes em crescimento com má oclusão de Classe II.
No primeiro estudo (Cacciatore et al., 2014a), 36 pacientes com idade média de 13,3 ± 1,1 anos foram tratados e comparados com uma amostra de 20 indivíduos Classe II não tratados, cuja idade média constatada foi de 12,2 ± 0,9 anos. As telerradiografias laterais foram obtidas ao início do tratamento, ao fim do tratamento com duração de 2,3 ± 0,4 anos e com um período de observação de pós-tratamento igual a 2,3 ± 1,1 anos. Após o tratamento (T1-T2), a amostra tratada com aparelho Forsus restringiu significativamente o crescimento maxilar sagital (SNA -1,7°). Durante o período pós-tratamento (T2-T3), ocorreu aumento
21 significativo na posição sagital da maxila (SNA +1,4°). No final do intervalo abrangente de observação (T1-T3), não foi observado nenhum movimento sagital ou vertical significativo.
No segundo estudo (Cacciatore et al., 2014b), foram avaliados 54 pacientes com média de idade de 12,5 ± 1,2 anos. Os cefalogramas laterais foram analisados no início do tratamento fixo (T1), tratamento com Forsus (T2), remoção do aparelho (T3) e logo após o término da terapia (T4). Os resultados demonstraram que na fase ativa do aparelho Forsus (T2-T3, com duração média de 0,5 ± 0,1 anos) não houve diferença significativa nas medidas do maxilar sagital (SNA -0,5°; N-Perp. A-0,3mm).
Aslan et al. (2014) analisaram uma amostra de 48 indivíduos com má oclusão Classe II. Dividiu-se a amostra total em três grupos distintos: um grupo com 16 pacientes tratados com aparelho Forsus associado à ancoragem com mini implantes na região mandibular (grupo FRDMS); um grupo com 17 pacientes tratados com Forsus Resistente à Fadiga (grupo FRD); e uma amostra com 15 indivíduos Classe II não tratados. A média de idade dos grupos foram 13,68 ± 1,09 anos, 14,64 ± 1,56 anos e 14,13 ± 1,50 anos, respectivamente para os grupos FRDMS, FRD e controle. Medidas angulares e lineares foram realizadas em 96 cefalogramas laterais. Com relação à maxila não foram encontrados efeitos significativos na relação sagital nos três grupos (grupo FRDMS: SNA -0,49° e A-Pog -0,36°; grupo FRD: SNA 0,08° e N-A-Pog 0,07°; e grupo controle: SNA -0,03° e N-N-A-Pog -0,36°).
Em 2015, Bilgic et al. (2015) apresentaram um estudo que avaliou os efeitos esqueléticos, dentais e de tecido mole produzidos pelo aparelho Forsus EZ e o ativador de Andresen em pacientes Classe II, divisão 1, durante período de crescimento ativo. Sessenta pacientes com mandíbula retrognática, padrão de crescimento normal ou horizontal durante o pico de crescimento foram considerados na amostra. O grupo tratado com aparelho Forsus por um período de 5,6 ± 1,8 meses foi composto por 20 pacientes e o segundo grupo, que recebeu o ativador de Andresen por 6 meses, foi composto por 20 pacientes. O terceiro grupo
22 (controle) foi composto por 20 pacientes que não receberam tratamento. Ambos os aparelhos tiveram um efeito de restrição de crescimento maxilar, sendo SNA -1,29º para o aparelho Forsus EZ e -0,80º mm para o ativador Andresen. A distância Co-A foi praticamente inalterada no grupo tratado com o aparelho Forsus e com o ativador, 0,08 mm e -0,01 mm respectivamente. Segundo os autores, estes resultados relacionaram-se à falta de mudança no crescimento condilar na direção sagital.
Giuntini et al. (2015) estudaram uma amostra de pacientes Classe II. O grupo um, tratado com TB (Twin Block) seguido de aparelho fixo, foi composto por 28 pacientes, sendo 19 do sexo feminino e 9 do sexo masculino, com média de idade de 12,4 anos, foi comparado com o grupo dois, composto por 36 pacientes tratados com aparelho Forsus em combinação com aparelho fixo, sendo 16 do sexo feminino e 20 do sexo masculino, com média de idade de 12,3 anos, e com um terceiro grupo com má oclusão de Classe II não tratada, composto por 27 indivíduos, sendo 13 do gênero feminino e 14 do sexo masculino, com média de idade de 12,2 anos. O período de observação foi de 2,3 anos em todos os grupos e as alterações foram estudadas e comparadas por meio de análises cefalométricas. Os resultados indicaram que o grupo dois, tratado com o aparelho Forsus, produziu uma restrição maxilar significante se comparado com o grupo um, tratado com TB, e com o grupo controle (SNA, -1,1° e -1,8°, respectivamente).
Celikoglu et al. (2016) compararam os efeitos da utilização do aparelho Forsus ancorado em miniplacas inseridas nas sínfises mandibular com um grupo controle tratado com aparelho de Herbst para a correção da má oclusão Classe II. A amostra total considerou 32 indivíduos divididos em dois grupos: o grupo tratado com Forsus módulo EZ (FRD) foi constituído por 16 pacientes (sendo 10 meninas e 6 meninos) e teve média de idade igual a 13,2 ± 1,33 anos; e o grupo tratado com Herbst foi composto também por 16 pacientes (9 meninas e 7 meninos), com idade média de 13,56 ± 1,27 anos. Foram realizadas 17 medidas
23 lineares e 10 angulares. Os resultados indicaram que o grupo tratado com aparelho de Herbst aparesentou uma maior restrição maxila (SNA -1,14° e Co-A -0,63 mm) quando comparado ao grupo tratado com Forsus (SNA -0,52° e Co-A 0,24 mm). Entretanto, ambos os aparelhos foram eficazes na correção da má oclusão esquelética de Classe II.
Turkkahraman et al. (2016) realizaram um estudo prospectivo a fim de comparar os efeitos do aparelho Forsus Resistente à Fadiga (C-FRD) covencional e Forsus (MA-FRD) ancorado em duas miniplacas para a correção da má oclusão de Classe II. O estudo foi realizado com 30 pacientes (10 meninas, 20 meninos). Dividiu-se a amostra em dois grupos: um grupo tratado com Forsus ancorado em duas miniplacas (MA-Forsus) com 15 pacientes (2 meninas e 13 meninos) por 9,40 ± 2,25 meses; o segundo grupo tratado com Forsus convencional (C-Forsus) também considerou 15 pacientes (8 meninas e 7 meninos) por 9,46 ± 0,81 meses. A idade cronológica média foi 12,77 ± 1,24 anos para o grupo MA-Forsus e 13,26 ± 0,82 anos para o grupo C-Forsus. Os resultados demonstraram que ambos os grupos apresentaram uma restição maxilar e um aumento no comprimento efetivo da maxila (grupo MA-Forsus: SNA -0,45° e Co-A 1,06 mm; grupo C-Forsus: SNA -0,96º e Co-A 1,40 mm). Embora o grupo MA-Forsus (ancorado nas miniplacas) ter demonstado ser mais vantajoso por não apresentar efeitos colaterais dentoalveolares na dentição mandibular, a inibição do crescimento maxilar foi obtida em ambos os grupos de tratamento.
2.3.2. Efeitos do aparelho Forsus sobre a mandíbula
Os resultados de Cacciatore et al. (2014a) indicaram que para todas as fases avaliadas não houve diferenças significativas nas alterações esqueléticas mandibulares produzidas pelo aparelho Forsus (TI –T2: SNB -0,2° e Co-Gn 1,9 mm; T2-T3: SNB 0,7° e Co-Gn 0,0 mm; T1-T3: SNB 0,6° e Co-Gn 1,9 mm).
24 Cacciatore et al. (2014b) investigaram em seu estudo as mudanças esqueléticas referentes a mandíbula e verificaram que entre o tratamento com aparelho fixo e com o aparelho Forsus ocorreraram aumentos significativos no comprimento total da mandíbula (Co-Gn +3,3 mm e Co-Go +2,4 mm). Na fase ativa de Forsus e logo após a remoção do aparelho (T2-T3), todos os parâmetros esqueléticos mandibulares analisados mostraram um aumento significativo (SNB +0,6°, N-PerpPog +1,4 mm, Co-Gn +1,8 mm e Co-Go +1,2 mm).
Os resultados do trabalho de Aslan et al. (2014) com o aparelho Forsus sob a mandíbula não indicaram nenhum efeito significativo na posição sagital da mandíbula ou no comprimento mandibular em ambos os grupos. Para o grupo tratado com o aparelho de Forsus com mini-implantes os valores obtidos foram: SNB -0,17° e SN/GoGn 0,71°. Para o grupo tratado com o aparelho convencional de Forsus foram: SNB -0,03° e SN/GoGn 0,21°.
Com relação aos efeitos do aparelho Forsus sobre a mandíbula, os resultados obtidos por Bilgic et al. (2015) demonstraram que durante o período de crescimento ativo dos grupos tratados com o aparelho Forsus EZ e o ativador de Andresen houve um crescimento mandibular estatisticamente significante entre o início e o fim do tratamento (grupo Forsus: SNB 0,61° e Co-Gn 2,09 mm; grupo Ativador: SNB 1,55° e Co-Gn 5,15 mm; e grupo controle: SNB 0,19º e Co-Gn -0,5 mm).
O estudo retrospectivo de Giuntini et al. (2015), considerando um grupo tratado com Twin Block e outro com o aparelho de Forsus Resistente à Fadiga (FRD), demonstrou que as taxas de sucesso dos dois protocolos de tratamento foram semelhantes (TB 82,1% e FRD 83,3%). Com relação aos efeitos esqueléticos na mandíbula, os resultados indicaram que a amostra tratada com TB apresentou um avanço mandibular significantemente maior e um maior incremento total do comprimento mandibular quando comparado ao grupo tratado com Forsus e com o grupo controle (grupo TB: SNB 2,4º e Co-Gn 9,4 mm; grupo FRD: SNB 0,5º e Co-Gn 7,4 mm; e grupo controle: SNB 0,9º e Co-Gn 6,0 mm).
25 Aras e Pasaoglu (2017) compararam a eficácia de tratamentos abrangentes de aparelhos fixos, implementados em combinação com o aparelho Forsus Resistente à Fadiga com módulo EZ2 ou elásticos intermaxilares, em uma amostra com má oclusão Classe II. Vinte e oito pacientes foram divididos em dois grupos randomicamente, sendo: grupo Forsus com 11 mulheres e 3 homens (idade média de 14,19 ± 1,02 anos) e o grupo de elásticos com 9 mulheres e 5 homens (idade média de 13,75 ± 1,16 anos). O estudo foi realizado com cefalogramas laterais e modelos digitais adquiridos antes do tratamento (T1) e 10 a 12 semanas após a remoção do aparelho fixo (T2). O tempo médio de tratamento foi menor com o aparelho Forsus em comparação com os elásticos (17,42 ± 0,85 meses e 20,74 ± 1,01 meses, respectivamente). Os resultados demonstraram que a amostra tratada com Forsus apresentou um avanço mandibular maior, embora não significante, quando comparado ao grupo com elásticos (grupo Forsus: SNB 0,53º e grupo com elásticos: SNB 0,42º).
Celikoglu et al. (2016) verificaram que, no grupo tratado com o aparelho Forsus com miniplacas, a Classe II foi corrigida principalmente por alterações mandibulares (SNB 2,01°, Co-Gn 4,59 mm, B-VRL 2,43 mm e Pog-VRL 2,37 mm).
2.3.3. Efeitos dentoalveolares do aparelho Forsus
Gunay et al. (2011) publicaram um estudo de curto prazo referente às alterações dentolaveolares em 15 pacientes tratados com o aparelho Forsus. Foram realizadas radiografias cefalométricas laterais antes da instalação e após a remoção do aparelho. O tempo médio de tratamento foi de 5 meses e 9 dias ± 1 mês e 16 dias, após a correção dos caninos em Classe I e da relação molar. Para o grupo controle (12 indivíduos) foram realizadas as radiografias no início e após 6 meses de acompanhamento. As alterações dentárias causadas pelo aparelho Forsus foram evidentes. Os incisivos inferiores foram
26 projetados em 10,73° (IMPA). As diferenças ocorreram em relação às linhas de referência e 2,53 mm na distância L1-NB. Uma insignificante diminuição na distância entre o molar superior e a linha de referência U6-RL1 de -1,03 mm revelou uma pequena intrusão destes dentes, enquanto os incisivos superiores foram retruídos (U1/SN -3,6°) e extruídos. Como resultado das mudanças dentoalveolares, o plano oclusal rotacionou no sentido horário. Os trespasses vertical (overbite de -2,09 mm) e horizontal (overjet de -4,32 mm) foram reduzidos em todos os pacientes. Neste estudo, pode ser verificado que a terapia com o aparelho Forsus foi eficaz na correção da Classe II por alterações dentoalveolares maxilares e mandibulares.
Um estudo retrospectivo foi publicado por Hanoun et al. (2014), o qual avaliou os efeitos produzidos produzidos pelos aparelhos Forsus (FRD) e Twin Block (TB) em pacientes que apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 1, comparando-os com um grupo controle não tratado. Três grupos foram estudados e comparados entre si, a saber: o grupo TB com uma amostra de 37 pacientes e idade média de 11,2 anos; o grupo FRD com amostra igual a 30 pacientes e idade média de 12,9 anos; e o grupo controle com amostra de 25 indivíduos e idade média de 12,6 anos. As telerradiografias laterais foram avaliadas nas fases de pré-tratamento (T1) e pós-remoção do aparelho (T2) e em período de tempo equivalente no grupo controle. Os resultados indicaram que o grupo FRD obteve correção sagital de Classe II por alterações dentoalveolares, enquanto o grupo TB induziu alterações esqueléticas e dentoalveolares. Houve, também, uma significativa retroinclinação dos incisivos superiores no grupo TB de -12,42° e -4° no grupo FRD. Entretanto, no grupo FRD os incisivos inferiores proclinaram mais do que no grupo TB (-3,91° e -2,11°, respectivamente). A redução no trespasse horizontal dos incisivos foi de 62% e 56%, respectivamente para os grupos TB e FRD. A relação molar Classe I foi atingida em ambos os grupos tratados (4,38 mm para o grupo FRD e 4,89 mm para o grupo TB) e nenhuma alteração foi observada no grupo
27 controle. De acordo com os resultados, o aparelho Forsus se mostrou eficaz na correção da má oclusão de Classe II por alterações dentoalveolares.
Cacciatore et al. (2014a) verificou as alterações dentoalveloras ocorridas com a terapia Forsus versus a um grupo controle de Classe II não tratado. Durante o intervalo T1-T2, ou seja, no início do tratamento fixo e no tratamento com o aparelho Forsus, todas as medidas interdentais mostraram correções estatisticamente significativas no grupo tratado com Forsus, comparando-se ao grupo controle (overjet -5,1 mm, overbite -3,0 mm e relação molar +3,6 mm). Os incisivos superiores demonstraram uma retrusão significativa (U1 horizontal de -1,6 mm) no grupo tratado com Forsus e os incisivos inferiores mostraram uma proclinação significante (L1 a MPA +5.6°) associada a protrusão significativa (L1 horizontal +1,5 mm) e intrusão (L1 vertical -1,6 mm). Não foram detectadas alterações significativas na posição horizontal ou vertical dos molares superiores no grupo tratado com Forsus versus grupo controle, enquanto os primeiros molares inferiores apresentaram uma extrusão significativa (L6 vertical +1,3 mm). Durante o período de pós-tratamento (T2-T3), tanto overjet quanto overbite mostraram aumentos significativos (+1,3 mm e +1,5 mm, respectivamente) no grupo Forsus e os incisivos superiores apresentaram uma intrusão significativa (U1 vertical -1,2 mm). No final do intervalo de observação (T1-T3), o grupo Forsus apresentou overjet de -3,8 mm e sobremordida de -1,5 mm, bem como uma melhora significativa na relação molar (+3,7 mm). Os incisivos superiores exibiram uma retrusão significativamente maior (U1 horizontal -1,1 mm) no grupo tratado com Forsus e os incisivos inferiores demonstraram uma intrusão significativa (L1 vertical de -1,2 mm).
Cacciatore et al. (2014b) demonstrou que as alterações produzidas pelo aparelho Forsus foram predominantemente dentoalveolares, contribuindo de forma eficaz para a correção da Classe II. Durante a fase de nivelamento e alinhamento (T1-T2), a sobremordida diminuiu (overbite -1,7 mm e o ângulo interincisal -5,9°) devido à proclinação significativa
28 dos incisivos maxilares em relação ao plano horizontal de Frankfort (U1 a FH de 3,3°). Os molares superiores e inferiores apresentaram mesialização e extrusão significativas (U6 horizontal +1,7 mm e U6 vertical +1,1 mm; L6 horizontal 1,2 mm L6 vertical 1,6 mm). Na fase ativa do Forsus (T2-T3), o tratamento produziu alterações dentoalveolares no arco mandibular. O overjet e overbite diminuíram significativamente (-3,5 mm e -1,5 mm, respectivamente) e a relação molar melhorou em 4,3 mm. Essas alterações foram associadas à retroclinação significativa dos incisivos maxilares (U1 a FH de -3.1°), proclinação e intrusão dos incisivos inferiores (L1 a plano mandibular +5.0°; L1 vertical -1.5 mm) e mesialização dos molares inferiores (L6 horizontal 2,0 mm). Durante a fase terapêutica final (T3-T4), as alterações dentoalveolares permaneceram bastante estáveis, com a extrusão significativa dos incisivos inferiores (L1 vertical +1,1 mm).
Giuntini et al. (2015) concluíram que a amostra tratada com o aparelho de Forsus apresentou uma maior inclinação dos incisivos inferiores em relação ao grupo tratado com o aparelho Twin Block e grupo controle (2,9° e 5,6°, respectivamente). No início de tratamento (T1), não houve diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos (Forsus, TB e controle) para nenhuma das variáveis. As únicas exceções foram overjet, que foi significativamente maior no grupo TB com relação tanto ao grupo Forsus quanto à amostra controle (2,2 mm e 3,3 mm, respectivamente) e a inclinação dos incisivos superiores para o plano horizontal de Frankfort, que foi significativamente maior no grupo TB comparado com o grupo Forsus (incisivo inferior – HF igual a 8,7°). Com relação às alterações dentoalveolares em T1-T2, o grupo TB apresentou reduções significativamente maiores no overjet do que na amostra tratada com Forsus (TB: -8,0 mm; Forsus: -5,0 mm; Diferença: - 3,0 mm). Tanto o TB quanto o Forsus produziram decréscimos significativamente maiores nas medidas de overjet (-7,9 mm e -5,0 mm, respectivamente) e overbite (-3,2 mm e -3,0 mm, respectivamente) que no grupo controle. O grupo TB apresentou incrementos
29 significativamente maiores na relação molar quando comparada a amostra tratada com Forsus (TB: 5,0 mm; Forsus: 3,5 mm; Diferença: 1,5 mm). Tanto o grupo TB como o Forsus induziram aumentos significativamente maiores nas relações molares (4,8 mm e 3,3 mm, respectivamente) do que no grupo controle. Os incisivos superiores mostraram uma maior retroinclinação no grupo TB comparado com ao Forsus (incisivo inferior – HF igual a -6,5º). O Forsus produziu uma maior proclinação dos incisivos inferiores em relação ao TB e ao grupo controle (incisivo inferior – Plano Mandibular igual a -2,9° e 5,6°, respectivamente).
Os resultados das alterações dentoalveolares de Celikoglu et al. (2016) demonstraram que ambas as terapias, ou seja, tanto o aparelho de Herbst como o Forsus (ancorado nas miniplacas inseridas nas sínfises mandibulares) foram eficazes na correção da Classe II. No entanto, os incisivos superiores e inferiores se apresentaram estatisticamente mais retruídos no grupo tratado com o aparelho Forsus (IMPA -4,09º), a medida que no grupo Herbst foi observado uma maior projeção do incisivo inferior (IMPA 7,50º). As medidas de overjet e overbite foram significativamente menores em ambos os grupos (Forsus: overjet -4,55 mm e overbite -2,29mm; Herbst: overjet -5,08 mm e overbite -1,96 mm). O incisivo superior foi mais retruído no grupo Forsus (U1-SN -11,05°) ante ao grupo Herbst (U1-SN -1,85°). O incisivo inferior foi mais retruído no grupo Forsus (IMPA -4.09°), enquanto que foi protruído no grupo Herbst (IMPA 7,50°). Essas alterações também afetaram a medida U1-L1 entre grupos Herbst (-5,11°) e Forsus (8,11°).
2.3.4. Efeitos do aparelho Forsus sobre o perfil facial
Em 2015, Bilgic et al. (2015) apresentaram um estudo que avaliou os efeitos do tecido mole produzidos pelo aparelho Forsus EZ e o ativador de Andresen. De acordo com os resultados, observou-se uma retrusão do lábio superior no grupo Forsus (Ls-RP -1,58 mm), ao
30 passo que o lábio inferior e pogônio do tecido mole protruíram em ambos os grupos de tratamento (Forsus: Li-RP 1,1 mm e Pog´-RP 2,13 mm; ativador Andresen: Li-RP 1,91 mm e Pog´-RP 3,79 mm).
Os resultados de Celikoglu et al. (2016) quanto às alterações no perfil tegumentar de pacientes tratados com aparelho Forsus com miniplacas, observou-se que o lábio inferior e pogônio do tecido mole avançaram significativamente (Li-HRL 0,57 mm e Pog(s)-HRL 2,87 mm), que o lábio superior moveu-se insignificantemente para trás (Ls-HRL 0,80 mm) e que o ângulo nasolabial diminuiu 9,3°.
Turkkahraman et al. (2016) verificaram as modificações no perfil facial ocorridas em pacientes tratados com o aparelho Forsus ancorado nas miniplacas e Forsus convencional. Os resultados indicaram que houve uma protrusão significante do lábio inferior no grupo Forsus convencional (Li-S 1,82 mm), enquanto o lábio inferior no grupo Forsus com miniplacas permaneceu praticamente inalterado (Li-S -0,80 mm), Esta diferença decorreu, principalmente, da posição dos incisivos inferiores, refletindo-se diretamente nos tecidos moles.
Moresca (2015), ao avaliar a percepção estética de Ortodontistas e de leigos em relação às alterações produzidas no perfil facial, verificou que não houve diferença significativa entre os aparelhos de Herbst e Forsus na avaliação para os Ortodontistas. Entretanto, os leigos consideraram o perfil mais agradável esteticamente nos casos tratados com o aparelho de Herbst. Na avaliação cefalométrica foram observadas diferenças significativas no grupo Forsus, apenas para as variáveis Ls-E, Ls-S e Li-E. Neste caso, tanto lábio superior quanto lábio inferior assumiram uma posição mais posterior em relação ao nariz e mento mole.
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3. PROPOSIÇÃO
Comparar cefalometricamente os resultados da utilização dos aparelhos de Herbst e Forsus seguidos da finalização com aparelho fixo no tratamento da má oclusão Classe II, a fim de verificar se há diferença em relação:
1) Às alterações esquéleticas na maxila e na mandíbula; 2) Às alterações dentárias;
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4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Aspectos éticos
Este projeto foi submetido e aprovado (Anexo 1) pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Positivo (CEP UP) sob protocolo CAAE nº 62241516.5.0000.0093, seguindo seus requisitos e solicitações conforme a Resolução nº 466 (12 de dezembro de 2012) do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
4.2. Seleção da amostra
Após aprovação do estudo clínico pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Positivo, foram avaliadas as telerradiografias iniciais e finais de 36 pacientes com tratamento finalizado, sendo 20 com o aparelho de Herbst e 16 com o aparelho Forsus, de modo a realizar um estudo retrospectivo longitudinal.
Os pacientes tratados com o aparelho de Herbst e Forsus foram escolhidos de acordo com os critérios de inclusão, a saber:
a) Pacientes com relação molar inicial de, pelo menos, meia Classe II;
b) Terem utilizado para a correção da Classe II o aparelho de Herbst ou Forsus; c) Não terem realizado nenhuma exodontia;
d) Apresentarem relação molar de Classe I bilateral e trespasse horizontal dos incisivos normalizado ao final do tratamento.
33 Dividiu-se, então, a amostra selecionada em dois grupos, a saber:
a) Grupo H (Herbst): composto de 40 telerradiografias (inicial e final) de 20 pacientes, sendo 7 do gênero masculino e 13 feminino, tratados com aparelho de Herbst seguido do tratamento com aparelho fixo com a técnica do arco contínuo, prescrição Roth. A idade média inicial dos pacientes foi de 11,7 ± 1,1anos e idade média final foi de 15,4 ± 1,3 anos;
b) Grupo F (Forsus): composto por 32 telerradiografias (inicial e final) de 16 pacientes, sendo 13 do gênero masculino e 3 feminino, tratados com aparelho Forsus seguido do tratamento com aparelho fixo com a técnica do arco contínuo, prescrição MBT. A idade média inicial dos pacientes foi de 12,1 ± 1,4 anos e a idade média final foi de 15,2 ± 1,5 anos.
O Grupo H foi tratado com o aparelho de Herbst com splint de acrílico inferior removível. Foram inseridas coroas de aço da marca Ormco (Orange, CA, EUA) nos primeiros molares, onde foram soldados os pivôs superiores. Para a ancoragem superior foi utilizado um arco transpalatino unindo as duas coroas. A parte inferior do aparelho foi constituída por um splint de acrílico que possuia uma estrutura metálica, com os pivôs soldados na região dos primeiros pré-molares. O sistema telescópico utilizado foi o Dentarum do tipo 1 (Ispringen, Enzkreis, Alemanhã). O aparelho foi instalado com a mandíbula avançada tendo os incisivos uma relação de “topo a topo” O tempo de utilização do aparelho de Herbst foi de 12 meses, até alcançar uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Após a remoção do aparelho, utilizou-se um arco transpalatino nos primeiros molares superiores e um arco lingual inferior para ancoragem inferior. Para a finalização do tratamento foi utilizado aparelho fixo nas arcadas superior e inferior com a prescrição Roth. O tempo total entre as duas radiografias foi em média 3 anos e 8 meses. Pode ter havido um atraso de 2 a 3 meses entre a confecção da
34 terradiografia inicial e o início do tratamento. Um único operador tratou todos os pacientes do Grupo H.
No Grupo F foi utilizado o aparelho ortodôntico fixo, com bráquetes pré- ajustados .022’’ com a prescrição MBT associado ao aparelho Forsus (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA), adaptado na distal dos bráquetes dos caninos inferiores para a correção da Classe II. O tempo médio de tratamento com o aparelho Forsus foi de 6 meses. E, o tempo médio entre as telerradiografias inicial e final foi de 3,02 anos. Os pacientes deste grupo foram tratados por dois ortodontistas com experiência no uso deste aparelho.
4.3. Telerradiografias em norma lateral
As telerradiografias de perfil foram obtidas antes da instalação dos aparelhos Herbst e Forsus (T1) e após a remoção dos aparelhos fixos (T2), conforme a sequência descrita a seguir:
a) Organização da amostra (telerradiografias inicial e final) por paciente, observando a data de obtenção das mesmas e a idade do paciente;
b) Digitalização das telerradiografias em scanner incluso na impressora multifuncional HP Deskjet F4480 All-in-One. A qualidade óptica das imagens digitalizadas foi de 400 dpi (dots per inch - pontos por polegadas) e a extensão do arquivo final foi JPEG; e
c) Conferência e edição final dos arquivos, ou seja, identificação dos mesmos para posterior análise cefalométrica (Figura 10).
35 Figura 10 – Exemplo de digitalização das telerradiografias inicial e final de um paciente da
amostra. A: inicial. B: final.
4.4. Análise cefalométrica
A análise cefalométrica utilizada nesta pesquisa foi realizada por meio do software Cef X Cefalometria Computadorizada (CDT Software, Cuiabá, Mato Grosso, Brasil). Os pontos cefalométricos foram demarcados por um ortodontista especialista em radiologia que não sabia a qual grupo o paciente pertencia.
Uma vez demarcados todos os pontos, o sistema de cefalometria computadorizada Cef X efetuou a análise cefalométrica escolhida, ou seja, todas as grandezas lineares e angulares foram automaticamente estabelecidas após a determinação dos pontos cefalométricos. No presente estudo foram considerados alguns fatores das análises cefalométricas, de Tweed (1944) , Steiner (1953), Ricketts (1960; 1972; 1982) e McNamara Jr. (1984).
